Đặt văn bản tại đây...Viêm ruột thừa

(Yduocvn.com) - Viêm ruột thừa

( Trần Văn Quyết )

II. Mục tiêu:

1. Nêu cơ chế bệnh sinh của viêm ruột thừa

2. Trình bày nguyên nhân gây viêm ruột thừa

3. Trình bày triệu chứng của viêm ruột thừa

4. Nguyên tắc điều trị của viêm ruột thừa

III. Nội dung:

1- Đại cương

Viêm ruột thừa cấp là một bệnh rất hay gặp trong cấp cứu ngoại khoa về bụng (khoảng 1/1500 dân); chẩn đoán dễ trong những trường hợp điển hình, nhưng cũng có khi khó do những thể không điển hình, dễ bỏ sót, như:

Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ, ở người lớn có tuổi;

Do vị trí giải phẫu bất thường của ruột thừa;

Do nhiều diễn biến khác nhau của ruột thừa bị viêm.

Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa thì chỉ có mổ và phải mổ sớm, vì không có sự song song giữa mức độ các dấu hiệu lâm sàng và mức độ tổn thương thực thể của ruột thừa, và vì không thể tiên lượng được diễn biến của bệnh viêm ruột thừa. Mổ sớm chính là để tránh các biến chứng phức tạp và nguy hiểm của bệnh.

2- Giải phẫu của ruột thừa

Ruột thừa là một đoạn tịt của ống tiêu hoá, giống như một túi cùng, dài khoảng 8cm, gốc ruột thừa liền với manh tràng (nơi gặp nhau của 3 dải cơ cọc), cách van Bauhin khoảng 2,5cm.

ở trẻ con, đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới (nơi gốc ruột thừa). ở người lớn do manh tràng phát triển không đều nên dần dần gốc ruột thừa nằm ra sau và vào trong (sang trái).

Vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ bụng: thường manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu phải. Có thể nằm ở hố chậu trái (trong trường hợp đảo ngược phủ tạng hoặc ruột quay dở dang). Có thể nằm giữa bụng trong trường hợp mạc treo chung. Có thể nằm dưới gan (3%) do ruột già quay chưa hết; hoặc nằm trong tiểu khung (16% ở nam và 3% ở nữ).

Vị trí tương đối của ruột thừa với manh tràng.

ở manh tràng (vị trí thường gặp);

ở sau manh tràng;

ở sau đoạn cuối của hồi tràng.

Ruột thừa có nhiều nang limphô nên được ví như một tuyến hạnh nhân (amida) trong ổ bụng, ở tuổi nhũ nhi lòng ruột thừa rộng, ở trẻ em lòng ruột thừa hẹp hơn do các limphô tăng sản, về già ruột thừa trở thành dải xơ.

3- Sinh lý bệnh

Ruột thừa bị viêm thường do hai nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và nhiễm khuẩn. Lòng ruột thừa tắc do nút của tế bào niêm mạc ruột thừa long ra; do sỏi phân; do ký sinh trùng (giun đũa); hoặc do dây chằng đè gấp gốc ruột thừa; hoặc do phì đại quá mức của các nang lymphô. Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, khi vượt quá 100cm H2O sẽ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch, và sau đó là động mạch, làm tổn thương niêm mạc ruột thừa, tạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập vào tổ chức hoặc làm hoại tử ruột thừa.

4- Giải phẫu bệnh.

4.1. Thể viên xuất tiết:

Nhìn bề ngoài ruột thừa gần như bình thường.

Có tổn thương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (xâm nhập tế bào viêm)

Thể nặng nhất của thể này là ruột thừa phù nề và xung huyết.

4.2. Thể có mủ:

Mặt ngoài của ruột thừa có giả mạc bao bọc.

Trong lòng ruột thừa có mủ.

ở phúc mạc có dịch (có thể là dịch đục, nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn).

3. Thể hoại tử

Tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa

Phần hoại tử sẽ thủng, gây nên viêm phúc mạc toàn bộ. Trong ổ bụng có mủ thối, đôi khi có hơi.

Nếu tiến triển từ từ, các quai cuối của ruột non, mạc nối lớn và manh tràng bao bọc ổ viêm, khi ruột thừa vỡ mủ không lan toàn khắp ổ bụng, mà tạo nên viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa). Các tạng dính không chặt lắm, vì vậy nên tránh phá vỡ làm cho viêm phúc mạc khu trú biến thành viêm phúc mạc toàn bộ. Viêm phúc mạc khu trú có thể vỡ thành viên phúc mạc toàn bộ ba thì.

5. Triệu chứng.

5.1. Triệu chứng cơ năng:

Thường gặp ở thanh niên khoẻ mạnh, đột nhiên đau vùng bụng hố chậu phải. Cũng có trường hợp đau từ từ, bắt đầu đau vùng quanh rốn, vùng thượng vị, sau đó mới đau khu trú lại ở vùng hố chậu phải. Đau liên tục và tăng dần

Các dấu hiệu kèm theo đau vùng hố chậu phải.

+ Buồn nôn hoặc nôn;

+ Rối loạn vận chuyển của ruột, không trung tiện, có thể táo bón; Trong thể nhiễm độc có thể ỉa lỏng.

5.2. Triệu chứng toàn thân:

Thường có dấu hiệu nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi trắng, thân nhiệt tăng (trong VRT to thường không quá cao chỉ khoảng 3705 đến 3805).

Trong một số trường hợp hoặc bệnh nhân đến muộn thì có biểu hiện nhiễm độc.

5.3. Triệu chứng thực thể:

Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (nếu vị trí manh tràng, đại tràng và ruột thừa bất thường sẽ không có phẳ ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, mà hoặc ở vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái hoặc giữa bụng). Đây là triệu chứng có giá trị để chẩn đoán.

Có thể tìm các điểm đau sau đây:

Điểm Mac Burney: điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên phải với rốn.

Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên

Điểm Clado: ở nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to phải.

Các điểm đau trên ở một vùng thuộc hố chậu phải, cho nên không nhất thiết phải thật chính xác điểm đau nào đó mới là viêm ruột thừa, trên thực tế chỉ cần thấy đau ở vùng hố chậu phải là đủ.

Điểm trên mào chậu phải đau có giá trị trong trường hợp ruột thừa nằm sau manh tràng.

Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy thành bên phải đau, có giá trị trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.

Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:

Đau khi nhấc tay ra nhanh sau khi ấn sâu từ từ vào vùng hố chậu phải( dấu hiệu Blumgerg).

Đau ở vùng hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược lại trong khung đại tràng (dấu hiêụ Rowsing).

Quá cảm da ở vùng hố chậu phải (Head và Mac Kensie).

5.4. Triệu chứng cận lâm sàng.

Số lượng bạch cầu tăng (10.000);

Bạch cầu đa nhân trung tính tăng 80%. Tuy nhiên, có khoảng 20 - 30% trường hợp viêm ruột thừa mà số lượng bạch cầu vẫn bình thường.

Trong các trường hợp nghi ngờ không rõ là viêm ruột thừa hay sỏi niệu quản bên phải thì nên xét nghiệm nước tiểu, hoặc chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.

Siêu âm là một CLS có giá trị trong chẩn đoán. Ngoài việc cho biết hình ảnh của ruột thừa còn cho biết tình trạng ổ bụng, các cơ quan lân cận như tử cung buồng trứng, niệu quản và thận phải...Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc hoàn toàn vào khả năng của người làm siêu âm.

Ngày nay với sự xuất hiện của nội soi ổ bụng chẩn đoán có ý nghĩa vô cùng to lớn trong việc chẩn đoán những trường hợp VRT không điển hình.

6. Thể lâm sàng

Một nguyên nhân làm chẩn đoán viêm ruột thừa khó là do có nhiều thể lâm sàng.

6.1. Thể lâm sàng theo diễn biến của bệnh.

6.1.1. Viêm phúc mạc lan toả (toàn bộ):

Do đến khám muộn, sau 48 giờ, có thể do sau đợt đau bụng đầu tiên, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau, nay đau trở lại mới đi khám bệnh; cũng có thể do bệnh nhân có tiền sử đau bụng (do viêm đại tràng hoặc loét dạ dày...), nên lúc đầu nghĩ là đau như những lần trước và không đi khám, khi thấy tính chất đau khác hơn hoặc không đỡ mới đi khám bệnh.

Tính chất: Đau, đỡ đau rồi đau lại, được gọi là khỏi đáu dối trá, loại viêm phúc mạc này gọi là viêm phúc mạc hai thì.

Có dấu hiệu VPM toàn thể: Có cảm ứng PM, đau khắp bụng

Toàn trạng có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ (môi khô, lưỡi bẩn). Có trường hợp có triệu chứng nhiễm độc nặng (thường ở trẻ con và người già). Có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.

6.1.2. Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa)

Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày.

Khi khám thấy u ở hấu chậu phải, có ranh giới rõ, mềm, không di động, đau.

Trường hợp ruột thừa nằm sau hồi tràng sẽ tạo nên áp xe giữa bụng (áp xe rễ mạc treo tiểu tràng). Trường hợp ruột thừa trong tiểu khung sẽ tạo nên áp xe trong tiểu khung. ổ áp xe có thể vỡ vào bụng ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc ba thì, vỡ ra da tạo nên mò mủ- phân, hoặc vỡ vào các tạng lân cận (trực tràng, bàng quang).

6.1.3. Đám quánh ruột thừa:

Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày.

Khám thấy một mảnh ở vùng hố chậu phải, ranh giới không rõ, không cứng, không mềm, không di động và không đau lắm.

Đám quánh ruột thừa có thể khỏi hoặc áp xe hoá.

Đây là thể VRT duy nhất không phải mổ ngay.

6.2. Thể lâm sàng theo vị trí của ruột thừa

6.2.1. Viêm ruột thừa sau manh tràng:

Danh từ ruột thừa sau manh tràng dùng để chỉ những trường hợp ruột thừa nằm sau phúc mạc thành bụng sau.

Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước không rõ ràng. Nếu các dấu hiệu khác bị tăng quên thì chẩn đoán thường chậm (khi thành áp xe hoặc viêm phúc mạc toàn thể mới chẩn đoán được).

Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để bệnh nhân nằm nghiêng sang trái).

Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu bên phải.

6.2.2. Viêm ruột thừa ở giữa bụng.

Do ruột thừa nằm sau hồi tràng.

Thường gặp ở người già.

Ruột thừa viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non, do đó có thể có dấu hiệu tắc ruột sớm, nếu tắc ruột và có sốt thì cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa thể này.

6.2.3. Viêm ruột thừa trong tiểu khung.

Thường gặp ở nữ.

Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt, khi chẩn đoán nên thăm trực tràng hoặc âm đạo.

Cần chẩn đoán phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung.

6.2.4. Viêm ruột thừa dưới gan:

Thường nhầm là viêm túi mật.

6.3. Thể lâm sang theo tuổi và giới

6.3.1. ở trẻ em

Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn ra nước nâu đen, thể trạng suy sụp nhanh, mạch nhanh nhỏ, trong khi thân nhiệt không tăng, có thể xuất huyết dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì các dấu hiệu tại chỗ rất nghèo nàn: đau nhẹ ở vùng hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ.

ở trẻ em khó chẩn đoán là còn do một số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng giống như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thuỳ dưới bên phải...

6.3.2. ở trẻ còn bú (nhũ nhi):

Chẩn đoán thường chậm vì trẻ chưa nói được, do đó bố mẹ không biết mà đưa trẻ đi khám bệnh.

Ruột thừa viêm dễ thủng: 85% thủng trước 24giờ.

6.3.3. ở người già: có 2 hình thái cần chú ý

Hình thái thành u ở hấu chậu phải hoặc cạnh rốn.

Hình thái tắc ruột.

Đặc điểm ở người già là thành bụng nhẽo nên dấu hiệu phải ứng thành bụng khó phát hiện. Hình thái u dễ lầm với u manh tràng.

6.3.4. ở phụ nữ: cần lưu ý đến viêm vòi trứng, để chẩn đoán phân biệt phải khám ký, đau thường ở vùng hạ vị, hoặc đau cả hai hố chậu, có khí hư nhiều, hoặc có tiền sử bệnh da liễu.

6.3.5. ở phụ nữ mang thai: VRT ở phụ nữ mang thai có đặc điểm:

Ruột thừa viêm dễ vỡ thành viêm phúc mạc toàn thể, ít khi thành áp xe hoặc đám quánh ruột thừa.

Chẩn đoán khó do tử cung to, do đó, hoặc để bệnh nhân nằm nghiêng sang trái để lộ hố chậu phải khi khám, hoặc để bệnh nhân nằm ngừa nhưng dùng tay đẩy tử cung từ trái sang phải, bệnh nhân sẽ thấy đau ở hố chậu phải.

Mổ có thể làm sẩy thai hoặc đẻ non.,

7. Chẩn đoán

7.1. Chẩn đoán xác định

Trong thể điển hình việc xác định viêm ruột thừa khá dễ dàng, thường dựa vào các triệu chứng sau:

+ Đau liên tục hố chậu phải

+ Nhiệt độ tăng

+ Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải

+ Điểm đau khu trú

+ Bạch cầu tăng

Trong những trường hợp khó khăn cần dựa vào siêu âm và nội soi ổ bụng.

7.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoãn phân biệt không đặt ra trong những trường hợp điển hình.

Trước một trường hợp nghi ngờ, người thầy thuốc không nên có thái độ cực đoan, xem có thật chắc chắn là viêm ruột thừa hay là bệnh gì khác? Nhiều khi chính vì thái độ cực đoan đó mà làm chậm can thiệp phẫu thuật, gây nên tỷ lệ biến chứng cao, tỷ lệ tử vong tăng. Nhiều tác giả cho rằng, thà chấp nhận một tỷ lệ mổ cắt các ruột thừa bình thường còn hơn là để mổ muộn.

Vấn để cơ bản nhất đối với phẫu thuật viên là trước những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng chứng tỏ viêm ruột thừa, nhưng khi mổ ra thấy ruột thừa bình thường hoặc tổn thương của ruột thừa không giải thích được tổn thương quan sát thấy trong ổ bụng, thì không được bỏ sót bệnh thực sự gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương đó như

Thủng dạ dày: khi mổ có thể thấy ruột thừ viêm đỏ nhưng lại gặp nhiều giả mạc bám vào các quai ruột, khi đó cần kiểm tra xem xét có thủng một tạng rỗng hoặc viêm nhiễm gì khác không. Nếu trong bụng có thức ăn thì phải mổ thêm đường giữa trên rốn tìm thủng dạ dày.

Viêm túi thừa Meckel: Một nguyên tắc cơ bản khi mổ viêm ruột thừa là phải kiểm tra hồi tràng, tìm xem có túi thừa Meckel không. Nếu có, dù túi thừa viêm hay không viêm cũng phải cắt bỏ.

Viêm túi mật: một số trường hợp viêm túi mạt lại chẩn đoán nhậm là viêm ruột thừa.

Viêm mủ vòi trứng

Chửa ngoài dạ con, mổ bụng ra có máu (khi vỡ).

U nang buồng trứng xoắn: cần kiểm tra kỹ và có hệ thống khi mổ ở phụ nữ thấy ruột thừa bình thường, mà trong ổ bụng có nước máu.

Sỏi niệu quản bên phải: khi nghi ngờ phải chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị. Tuy nhiên, có trường hợp sỏi niệu quản vẫn bị viêm ruột thừa.

Viêm đại tràng, cần chú ý viêm đại tràng làm cho bệnh nhân chủ quan đến khám muộn và thầy thuốc chần chừ, nên can thiệp phẫu thuật muộn.

8. Điều trị

8.1. Nếu không mổ: có nhiều biến chứng nguy hiểm hoặc mổ muộn thì tỷ lệ biến chứng cao, nếu mổ sớm sẽ đơn giản hơn nhiều, nên phương pháp điều trị duy nhất là mổ.

Cần mổ sớm, không chần chừ ngoài trường hợp nghi ngờ, đợi cho triệu chứng rõ thêm. Thà chấp nhận mổ cắt một số trường hợp ruột thừa bình thường còn hơn mổ muộn.

Cần chú ý khi mổ không được bỏ sót bệnh thực sự (nếu không có viêm ruột thừa)

Trường hợp duy nhất trong môt là đám quánh ruột thừa, vì nếu mổ thì phá vỡ hàng rào tự nhiên bảo vệ chống ô nhiễm lan toả, và vì khi mổ rất kho tìm được ruột thừa trong khôi viêm dính gồm ruột non và mạc mối lớn. Trong trường hợp đám quánh ruột thừa cần để bệnh nhân ở bệnh viện điều trị bằng kháng sinh cho đến khi hết triệu chứng viêm nhiễ, hẹn bệnh nhân trở lại bệnh viện sau 3 -6 tháng để mổ cắt ruột thừa. Đám quánh áp xe hoá được điều trị như áp xe ruột thừa.

8.2. Trường hợp viêm ruột thừa

Mổ đường Mac Burney, đủ rộng.

Khi ruột thừa mủn và mọng mỏ, cần nhẹ nhàng tránh làm vỡ mủ

Cần tránh các vết mổ quá nhỏ, phẫu thuật viên cố moi ruột thừa làm tổn thương thanh mạc của manh tràng và ruột non, dễ gây dính ruột sau này.

Khi cần nên mở rộng vết mổ, hoặc khi nghi ngờ nên mổ thêm đường giữa trên hoặc dưới rốn để kiểm tra các tổn thương khác.

8.3. Trường hợp viêm phúc mạc do viêm ruột thừa

- Đường mổ: rạch da đường trắng giữa dưới rốn có thể kéo dài lên trên rốn hoặc đường trắng bên phải đủ rộng.

Cắt ruột thừa không vùi gốc, nếu gốc thừa mủn nát, đỉnh manh tràng phù nề (khó khâu vùi) thì nên dẫn lưu manh tràng qua gốc ruột thừa.

Cố gắng lau sạch ổ bụng, nhất là túi cunùg Douglas.

Có gắng lau sạch ổ bụng, nhất là ở túi cùng Douglas.

Đặt ống dẫn lưu ổ bụng

Đóng thành bụng tất cả một lớn (trừ da) bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ muộn hoặc dùng chỉ tiêu chậm tổng hợp

8.4. Trường hợp áp xe ruột thừa:

Được chia thành hai trường hợp

áp xe ruột thừa ở hố chậu phải (ổ áp xe dính vào thành bụng): chích dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc không đi qua ổ phúc mạc tự do còn lại.

Chọc dò bằng kim đủ to cách gai chậu trước trên phải 1,5cm về phía trong khi thấy mủ: rạch theo kim chọc dò, đặt ống dẫn lưu

Rút ống dẫn lưu khi hết mủ.

Cắt ruột thừa sau 3 - 6 tháng

áp xe ruột thừa trong ổ bụng (ổ áp xe không dính vào thành bụng): ta mổ như một trường hợp viêm phúc mạc: phá vỡ ổ áp xe, gỡ dính, cắt ruột thừa dẫn lưu bụng.

Ngày nay với sự phát triển của Y học người ta đã mổ nội soi cho viêm ruột thừa và cả viêm ruột thừa có biến chứng

9. Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa

9.1. Nhiễm khuẩn vết mổ

Thường gặp, do thao tác không đúng, để ruột thừa viêm chạm vào mép vết mổ trong khi phẫu thuật.

Cần theo dõi vết mổ, nếu thấy đỏ, tấy, thì nên cắt chỉ cách quãng hoặc toàn bộ (để da hở), thay băng hàng ngày sẽ khỏi.

Trường hợp vết mổ nhiễm khuẩn nặng, gây bục thành bụng, sổ ruột, thường do tồn tại ổ mủ trong bụng hoặc viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa. Cần mổ lại để giải quyết nguyê nhân, đặt ống dẫn lưu ổ bụng, cắt bỏ phần da, cơ hoại tử đến chỗ lành, đóng thành bụng như trong trường hợp viêm phúc mạc toàn thể.

Trường hợp nhiễm khuẩn yến khí sinh hơi: cần mở rộng vết mổ và dùng kháng sinh liều cao có tác dụng với vi khuẩn yếm khí, hồi sức tốt. Thường tỷ lệ tử vong cao.

9.2. Chảy máu trong ổ bụng: do tụt nút chỉ thắt mạch máu mạch treo ruột thừa: Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu, cần mổ lại để cầm máu.

9.3. Viêm phúc mạc

Thường do bục chỉ khâu gốc ruột thừa: Biểu hiện bằng dấu hiệu viêm phúc mạc, bụng chướng sau mổ tiếp tục, không có trung tiện ( sau 3 - 4 ngày), khám thấy tình trạng nhiễm khuẩn nặng, bụng có cảm ứng phúc mạc.

Cần mổ lại sớm, dẫn lưu gốc ruột thừa nếu bục, dẫn lưu ổ bụng, đóng bụng như trường hợp viêm phúc mạc toàn thể.

9.4. Rò manh tràng

Bục gốc ruột thừa nhưng rò ra ngoài da (thường qua vết mổ) đây là biến chứng nặng, thường phải điều trị bằng cắt nửa đại tàng phải sau này

9.5. Tắc ruột sớm:

Do dính ruột hoặc mạc nối lớn vào gốc ruột thừa như một dây chằng đè ép vào các quai ruột. Chẩn đoán khó nếu xuất hiện trong những ngày đầu sau mổ, dễ nhầm với liệt ruột cơ năng sau mổ.