SINH LÝ CHUYỂN DẠ

By Phạm Minh Thành | 31/03/2014

1. Đại cương
1.1. Một số định nghĩa
Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của ngời mẹ.
Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ tuần lễ thứ 38 – 42 (trung bình là 40 tuần) gọi là đẻ đủ tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.
– Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai ngén khi thai có thể sống được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ tuần lễ thứ 22 – 37.
– Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ trở lên so với ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai > 41 tuần.

1.2. Thời gian chuyển dạ và các giai đoạn của chuyển dạ
– Thời gian chuyển dạ: ở người con so chuyển dạ lâu hơn con rạ
+ Con so: thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 – 24 giờ
+ Con rạ: thời gian chuyển dạ trung bình từ 8 – 12 giờ
Gọi là chuyển dạ kéo dài khi thời gian chuyển dạ trên 24 giờ.
– Các giai đoạn của chuyển dạ:
+ Giai đoạn I: xoá mở cổ tử cung. Được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết. Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn Ia (tiềm kỳ): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 4cm. Giai đoạn này cho phép kéo dài 8 – 10 giờ
Giai đoạn Ib (hoạt kỳ): Tính từ khi cổ tử cung mở > 4cm đến khi mở hết. Giai đoạn này cho phép kéo dài 7 giờ
+ Giai đoạn II: sổ thai. Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai. Giai đoạn này cho phép tối đa là 1 giờ
+ Giai đoạn III: sổ rau. Tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ ra ngoài. Giai đoạn này cho phép tối đa là 1 giờ

1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ
Chẩn đoán là chuyển dạ khi có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:
– Đau bụng từng cơn, tăng dần.
– Ra dịch nhầy hồng ở âm đạo.
– Có sự thay đổi ở cổ tử cung (cổ tử cung xoá và mở )
– Đầu ối được thành lập.
– Có sự tiến triển của ngôi thai sau mỗi cơn co tử cung.

1.4. Động lực của cuộc chuyển dạ
Động lực của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung. Dưới tác dụng của cơn co tử cung thì cả người mẹ, thai nhi và phần phụ đều có sự thay đổi:
– Người mẹ: cổ tử cung xoá và mở, đoạn dưới thành lập, thay đổi ở đáy chậu.
– Thai nhi được đẩy ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay, sổ.
– Phần phụ: thành lập đầu ối, rau bong và sổ.

2. Nguyên nhân gây chuyển dạ
Cho đến nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh ra cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ và đầy đủ. Tuy nhiên, có một số giả thuyết được đa số chấp nhận.

2.1. Prostaglandin
Các Prostagladin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ.
Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù thai ở bất kỳ tuổi nào.
Sử dụng các chất kháng Prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ.
Các chất Prostaglandin tham gia làm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất Collagen của cổ tử cung.

2.2. Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên rất nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các Prostaglandin.
Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.

2.3. Vai trò của oxytocin
Người ta đã xác định được có sự tăng giải phóng oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Tuy vậy oxytocin có lẽ không đóng một vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm thúc đẩy quá trình chuyển dạ đẻ đang diễn ra.

2.4. Các yếu tố khác
– Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích phát sinh trong chuyển dạ đẻ. Đa ối, phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là ví dụ để chứng minh.
– Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài. Ngược lại, nếu có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.

3. Động lực của cuộc chuyển dạ
Gồm cơn co tử cung và cơn co thành bụng.

3.1. Cơn co tử cung
Những nghiên cứu về sinh lý và bệnh lý cơn co tử cung đã được nhiều tác giả quan tâm. Thực ra khi chưa chuyển dạ tử cung đã có những cơn co bóp nhẹ nhàng gọi là cơn co Hicks. Đặc điểm của cơn co Hicks là không đau và có áp lực từ 13 – 15 mmHg. Khi chuyển dạ cơn co tử cung tăng dần về cường độ và tần số làm cho sản phụ có cảm giác đau.
3.1.1. Các chỉ số về cơn co tử cung:
– Áp lực cơn co tử cung được tính bằng mmHg hoặc bằng kilo Pascal (1mmHg = 0,133kPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co tử cung trong 10 phút).
– Cường độ cơn co tử cung là áp lực buồng tử cung ở thời điểm cao nhất.
– Trương lực cơ bản: là áp lực của buồng tử cung ngoài cơn co. Bình thường trương lực cơ bản của tử cung là 8 – 10 mmHg.
– Hiệu lực cơn co tử cung là hiệu số của cường độ và trơng lực cơ bản. Hiệu lực giảm khi cường độ cơn co tử cung giảm hoặc trương lực cơ bản tăng.
– Độ dài của cơn co tử cung được tính bằng giây.
– Khoảng cách giữa hai cơn co tử cung được tính bằng phút.
– Tần số cơn co tử cung là số cơn co tử cung trong 10 phút.
3.1.2. Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung:
– Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên thành bụng nơi tương ứng với đáy tử cung và theo dõi độ dài của mỗi cơn co, khoảng cách giữa hai cơn co tử cung. Phương pháp này không đánh giá được chính xác cường độ cơn co tử cung vì phụ thuộc vào chủ quan của người đo. Nhưng do đơn giản, dễ áp dụng nên phương pháp này có thể thực hiện ở các tuyến y tế.
– Phương pháp ghi ngoài: đặt một trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơn co tử cung, đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của cơn co tử cung ở từng phần và áp lực trong buồng ối.
– Phương pháp ghi trong: đặt một Catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co tử cung. Nhược điểm của phương pháp này là không xác định áp lực riêng của từng phần tử cung.
– Phương pháp ghi áp lực cơn co ở từng phần của tử cung: đặt các vi bóng (microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí: sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới…) qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung và sự lan truyền của cơn co tử cung
– Phương pháp theo dõi tự động liên tục cơn co tử cung và nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa: phương pháp này không những đánh giá chính xác cường độ, tần số cơn co tử cung mà còn biết được ảnh hưởng của cơn co tử cung đối với nhịp tim thai biểu hiện bằng các DIP được ghi trên giấy.
3.1.3. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ:
– Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai phụ. Do điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở các hạch thần kinh trên cơ tử cung.
– Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng thai phụ. Khi áp lực cơn co tử cung đạt tới 25 – 30 mmHg sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau và mất trước cơn co tử cung. Cơn co tử cung càng mạnh sản phụ càng đau, khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên.
– Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là một khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ mới. Cơn co tử cung mau dần lên, khoảng cách giữa các cơn co ngày càng ngắn lại. Khi mới chuyển dạ 15- 20 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng thời gian này ngày càng ngắn lại, đến cuối giai đoạn I cứ 1- 2 phút có một cơn co tử cung.
– Cơn co tử cung dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ mỗi cơn co tử cung chỉ kéo dài 15- 20 giây, sau đạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn I.
– Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần, khi mới bắt đầu chuyển dạ áp lực cơn co tử cung 30 – 35 mmHg (120UM), sau đó tăng dần lên đến 50 – 55 mmHg ở cuối giai đoạn I và trong giai đoạn sổ thai cường độ cơn co tử cung có thể lên đến 60 – 70 mmHg (250UM).
– Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực cơn co tử cung cao nhất ở vùng đáy tử cung rồi giảm dần xuống dưới và đến lỗ ngoài cổ tử cung thì áp lực bằng không. Thời gian của cơn co tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới, ở thân tử cung co bóp dài hơn đoạn dưới, còn ở đoạn dưới thì thời gian co bóp dài hơn ở cổ tử cung.
Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới. Cơn co xuất phát từ sừng bên phải lan ra đáy tử cung rồi đi xuống thân, đoạn dưới và cổ tử cung. Tốc độ lan truyền của cơn co tử cung từ 1 – 2 cm/giây.
Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70 – 180, nó phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay đẻ khó, chất lượng cơ tử cung…
3.1.4. Tác dụng của cơn co tử cung trong chuyển dạ:
– Giúp cho đoạn dưới thành lập và cổ tử cung xoá và mở.
– Làm cho đầu ối được thành lập.
– Giúp cho ngôi thai bình chỉnh
– Đẩy thai nhi ra khỏi đường sinh dục người mẹ qua các giai đoạn: lọt, xuống, quay, sổ.
3.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến cơn co tử cung:
– Yếu tố vật lý:
+ Các kích thích tử cung qua thành bụng hoặc nong cổ tử cung làm cho tử cung tăng
co bóp.
+ Tư thế nằm ngửa tử cung co bóp nhiều hơn tư thế nằm nghiêng.
– Yếu tố hoá học:
+ Các thuốc làm tăng co bóp tử cung: oxytocine, ecgotamin, spactein…
+ Các thuốc làm giảm co bóp tử cung: papaverin, spasmalverin, dolosal, atropin…
– Yếu tố tâm lý: trong cuộc chuyển dạ người phụ nữ được chuẩn bị kỹ về yếu tố tâm
lý, tránh lo lắng sợ sệt thì cơn co tử cung thường điều hoà và ít đau hơn

3.2. Cơn co thành bụng
Trong giai đoạn II của chuyển dạ, khi ngôi thai đã lọt trong tiểu khung và đè lên cơ nâng hậu môn thai phụ sẽ có cảm giác mót rặn và rặn phối hợp với cơn co tử cung làm cho áp lực buồng tử cung tăng tới 120 – 150 mmHg có tác dụng đẩy thai nhi ra ngoài. Vì cơ thành bụng là cơ vân nên thai phụ có thể điều khiển được sự co bóp của thành bụng dưới sự điều khiển của nguời thầy thuốc. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ đúng cách rất có giá trị giúp thời kỳ sổ thai nhanh hơn.

4. Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác dụng của cơn co tử cung
4.1. Thay đổi về phía mẹ
4.1.1. Sự thành lập đoạn dưới:
Đoạn dưới chính là eo tử cung, đoạn dưới được hình thành dần trong giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén. Khi được thành lập hoàn toàn đoạn dưới có chiều cao 10 cm, và có
hình chỏm cầu mặt lõm quay lên trên ôm lấy ngôi thai, mặt lồi khớp với khung chậu và thông với lỗ trong cổ tử cung.
Về cấu tạo: lớp phúc mạc đoạn dưới bám vào lớp cơ qua một lớp liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, vì vậy người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới. ở đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ, đây là phần mỏng nhất và dễ bị vỡ nhất khi chuyển dạ.
4.1.2. Sự xoá mở cổ tử cung:
– Xoá: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ tử cung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung. Xoá là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi. Như vậy cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt. Khi cổ tử cung xoá hết thì cổ tử cung cùng với đoạn dưới thành lập ống cổ – đoạn dưới.
– Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra. Khi cổ tử cung xoá hết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1cm, đến khi mở hết là 10cm. Lúc đó tử cung thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ – đoạn – âm đạo còn gọi là ống đẻ.
Thời gian xoá mở cổ tử cung diễn ra không đều. Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xoá đến khi mở được 4cm mất 8 – 10 giờ. Giai đoạn sau (Ib) từ khi cổ tử cung mở 4cm đến mở hết mất 4 – 6 giờ, Tốc độ trung bình 1cm/ giờ.
Sự xoá mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố:
+ Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít.
+ Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.
+ Tình trạng cổ tử cung: dầy cứng, sẹo xơ cũ. . .
Giữa người con so và con rạ có sự khác biệt về hiện tượng xoá mở cổ tử cung. Ở người con so cổ tử cung xoá hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ những tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Còn ở người con rạ, cổ tử cung vừa xoá vừa mở và đoạn dưới chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở ngời con rạ nhanh hơn so với người con so, tốc độ mở tối đa tới 5 -7 cm/ giờ.

4.1.3. Thay đổi ở đáy chậu và tầng sinh môn:
Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung, áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt – hạ vệ thay đổi từ 9,5cm thành 11cm bằng đường kính mỏm cùng – hạ vệ. Sức cản của các cơ phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.
Tầng sinh môn trước phồng lên, vùng hậu môn, âm hộ dài ra có thể lên tới 12 – 15cm. Do tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xoá hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang.

4.2. Thay đổi về phía thai
Thai nhi là phần chuyển động trong cuộc chuyển dạ đẻ. áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ. Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng xuống thấp dần áp sát vào đoạn dưới và cổ tử cung, tạo điều kiện cho cổ tử cung mở tốt hơn.
Trong quá trình chuyển dạ đẻ thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn:
– Hiện tượng chồng khớp: các xương ở vùng đỉmh sọ có thể chồng lên nhau để làm giảm đường kính của đầu.
– Thành lập bướu thanh huyết: đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da. Bướu thanh huyết thường được thành lập sau một thời gian vỡ ối nhất định. Mỗi ngôi thai thường có vị trí bướu thanh huyết riêng, thường nằm ở vị trí thấp nhất, giữa lỗ cổ tử cung.

4.3. Thay đổi ở phần phụ của thai
4.3.1. Thành lập đầu ối:
Cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới của trứng bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.
– Các loại đầu ối: gồm 3 loại
+ Ối dẹt: khoảng cách giữa màng ối và ngôi thai là một lớp nước ối mỏng. Màng ối hầu như sát vào ngôi thai, tiên lợng tốt.
+ Ối phồng: khoảng cách giữa màng ối và ngôi thai là một lớp nước ối dầy. Thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt.
+ Ối hình quả lê: đầu ối dài trong âm đạo mặc dù cổ tử cung mở còn nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết lưu.
– Tác dụng của đầu ối:
+ Giúp cho cổ tử cung xoá và mở.
+ Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài.
– Khi ối vỡ trên 6 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối.
– Các hình thái ối vỡ:
+ Vỡ ối đúng lúc là ối vỡ khi cổ tử cung mở hết.
+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung mở chưa hết.
+Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.
4.3.2. Rau bong và sổ rau:
Sau khi sổ thai, cơn co tử cung lại xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục và sổ ra ngoài. Sau khi rau sổ tử cung co chặt lại tạo thành một khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu.