I.ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại tràng là những tổn thương ác tính phát triển thành khối u ở đại tràng, bao gồm cả đoạn síchma và trực tràng. Ung thư đại tràng có thể tiên phát hoặc thứ phát, tiến triển liên tục, ít khi ổn định tự nhiên nếu không can thiệp, người bệnh chắc chắn sẽ chết. Hiện nay có khả năng chữa khỏi ung thư đại tràng nếu được phát hiện sớm. Do về mặt lâm sàng, tiến triển, chẩn đoán, tiên lượng bệnh, về phân bố mạch máu có những đặc điểm khác nhau, nên thường phân biệt : Ung thư đại tràng phải (khoảng 30-40%); Ung thư đại tràng trái (50-60%).

II.BỆNH HỌC

1.Tỷ lệ mắc bệnh

Ở nhiều nước Âu Mỹ, ung thư đại tràng thường hay gặp nhất trong các ung thư đường tiêu hoá, là ung thư gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi. Tần số cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu. Tỷ lệ thấp ở châu Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ; tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này.

-Ung thư đại tràng chiếm 14% tổng số ung thư các loại.

-Ở Mỹ năm 1971 có 75.000 ca mới và 46.000 tử vong do ung thư đại tràng.

-Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 ung thư đại tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại tràng. Tuổi mắc bệnh trung bình là 45-70.

-Ở Viễn đông, châu Phi và các nước đang phát triển tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ít hơn.

-Ở Việt Nam, thống kê của Bệnh viện K năm 1988 tại 26 bệnh viện khu vực Hà Nội gồm 1482 ca ung thư ở cả nam nữ đã được xác định bệnh lý :

+Có 83 ung thư đại tràng chiếm 5,6%, đứng hàng thứ 5 trong 10 loại ung thư thường gặp, sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng;

+Tỷ lệ ở nam là 5,3% (44/850) đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng;

+Tỷ lệ ở nữ là 6% (39/652) đứng hàng thứ 4 sau ung thư vú, dạ dày, cổ tử cung.

+Ung thư đại tràng có thể gặp cả ở nam lẫn nữ, nam nhiều hơn nữ (54%); ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp sau tuổi 40-50 (8/10 trường hợp), hiếm gặp dưới 30 tuổi.

2.Nguyên nhân – Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chưa được biết rõ. Cơ chế sinh bệnh ung thư đại tràng ngày càng được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh u – oncogene. Người ta đã tìm được những gen apc nằm ở nhiễm sắc thể số 5 và gen p53 ở nhiễm sắc thể số 17, các gen này khi bị đột biến sẽ sinh ung thư.

Yếu tố nguy cơ :

-Có một số bệnh hoặc trạng thái được coi là thương tổn tiền ung thư - dễ chuyển thành ung thư như :

+U tuyến lành tính (adenoma), u nhung mao (villusoma).

+Pôlíp đơn độc kích thước lớn, 1-2cm trở lên.

+Bệnh pôlíp đại tràng.

+Phụ nữ trước có ung thư tử cung hay ung thư vú dễ có nguy cơ bị ung thư đại tràng cao hơn người không bị.

+Bệnh viêm loét đại tràng chảy máu mạn, viêm đại trực tràng do lỵ amíp mạn, có nguy cơ ung thư đại tràng từ 20-25% sau một thời gian dài trên 10 năm.

+Bệnh Crohn đại tràng cũng có thể là cơ sở cho ung thư đại tràng phát triển (3-5%).

-Yếu tố môi trường, vai trò gián tiếp của các yếu tố ăn uống như chế độ ăn uống quá nhiều calo, nhiều mỡ động vật, ít chất xơ và rau xanh, … tạo thuận lợi thành lập các yếu tố sinh ung thư (carcinogene) hoặc đồng yếu tố sinh ung thư (cocarcinogene) thông qua chất trung gian acid mật, các dẫn chất của muối mật là những chất có tác động tới sinh sản của các tế bào biểu mô.

-Yếu tố di truyền theo kiểu gen trội, nhiễm sắc thể thường; yếu tố di truyền và ung thư đại tràng còn liên quan với hội chứng Gardner – đa pôlíp kèm theo các u bó sợi, u nang bì (dermoid’s tumor); hội chứng Lynch I và Lynch II - hội chứng gia đình ung thư : ung thư đại tràng ở những bệnh nhân trẻ, gia đình có nhiều người bị ung thư đại tràng, ung thư nhiều chỗ, hoặc phối hợp với những khối u ác tính ngoài đại tràng. Yếu tố gia đình chiếm 5% trong ung thư đại tràng.

3.Giải phẫu bệnh

-Đại thể thường gặp 3 thể chính là sùi, loét và thâm nhiễm. Khối u có bờ viền to bao quanh một đám loét rộng, không đồng đều. Các thể ít gặp : ung thư biểu mô, carcinoid, saccôm (sarcoma).

-Vi thể :

+95% là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), trong đó : 80% là ung thư biểu mô tuyến Liberkuhn (Liberkuhn adenocarcinoma); 18% là ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma); hiếm gặp loại ít biệt hoá và loại không biệt hoá (anaplasic).

+5% là sarcoma cơ trơn, u lymphô ác tính.

-Vị trí ung thư đại tràng :

+Theo Sherman : trên 50% ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và 1% ở ống hậu môn.

+Theo bệnh viện K từ năm 1988-1992 thống kê cho thấy trong 191 ca ung thư đại tràng chỉ có 41 ở đại tràng, 150 ở trực tràng.

+Bệnh viện K 1983-1993 cho thấy : đại tràng xích ma 29,67%; đại tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 14,2%; đại tràng trái 16,48%; không rõ vị trí 2,2%.

4.Sự phát triển lan rộng của ung thư đại tràng

-Ung thư đại tràng phát triển từ các tuyến liberkuhn có thể :

+Mọc vào trong lòng ruột, tạo thành khối u sùi, loét.

+Xâm nhiễm vòng quanh thành ruột gây chit hẹp, tắc.

+Lan toả bên dưới niêm mạc thành ruột không gây loét, tạo thành một lớp cứng như đá cuội (linitis plastic).

-5 cơ chế lan toả của ung thư đại tràng :

1.Lan toả trực tiếp.

2.Theo đường bạch mạch.

3.Theo đường tĩnh mạch.

4.Lan qua phúc mạc.

5.Lan trong khi phẫu thuật, tế bào ung thư vào mạch máu.

-Nếu tổn thương mới chỉ ở niêm mạc thì ít có nguy cơ lan toả theo tĩnh mạch và bạch mạch, vì tĩnh mạch nguyên thuỷ và bạch mạch bắt nguồn từ lớp dưới niêm mạc.

-Nếu tổn thương xuyên vào lớp cơ niêm thì có thể lan toả theo tĩnh mạch và bạch mạch. Hạch khu vực bị di căn tới, có khi hạch ở xa hơn cũng bị.

-Lan theo đường tĩnh mạch, theo hệ tĩnh mạch chủ tới gan, phổi và các cơ quan khác.

-Tổn thương ác tính đã lan xuyên qua thành ruột sẽ xâm lấn tới các tổ chức, cơ quan kế cận, dính vào và làm cho khó cắt bỏ hoàn toàn khối u. –

-Trong khi phẫu thuật, khả năng lan toả theo đường máu cũng rất quan trọng, vì vậy người ta tránh đè ấn vào khối u, không động chạm tới khối u trong lúc thực hiện các động tác mổ.

III.PHÂN LOẠI UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.Phân loại theo TNM của UICC 1977

T U nguyên phát

-Tx : u không có điều kiện tối thiểu để xác định loại.

-Tis : ung thư tiền xâm lấn, ung thư insitu.

-T0 : không có dấu hiệu của khối u nguyên thuỷ.

-T1 : u xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

-T2 : u xâm lấn lớp cơ.

-T3 : u xâm lấn đến thanh mạc.

+T3a : u không rò.

+T3b : u có lỗ rò.

-T4 : u xâm lấn đến cơ quan lân cận.

N Hạch tại vùng / Hạch di căn khu vực hoặc gần khu vực :

-Hạch khu vực :

+Trước đại tràng.

+Hạch vệ tinh của của các động mạch đại tràng phải dưới và trên, của động mạch đại tràng ngang và động mạch mạc treo tràng dưới.

-Hạch gần khu vực :

+Hạch cạnh động mạch chủ.

+Các hạch bụng dưới cơ hoành.

-Nx : không có điều kiện tối thiểu để sắp xếp loại.

-N0 : chưa có di căn hạch tại vùng / không có dấu hiệu xâm nhiễm các hạch vùng.

-N1 : di căn 1-3 hạch tại vùng / dấu hiệu xâm nhiễm các hạch vùng.

-N2 : di căn từ 4 hạch trở lên.

-N3 : Di căn hạch dọc theo đường đi thân động mạch trực tràng.

M di căn xa :

-Mx không biết có di căn.

-M0 : chưa có di căn xa.

-M1 : có di căn xa.

Vì đối với u ở sâu, phân loại lâm sàng thường không đủ, nên khi đánh giá cuối cùng thường dựa vào phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý.

2.Phân loại giai đoạn

Chỉ áp dụng đối với các ung thư biểu mô tuyến dựa trên đặc điểm xâm nhiễm thành ruột và sự lan toả ra hạch vùng. Nếu kết hợp xem vi thể nữa thì có thể tiên lượng được sự tiến triển của ung thư đại tràng.

-Phân loại theo Dukes 1932 :

+Dukes A : U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm, đến lớp cơ, hạch chưa di căn.

+Dukes B : U xâm lấn qua lớp cơ, đến thanh mạc, chưa di căn hạch.

+Dukes C : U xâm lấn ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch.

+Dukes D : Di căn xa.

-Astler và Coller cải tiến phân loại Dukes 1959, chia B và C thành B1, B2 và C1, C2.

IV.LÂM SÀNG

Quan trọng nhất là những thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hoá như táo bón, ỉa lỏng, ỉa ra máu; đó là những triệu chứng sớm báo động ung thư đại trực tràng. Các triệu chứng khác tuỳ theo vị trí tổn thương định khu.

-Đại tràng phải tính đến đoạn giữa của đại tràng ngang, có liên quan chặt chẽ với tiểu tràng, có chức năng chính là hấp thu nước, chất chứa còn lỏng nên ít khi u gây tắc ruột :

+Tam chứng thường gặp : thiếu máu mạn liên quan với chảy máu vi thể; yếu mệt; khối u hố chậu phải chiếm 2/3 số ca hoặc u ở hạ sườn phải dưới gan.

+Rối loạn bài phân : lúc ỉa chảy, lúc táo bón.

+Cơn đau thường khu trú ở bên phải, có khi lan lên thượng vị, có khi đau kiểu viêm túi mật mạn hoặc kiểu viêm ruột thừa (18% mổ nhầm là viêm ruột thừa).

+Bệnh nhân thường hay nôn, sờ thấy khối u, đôi khi sốt cao, bạch cầu cao.

+Triệu chứng toàn thân thường rõ rệt : mệt nhọc, gầy sút cân rõ, đôi khi nhầm là thiếu máu nặng. Ung thư đại tràng phải, đặc biệt ở manh tràng thường sùi loét, dễ chảy máu, dẫn tới thiếu máu nặng

-Đại tràng trái tính từ nửa sau của đại tràng ngang trở đi, chức năng chính là tích chứa, chất chứa tương đối rắn, đường kính lòng ruột tương đối hẹp hơn, thành ruột dày hơn. Ung thư đại tràng trái thường là kiểu thâm nhiễm, xơ vòng, khi phát triển làm cho đại tràng trái xơ cứng, chit hẹp dễ gây tắc vì phân ở đây đã rắn.

+Triệu chứng của chít hẹp ruột, có những cơn đau bụng hay tái phát, đôi khi khu trú phía trái nhưng thường lan toả, bụng hay chướng, sôi. Khi có tắc ruột thì cơn đau dữ dội. U ở trực tràng, đại tràng sigma hay có đau lan ra hạ vị.

+Rối loạn bài phân : thường là táo bón, xen kẽ táo bón với giả ỉa chảy (lúc đầu), phân có thể khuôn nhỏ kiểu bút chì.

+Ỉa có máu tươi đơn độc hay phân chảy máu mũi kiểu hội chứng lỵ; u ở vùng trực tràng sígma hay gây mót ỉa, dặn.

+Đôi khi chỉ phát hiện được ung thư đại tràng trái qua các triệu chứng của tắc ruột cấp.

+Thể trạng suy sụp.

+Khối u ở đại tràng ngang rất dễ nhận biết vì ở nông sờ thấy được.

V.CHẨN ĐOÁN

Cần khám kỹ bụng và thăm trực tràng (75% số ung thư trực tràng có thể sờ thấy qua thăm trực tràng), soi trực tràng cho các bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương ác tính ở ruột.

1.Soi trực tràng là 1 phương pháp đơn giản cho phép nhìn được trực tiếp khối u và các tổn thương ở trực tràng và 1 phần đoạn sigma, đồng thời có thể sinh thiết và làm xét nghiệm tổ chức.

Soi trực tràng với máy soi sợi (colonoscope) thể kiểm tra toàn bộ khung đại tràng tới van Bauhin. Người soi có kinh nghiệm, có thể đạt tới 90% đưa ống soi tới góc lách, 80% tới góc gan và 70% tới manh tràng. Khi có những chit hẹp do khối u thì ống soi không vượt qua được. Qua nội soi có thể biết vị trí và thể bệnh, có thể sinh thiết tổn thương.

2.Chụp X quang khung đại tràng sau khi chuẩn bị kỹ bệnh nhân : chụp cản quang kép có thể phát hiện được các u nhỏ, các pôlíp kèm theo. Chụp X quang là phương pháp có giá trị rất lớn trong chẩn đoán ung thư đại tràng, đặc biệt các u ở đại tràng sigma ngược lên, các u đã gây hẹp lòng đại tràng, là phương pháp được lựa chọn khi nội soi thất bại, khi ống nội soi không thể vượt qua được những trở ngại trong đại tràng.

3.Xét nghiệm chất chỉ điểm-kháng nguyên ung thư phôi CEA (carcino-embryonnic antigen) ít có giá trị; CEA dùng trong : sàng lọc và chẩn đoán ung thư giáp trạng; kiểm tra và theo dõi sau điều trị ung thư : giáp trạng, đại tràng, vú, phổi; tiên lượng ung thư đại tràng.

4.Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân : dùng test hemoceult (giấy thấm guaiac) ít có dương tính giả.

5.Tìm xem có di căn phổi (X quang phổi), gan (siêu âm) chưa?

Chẩn đoán sớm ung thư đại tràng rất quan trọng, vì tổn thương chưa lan rộng, lan sâu thì còn có khả năng phẫu thuật chữa khỏi.

Chẩn đoán phân biệt. Phần lớn các ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), song một số tổn thương ác tính khác cũng có thể gặp nguy hiểm như : u tế bào ưa bạc (carcinoid), u lymphô (lymphoma), ung thư mô liên kết (sarcoma), adenocanthoma hoặc u hắc tố (melanoma). Chẩn đoán phân biệt cũng đặt ra với các pôlíp tuyến, các u mỡ, hamartoma, u xơ thần kinh (neurofibroma) và các tổn thương viêm khác ở ruột. Cần soi đại tràng, sinh thiết và đôi khi chưa loại trừ được chẩn đoán ung thư thì phải mổ thăm dò.

VI.BIẾN CHỨNG

-Chọc thủng thành ruột gây viêm phúc mạc cấp.

-Chọc thủng chậm và tự bít gây nên một khối viêm nhiễm tại chỗ và viêm phúc mạc khu trú.

-Xâm nhiễm mạch máu gây nên xuất huyết lớn ở trực tràng.

-Gây bít tắc một phần lòng ruột trong một thời gian dài, đoạn ruột trên khối u giãn dần mà không có triệu chứng gì, cho tới khi xảy tắc thực sự, thường xảy ra ở trực tràng sigma.

-Gây lồng ruột do khối u làm yếu thành đại tràng; đôi khi gây xoắn ruột do khối u làm thành ruột cố định thường xảy ra ở đại tràng sigma.

-Các khối u lớn phát triển chậm có thể gây nên những triệu chứng do đè ép vào các cơ quan lân cận như tử cung, bàng quang, niệu đạo, thoát vị bẹn. Khi có rò từ đại tràng sang các cơ quan trong hố chậu, cần phải tìm tổn thương ác tính tiềm tàng.

-Đôi khi thấy áp xe trong khoang phúc mạc thứ phát sau thâm nhiễm khối u.

VII.TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của ung thư đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố : tuổi bệnh nhân, bản thân khối u, các bệnh phối hợp, giai đoạn lan toả, điều kiện gây mê hồi sức, mổ và sau mổ, biến chứng, …

Sau can thiệp phẫu thuật, nguy cơ thường là di căn phổi hoặc gan, hoặc tái phát ung thư tại chỗ mổ. Nói chung khoảng 40-50% sống được 5 năm sau mổ. Tỷ lệ sống được khoảng 5 năm, nếu mổ ở giai đoạn A theo phân loại Dukes là 90%, ở giai đoạn B là 60-75%, ở giai đoạn C là 30-40% ở giai đoạn D là 5% (theo J.Thomas Lamont và Kurt J. Isselbacher. Harrison’s Principles 11e Edit – 1300)

VIII. ĐIỀU TRỊ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

Để sớm phát hiện tái phát hay di căn, cần phải theo dõi định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng bao gồm lâm sàng, xét nghiệm CEA, siêu âm và nội soi.

1.Phẫu trị

Can thiệp phẫu thuật là biện pháp duy nhất và trước tiên đặt ra để điều trị ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm.

+Phẫu thuật càng sớm càng tốt : cắt bỏ khối u, chỉ định cắt nửa đại tràng hoặc cắt đoạn đại tràng theo nguyên tắc diện cắt cách xa u từ 5cm trở lên, nạo lấy hết hạch khu vực.

+Với những trường hợp u không còn chỉ định điều trị triệt căn, có thể nối tắt hoặc mở thông đại tràng.

+Với ung thư trực tràng, với những u ở thấp cách rìa hậu môn dưới 5cm, chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái.

+Những u ở cao và trung bình được chỉ định điều trị bảo tồn : cắt đoạn trực tràng, khâu nối đại tràng-trực tràng hoặc đại tràng-ống hậu môn. Ngày nay với kỹ thuật khâu máy cho phép hạ thấp tỷ lệ cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn.

+Những trường hợp ung thư sớm : T1 N0 M0 có thể cắt u qua đường hậu môn.

+Một số phẫu thuật viên thích xạ trị trước khi mổ để phòng ngừa di căn, nhưng cũng không nâng cao được tỷ lệ sống sau 5 năm.

+Ở những bệnh nhân rõ ràng đã có di căn, cũng cần được cắt bỏ khối u hạn chế vì sẽ làm giảm hoặc dự phòng được tắc ruột gây đau đớn và xuất huyết. Tỷ lệ tử vong chung sau phẫu thuật cắt đại tràng là 5%, không kể trường hợp cắt bỏ u trong cấp cứu, thủng, tắc ruột có tỷ lệ tử vong cao hơn.

+Các tổ chức cơ quan lân cận khối u bị xâm nhiễm cũng cần được đồng thời xử trí khi cắt bỏ u.

+Với những pôlíp ung thư hoá khu trú có thể cắt qua nội soi.

+ Với những trường hợp di căn gan còn khu trú có thể có chỉ định cắt phân thuỳ gan.

+Những trường hợp tái phát tại chỗ hoặc miệng nối vẫn có cơ may điều trị triệt căn : thử điều trị phẫu thuật nếu không điều trị hoá chất thăm dò.

2.Hoá trị

Hoá trị-điều trị bằng hoá chất là phương pháp điều trị bổ trợ. Ở các bệnh nhân nặng không thể mổ, có di căn gan hoặc ung thư tái phát sau mổ, có thể dùng 5 Fluoro-Uracil (5FU) đáp ứng một phần ở 20% số bệnh nhân được điều trị, hoặc một số hoá chất khác. Liều dùng 5FU là 10-12mg/kg/ngày x 4 ngày tiêm tĩnh mạch. Nghỉ 3 tuần, rồi tiêm một đợt khác. Hoặc 15-20mg/kg/ mỗi tuần 1 lần.

Dùng nhiều hoá chất phối hợp cũng không đem lại kết quả hơn dùng 1 chất 5FU. Tiến bộ cũng chỉ là tạm thời, khoảng 25% số ca.

+Phác đồ điều trị phối hợp giữa 5FU và chất thay đổi sinh học-levamisol đã làm tăng thời gian sống thêm cho những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn Dukes C.

+Nhiều nghiên cứu điều trị triệu chứng phối hợp 5FU với acid folinic hoặc interferon bước đầu có khả quan.

+Các tác giả thấy kết hợp 5FU với Methyl-CCNU [1(2 cloroethyl)-3-(4 methylcyclohexyl)-1-nitrosourea] tỷ lệ đáp ứng cao hơn là dùng riêng 5FU.

3.Xạ trị

Điều trị tia xạ từ ngoài được chỉ định cho những trường hợp ung thư trực tràng và đại tràng sigma thấp với mục đích làm nhỏ bớt khối u để thuận lợi cho phẫu thuât và làm hạ thấp tỷ lệ tái phát tại chỗ

Có thể điều trị tia trước hoặc sau phẫu thuật, nhất là với giai đoạn B2 và C. Tia xạ tại chỗ có thể được chỉ định điều trị những khối u trực tràng còn nhỏ, thể biệt hoá, ít xâm lấn và chưa di căn hạch. Một số ung thư đại tràng không còn khả năng phẫu thuật, còn sót lại sau phẫu thuật, hoặc tái phát, có thể tiến bộ về triệu chứng hoặc đôi khi thuyên giảm sau điều trị tia.

Có tác giả kết hợp điều trị tia với hoá chất cho những bệnh nhân không cắt bỏ được khối u tại chỗ hoặc ung thư tái phát (4000 rad / 4 tuần +5FU trong 3 ngày đầu) thấy thời gian thuyên giảm triệu chứng và sống kéo dài hơn so với nhóm chứng.