made by Thanh Tung

Mình xin đóng góp vài ý kiến: bệnh án sản thì đã có mẫu rồi, điều quan trọng là các bạn phải cố gắng thực hiện tốt vài điểm trong bệnh án:
1/ Tính tuổi thai: tuổi thai là yếu tố rất quan trọng trong xử trí hoặc tiên lượng, vì vậy các bạn cần phải biết cách tính tuổi thai. Khi học lý thuyết có rất nhiều cách tính nhưng chỉ có 3 cách tính có giá trị trên lâm sàng
-Theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối. (điều kiện: chu kỳ kinh 28 ngày, đều, sản phụ phải nhớ ngày kinh cuối, ngày dương lịch)
Công thức tính (công thức Nagelé)
• Ngày + 7 ; tháng - 3 ; năm +1 (tháng: 4,5,6,7,8,9,10,11,12)
• Ngày + 7 ; tháng - 3 ; năm +0 (tháng:1,2,3)
VD: kinh cuối là 14/06/2004 Dự sanh: 21/03/2005 (thai được 40 tuần)
VD: kinh cuối là 14/02/2004 Dự sanh: 21/11/2004 (thai được 40 tuần)
* Chú ý: + Nếu sản phụ chỉ nhớ ngày âm lịch phải đổi sang ngày dương lịch.
+ Để thuận lợi nên dùng bảng xoay tính tuổi thai.
- Theo siêu âm ở 3 tháng đầu thai kỳ.
VD: Sản phụ nhập viện lúc: 14/08/2004. SA vào ngày 14/06/2004 thai được 8 tuần (vô kinh) vậy tuổi thai hiện tại là: 16 tuần.
- Theo ngày dự sanh mà sản phụ đã có

2/ Cách tính tiền thai (PARA)
Gồm 4 số: A.B.C.D
A: số lần sanh con đủ tháng.
B: số lần sanh con thiếu tháng.
C: số lần sẩy thai tự nhiên hoặc hút thai.
D: số con hiện còn sống.
VD: Một sản phụ có tiền căn là
Sanh đủ tháng 1 lần.
Không có sanh thiếu tháng.
Sẩy thai 1 lần.
Hiện tại có 1 đứa con.
Vậy PARA là: 1011
Điều quan trọng ở phần này là các bạn phải biết thai được bao nhiêu tuần là đủ tháng, thiếu tháng hoặc sẩy thai.
  

Các bạn xem va góp ý cho mình bệnh án sản khoa này nha

Bệnh án sản khoa

I> Phần hành chính.

1.Họ tên bệnh nhân: MAI THỊ H. T._16 tuổi_nữ
2.Địa chỉ: Thị trấn Chưsê - Huyện Chưsê - Tỉnh Gia Lai
3.Nghề nghiệp: Buôn bán
4.Dân tộc: Kinh
5.Ngày giờ vào viện: 03h15p ngày 27/10/2010
6.Ngày giờ vào khoa: 3h30p ngày 27/10/2010
7.Ngày giờ làm bệnh án: 14h00p ngày 27/10/2010

II> Lý do vào viện. Có thai, đau trằn bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo.

III> Tiền sử.

1.Bản thân:

+Tiến sử sản khoa: 0000
+Tiền sử phụ khoa:
Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi.
Tính chất kinh nguyệt: Đều.
Chu kỳ kinh nguyệt: 30 ngày
Số ngày hành kinh: 4 ngày
Lấy chồng năm 15 tuổi.
Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa nào.
+Tiền sử Nội-Ngoại khoa: Chưa mắc và điều trị các bệnh có liên quan.

2.Gia đình: Khỏe mạnh

3.Kinh tế gia đình: Đủ ăn

IV> Bệnh sử

Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 27/1/2010. Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại trung tâm sức khỏe bà mẹ trẻ em thành phố Nha Trang và được biết thai nhi phát triển bình thường. Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4và tháng thứ 5 của thai kỳ. Đến 23h30 ngày 26/10/2010 thai phụ đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hông âm đạo nên xin vào viện.
Thai phụ vào khoa trong tình trạng:

1. Toàn trạng
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc mắt hồng
Không phù, không sốt
M:80l/p. HA: 120/80mmHg. T=37độ. Nhịp thở: 20l/p
Cân nặng 52Kg. Chiều cao: 160cm.

2. Thai 39 tuần
Ngày sinh dự đoán: 3/11/2010( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là 27/1/2010
Bề cao tử cung: 32cm
Vòng bụng: 90cm
Ngôi thuận, thế trái,
Tim thai: 148l/p - Đều, rõ
Ước tính trọng lượng thai: 3,1Kg.

3. Dấu hiệu chuyển dạ.
Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
Cổ tử cung mở 4cm.
Ối phồng, đầu cao .
Khung chậu bình thường

Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán:

THAI CON SO, 39 TUẦN/ TD CHUYỂN DẠ.

Tiên lượng: Đẻ được đường âm đạo

Sau đó thai phụ được theo dõi tại phòng sinh đến 8h15p thì cổ tử cung mở hết, đầu thai xuống thấp, cơn go tử cung 30 giây nghỉ 2 phút, tim thai đều rõ, ối vỡ tự nhiên. Đến 8h25 thì sản phụ đã rặn đẻ ra một bé gái nặng 3,0Kg, Apga 1 phút 10 điểm. 5 phút 10 điểm, không dị tật, trẻ khóc ngay sau khi sổ hết. Trong quá trình rặn đẻ có cắt tầng sinh môn ở vị trí 6h, kéo nghiêng 45 độ. Có tiêm hỗ trợ Oxytocine 10UI. đến 8h35 thì nhau sổ, sổ tự nhiên, kiểm tra bánh nhau đủ, nặng 500g. Sau đó sản phụ được theo dõi tại phòng sinh 2h thì được chuyển về phòng 6 khoa sản để được căm sóc và theo dõi.

V> Thăm khám lúc 13h00p ngày 27/10/2010

1. Toàn thân.
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc mắt hồng
Không phù, không sốt
Hạch ngoại vi không sưng
Tuyến giáp không lớn
Mạch: 75l/p, HA 120/80mmHg. T=37 độ, Nhịp thở: 20 l/p.

2. Hệ sinh dục.
Hai vú cân sứng, núm vú lồi, quầng vú sẫm, đã có sữa cho bé bú.
Sản dịch màu đỏ sẫm, mùi tanh không hôi, thay khoảng 4 băng/24h.
Tử cung go hồi thành khối rắn chắc, ấn không đau.
Bề cao tử cung 12cm.
Vết may tầng sinh môn khô, không sưng, không rỉ dịch, đau ít.

3. Hệ tiết niệu.
Sản phụ tiểu được, nước tiểu vàng trong
Không tiểu buốt, tiểu rắt.
Cầu bàng quang không căng.
Ấn điểm niệu đạo không đau.
Rung thân, chạm thận(-).

4. Hệ tiêu hóa.
Đã ăn được cháo và uống được sữa.
Sản phụ đã trung tiện, nhưng chưa đại tiện được.
Không đau bụng
Bụng mềm không chướng.
Gan lách không sờ đụng.

5. Hệ tuần hoàn.
Mõm tim đập ở gian sườn 5 đường trung đoàn trái
Mạch quay trùng với nhịp tim
T1-T2 đều rõ
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

6.Hệ hô hấp.
Sản phụ không ho, không khó thở
Lồng ngực cân đối.
Không co kéo gian sườn
Phổi không nghe rale
Rì rào phế nang êm dịu.

7. Hệ thần kinh.
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Không hoa mắt, chóng mặt.
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.

8. Cơ xương khớp.
Vận động trong giới hạn bình thường
Khung chậu bình thường.
Chưa phát hiện hiện tượng teo cơ cứng khớp.

9. Các cơ quan khác.
Chưa phát hiện bệnh lý.

VI> Cận lâm sàng trước đẻ.

Công thức máu:
WBC: 8.64 . 10^9/L
RBC : 4,25 . 10^12/L
HGB : 107g/L
PLT: 174 . 10^9/L
HCT: 35,4%

Siêu âm:
Tử cung có một thai, đầu hạ vị, tim thai 127l/p
BPD: 92mm
FL: 63mm
Nhau bám mặt trước tử cung, trưởng thành độ 3
AFI: 4-5cm

Đề nghị làm thêm xét nghiệm sau đẻ:
Công thức máu: Để kiểm tra sản phụ có bị mất máu trong quá trình chuyển da không.

VII> Tóm tắt- chẩn đoán-biện luận

Thai phụ 16 tuổi vào khoa lúc 3h30p ngày 27/1/2010 với lý do: Có thai,đau trằn bụng dưới, kèm ra dịch hồng âm đạo.
Qua bệnh sử thai phụ có dấu hiệu sau:

M: 80l/p, HA: 120/80mmHg. NT 20l/p, T:37 độ

Thai 39 tuần
Ngày sinh dự đoán 2/11/2010 theo ngày đầu kỳ kinh cuối là 27/1/2010
Bề cao tử cung: 32cm
Vòng bụng 90cm
Ngôi thuận,thế trái, tim thai 148l/p

Dấu hiệu chuyển dạ:
Đau trằn bụng dưới.
Ra dịch hồng âm đạo.
Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
Cổ tử cung mở 4cm

Sau đó thai phụ đã đẻ được một bé gái nặng 3,0Kg, Apga 1 phút 10 điểm. 5 phút 10 điểm.

Thăm khám trong thời kỳ hậu sản thường thai 39 tuần ta có các triệu chứng sau:

M: 80l/p, HA: 120/80mmHg. NT 20l/p, T:37 độ
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, không sốt
Vú đã có sữa cho be bú
BCTC: 12cm
Vết may tầng sinh môn khô, đau ít
Sản dịch màu đỏ thẩm, mùi tanh, không hôi, thay khoảng 4 băng vệ sinh/ 24h
Đã tự tiểu được,
Đã trung tiện được,nhưng chưa đại tiện
Vận động trong giới hạn

Chẩn đoán:

HẬU SẢN THƯỜNG THAI LẦN 1, 39 TUẦN, NGÀY THỨ 1ỔN ĐỊNH

Biện luận:........( mỗi người có cách biện luận riêng tùy vào cách hỏi của giáo viên)

VIII> Điều trị:

Imedroxyl 0,5g *2v*2 lần
(u) 9h-16h
Viên sắt: 1v*2 lần
(u) 9h-16h
Theo dõi DHST
Số lượng, màu sắc, mùi sản dịch
Làm thuốc 2l/ngày
Hướng dẫn sản phụ giữ vệ sinh, tập vận động sau sinh
SK3-CS2-Cháo

IX> Tiên lượng

Gần: Tốt vì tình trạng ổn định, đáp ứng điều trị và phục hồi tốt.

Xa: Dè dặt vì có thể xảy ra nhiễm khuẩn hậu sản nếu không được chăm sóc tốt