Gãy đầu dưới xương cánh tay.

Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, hay gặp như sau:

1.      Gãy lồi cầu ngoài:

 Thường thấy ở trẻ em chưa đi học, khi ngã chống tay, lực đẩy theo xương quay thúc lên lồi cầu làm lồi cầu ngoài rời ra. Đẩy co kéo làm lồi cầu xoay 180°, diện gãy quay ra ngoài, đây là loại gãy  phải mổ phổ biến nhất dù ở tuổi mẫu giáo.

2.      Gãy trên lồi cầu :

 Đây là loại gãy phổ biến ở trẻ em, đường gãy ngoại khớp chỗ xương bị yếu, toàn là gãy duỗi do ngã chống tay, thường điều trị không mổ.

3.      Gãy liên lồi cầu chữ T, chữ Y:

 Đây là gãy nội khớp di lệch nhiều ở người lớn, thân xương gãy có đầu nhọn thúc xuống dưới, làm bửa rời 2 khối lồi cầu và ròng rọc ra xa nhau.

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay.

I.                   Đại cương :

Ø      Dịch tễ: Là một dạng gãy đầu dưới xương cánh tay, phổ biến nhất ở trẻ em, chủ yếu từ 5 – 15 tuổi, nam chiếm 70%.

Ø      Đa số gãy duỗi sau ngã chống tay. Bên gãy thường là bên trái.

Ø      Xương gãy trên khớp khuỷu~3cm, đường gãy ngoại khớp. Đầu dưới luôn di lệch ra sau. Đầu trên chọc ra trước tại nếp khuỷu, có thể chọc vào động mạch cánh tay và thần kinh giữa.

Ø      Xương gãy thường ít biến chứng (biến chứng do gãy xương) nhưng đôi khi làm hỏng động mạch cánh tay và có thể gây hội chứng Volkmann.

Ø      Thường điều trị bảo tồn, rất ít mổ và dễ liền, tiên lượng cơ năng tốt song hay gây 2 di chứng (biến chứng của điều trị): trồi xương cản trở gấp khuỷu và cẳng tay vẹo vào trong xấu.

II.               Giải phẫu bệnh và phân loại:

1.      Đường gãy và di lệch:

a)      Nơi gãy

Ø      Là 1 vùng xương yếu và mỏng do có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt. Đây là loại gãy ngoại khớp cho dù trong khớp khuỷu có thể tràn dịch, lẫn máu.

b)      Gãy duỗi:

Ø      Đường gãy chéo từ trước dưới tới sau trên. Đầu trên nhọn di lệch ra trước, hay chọc thủng phần mềm phía trước, đe doạ bó mạch thần kinh. Đầu dưới di lệch ra sau. Các cơ gấp và sấp kéo đầu gãy dưới xoay và gấp góc vào trong.

c)      Gãy gấp :

Ø      Đường gãy chéo từ sau dưới đến trước trên. Đầu dưới di lệch ra trước và xoay trong. Đầu trên nhọn di lệch ra sau có thể đâm thủng gân cơ tam đầu và làm thủng da. Thường không làm tổn thương mạch máu, thần kinh.

2.      Thương tổn mạch máu, thần kinh :

a)      Mạch máu :

Ø      Một số trường hợp động mạch cánh tay bị thương tổn song phần nhiều là bị chèn gấp chứ ít khi bị rách hay đứt.

Ø      Nguy cơ chính là thiếu máu: Sưng nề căng dưới cân, xương di lệch chèn ép làm cản trở lưu thông mạch máu nên tổ chức cơ ở tay bị vàng hoặc trắng bệch, rồi bị thoái hoá và hoại tử. Cuối cùng cơ ở cẳng tay bị xơ hoá mạnh. Các ngón tay bị co rút. Đó là co cứng do thiếu máu nuôi (Hội chứng Volkmann).

b)      Thần kinh :

Ø      Thần kinh giữa và trụ (?) có thể bị liệt nhẹ trong khoảng 5% tổng số. Thường liệt thần kinh được hồi phục hoàn toàn.

3.      Phân loại :

a)      Theo cơ chế và di lệch gấp duỗi :

Ø      Gãy duỗi: chiếm 95%. Do chấn thương gián tiếp: bệnh nhân ngã chống gan tay ra trước, khi khuỷu duỗi.

Ø      Gãy gấp (hay gặp ở người lớn hơn): Do chấn thương trực tiếp, ví dụ: bệnh nhân ngã ra sau, chống lên khuỷu tay gấp nhọn.

b)      Theo mức độ di lệch các đầu gãy, trên Xquang:

Ø      Gãy độ 1 : Chỉ gãy 1 lớp vỏ xương, không lệch: hiếm

Ø      Gãy độ 2 : Gãy cả 2 vỏ xương với đầu dưới bị đẩy ra sau: ít gặp

Ø      Gãy độ 3 : Đầu dưới lệch ra sau, lên trên, vào trong (gãy duỗi). Có thể di lệch hoàn toàn nhưng vỏ xương còn tiếp xúc nhau: phổ biến.

Ø      Gãy độ 4 : Di lệch như độ 3 nhưng 2 đầu gãy rời xa nhau.

III.           Chẩn đoán :

Ø      Sau ngã chống tay, bên trái hay bị hơn bên phải 2 – 4 lần.

Triệu chứng

Ø      Tay lành đỡ lấy tay đau, khuỷu gấp nhẹ chừng 30°. Nếu nhẹ nhàng, gấp hơn vẫn được.

Ø      Vùng trên khuỷu sớm bị sưng to, xuất hiện phỏng nước do ứ trệ gây rối loạn dinh dưỡng, các ngón tay sưng, tím lạnh.

Ø      Sờ vùng khuỷu thấy phía trước có đầu xương nhọn thuộc đầu trên trồi ra tại nếp khuỷu. Phía sau gân cơ tam đầu mềm bình thường, không căng như ở trật khớp khuỷu. Các mỏm xương (mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu, và mỏm trên ròng rọc) vẫn cân đối tạo tam giác cân.

Ø      Cần khám mạch : có khi mạch bị chèn, bị rách với mạch ngoại vi yếu. Đôi khi thấy khoang trước cẳng tay căng cứng.

Ø      Khám thần kinh : Dây thần kinh giữa và thần kinh quay

Ø      Xquang: Phim thẳng cần chú ý đầu dưới lệch vào trong và vẹo nghiêng kết hợp với phim nghiêng để chia 4 độ.

IV.            Điều trị:

1.      Nắn bó bột:

a.      Chỉ định:

Ø       Hầu hết chỉ cần nắn bó và thương ổ gãy liền hết. Dù sưng nề ít, cần nắn cấp cứu, để lại muộn là không đúng.

Ø      Kĩ thuật:

Ø      Vô cảm : Trẻ nhỏ cho nhịn ăn uống 6h để gây mê. Trẻ lớn hơn có thể gây tê đám rối nách. Sau đó lắp đai kéo ngược ở nách.

Ø      Thì 1 : Người nắn 2 kéo ở cổ bàn tay thẳng khuỷu để động mạch đi kèm được giải thoát.

Ø      Thì 2 : đưa cẳng tay ra ngoài chừng 20°, kết hợp nắn đầu dưới ra ngoài.

Ø      Thì 3 : vừa duy trì sức kéo, vừa  gấp dần khuỷu, lúc này người nắn 2 chuyển chỗ lên đầu (để kéo), người nắn chính ôm các ngón và đầu dưới xương cánh tay và dùng 2 ngón đẩy đầu dưới ra trước. Nếu đẩy được thì nhẹ nhàng gấp khuỷu để không cản trở xương.

Ø      Thì 4 : Nên để gấp khuỷu 120° và xoay sấp cẳng tay để ổ gãy được vững. Sau đó lót êm trước nếp khuỷu và làm bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc.

Ø      Xong chụp kiểm tra ngay. Nếu không đạt , gây mê thêm và nắn lại ngay. Nếu đạt thì treo gác tay cao cho đỡ sưng nề. Để bột tuỳ tuổi, chừng 5-6 tuần. Sau đó phục hồi tự nhiên không cần tập.

Ø      Nếu vùng khuỷu nề nhiều thì không nắn được cấp cứu mà treo gác tay 3-4 hôm rồi mới nắn.

b.      Theo dõi trong thời gian bột :

Ø      Khi ngón tay hơi co, thụ động duỗi đau chói, phải nghĩ tới hội chứng Volkmann để nới rộng bột và gác tay cao.

2.      Kéo qua mỏm khuỷu:

a)      Chỉ định :

Ø      Sưng nề to quá, không thể nắn chỉnh được.

Ø      Nắn được song không vững, khi để gấp khuỷu 110° thì chèn mạch máu.

Ø      Có dấu hiệu thiếu máu nuôi Volkmann (đầu chi lạnh, ngón tay hơi co, mạch yếu thụ động,duỗi đầu ngón đau buốt).

Ø      Phải kéo lên trời, cẳng tay nên để sấp, tập gấp khuỷu dễ vì có trọng lực, kéo để không bị cẳng tay vẹo vào trong.

3.      Mổ đặt lại:

a)      Chỉ định:

Ø       Gãy di lệch ở diện khớp, nắn không đạt phải mổ.

Ø      Nên mổ sớm, cố định vững và tập sớm thì tốt, nếu lưỡng lự vì thử điều trị nội, nắn không đạt, thời gian tốt nhất cho mổ sẽ mất đi, khó đặt lại, thậm chí bị co rút phần mềm, viêm cơ cốt hoá. Trừ những trường hợp không mổ sớm được : bị sây sát da nhiều, bị thương tổn phần mềm, bị vết thương hở, bị thêm nhiều thương tổn khác, toàn trạng kém.

b)      Có 2 cách mổ :

Ø      Nắn kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng, ghim 2 đinh Kirschner qua da, chéo và song song qua ổ gãy. Được Muller làm từ 1939.

Ø      Mổ cố định bên trong, trẻ bé cố định với các đinh chéo, đinh Kirchner hay Steinann nhỏ, néo ép. Trẻ lớn, người lớn cố định với 2 nẹp vít 2 bên cột xương.

V.               Di chứng :

1.      Can lệch :

Ø      Lệch ngang ở trẻ em, khả năng tự thích nghi với di lệch ngang rất khá. Dù di lệch nhiều song không vẹo nghiêng, khả năng tự sửa chữa rất tốt.

Ø      Lệch nhiều, can còn non : nên mở phá can đặt lại, cố định với ghim đinh Kirchner.

Ø      Lệch nhiều, can chắc : không nên phá can đặt lại

2.      Chồi xương

Ø      Từ đầu trên làm làm cho không gấp được khuỷu hết tầm. Gãy sớm thì phá can đặt lại. Gãy muộn thì chờ ổ gãy liền vững thì mổ sớm gặm bỏ xương chồi để tăng gấp khuỷu.

3.      Cẳng tay vẹo vào trong :

Ø       Di chứng này khá phổ biến (~ 30%). Bình thường theo sinh lý thì cẳng tay và cánh tay là 0° hoặc cẳng tay vẹo ngoài trung bình 11° và nhiều nhất 26°. Sau gãy nếu cẳng tay vẹo trong thì xấu. So với tay lành chênh 10° thì để mặc, nếu chênh ³30° thì mổ đục xương sửa lại trục. Sau đó ghim đinh Kirchner cố định hay bó bột giữ trục tốt, khuỷu để thẳng vói trẻ em; cố định vững chắc với nẹp vít, tập cử đọng sớm với trẻ lớn, người lớn. Chừng 10% số cas vẹo trong là là do rối loạn phát triển nhan xương lồi cầu trong tiêu, vì vậy đục xương sửa trục vài lần cho tới khi trưởng thành.

4.      Co rút gân Volkmann :

Ø      Được mô tả năm 1991. Cơ gấp ngón bị thiếu máu nuôi, xơ hoá, co rút.

Ø      Còn sớm, bị nhẹ: nẹp bột chỉnh duỗi dần.

Ø      Co quắp nặng: chuyên khoa mổ tác rời hạ thấp nguyên uỷ cơ gấp ngón, mổ kéo dài gân, mổ làm ngắn xương.

Gãy liên lồi cầu xương cánh tay

I.                   Đại cương :

Ø      Là một dạng gãy đầu dưới xương cánh tay, thường ở người lớn.

Ø      Đây là 1 loại gãy khó, vị trí gãy là nơi có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt làm xương mỏng và yếu, ổ gãy nội khớp, gần thần kinh quay và thần kinh trụ.

Ø      Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu sưng nề lớn và sớm.

Ø      Thường có chỉ định điều trị phẫu thuật.

II.                Thương tổn giải phẫu bệnh lý:

1.      Thể hay gặp là gãy chữ V, T:

Ø      Loại gãy chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời lồi cầu và ròng rọc.

Ø      Loại gãy chữ V: hai đường gãy chéo nhau, đầu gãy trên nhọn thúc xuống  làm bửa rộng lồi cầu và ròng rọc.

2.      Phân loại : Riseborough nêu 4 kiểu:

Ø      Gãy không di lệch.

Ø      Gãy lồi cầu, ròng rọc không xoay.

Ø      Lồi cầu, ròng rọc rời xa nhau và xoay.

Ø      Gãy vụn nhiều mảnh diện khớp.

III.             Chẩn đoán :

Ø      Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu chóng sưng nề và có máu tụ lớn. Có thể sờ thấy các lồi cầu bị bửa. Do đó, riêng ở vùng khuỷu khi đã sưng nề nhiều, người ta trông chờ vào Xquang để chẩn đoán.

Ø      Nếu mảnh gãy bé hoặc bệnh nhân ít tuổi quá, khó chẩn đoán, có khi phải chụp khớp khuỷu 2 bên để so sánh.

IV.              Điều trị:

1.      Nguyên tắc:

Ø      Đối với người trẻ, phải cố định lại giải phẫu để tập sớm. Với người già, cho tập sớm quan trọng hơn là phục hồi giải phẫu.

Ø      Dù là cách điều trị gì mà bất động lâu đều sẽ bị cứng khớp.

2.      Điều trị không mổ:

a.      Bất động bột:

-         Chỉ định:

Ø      Gãy không di lệch .

-         Kỹ thuật

Ø      Bất động: kéo áp lồi cầu và ròng rọc, đặt khuỷu vuông, bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, gác tay cao cho đỡ sưng. Khi đỡ sưng, áp thêm 2 bên khuỷu, cho bó tròn. Sau 2 – 3 tuần, bột treo tay vào khăn quàng cổ tập.

b.      Kéo liên tục :

-         Chỉ định :

Ø       Có chống chỉ định mổ: sưng nề nhiều quá, da bị đụng dập nhiều, toàn trạng kém.

Ø      Chờ mổ.

Ø      Gãy vụn nhiều mảnh.

Ø      Gãy hở bẩn.

-         Kỹ thuật:

Ø      Xuyên đinh vào mỏm khuỷu, kéo tạ thẳng lên trời kết hợp nắn ép các mảnh gãy. Thời gian kéo liên tục 6 tuần. Bỏ tạ kéo, tập cử động khớp khuỷu.

c.       Kỹ thuật treo cổ tay vào cổ :

-         Chỉ định:

Ø      Cho người già, cần ngoại trú sớm, không cần bệnh nhân cộng tác nhiều.

-         Kỹ thuật:

Ø      Cho gấp khuỷu, cổ tay buộc treo vào cổ, càng gấp khuỷu càng tốt. Khuỷu để tự do. Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngày tập đung đưa vai. Sau gãy 2 tuần, tập duỗi dần khuỷu, khi tập mảnh gãy tự nắn vào. Sau 6 tuần xương liền, bỏ khăn treo cổ, tập thêm 3 – 4 tháng.

3.      Điều trị mổ :

Mổ nắn cố định bên trong, có 2 cách:

a.      Mổ nhỏ:

Ø      Cốt gá lồi cầu và ròng rọc, lập lại quan hệ diện khớp. Sau mổ bó bột hay kéo liên tục 6 tuần. Cách này ít làm.

b.      Mổ lớn:

-          Chỉ định:

Ø      Bệnh nhân trẻ, chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương

-         Kỹ thuật

Ø       Tách rời chỗ bám tận gân cơ tam đầu (mỏm khuỷu), lật lên trên, bảo vệ thần kinh trụ, đặt lại các đầu gãy, cố định chắc lồi cầu với ròng rọc bằng 1 vít xương xốp nằm ngang, đôi khi thêm 1 đinh Kirchner song song nằm ngang cho khỏi xoay. Hai bên cột xương, cố định với 2 nẹp vít hình chữ A, cỡ nhỏ. Nhờ cố định vững chắc, sau mổ tập được sớm.

Ø      Nếu mổ không vững, sau mổ xuyên đinh mỏm khuỷu kéo tạ và tập sớm.

c.       Mổ tạo hình khớp khuỷu:

-         Chỉ định:

Ø      Cho gãy hở nặng, gãy vụn nhiều mảnh.

-         Kỹ thuật

Ø      Mổ lấy bỏ các lồi cầu đã vỡ rời nhau. Bất động tạm thời rồi cho cử động khớp sớm. Nếu nghi ngại lỏng khớp, nên chỉ định mổ thì 2.

Ø      Ghim đinh rồi bó bột: Xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo tạ, hai bàn tay ốp 2 bên cho lồi cầu và ròng rọc áp vào nhau. Xong ghim đinh Kirchner qua da, chéo ổ gãy để cố định, xuyên chéo qua đầu trên. Xong vùi 3 đinh này trong bột. Cách này không cử động được sớm khuỷu và có nguy cơ nhiễm khuẩn theo chân đinh.

d.      Thay khớp nhân tạo:

Ø      Thay thế đầu dưới xương cánh tay với Vitallium. Có thể thay thế toàn bộ khớp khuỷu cho viêm khớp nặng sau chấn thương.

Ø      Biến chứng nhiều, kết quả xa đang theo dõi, chưa kết luận được.

Ø      Sau mổ treo tay cao, cho cử động ngay, cho cử động chủ động, không nên làm cử động thụ động.

V.                 Biến chứng:

Ø      Thần kinh, mạch máu

Ø      Không liền xương: hiếm gặp

Ø      Hoại tử vô mạch: Rất hiếm.

Ø      Cứng khuỷu, mất cử động khuỷu: Đây là biến chứng chủ yếu do:

Ø      Chèn ép cơ học: Đầu xương chồi cản trở gấp khuỷu, các lồi cầu biến dạng, diện khớp hỏng.

Ø      Các hố mỏm khuỷu, mỏm vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch.

Ø      Xơ hoá cạnh khớp sau chấn thương, kỹ thuật nẹp vít kém.

Ø      Nhiễm khuẩn.

Ø      Thao tác mạnh khi đang liền xương, làm rách các chỗ dính gây cứng khớp

Ø      Bất động lâu quá.

Gãy lồi cầu xương cánh tay.

VI.              Đại cương :

Ø      Gãy lồi cầu chiếm khoảng 20% gãy đầu dưới xương cánh tay ở trẻ em chưa đi học, do ngã chống tay.

Ø      Mảnh gãy có cả phần trên lồi cầu là ngoại khớp và má ngoài ròng rọc là nội khớp, có nhiều mảnh nhỏ.

Ø      Khối cơ bám trên lồi cầu ngoài thường làm cho mảnh gãy xoay 180°, diện gãy quay ra ngoài.

Ø      Điều trị thường phải mổ.

VII.           Chẩn đoán :

1.      Lâm sàng :

2.      Xquang :

Ø       Chú ý đến điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay:

Ø      Lồi cầu: có nhân cốt hoá sớm nhất, vào 1 năm tuổi.

Ø      Mỏm trên ròng rọc, cốt hoá 4 – 6 tuổi.

Ø      Ròng rọc cốt hoá 9 – 10 tuổi.

Ø      Mỏm trên lồi cầu cốt hoá vào 12 tuổi, nhân xương nhỏ song mảnh vỡ có sụn thường to.

VIII.        Điều trị :

Ø      Nên điều trị càng sớm càng tốt vì khuỷu chóng bị sưng nề. Để muộn quá 48h thường khó điều trị.

Ø      Gãy ít di lệch: nẹp bột khuỷu vuông, cẳng tay để sấp 2 – 3 tuần, tập.

Ø      Gãy có di lệch vừa: có thể nắn, ép trực tiếp lên khuỷu vùng có xương gãy để đẩy lồi cầu vào vị trí của nó. Bất động nẹp bột hay ghim 1 kim Kirchner qua da.

Ø      Gãy lệch nhiều, mảnh gãy xoay 180°, mổ đặt lại cố định với vít xương xốp cỡ nhỏ hay 2 đinh Kirchner. Sau 10 – 14 ngày thì tập. Bất động lâu dễ bị cứng khớp, Trẻ bé chạy nhảy phục hồi tự nhiên…

Ø       

Gãy thân xương cẳng tay

I.                   Đại cương :

Gãy thân xương cẳng tay là gãy ở vùng màng liên cốt dưới lồi củ nhị đầu 2 cm và trên khớp cổ tay 4 cm.

ở trẻ em rất hay gặp: cứ 1 – 2 ca ở người lớn thì ở trẻ em là 10.

Hai xương cẳng tay có chức năng sấp ngửa 180° là rất quan trọng cho các động tác chính xác trong sinh hoạt và nhiều động tác nghề nghiệp. Quan trọng nhất là chức năng sấp.

Không điều trị thật tốt thì mất nhiều chức năng khác nữa, vì 2 xương cẳng tay có nhiều quan hệ khớp: ở bên trên: quay cánh tay, trụ cánh tay; ở bên dưới: quay cổ tay; giữa 2 xương: quay trụ trên, quay trụ dưới.

II.                Đặc điểm giải phẫu:

Xương quay và xương trụ và màng liên cốt tạo nên một khung sấp ngửa quay quanh trục là đường thẳng đi qua chỏm quay và mỏm trâm trụ.

ở 1/4 trên xương quay có độ cong ra, gọi là độ ngửa mà đỉnh là lồi củ nhị đầu, là nơi bám tận cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn làm ngửa cẳng tay và gấp khuỷu.

ở 3/4 dưới xương quay có độ cong sấp, ở giữa là chỗ bám tận cơ sấp tròn, ở dưới có cơ sấp vuông, hai cơ này làm sấp cẳng tay.

Muốn sấp ngửa tốt cần:

-         Màng liên cốt rộng.

-         Đầu dưới xương quay xuống thấp hơn xương trụ 6 –10mm.

-         Độ cong sấp tốt.

-         Chỗ gãy không xoay: di lệch này không thấy trên Xquang.

Vì thế khi điều trị kết hợp xương cần chú ý các yêu cầu trên, ngoài ra do 2 xương cẳng tay có liên quan mật thiết với nhau, trong quá trình liền, xương này có thể làm ảnh hưởng tới xương kia, vì vậy cần nắn chỉnh tốt cả 2 xương.

Về nơi gãy:

-         Gãy cả 2 xương cẳng tay: 2/3 tổng số.

-         Gãy riêng xương quay: 1/4 tổng số.

-         Gãy riêng xương trụ: rất ít gặp.

Nơi gãy 1/3 giữa phổ biến nhất (55%), 1/3 dưới (40%) còn 1/3 trên hiếm gặp (5%).

Về đường gãy :

-         Gãy ngang, hơi chéo, có răng xương: 77%

-         Gãy mảnh rời, thường là mảnh nhỏ: 20%

-         Gãy xoắn dài, gãy 2 hay nhiều nơi: 3%.

Về di lệch các đầu gãy:

-         Gãy cao 2/3 trên: cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn kéo đầu trên ngửa ra ngoài, cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo đầu dưới sấp vào trong gây di lệch nhiều nên kết quả chỉnh hình kém, thường phải mổ, càng gãy cao càng phải mổ nhiều. Cần chú ý tới di lệch xoay vì khó thấy trên Xquang nhưng lại gây ảnh hưởng nhiều tới cơ năng cẳng tay.

-         Gãy thấp 1/3 dưới: đầu trên ít di lệch do có sự đối kháng của 2 nhóm cơ sấp và ngửa.

Đây là loại gãy xấu, nhiều biến chứng :chèn ép khoang và di chứng: khớp giả, can lệch, dính quay trụ, hạn chế chức năng gấp khuỷu.

Có nhiều cách mổ kết hợp xương: kém nhất là đóng đinh nội tuỷ với kim Kuntcher, Rush, thường cần thêm bột chống xoay. Nẹp vít kiểu cũ Lambotte, Lane có nhiều biến chứng. Chỉ có mổ với nẹp ép kiểu Danis và gần đây nẹp vis cả 2 xương với dụng cụ AO/ASIF là có kết quả tốt hơn cả.

Gãy xương quay đơn thuần khó nắn chỉnh.

Gãy xương trụ đơn thuần cũng khó nắn chỉnh, đặc biệt có thể để lại khớp giả khi gãy thấp vì đầu tren bị cố định bởi mỏm khuỷu và hõm xich ma lớn, đầu dưới thì lại di động theo xương quay.

III.             Chẩn đoán :

1.      Lâm sàng :

Thường chẩn đoán dễ khi gãy 2 xương:

-         Cẳng tay sưng nề biến dạng rõ.

-         ít bị biến chứng thần kinh song khi cẳng tay phía trước bị căng cứng, ngón tay giảm cử động, đau quá mức, phải nghĩ tới hội chứng khoang để giải thoát cân, khỏi bị di chứng Volkmann do thiếu máu nuôi.

Gãy cành tươi ở trẻ em và gãy ít di lệch:

-         Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn: tại vùng gãy đau chói, sưng nề, có bầm tím muộn.

-         Cần dựa vào Xquang để chẩn đoán.

2.      Xquang:

-         Phải lấy hết khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót thương tổn như trật khớp quay trụ trên, quay trụ dưới. Phải chụp cả phim thẳng và nghiêng.   

-         Với xương trụ gãy ở cao, cần tránh bỏ sót trật chỏm xương quay kèm theo (gãy trật Monteggia).

3.      Với gãy riêng xương quay ở thấp, cần tránh bỏ sót trật mỏm trâm trụ (gãy trật Galeazzi).

IV.              Điều trị :

1.      Nguyên tắc :

Phục hồi tốt hình thể giải phẫu cả xương quay và xương trụ.

Tập vận động sớm khớp khuỷu, khớp cổ tay.

2.      Điều trị không mổ:

Gãy cành tươi hoặc gãy ít di lệch:

-         Nắn kéo nhẹ nhàng theo trục chi.

-         Bột cánh – cẳng – bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90°, bột để 6 – 8 tuần ( trẻ em) và 10 –12 tuần (người lớn).

Gãy 1/3 dưới cẳng tay ít di lệch:

-         Vô cảm: Trẻ em: gây tê tĩnh mạch; Người lớn: gây tê tại chỗ, hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

-         Cách nắn:

+ Bệnh nhân nằm ngửa. Cánh tay dạng ngang 90°. Khuỷu để gấp vuông góc. Nên gây mê. Đặt băng vải kéo ngược lại, đặt ở 1/3 dưới cánh tay, cố định vào móc ở tường, chèn 1 miếng ván rộng ở giữa 2 băng vải cho rộng, khỏi ép cánh tay.

+ Người kéo dùng 1 bàn tay nắm ngón cái bệnh nhân, kéo theo hướng trục cẳng tay, kéo trên xương quay là chính. Bàn tay kia nắm các ngón 2, 3, 4 của bệnh nhân kéo thêm hơi lệch phía trục. Sức kéo trên ngón cái của bệnh nhân phải mạnh hơn. Kéo liên tục và tăng dần trong vòng 10 phút để chữa gấp góc và hết di lệch gối chồng lên  nhau ở các đầu gãy.

+ Người nắn bóp vào khe liên cốt và nắn ép 1 bên để chữa di lệch bên ở các đầu gãy. Xong đặt 2 nẹp bột ở mặt trước và sau cẳng tay. Trên nẹp bột đặt 2 que đũa tre hay gỗ, độ dài 10 –12 cm, to 1cm, tương ứng với màng liên cốt.

          *Chú ý : Gãy cao xương quay (trẻ em) cần để cẳng tay ngửa.

          Gãy thấp xương quay cần để cẳng tay sấp.

+ Quấn thêm bột tròn ra ngoài (cánh – cẳng – bàn tay). Rạch dọc ở mặt bên. Để bột 10 – 12 tuần, tập sớm trong thời gian bột.

3.      Điều trị mổ:

1)      Chỉ định:

-         Gãy ở cao 2/3 trên.

-         Kết quả nắn bó không đạt .Nếu phim kiểm tra thấy nắn được 1/3 – 2/3 thân xương thì vẫn xem là đạt.

-         Gãy 2 nơi trên 1 xương.

-         Có triệu chứng của phần mềm chèn vào giữa các đầu gãy.

-         Gãy 1 xương quay di lệch.

-         Gãy có biến chứng: gãy hở, chèn ép khoang.

2)      Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3)      Đường vào:

-         Đối với xương quay là đường nối chỏm quay với mỏm trâm quay (đường Thomson) hoặc đường Henry.

-         Đối với xương trụ là đường mào trụ.

4)      Các phương pháp mổ chính:

-         Đinh nội tuỷ:

+ Chỉ định:

*sử dụng tốt cho gãy xương trụ do xương thẳng và 1/4 trên xương quay do có nhiều nhánh của thần kinh quay vây xung quanh.

*ở bệnh nhân nghèo chất xương.

*Dùng nẹp vít bị hỏng, không liền.

+ Chống chỉ định:

*Tình trạng viêm.

*ống tuỷ hẹp.

*Sụn đầu xương chưa kín.

+ Ưu điểm so với nẹp vít:

*Không hay ít bóc tách màng xương.

*sẹo mổ nhỏ

*Mổ kín không ghép xương.

*Can vững, lấy đinh không sợ mổ lại.

+ Các loại đinh nội tuỷ:

*Đóng đinh nội tuỷ với đinh tròn như đinh Kirchner, Rush, thường không vững, cần bó thêm thêm bột ngoài cho khỏi xoay.

*Đóng đinh nội tuỷ với đinh có cạnh Laffite, Kuntscher, vững chắc hơn, đỡ xoay hơn.

*Đóng đinh kín có chốt dưới màm huỳnh quang tăng sáng ngày nay hay được dùng.

-         Nẹp vít:

+ Chỉ định:

*Sử dụng tốt cho gãy 3/4 dưới xương quay do xương  không thẳng, ống tuỷ rộng, không đều.

*Gãy hở.

*Các chống chỉ định đinh nội tuỷ.

+ Có 2 cách đặt nẹp:

*Đặt lên màng xương, không tách màng xương ra khỏi xương.

*Đặt dưới màng xương.

Đối với mảnh rời to, hoặc cố định với 1 – 2 vít ngoài nẹp, hoặc đặt mảnh rời dưới nẹp rồi bắt vít luôn.

Mảnh rời quá 1/3 thân xương nên ghép xương tự thân ngay.

+ Các loại nẹp vít:

*Kết hợp xương với nẹp vít kiểu cũ Lambotte. Lane kết quả xấu, bị khớp giả đến 30%.

*Kết hợp xương với nẹp vít kiểu Danis và gần đây nẹp vis có ép của ASIF. Đây là phương pháp kết hợp xương lý tưởng. Liền tốt đến 95%, tôn trọng các đoạn cong sinh lý của xương gãy, và bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm.

V.                 Gãy hở xương cẳng tay: Tỉ lệ gãy hở 2 xương cẳng tay cao, chỉ sau gãy hở cẳng chân, vì xương trụ nằm lộ ngay dưới da.

1.      Với gãy hở độ I: Xương chọc từ trong ra, nên cắt lọc, khâu kín. Khi vết thương lành vào ngày 10 – 21 thì mổ cố định bên trong.

2.      Gãy hở nặng, đến muộn:

-         Gãy hở độ III đến muộn > 8h là nặng.

-         Tốt nhất là cố định ngoài. Phương tiện cố định ngoài có 2 ưu điểm:

+ Cố định với cọc ở xa ổ gãy, ổ gãy không có dị vật.

+ Đạt vị trí giải phẫu xương tốt. Phần lớn có bộ phận điều chỉnh khi khe gãy há ra thì ép khít ổ gãy.

-         Chỉ định chính của khung cố định ngoài là:

+ Gãy hở nặng, thương tổn da và phần mềm rộng.

+ Gãy hở thấu khớp, trật khớp, mất phần mềm rộng.

+ Khớp giả, nhiễm trùng.

3.      Chọn cách mổ: Kết hợp xương hay cố định ngoài:

-         ở cẳng tay, cố định ngoài khó làm. Đối với gãy hở nặng hai xương, chọn một xương nào gãy nhẹ nhất, ví dụ chỉ gãy ngang, kết hợp xương ngay với đinh nội tuỷ bằng đinh Rush, đinh 3 cánh Sage….còn xương kia, bị nặng, chờ phần mềm lành sẽ xử trí sau.

-         Khi xử trí cần tưới nhiều để rửa ổ gãy. Tưới với nhiều lít huyết thanh rửa, cắt lọc kĩ, rất quan trọng, cho kháng sinh, ngừa uốn ván. Bất động bột. Trường hợp giập nát rộng, mất phần mềm: cắt lọc, để hở, vá da, chuyển vạt, khi vết thương lành, mổ sau 2 – 7 ngày.

-         nếu diễn biến xấu, nhiễm khuẩn nặng, mổ lấy xương chết, tưới hút. Trường hợp bị nhiễm khuẩn nhiều, xơ hoá phần mềm, nhất là bị hỏng mạch máu, thần kinh thì xét cắt cụt chi.

VI.              Các biến chứng:

1.      Hội chứng khoang: ở cẳng tay khi có một khối căng cứng ở mặt trước, phải nghĩ tới hội chứng khoang.

-         Do dập nát cơ, tổn thương mạch máu…và được các khoang vùng cẳng tay khu trú lại, đặc biệt là khoang trước.

-         Triệu chứng:

+ Đau nhức vùng cẳng tay kiểu chuột rút, bệnh nhân kêu đau sâu dữ dội.

+ Tê, giảm cử động ở đầu chi, các ngón tay hơi tím lạnh.

+ Cẳng tay sưng to, nề, căng cứng đặc biệt là khu trước.

+ Sờ vào rất đau, tay lạnh, nhợt.

+ Mạch ngoại vi chỉ mất trong 1/4 số trường hợp (mạch chính vẫn còn nhưng các mạch nhỏ vào các cơ mất).

+ Đo áp lực khoang > 50mmHg.

-         Cần xử trí rạch cân cấp cứu để giải chèn ép khoang, sau 2 tuần vá da che lại.

-         Còn gặp hội chứng khoang sau mổ do cầm máu kém, do đóng cân sâu. Trước khi đóng vết thương cần tháo garo và cầm máu kĩ. Lớp cân sâu ở cẳng tay dày, chắc không khâu. Chỉ khâu lớp dưới da và da.

2.      Đứt thần kinh quay :

-         Thường gặp khi gãy 1/3 trên gần cổ xương quay và 1/3 giữa.

-         Bệnh nhân có bàn tay rủ cổ cò.

3.      Hội chứng ống cổ tay:

-         Thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay, phía trước là dây chằng vòng trước cổ tay, phía sau là can lệch xương.

-         Biểu hiện: Tê, giảm vận động vùng thần kinh giữa, teo dần cơ mô cái, tê đốt ngón 2, 3.

-         Xử trí : Mổ rạch dọc dây chằng vòng trước cẳng tay, giải thoát thần kinh giữa.

4.      Hội chứng Volkmann:

-         Nguyên nhân :

+ Do hội chứng khoang để lại.

+ Do tổn thương mạch nuôi dưỡng.

+ Do bột chưa đạt nhưng chưa tới mức hoại tử, khó phát hiện.

Các lý do trên dẫn tới : xơ hoá cơ vùng cẳng tay trước, đặc biệt là cơ gấp chung nông.

-         Biểu hiện :

+ Thiếu dinh dưỡng khu cẳng tay trước.

+ Rối loạn dinh dưỡng, da khô, ra mồ hôi tay, đau nhiều khi cử động.

+ Cẳng bàn tay có hình ảnh đặc biệt : Các ngón tay duỗi khó, đốt 1 duỗi, đốt 2 –3 co quắp lại, cẳng tay trước dẹt, để lộ rõ 2 xương.

-         Xử trí:

+ Bảo tồn nẹp và các băng cao su để nắn duỗi các ngón.

+ Phẫu thuật:

*Làm ngắn xương: Lấy bỏ các xương vùng cổ hoặc làm ngắn các xương vùng cẳng tay.

*Làm trùng gân: Ngón tay có thể duỗi được.

*Kéo dài gân: phức tạp, khó.

5.      Loạn dưỡng Sudek:

-         Có thể phát hiện được trong quá trình bó bột.

-         Lâm sàng:

+ Giai đoạn nóng ẩm: Ngón tay sưng nề, nóng ẩm, vã mồ hôi, đốt ngón 3 co lại thụ động.

+ Giai đoạn khô đét: Bàn tay khô đét, lạnh giá. lông rụng,xương mất vôi, gọi là xương thuỷ tinh.

-         Điều trị:

+ Bất động thêm.

+ Thuốc giảm đau Steroid.

+ Vitamin B.

+ Phong bế gốc chi.

+ Cắt hạch giao cảm 2, 3 ở phía sau.

6.      Can lệch, không liền:

-         Nguyên nhân: do di lệch nhiều, nắn chỉnh không tốt, nhiễm khuẩn.

-         Lâm sàng: Giảm sấp ngửa cẳng tay, sờ thấy can lệch nổi gồ.

-         Xquang: Thấy rõ can lệch.

-         Xử trí: Cần kết hợp xương sớm và sửa trục.

7.      Khớp giả:

-         Do kéo liên tục quá mạnh, cố định không đủ thời gian, kỹ thuật nắn mổ kém, do gãy 1 xương đơn độc, do bản thân cấu trúc xương cẳng tay rất đặc, diện tiếp xúc lại bé.

-         Biểu hiện:

+ Không sấp ngửa được.

+ Có cử động bất thường.

+ Xquang: không thấy can xương.

-         Xử trí: thưòng mổ kết hợp xương và ghép xương tự thân đặt dưới màng xương kiểu Phemister và nhồi thêm xương xốp tự thân kiểu Matti vào khe gãy.

8.      Nhiễm khuẩn sau mổ: hiếm gặp, song nặng.

-         Mở rộng vết mổ, tưới rửa, kháng sinh.

-         Bất động bột.

-         Nếu ổ gãy đã được cố định bằng kết hợp xương thì mở thật rộng vết thương phần mềm song không được lấy bỏ phương tiện cố định. Dộu có nhiễm khuẩn, cho bó bột, số lớn vẫn liền xương. Khi xương gãy liền rồi mới rút kim loại hay lấy bỏ. Tình trạng nhiễm khuẩn còn lại thì tưới hút. Tưới hút thì tốt cho viêm xương đường máu, ở đây cũng khá.

-         Khi tình trạng viêm nhiễm hết, vết thương khô được trên 6 tháng, mổ phục hồi lấy xương chết, kim loại…

VII.            Điều trị các trường hợp đặc biệt :

1.      Gãy trật Monteggia :

-         Nắn hết trật chỏm quay sẽ làm hết di lệch chỏm trụ.

-         Nắn xương trụ.

-         Bất động.

2.      Gãy thân xương cẳng tay ở trẻ em:

-         Rất hay gặp, có đến 5 – 10 lần hơn so với người lớn. Nhờ có màng xương nên 80% trường hợp là gãy cành tươi, lún, gấp góc, chỉ khoảng 2% là có di lệch.

-         Điều trị dễ dàng song chú ý di chứng Volkmann rất nặng, đó là co rút gấp các ngón tay do thiếu máu nuôi.

-         Các di lệch gấp góc thường được tự sửa chữa nếu là 15 - 20°. Quá 10 tuổi còn tự chữa được 50% độ gấp góc.

-         Trẻ lớn, bị di lệch nhiều, chỉ định mổ là 1- 2% trường hợp.­

Gãy cổ xương đùi

I.                    Đại cương:

1.      Gãy cổ xương đùi là những gãy nằm giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi. Là loại gãy nội khớp.

2.      Xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất ở người già sau chấn thương nhẹ (ngã trượt chân đập mấu chuyển lớn xuống đất) vì xương bị loãng và được xem là gãy bệnh lý. Thanh niên và trẻ tuổi thường chỉ gặp sau chấn thương mạnh.

3.      Cổ xương đùi có vị trí nội khớp và được nuôi dưỡng nghèo nàn. Sau gãy mạch máu hay bị thương tổn gây nguy cơ không liền, tiêu cổ và chỏm.

4.      Chỉ đơn giản với người trẻ tuổi, trái lại đối với người già đây là một loại gãy rất nặng, ngày càng phổ biến do tuổi thọ dân số ngày càng cao, người già > 60 tuổi mổ kết hợp xương có tỷ lệ liền xương < 5%, cho nên phải thay chỏm hoặc thay khớp háng toàn phần.

II.                 Giải phẫu, sinh lí.

1.      Cấu tạo đầu trên xương đùi:

1)      Cấu trúc bè xương:

-         Hệ hình quạt đi từ bờ dưới cổ toả lên chỏm xương đùi theo hình quạt, là hệ chịu lực nén. Cán quạt là nơi có chất xương đậm đặc.

-         Hệ hình vòm nằm ở mấu chuyển lớn, là hệ chịu lực va. Các bè phía ngoài của vòm đi lên chỏm xương đùi, đan chéo và vuông góc với các bè hệ quạt ở tâm chỏm.

-         Vì vậy đầu trên xương đùi có

+ 2 vị trí vững: Tâm chỏm và vùng cán quạt. Đây là các vị trí đặt đinh kim loại khi mổ kết hợp xương.

+ Điểm yếu xương: vị trí nằm giữa 2 hệ dễ bị gãy.

2.      Chất xương: nếu xương vững chắc như ở người trẻ tuổi thì ít bị gãy. Trái lại ở người già xương bị loãng, nhiều nhất là ở phía trong hệ vòm nên dễ gãy chỉ với chấn thương nhẹ và kết hợp xương sau gãy thường hỏng.

3.      Hệ mạch nuôi dưỡng cổ xương đùi rất kém, càng sát chỏm càng kém:

-         Từ động mạch dây chằng tròn: cấp máu ít và có tài liệu cho rằng trên 8 tuổi là tắc.

-         Từ động mạch ở thân xương đi lên: Càng sát chỏm càng ít nhánh.

-         Từ các động mạch mũ đùi của động mạch đùi sâu: cấp máu nhiều nhất, chạy vòng quanh cổ nên gãy cổ hay gây tổn thương các mạch này.

-         Sau gãy máu chảy ra do thương tổn mạch đọng lại gây tăng áp lực trong bao khớp làm chèn ép mạch máu còn lại dẫn đến cổ xương đùi càng thiểu dưỡng.

4.      Bao khớp bao bọc gần hết cổ xương đùi: phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển song ở phía sau, nửa ngoài cổ nằm ngoài khớp. Hoạt dịch trong bao khớp phá huỷ quá trình liền xương thứ phát nên xương rất khó liền.

5.      Do tính chất giải phẫu và sinh lí như trên nên sau gãy cổ xương đùi thấy 2 hiện tượng cho dù điều trị hoàn hảo: hoại tử chỏm và tiêu cổ.

6.      Các góc độ theo sinh lý trục cổ và trục thân tạo góc 130°. Khi gãy hầu hết là gãy khép, góc này còn dưới 110° và di lệch nhiều. Số ít gãy dạng, góc này lớn hơn 150° và cài nhau , Ngoài ra so với mặt phẳng lưng thì chỏm vênh ra trước là 10 - 20°.Cần biết khi thay chỏm.

7.      Cơ có vai trò quan trọng trong di lệch:

1)      Khối cơ mông: có xu hướng kéo đầu dưới lên trên, gây ngắn chi.

2)      Khối cơ khép đáy chậu: có xu hướng kéo đầu xương khép vào trong.

3)      Khối cơ tháp, cơ bịt, cơ thắt lưng chậu làm xoay chân ra ngoài: dấu hiệu bàn chân đổ.

III.               Phân loại các loại gãy :

1.      Dựa vào vị trí gãy:

1)      Gãy trong khớp:

-         Gãy dưới chỏm.

-         Gãy cổ chính danh hay gãy xuyên cổ.

2)      Gãy ngoại khớp:

-         Gãy cổ mấu chuyển.

-         Gãy liên mấu chuyển.

2.      Theo hướng đường gãy: phân loại của Pauwels, xét góc a tạo bởi đường gãy và đường ngang chân trời:

1)      a < 30°: Pauwels 1: Dễ liền xương.

2)      30 £a£ 70°: Pauwels 2: Góc càng lớn càng khó liền xương.

3)      a > 70°: Pauwels 3: Rất khó liền.

3.      Theo độ di lệch dựa vào Xquang: theo Garden.

1)      Garden 1: Gãy 1 phần cổ: gãy không hoàn toàn, gãy gài nhau. Các bè xương phía dưới cổ còn nguyên vẹn.

2)      Garden 2: Gãy hoàn toàn không di lệch, các bè xương chịu lực nén bị gãy.

3)      Garden 3: Gãy hoàn toàn, di lệch, nhưng còn dính vào nhau.

4)      Garden 4: Gãy hoàn toàn, di lệch hoàn toàn, chỏm quay tự do.

4.      Theo hướng di lệch:

1)      Gãy khép chiếm 70%.

2)      Gãy dạng chiếm 30%.

IV.              Chẩn đoán:

1.      Thể gãy khép (gãy rời): 70% trường hợp:

1)      Thường gặp ở các bà già, đặc biệt là có các bệnh loãng xương do ngã nghiêng.

2)      Có những dấu hiệu không đặc trưng:

-         Đau háng, mất cơ năng, đấm vào gót chân đau ở háng, không thể duỗi gối mà nhấc gót khỏi giường.

-         Chi bị gãy ngắn hơn so với bên lành, mắt cá trong bên đau lên cao hơn so với bên lành. Đo đường Nélaton Rosé: gấp khúc do mấu chuyển bị kéo lên trên. Diện tích tam giác Bryand hẹp lại.

-         Đùi bị khép vào trong, đầu gối xoay ra ngoài.

-         ấn vào vùng khớp háng bệnh nhân rất đau, có điểm đau chói phía ngoài tam giác Scarpa.

-         Gõ vào mấu chuyển lớn hoặc gõ vào gót chân dồn lên thì bệnh nhân rất đau ở vùng khớp háng. Ngoài ra có thể có tràn dịch khớp gối muộn.

3)      2 dấu hiệu đặc trưng:

-         Gãy nội khớp:

+ Háng không sưng nề.

+ Bàn chân xoay đổ ra ngoài 60°.

-         Gãy ngoại khớp:

+ Háng bầm tím, sưng nề.

+ Bàn chân đổ sát mặt giường.

-         Người già cần lưu ý phát hiện và chẩn đoán nhiều bệnh toàn thân kèm theo (tim mạch, đái đường)

-         Chú ý: không nên tìm dấu hiệu lạo xạo xương vì sẽ gây đau.

-         Với những trường hợp gãy khép điển hình thì những dấu hiệu lâm sàng trên là đủ để chẩn đoán, không những thế nó còn giúp cho ta biết được vị trí gãy để có thái độ xử trí thích hợp và tiên lượng.

2.      Thể gãy dạng (gãy cài):

-         Thường nghĩ đến khi: ở người hay gặp ở nữ già đã mãn kinh loãng xương … Sau 1 cú ngã đập vùng mấu chuyển lớn xuống đất, bệnh nhân:

-         Đau nhiều ở vùng khớp háng: Gãy có trường hợp bệnh nhân chỉ hơi đau như kiểu đụng dập phần mềm.

-         Bệnh nhân vẫn có thể đi lại được hoặc nhấc chân được.

-         Khám trên lâm sàng không thấy gì đặc biệt ngoài dấu hiệu đau vùng háng và chỉ khi chụp Xquang mới cho ta chẩn đoán xác định.

-         Diễn biến: Có 3 cách diễn biến:

+ Bệnh nhân ngã chỉ thấy hơi đau, không biết là xương đã gãy gài, tiếp tục đi lại được vài bước đau chói ở háng do chỗ gãy rời ra, khuỵu xuống, gãy cài trở thành gãy khép với đầy đủ với các triệu chứng.

+ Bệnh nhân vãn đi lại được, vận động trong trong những ngày tiếp theo sau đó trong 1 động tác xoắn vặn nào đó, chõ gãy rời ra và trở thành gãy khép.

+ Bệnh nhân vẫn đi lại vận ộng sau 3 – 4 tuần xương dần dần tự liền và sau 4 – 6 tuần xương liền vững.

-         Gãy cài nếu biết và chẩn đoán đúng cách thì tiên lượng tốt hơn hẳn gãy rời. Vì vậy khi nghi gãy cài ở cổ xương đùi cần chụp và đọc Xquang thật chính xác và hướng bệnh nhân phòng ngừa chỗ gãy rời ra thành gãy khép.

3.      Cận lâm sàng :

-         Xquang thường :

+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng. Tốt nhất nên lấy được khung chậu nhằm phát hiện những tổn thương phối hợp. Khi chụp phải kéo nhẹ chân và xoay trong bàn chân 20° thì cổ xương đùi mới hiện ra. Nếu để chân xoay ngoài thì thấy hình ảnh “cổ rụt” ( không thấy cổ xương đùi ).

-         CT scaner lát cắt 30 – 50 mm.

-         Khi đánh giá cần quan tâm đến các vấn đề sau :

+ Xác định chắc chắn có gãy xương hay không và sự di lệch của nó. Với gãy dạng lưu ý: thường ít di lệch, sự liên tục của đường viền cổ bịt, sự liên tục của đường viền quanh chỏm, sự liên tục của các bè xương. Với gãy khép: đường gãy rõ, ổ di lệch hoàn toàn. Trên phim nghiên thấy phần gãy phía chỏm di lệch ra sau, phần gãy phía thân xương di lệch ra trước.

+ Đặc biệt chú ý đến cung cổ bịt (là cung vững nhất), phải cố gắng phục hồi nó trong thời gian điều trị.

+ Độ dốc của đường gãy để phân loại theo Pauwels để tiên lượng và điều trị.

+ Chú ý đến mức độ loãng xương.

-         Với người già bị gãy cổ xương đùi ta nên chụp phim Xquang phổi và điện tâm đồ nhằm đánh giá tổn thương phổi, tim mạch của bệnh nhân giúp cho tiên lượng và điều trị.

4.      Tóm lại: chẩn đoán gãy cổ xương đùi cần phải trả lời được:

1)      Có gãy hay không.

2)      Gãy khép hay dạng.

3)      Phân loại

4)      Tình trạng toàn thân (nhất là bệnh nhân già).

5.      Chẩn đoán phân biệt: trật khớp háng: dấu hiệu lò xo, hướng gấp, khép, cạnh bàn chân bệnh gác cổ chân lành.

V.                 Biến chứng:

1.      Với gãy dạng:

2.      Với gãy khép:

1)      Gãy nội khớp: tỉ lệ liền xương có mổ không quá 30%.

2)      Gãy ngoại khớp: Tỉ lệ liền xương tốt hơn (có thể 95%).

VI.              Xử trí :

1.      Nguyên tắc :

1)      Cứu sống bệnh nhân là ưu tiên số 1, sau đó là phục hồi cơ năng khớp háng.

2)      Phòng và điều trị di chứng.

3)      Điều trị biến chứng.

2.      Điều trị không mổ :

1)      Bệnh nhân lú lẫn, suy tim mất bù, đái đường nặng, nhồi máu cơ tim. liệt hoặc quá già yếu : có nguy cơ tử vong vì các biến chứng do nằm lâu ( viêm phổi, viêm tác tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu, loét do tì đè):

-         Quên ổ gãy, không cần điều trị xương mà chỉ cần cứu bệnh nhân thoát khỏi những biến chứng gây tử vong.

-         Cho thuốc giảm đau, kháng sinh.

-         cho ngồi dậy sớm, xoa bóp, vận dộng đi lại bằng nạng.

-         Tập hô hấp, tập ho khạc đờm dãi, nâng cao thể trạng

2)      Gãy gài nhau, không di lệch (Garden 1,2), thể trạng tốt, trẻ, có thể mang bột tập đi lại: Nắn trên bàn chỉmh hình và bó bột Whitmann : bó bột ôm lấy thân và chi bên gãy, để bột ít nhất 3 tháng.

3)      ổ gãy đáy cổ không có điều kiện mổ, gãy gài nhau, không di lệch (Garden 1, 2):

-         Gây tê, soi dưới màn huỳnh quang tăng sáng, xuyên 3 – 4 đinh Kirchner theo nhiều hướng trong phạm vi cổ xương đùi, để cố định ổ gãy và nhờ đó bệnh nhân vận động không đau, ngồi dậy và vận động được sớm.

-         loại này nguy cơ hoại tử vô khuẩn là 18%, dùng đinh to, dễ toác, dễ tụt đinh.

4)      Gãy 1 phần ngoại khớp : xuyên đinh qua lồi cầu đùi kéo liên tục 2 – 4 tuần, sau đó bó bột cho tập sớm (người trẻ).

3.      Điều trị phẫu thuật:

1)      Nhìn chung đối với những trường hợp gãy khép thì phẫu thuật vẫn là phương pháp đưa lại hiệu quả tốt nhất, bệnh nhân đi lại dược sớm, phục hồi tốt. Nên mổ càng sớm càng tốt, vì mổ càng sớm càng đỡ bị hoại tử vô khuẩn (mổ sau 1 tuần hoại tử vô khuẩn 100%, mổ trước 12h: 25%). Mổ tiến hành trên bàn chỉnh hình, nắn trước rồi mới mổ kết hợp xương. Ưu điểm: kết hợp xương tốt, tránh biến chứng, vận đọng sớm. Nhược: tai biến gây mê, nhiễm khuẩn, chậm liền.

2)      Mổ kết hợp xương cho người trẻ:

-         Gãy nội khớp: Mổ đặt lại, cố định bằng 2 vít xốp A.O, sau mổ làm bột chống xoay có que ngang ở cổ bàn chân, liền xương tốt sau 10 –12 tuần.

-         Gãy 1 phần ngoại khớp: Mổ vít A.O, bột, kéo.

3)      Mổ kết hợp xương cho người già:

-         Gãy nội khớp: thường có kết quả kém. ở việt nam tỉ lệ lièn xương là 2 –5 %, trên thế giới ~ 30% , hầu hết mấy tháng đều xuất hiện biến chứng do nằm lâu. Biện pháp tốt nhất là thay chỏm kim loại theo mẫu Austin More nhưng chỏm này đắt tiền.

-         Mổ két hợp xương:

+ Dùng đinh Smith Peterson có chuôi là nẹp vít A.O có thể kết hợp xương với bột chống xoay.

+ Dùng vít xốp: nếu còn ít loãng xương.

+ Tuy nhiên nếu xét điều kiện, khả năng liền kém, như gãy sát chỏm, loãng xương nhiều, đường gãy Pauwels 3 thì nên chủ động thay chỏm ở thì mổ đầu tiên nếu có điều kiện.

+ Có thể ghép xương tự thân để chóng liền.

-         Mổ thay chỏm kim loại :

+ Loại chỏm: Phổ biến là chỏm Austin More, cán chỏm có mở cửa sổ xương cho xương lấp đầy, cố định. Chỏm Thompson ít dùng hơn do phải cắt cổ xương đến nền cổ và và cổ đứng dọc nên dễ chìm sâu vào khối mấu chuyển.

+ Chỉ định:

Hay dùng cho người già, cũng có khi cho người trẻ do yêu cầu lao động cao.

Gãy cổ xương đùi không liền và tiêu vô khuẩn (chiếm 50% chỉ định).

Người già > 70 tuổi, khả năng sống thêm chừng 5 năm. Nếu khả năng sống thêm lâu hơn, nhất là người làm việc nặng nên kết hợp xương.

Khi toàn trạng bệnh nhân kém, tránh mổ lại lần 2 để lấy kim loại khi kết hợp xương.

Gãy trên bệnh nhân có bệnh lý: Parkinson, liệt cứng 1/2 thân, loãng xương, thần kinh – tâm thần, paget..

Bệnh nhân cần vận động sớm, ra viện sớm.

Gãy dưới chỏm di lệch.

Gãy kiểu Pauwels 3

Gãy nắn không được, gãy cũ > 3 tuần.

Mổ cố định bên trong hỏng

+ chống chỉ định:

có nhiễm khuẩn từ trước.

Bệnh nhân trẻ đang tuổi hoạt động.

có bệnh viêm: viêm khớp, viêm khớp do thấp.

+ ưu điểm:

Bệnh nhân dậy được sớm, đi tỳ được ngay, đỡ biến chứng do bất động lâu.

Không có các biến chứng hoại tử vô khuẩn, không liền xương như đối với kết hợp xương.

+ nhược điểm: chức phận chỏm kim loại không như chỏm xương. Dùng lâu chỏm làm mòn khớp lồi vào khung chậu.

Người còn lao động nặng, đau, hỏng

Người trẻ, trung niên bị đau khi đi, phải mổ lại.

+ Chú ý khi mổ:

Xét hõm khớp cẩn thận, nếu có bệnh lý rõ cần thay thế toàn bộ khớp háng.

Đường mổ: Đa số mổ theo đường vào phía sau, bảo vệ cẩn thận vùng hậu môn

Một số trường hợp bệnh nhân trước mổ bị co cứng gấp và khép háng thì mổ vào háng qua đường mổ phía trước đỡ bị trật lại.

Có thể dùng ximăng xương cố định tốt kể cả khi bị loãng xương. Song dùng xi măng khi hỏng, mổ lại khó và nếu bị gãy ở đuôi chỏm thì khó liền.

Cho aspirin, thuốc chống đông trước mổ.

Mổ xong cho dạng đùi, sau 2 ngày cho dật. Sau 2 tuần cho tập đi với nạng nách.

+ Biến chứng :

Sớm : Tử vong 10%. Gãy xương : 3 –4 %(mấu chyển lớn, thân xương đùi ngang và xa đuôi chỏm). Trật khớp : gây mê, nắn lại, bất động dạng và duỗi đùi. Nhiễm khuẩn sau mổ ( 2%) : rạch rộng, bơm rửa kháng sinh …, muộn : bỏ chỏm, tử vong cao.

Muộn : Đau. Lỏng. Chỏm lồi vào háng khớp. Có thoái hoá cạnh khớp.

-         Đường gãy 1 phần ngoại khớp :

+ mổ kết hợp xương với nẹp vít A.O.

+ Xuyên đinh qua lồi cầu xương đùi 8 –10 tuần, săn sóc phòng biến chứng.

VII.            Biến chứng, di chứng và cách xử trí:

1.      Biến chứng:

1)      Viêm phổi

2)      Viêm đường tiết niệu

3)      Loét

4)      Suy kiệt

2.      Di chứng :

1)      Khớp giả :

-         Sau 3 tháng chưa liền gọi là liền chậm. Sau 6 tháng chưa liền gọi là khớp giả.

-         Nguyên nhân :

+ Nuôi dưỡng kém nên 1 phần đầu gãy tiêu đi.

+ Nắn không tốt.

+ Đi lại sớm.

-         Lâm sàng : Đau vùng háng, đi khó, bước hụt, có dấu hiệu ngăn kéo.

-         Xquang : không thấy can xương, chỏm tiêu đi ít nhiều.

2)      Thoái khớp :

-         Do bất động lâu, thay đổi diện tì đè.

-         Lúc đầu đau, hạn chế vận động khớp háng sau đó dính khớp.

-         Xquang : hẹp khe khớp, mờ đầu xương, chồi xương.

3)      Tiêu chỏm :

-         Do nuôi dưỡng kém, gãy sát chỏm Pauwels 3.

-         Bệnh nhân không đi lại được

-         Xquang : hình ảnh tiêu chỏm.

4)      Can lệch : Gấp góc, gục chỏm nên hư khớp.

3.      Thiếu niên :

1)      Kéo nắn, bó bột Whitman lên tới vú

2)      Kéo tạ liên tục

3)      Mổ kết hợp xương với 2 vít Virchoff.

4.      Trẻ tuổi : Cũng làm 3 cách trên và thường liền xương tốt

5.      45 –60 tuổi : Càng gần 60 tuổi càng xét thay chỏm. Thay chỏm cho người trẻ lao động nhiều thường hỏng ( do đau quá).

6.      > 60 tuổi : Thường mổ thay chỏm.

Gãy thân xương đùi

Đại cương:

1.      Danh từ gãy thân xương đùi để chỉ những ổ gãy nằm ở vị trí dưới mấu chuyển lớn 2 khoát ngón tay và trên khối lồi cầu xương đùi 2 khoát ngón tay.

2.      Gặp ở mọi lứa tuổi: Trẻ sơ sinh do tai biến sản khoa. Mọi lứa tuổi trẻ em đều gặp. Gặp nhiều nhất ở người lớn, ở nguời già gặp do di căn ung thư.

3.      Mất nhiều máu: 1.5 – 2 lít, cộng với đau dễ dẫn tới shock do vậy trong cấp cứu lưu ý bất động và hồi sức chống shock.

4.      Gãy đùi là loại gãy mổ nằm trong 10% tổng số gãy xương có mổ. Nên mổ sớm nhưng không vội (do thường mất nhiều máu nên cần thời gian để hồi sức và nâng cao thể trạng)

5.      ở trẻ em thường điều trị không mổ. Nhưng từ 12 tuổi trở nên bắt đầu mở rộng chỉ định mổ.

6.      Tuổi già càng cần mổ để ngồi dậy sớm, kể cả gãy do ung thư.

7.      Cách mổ trước đây là: 1/3 giữa đinh nội tuỷ hoặc đinh chốt ngang, 1/3 trên và giữa đinh chốt ngang. Sau 1982 thì làm theo kỹ thuật sau: 50% số cas đinh nội tuỷ kín và 50% đóng kín đinh chốt ngang.

Giải phẫu bệnh:

1.      Đường gãy:

1)      Gãy ngang hơi chéo: loại đường gãy răng cưa khó nắn chỉnh nhưng nếu nắn được thì ít có nguy cơ di lệch thứ phát trong bột.

2)      Gãy chéo vát/ chéo xoắn: dễ di lệch thứ phát khi nắn giữ trong trong bột.

3)      Gãy có các mảnh vụn, gãy 2 tầng, gãy có thêm đường nứt ở thân xương thì là loại gãy không vững, khó nắn chỉnh và giữ bằng bột.

2.      Phân loại theo Win quist:

1)      Kiểu 1: Gãy ngang hay gãy chéo có ít mảnh rời.

2)      Kiểu 2: Gãy ngang kèm mảnh rời to < 50% bề ngang.

3)      Kiểu 3: Gãy ngang kèm mảnh rời to 50 – 100% bề ngang.

4)      Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh, 2 đầu gãy chính ở xa nhau.

Chẩn đoán:

1.      ở người lớn xương đùi là 1 xương to chắc khoẻ lại có cơ bao bọc xung quanh nên phải 1 lực khá mạnh mới có thể làm gãy xương đùi. Gãy thân xương đùi thường gặp trong các trường hợp tai nạn lao động, giao thông. Đôi khi ta còn gặp gãy thân xương đùi bệnh lý do di căn ung thư.

2.      Mục đích chẩn đoán: Lưu ý shock mất máu còn điều trị thực thụ nhiều ngày, nhiều tuần vẫn được.

3.      Lâm sàng: thường dễ

1)      Cơ năng:

-         Trong tai nạn bệnh nhân có thể cảm nhận thấy tiếng rắc ở đùi, tiếp đó là đau dữ dội.

-         Vận động đùi và cẳng chân giảm hoàn toàn.

2)      Toàn thân: có biểu hiện shock chấn thương mất máu: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ (shock do đau và mất máu).

3)      Thực thể:

-         Đùi biến dạng rõ: sưng to nhanh, khép.

-         Bàn chân, cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt giường.

-         Chi ngắn, gấp góc, có thể cảm nhận được chỗ gồ lên của đầu xương gãy.

-         Đầu gối gấp và xoay ngoài.

-         Các triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và khớp gối xuất hiện muộn.

-         Tràn dịch khớp gối: do có bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi.

-         Không nên tìm các dấu hiệu đau chói, lạo xạo xương, cử động bất thường vì sẽ rất đau cho bệnh nhân làm trầm trọng thêm shock.

4)      Phát hiện các biến chứng của tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thấp 1/3 dưới do động mạch đùi sau khi qua vòng cơ khép chạy sát xương để tới khoeo. Động mạch rách dễ Chẩn đoán nhưng rách ngầm sẽ gây tắc mạch từ từ và muộn thì khó Chẩn đoán, chỉ có theo dõi chặt mới phát hiện được: tê bì, lạnh tím dần. Ngoài ra cần phát hiện thương tổn:

-         Mạch chày sau, chày trước.

-         Thần kinh hông khoeo trong: Mất cảm giác gan chân.

5)      Ngoài ra còn phải khám vùng háng, các dấu hiệu gãy xương ở đầu trên xương đùi, trật khớp háng, tổn thương các dây chằng khớp gối…kèm theo.

6)      Tìm tổn thương phối hợp ngực bụng sọ.

4.      Đối với trường hợp không điển hình :

1)      ở trẻ em: gãy cành tươi:

-         Lâm sàng: điểm đau cố định.

-         Giảm cơ năng.

-         Không tỳ được.

-         Chẩn đoán xác định nhờ Xquang

2)      Trẻ sơ sinh:

-         Sau đỡ đẻ ngôi mông trẻ có động tác cử động bất thường, không đập chân được.

-         Không có shock.

-         Đùi sưng, nắn hơi chắc.

5.      Xquang: Sau khi cố định tạm thời và chống shock :

1)      Xquang xương đùi:

a.       Loại phim:

-         Thẳng nghiêng: phải lấy được cả đầu trên và đầu dưới xương đùi vì có thể kèm gãy cổ hay gãy trên lồi cầu xương đùi.

-         Chụp télé để biết kích thước ống tuỷ. Ngày nay với phương tiện khoan ống tuỷ và các loại đinh đa dạng, yêu cầu chụp télé khong còn cần như trước.

b.      Kết quả: cần đánh giá được: vị trí gãy, đường gãy, các mảnh phụ, gãy 2 hay 3 đoạn, độ di lệch, các đường nứt dọc thân xương trong gãy bệnh lý, ống tuỷ rộng hay hẹp.

2)      Xquang khung chậu và khớp gối: nhằm phát hiện các tổn thương kèm theo.

3)      Xquang tim phổi thẳng: Đánh giá tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch chuẩn bị mổ. ở người già cần làm thêm điện tâm đồ.

Điều trị:

1.      Nguyên tắc:

1)      Sơ cứu tốt để chống shock.

a.       Cố định tạm thời:

-         Mục đích: giảm đau, giảm biến chứng,dự phòng shock.

-         Phương pháp:

+ Nẹp gỗ 3 nẹp: 1 nẹp ngoài đến ngang nách, 1 nẹp từ chậu hông đến bàn chân đặt ở dưới, 1 nẹp mé trong đùi từ bẹn đến bàn chân, sau đó buộc chặt lại bằng băng cuộn.

+ Khi không có phương tiện gì thì có thể kéo nhẹ nhàng cho 2 chi dưới bằng nhau rồi buộc chi gãy vào chi lành, di chuyển bệnh nhân bằng ván cứng.

b.      ủ ấm, ổn định tinh thần cho bệnh nhân.

c.       Khám nhanh phát hiện các thương tổn nặng hơn gãy thân xương đùi ở sọ não, ngực bụng, các biểu hiện tổn thương mạch, thần kinh.

d.      Tiêm thuốc trợ tim mạch, hô hấp.

e.       Giảm đau: Morphin (cần loại trừ có tổn thương ngực bụng sọ).

f.        Truyền dịch, máu…

2)      Cố định tốt, đủ thời gian, tập sớm.

2.      Điều trị thực thụ:

1)      Điều trị bảo tồn: thường chỉ định từ 0 – 15 tuổi do cơ mềm, dễ nắn, khả năng tự điều chỉnh lớn, mổ dễ gây tổn thương sụn tiếp hợp.

a.       Gãy sản khoa trẻ sơ sinh: chỉ cần cố định thẳng trục bằng bìa carton cho thẳng trục 10 – 12 ngày đã có can và hết đau, trẻ lại vận động được bình thường, lớn lên không để lại dấu vết gãy xương.

b.      ở trẻ còn bú: < 1 – 3 tuổi: bó bột ếch, bó luôn cả đùi bên lành, để 2 đùi hơi gấp và dạng cho dễ chăm sóc vệ sinh.

c.       Trẻ 3 – 6 tuổi: Dán băng dính kéo 2 chân lên trời, cho hở mông khỏi giường 1 – 2 cm.

d.      Trẻ 6 -12 tuổi:

-         Gây mê, nắn kéo chỉnh tốt, sau đó bó bột chậu – lưng – chân để 4 – 12 tuần tuỳ từng độ tuổi (càng nhỏ tuổi thời gian bất động càng ngắn).

-         Đối với gãy phức tạp, gãy dễ di lệch thứ phát: xuyên đinh kéo liên tục hoặc dính băng dính kéo liên tục trong 3 tuần, kiểm tra thấy nắn chỉnh đã đạt yêu cầu thì chuyển sang bó bột.

e.       Trẻ em > 12 tuổi: thường mổ:

-         Gãy ngang: nên mổ.

-         Gãy chéo xoắn: có thể nắn bột. Bó bột ở trẻ em ít gây cứng khớp.

f.        Về kĩ thuật bó bột :

-         Gãy cao1/3 trên, đầu trên dạng và xoay ngoài: khi nắn bó cần để đầu dưới chi ở tư thế dạng, hơi xoay ra ngoài.

-         Gãy thấp 1/3 dưới, đầu dưới bị co kéo gập ra sau (cơ sinh đôi).

-         Gãy gãy thân xương đùi ở trẻ em khi chụp kiểm tra kết quả nắn bó nếu trục xương tương đối thẳng, các đầu xương gối nhau < 2cm xem là được, cơ thể sẽ bù trừ.

g.       Về bó bột ở người lớn: đã bỏ 20 năm nay.

-         Khi nắn bó bột cần gây mê toàn thân để đạt giãn cơ hoàn toàn, dễ nắn chỉnh, bột chậu lưng chân.

-         Bó bột dễ làm cứng khớp, teo cơ nhưng lại dễ liền xương.

h.       Phương pháp xuyên đinh kéo tạ:

-         Chỉ định:

+ Trẻ em.

+ Người lớn: để chuẩn bị mổ.

- Sử dụng đinh Kirchner xuyên ở lồi củ trước xương chày, nếu tổn thương dây chằng khớp thì kéo dưới đùi nhằm: mềm cơ, đỡ sưng nề... có lợi cho mổ. Kéo trên ròng rọc.

-         Có những nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, ảnh hưởng cơ rộng trong, rộng ngoài, sau liền xương cứng gối nhiều hơn.

2)      Mổ kết hợp xương: Bao gồm đinh nội tuỷ kín, đinh nội tuỷ hở, đinh có chốt ngang và nẹp vít.

a.       Chỉ định:

-         Người lớn.

-         Đa số gãy ở trẻ em > 12 tuổi.

b.      Đinh nội tuỷ hở:

-         Chỉ định:

+ Gãy xương đùi 1/3 giữa.

+ Gãy ở người già để dậy tránh nằm lâu dễ dẫn đến biến chứng do nằm lâu. ống tuỷ rộng thì nhồi thêm xi măng xương.

+ Gãy bệnh lý do di căn ung thư xương: ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, tuyến giáp.

-         Chống chỉ định:

+ Gãy 1/3 trên và dưới.

+ Gãy nhiều mảnh kiểu 3, 4.

+ Gãy hở độ 3 đến muộn. (dùng cố định ngoài).

+ Da và phần mềm quanh ổ gãy bị thương tổn.

+ Điều kiện gây mê kém.

+ Có biến dạng đùi cong ra trước.

-         Hay dùng đinh Kuntcher.

-         Ưu :

+ Phương tiện mổ rẻ tiền, không cần trang thiết bị mổ riêng, máy tăng sáng.

+ Nắn xương về giải phẫu dễ hơn đóng kín.

+ Nhìn trực tiếp các đầu xương thấy rõ chỗ nứt xương, vỡ mảnh không di lệch mà Xquang không thấy.

+ Lắp đúng xương ở diện gãy, đỡ bị xoay, vững hơn.

+ ổ gãy 2 tầng có đoạn giữa có thể cố định không cho xoắn vặn lúc khoan ống tuỷ.

+ Trường hợp ổ gãy không liền, lấy bỏ được tổ chức xương, ghép được xương.

-         Nhược:

+ Để lại sẹo da.

+ Mất máu.

+ Lấy bỏ mất máu tụ và các tổ chức khác ở ổ gãy cần cho liền xương.

+ Nhiễm khuẩn.

+ Giảm tỉ lệ liền xương.

c.       Đinh nội tuỷ kín: Đóng đinh nội tuỷ dưới màn tăng sáng với đinh thường.

-         Chỉ định:

-         Chống chỉ định.

-         Sử dụng đinh to 12 – 13mm.

-         Ưu:

+ Giữ được sự tưới máu nuôi nguyên vẹn của màng xương.

+ Tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp.

+ ít gây sẹo ở cơ tứ đầu đùi.

+ Giữ được các vụn xương quanh ổ gãy nên kích thích liền xương.

-         Nhược: cần có điều kiện về phẫu thuật viên và trang thiết bị.

d.      Đinh có chốt ngang: đóng kín với đinh chốt ngang.

-         Ưu điểm lớn nhất của đinh chốt ngang là đối với gãy nhiều mảnh ở tầng giữa. Chỉ định cho cả ổ gãy ở thấp hơn, chỗ nối thân xương và hành xương, kể cả gãy liên lồi cầu. Nhờ đinh to chịu lực tỳ đến 300% so với xương nên tì được sớm.

-         Nhược : đòi hỏi có đầy đủ phương tiện, kỹ thuật viên.

e.       Nẹp vít.

-         Chỉ định: Gãy 1/3 trên và 1/3 dưới.

-         Ưu điểm:

+ Cố định nhờ sức ép ở diện gãy.

+ Tập phục hồi chức năng sớm dù gãy gần khớp và khớp gối thường mềm.

+ Nằm viện ngắn, dậy sớm đỡ biến chứng.

-         Nhược:

+ Nguy cơ nhiễm khuẩn.

+ Cố định không vững, quá 6 tháng còn đau, kiểm tra không liền (5 – 10%).

+ Cố định quá vững chắc nên can yếu phải để nẹp quá 18 tháng mới được được lấy bỏ.

+ Gãy nẹp tại các các lỗ vít do tì quá sớm.

-         Phương pháp:

+ Mỗi đầu xương có ít nhất 4 vít.

+ Chỗ khuyết xương nên lấy xương xốp mào chậu ghép ngay.

+ Hút ống dẫn lưu to.

+ Kháng sinh trước mổ.

3)      Sau mổ cần hướng dẫn tập phục hồi chức năng thật tốt cho bệnh nhân. Nếu tỳ nặng sớm: Cong, gãy đinh, gãy nẹp.

Các thể lâm sàng:

1.      Gãy hở xương đùi:

1)      Mổ kết hợp xương ngay:

-         Chỉ định:

+ Gãy hở độ 1, 2.

+ Mổ trước 8h.

+ Có phương tiện và phẫu thuật viên tốt.

-         Chú ý :

+ Nếu quanh ổ gãy cơ dập nát nhiều rất dễ nhiễm khuẩn.Các thương tổn sâu có thể hở nhỏ nhưng rất kém, không nên kết hợp xương: do vật nổ, súng đạn, ở nơi bẩn quá.

+ Khi mổ rửa vết thương kỹ trước khi cắt lọc.

+ Đường rạch do mổ thì đóng, chỗ có vết thương hở nên để hở.

2)      Cố định ngoài:

-         Nhược:

+ Không tạo được sức ép ở đầu gãy: khó liền.

+ Nhiễm khuẩn chân đinh.

+ Giảm cử động gối.

-         Tuy vậy đây là phương pháp tốt nhất đối với gãy hở nặng đến muộn.

-         Kỹ thuật:

+ Vết thương được để hở.

+ Đặt các đầu xương vào đúng vị trí.

+ ổ gãy không có dị vật.

- Có nhiều mẫu, mẫu tốt có thể tạo được sức ép ở đầu gãy, mẫu không tạo được sức ép ở đầu gãy cần lấy bỏ cho tì đè để tạo điều kiện chóng liền xương.

3)      Kéo liên tục:

-         Sau cắt lọc, rạch rộng được xuyên đinh kéo tạ.

-         ổ gãy được theo dõi, chăm sóc, sưng nề giảm, vị trí xương vào khá. Sau 7 – 10 ngày có thể đóng kín da. Sau đó xét mổ nếu cần.

4)      Cắt lọc rạch rộng để hở: Sau cắt lọc rộng vết thương và ổ gãy được xói rửa với lượng nước lớn áp lực cao sau đó để hở bất động bột. Theo ý kiến của một hội chỉnh hình lớn:

-         Mọi gãy hở đều để hở.

-         Sau 7 ngày nếu cần thì kết hợp xương, song lại để da hở.

-         Sau 14 ngày đóng kín vết thương.

Để hở vết thương lâu trong bệnh viện, vết thương cần được bảo vệ thật kĩ. Nếu không có thể đóng vết thương sau 7 ngày.

2.      Tổn thương thần kinh, mạch máu:

1)      Thần kinh: ít gặp.

2)      Mạch máu: thương tổn động mạch đùi < 2%.

-         Xử trí:

+ Trường hợp cần kết hợp xương: Nếu đến sớm thì kết hợp xương trước sau đó xử trí mạch máu, nếu đến muộn thì xử trí mạch máu trước rồi kết hợp xương sau.

+ Trường hợp ổ gãy không cần kết hợp xương: khâu mạch máu trước và kéo liên tục ở mào chày.

3.      Gãy thân xương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi cùng bên:

-         2 – 5%.

-         Chẩn đoán muộn do chụp phim hụt, để sót.

-         Xử trí :

+ Mổ gãy cổ xương đùi trước với 2 – 3 vít xốp 6,5 mm hoặc vít trượt ép ổ gãy DHS.

+ Thân xương đùi mổ sau với nẹp vít.

4.      Gãy thân xương đùi kèm theo gãy liên lồi cầu xương đùi:

-         Mổ vào khớp kiểm tra diện khớp.

-         Các vít xốp bắt lệch tâm để chổ cho đinh nội tuỷ.

-         Đinh nội tuỷ đóng dài đến cách sụn khớp 1 cm.

-         Nếu gãy thành nhiều mảnh, đường gãy đứng ngang: mổ với nẹp vít.

5.      Gãy bệnh lí sau lực nhẹ: người già loãng xương hoặc người có di căn ung thư.

-         Cần sinh thiết khi mổ.

-         Đóng đinh nội tuỷ, ống tuỷ rộng thêm xi măng xương.

6.      Gãy do đạn:

-         Tốc độ thấp: điều trị như gãy kín, không cần cắt lọc.

-         Tốc độ cao: cắt lọc, rạch rộng như đối với gãy hở độ 3. Sau đó cố định ngoài hay kéo liên tục.

Biến chứng, di chứng:

1.      Nhiễm khuẩn sau mổ :

a.       Nhiễm khuẩn sau mổ kết hợp xương với nẹp vít đỡ nguy hiểm hơn sau mổ đóng đinh Kuntcher do vi khuẩn theo đinh lan rộng và hố tuỷ ở đầu gãy dưới không thoát dịch.

b.      Trường hợp đinh to chắc: Để đinh yên, mở rộng vết thương lấy hết xương chết cho kháng sinh.

c.       Đinh hỏng, đinh cỡ nhỏ: Rút đinh để hở rộng vết thương

d.      Nếu xương chết to quá, lấy đinh để hở cố định ngoài.

2.      Chậm liền, không liền :

-         Sau 6 tháng chưa liền là chậm liền.

-         Hay thấy ở  ổ gãy thấp thân xương đùi ống tuỷ rộng đinh nội tuỷ không chắc.

-         Xquang hoặc CT:

+ Can phì đại đầu xương bè ra kiểu chân voi.

+ có 1 khe sóng uốn lượn giữa các đầu xương.

+ Hình ảnh xương bị xơ sẹo ở các đầu gãy.

-         Xử trí: Nếu đinh nội tuỷ không cố định không vững, thay đinh to hơn, ghép xương tự thân, bó bột thêm. Nếu nẹp bị hỏng, gãy, mổ lại thay nẹp và ghép xương tự thân.

3.      Can lệch :

-         Thường gặp sau điều trị chỉnh hình với kéo và bó bột.

-         Lệch gấp góc ra trước được bù trừ tốt nhất nhờ háng và gối, tốt hơn là vẹo sang bên và ra sau.

-         Lệch gối nhau với ngắn chi 1-1.5 cm có chức năng tốt bù đắp băng đế giày.

-         Di lệch xoay đễ phát hiện với khám lâm sàng, phim Xquang khó xác định. Bị xoay nhiều cần mổ sửa lại.

-         Lâm sàng: Chân đi thọt chân dài chân ngắn. Viêm đau khớp gối.

-         Điều trị: đục xương, kết hợp xương (đặt xương dưới Xquang)

4.      Gãy lại:

-         Xảy ra 3 – 4 tuần đầu khi can còn non, bệnh nhân bị ngã cong dập đinh

-         Do cứng khớp gối,động tác tập quá thô bạo.

-         Thường sau gãy quá 4 tháng khó gãy lại.

-         Cần lưu ý sau mổ kết hợp xương đùi với nẹp vít, sự bất động quá tốt của nẹp vít tạo nên một sự liền xương “kỳ đầu”, trên phim Xquang không thấy can xương, do vậy ổ gãy có liền song yếu về chịu lực cơ học, không được lấy bở sớm nẹp. Sau mổ nẹp vít phải quá 18 tháng mới được lấy bỏ, ổ gãy liên can hơi to sùi, ví dụ sau đóng đinh nội tuỷ, do ổ gãy được bất động không hoàn toàn, to sùi lại vững về cơ học hơn.

-         Nếu ổ gãy bị khuyết vỏ xương cứng nên ghép xương tự thân vào chỗ khuyết.

-         Gãy lại hay thấy khi dùng đinh nhỏ dùng đinh nhỏ 8 – 9mm. Khi mới gãy cần uốn thẳng lại và rút ra ngay, không chờ liền xương, sẽ không rút được nữa. Nên dùng đinh to 12 – 14 mạch máu khó bị cong gãy.

5.      Cứng gối: Là một di chứng nặng. Do:

-         Điều trị:

+ Xuyên đinh ở lồi cầu gây viêm khớp.

+ Tập gối chậm quá.

+ Khi tập không di động xương bánh chè, không tập co cơ tứ đầu đùi.

+ Do đường rạch trước trong, trước ngoài làm dính cơ tứ đầu đùi vào can xương, vào da.

-         Loại gãy:

+ Gãy nhiều mảnh, can xương to sùi dính vào cơ tứ đầu.

+ Gãy thấp đầu gãy chọc vào cơ gây thương tổn túi cùng hoạt dịch của cơ tứ đầu.

-         Ngoài ra còn cứng do dính trong và quanh khớp.

6.      Tắc mạch do mỡ: mỡ vào mao mạch gây nhồi máu phổi.

Gãy thân xương cẳng chân

I.                    Đại cương :

1.      Gãy 2 xương cẳng chân là những đường gãy từ dưới khe khớp gối 5cm tới trên khe khớp cổ chân 5cm.

2.      Gãy xương cẳng chân hay gặp và hay bị gãy hở.

3.      Gãy cao 2 xương cẳng chân dễ bị hội chứng khoang, cần xử trí cấp cứu. Còn gãy thấp hay bị rối loạn dinh dưỡng, khó điều trị.

4.      Gãy thân xương cẳng chân số lớn được điều trị không mổ song do yêu cầu nắn chỉnh cao nên bệnh nhân trẻ thường mổ nhiều.

5.      Gãy nếu lệch nhiều thường phải mổ.

6.      Dễ di lệch thứ phát khi hết sưng nề, nhất là với gãy chéo xoắn.

7.      Sau khi bỏ bột hay bị rối loạn dinh dưỡng, gãy thấp thiếu máu nuôi hay bị chậm liền, khớp giả.

8.      Mổ với đinh nội tuỷ có chốt ngang, nẹp vít có ép kết quả khá.

II.                 Nguyên nhân và giải phẫu bệnh:

1.      Nguyên nhân trực tiếp:

1)      Lực tác động trực tiếp vào xương (cây đổ, gạch đổ, bị đánh vào chân). Lực tác động vào đâu thì gãy tại đó.

2)      Thường gãy xương chày và xương mác ở ngang nhau. Đường gãy ngang, di lệch nhiều nên thường nắn khó nhưng nếu nắn được thì ít di lệch thứ phát, phần nhiều chỉ cần điều trị ngoại trú.

3)      Hay bị gãy vụn nhiều mảnh hơn cơ chế gián tiếp.

4)      Hay gặp gãy hở. Đây là loại gãy hở từ ngoài vào, rách rộng và bẩn, tổn thương thường nặng hơn.

2.      Gãy gián tiếp :

1)      Những chấn thương gián tiếp do bị bẻ gập, bị xoắn vặn chân như bị sa chân xuống hố.

2)      Thường gãy ở điểm yếu của xương chày (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới) và xương mác gãy cao ở vị trí cổ xương mác. Vì vậy cần chụp Xquang kỹ càng tránh bỏ sót, vì tổn thương xương mác ở phía cao dễ làm tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.

3)      Đường gãy chéo xoắn theo hướng đi của đường gãy xương chày, nắn vào thì dễ nhưng rất hay di lệch thứ phát trong bột, thường cần nằm viện để kéo tạ chừng 3 tuần.

4)      ít gãy vụn nát hơn cơ chế trực tiếp.

5)      ít khi gãy hở hơn cơ chế trực tiếp, nếu có thì là hở từ trong ra, nên gọn sạch, tiên lượng tốt hơn

III.               Chẩn đoán :

1.      Mục đích: Chẩn đoán có gãy 2 xương cẳng chân thường không khó, song chủ yếu là phải phát hiện được các biến chứng.

2.      Trường hợp điển hình gãy hoàn toàn có di lệch:

1)      Đến sớm, ngay sau khi tai nạn:

-         Cơ năng: Đau chói nhiều vùng gãy. Mất vận động hoàn toàn.

-         Toàn thân: Gãy 2 xương cẳng chân mất khoảng 500 ml máu nên thường ít khi shock do giảm tuần hoàn nhưng có thể bị shock do sơ cứu bất động không tốt gây dau.

-         Thực thể:

+ Cẳng chân sưng nề, bầm tím.

+ Bién dạng gấp góc mở ra ngoài và ra sau.

+ Bàn chân xoay đỏ ra ngoài.

+ Ngắn chi.

+ Đầu xương gãy nổi gồ dưới da có nguy cơ chọc thủng da.

+ Sờ nhẹ dọc bờ trước xương chày thấy mất sự liên tục xương, chỗ gãy đau chói.

+ Không nên tìm các triệu chứng: cử động bất thường, lạo xạo xương vì dễ làm cho tình trạng nặng thêm.

2)      Đến muộn sau vài giờ.

-         Loạn dưỡng:

+ Cẳng chân sưng nề to, mất bóng, bầm tím rộng nên không rõ biến dạng điển hình.

+ Nốt phỏng nhanh chóng loét chảy nước . Xử trí: gác chân cao trên khung Braun vài ngày, nắn sau.

3.      Trường hợp không điển hình:

-         Đó là những trường hợp gãy không có di lệch hoặc di lệch rất ít (gãy cành tươi ở trẻ em, rạn xương, chùn xương…) cần chú ý khi:

-         Bệnh nhân đau, không đặt chân tiếp đất được.

-         Vuốt dọc bờ trước xương chày tìm điểm đau chói cố định.

-         Chẩn đoán dựa chủ yếu vào Xquang.

4.      Biến chứng:

1)      Gãy hở:

-         Có 3 độ:

+ Độ 1: Gãy hở rách da < 1cm. tổn thương phần mềm hết.

+ Độ 2: Gãy hở rách da 1 – 10cm, tổn thương phần mềm nhiều hơn.

+ Độ 3: Gãy hở nặng rách da > 10cm, có 3 mức độ :

Độ 3A: Thương tổn phần mềm nặng, xương lộ nhưng da vẫn đủ che kín xương khi phẫu thuật.

Độ 3B: Thương tổn phần mềm nặng, phải chuyển vạt da, cơ mới đủ che phủ.

Độ 3C: Như độ 3B nhưng có thêm thương tổn mạch máu, thần kinh.

2)      Hội chứng khoang:

-         Đối với các gãy 1/3 trên cẳng chân do có tổn thương các mạch máu, phần mềm nhiều ở cẳng chân, máu dịch chảy ra bị các vách gian cơ giữ lại gây chèn ép như 1 garo bên trong, áp lực tăng lên gây cản trở nuôi dưỡng ngọn chi. Vị trí gãy bất kỳ cũng có thể gây hội chứng khoang nhưng tỉ lệ ít hơn.

-         Lâm sàng:

+ Rất đau ở cẳng chân, cảm giác tê dại, kiến bò từ cẳng chân trở xuống, cơ co rút cùng cơn đau tê bì tăng dần.

+ Cẳng chân căng to, da trắng nhợt do tuần hoàn mao mạch bị cản trở, sờ vào đau, bắp chân căng cứng.

+ Thậm chí có thể mất cử động ở đầu chi do thần kinh bị chèn ép, không co được gan bàn chân.

+ Bắt mạch mu chân và mạch chày sau rất yếu hoặc mất.

+ Bầm tím sớm, da lạnh.

-         Đo áp lực khoang:

< 30 mmHg: còn ở mức độ bình thường, phù nề.

30 – 50 mmHg: ở mức cảnh giác, nên rạch cân.

>50 mmHg: có hội chứng khoang: rạch cân cấp cứu (rạch từ khoeo đến cổ chân của khoang).

-         Siêu âm Doppler để chẩn đoán chắc chắn.

3)      Tổn thương mạch máu: ở những trường hợp có bắp chân căng, phải lưu ý các trường hợp tổn thương mạch máu, có thể đứt rời động mạch.

4)      Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài:

-         Thường gặp trong gãy gián tiếp, gãy cao xương mác, gây liệt cơ mác bên dài và ngắn.

5)      Tổn thương khớp: Tràn máu tràn dịch khớp gối, cổ chân.

6)      Thăm khám toàn diện tìm tổn thương phối hợp:

-         Ngực bụng sọ.

-         Gãy mắt cá trong và gãy thấp xương mác (Dupuytren).

-         Trật khớp cổ chân và gãy chéo 1/3 trên xương mác…

5.      Cận lâm sàng: Xquang:

1)      Giúp cho chẩn đoán xác định những trường hợp gãy không điển hình.

2)      Chú ý gãy trực tiếp thương không bỏ sót tổn thương còn gãy gián tiếp, đường gãy chéo xoắn vì thế lưu ý các tổn thương xương mác ở cao. Nên yêu cầu chụp Xquang cổ xương mác tránh bỏ sót. Các dấu hiệu Xquang sẽ khác nhau giữa gãy trực tiếp và gián tiếp.

6.      Trên lâm sàng nhiều khi cần phát hiện các biến chứng của gãy xương cẳng chân:Rối loạn dinh dưỡng sớm :

+ Lúc đầu thường các nốt phỏng ở chân.

+ Sau đó đau nhức vùng cẳng chân.

+ Da tím, lạnh, sừng hoá, rối loạn bài tiết mồ hôi, cảm gáic lúc nóng, lúc lạnh, cơ teo.

+ đi lại nhiều thì phù nề, nghỉ thì hết.

+ Muộn hơn: Giảm cử động, khớp bị hạn chế, loãng xương.

1)      Biến chứng muộn:

-         Volkmann cẳng chân: Rối loạn dinh dưỡng nặng, kèm theo xơ hoá và co rút các cơ ở khu sau làm căng gân duỗi

-         Di chứng: Can lệch, khớp giả.

IV.              Điều trị:

1.      Nguyên tắc:

1)      Sơ cứu: Bất động tốt, tránh gãy hở thứ phát và shock.

2)      Nếu có gãy hở, cần băng bảo vệ ổ gãy cho tốt, tránh bội nhiễm.

3)      Điều trị sớm, đúng chỉ định, khi sưng nề ít,chưa loạn dưỡng.

4)      Phục hồi giải phẫu xương chày là chính.

5)      Chống rối loạn dinh dưỡng.

2.      Điều trị gãy kín 2 xương cẳng chân:

1)      Gãy không hoặc ít di lệch: đối với người lớn bó bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc, gối gấp 10°, để bột 6 – 8 tuần. Đối với trẻ em, gãy cành tươi thì kéo là chủ yếu, nắn là phụ, bột 3 – 4 tuần.

2)      Gãy có di lệch:

a.       Điều trị bảo tồn: Việc bảo tồn hình thể giải phẫu của cẳng chân kém hơn, bó bột lâu có nguy cơ hỏng khớp gối, loạn dưỡng.

-         Gãy ngang vững do gãy trực tiếp.

+ Kéo nắn tốt trên khung Bohler. Chú ý ấn ổ gãy từ trong ra, giữ cho xương chày có độ cong chữ O sinh lí, ấn ổ gãy từ dưới lên, giữ cho ổ gãy không sa thấp hình chữ  V.

+ Sau khi kéo nắn được thì bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc, gác chân cao 3 ngày. Đối với gãy cao có thể bó bột gấp gối 30° cho chùng cơ sinh đôi.

+ Với những trường hợp gãy xa khớp gối thì sau khoảng 6 tuần thì bỏ bột đùi để bột ôm gối kiểu chân giả để cho ngồi, tập vận động khớp gối. Sau 10 – 12 tuần thì bỏ bột.

+ Sau khi bỏ bột tình trạng rối loạn dinh dưỡng nặng lên (?) vì thế cho bệnh nhân ngâm nước ấm, băng chun từ trên xuống dưới khoảng 7 ngày. Kết hợp vật lý trị liệu và tập vận động.

-         Với gãy chéo xoắn:

+ Xuyên kim qua xương gót để kéo tạ và nắn liên tục trên khung Bohler trong khoảng 3 tuần.

+ Sau đó bột đùi cẳng bàn chân tròn không rạch dọc để khoảng 6 tuần. Sau đó chuyển bột ôm gối để tập khớp gối, tập sớm khi còn mang bột.

+ Sau 12  tuần bỏ bột.

+ Chống rối loạn dinh dưõng như ở trên.

+ Với trẻ em không xuyên đinh kéo tạ mà kéo thẳng cẳng chân lên trời.

b.      Điều trị phẫu thuật:

-         Ưu:

+ Phục hồi tốt về giải phẫu, từ đó phục hồi tốt chức năng.

+ Kết hợp xương tốt giúp cho giải phóng được 2 khớp lân cận, nên vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp loạn dưỡng.

-         Hạn chế:

+ Nguy cơ nhiễm khuẩn cao, sớm nhất là viêm xương.

+ Chậm liền xương: do phá vào ổ gãy, mất các máu cục và tế bào tạo cốt, dị vật lạ (dụng cụ khi kết hợp xương) do dinh dưỡng cẳng chân kém.

+ Tai biến của gây mê cũng có thể có.

+ Tốn kém.

+ Phụ thuộc vào điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên, không phải ở đâu cũng mổ được.

-         Chỉ định:

+ Điều trị bảo tồn thất bại.

+ Gãy kín 2 tầng có đoạn giữa dài.

+ Gãy chéo xoắn nắn kông vào.

-         Phương pháp:

+ Đinh Kuntcher nội tuỷ phối hợp với bột chống xoay tốt nhất là đinh chốt ngang chống xoay, nhất là gãy vụn ở 1/3 giữa.

+ Nẹp vít A.O.

+ Cố định ngoại vi: Nhất là đối với gãy hở, nhiễm khuẩn.

3.      Điều trị biến chứng:

1)      Gãy hở:

-         Theo phân loại Gustilo, khi bị gãy hở, nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn, điều trị lâu và tốn kém, còn can lệch, chậm liền dễ đièu trị hơn nên cắt lọc, để hở là an toàn nhất mặc dù có thể bội nhiễm nhưng còn tốt hơn kín.

-         Kết hợp xương: Chỉ định:

+ Gãy hở độ 1,2.

+ Đến trước 8h.

+ Có đầy đủ người và phương tiện.

-         Cố định ngoài bằng các khung cố định: hay dùng khung Fessa, Hoffman.

+ Ưu: Xương thẳng trục, ổ gãy không có dị vật.

+ Nhược: Không có lực ép nên chậm liền xương.

-         Xuyên đinh xương gót kéo liên tục trên khung sau đó bó bột vùi đinh trong bột (áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững).

-         Gãy hở độ 1: Có thể sát khuẩn quanh vết thương, nắn bó như đối với gãy kín.

-         Gãy hở độ 2, 3:

+ Cắt lọc vết thương.

+ Nếu sưng nề nhiều so với bên chi lành tương ứng: Rạch rộng, để hoàn toàn phần mềm.

+ Bất động.

+ Sau 7 ngày kết hợp xương, tiếp tục để hở.

2)      Hội chứng khoang:

-         Mổ cấp cứu khi áp lực khoang > 30 mmHg.

-         Rạch rộng cần lấy máu tụ.

-         Kiểm tra tìm thương tổn mạch máu để xử trí.

-         Không khâu cơ, không bó bột tròn, để da hở.

-         Sau 1 tuần có thể đóng che da lại, vá da.

3)      Rối loạn dinh dưỡng (hội chứng Sudek) (?).

-         Phòng:

+ Tập sớm tránh động tác thụ động.

+ Khi bỏ bột: ngâm nước ấm, băng chun, tập vật lý trị liệu.

-         Điều trị: vật lý trị liệu, phong bế novocaine, cắt hạch giao cảm.

4)      Khớp giả:

-         Sau 4 tháng chưa liền.

-         Nguyên nhân:

+ Thườngng do gãy ở thấp 1/3 dưới, nuôi kém.

+ Mất đoạn xương.

+ Phần mềm chèn vào ổ gãy.

+ Cố định không tốt.

-         Biểu hiện:

+ Không đi lại được.

+ Bước hụt.

+ Cử động bất thường.

+ Xquang: không liền xương.

-         Xử trí: mổ ghép xương:

+ Phương pháp Matti: nhồi tổ chức xương xốp vào khe hở.

+ Phương pháp Phemister: Ghép xương vào ổ gãy dưới màng xương.

+ Phương pháp Judet: bóc vỡ xương.

- Khớp giả nhiễm khuẩn: nặng, trước hết phải lo liền xương, sau đó.

5)      Can lệch: lệch > 5° ở các góc độ.

-         ổ gãy đã liền thành can chắc nhưng lệch trục.

-         Nguyên nhân:

+ Thường do gãy phức tạp, bó không tốt, di lệch thứ phát.

+ Can lệch góc mở ra ngoài và vào trong.

-         Nếu không xử trí thì hư kớp cổ chân, gối, háng.

-         Dùng rọi thả từ điểm giữa cung đùi. Nếu quả rọi rơi vào bàn chân: còn thích nghi được, rơi ra ngoài, vào trong: hư khớp lân cận.

-         Can lệch gấp góc mở ra sau, trước: hư khớp chày sên.

-         ổ gãy chưa liền: sửa bột nắn thêm.

-         Xử trí:

+ Trẻ em: tự điều chỉnh được nếu gấp góc < 10°, ngắn chi < 1cm. Không tự điều chỉnh: di lệch xoắn vặn

+ Người lớn: chi ngắn >2cm, gấp góc > 30° thì mổ lại phá can, đặt lại đoạn xương gãy, kết hợp xương nếu cần.

6)      Trục xương xấu:

-         Đặt lại vị trí gải phẫu.

-         Cố định bên ngoài.

-         Sau: ghép xương xốp sau ngoài.

7)      Mất đoạn xương:

-         Làm dính chày mác.

-         Chuyển xương mác.

-         Chuyển xương mác có mạch nuôi, vi phẫu.

8)      Loạn dưỡng Sudeck:

Hay gặp ở bệnh nhân: bột lâu quá, không chịu tì tập đi, gãy nhiều, dập nát phần mềm rộng, dẫn đến rối loạn thần kinh giao cảm. Sưng nề, đau, nhiều nốt phỏng, da đổi màu tím, dầy. Xquang: mất vôi rộng ở cẳng chân.

9)      Mất da : rạch theo ô quân cờ, đính lại băng hơi ép. Nếu không: chuyển vạt da.

V.                 Gãy riêng xương chày

1.      Gãy đầu trên xương chày: hội chứng bắp chân căng + tổn thương khớp gối.

2.      Gãy thân xương chày.

3.      Gãy đầu dưới xương chày.

1)      Gãy 1/3 dưới: rối loạn dinh dưỡng.

2)      Bong sụn đầu dưới xương chày kèm gãy xương chày, mác ở cao.

3)      Gãy 2 mắt cá, gãy Dupuytren.

4.      Gãy ngang không di lệch: bột 8 –10 tuần.

5.      Gãy di lệch: nắn khó, không đạt: chuyển mổ

6.      Theo dõi liền xương: 3 tháng không liền: đục gãy, cắt ngắn xương mác rồi bó bột.

VI.              Gãy riêng xương mác:

1.      Băng chun ép nhẹ cho đỡ đau, cho đi.

2.      Đi đau: bột rạch dọc.

VII.            Các phương pháp cơ năng cho gãy 2 xương cẳng chân:

1.      Ưu: sớm giải phaóng khớp gối.

2.      Nhược: ổ gãy kém vững, di lệch.

3.      Các phương pháp:

1)      Bột ôm gối: 3 tuần đầu nắn bó lên đùi 1/3 trên, sau 3 tuần làm bột ôm gối Sarmiento để tập gấp gối.

2)      Bột Delbet: Giải phóng khớp gối và cổ chân.

3)      Kéo, bỏ nẹp gỗ mềm giải phóng 2 khớp giữ các độ cong sinh lí.

VIII.         Chẩn đoán, nguyên tắc điều trị gãy xương hở:

1.      Chẩn đoán:

1)      Chẩn đoán xác định:

2)      Chẩn đoán độ gãy theo Gustilo:

3)      Chẩn đoán đa chấn thương phối hợp.

2.      Điều trị:

1)      Mục đích:

-         Liền vết thương phần mềm tốt.

-         Liền xương sớm

2)      Nguyên tắc:

-         Sơ cứu đúng.

-         Mổ càng sớm càng tốt < 6h.

-         Cắt lọc, rạch rộng, cố định vững.

3)      Sơ cứu:

-         Sát khuẩn vết thương từ trong ra ngoài.

-         Đắp gạc vô khuẩn.

-         Băng ép ổ gãy.

-         Bất động xương gãy bằng các nẹp thường quy, không nắn lại xương gãy.

4)      Phòng và chống shock:

-         Truyền dịch, truyền máu.

-         Kháng sinh toàn thân.

-         S.A.T

-         Giảm đau Morphin.

5)      Điều trị:

-         Cắt lọc vết thương phần mềm.

-         Rửa vết thương bằng Betadine.

-         Xử trí xương:

+ Để dành xương càng nhiều càng tốt.

+ Tất cả những xương dù nhỏ, dù lớn còn dính vào màng xương, cơ phải để lại xương tại chỗ.

+ Lấy bỏ những xương nhỏ rời. Những xương lớn rời ra : làm sạch đặt lại tránh mất đoạn xương nặng về sau.

6)      Điều trị và theo dõi sau mổ:

-         Kháng sinh liều cao toàn thân.

-         Kê cao chi.

-         Bồi phụ tuần hoàn, điện giải

IX.              Gãy mâm chày :

1.      Mâm chày haybị lún xẹp do lồi cầu ngoài đùi ép xuống khi gối bị lực tác động tù ngoài vào và chân cong chữ X.

2.      Hay gặp các thương tổn phối hợp sau :

1)      Vỡ lún mâm chày ngoài.

2)      Rách sụn chêm ngoài.

3)      Rách dây chằng bên trong gối.

3.      Mâm chày có khi bị vỡ cả 2 bên sau ngã cao.

4.      Khi mâm chày gãy di lệch thì thường chỉ định mổ. Lệch bao nhiêu thì mổ thì chưa thống nhất (có thể là 3mm, nhưng đa số là chọn lệch ³5mm, nhất là ³ 10mm. Cách mổ là đặt lại mâm chày và kết hợp xương với nẹp vít chữ T.

5.      Vỡ nhiều mảnh cả 2 mâm chày: không thể mổ kết hợp xương mà điều trị không mổ bằng kéo nắn bó.

X.                 Hội chứng chèn ép khoang:

Khi lực va mạnh vào 1/3 trên cẳng chân, hay gặp hội chứng chèn ép khoang. Khoang không giãn nở nàm dưới cân nội cơ của cơ dép. Khi sưng nề thì chèn ép mạch máu dẫn tới hoại tử chi, cần cấp cứu rạch cân giải thoát khoang.

Hội chứng chèn ép khoang như sau:

Có chấn thương nặng làm gãy xương 1/3 trên cẳng chân.

Bắp chân sưng nề và căng cứng.

ở ngoại vi mạch yếu và mất dần.

Đầu chi tím lạnh.

Thụ động duỗi ngón rất đau. Bóp vào khoang đau chói.

Đo áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân.

-         Bình thường: 7 –8 mmHg.

-         Hội chứng chèn ép khoang:

+ Nên rạch cân khi áp lực đo được > 30mmHg

+ >50mmHg: cần rạch cân cấp cứu vì dễ hoại tử chi.

Một số ít trường hợp có kèm tổn thương động mạch, tĩnh mạch vùng khoeo, cần phải khâu nối. Nếu thắt thì hoại tử 90 – 100%.

Có nhiều nơi rạch cân nhưng thường rạch dọc sau trong xương chày từ khoeo tới trên cổ chân, rạch tới cân sâu (cân nội cơ).

XI.              Gãy thân xương cẳng chân :

1.      Gãy thân xương cẳng chân rất hay gặp. Xương này cần điều trị không mổ.

2.      Nhưng nếu là bệnh nhân trẻ tuổi, yêu cầu nắn chỉnh rất cao cho khỏi hỏng khớp cổ chân và khớp gối, nên mổ nếu:

1)      có 1 gấp góc > 5° (1 trong 4 gấp góc: ra trước, ra sau, vào trong, ra ngoài).

2)      Di lệch xoay > 10°, nhất là bị xoay trong.

3)      Ngắn chi 10 – 12mm.

3.      Người trên 60 tuổi thường không mổ và điều trị cơ năng sớm cho mềm gối. Cách nắn bó:

1)      Gây mê toàn thân (nhịn ăn 6h) và nắn bó trên bàn chỉnh hình hoặc khung Bohler hình chữ nhật.

2)      Chú ý ấn ổ gãy từ bên trong ra cho xương chày chữ C, tránh chữ X. Đẩy ổ gãy từ dưới lên tránh ổ gãy sa xuống.

3)      Bó bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc. Sau 7 ngày quấn tròn. Sau 6 tuần bó bột ôm gối để tập mềm khớp gối và để bột tất cả 3 tháng.

4)      Nắn bó 1 thì thường làm cho gãy ngang do gãy trực tiếp còn gãy chéo xoắn do gãy gián tiếp (sa chân xuống hố)

Gãy xương hở

I.                    Đại cương:

1.      Gãy xương hở là gãy xương có rách da và phần mềm làm ổ gãy thông với môi trường bên ngoài. Nếu gãy xương kín kèm theo một vết thương phần mềm ở cùng một đoạn chi thì coi như một gãy xương hở.

2.      Nguy cơ chính khi bị gãy xương hở là nhiễm khuẩn. Nếu đối với gãy xương kín, tình trạng xương là quan trọng thì khi bị gãy xương hở, tình trạng xương trở nên ít quan trọng. Quan trọng nhất là thương tổn da và phần mềm quanh xương gãy. Khi có số lượng lớn phần mềm mất sức sống, tình trạng viêm nhiễm trở nên nặng, dễ gây viêm xương.

3.      Gãy xương hở nặng mà bị viêm xương thì điều trị khó, lâu dài và rất tốn kém, có khi còn nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân.

4.      Nếu thương tổn phần mềm ít, có thể xem như gãy xương kín, trái lại, bị quá nặng, thương tổn mạch máu thần kinh, dễ phải cắt cụt chi.

II.                 Lịch sử:

1.      Hipocrate: để hở vết thương.

2.      Galen: viêm mủ là vấn đề quan trọng nhất trong quá trình phục hồi.

3.      Desault (thế kỉ 18): Rạch rộng và sâu lấy tổ chức chết và dẫn lưu.

4.      Larey (học trò Desault): cắt lọc càng sớm càng tốt.

5.      Mathysen nêu việc bó bột để điều trị.

III.               Giải phẫu bệnh và sinh lí bệnh:

1.      Giải phẫu bệnh:

1)      Da: Có thể vết thương rách da nhỏ như gãy hở độ I, song phía dưới tổ chức dưới da dập nát nhiều. Có thể bong lóc da diện rộng, lột da, hoại tử do mất mạch nuôi có nguy cơ nhiễm khuẩn lớn.

2)      Cân, cơ: Đụng dập, đứt cơ, thậm chí mất rộng cân cơ, lộ xương. Tổn thương cơ bao giờ cũng nặng hơn da, nên có thể bỏ sót gãy xương hở nặng do Chẩn đoán là độ I.

3)      Mạch, thần kinh: dập nát, đứt một phần hay toàn bộ.

4)      Xương: Gãy xương hở do cơ chế chấn thương trực tiếp thì xương gãy phức tạp, nếu do cơ chế gián tiếp thì gãy đơn giản.

2.      Sinh lí bệnh:

1)      Nhiễm khuẩn vết thương: Mọi vết thương ở gãy xương hở đều có sự hiện diện của vi khuẩn, song có gây tình trạng nhiễm khuẩn hay không còn phụ thuộc vào mức độ nhiễm bẩn của vết thương, thể trạng bệnh nhân, loại vi khuẩn và đặc biệt là thời gian can thiệp sớm hay muộn.

2)      Diễn biến nhiễm khuẩn của vết thương trong gãy xương hở: giai đoạn chưa nhiễm khuẩn < 6h, giai đoạn tiềm tàng 6 – 12h gây nên phản ứng viêm, giai đoạn nhiễm khuẩn > 12h. Từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể lan rộng gây nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nguy hiểm là nhiễm khuẩn yếm khí.

3)      Liền vết thương, liền xương trong gãy xương hở:

-         Liền vết thương rất quan trọng vì nó sẽ che phủ, bảo vệ xương tốt, loại trừ được nhiễm khuẩn. Mặt khác liền vết thương sớm còn tạo điều kiện xử lí xương cho giai đoạn sau nếu cần. Một vết thương liền tốt khi không còn dị vật, không còn chèn ép và thiếu máu nuôi dưỡng. Vì vậy nguyên tắc điều trị gãy xương hở là: cắt lọc, rạch rộng, để hở.

-         Liền xương tốt khi vết thương không nhiễm khuẩn, bất động vững và không mất đoạn xương do chấn thương hay phẫu thuật viên lấy bỏ.

4) Shock chấn thương do mất máu, đau, độc tố của tổ chức dập nát. Gãy xương hở càng nặng, ở xương lớn càng dễ bị shock. Bất động chi tốt là phương pháp phòng shock hiệu quả.

IV.              Phân loại:

1.      Dựa vào cơ chế chấn thương:

-         Cơ chế trực tiếp: gãy hở từ ngoài vào, vết thương bẩn và gãy phức tạp.

-         Cơ chế gián tiếp: gãy hở từ trong ra, vết thương sạch và gãy gọn.

2.      Dựa vào thời gian: Theo Friedrich:

-         Gãy xương hở đến sớm: < 8h.

-         Gãy xương hở đến muộn: > 8h. Gãy xương hở nhiễm khuẩn, tại chỗ đầy mủ thối.

3.      Dựa vào thương tổn phần mềm: theo Gustilo.

1)      Độ I:

-         Vết thương rách da dưới 1cm, thường do đầu xương nhọn chọc từ trong ra ngoài, vết thương do năng lượng thấp, thương tổn cơ ít.

-         Phải hỏi kĩ chứ không phải gãy xương hở độ I là nhẹ vì có vết thương rách da dưới 1cm song nặng, không thể xem thường như bị nhiễm bẩn nặng, bị gãy do năng lượng lớn, bên trong bị giập nát nhiều.

2)      Độ II: vết thương rách da 1 – 10cm, thương tổn bên trong mức độ trung bình, do năng lượng lớn.

3)      Độ III: vết thương rách da trên 10cm, cơ giập nát nhiều, nhiều phần tổ chức bị mất sức sống. Cần xem là gãy xương hở độ III khi gãy xương do vật nổ có tốc độ cao, gãy có nhiều mảnh di lệch, gãy mất đoạn thân xương, gãy ở đồng ruộng, bẩn nhiều, bị nghiền nát do xe cộ.

-         Độ IIIa: Thương tổn rộng song xương còn được phần mềm che phủ.

-         Độ IIIb: Xương lộ, phải chuyển vạt da để che phủ xương.

-         Độ IIIc: kèm theo thương tổn mạch máu, thần kinh lớn.

V.                 Nguyên nhân và cơ chế:

1.      Gãy xương hở do xe cộ: hay gặp xe cộ va phải người đi bộ, xương chày dễ bị gãy hở nhất, có khi va vào phía sau ở bắp chân, cơ đụng dập nhiều, thậm chí bị đứt ngang đầu gãy chọc ra phía trước làm rách da, thành gãy hở. Loại va vào phía sau nặng vì phần mềm bị dập nát rộng.

2.      Gãy xương hở do hoả khí:

1)      Động năng K = 1/2mv nên khối lượng viên đạn ít quan trọng hơn tốc độ của nó. Khi viên đạn hay mảnh kim khí đi qua cơ thể, điều khác hẳn nhau là đi qua chất hơi hay đi qua chất lỏng.

2)      Đi qua chất hơi, ví dụ đạn xuyên qua phổi gặp không khí có sức cản thấp hơn, động năng giải thoát ít, phá huỷ tổ chức ít, chỉ bị hỏng tổ chức trên đường đạn đi nên thương tổn thường nhẹ, lỗ vào và lỗ ra xấp xỉ nhau. Chỉ nặng khi trên đường đi viên đạn phạm phải phế quản hay mạch máu lớn.

3)      Đi qua chất lỏng như cơ có nhiều nước, thậm chí qua xương thì nước không nén lại được như không khí, sức cản rất lớn, tốc độ viên đạn bị cản lại đột ngột, động năng giải thoát ra lớn theo công thức: K = 1/2 m(v1 – v2) (v1, v2 là tốc độ trước và sau đi qua cơ thể của viên đạn.

4)      Vì vậy tổ chức xương bị phá huỷ nhiều do hiện tượng lỗ hổng tạm thời. hiện tượng này quan sát rõ trên thực nghiệm. Với tốc độ cao (ví dụ > 8000m/s) viên đạn vào cơ thể tạo ra trong thời gian rất ngắn (một phần nhỏ của giây) một lỗ hổng rất lớn trong chi thể. Lỗ hổng có đặc điểm chính như sau:

-         kích thước rất lớn, ví như quả bóng rổ, khi mảnh nổ xuyên qua đùi chẳng hạn (do vậy lỗ ra thường to).

-         áP lực âm tính (hút bụi bẩn vào lòng vết thương).

-         kích thích to nhỏ dao động trong mấy nhịp rồi nhỏ dần.

5)      Trong phạm vi lỗ hổng, xương bị vỡ nát, mạch máu thần kinh bị đứt rời. Nằm gần cạnh lỗ hổng, thần kinh vẫn có thể bị liệt, cơ bị giập nửa sống nửa chết. Khi mổ chỉ thấy một đường phá huỷ b

hỏ song thương tổn rộng.

6)      Do vậy thấy rõ phải rạch rộng để hở vết thương.

VI.              Lâm sàng:

1.      Khám các dấu hiệu sinh tồn do các thương tổn đa chấn thương (chấn thương ngực, chấn thương sọ não, chấn thương bụng), và tình trạng shock. Nếu cần cho bệnh nhân chụp tim phổi thẳng, siêu âm bụng, C T sọ não ...

2.      Chẩn đoán xác định:

-         Gãy hở nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gãy thòi ra ngoài.

-         Gãy xương mà có nước tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm.

-         Sau khi cắt lọc vết thương tháy ổ gãy thông với vết thương.

-         Gãy hở đến muộn: chảy mủ qua vết thương, có thể lộ đầu xương viêm.

-         Xquang thẳng nghiêng để xác định mức độ thương tổn xương, sự di lệch và dự kiến cố định xương.

-         Đo giao động mạch khi trên lâm sàng nghi ngờ thương tổn mạch.

3.      Chẩn đoán độ gãy xương hở theo Gustilo: chú ý cần căn cứ thêm vào cơ chế và hoàn cảnh chấn thương để không bỏ sót các đụng dập cơ nặng bên trong dù thương tổn da chỉ ở độ I.

4.      ở bệnh nhân bị va nặng vào đầu, lưu ý hay có thương tổn cột sống cổ, nhất là gãy các đốt sống cổ cao, tránh bỏ sót khi bệnh nhân hôn mê.

5.      Khám các thương tổn xương khác kèm theo: gãy hở xương đùi hay kèm theo: trật khớp háng, gãy cổ xương đùi, xương bánh chè, thương tổn các dây chằng khớp gối…

6.      Khám mạch máu: nếu nghi ngờ thương tổn mạch máu, yêu cầu thăm dò Doppler, chụp động mạch…

VII.            Xử trí

1.      Nguyên tắc:

-         Cấp cứu ban đầu tốt.

-         Xử trí gãy xương: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững và để hở.

2.      Cấp cứu ban đầu:

1)      Băng sơ cứu: sát trùng, băng ép vết thương để cầm máu, giảm bớt bội nhiễm tại ổ gãy hở. Tránh mở băng nhiều lần tại phòng khám.

2)      Bất động vững ổ gãy trên các loại nẹp trên và dưới ổ gãy một khớp. Không được kéo đầu xương tụt vào để tránh đưa vi khuẩn vào sâu bên trong.

3)      Hồi sức: Cần hồi sức ngay khi huyết áp < 100mmHg, mạch > 100l/ph và gãy hở độ III. Dùng dịch, máu tuỳ theo mạch, huyết áp và hồng cầu bệnh nhân.

3)      Dùng thuốc:

-         Phòng uốn ván SAT.

-         Kháng sinh toàn thân.

-         Giảm đau: morphin 0,01g, felden 20mg. Nếu chưa loại trừ các thương tổn bụng, ngực, sọ não thì không được dùng.

4)      Chú ý:

-         Hạn chế tối đa việc garo cho bệnh nhân.

-         Rửa vết thương: Nếu không có điều kiện gây mê thì không được rửa vết thương vì có thể gây shock cho bệnh nhân. Nếu có điều kiện gây mê thì rửa vết thương ngay với xà phòng betadine, nhiều nước.

3.      Xử trí gãy xương hở:

1)      Chuẩn bị mổ:

-         Vô cảm nội khí quản.

-         Rửa vết thương bằng nhiều nước với xà phòng betadine, lấy hết dị vật ở nông.

-         Cạo lông xung quanh vết thương.

2) Xử trí phần mềm:

a.       Thì bẩn:Danh từ débridement được dùng ban đầu để mô tả việc rạch tháo mủ cho một vết thương bị nhiễm khuẩn. ở đây là:

-         Cắt mép vết thương khoảng 2 – 5mm.

-         Lấy bỏ tổ chức hoại tử mất sức sống trong vết thương, lấy bỏ dị vật, nhất là các dị vật hữu cơ để ngăn ngừa vi khuẩn yếm khí

-         Làm sạch đầu xương bẩn

-         Rửa vết thương bằng nước muối sinh lí, oxy già, betadine và nhiều nước.

b.      Thì sạch: thay toàn bộ dụng cụ:

-         Chỉ có các vết thương nhỏ, nông, vết thương rách da đơn thuần thì có thể hớt bỏ hình quả trám rồi khâu lại. Còn lại, cần rạch rộng, rạch dọc, mở rộng vết thương.

-         Rạch rộng vết thương theo trục chi, hình Z. Đầu chi gãy càng sưng nề càng phải rạch rộng, cân rộng hơn da. Đường rạch da thường bằng đường kính đoạn chi, tổ chức dưới da bẩn thì cắt lọc thêm, song không bóc tách nhiều, giúp cho da được sống. Cân dày thì rạch thêm đường chữ thập. Chuẩn bị garo.

-         Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành. Cơ do chứa nhiều nước nên bị thương tổn sóng đập (shock wave), ví dụ do đạn có tốc độ bay cao, có năng lượng lớn. Mở rộng vết thương cơ theo thớ cơ với đầu ngón tay. Cần đánh giá cơ trước khi cắt:

+ Về màu sắc: tránh nhìn nhầm một lớp mỏng màu đen dính trên bề mặt cơ, có khi lấy bỏ lớp này, cơ vẫn đỏ bình thường, màu cơ ít có giá trị nhất để chẩn đoán.

+ Về độ chắc: cơ càng chắc càng sống.

+ Về độ co cơ: nếu các thớ cơ chạm phải, cắt phải có rung giật, co cơ là còn sống. Độ co cơ có giá trị song không phải mọi cơ không co là cơ chết.

+ Nhờ mở rộng vết thương theo thớ cơ, vết thương đã có miệng rộng. Brav nêu phương châm “nếu nghi ngờ chết cơ, lấy nó đi”, nhất là khi có hỏng mạch máu lớn. Nên kiểm tra lại vết thương sau 1 –2 ngày (second look) nhất là đối với vết thương dập nát lớn. Khi đó cắt lọc thêm nếu cần.

-         Xử trí mạch, thần kinh:

+ Máu rỉ đốt điện, máu phun nhỏ nên buộc hay khâu buộc. Garo gốc chi khi cần.

+ Bị đứt động mạch, tĩnh mạch nên phục hồi lưu thông cả hai, đôi khi chỉ được động mạch. Khi cần phục hồi mạch máu lớn trong gãy hở IIIc, theo phương pháp cũ, cần kết hợp xương bên trong trước. Hiện nay kĩ thuật khâu phục hồi mạch máu rất tốt, miệng nối chịu được sức kéo đến 18kg, cho nên có thể khâu phục hồi mạch máu trước, còn chi gãy đặt nẹp, bó bột hay kéo liên tục đều được.

+ Sau khâu mạch máu nên rạch rộng các cân giải thoát các khoang cơ. ở cẳng tay, rạch mở 2 khoang chính ở phía trước và sau (xa nhau 180°). ở cẳng chân, hay rạch rộng cân cơ khép. Có thể rạch cân bằng những đường rạch da nhỏ, luồn kéo cắt ngầm dưới da.

-         Xử trí mảnh xương gãy:

+ Đối với xương gãy, tổ chức cơ đề kháng tốt với nhiễm khuẩn, với xương thì đề kháng kém. Biết cơ có sống không đã khó, với xương lại càng khó.

+ Nói chung, các mảnh xương nhỏ, rời cần lấy bỏ. Mảnh to còn dính phần mềm nên làm sạch đặt lại. Đối với mảnh to tách rời, đặt lại sẽ như miếng xương ghép. Nên đặt lại hay lấy bỏ. Đặt lại cho đỡ khuyết xương song ngại bị nhiễm khuẩn, thực ra đặt lại mảnh xương không có vấn đề gì với nhiễm khuẩn cấp tính. Nó có lợi cho việc liền xương và nếu cần thì lấy bỏ sau. Lấy bỏ thì vết thương tốt hơn song hay bị chậm liền, không liền. Nếu người mổ ít kinh nghiệm nên lấy bỏ, chịu khớp giả, vì có một cái khó hơn khớp giả là khớp giả nhiễm khuẩn.

+ Xương lộ trần, ví dụ xương chày thì sẽ che phủ bằng gạc tẩm dầu, mỡ sẽ làm cho xương sống được 2 tuần, không nên chuyển vạt che xương trong cấp cứu, dễ bị hỏng cả vạt. Xương có màng xương nếu giữ ẩm không đáng ngại.

-         Dị vật, nhất là dị vật hữu cơ nên lấy bỏ.

-         Tưới rửa vết thương: Gustilo thấy tưới rửa dưới 10 lít nước, bị nhiễm khuẩn nhiều so với tưới rửa trên 10 lít. Peter Bowis làm việc cho WHO, nên tưới hàng chục lít nước, dùng nước thiên nhiên sạch (ở châu Phi). Nhờ tưới, vết máu được rửa sạch, dễ lấy bỏ dị vật, tổ chức phần mềm sống dễ phân biệt, dễ lấy bỏ, tưới làm giảm nhiễm khuẩn.

-         Sau khi mổ cắt lọc, rạch rộng, từ một vết thương lùng bùng bịt miệng biến thành một vết thương rộng miệng, có bề mặt tổ chức sống, thoát dịch tốt, có khả năng chống đỡ với nhiễm bẩn và vi khuẩn còn lại.

-         Đóng kín da: Đóng kín, chỉ khâu kín da, làm được cho một số ít trường hợp với chỉ định chặt chẽ vì nó có nhiều nguy hiểm. Từ năm 1944 Brenn đã nêu : “Mũi khâu không cần thiết để cứu sống thương binh song đủ để giết chết họ”. Cái lợi của nó là ngăn ngừa bội nhiễm của bệnh viện, song cái hại của nó thì nhiều. Do vậy thường chọn cách để hở. Những điều kiện để đóng kín là:

*Đã lấy bỏ hết tổ chức hoại tử, dị vật, điều này khó xác định.

*Tuần hoàn chi bình thường, không dễ chẩn đoán.

*Thần kinh chi không bị thương tổn.

*Điều kiện toàn thân tốt, không dễ xác định.

*Vết thương có thể khâu kín, không căng.

*Khâu không để lại khoảng chết.

*Bệnh nhân không có thương tổn ở nơi khác.

Không đủ 7 điều kiện trên hay còn nghi ngờ điều gì, nên để hở vết thương.

+ Che phủ da: da cần che phủ những tổ chức không thể để lộ ra khí trời như:

*Xương lộ trần không có màng xương.

*Gân bị lộ, bị mất bao gân.

*Một số dây chằng, thần kinh, mạch máu bị lộ.

+ Rạch đối chiếu để khâu da khỏi căng và có thể dẫn lưu tốt hơn. Cần rạch đủ dài để khâu vết thương không căng, thường dài bằng vết thương. Khi rạch đối chiếu phải tính cho cuống da giữa vết thương và vết rạch còn đủ rộng để vạt da được nuôi, tránh hoại tử sau này. Nếu vết thương quá rộng chỉ nên chuyển vật xoay lân cận để che vết thương lại. Chỉ nên rạch đối chiếu nơi có nhiều cơ như ở đùi, phần cao của cẳng chân, cổ tay.

+ Chuyển vạt cơ che để giữ ẩm cho màng xương: khi bị mất da và tổ chức dưới da rộng, xương bị lộ. Xương lộ không có màng xương sẽ bị chết, nên phải che phủ ngay bằng phần mềm. Còn màng xương nếu luôn được giữ ẩm thì xương sống. Ví dụ sau gãy hở nặng ở cẳng chân, hay dùng vạt cơ dép hay cơ gấp sâu ở cẳng chân chuyển sang bên để che xương, sau đó vá da mỏng che cơ.

+ Qua giai đoạn cấp tính, xương bị lộ nhỏ không có màng xương che phủ có thể cứu nhờ khoan qua vỏ xương nhiều lỗ nhỏ để tạo tổ chức hạt từ ống tuỷ rồi vá da sau. Cách này rất tốt, nhất là đối với trẻ em. Thông thường vá bằng chuyển vạt da có cuống mạch nối vi phẫu hay chuyển vạt lân cận thường làm sau 7 ngày, khi khâu vết thương thì 2.

+ Băng sinh vật: khi bị lộ khớp, lộ gân có thể che với miếng da đồng loại hay khác loại. Điều này giúp cho gân sống và tổ chức hạt mọc. Sau đó vá tự thân hay chyển vạt, ghép vạt.

-         Để hở vết thương: đối với vết thương phần mềm lớn, để hở hoàn toàn.

-         Gác cao chi cho đỡ sưng nề, cho kháng sinh. Việc dùng kháng sinh không giúp đỡ gì khi cắt lọc không đúng. Cho kháng sinh 36 – 48h sau mổ.

3)      Sau đó cố định chi gãy bằng các cách sau:

a.       Kết hợp xương bên trong ngay:

-         Được chỉ định chặt chẽ:

+ Gãy hở độ I và độ II.

+ Đến trước 8h.

+ Có phẫu thuật viên và phương tiện thuận lợi.

Ví dụ gãy ngang xương chày có thương tổn da ít, đến sớm.

-         Kết hợp xương mà diện gãy không tiếp xúc và ổ gãy không vững khi xấu hơn là không kết hợp xương.

-         Nếu có kết hợp xương thì ổ gãy xương hở thường không khâu da, không khâu phần mềm. Chỉ khâu khép cơ không căng để che ổ gãy và che dụng cụ kết hợp xương còn da và cân sâu luôn để hở.

-         Lưu ý khi kết hợp xương với nẹp vít sau gãy hở thân xương hay bị chậm liền, nên ghép xương xốp tự thân (mào chậu) ngay.

-         Mổ nẹp vít mà bị nhiễm khuẩn thì tốt hơn mổ đinh nội tuỷ vì viêm nhiễm lan rộng theo đinh trong ống tuỷ.

b.      Cố định ngoài:

-         Với các phương tiện như Hoffmann, Fessa … cố định bên ngoài là phương tiện tốt nhất để xử trí gãy xương hở nặng đến muộn.

+ Ưu điểm: cố định được xương song tại ổ gãy không có dị vật (kim loại…). Đạt được giải phẫu tốt vì nhờ áp giữ đúng đầu gãy ở vị trí trước khi cố định.

+ Nhược điểm: Các cọc chốt ngang giữ không cho các đầu xương áp sát nhau (khi có hiện tượng tiêu xương sinh lí tại ổ gãy). Các mẫu khung tốt thì làm được việc áp sát đầu gãy với nhau, hoặc chừng 2 – 3 tháng sau thì lấy bỏ khung cố định ngoài và bó bột ngắn rồi cho tì, cho đi.

-         Nên tránh các xu hướng sai lầm như khi chi bị gãy hở nặng, cố cứu chi, cố tránh cắt cụt, cố nối lại chi đứt rời bằng vi phẫu.

-         Tránh thủ thuật chủ yếu chỉ cố định ngoài. bệnh nhân già bị nặng nên cắt cụt chi cứu tính mạng bệnh nhân.

c.       Kéo liên tục:

-         Kéo liên tục tốt chỉ kém cố định ngoài. Nhờ kéo liên tục, chi được bất động, chóng giảm sưng nề, xương gãy trở lại vị trí giải phẫu khá. thời gian kéo dài thường 4 – 6 tuần, chỗ ổ gãy tương đối vững rồi chuyển sang bó bột thêm.

-         Gãy cẳng chân kéo trên khung Braun. Khi kéo chỉ có mặt sau chi bị che lấp, còn 3 mặt để hở để theo dõi vết thương. Nếu gãy hở nặng ở đùi, gãy hở cao đùi, với các vết thương rộng ở háng, mông, nếu có vết thương ở phía sau có thể kéo treo tư thế 90-90 (háng, gối gấp 90°) và xoay ngoài nhẹ.

-         Vài điểm về kỹ thuật xuyên đinh kéo tạ như sau:

+ Dùng đinh Steinmann xuyên qua trên lồi cầu xương đùi, đinh đủ to để kéo không cong.

+ Đinh đủ to để không cứa đứt xương xốp.

+ Khi khoan đinh, dùng tốc độ chậm cho đỡ nóng đinh, bỏng xương.

+ Khi đinh qua khỏi xương dùng dùng tiếp khoan tay cho đỡ xoắn sợi cơ. Khoan từ trong ra tránh phạm vào mạch máu.

+ Chân đinh cần trích rạch da nhỏ cho khỏi căng.

ở chi trên kéo qua mỏm khuỷu vẫn theo nguyên tắc 90-90. Lúc bó bột cần cho vùi đinh trong bột.

d.      Bó bột:

-         Sau xử trí vết thương, bó bột làm được ở nhiều nơi. Đây là cách phổ biến nhất. Phương pháp đơn giản, kết quả song thường vị trí giải phẫu xương gãy kém.

-         Bó bột cho đến khi liền được Trueta nêu từ nội chiến Tây Ban Nha 1939 và được Brown Urban nêu ở chiến tranh Việt nam. Bột thấm máu, hôi song vết thương tốt bất ngờ. ở gãy chí dưới, nếu bột tròn có thể tì sớm sau 24h.

-         Vết thương được theo dõi với cửa sổ bột. Lưu ý, chỗ mở cửa sổ thường bị phù nề và vết thương lồi dễ bị bột cứa vào thịt, cần có nắp bột đậy và băng giữ.Đối với các mảnh xương vỡ rộng, khi cắt lọc có thể sắp xếp mảnh gãy và ghim đinh Kirchner cố định, Đinh Kirchner được chấp nhận dùng cho gãy hở, không sợ nó như là dị vật, sau đó bó bột ngoài. Mảnh to, ghim một đinh dễ xoay, nên ghim 2 đinh. Quan trọng để giữ những mảnh to thấu khớp. Mảnh vỡ nhiều dễ bị ngắn chi còn ghim 2 đinh trên dưới ổ gãy và kéo nắn, bó bột ôm vùi đinh.

4) Xử trí các thương tổn kèm theo:

a.       Bị bong lóc da rộng:

-         Khác hẳn với chuyển vạt da lúc mổ, bong lóc da do tai nạn, da bị đụng dập, mạch nuôi da bị hỏng nên thường lóc đâu, da bị hoại tử đấy.

-         Để xem da có được tưới máu nuôi không, có thể tiêm tĩnh mạch một ống fluorescein và dùng ánh sáng đèn Wood để soi.

-         Có thể đặt garo một thời gian ngắn rồi tháo garo xem tình trạng tưới máu ở các mạch máu nhỏ. Những vạt da bị lóc thường trổ da với các vết rạch nhỏ hình ô quân cờ rồi băng ép cho thoát dịch. Vạt da dự kiến không sống nên lạng mỏng rồi đặt lại như kiểu đặt miếng da ghép tự thân, Nếu dưới đó, nền cơ không dập nát, lồi lõm thì phần da này có thể sống. Cần băng ép nhẹ và bất động.

b.      Thương tổn mạch máu:

+ Nếu xử trí sớm, nên kết hợp xương trước cho vững rồi xử trí mạch máu sau.

+ Nếu xử trí muộn hơn, nên phục hồi lưu thông mạch máu trước để cứu chi rồi kết hợp xương sau, lúc này phải kết hợp xương nhẹ nhàng cho khỏi hỏng chỗ khâu mạch máu.

c.       Khi có nhiều thương tổn: Thường cần sự phối hợp giữa phẫu thuật viên chỉnh hình, phẫu thuật viên chung và gây mê.

VIII.         Xử trí một số thương tích khác:

1.      Gãy hở bàn tay, bàn chân:

-         Người trẻ tuổi bị gãy hở bàn tay, bàn chân, nơi gãy được cấp máu nuôi tốt nên nhiễm khuẩn không phải là vấn đề lớn. Có thể kết hợp xương ngay như đối với gãy kín.

-         Thường dùng đinh Kirchner vì ít phải bóc tách phần mềm. Với nẹp vít bị dính nhiều hơn.

-         Kết hợp xương cho phép cử động sớm, rất quan trọng trong phục hồi chức năng bàn tay, bàn chân.

2.      Gãy trật cổ chân:

-         Gãy hở độ I nên kết hợp xương ngay, không có tai biến lớn so với gãy kín.

-         Gãy hở độ III đến sớm nên kết hợp xương tối thiểu, cần cho xử lí phần mềm. Đến muộn nên để lại.

-         Điều rất quan trọng là tập cử động khớp cổ chân sớm. Nếu kéo qua gót vẫn vừa kéo vừa tập cử động được.

3.      Gãy hở thân xương chày:

-         Gãy hở độ I, II: cho bất động với bột có đế gót để đi, kết quả tốt.

-         Gãy hở độ III nên cố định ngoài, ví dụ khung Hoffmann. Chỉ để phương tiện cố định ngoài 4 – 6 tuần rồi chuyển sang bó bột.

-         Gãy hở xương chày được kết hợp xương bên trong chỉ chừng 5%.

-         Ngắn chi ở cẳng chân không nên quá 1cm vì các cơ cẳng chân thích nghi kém.

-         Kết hợp ở cẳng chân thì nẹp vít tốt hơn đinh nội tuỷ vì khi mổ nẹp vít, tình trạng mất máu nuôi xương là ít và nếu bị nhiễm khuẩn thì dễ xử trí hơn so với nhiễm khuẩn có đinh nội tuỷ. Nẹp hay đặt ở ngoài xương chày, bị thương tổn nặng nên để nẹp ở mặt sau xương chày. Để nẹp ở mặt trong, ở dưới da, biến chứng nhiều.

4.      Gãy hở các xương dài chi trên:

-         ổ gãy chi trên được che phủ phần mềm tốt, thường do năng lượng yếu, biến chứng ít.

-         ở chi trên, cố định ở bên trong hay dùng hơn hơn cố định ngoài vì nhiễm khuẩn ít hơn và các đinh của khung cố định cản trở việc tập luyện ở bàn tay.

-         Gãy hở độ I nên kết hợp xương ngay.

-         Gãy hở độ II, III ở cánh tay nên làm nẹp bột.

-         Nếu gãy xương kèm cả thương tổn mạch máu, thần kinh nên kết hợp xương nẹp vít thì đỡ ngại viêm ống tuỷ và tránh được thương tổn đai vai khi mổ đinh nội tuỷ.

-         Gãy hở nội khớp xương cánh tay nên kết hợp xương ngay.

-         Đa số gãy hở 2 xương cánh tay nên kết hợp xương ngay, dùng nẹp vít thì hơn dùng đinh nội tuỷ.

-         Mọi gãy hở thân xương đã cố định bên trong nên ghép xương xốp tự thân.

5.      Gãy hở xương đùi trên bệnh nhân đa chấn thương:

-         Nên cắt lọc vết thương, rạch rộng vết thương và kéo nắn bó bột, có thể bó bột vùi đinh ở đầu trên xương chày vào bột.

-         Sau mổ có thể sớm dùng xe lăn nên phổi sẽ tốt hơn. Nếu phải nằm thì cho kéo liên tục, sau 7 ngày mới kết hợp xương và đóng vết thương.

-         ở gãy hở xương đùi, cố định ngoài kém hơn các nơi khác.

6.      Đối với người già:

-         Người già nằm lâu sợ viêm phổi, nên kết hợp xương rồi cho dậy sớm thì hơn.

-         Nếu bị nhiều thương tổn nặng ở chi trên nên cắt cụt để cứu tính mạng

Hội chứng chèn ép khoang

Khi lực va mạnh vào 1/3 trên cẳng chân, hay gặp bắp chân cang cứng và hội chứng chèn ép khoang. Khoang không giãn nở nàm dưới cân nội cơ của cơ dép. Khi sưng nề thì chèn ép mạch máu dẫn tới hoại tử chi, cần cấp cứu rạch cân giải thoát khoang.

Hội chứng chèn ép khoang như sau:

1.      Có chấn thương nặng làm gãy xương 1/3 trên cẳng chân.

2.      Bắp chân sưng nề và căng cứng

3.      ở ngoại vi mạch yếu và mất dần

4.      Đầu chi tím lạnh

5.      Thụ động duỗi ngón rất đau. Bóp vào khoang đau chói.

6.      Đo  áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân

-         Bình thường : 7 –8 mmHg

-         Hội chứng chèn ép khoang : nên rạch cân khi áp lực đo được > 30mmHg.

                              >50mmHg : cần rạch cân cấp cứu vì dễ hoại tử chi

7.      Một số ít trường hợp có kèm tổn thương động mạch, tĩnh mạch vùng khoeo, cần phải khâu nối. Nếu thắt thì hoại tử 90 – 100%.

Có nhiều nơi rạch cân nhưng thường rạch dọc sau trong xương chày từ khoeo tới trên cổ chân, rạch tới cân sâu ( cân nội cơ).