Giải phẫu bệnh học ung thư biểu mô gan nguyên phát

Trần Văn Hợp

Muc tiêu

1 Hiểu biết được một số nguyên nhân và yếu tố mguy cơ gây ung thư gan.

2 Trình bày được các hình thái đại thể và vi thể ung thư gan.

3.Phân biệt được ung thư biểu mô gan và u nguyên bào gan

Các u ác tính nguyên phát của gan có thể phát sinh từ thành phần biểu mô hoặc

từ thành phần không phải biểu mô, trong đó ung thư biểu mô là loại hay gặp nhất

và giữ vị trí quan trọng nhất trong bệnh học ung thư gan. Về phân loại, năm 1978 tổ

chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại các khối u gan và năm 2000 có

sửa chỉnh bổ sung. Bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới đã được áp dụng rộng

rãi ở nhiều nước trên thế giới và ở Việt Nam. Theo phân loại này, ung thư biểu mô

gan gồm có:

- Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC).

- Ung thư biểu mô đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangio Carcinoma – ICC)

- Thể hỗ hợp tế bào gan – tế bào đường mật (Combinet Hepatocellular and

Cholangiocellular Carcinoma).

- U nguyên bào gan (Heptoblastoma).

1. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1.1. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan là u ác tính phát sinh từ tế bào

gan, là loại hay gặp nhất chiếm khoảng 90% trong các u biểu mô ác tính ở gan.

Các yếu tố nguyên nhân thường gặp là virus viêm gan B (HBV), rirus viêm gan

C (HCV), ăn thực phẩm mốc có độc tố aflatoxin B1 và nghiện rượu mạn tính.

1.2. Đại thể:

Hình ảnh đại thể của u thay đổi tuỳ theo kích thước, số lượng u và có hay

không có xơ gan kèm theo. Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan đi kèm

2

với xơ gan có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách sợi trong u. Trường

hợp không kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ bao bọc. Khi u nhỏ gan

thường không to, trọng lượng không tăng. Khi u lớn có thể chiếm cả thuỳ gan hoặc

toàn bộ gan, khi đó trọng lượng gan có thể tới 2 đến 3kg. Sự đa dạng về độ xâm

nhập, huyết khối u ở tĩnh mạch cửa và di căn trong gan thường gặp phổ biến ở các

u giai đoạn muộn sẽ làm thay đổi hình dạng đại thể, màu sắc và mật độ u. Trường

hợp nhiều nốt u nhỏ được phân bố lan toả, khắp gan khi đó sẽ có khó khăn phân biệt

với các nốt tái tạo ở xơ gan.Về đại thể, ung thư gan gồm các thể sau:

* Thể nốt (Nodular type)

* Thể khối lớn (Massive type)

* Thể lan toả (Diffuse type)

Ngoài những thể thường gặp trên còn có một thể đặc biệt đó là thể xơ lát

(fibrolamellar carcinoma).

Ngày nay nhờ tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kết hợp với

sinh thiết kim nhỏ đã phát hiện được những ung thư gan sớm khi kích thước u £

2cm đường kính.

1.2.1. Ung thư thể nốt

Thể nốt có thể là một nốt độc nhất £ 5cm đường kính hoặc gồm 2, 3 nốt với

kích thước khác nhau. Vị trí u có thể ở gan phải hoặc gan trái hoặc cả hai, nhưng

ở gan phải gặp nhiều hơn. Nốt có thể vùi sâu trong nhu mô gan hoặc lồi trên bề

mặt gan. Qua mặt cắt, u có ranh giới tương đối rõ rệt với mô gan lành. Khi nốt phát

triển trên xơ gan thường có vỏ xơ bao bọc khá rõ. U có màu vàng nhạt trên nền

đỏ nâu của gan. Trường hợp có một nốt đơn độc vùi trong nhu mô gan được gọi là

thể hạnh nhân. Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc

(Encapsulated type). Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2 – 3cm, phát triển

3

chậm, tiên lượng tốt.

1.2.2. Ung thư thể khối

U có kích thước > 5cm, u lón có thể chiếm một phần hay toàn bộ thuỳ gan. Đặc

điểm u là xâm lấn tính mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u.

Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy máu

có màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như

bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan.

1.2.3. Ung thư thể lan toả:

Có nhiều nốt u phân bố lan toả khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này có

thể nhỏ 1 – 2mm cho tới 1 – 2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ

gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ

tạo thành thể giả khối, gan to. Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi

các vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong

ung thư thể khối.

1.3. Mô bệnh học

Ung thư biểu mô tế bào gan gồm các tế bào giống tế bào gan. Mô đệm bao

gồm các khe mạch dạng xoang được lợp bởi lớp tế bào nội mô. Các tế bào nội mô

này không giống với tế bào nội mô trong gan bình thường, chúng dương tính với

CD34 và các kháng nguyên liên quan tới yếu tố VIII. Quan sát trên siêu cấu trúc cho

thấy một cấu trúc dạng màng đáy giữa các tế bào nội mô và tế ào u. Cấu trúc này

(+) với lamidin và collagen typ IV. Do vậy các khoảng mạch dạng xoang giống như

các mao mạch và được gọi là “mao mạch hoá”.

Trong các xoang mạch này có một số lượng đại thực bào đa dạng (+) với

lysozym, CD68 và giống như tế bào Kupffer ở các u biệt hoá rõ.

Ung thư tế bao gan thường đa dạng về cấu trúc và tế bào. Những kiểu cấu trúc

4

khác nhau và những biến thể về tế bào thường xuyên cũng xảy ra.

1.3.1. Các thể cấu trúc

1.3.1.1. Thể bè

Đây là thể phổ biến nhất và thường gặp ở ung thư biệt hoá rõ và vừa. Các tế

bào u xắp xếp thành dãy, thành bè, có độ dày khác nhau từ hai tới nhiều hàng tế bào.

Các bè được tách biệt bởi các xoang mạch phủ bởi tế bào nội mô thấp dẹt. Các tế

bào Kuffer không có hoặc có với số lượng ít. Các sợi collagen tăng sinh trong các

khoảng Disse bao quanh các xoang và màng đáy và chúng trở thành mao mạch hoá.

Mô đệm xơ ít hoặc không có, trừ khi tế bào u xâm nhập vào vách xơ gan.

1.3.1.2 Thể giả tuyến và tuyến nang

Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc giả tuyến, thường là một lớp tế bào

u. Một số tuyến hoặc cấu trúc nang được tạo thành do giãn các kênh mật giữa các

tế bào u. Các kênh này chứa mật, thường không có mô đệm. Các tuyến giả thường

chứa chất dịch protein có mảnh vụn tế bào, đại thực bào. Chất dịch này nhuộm

dương tính với PAS nhưng không bắt màu với mucicarmin và xanh alcian. Đôi khi

các tuyến giả giãn thành nang. Các tuyến bị giãn này có thể được tạo nên do sự thoái

hoá của các bè tế bào dày.

Nói chung trong u biệt hoá rõ cấu trúc tuyến thường nhỏ hơn trong các u biệt

hoá vừa.

1.3.1.3 Thể đảo.

Các tế bào u hợp thành đám to nhỏ không đều nhau đứng tách biệt nhau. Mỗi

đám có tế bào nội bộ bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi các xoang mạch

dãn rộng khiến người ta có cảm giác như những hòn đảo khi quan sát dưới vật kính

nhỏ của kính hiển vi quang học. Có lẽ đây là các bè ung thư bị cắt ngang.

1.3.1.4. Thể nhú

5

Các tế bào u bám quanh trục liên kết. Các nhú này thường hình tháp, chân nhú

nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thường chỉ có một hai hàng tế bào. Ở hình thái nhú

có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân không đều nhau như các hợp bào.

1.3.1.5. Thể đặc

Cấu trúc cơ bản vẫn là bè, nhưng các tế bào u quá sản làm cho các xoang hẹp

lại do bị chèn áp nên khó nhận biết tạo cho mô u có hình ảnh đặc.

1.3.6. Thể tế bào sáng

Các tế bào có bào tương sáng chiếm ưu thế thường vẫn xếp thành các bè, đám

và tách biệt bởi các xoang mạch. Sự sáng của bào tương hầu hết là do chứa lượng

lớn glycogen, nhuộm PAS dương tính, nhưng có thể do nước và mỡ.

1.3.1.7. Thể xơ

Thể này ít gặp, hình ảnh đặc trưng là sự xơ hoá nổi bật dọc theo các khe mạch

dạng xoang với các mức độ teo khác nhau của các tế bào u. Thể này có thể thấy ở

các u nhỏ, nhưng thường thấy ở trong các trường hợp sau hoá trị, xạ trị và gây tắc

mạch.

1.3.1.8. Thể tế bào đa hình thái

Các tế bào u thiếu sự kết dính, do vậy không thấy kiều bè rõ ràng, chúng

thường tách rời nhau, phân tách lan toả. Có sự thay đổi rõ rệt về kích thước, hình

thái và tính chất bắt màu của tế bào và nhân. Tăng chỉ số nhân chia. Thường thấy

các tế bào khổng lồ đơn nhân hoặc đa nhân kỳ quái. Thể đa hình thái tế bào thường

gặp trong các u biệt hoá kém.

1.3.1.9. Thể dạng sarcom

Ung thư biểu mô tế bào gan đôi khi có hình ảnh dạng sarcom, đặc trưng bởi

tăng sinh tế bào hình thoi và các tế bào khổng lồ kì quái. Khi u chỉ toàn thành phần

tế bào dạng sarcom sẽ khó phân biệt sarcom thật như sarcom xơ, sarcom cơ. Tuy

6

nhiên sự thay đổi này chỉ ở một phần u. Hoá mô miễn dịch sẽ giúp cho chẩn đoán

xác định (bảng 1)

Bảng 1. Các market sau đây được dùng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào

gan.

Kháng nguyên Kết quả

Hepatocyte (Dako) Dương tính (thường sử dụng trong chẩn

đoán)

Polyclonal carcinoembryoni antigen Dương tính (canlicular pattern)

Alpha fetoprotein Dương tính hoặc âm tính

Fibrinogen Dương tính hoặc âm tính

Cytokeratins 8 and 18 Thường dương tính

Cytokeratins 7 and 19 Thường dương tính

Cytokeratin 20 Thường dương tính

Epithelial membrane antigen Âm tính

BER EP4 Âm tính

Một số đặc điểm có ở tế bào u

- Tiết mật: Có thể thấy ở một số trường hợp, đây là tính đặc hiệu của ung thư

tế bào gan. Mật có thể ở dưới dạng những giọt mật trong bào tương của tế bào,

nhưng hay gặp hơn cả là trong các tiểu quản mật, đôi khi có cả ở trong lòng tuyến

giả.

- Các thể vùi:

+ Thể vùi hyalin hình cầu: nằm ở trong bào tương tế bào và thường nằm ở

cạnh nhân, hình tròn nhỏ. Không đồng nhất, có quầng sáng bao quanh, ưa toan

mạnh, PAS (+), bắt màu da cam tới đỏ khi nhuọm 3 màu Masson và dương tính với

1 a anti – trysin. Loại thể vùi này thường thấy trong ung thư biểu mô tế bào gan,

7

hiếm gặp trong các u khác.

+ Thể vùi hyalin mallory: thấy trong bào tương, hình dáng không đều, ở một số

trường hợp có trung tâm nhạt màu và viền ngoài thẫm màu, ưa toan, PAS (-), nhạt

màu với nhuộm 3 màu Masson. Nó được tạo nên do sự tập trung các sợi trung gian

và (+) với các antiubiquitin. Loại này thường thấy ở trong ung thư biểu mô tế bào

gan.

+ Thể vùi nhạt màu: ở trong bào tương tế bào, hình tròn hay bầu dục, không

bắt màu hay ưa toan nhẹ. Chúng hiện diện như sự tích tụ của các chất vô định hình

trong lưới nội bào bị giãn rộng, nhuộm (+) với antifibrinogen. Thể này thường thấy

trong ung thư thể xơ lát, nhưng cũng có thể thấy trong các typ thông thường của ung

thư biểu mô tế bào gan, đặc biệt trong typ xơ (scirrhous HCC).

+ Thể vùi kính mờ: gặp ở bệnh nhân HBs Ag (+).Thể này bắt màu với Orcein,

xanh Victoria hay aldehyde fuchsin và hoá mô miễn dịch (+) với kháng thể kháng

HBs Ag. Thể này không thấy ở u xâm nhập tĩnh mạch cửa hoặc di gan và hầu như

được nghĩ là do các tế bào gan có HBs Ag (+) bị măc kẹt trong mô u.

- Glycogen: các tế bào u chứa một lượng glycogen khác nhau biểu hiện dưới

những hạt nhỏ phân tán. Trong ung thư gan tế bào sáng, tế bào u chứa lượng lớn

glycogen.

- Thay đổi mỡ: trong tế bào u có thể thấy những hạt nhỏ hoặc dưới dạng hình

cầu kích thước khác nhau. Thay đổi mỡ dạng lan toả thường gặp nhất trong các

u nhỏ ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ này giảm xuống với sự gia tăng kích thước của u và

tương đối ít gặp ở u giai đoạn muộn. Rối loạn chuyển hoá liên quan tới tạo u và

cung cấp máu không đủ ở trong giai đoạn sớm của u. Cơ chế của sự hình thành các

hạt mỡ trong các tế bào nhất là ở ung thư giai đoạn sớm có thể là do rối loạn chuyển

hoá của tế bào và sự cung cấp máu không đủ tạo nên. Tuy nhiên cơ chế này vẫn

8

chưa được xác định rõ.

1.4 Phân độ mô học u (WHO 2000)

Theo độ mô học, ung thư biểu mô tế bào gan được chia thành độ biệt hó rõ,

vừa, kém và không biệt hoá.

1.4.1 Biệt hoá rõ

Loại biệt hoá rõ thường thấy nhát trong các u nhỏ, giai đoạn sớm, u £ 2cm,

hiếm khi gặp ở các u giai đoạn muộn. Mô u và tế bào u gần giống với tế bào gan

bình thường. Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối thiểu, tỉ lệ nhân trên bào

tương tăng nhẹ, bè tế bào mỏng thường có cấu trúc giả tuyến hay tuyến nang và

thường có thay đổi mỡ (nhiễm mỡ). Hầu hết các u > 3cm độ biệt hoá rõ nằm ở vùng

ngoại vi u.

1.4.2. Biệt hoá vừa

Thường gặp ở những u có đường kính > 3cm. Mô u và tế bào u có sự khác biệt

tương đối rõ rệt so với mô và tế bào gan bình thường. Các tế bào u sắp xếp thành bè

thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn. Tế bào u có bào thường rộng ưa toan, nhân tròn

và hạt nhân rõ. Tỉ lệ nhân trên bào tương tương đương như tế bào gan bình thường

hoặc hơn vừa phải. Mô u có thể thấy kiểu giả tuyến và các tuyến này thường chứa

mật hay dịch protein.

1.4.3. Biệt hoá kém

Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình thường. Tế bào u phát triển

dày đặc không thể phân biệt được các mạch máu dạng xoang và chỉ thấy các mạch

dạng khe trong các ổ u lớn. Các tế bào u có tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình

thái tế bào và có cả các tế bào khổng lồ kỳ quái. Loại biệt hóa kém cực kỳ hiếm

trong các u ở giai đoạn sớm.

1.4.4. Thể không biệt hoá

9

Các tế bào u không biệt hoá có bào tương ít, nhân tròn hoặc hình thoi ngắn,

tăng sinh trong vùng đặc hoặc vùng tuỷ. Chẩn đoán ung thư thể này rất khó khăn

nếu chỉ dựa vào hình thái mô học, cần sử dụng hoá mô miễn dịch để chẩn đoán xác

định. Đây là thể hiếm gặp, tỉ lệ < 2% các ung thư biểu mô tế bào gan. Tiên lượng

xấu. Đặc điểm lâm sàng, vị trí, triệu chứng và dấu hiệu, quy trình chẩn đoán không

khác bịêt với ung thư biểu mô tế bào gan nói chung.

Nhìn chung ung thư biểu mô tế bào gan rất thay đổi về mặt mô học ngay cả

trong một nốt đơn độc. Nhìn từ sự phân độ mô học hầu hết các nốt <2cm có sự

phân bố đồng dạng của các mô ung thư biệt hoá rõ, ngược lại khoảng 40% các u có

đường kính 2 - 3 cm có trên 2 kiểu của độ mô học. Mô ít biệt hoá thường nằm bên

trong và bao quanh phía ngoài là mô biệt hoá rõ. Các vùng biệt hoá rõ giảm khi kích

thước của u tăng và chúng sẽ bị thay thế hoàn toàn bởi mô ung thư kém biệt hoá khi

u lớn lên 3cm đường kính.

2. UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

2.1. Định nghĩa

Ung thư biểu mô đường mật trong gan là u ác tính bao gồm những tế bào giống

tế bào biểu mô ống mật, phát sinh từ các ống mật lớn hoặc nhỏ trong gan.

Ung thư xuất phát từ ống gan phải hay trái tại vùng nối hay gần đó được gọi là

ung thư ống mật rốn gan và được xem như là u ngoài gan.

Ung thư đường mật trong gan chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô gan phải

giữ vị trí thứ 2 sau ung thư tế bào gan.

Bệnh có tỉ lệ thấp ở hầu hết các nước, tuy nhiên ở Đông Nam Á có tỉ lệ cao

hơn các khu vực khác. Bệnh có liên quan tới nhiễm sán lá gan loại Opisthorchis

viverrini và Clonorchis sinensis, viêm đường mật mạn do sỏi trong gan. Một số

nguyên nhân khác như nhiễm Epstein Bar virus, dị dạng đường mật, xơ gan hoá gan

10

bẩm sinh cũng được đề cập tới.

2.2. Đại thể

U có thể phát sinh ở mọi vị trí của đường mật trong gan. U có màu xám hay

trắng xám, chắc và đặc. Một số u phát triển nội ống, một số tạo polyp. U có thể là

một khối đơn lẻ, nhưng thường gồm nhiều ổ có kích thước khác nhau, thường dính

vào nhau và hay xâm lấn vào tĩnh mạch cửa. Mặt cắt u có thể hoại tử trung tâm, sẹo

xơ và chất nhầy. Xơ hoá đặc biệt rõ ở trung tâm và trong một số trường hợp có calci

hoá. Những ung thư đường mật đi kèm với sỏi gan có xu hướng lan rộng dọc theo

các ống mật chứa sỏi.

Ung thư đường mật trong gan thường lan rộng trực tiếp vào nhu mô gan, vào

cuống tĩnh mạch cửa và vào ống mật. Có tỉ lệ di căn vào hạch vùng cao, sau đó là

vào phổi, xương, tuyến thượng thận, lách tuỵ.

2.3. Mô học

Ung thư biểu mô đường mật trong gan gồm các typ sau:

- Ung thư biểu mô tuyến: cấu trúc tuyến đường được thể hiện trong ung thư

biểu mô ống mật. Hình ảnh tuyến ống là phổ biến nhưng cũng có một số u có cấu

trúc nhú. Các tế bào u sắp xếp thành các ống tương đối đồng dạng, hoặc tạo thành

các ống rất hẹp giống như ống Hering. Người ta gọi những u thuộc típ này với cái

tên “Ung thư biểu mô tế bào tiểu quản mật”. Trong cùng một u có thể có nhiều typ

cấu trúc khác nhau. Có thể gặp kiểu dây nhưng hiếm khi tế bào u tập trung thành

một khối đặc.

Các tế bào u khi thì lớn, khi thì nhỏ, hình khối vuông hay hình trụ hoặc đa hình

thái. Đa số tế bào có bào tương nhạt màu hoặc ái toan. Nhân tế bào nhỏ, hạt nhân

ít nổi rõ như trong ung thư tế bào gan: Đa số tế bào có thể chế nhầy dưới dạng

này hay dạng khác, đôi khi tế bào có bào tương sáng và lớn giống tế bào đài. Chất

11

nhầy này có lõi protein 1, 2 và 3 có thể phát hiện bằng nhuộm PAS và xanh alcian,

mucicarmin. Tế bào u có thể nhuộm hoá mô miễn dịch với CK7, CK19, CEA, EMA.

Typ ung thư tuyến nhú ít gặp, các nhú được nâng đỡ bởi trục liên kết xơ mạch.

Mô đệm liên kết phong phú là đăc điểm quan trọng của loại u này. Thường ở

trung tâm của u, xơ nhiều, tế bào u ít và ngược lại ở vùng ngoại vi tăng sinh tế bào u

nhiều hơn. Một số ít trường hợp tế bào u tách xa nhau bién dạng hoặc teo đét do sự

phát triển lan rộng của mô đệm nghèo tế bào hoặc bị hyalin hoá, đôi khi bị vôi hoá

thành ổ.

Mô ung thư phát triển lan rộng có thể gây chèn ép tế bào gan hoặc thâm nhiễm

dọc theo các xoang mạch, cũng có thể xâm nhập quanh các dây thần kinh đặc biệt là

ở các khoảng cửa lớn.

Mật có thể xuất hiện do ống mật tắc nhưng mật bao giò cũng ở ngoài tế bào và

thường ở chu vi khối u.

Ung thư biểu mô tế bào ống mật hiếm khi xuất hiện trong những túi nang bẩm

sinh của các đường mật (hội chứng Caroli) và hiếm khi kết hợp với xơ gan.

- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Cấu tạo mô u gồm cấu trúc tuyến có số lượng

lớn tế bào vảy quây quanh các tuyến.

- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Mô u chỉ gồm tế bào vảy, có thể ở dạng biệt

hoá cao, biệt hoá vừa hay biệt hoá thấp.

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: thành phần nhầy nhiều có thể thấy bằng mắt

thường, chất nhầy tràn ra mô đệm. Các tế bào u căng chứa chất nhầy.

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào u căng tròn chứa đầy chất nhầy đẩy

nhân lệch về một phía, tế bào u giống như chiếc nhẫn. rất hiếm gặp tế bào nhẫn

đơn thuần.

12

- Ung thư biểu mô dạng sarcom: đây là biến thể rất ác tính của ung thư biểu

mô đường mật trong gan. Mô u gồm các tế bào hình thoi giống sarcom xơ hay của

mô bào sợi ác tính. Thỉnh thoảng còn thấy các ổ tế bào ung thư biểu mô.

- Biến thể tế bào sáng: hình ảnh đặc trưng là tế bào u có bào tương sáng trong

cấu trúc tuyến hoặc tuyến nang, nhuộm PAS (-).

2.4. Phân độ

Ung thư biểu mô ống mật trong gan có thể phân độ thành loại biệt hoá cao,

biệt hoá vừa và kém biệt hoá.

Typ ung thư biểu mô tuyến loại biệt hoá cao có cấu trúc tuyến ống hoặc nhú

tương đối đồng nhất; loại biệt hoá vừa các ống bị vặn xoắn dạng sàng, hoặc kiểu

dây; loại biệt hoá kém có cấu trúc vặn xoắn nhiều và đa dạng thái tế bào.

3. UNG THƯ BIỂU MÔ HỖN HỢP TẾ BÀO GAN – TẾ BÀO èNG MẬT.

3.1. Định nghĩa:

Là u hiếm chứa các thành phần không cân đối của cả ung thư tế bào gan và tế

bào đường mật, các thành phần này lẫn vào nhau.

3.2. Đại thể

Không có sự khác biệt rõ rệt về mặt đại thể so với ung thư biểu mô tế bào

gan. Các trường hợp có thành phần ung thư biểu mô đường mật với mô đệm xơ

nhiều, mặt cắt rất chắc.

3.3. Mô bệnh học

U chứa cả hai thành phần ung thư biểu mô tế bào gan và biểu mô tế bào ống

mật. Cần tìm kiếm sự hiện diện cả hai thành phần mật và chất nhầy ở u này. Tuy

nhiên, quy tắc này không ứng dụng được đối với những tổn thương, trong đó một

thể này hay một thể khác không có khả năng biệt hoá để nhận biết chắc chắn.

13

Hoá mô miễn dịch có thể sẽ giúp trong chẩn đoán. Các tế bào gan chủ yếu biểu

hiện CK8 và 18, còn tế bào biểu mô ống mật là CK7 và 19. Tuy nhiên các kiểu khác

nhau mà không thể xác định rõ ràng được, việc chứng minh các tiểu quản mật bằng

CEA đa dòng (hỗn hợp glycoprotein mật) kết hợp với Hep Par biểu hiện miễn dịch

cho chẩn đoán thành phần ung thư tế bào gan và chất nhầy biểu mô trung tính cho

phản ứng với PAS để chẩn đoán thành phần ung thư biểu mô ống mật.

4. U NGUYÊN BÀO GAN (HEPATOBLASTOMA)

4.1. Định nghĩa: là u ác tính với những dạng khác nhau của sự biệt hoá, từ

những tế bào giống tế bào gan thai đến những tế bào phôi thai và các mô biệt hoá

bao gồm mô dạng xương, mô liên kết sợi và các sợi cơ vân.

Đây là u gan thường gặp nhất ở trẻ em: 4% lúc mới sinh, 68% trong năm đầu

và 90% trước 5 tuổi, tỉ lệ nam/nữ từ 1,5 – 2/1.

4.2. Đại thể:

U lớn, kích thước 5 – 22cm, nặng từ 150 – 1000g. Thể 1 u chiếm khoảng 80%,

thể nhiều u – 20%. U ở thuỳ phải chiếm 58%, thuỳ thái – 15% và cả hai thuỳ là 27%.

U có giới hạn rõ, thường lồi lên trên mặt gan. Bờ của u tách biệt với mô gan lành

bằng một vỏ bao giả. U nguyên bào gan thai đơn thuần có màu nâu bình thường của

gan lành, trong khi đó u gan hỗn hợp có màu sắc thay đổi từ nâu đến vàng hay trắng.

U thường có những vùng chảy máu hoại tử và có thể có hình ảnh dạng gelatin màu

nâu đến đỏ.

4.3. Mô bệnh học

U có nhiều kiểu mô học khác nhau với những tỉ lệ khác nhau, một số bao gồm

toàn bộ các tế bào biểu mô bào thai đồng dạng hay những tế bào không biệt hoá

nhỏ, trong khi đó các trường hợp khác có nhiều loại mô khác nhau bao gồm những

14

tế bào biểu mô gan bào thai và những tế bào phôi thai, mô liên kết sợi, chất dạng

sụn, sợi cơ vân, những ổ tế bào biểu mô vảy và những tế bào chứa sắc tố melanin.

Về mặt mô học u chia làm 6 loại: trong đó có 4 kiểu biểu mô chiếm 56% và 2

kiểu hỗn hợp thành phần biểu mô và tủng mô chiếm 34%.

- Kiểu biểu mô gồm typ bào thai đơn thuần, typ phôi thai, typ bè lớn và typ tế

bào nhỏ không biệt hoá.

- Kiểu hỗn hợp gồm typ không có đặc trưng của u quái, typ đặc trưng của u

quái.

4.3.1. Typ biệt hoá biểu mô bài thai đơn thuần:

Typ này chiếm khoảng 30%, các tế bào sắp xếp thành bè dày 2 – 3 hàng tế bào.

Các tế bào này hình khối vuông nhỏ giống tế bào gan của bào thai đang phát triển,

nhân tròn nhỏ, chất nhiễm sắc mịn và hạt nhân không rõ. Bào tương rộng nhiều thay

đổi từ dạng hạt mịn đến sáng, phản ánh số lượng khác nhau của glycogen và lipid

chứa bên trong tạo nên hình ảnh sáng tối của tổn thương trên độ phóng đại thấp.

Các xoang mật có thể thấy giữa các tế bào gan nhưng hiếm khi chứa mật. Ngoài ra

còn thấy các ổ tạo máu ngoài tuỷ gồm các tế bào tiền thân dòng hồng cầu, dòng tuỷ

nằm trong các xoang mạch. Các xoang mạch được lợp bởi tế bào nội mô và tế bào

Kupffer, chúng dương tính lan toả với nhuộm UEA-1 và anti - CD34, trong khi tế

bào nội mô của gan bình thường chỉ có dương tính khu trú.

4.3.2. Typ phối hợp biểu mô bào thai và phôi thai

Khoảng 20% các trường hợp biểu hiện kết hợp các tế bào bào thai với các

mảng hay đám tế bào phôi có kích thước nhỏ, hình tròn hay có góc cạnh với bào

tương ít có dạng hạt đạm màu bao quanh nhân có chất nhiễm sắc tăng. Các tế bào

này thường liên kết với nhau rất ít nhưng có thể xếp theo cấu trúc giả hoa hồng,

tuyến, hay tuyến nang. Các tế bào bắt màu xanh có kích thước nhỏ tròn giống các

15

tế bào mầm trong u nguyên bào thận, u nguyên bào thần kinh và những u phôi thai

khác ở trẻ em. Các ổ của tế bào phôi thai thường kết hợp với các tế bào bào thai, các

tế bào này không có glycogen và lipid, PAS(-). Hoạt động nhân chia thường nhiều

ở vùng tế bào phôi thai và có biểu lộ a -TGF thấp. Có thể thấy các ổ tạo máu ngoài

tuỷ.

4.3.4. Typ bè lớn

Bè lớn dày từ 6 – 12 hàng tế bào hoặc hơn. Typ này chiếm khoảng 3%. Các bè

này có các tế bào biểu mô bào thai và phôi thai và một kiểu tế bào thứ 3 lớn hơn có

bào tương rộng và nhân lớn.Thuật ngữ bè lớn chỉ dùng trong trường hợp có các bè

lớn là đặc trưng nổi bật của tổn thương. Những trường hợp có tế bào phôi thai hay

tế bào trung mô với một ổ tạo bè lớn đơn độc thì việc phân loại dựa trên thành phần

tế bào phôi thai hay trung mô và không xem như là loại bè lớn.

4.3.4. Typ tế bào nhỏ không biệt hoá

U bao gồm các tế bào giống tế bào nhỏ của u nguyên bào thần kinh, sarcom

Ewing, u lymphô và sarcom cơ vân. U này được gọi là u nguyên bào gan không biệt

hoá tế bào nhỏ, chiếm khoảng 3%. Các tế bào này phát triển trong các bè nhưng

không dính với nhau, thường gặp nhân chia, không tạo glycogen, các giọt mỡ hay

sắc tố mật. Có các xoang mạch, nhưng số lượng giảm so với typ biểu mô bào thai.

Trong tế bào có protein căn bản ngoại bào và có số lượng lớn sợi có phản ứng miễn

dịch với collagen typ III. Hiển vi điện tử và hoá mô miễn dịch sử dụng kháng thể

kháng cytokeratin đa dòng giúp cho chẩn đoán xác định.

4.3.5. Typ hỗn hợp biểu mô và trung mô

Typ hỗn hợp biểu mô và trung mô chứa một lượng lớn khác nhau các tế bào

của typ bào thai và typ phôi thai trộn lẫn với trung mô nguyên thuỷ và những mô

khác xuất phát từ trung mô. Thành phần trung mô nguyên thuỷ có mật độ tế bào cao,

16

gồm các tế bào hình thoi, dài có bào tương ít và nhân mập dài với hai đầu tròn. Một

số vùng các tế bào có xu hướng xếp song song với nhau với các sợi collagen và các

nguyên bào sợi non, trong khi đó ở những vùng khác có thể có nhiều tế bào xếp lỏng

lẻo dẫn đến hình ảnh dạng nhầy. Cũng có thể thấy vách sợi trưởng thành hơn với

các nguyên bào sợi biệt hoá rõ và collagen nằm dọc theo những vùng của mô dạng

xương và sụn. Các tế bào nằm trong những ổ dạng xương có viền ngoài góc cạnh

không đều và những chồi ngắn có một hay nhiều nhân tròn hay bầu dục làm cho

chúng ta không thể phân biệt được với nguyên bào xương. Tuy nhiên, các nghiên

cứu về hoá mô miễn dịch xác định chất giống xương này như được tạo ra trong quá

trình biệt hoá biểu mô.

4.3.6. Typ hỗn hợp đặt trưng u quái

Khoảng 20% các u hỗn hợp trung mô và biểu mô có chứa thêm các thành phần

đặc trưng khác gồm cơ vân, sụn, xương, biểu mô nhầy, biểu mô vảy tầng và sắc tố

melanin.Các mô này có thể đứng riêng biệt hay xen lẫn vào các mô khác.

Điểm quan trọng để chẩn đoán u quái thật là trong u quái thật không có chiếm

những vùng biểu mô bào thai thay phôi thai.

Nghiên cứu hoá mô miễn dịch với AFP, HCG, CEA, EMA, CK, Vimentin, 1 a

- antitypsin, 1 a - antichymo - trysin, chromogramin A, S.100 và NSE với một tỉ lệ đa

dạng. AFP bộc lộ ở typ tế bào phôi và thai, HCG ở typ tế bào khổng lồ, vimentin ở

typ tế bào không biệt hoá, CK bộc lộ với các tế bào dạng xương.

Nghiên cứu siêu cấu trúc cho thấy các bào quan quanh bào tương đơn giản, một

vài ti thể, kênh mật có vi nhú, lưới nội bào dãn rộng ra hoặc thể vùi vô định hình.

Câu hỏi

1. Hãy nêu một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ung thư gan ?

2. Mô tả đặc điểm hình thái đại thể ung thư biểu mô tế bào gan ?

17

3.Trình bày các típ vi thể ung thư biểu mô tế bào gan ?

4.Trình bày độ mô học và một số đặc điểm về tế bào của ung thư biểu mô tế bào gan ?

5.Trình bày đặc điểm hình thái đại thể và các típ vi thể ung thư biểu mô đường mật

trong gan?

6.Trình bày đặc điểm hình thái đại thể và các típ vi thể u nguyên bào gan ?

7. Hãy nêu một số phương pháp chẩn đóan ung thư gan ?