gaythanxuongcangchan
GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
I- Đại cương.
- X.Chày hay bị gãy nhất trong các thân xưong dài, phần lớn do TNGT.
à Khó khăn của gãy xương cẳng chân:
- Dễ bị gãy hở, tổn thương phần mềm rộng.
- Gãy cao có các biên chứng mạch máu đe doạ mất chi.
- Dễ di lệch thứ phát nếu có gay chéo xoắn.
- Sau khi bỏ bột hay bị RL dinh dưỡng, gãy thấp dễ bị thiếu máu nuôi nên chậm liền khớp giả...
II- Lâm sàng.
1- Nguyên nhân:
à Sau chấn thương trực tiếp: ví dụ do TN xe cộ, đường gãy ngang tại vị trí va chạm, 2 xương gãy ngang mức nhau.
- Dễ hở và bẩn.
- Ít bị di lệch thứ phát.
- Thường điều trị ngoại trú.
à Sau chấn thương gián tiếp: sa hố: hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu ( chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới), x.Mác bị gãy cao.
- Thường sạch.
- nẵn dễ bị di lệch thứ phát.
- Thường cần nằm viện kéo tạ chừng 3 tuần
2- Thăm khám.
à Cơ năng:
- Đau, mất or giảm vận động.
- H/c Chèn ép khoang cẳng chân:
+ Bắp chân căng tròn
+ Tê bì, giảm cảm giác các ngón.
+ Đau giảm vận động các ngón, vận động thụ động đau tăng.
+ Mạch mu chân (từ ĐM chày trước), mạch chày sau (mặt sau mắt cá trong) bắt yếu or mất.
à Gãy hở: phân theo độ của Gustilo:
- Độ I: vết rách da < 1 cm, có or ko có đầu xương, cẩn thận.
- Độ II: vết rach da 1-10cm: có thể kèm theo tổn thương bên trong mức độ trung bình.
- Độ III: Vết rách da > 10 cm.
+ Tổn thương phần mềm lớn song Xương còn được che phủ.
+ Lộ xương song còn chuyển vạt che xương được.
+ Kèm thương tổn mạch máu và thần kinh lớn.
3- Xquang cho chẩn đoán xác đinh:
III- Điều trị.
Có nhiều cách điều trị khác nhau.
1- Nắn-bó bột.
- Đặt chân trên khung chữ nhật Bohler, gây mê, kéo bó bột từ dưới gối đến ngón chân. Lưu ý:
+ đẩy cẳng chân nhẹ từ trong ra, giữ cho trục hơi cong.
+ Đẩy cẳng chân tại ổ gãy từ dưới lên không cho trục sa gấp góc tại ổ gãy.
- Bột từ dưới gối tới ngón chân, gối gấp 5-10 độ, Rạch dọc bột.
- Bột để đủ 3-4 tháng.
2- Bột vùi đinh.
- Thường áp dụng gãy nhiều mảnh không vững.
- Khi nắn xong, xuyên 1 đinh ở dưới lồi củ xương chầy, 1 đinh dưới ổ gãy 3-4 cm, sau đó bó bột vùi đinh,
- Rạch dọc để bột và đinh 4-6 tuần.
3- Xuyên đinh kéo liên tục.
- CĐ: Gãy chéo vát không vững
Gãy hở độ I, II
- Xuyên đinh qua xương Gót or phần thấp x.Chầy.
- Tạ nặng 4 -5 kg sau đó giảm tạ 3 còn 3kg, sau 3-4 tuần bó bột tròn cho tỳ
- Với gãy hở độ I, II:
+ Cắt lọc, rạch rộng, để hở.
+ Chăm sóc kỹ hàng ngày cho đến khi giảm sưng nề.
+ Sau 1 -2 tuần: khi đầu xương vào vị trí tốt -> xem xét mổ kết hợp xương + đóng kín VT.
3- Khung cố định ngoài.
- CĐ: Gãy hở nặng độ III, đến muộn.
- Mục đích: Dễ chăm sóc VT hở.
Các đầu xương vào vị trí tốt.
4- Đinh nội tuỷ.
- CĐ:Gãy 1/3 giữa x.Chầy, gãy chéo xoắn.
Gãy 2 tầng.
Gồm 2 loại PT: Đinh nội tuỷ mở
Đinh nội tuỷ kín: trên màn tăng sáng
(Ưu nhược điểm xem lại phần gãy thân xương đùi)
- Loại đinh: Kunstcher cong.
à Ngày nay hay sử dụng PT: Đóng đinh nội tuỷ kín có 4 chốt: trên cùng là chốt chéo từ ngoài vào trong, tử trên xuống + 3 chốt ngang.
+ Có thế dùng cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh.
5- Nẹp vít.
à CĐ: rộng hơn ĐNT: gãy cao, gãy thấp, gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn
à PP: Nẹp vít ngoài màng xương.
Nẹp vít dưới màng xương.
à Ưu-nhược điểm: Xem lại gãy thân xương đùi.
à Nẹp vít cố định rất vững, song còn yếu, để lâu 18 tháng lới lấy bỏ.
IV- Biến chứng.
1- Gãy hở.
à Lâm sàng: Phân theo Gustilo.
à Điều trị.
- Cần băng ngay VT: rất quan trọng đề phòng bội nhiễm VT. Băng thường có 4 lớp:
+ Vài lớp gạc không dính lông vào VT.
+ Một lớp bông thấm nước: Hút máu và dịch.
+ Một lớp bông không thấm nước để giữ êm và ko cho bội nhiễm.
+ Băng ép đều tay ngoài cùng để hãm máu thêm và bất động 1 phần.
- Tại phòng chuẩn bị mổ:
+ Vô cảm: Thường tê tuỷ sống.
+ Rửa VT bằng nhiều nước với xà phòng Betadin (20-30 lít).
+ Lấy hết dị vật ở nông, cắt móng chân, cạo lông xung quanh.
- Xử lý VT phần mềm: theo nguyên tắc: Cắt lọc-rach rộng-để hở.
+ Cắt lọc: là thì bẩn cần làm trước:
. Mục đích: Lấy hết dị vật nhất là dị vật hữu cơ để ngăn ngừa viêm nhiễm yếm khí, loại bỏ tổ chức hoại tử mất chất sống.
. §êng r¹ch réng: = ®êng kÝnh ®o¹n chi
. Tæ chøc díi da bÈn th× c¾t läc thªm.
. Làm sạch các đầu xương bẩn.
+ Rạch rộng: là thì sạch -> Thay toàn bộ dụng cụ.
. Rach rộng VT theo trục chi hình Z. Đầu chi gãy càng sưng nề, càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da.
. Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu bên trong đến tổ chức cơ lành
. Kiểm tra cơ lành: dựa vào độ chắc, độ co cơ, chảy máu tốt.
+ Xử lý mạch thần kinh:
. Nối mạch or ghép mạch (nếu gãy cao)
. Nối thần kinh: Nối bao or sợi thần kinh.
- Xử lý xương - cố định xương gãy.
+ Mảnh xương nhỏ thì nên lấy bỏ.
+ Mảnh to dính phần mềm: làm sạch sau đó đặt lại.
+ Mảnh to rời: đặt lại như miếng xương ghép.
+ Kết hợp xương ngay: khi gãy hở độ I, II đến sớm trước 8 giờ, PTV có kinh nghiệm. Đây là PP tốt: xương được che phủ, tỷ lệ liền xương khá cao nhưng thận trọng vì dễ nhiễm khuẩn.
+ Khung cố định ngoài: gãy hở độ III, nặng, đến muộn sau 8 giờ.
. Ưu điểm: Cố định vững mà ko có dị vật
Đạt được vị trí giải phẫu nhờ áp đúng vị trí ổ gãy.
. Nhược: Nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ chậm liền khá cao.
+ Kéo liên tục: xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục
. Trọng lượng kéo = 1/6 – 1/8 trọng lượng cơ thể.
. Ưu điểm: Chi được bất động tốt, chóng giảm sưng nề.
Đạt được vị trí giải phẫu khá tốt (sau khung cố định).
. Thời gian kéo: 4 – 6 tuần.
. Chăm sóc VT hở trong thời gian kéo. Sau 1-2 tuần nếu VT liền tốt, không bị nhiễm khuẩn, hoại tử, có thể tiến hành kết hợp xương.
. Sau khi kéo tạ, có thể tiến hành bó bột hỗ trợ.
+ Bó bột: dễ làm ở mọi nơi nhưng kết quả giải phẫu thường kém.
. VT được chăm sóc qua đường rạch bột để hở.
. Nhược: khó chăm sóc VT, không bất động được xương gãy.
- Để hở.
2- Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.
Chẩn đoán và điều trị: dựa vào LS và Đo AL khoang bằng PP Whitesides:
à LS: Matsen đưa ra 5 biểu hiện LS của HC:
- Đau quá mức thông thường của 1 gãy xương, mặc dù đã bất động chi - Căng cứng toàn bộ cẳng chân.
- Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón, về sau không còn nhận biết được các ngón.
- Đạu tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.
- Liệt vận động các ngón.
à Vị trí:
- Khoang trước:thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt ko rách, máu tụ và phù nề làm chèn ép ĐM chày trước. Xuất hiện muộn 24giờ sau gãy.
- Khoang sau: bắp chân căng cứng, đây là biến chứng nặng, gặp ở gãy 1/3 trên xương chày.
à CLS và điều trị: đo AL khoang = PP Whitesides:
- Nếu ALK < 30 mmHg: Chưa có CEK: cho vào viện theo dõi + xử trí các thương tổn gãy xương hở: Cắt lọc – rạch rộng - để hở.
- Nếu ALK > 30 mmHg: tiến hành rạch cân giải phóng CEK:
+ Đường rạch: suốt chiều dàì cẳng chân, rạch đứt cân nông và cân sâu (cân nội cơ dép), lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo và chày sau.
+ Rạch cân 4 khoang = 2 đường rạch: đường rạch ngoài(vào khoang bên và khoang trước), đường rạch sau (vào khoang sau nông và sâu)
+ Khâu vá da sau 1-2 tuần.
3- Mất da.
- Da bị lóc thường được cắt bỏ. rạch theo ô quân cờ, or đính lại, băng hơi ép. Da lóc thường bị hoại tử.
- Nếu mất da, lộ xương -> trong cấp cứu chỉ nên phủ gạc mổ lên xương lộ, sau đó chuyển đến cơ sở chuyên khoa để chuyển vạt che xương. Có nhiều cách chuyển vạt da:
+ Chuyển vạt lân cận, vạt từ chân kia, hiện nay hay làm vạt da cơ rời, nối mạch vi phẫu.
V- DI chứng.
1- Khớp giả nhiễm trùng
à Nếu trục xương xấu:
- Đặt lại vị trí giải phẫu.
- Cố định bên ngoài.
- Sau này ghép xương xốp sau ngoài.
à Nếu mất đoạn xương:
- Làm dính chày mác.
- Chuyển xương mác sang xương chày.
- Chuyển xương Mác có mạch nuôi, nối vi phẫu.
- Trong khi chờ liền, cố định bên ngoài.
2- Can lệch:
- Góc lệch > 50 thì tất cả các hướng lệch đều không thể chấp nhận được nhất là đối với BN đang trong độ tuổi lao động.
- Khi ổ gãy chưa liền: sửa bột nắn thêm.
- Khi ổ gẵy đã liền: Xét theo kết quả cơ năng và thẩm mỹ, ảnh hưởng cơ năng xét trước, hình thức xét sau.
- Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vít có ép or đinh và ghép thêm xương xốp.
3- Chậm liền khớp giả:
à Sau gãy quá 4 tháng là chậm liền.
Điều trị:
- Nếu xương Mác không gãy: cắt đoạn xương Mác khoảng 2 cm.
- Nếu quá 5 tháng vẫn thấy khe sáng ở giữa 2 đầu xương -> Ghép xương xốp.
à Quá 6 tháng sau gãy là Khớp giả
- LS: có loại khớp giả chặt và khớp giả lủng lẳng. Khám thấy ổ gãy không vững, đau khi tỳ.
- Nguyên nhân: nắn lại nhiều lần – Gãy hở bị mất da – Xương di lệch nhiều qúa – Gãy vụn nhiều mảnh - Cố định quá ngắn - kỹ thuật kém.
- Điều trị:
o Đục gãy x.Mác.
o Cố định vững thẳng trục với đinh nội tuỷ or nẹp vít + Ghép xương xốp.
4- Loạn dưỡng Sudek.
- BN bột quá lâu – Không chịu tỳ khi tập đi - bị gãy nặng - Giập nát phần mềm rộng.
- XQ: mất vôi rộng ở cẳng chân và bàn chân.
- Quan trọng: khuyến khích BN tập tỳ, tập co cơ chủ động, băng chun định kỳ, gác cao chân.
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top