BiÕn chøng chÝnh cña sái tiÕt niÖu

I.                  §¹i c­¬ng,

1.    Sái tiÕt niÖu lµ mét bÖnh lý ngo¹i khoa th­êng gÆp, hay t¸i ph¸t trong ®ã sái niÖu qu¶n chiÕm tØ lÖ 20 – 25% sái tiÕt niÖu nãi chung. §©y lµ mét cÊp cøu cã tr× ho·n (®øng vÒ gãc ®é ®iÒu trÞ sái niÖu qu¶n) v× sái rÊt dÔ g©y ra c¸c biÕn chøng trong ®ã cã c¸c biÕn chøng dÉn ®Õn tö vong nÕu kh«ng ®­îc xö trÝ kÞp thêi. §©y lµ mét lo¹i sái nguy hiÓm nhÊt trong c¸c lo¹i sái ®­êng tiÕt niÖu do ¶nh h­ëng ®Õn niÖu qu¶n, chøc n¨ng thËn vµ toµn th©n.

2.    Sái niÖu qu¶n phÇn lín do sái thËn di chuyÓn xuèng (80%). Do qu¸ tr×nh di chuyÓn, sái cã thÓ r¬i xuèng bµng quang vµ tù ®¸i ra ngoµi hoÆc cã thÓ dõng l¹i ë c¸c ®o¹n hÑp sinh lÝ cña niÖu qu¶n nh­ ®o¹n bÓ thËn – niÖu qu¶n, ®o¹n niÖu qu¶n b¾t chÐo ®éng m¹ch chËu, ®o¹n niÖu qu¶n trong thµnh bµng quang. 20% sái niÖu qu¶n cßn l¹i h×nh thµnh t¹i chç do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n: Viªm nhiÔm(lao), dÞ d¹ng niÖu qu¶n (niÖu qu¶n ph×nh to, t¸ch ®«i).

3.    VÒ vÞ trÝ cña sái th­êng gÆp ë ®o¹n 1/3 d­íi (70 – 75%), cßn l¹i (25 – 30%) gÆp ë 1/3 trªn hoÆc 1/3 gi÷a.

4.    Sái niÖu qu¶n th­êng g©y biÕn chøng sím víi ®­êng tiÕt niÖu trªn. Khi sái tiÕt niÖu ë 1 bªn vµ chøc n¨ng thËn bªn ®èi diÖn cã thÓ bï trõ ®­îc th× Ýt khi x¶y ra biÕn chøng. Nh­ng khi chøc n¨ng thËn bªn ®èi diÖn kh«ng cßn bï ®­îc hoÆc sái niÖu qu¶n c¶ 2 bªn th× cã thÓ dÉn ®Õn nh÷ng biÕn chøng nguy hiÓm.

5.    Cã nhiÒu biÖn ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ sái niÖu qu¶n nh­ng khi ®· cã biÕn chøng th× b¾t buéc ph¶i t×m mäi c¸ch ®Ó lÊy sái ra.

II.               CÊu t¹o niÖu qu¶n:

1.    NiÖu qu¶n lµ èng dÉn n­íc tiÓu cã cÊu t¹o chÝnh:

1)   Líp c¬ däc ë ngoµi.

2)   Líp c¬ vßng ë trong.

2.    Sù co gi·n c¬ lµ t¸c dông chÝnh cña nhu ®éng thuËn chiÒu cña niÖu qu¶n tõ bÓ thËn xuèng bµng quang.

3.    ¸p lùc cña niÖu qu¶n t¨ng dÇn tõ 1/3 trªn (12 mmHg) ®Õn 1/3 d­íi (40mmHg) cã t¸c dông ®Èy dßng n­íc tiÓu xuèng, chèng hiÖn t­îng trµo ng­îc n­íc tiÓu tõ bµng quang, niÖu qu¶n ®o¹n thÊp ng­îc dßng lªn thËn.

III.           Sinh lý vµ gi¶i phÉu bÖnh sái niÖu qu¶n.

1.    Sái niÖu qu¶n c¶n trë ®­êng dÉn l­u n­íc tiÓu, dï t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn vÉn g©y hiÖn t­îng ø ®äng n­íc tiÓu trªn sái.

2.    Hinmann 1934 theo dâi thÝ nghiÖm thÊy:

1)   G©y t¾c niÖu qu¶n b»ng c¸ch buéc niÖu qu¶n 1 bªn, sau 2 tuÇn c¾t thËn bªn ®èi diÖn, th¸o gì niÖu qu¶n buéc th× thËn phôc håi, vËt thÝ nghiÖm vÉn sèng.

2)   G©y t¾c niÖu qu¶n, 3 tuÇn sau c¾t thËn bªn ®èi diÖn, th¸o gì niÖu qu¶n buéc, chøc n¨ng thËn phôc håi 50%.

3)   G©y t¾c niÖu qu¶n, 4 tuÇn sau c¾t bá thËn bªn ®èi diÖn, th¸o gì niÖu qu¶n buéc th× thËn kh«ng phôc håi, vËt thÝ nghiÖm kh«ng sèng sãt.

4)   Nh÷ng th­¬ng tæn gi¶i phÉu bÖnh t¾c niÖu qu¶n xuÊt hiÖn rÊt sím:

-         7 ngµy: ø n­íc t¹i thËn, gi·n c¸c èng gãp, cã chç ho¹i tö.

-         14 ngµy: c¸c èng l­în xa, l­în gÇn ®Òu cã ph¶n øng t¨ng x¬ collagen lµm rèi lo¹n nhu ®éng bÓ thËn niÖu qu¶n.

-         28 ngµy: 50% vïng tuû thËn bÞ tho¸i ho¸, cÇu thËn qu¸ s¶n, kÏ tuû thËn chøa c¸c fibroblast, tÕ bµo ®¬n nh©n, ®¹i thùc bµo. C¸c mao m¹ch vïng tuû th× co th¾t, ®ång thêi c¸c mao m¹ch cÇu thËn bÞ xÑp l¹i.

-         8 tuÇn: nhu m« thËn bÞ d·n máng 1 cm.

3.    Th­¬ng tæn ®Õn líp c¬ sÏ g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n.

4.    C¸c biÕn chøng chÝnh cña sái niÖu qu¶n:

-         Viªm nhiÔm: viªm ®µi bÓ thËn, viªm thËn kÏ.

-         ø ®äng n­íc tiÓu-nhiÔm khuÈn: thËn ø n­íc, thËn ø mñ.

-         ThiÓu niÖu, v« niÖu.

IV.           ChÈn ®o¸n sái niÖu qu¶n:

1.    DÞch tÔ:

0)   Tuæi: th­êng gÆp ë ®é tuæi 30 – 50.

1)   Giíi:

-         Nam/n÷ = 2/1.

-         Cã sù liªn quan gi÷a giíi vµ tÝnh chÊt sái (ë nam hay gÆp sái canxiphosphat, canxi oxalat, ë n÷ hay gÆp sái phosphat – amoniaco – magnesi)

2)   §iÒu kiÖn sinh ho¹t:

-         ChÕ ®é ¨n nhiÒu canxi, phosphat, oxalat dÔ h×nh thµnh sái.

-         KhÝ hËu nãng, kh«, h¹n chÕ l­îng n­íc tiÓu bµi tiÕt còng dÔ h×nh thµnh sái.

3)   YÕu tè di truyÒn còng ®­îc nh¾c tíi trong 1 sè bÖnh c¶nh vÒ sái cystin, sái canxi…

4)   Nh÷ng bÖnh m¹n tÝnh n»m l©u vµ biÕn chøng cña n»m l©u còng dÔ h×nh thµnh sái.

2.    L©m sµng

1)   C¬ n¨ng:

-         C¬n ®au sái niÖu qu¶n:

+ §au quÆn th¾t l­ng tõng c¬n d÷ déi kÐo dµi vµi phót tíi hµng giê, khã c¾t c¬n ®au nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ thuèc gi¶m ®au.

+ C¬n ®au xuÊt hiÖn sau khi bÖnh nh©n ®i l¹i, vËn ®éng nhiÒu, lao ®éng nÆng. C¬n ®au dÞu ®i khi ®­îc nghØ ng¬i.

+ VÞ trÝ: Vïng hè th¾t l­ng, lan xuèng d­íi theo ®­êng ®i cña niÖu qu¶n tËn hÕt ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau tuú vµo vÞ trÝ sái: Sái 1/3 d­íi niÖu qu¶n: lan xuèng b×u. Sái 1/3 gi÷a niÖu qu¶n: lan xuèng hè chËu. Sái 1/3 trªn: lan däc xuèng tinh hoµn cïng bªn.

+ Nguyªn nh©n: Do co th¾t viªm phï nÒ niÖu qu¶n.

+ §au ©m Ø c¨ng tøc ë vïng th¾t l­ng khi cã ø ®äng ë niÖu qu¶n – bÓ thËn.

-         §¸i m¸u: ®¸i n­íc tiÓu hång hay ®á (Ýt gÆp), cã thÓ ®¸i m¸u vi thÓ (< 100000 hång cÇu/ml n­íc tiÓu).

-         §¸i r¾t, ®¸i buèt: khi sái niÖu qu¶n ë vÞ trÝ s¸t bµng quang g©y kÝch thÝch bµng quang.

-         Héi chøng sau phóc m¹c: Trong c¬n ®au bÖnh nh©n cã thÓ cã n«n, bông ch­íng.

2)   Toµn th©n: Khi ch­a cã biÕn chøng th× ch­a cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt.

3)   Thùc thÓ :

-         Khi cã c¬n ®au cña sái niÖu qu¶n, cã thÓ thÊy ®au co cøng c¬ th¾t l­ng, co cøng nöa bông, bông ch­íng.

-         Cã thÓ ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn (+).

-         Vç vïng hè th¾t l­ng ®au t¨ng.

3.    CËn l©m sµng:

-         XÐt nghiÖm m¸u:

+ C«ng thøc m¸u: hång cÇu b×nh th­êng, b¹ch cÇu t¨ng cao, ®a nh©n trung tÝnh t¨ng cao (>75%). Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng: Khi cã nhiÔm khuÈn.

+ Ho¸ sinh m¸u: cã thÓ thÊy c¸c nguyªn nh©n g©y ra sái: Ca t¨ng, oxalat t¨ng….

+ NÕu nhiÔm khuÈn huyÕt: xÐt nghiÖm cã vi khuÈn trong m¸u.

+ Ure, creatinin t¨ng cao: cã suy thËn cÊp/®ît cÊp cña suy thËn m¹n.

-         XÐt nghiÖm n­íc tiÓu:

+ TÕ bµo: Hång cÇu (+++),  b¹ch cÇu (+++), tÕ bµo biÓu m« ®­êng niÖu (+++)

+ Protein vÕt (<1g/24h).

+ Vi khuÈn n­íc tiÓu(+) (> 10000/ml): th­êng gÆp E.Coli 60 – 80%, liªn cÇu, tô cÇu vµng Proteus c¸c chñng. §¸ng sî nhÊt lµ trùc khuÈn mñ xanh.

-         Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ th¼ng nghiªng:

+ Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n trõ c¸c tr­êng hîp sái urat, acid uric. H×nh ¶nh c¶n quang cña sái n»m trªn ®­êng ®i cña niÖu qu¶n, h×nh thoi 2 ®Çu h­íng lªn trªn vµ xuèng d­íi.

+ Trªn phim nghiªng thÊy sái n»m sau cét sèng vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi sái tói mËt v«i ho¸, h¹ch v«i ho¸…

+ Bãng thËn to.

-         Siªu ©m: KÝch th­íc thËn to h¬n b×nh th­êng, bao thËn dµy. §µi bÓ thËn gi·n nhÑ, niÖu qu¶n trªn sái gi·n, vïng vá tuûcßn ph©n biÖt râ vµ ©m ®ång ®Òu, kh«ng chç ho¹i tö. Siªu ©m ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n lµ h×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ngay c¶ sái urat, acid uric, nh­ng siªu ©m khã ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1/3 gi÷a v× h¬i c¸c quai ruét vµ x­¬ng chËu.

-         Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch:

+ X¸c ®Þnh vÞ trÝ sái trªn ®­êng ®i cña niÖu qu¶n, kh«ng bá sãt sái kh«ng c¶n quang.

+ §¸nh gi¸ chøc  n¨ng thËn th«ng qua møc ®é bµi tiÕt cña thËn theo thêi gian

+ H×nh th¸i ®µi bÓ thËn, thËn.

+ Møc ®é gi·n cña niÖu qu¶n, ®µi bÓ thËn trªn vÞ trÝ cña sái.

+ Ph¸t hiÖn c¸c dÞ d¹ng cña sái.

-         Chôp niÖu qu¶n – bÓ thËn ng­îc dßng: còng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n sái, t¾c niÖu qu¶n… nh­ng Ýt dïng do cã thÓ g©y biÕn chøng nhiÔm khuÈn.

* Nh­ vËy qua c¸c b­íc th¨m kh¸m trªn ta cã thÓ s¬ bé chÈn ®o¸n ®­îc sái niÖu qu¶n vµ vÞ trÝ cña nã trªn niÖu qu¶n. §iÒu quan träng lµ ph¸t hiÖn ra nã cã biÕn chøng hay ch­a ®Ó cã th¸i ®é xö trÝ phï hîp.

V.              C¸c biÕn chøng chÝnh cña sái niÖu qu¶n:

A.  C¸c biÕn chøng tr­íc mæ:

1)   BiÕn chøng do nguyªn nh©n ø trÖ:

1)   NhiÔm khuÈn n­íc tiÓu:

-         Khi ø trÖ, n­íc tiÓu rÊt dÔ nhiÔm khuÈn, vi khuÈn hay gÆp lµ vi khuÈn ®­êng ruét vµ ®¸ng sî nhÊt lµ trùc khuÈn mñ xanh.

-         C¸c triÖu chøng kÌm theo triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n:

+ §¸i ®ôc, møc ®é phô thuéc vµo møc ®é nhiÔm khuÈn.

+ Toµn th©n cã thÓ cã sèt, kh«ng sèt.

+ XÐt nghiÖm thÊy cã trô b¹ch cÇu, tÕ bµo mñ trong n­íc tiÓu, vi khuÈn.

2)   Viªm thËn - bÓ thËn: bµi riªng.

3)   Ap xe thËn.

-         C¸c triÖu chøng cña viªm thËn – bÓ thËn nh­ng nÆng h¬n nhiÒu.

-         Siªu ©m: h×nh ¶nh c¸c æ ap xe li ti kh¾p thËn hoÆc cã thÓ gÆp 1 vµi æ to

-         §iÒu trÞ nh­ víi viªm thËn, bÓ thËn.

4)   NhiÔm khuÈn huyÕt: lµ mét biÕn chøng nÆng.

-         Toµn th©n cã héi chøng nhiÔm khuÈn – nhiÔm ®éc nÆng. Trong m¸u cã vi khuÈn khi nu«i cÊy.

-         §iÒu trÞ:

+ Håi søc thËn: TruyÒn Lasix, huyÕt thanh ngät. Theo dâi l­îng n­íc tiÓu khi truyÒn.

+ Håi søc toµn th©n : C¶i thiÖn t×nh tr¹ng huyÕt ®éng, theo dâi CVP.

+ Kh¸ng sinh m¹nh diÖt vi khuÈn G(-).

+ Mæ cÊp cøu lÊy sái.(?)

5)   Viªm thËn kÏ, x¬ teo thËn.

-         HuyÕt ¸p cao.

-         Siªu ©m: thËn teo nhá h¬n b×nh th­êng.

-         Doppler mµu, chôp ®éng m¹ch thËn chän läc: gi¶m m¹ch m¸u trong thËn.

-         Xö trÝ : NÕu thËn bªn ®èi diÖn tèt: c¾t bá thËn vµ niÖu qu¶n bªn tæn th­¬ng.

6)   Viªm nhiÔm thµnh niÖu qu¶n: niÖu qu¶n viªm nhiÔm lµm tæ chøc niÖu qu¶n dµy lªn, x¬ ho¸, chÝt hÑp niÖu qu¶n.

7)   Thñng thµnh niÖu qu¶n: g©y dß n­íc tiÓu.

-         Dß ra ngoµi: viªm tÊy sau phóc m¹c.

-         Dß vµo trong: g©y viªm phóc m¹c n­íc tiÓu.

-         Xö trÝ: phÉu thuËt lÊy sái, kh©u phôc håi hay c¾t ®o¹n, nèi tËn tËn niÖu qu¶n.

8)   Viªm quanh thËn.

9)   Ap xe quanh thËn: HËu qu¶ nÆng, dÔ ®Ó l¹i æ mñ : phÉu thuËt dÉn l­u ap xe quanh thËn hoÆc c¾t thËn nÕu kh«ng cßn kh¶ n¨ng b¶o tån.

2.    BiÕn chøng do chÝt t¾c

1)   ThËn ø n­íc: bµi riªng.

2)   ThËn ø n­íc nhiÔm khuÈn.

3)   ThËn ø mñ: bµi riªng.

4)   Suy thËn cÊp v« niÖu: bµi riªng.

5)   Suy thËn m¹n tÝnh c¶ 2 bªn.

6)   T¨ng huyÕt ¸p: Sái niÖu qu¶n àviªm thËn cÊp/m¹n, ø n­íc bÓ thËn àt¨ng huyÕt ¸p (?). §iÒu trÞ : ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p vµ lÊy sái niÖu qu¶n.

B.   C¸c biÕn chøng trong mæ:

1)   Lµm r¸ch phóc m¹c t¹o 1 lç th«ng tõ ngoµi vµo trong æ bông.

2)   Lµm thñng c¸c t¹ng trong æ bông: t¸ trµng, ®¹i trµng.

3)   Ch¶y m¸u: Do lµm r¸ch c¸c m¹ch m¸u nhá quanh niÖu qu¶n vµ tiÓu khung.

4)   C¾t ®øt ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch thËn.

5)   R¸ch tÜnh m¹ch chñ.

C.   C¸c biÕn chøng l©u dµi:

1)   ChÝt hÑp niÖu qu¶n do kh©u qu¸ kÜ, lßng èng niÖu qu¶n bÞ hÑp l¹i

2)   Rß n­íc tiÓu tõ niÖu qu¶n do ®o¹n chÝt hÑp niÖu qu¶n phÝa d­íi hßn sái ch­a gi¶i quyÕt triÖt ®Ó.

3)   Suy thËn kh«ng bï trõ. Tuy ®· gi¶i quyÕt nguyªn nh©n nh­ng thËn kh«ng phôc håi ®­îc.

Viªm thËn, viªm ®µi bÓ thËn, viªm thËn kÏ

I.                  §¹i c­¬ng

1.    Sái niÖu qu¶n lµm c¶n trë l­u th«ng, ø ®äng n­íc tiÓu, nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu cã thÓ ng­îc dßng lªn nhu m« thËn (m« liªn kÕt kÏ thËn – èng thËn g©y viªm cÊp hay m¹n tÝnh).

2.    Viªm ®µi bÓ thËn cÊp tÝnh víi bÖnh c¶nh l©m sµng rÇm ré ¶nh h­ëng ®Õn chøc n¨ng bµi tiÕt cña thËn, nhÊt lµ sái niÖu qu¶n 2 bªn hay sái niÖu qu¶n 1 bªn vµ sái thËn 1 bªn.

3.    NÕu bÖnh ®­îc ph¸t hiÖn sím ngay tõ ®ît cÊp tÝnh ®Çu tiªn, ®iÒu trÞ nguyªn nh©n kÞp thêi (lÊy sái niÖu qu¶n) tæn th­¬ng viªm ®µi bÓ thËn sÏ khái, chøc n¨ng, h×nh thÓ thËn cã thÓ håi phôc hoµn toµn.

4.    NÕu bÖnh kÐo dµi kh«ng ph¸t hiÖn ra nguyªn nh©n sái niÖu qu¶n, sau nhiÒu ®ît viªm ®µi bÓ thËn cÊp tÝnh, ph¶n øng viªm x¬ t¨ng lªn sÏ trë thµnh viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh, chøc n¨ng vµ h×nh thÓ thËn Ýt cã kh¶ n¨ng phôc håi tèt cho dï lÊy ®­îc sái niÖu qu¶n.

5.    C¸c vi khuÈn g©y bÖnh th­êng lµ vi khuÈn G(-) nh­ E.Coli, Klebsiella, Proteus theo n­íc tiÓu ng­îc dßng lan lªn thËn. C¸c vi khuÈn G(+) nh­ liªn cÇu khuÈn, tô cÇu cã thÓ g©y viªm ®µi bÓ thËn theo ®­êng m¸u hay ®­êng kÕ cËn Ýt gÆp h¬n.

II.               Gi¶i phÉu bÖnh viªm ®µi bÓ thËn – viªm thËn cÊp:

1.   Niªm m¹c ®µi bÓ thËn viªm phï xung huyÕt, r¶i r¸c cã chç loÐt ch¶y m¸u. §µi bÓ thËn d·n nhÑ mÊt tr­¬ng lùc g©y ø ®äng, n­íc tiÓu ®ôc (nhiÒu hång cÇu, b¹ch cÇu, tÕ bµo biÓu m« ®µi bÓ thËn, vi khuÈn). Vïng vá thËn ph¶n øng viªm phï cÊp, c¸c gai thËn, th¸p thËn c¸c m« kÏ èng thËn , th©m nhiÔm nhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, lympho, ®¹i thùc bµo. Vïng tuû thËn còng cã th­¬ng tæn nh­ vá thËn.

2.   ThËn phï nÒ s­ng to, bao thËn nguyªn vÑn nh­ng dÔ mñn n¸t.

3.   ThËn tr¾ng bÖch mÊt bãng nh½n, kh«ng hång c¨ng mµ gièng nh­ m« tuyÕn gi¸p. PhÇn nhu m« thËn x¬ ho¸ chñ yÕu tõ kÏ thËn víi sù th©m nhiÔm c¸c tÕ bµo lympho b¹ch cÇu ®a nh©n. Viªm ®µi bÓ thËn – thËn m¹n tÝnh do sái niÖu qu¶n nãi riªng hay sái tiÕt niÖu nãi chung ®Òu cã møc ®é gi·n ®µi bÓ thËn, niªm m¹c ®µi bÓ thËn x¬ dµy cïng c¸c gai thËn teo máng. C¸c èng thËn còng gi·n hay xen kÏ nh÷ng chç th¾t hÑp x¬ ho¸ niªm m¹c èng thËn , trong lßng èng thËn chøa c¸c thÓ cast d¹ng keo. Nhu m« thËn máng kh«ng ph©n biÖt vïng vá vµ tuû thËn. X¬ ho¸ cã thÓ tiÕn triÓn tíi quanh cÇu thËn vµ c¸c tiÓu ®éng m¹ch.

4.   Viªm thËn kÏ m¹n tÝnh lµ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh viªm ®­êng tiÕt niÖu do sái.

III.            TriÖu chøng:

1.   C¬ n¨ng:

1)   C¬n ®au sái niÖu qu¶n :

-         §au quÆn th¾t l­ng tõng c¬n d÷ déi kÐo dµi vµi phót tíi hµng giê, khã c¾t c¬n ®au nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ thuèc gi¶m ®au.

-         C¬n ®au xuÊt hiÖn sau khi bÖnh nh©n ®i l¹i, vËn ®éng nhiÒu, lao ®éng nÆng. C¬n ®au dÞu ®i khi ®­îc nghØ ng¬i.

-         VÞ trÝ: Vïng hè th¾t l­ng, lan xuèng d­íi theo ®­êng ®i cña niÖu qu¶n tËn hÕt ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau tuú vµo vÞ trÝ sái:

+ Sái 1/3 d­íi niÖu qu¶n: lan xuèng b×u.

+ Sái 1/3 gi÷a niÖu qu¶n: lan xuèng hè chËu.

+ Sái 1/3 trªn: lan däc xuèng tinh hoµn cïng bªn.

-         Nguyªn nh©n: Do co th¾t viªm phï nÒ niÖu qu¶n.

-         §au ©m Ø c¨ng tøc ë vïng th¾t l­ng khi cã ø ®äng ë niÖu qu¶n – bÓ thËn.

2)   §¸i m¸u: ®¸i n­íc tiÓu hång hay ®á (Ýt gÆp), cã thÓ ®¸i m¸u vi thÓ (< 100000 hång cÇu/ml n­íc tiÓu).

3)   §¸i ®ôc: n­íc tiÓu sÉm mµu do c¸c tÕ bµo niªm m¹c ®µi bÓ thËn viªm long th¶i theo n­íc tiÓu, do nhiÔm khuÈn. Møc ®é phô thuéc nhiÒu vµo møc ®é nhiÔm khuÈn, vi khuÈn.

4)   §¸i r¾t, ®¸i buèt: khi sái niÖu qu¶n ë vÞ trÝ s¸t bµng quang g©y kÝch thÝch bµng quang.

5)   Trong c¬n ®au bÖnh nh©n cã thÓ cã n«n, bông ch­íng.

2.   Toµn th©n: BiÓu hiÖn t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn nhiÔm ®éc rÇm ré:

-         Sèt cao dao ®éng 38,5 - 39°C ©m Ø kh«ng thµnh c¬n vµ kÐo dµi trong nhiÒu ngµy.

-         Toµn th©n suy sót nhanh, m«i kh«, l­ìi bÈn, ch¸n ¨n mÖt mái (®au sèt kh«ng døt).

-         NÕu bÖnh tiÕn triÓn nhanh chãng cã thÓ g©y ure m¸u cao, thiÓu niÖu, v« niÖu, phï do suy thËn.

3.   Thùc thÓ:

-         Khi cã c¬n ®au cña sái niÖu qu¶n, cã thÓ thÊy ®au co cøng c¬ th¾t l­ng, co cøng nöa bông, bông ch­íng.

-         Cã thÓ ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn (+) nÕu kÌm theo ø n­íc, ø mñ thËn.

-         Vç vïng hè th¾t l­ng ®au t¨ng.

*C¸c triÖu chøng trªn th­êng hay gÆp t¸i diÔn, nh÷ng lÇn sau nÆng h¬n.

4.   CËn l©m sµng:

-         XÐt nghiÖm m¸u:

+ C«ng thøc m¸u: hång cÇu b×nh th­êng, b¹ch cÇu t¨ng cao, ®a nh©n trung tÝnh t¨ng cao (>75%).

+ Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng.

+ Ho¸ sinh m¸u: cã thÓ thÊy c¸c nguyªn nh©n g©y ra sái: Ca t¨ng, oxalat t¨ng…

+ NÕu nhiÔm khuÈn huyÕt: xÐt nghiÖm cã vi khuÈn trong m¸u.

+ Ure, creatinin t¨ng cao: cã suy thËn cÊp/®ît cÊp cña suy thËn m¹n.

-         XÐt nghiÖm n­íc tiÓu :

+ TÕ bµo: Hång cÇu (+++), b¹ch cÇu (+++), tÕ bµo biÓu m« ®­êng niÖu (+++)

+ Protein vÕt (<1g/24h).

+ Vi khuÈn n­íc tiÓu(+) (> 10000/ml) : th­êng gÆp E.Coli 60 – 80%, liªn cÇu,tô cÇu vµng Proteus c¸c chñng. §¸ng sî nhÊt lµ trùc khuÈn mñ xanh.

-         Xquang hÖ tiÕt niÖu:

+ Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n trõ c¸c tr­êng hîp sái urat, acid uric. H×nh ¶nh c¶n quang cña sái n»m trªm ®­êng ®i cña niÖu qu¶n, h×nh thoi 2 ®Çu h­íng lªn trªn vµ xuèng d­íi.

+ Bãng thËn to.

-         Siªu ©m: KÝch th­íc thËn to h¬n b×nh th­êng, bao thËn dµy. §µi bÓ thËn gi·n nhÑ, niÖu qu¶n trªn sái gi·n, vïng vá vµ tuû cßn ph©n biÖt râ vµ ©m ®ång ®Òu, kh«ng chç ho¹i tö. Siªu ©m ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n lµ h×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ngay c¶ sái urat, acid uric, nh­ng siªu ©m khã ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1/3 gi÷a v× h¬i c¸c quai ruét vµ x­¬ng chËu.

-         Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch khi hÕt ®ît viªm cÊp tÝnh:

+ X¸c ®Þnh vÞ trÝ sái trªn ®­êng ®i cña niÖu qu¶n, kh«ng bá sãt sái kh«ng c¶n quang.

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn th«ng qua møc ®é bµi tiÕt cña thËn theo thêi gian

+ H×nh th¸i ®µi bÓ thËn, thËn.

+ Møc ®é gi·n cña niÖu qu¶n, ®µi bÓ thËn trªn vÞ trÝ cña sái.

+ Ph¸t hiÖn c¸c dÞ d¹ng cña sái.

-         Chôp niÖu qu¶n – bÓ thËn ng­îc dßng: còng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n sái, t¾c niÖu qu¶n… nh­ng Ýt dïng.

IV.           DiÔn biÕn:

1.    §ît viªm ®µi bÓ thËn cÊp: nÕu chän ®­îc kh¸ng sinh nh¹y c¶m ®ñ hiÖu lùc tèt cã thÓ tiÕn triÓn 5 – 7 ngµy: hiÖn t­îng viªm phï nÒ ®­êng tiÕt niÖu gi¶m, nÕu sái niÖu qu¶n kh«ng g©y t¾c hoµn toµn, niÖu qu¶n ®­îc l­u th«ng cã møc ®é víi l­u l­îng n­íc tiÓu t¨ng dÇn bÖnh nh©n sÏ gi¶m dÇn ®au, h¹ sèt vµ sÏ qua ®ît nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh.

2.   T×nh tr¹ng viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh víi sái niÖu qu¶n lµ hËu qu¶ cña bÖnh lý sái kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ ®óng, sù coi nhÑ bÖnh nh©n cã sái, khi dÞu c¬n ®au råi bá qua, ngay c¶ c¸c tr­êng hîp sau khi ®· ®iÒu trÞ sái niÖu qu¶n ë giai ®o¹n muén cã biÕn chøng. Viªm ®µi bÓ thËn – thËn m¹n tÝnh vÉn cã thÓ nh÷ng ®ît bïng ph¸t cÊp tÝnh khi béi nhiÔm t¨ng thªm, lµm suy gi¶m dÇn chøc n¨ng thËn vµ gi·n ®µi bÓ thËn.

V.              Viªm ®µi bÓ thËn 2 bªn.

1.   Viªm ®µi bÓ thËn cÊp 2 bªn: §Òu do sái hay viªm ®µi bÓ thËn cÊp 1 bªn vµ thËn ®èi diÖn lµ thËn bÖnh lý (mæ sái tiÕt niÖu cò, viªm thËn , teo thËn ..) c¸c triÖu chøng biÓu hiÖn b»ng c¬n ®au sái niÖu qu¶n, sèt cao, ®ång thêi thiÓu niÖu, v« niÖu, ure, creatinin t¨ng.

2.   Viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh 2 bªn: do sái niÖu qu¶n hai bªn hay 1 bªn sái, 1 bªn nhiÔm khuÈn ng­îc dßng ®µi bÓ thËn kh«ng cã sái.

-         BiÓu hiÖn t×nh tr¹ng viªm ®­êng tiÕt niÖu trªn vµ suy thËn m¹n tÝnh víi møc ®é kh¸c nhau.

-         Toµn tr¹ng chung suy gi¶m, niªm m¹c nhît, cã thÓ phï kÝn ®¸o hay râ rÖt, mÖt mái, ch¸n ¨n, ®¾ng miÖng do ure, creatinin t¨ng.

-         C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ thay ®æi nhiÒu: ure, creatinin c¸c chÊt ®iÖn gi¶i m¸u Na+, K+ t¨ng vµ toan ho¸. Møc läc cÇu thËn gi¶m, hÖ sè thanh th¶i ure, creatinin ®Òu gi¶m.

-         XÐt nghiÖm m¸u hång cÇu gi¶m < 3000000 hay thÊp h¬n n÷a thiÕu m¸u nh­îc s¾c , b¹ch cÇu t¨ng, ®a nh©n trung tÝnh vµ lympho t¨ng.

-         XÐt nghiÖm n­íc tiÓu cã ®Çy ®ñ dÊu hiÖu viªm ®­êng tiÕt niÖu.

VI.           §iÒu trÞ

1.   Nguyªn t¾c lµ ®iÒu trÞ t×nh tr¹ng viªm ®µi bÓ thËn cÊp do sái niÖu qu¶n tr­íc vµ gi¶i phãng sím niÖu qu¶n khái bÞ t¾c sái.

2.   Cô thÓ:

1)   Gi¶m ®au :

-         Atropin, papaverin, morphin, dolargan.

-         Lîi tiÓu nhÑ (kh«ng dïng Lasix lµ thuèc lîi tiÓu m¹nh).

2)   Kh¸ng sinh:

-         Chê xÐt nghiÖm vi khuÈn vµ kh¸ng sinh ®å th× mÊt tÝnh cÊp cøu cña viªm ®µi bÓ thËn cÊp cã thÓ tiÕn hµnh ®iÒu trÞ (thuèc diÖt vi khuÈn G(-)):

+ Víi viªm ®µi bÓ thËn nhÑ vµ trung b×nh cã thÓ dïng: Cephlosporin uèng (Cefalexin), Augmentin.

+ Víi viªm ®µi bÓ thËn nÆng cã thÓ dïng: Cefotaxim

+ Cã thÓ ®iÒu trÞ: Erythromycin vµ Biseptol 0,48gx 2viªn/24h.

-         §iÒu chØnh kh¸ng sinh sau khi cã xÐt nghiÖm vi khuÈn vµ kh¸ng sing ®å. L­u ý dïng c¸c kh¸ng sinh Ýt ®éc víi thËn trong tr­êng hîp cã suy thËn (tr¸nh dïng gentamycin, streptomycin).

-         §ît ®iÒu trÞ 5 – 7 ngµy ph¶i døt ®iÓm: C¾t c¬n ®au quÆn thËn, hÕt sèt, hÕt nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu, l­îng n­íc tiÓu t¨ng, toµn tr¹ng æn ®Þnh, nÕu kh«ng æn ®Þnh nh­ng ngõng kh¸ng sinh ®Ó tiÕn hµnh c¸c chÈn ®o¸n bæ sung ( chôp UIV) bÖnh c¶nh l©m sµng l¹i t¸i diÔn ph¶i tÝnh ®Õn viÖc can thiÖp phÉu thuËt sím: mæ niÖu qu¶n lÊy sái vµ ®Æt th«ng niÖu qu¶n tèt h¬n c¸c biÖn ph¸p can thiÖp kh¸c.

3)   T×m vµ lo¹i bá sái niÖu qu¶n vµ c¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y ra sái niÖu qu¶n: Khi t×nh tr¹ng viªm ®µi bÓ thËn cÊp æn ®Þnh: chôp UIV ®Ó ®¸nh gi¸ sái niÖu qu¶n, sái tiÕt niÖu vµ ¶nh h­ëng chøc n¨ng thËn.

-         Sái nhá < 1cm, trßn nh½n:

+ 1/3 trªn, gi÷a niÖu qu¶n: ®Æt th«ng niÖu qu¶n ®Èy sái lªn thËn, t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ (t¸n sái qua da).

+ 1/3 d­íi niÖu qu¶n: néi soi sái niÖu qu¶n lÊy sái hay t¸n sái ngoµi c¬ thÓ.

+ NÕu c¬ së kh«ng cã trang bÞ chuyÓn bÖnh nh©n vÒ c¸c trung t©m tiÕt niÖu. BÖnh nh©n kh«ng cã ®iÒu kiÖn chuyÓn viÖn, mæ niÖu qu¶n lÊy sái sím.

-         Sái > 1cm xï x× cã d¹ng niÖu qu¶n: nªn phÉu thuËt lÊy sái lËp l¹i l­u th«ng niÖu qu¶n/mæ néi soi.

-         Lµm cho sái tôt xuèng bµng quang.

4)   ChÕ ®é dinh d­ìng hîp lÝ:

-         ¡n nhÑ, uèng nhiÒu n­íc läc, n­íc hoa qu¶ (nÕu cã v« niÖu th× kiªng rau qu¶ vµ h¹n chÕ n­íc).

-         Bï n­íc, ®iÖn gi¶i b»ng ®­êng tÜnh m¹ch nÕu cã mÊt nhiÒu n­íc.

-         NÕu cã suy thËn: chÕ ®é ¨n nh¹t, gi¶m ®¹m.

3.   KÕt qu¶ ®iÒu trÞ viªm ®µi bÓ thËn – thËn cÊp tèt lµ: sau mæ hay can thiÖp sím sái niÖu qu¶n vµ ®­êng tiÕt niÖu ®­îc lÊy hÕt, c¸c xÐt nghiÖm tÕ bµo hång cÇu (-), b¹ch cÇu (-).

4.   §iÒu trÞ viªm ®µi bÓ thËn – thËn m¹n ®èi víi 1 thËn niÖu qu¶n cã sái: kh¶ n¨ng håi phôc chøc n¨ng thËn lµ rÊt h¹n chÕ, nh­ng chøc n¨ng thËn ®èi diÖn sÏ bï trõ hoµn toµn nªn thÓ tr¹ng chung vµ chÊt l­îng cuéc sèng vÉn ®¶m b¶o.

5.   Viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh 2 bªn sau khi can thiÖp sái niÖu qu¶n tiÕt niÖu 2 bªn kh«ng lµm viªm ®µi bÓ thËn – thËn nÆng thªm nh­ng t×nh tr¹ng suy thËn Ýt cã kh¶ n¨ng håi phôc (nhÊt lµ c¸c tr­êng hîp suy thËn giai ®o¹n III – IV) tiªn l­îng xÊu ph¶i ®iÒu trÞ b»ng läc m¸u chu kú.

ThËn ø n­íc

I.                  §¹i c­¬ng

1.    ThËn ø n­íc lµ hËu qu¶ cña rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y t¾c ®­êng dÉn niÖu, trong ®ã do sái niÖu qu¶n lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n phæ biÕn, bÖnh cã thÓ cÊp hay m¹n tÝnh.

2.    Sái niÖu qu¶n lµ 1 c¶n trë dßng n­íc tiÓu dï t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn g©y ø ®äng n­íc tiÓu vµ nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu do chÝt hÑp.

3.    VÞ trÝ chÝt hÑp: Th­êng gÆp ë 1/3 gi÷a (ngay s¸t trªn ®éng m¹ch chËu), 1/3 d­íi (s¸t bµng quang).Trong qu¸ tr×nh viªm nhiÔm c¸c th­¬ng tæn viªm x¬ viªm m¹c, d­íi niªm m¹c ®Õn c¬ thµnh niÖu qu¶n sÏ g©y chÝt hÑp ngay t¹i chç sái niÖu qu¶n.

4.    Khi sái t¾c kh«ng hoµn toµn: n­íc tiÓu ®ôc, thËn to Ýt. Khi sái t¾c hoµn toµn: thËn to c¨ng, nhu m« thËn gi·n máng cã khi nh­ mµng nilon thµnh 1 bäc chøa ®ùng n­íc tiÓu (500 – 530 ml).

5.    ThËn c¨ng to ø n­íc dÉn ®Õn sù huû ho¹i vÒ cÊu tróc lµm suy chøc n¨ng thËn. NÕu gi¶i phãng t¾c nghÏn sím th× chøc n¨ng thËn ®­îc håi phôc 1 phÇn hay hoµn toµn. NÕu lµ t¾c hoµn toµn trong vßng 1 tuÇn lÔ th× thËn bÞ suy khã håi phôc. Do vËy trªn l©m sµng cÇn ph¸t hiÖn sím vµ xö trÝ sím biÕn chøng nµy cña sái niÖu qu¶n.

6.    ThËn ø n­íc ®¬n thuÇn theo logic kh«ng thÓ cã, nh­ng trªn l©m sµng c¸c tr­êng hîp “thËn ø n­íc tiÓu trong”, xÐt nghiÖm kh«ng cã vi khuÈn nªn danh tõ thËn ø n­íc vÉn cã gi¸ trÞ thùc tÕ.

7.    Tr­êng hîp thËn ø n­íc kÌm theo nhiÔm khuÈn sÏ dÉn ®Õn ø mñ thËn.

8.    Trong ®iÒu trÞ thËn ø n­íc ph¶i quan t©m b¶o tån thËn ngay c¶ giai ®o¹n 3, 4.

II.               TriÖu chøng l©m sµng: tuú thuéc vµo tÝnh chÊt t¾c nghÏn (cÊp hay m¹n), vÞ trÝ t¾c (thÊp hay cao, 1 hay c¶ 2 bªn, cã kÌm nhiÔm khuÈn hay kh«ng).

1.    BÖnh nh©n cã bÖnh sö sái niÖu qu¶n (cã c¸c triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n trong tiÒn sö … hoÆc ®ång thêi víi c¸c triÖu chøng cña ø n­íc thËn nÕu cÊp tÝnh).

2.    C¬ n¨ng:

1)   Héi chøng t¾c nghÏn ®­êng tiÕt niÖu trªn do sái niÖu qu¶n: ®au vïng th¾t l­ng do thËn ø n­íc cã ®Æc ®iÓm kh¸c víi ®au vïng th¾t l­ng do sái niÖu qu¶n ®¬n thuÇn:

-         §au ©m Ø liªn tôc, ®au nhiÒu vÒ ®ªm.

-         C¨ng tøc nhøc nhèi rÊt khã chÞu, ch¸n ¨n, uèng nhiÒu.

-         §au lµm mÊt kh¶ n¨ng vËn ®éng vµ lao ®éng.

Mét sè tr­êng hîp chØ ®au th¾t l­ng  ©m Ø, thËm chÝ kh«ng ®au do sái niÖu qu¶n nhá, tr¬n, cã thÓ l­u th«ng n­íc tiÓu tõng ®ît råi l¹i viªm t¾c niÖu qu¶n, niÖu qu¶n vµ thËn gi·n to dÇn. Còng cã khi ®au xuÊt hiÖn khi rÆn ®¸i biÓu hiÖn sù phôt ng­îc dßng bµng quang-niÖu qu¶n.

2)   §¸i nhiÒu, hay ®¸i vÒ ®ªm, tØ träng n­íc tiÓu thÊp (nÕu ø n­íc dµi ngµy).

3)   C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng kh¸c cña sái niÖu qu¶n…

3.    Toµn th©n:

-         Toµn tr¹ng vÉn b×nh th­êng, cã thÓ gai sèt 37 – 38°C do béi nhiÔm (thËn ø n­íc nhiÔm khuÈn). NÕu c¸c tr­êng hîp thËn ø n­íc 2 bªn, toµn tr¹ng suy sôp h¬n: gÇy, da kh«, phï, thiÕu m¸u, ch¸n ¨n, mÖt mái, kh«ng muèn vËn ®éng ®i l¹i v× ®au c¨ng tøc c¶ 2 bªn th¾t l­ng. §¸i Ýt

-         T¨ng huyÕt ¸p: t¨ng nhÑ hoÆc trung b×nh do thËn t¨ng tiÕt Renin hoÆc do gi÷ n­íc, gi÷ muèi. §a phÇn khi lo¹i bá sái niÖu qu¶n th× huyÕt ¸p trë l¹i b×nh th­êng, 1 sè tr­êng hîp t¨ng cao ph¶i c¾t bá thËn míi ®iÒu chØnh ®­îc.

-         Suy thËn cÊp.

-         Suy thËn m¹n tÝnh c¶ 2 bªn: tr­êng hîp thËn ø n­íc c¶ 2 bªn kÐo dµi.

+ Héi chøng ure m¸u cao:

+ Héi chøng thiÕu m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh.

+ Phï.

+ §¸i Ýt.

+ Tr­êng hîp nÆng (suy thËn giai ®o¹n cuèi kh«ng håi phôc): khã thë toan huyÕt, xuÊt huyÕt, ®i láng, ch­íng bông, v« niÖu: h«n mª, tö vong.

4.    Thùc thÓ:

-         C¬ ë th¾t l­ng phï nÒ, tÊy ®á sê vµo rÊt ®au.

-         ThËn to nh­ khèi u vïng th¾t l­ng, Ýt ®au cã khi bÖnh nh©n tù sê thÊy, thµy thuèc ph¸t hiÖn: ThËn to c¨ng, mÒm cßn ®µn håi, Ên vµo khèi thËn bÖnh nh©n ®au tøc: ch¹m thËn(+), bËp bÒnh thËn(+).

-         Cã ph¶n øng thµnh bông t¹i chç th¾t l­ng thµnh bông.

§«i khi cã nh÷ng tr­êng hîp viªm t¾c niÖu qu¶n gi¶m ®i, sái di chuyÓn ®­îc, n­íc tiÓu l­u th«ng ®­îc, thËn l¹i bÐ ®i.

III.           TriÖu chøng cËn l©m sµng

1.    XÐt nghiÖm n­íc tiÓu:

-         §¸i m¸u ®¹i thÓ hay vi thÓ.

-         NhiÒu b¹ch cÇu, b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i ho¸:  nÕu cã nhiÔm khuÈn n­íc tiÓu.

-         LÊy n­íc tiÓu ®em cÊy t×m vi khuÈn (n­íc tiÓu gi÷a dßng/chäc hót bµng quang, th«ng ®¸i): > 100000 vi khuÈn /ml:nÕu nhiÔm khuÈn n­íc tiÓu. Lµm kh¸ng sinh ®å.

-         Protein niÖu(+): cã viªm thËn, bÓ thËn  kÌm theo.

2.    XÐt nghiÖm m¸u:

-         Hång cÇu b×nh th­êng, trong nh÷ng tr­êng hîp ®a hång cÇu do thËn ø n­íc s¶n xuÊt nhiÒu erythropoietin th× hång cÇu m¸u t¨ng, b¹ch cÇu h¬i t¨ng.

-         Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng nhÑ.

-         C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ ë giíi h¹n b×nh th­êng nÕu lµ sái niÖu qu¶n 1 bªn thËn bªn ®èi diÖn bï trõ. XÐt nghiÖm sinh ho¸ cã nhiÒu biÕn ®æi tuú møc ®é thËn ø n­íc vµ suy thËn: ure, creatinin t¨ng, rèi lo¹n n­íc ®iÖn gi¶i Na+, K+ t¨ng, toan ho¸ m¸u, dù tr÷ kiÒm gi¶m, pH m¸u thÊp.

IV.           ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh:

1.    Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ:

-         Bãng thËn to.

-         Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1 bªn hay 2 bªn (93 - 95%) trõ tr­êng hîp sái urat. Khi thËn to qu¸ cã thÓ ®Èy niÖu qu¶n, sái vÒ phÝa ®èi diÖn trïng víi cét sèng khã nh×n thÊy sái, hoÆc nhÇm chÈn ®o¸n sái niÖu qu¶n bªn kh«ng cã thËn to.

2.    Siªu ©m:

-         §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng nhu m« thËn, niÖu qu¶n, møc ®é ø n­íc.

-         Lµ ph­¬ng tiÖn chÈn ®o¸n tèt sái niÖu qu¶n ngay c¶ sái urat, nh­ng khã ph¸t hiÖn sái 1/3 gi÷a v× v­íng ruét vµ khung chËu.

-         Ph©n biÖt víi bÖnh thËn cã nang.

3.    Chôp UIV:

-         ThÊy chøc n¨ng thËn bªn cã sái bÞ gi¶m, mÊt:

+ Bãng thËn bªn t¾c th­êng ®Ëm nÐt h¬n.

+ §µi bÓ thËn gi·n réng.

+ NiÖu qu¶n ph×nh, gi·n ngo»n ngoÌo.

-         §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn thËn bªn ®èi diÖn.

Khi cã sái niÖu qu¶n 1 bªn thËn bªn ®èi diÖn sÏ bï trõ. Trong c¸c tr­êng hîp nµy thËn bªn cã sái ngÊm thuèc kÐm hay kh«ng ngÊm thuèc ch­a h¼n lµ thËn mÊt chøc n¨ng. CÇn theo dâi nh÷ng phim chôp chËm sau 60 – 90 – 120 phót ®Ó ®¸nh gi¸ ®­îc chøc n¨ng vµ h×nh thÓ ®µi bÓ thËn ø n­íc. C¸c tr­êng hîp sái niÖu qu¶n 2 bªn còng ph¶i chôp UIV chËm ®Ó ®¸nh gi¸ ®­îc ®óng chøc n¨ng vµ h×nh thÓ thËn. NÕu 2 thËn kh«ng ngÊm thuèc trong c¸c phim chôp chËm 120 – 180 phót sÏ khã kh¨n cho th¸i ®é xö trÝ. Chôp ®ång vÞ phãng x¹ víi 99mTcDTPA cho phÐp ®¸nh gi¸ ®óng chøc n¨ng thËn tõng bªn khi UIV kh«ng ngÊm thuèc. NÕu chøc n¨ng thËn < 5% th× chøc n¨ng läc cña thËn kh«ng cßn.

4.    CTscanner: c¸c tr­êng hîp ch­a râ rµng.

V.              ChÈn ®o¸n møc ®é thËn ø n­íc: Dùa trªn l©m sµng vµ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh chñ yÕu lµ siªu ©m vµ UIV, chia 4 ®é:

1.    §é 1: thËn to h¬n b×nh th­êng, thËn gi¶m tiÕt thuèc (chËm sau 15 phót), ®µi bÓ thËn gi·n râ h×nh chuú, nhu m« thËn dµy h¬n 10mm.

2.    §é 2 : thËn to râ rÖt 12x10cm, thËn gi¶m tiÕt thuèc ( chËm sau 30 phót), ®µi bÓ thËn mê gi·n h×nh chïm nho (®­êng kÝnh 2cm), nhu m« thËn 10 – 5mm.

3.    §é 3: thËn to râ rÖt 15x12 cm, thËn gi¶m tiÕt nhiÒu ( chËm sau 45 phót) ®µi bÓ thËn mê h×nh qu¶ bãng bµn (>2cm) nhu m« thËn 5 – 3 mm.

4.    §é 4: thËn to râ rÖt, chøc n¨ng thËn gi¶m nhiÒu, kh«ng tiÕt thuèc (chËm sau 60 phót), kh«ng thÊy h×nh ®µi bÓ thËn, nhu m« thËn d­íi 3mm hoÆc kh«ng ®o ®­îc.

VI.           Xö trÝ :

1.    Nguyªn t¾c:

1)   Nhanh chãng chÈn ®o¸n vµ xö trÝ khÈn tr­¬ng thËn ø n­íc.

2)   Lo¹i bá yÕu tè g©y t¾c: lÊy sái niÖu qu¶n.

3)   Chèng nhiÔm khuÈn sím, chÝnh x¸c vµ tÝch cùc nÕu kh«ng thËn ø n­íc sÏ chuyÓn sang thËn ø mñ g©y huû ho¹i nhu m« thËn, huû ho¹i toµn bé thËn.

4)   Chèng rèi lo¹n c©n b»ng n­íc, diÖn gi¶i: chèng mÊt n­íc, truþ m¹ch trong tr­êng hîp cã ®¸i nhiÒu trªn 2,5l/24h b»ng cho uèng vµ truyÒn tÜnh m¹ch b»ng dung dÞch thÝch hîp.

5)   Ch÷a suy thËn b»ng chÕ ®é ¨n gi¶m ®¹m hoÆc läc m¸u ngoµi thËn.

6)   ChØ ®Þnh ngo¹i khoa ®óng.

2.    §iÒu trÞ ngo¹i khoa:  Chó ý kh¶ n¨ng b¶o tån, hÕt søc h¹n chÕ c¾t bá thËn.

a.   PhÉu thuËt b¶o tån thËn: khi chøc n¨ng thËn ch­a bÞ mÊt hoµn toµn (bao gåm c¶ tr­êng hîp UIV bµi tiÕt chËm 60 – 120 phót), nhu m« thËn cßn dµy 3 – 5 mm, n­íc tiÓu ®ôc vi khuÈn N < 10/ml.

-         ThËn ø n­íc ®é 1 – 2: t¸n sái ngoµi c¬ thÓ, néi soi niÖu qu¶n, mæ lÊy sái, phôc håi l­u th«ng niÖu qu¶n ®¬n thuÇn hay ®Æt th«ng niÖu qu¶n.

-         ThËn ø n­íc ®é 3 – 4: mæ lÊy sái niÖu qu¶n, phôc håi l­u th«ng víi èng th«ng niÖu qu¶n hay dÉn l­u thËn ®¶m b¶o an toµn cho phÉu thuËt.

-         Tr­êng hîp cã chÝt hÑp niÖu qu¶n thùc sù (khi phÉu thuËt th¨m dß niÖu qu¶n èng th«ng 8 Ch kh«ng th«ng) cã thÓ c¾t ®o¹n hÑp niÖu qu¶n nèi tËn tËn trªn èng th«ng niÖu qu¶n, hay dÉn l­u t¹m thêi vµ chuyÓn bÖnh nh©n ®Õn c¸c trung t©m ngo¹i khoa tiÕt niÖu.

-         Sái niÖu qu¶n hai bªn cÇn ®¸nh gi¸ toµn tr¹ng, c©n nh¾c can thiÖp c¶ 2 bªn trong 1 lÇn mæ.

b.   C¾t thËn chØ ®­îc chØ ®Þnh trong c¸c tr­êng hîp thËn ø n­íc ®é 4 (20 – 25%) vµ khi thËn ®· mÊt hÕt chøc n¨ng chØ cßn lµ tói chøa n­íc tiÓu, thËn bªn ®èi diÖn bï trõ hoµn toµn.

ThËn ø mñ

I.                  §¹i c­¬ng:

1)   Sái niÖu qu¶n lµ 1 c¶n trë dßng n­íc tiÓu dï t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn g©y ø ®äng n­íc tiÓu vµ nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu do chÝt hÑp.

2)   VÞ trÝ chÝt hÑp: Th­êng gÆp ë 1/3 gi÷a ngay s¸t trªn ®éng m¹ch chËu, 1/3 d­íi s¸t bµng quang. Trong qu¸ tr×nh viªm nhiÔm c¸c th­¬ng tæn viªm x¬ viªm m¹c, d­íi niªm m¹c ®Õn c¬ thµnh niÖu qu¶n sÏ g©y chÝt hÑp ngay t¹i chç sái niÖu qu¶n.

3)   Khi sái t¾c kh«ng hoµn toµn: n­íc tiÓu ®ôc, thËn to Ýt. Khi sái t¾c hoµn toµn: thËn to c¨ng, nhu m« thËn gi·n máng cã khi nh­ mµng nilon thµnh 1 bäc chøa ®ùng n­íc tiÓu (500 – 530 ml).

4)   ThËn ø mñ lµ t×nh tr¹ng sái niÖu qu¶n t¾c g©y ø ®äng vµ nhiÔm khuÈn n­íc tiÓu do ®Ó qu¸ muén kh«ng ®iÒu trÞ.

II.               Gi¶i phÉu bÖnh: ThËn ø mñ th­êng to ch¾c, Ýt khi teo nhá. Khi mæ cã thÓ thÊy ®µi bÓ thËn gi·n réng chøa ®Çy mñ tr¾ng, ®Æc nh­ n­íc vo g¹o, nh­ s÷a, ®«i khi cã mµu n©u nh­ s÷a chocolate do ho¹i tö ch¶y m¸u lÉn mñ. Nhu m« thËn bÞ ph¸ huû, c¸c èng thËn còng gi·n máng thµnh nh÷ng hèc chøa ®Çy mñ. Líp vá thËn dµy x¬ ho¸ bao bäc nh÷ng æ mñ to nhá kh¸c nhau, vµ c¸c líp mì xung quanh dÝnh vµo vá thËn. Ho¹i tö nhu m« thËn cã thÓ kh«ng hoµn toµn nh­ng do æ apxe r¶i r¸c nªn lµm háng thËn, bÖnh nh©n sèng chñ yÕu víi thËn bªn ®èi diÖn.

III.           TriÖu chøng l©m sµng:

1.    BÖnh nh©n cã bÖnh sö sái niÖu qu¶n víi nh÷ng c¬n ®au quÆn th¾t l­ng vµ nhiÔm khuÈn nhiÒu ®ît.

2.    C¬ n¨ng:

-         §au th¾t l­ng tréi lªn c¨ng tøc, kh«ng ¨n ngñ ®­îc.

-         §¸i n­íc tiÓu ®ôc nh­ n­íc vo g¹o hay nh­ s÷a.

-         C¸c triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n kÌm theo.

3.    Toµn th©n:

-         ThÓ tr¹ng gµy sót, da xanh, thiÕu m¸u sèt cao rÐt run 39 - 40°C khã ®iÒu trÞ.

-         T¨ng huyÕt ¸p: t¨ng nhÑ hoÆc trung b×nh do thËn t¨ng tiÕt Renin hoÆc do gi÷ n­íc, gi÷ muèi. §a phÇn khi lo¹i bá sái niÖu qu¶n th× huyÕt ¸p trë l¹i b×nh th­êng, 1 sè tr­êng hîp t¨ng cao ph¶i c¾t bá thËn míi ®iÒu chØnh ®­îc.

-         Suy thËn cÊp.

-         Suy thËn m¹n tÝnh c¶ 2 bªn: tr­êng hîp thËn ø n­íc c¶ 2 bªn kÐo dµi.

+ Héi chøng ure m¸u cao.

+ Héi chøng thiÕu m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh.

+ Phï.

+ Tr­êng hîp nÆng (suy thËn giai ®o¹n cuèi kh«ng håi phôc): tiÕng cä mµng tim, khã thë toan huyÕt, xuÊt huyÕt, ®i láng, ch­íng bông: h«n mª, tö vong.

4.    Thùc thÓ:

-         Kh¸m thÊy thËn to c¨ng, ch¾c, rÊt ®au Ýt di ®éng (nh­ 1 u thËn) kh¸c víi thËn ø n­íc (thËn c¨ng mÒm, cã thÓ di ®éng ®­îc).

-         C¬ ë th¾t l­ng phï nÒ tÊy ®á do thÊm n­íc tiÓu, mñ ra quanh thËn.

-         Ph¶n øng thµnh bông vïng th¾t l­ng.

5.    CËn l©m sµng:

-         XÐt nghiÖm m¸u:

+ Hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng chñ yÕu lµ ®a nh©n trung tÝnh vµ lympho.

+ Tèc ®é l¾ng m¸u cao.

+ Ure m¸u, creatinin m¸u b×nh th­êng hay t¨ng nhÑ (do thËn bªn ®èi diÖn bï trõ), cã thÓ t¨ng cao nÕu cã suy thËn.

-         XÐt nghiÖm n­íc tiÓu:

+ B¹ch cÇu tho¸i ho¸ nhiÒu, hång cÇu (+++)

+ Vi khuÈn: E. coli hoÆc Proteus … sè l­îng N >10/ml.

-         Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: c¶ vïng th¾t l­ng mê, bãng thËn to vµ sái niÖu qu¶n.

-         Siªu ©m: niÖu qu¶n ®µi bÓ thËn gi·n to, chøa dÞch ®Ëm ©m kh«ng ®ång ®Òu, nhu m« thËn máng. Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n. §¸nh gi¸ møc ®é thËn ø mñ: nh­ víi thËn ø n­íc: 4 ®é.

-         Chôp UIV:

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn bªn cã sái: gi¶m hoÆc mÊt: bãng thËn bªn t¾c th­êng ®Ëm nÐt h¬n, ®µi bÓ thËn gi·n réng, niÖu qu¶n ph×nh gi·n ngo»n ngoÌo.

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng cña thËn bªn ®èi diÖn.

IV.           ThÓ l©m sµng:

1.    ThÓ b¸n cÊp hay m¹n tÝnh: t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn kh«ng nÆng (nh­ sèt cao), ®i tiÓu ®ôc tõng ®ît nh­ng toµn th©n suy sôp, gµy, da xanh thiÕu m¸u. Hång cÇu, hematocrite thÊp, b¹ch cÇu t¨ng cao, tèc ®é l¾ng m¸u cao.

2.    ThÓ cã khèi vïng th¾t l­ng to, ch¾c, ®au cÇn ph©n biÖt víi khèi ung th­ thËn.

3.    ThÓ suy thËn ure huyÕt cao: thËn ø mñ ø n­íc 2 bªn.

V.              Th¸i ®é xö trÝ:

1.    Nguyªn t¾c:

2)   Nhanh chãng chÈn ®o¸n vµ xö trÝ thËn ø n­íc.

3)   Lo¹i bá yÕu tè g©y t¾c: lÊy sái niÖu qu¶n.

4)   Chèng nhiÔm khuÈn sím, chÝnh x¸c vµ tÝch cùc nÕu kh«ng thËn ø n­íc sÏ chuyÓn sang thËn ø mñ g©y huû ho¹i nhu m« thËn, huû ho¹i toµn bé thËn.

5)   Chèng rèi lo¹n c©n b»ng n­íc, ®iÖn gi¶i: chèng mÊt n­íc, truþ m¹ch trong tr­êng hîp cã ®¸i nhiÒu trªn 2,5l/24h b»ng cho uèng vµ truyÒn tÜnh m¹ch b»ng dung dÞch thÝch hîp.

6)   Ch÷a suy thËn b»ng chÕ ®é ¨n gi¶m ®¹m hoÆc läc m¸u ngoµi thËn.

2.    §iÒu trÞ phÉu thuËt:

a.     Nguyªn t¾c:

-         ThËn ø mñ lµ t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu trªn rÊt nÆng.

-         C¾t thËn ®­îc chØ ®Þnh.

-         Cã khi ph¶i b¶o tån v× thËn bªn ®èi diÖn lµ thËn bÖnh lý, chØ lÊy sái niÖu qu¶n vµ dÉn l­u thËn mñ.

b. PhÉu thuËt b¶o tån thËn: khi chøc n¨ng thËn ch­a bÞ mÊt hoµn toµn (bao gåm c¶ tr­êng hîp UIV bµi tiÕt chËm 60 – 120 phót), nhu m« thËn cßn dµy 3 – 5 mm, n­íc tiÓu ®ôc vi khuÈn N < 10/ml.

-         C¸c tr­êng hîp thËn ø mñ nhiÔm khuÈn cÊp hay nhiÔm khuÈn huyÕt, ®¸i th¸o ®­êng, suy thËn, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp ®e do¹ tÝnh m¹ng trong cÊp cøu th× chØ dÉn l­u thËn ®iÒu trÞ néi khoa råi ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng toµn th©n, chøc n¨ng 2 thËn, sÏ can thiÖp triÖt ®Ó sau.

a.     C¾t thËn ø mñ lµ 1 phÉu thuËt khã, cÇn chuÈn bÞ bÖnh khi mæ tr¸nh c¸c tai biÕn lµm th­¬ng tæn c¸c t¹ng hay m¹ch m¸u.

Suy thËn cÊp

I.                  §¹i c­¬ng

1.    Sái niÖu qu¶n lµ 1 trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y thiÓu niÖu, v« niÖu – suy thËn cÊp sau thËn.

2.    ThiÓu niÖu khi l­îng n­íc tiÓu < 400ml/24h, v« niÖu khi < 100ml/24h.

3.    Suy thËn cÊp sau thËn do sái niÖu qu¶n hay gÆp sái niÖu qu¶n 2 bªn (hoÆc sái thËn 1 bªn, 1 bªn lµ sái niÖu qu¶n).

4.    Sái niÖu qu¶n 1 bªn nÕu v« niÖu th­êng lµ thËn bªn ®èi diÖn bÖnh lý, tuy nhiªn sái niÖu qu¶n 1 bªn g©y v« niÖu còng cã gÆp trong y v¨n gäi lµ v« niÖu ph¶n x¹.

II.               Sinh bÖnh häc:

1.    Sái g©y viªm t¾c niÖu qu¶n cÊp tÝnh ø ®äng qu¸ møc ë thËn, trong t×nh tr¹ng gi·n ®µi bÓ thËn ®· cã tr­íc, t¹o ph¶n x¹ ngõng bµi tiÕt cña thËn. Thùc chÊt suy thËn cÊp do sái niÖu qu¶n (sái tiÕt niÖu) lµ suy thËn cÊp sau thËn nh­ng chÝnh t¹i thËn còng ®· cã sù th­¬ng tæn.

2.    NhiÔm khuÈn t¸c ®éng lªn tÝnh chÊt bÖnh lý cña sái niÖu qu¶n lµm t¨ng nguy c¬ suy thËn cÊp.

3.    Rèi lo¹n n­íc ®iÖn gi¶i: Na+ t¨ng, K+ t¨ng.

4.    Rèi lo¹n toan kiÒm: ure m¸u t¨ng, creatinin m¸u t¨ng, dù tr÷ kiÒm gi¶m, pH m¸u gi¶m.

III.           TriÖu chøng:

1.    Nhãm c¸c triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n:

1)   BÖnh nh©n cã bÖnh sö sái niÖu qu¶n (thËn), c¬n ®au th¾t l­ng nhiÒu lÇn… nh­ng bÖnh nh©n cã diÔn biÕn bÊt th­êng: nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu, hay sau khi ®i xa, lao ®éng mÖt mái g©y suy thËn cÊp.

2)   §au vïng th¾t l­ng d÷ déi h¬n kÌm theo ®au bông, bông ch­íng, buån n«n, n«n nhiÒu.

3)   §¸i Ýt dÉn ®Õn møc chØ ®­îc 200ml/ngµy, hay kh«ng cã n­íc tiÓu.

4)   ThËn to.

2.    Toµn th©n:

-         Suy sôp nhanh, mÖt mái, ch¸n ¨n, ®¾ng miÖng, bÖnh nh©n kh«ng muèn ¨n, sî uèng n­íc, da kh« mÊt n­íc.

-         Niªm m¹c nhît thiÕu m¸u.

-         TuÇn hoµn rèi lo¹n: nhÞp tim t¨ng, huyÕt ¸p cao.

-         Thë nhanh n«ng.

-         C¸c triÖu chøng diÔn ra rÇm ré tiÕn triÓn nhanh trong 2 –3 ngµy: l¬ m¬, h«n mª, vËt v·.

-         Cã thÓ phï phæi cÊp.

3.    CËn l©m sµng:

1)   XÐt nghiÖm m¸u:

-         Hång cÇu< 3 triÖu, b¹ch cÇu t¨ng cao, m¸u l¾ng t¨ng cao.

-         Trong c¸c tr­êng hîp thiÓu niÖu, v« niÖu do sái niÖu qu¶n th­êng ure m¸u ®· cao gÊp 2 – 3 lÇn b×nh th­êng (> 30mol/l).

-         Rèi lo¹n n­íc ®iÖn gi¶i nhÊt lµ K+ >5mEq vµ trªn ®iÖn t©m ®å cã ST chªnh, kÌm rèi lo¹n toan chuyÓn ho¸.

2)   Xquang hÖ tiÕt niÖu: sái niÖu qu¶n 1 bªn hoÆc 2 bªn hoÆc 1 bªn sái niÖu qu¶n 1 bªn sái thËn. Bãng thËn to.

3)   Siªu ©m: thËn to ®µi bÓ thËn gi·n, ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n vµ bÊt th­êng cña thËn bªn ®èi diÖn.

IV.           TiÕn triÓn vµ tiªn l­îng:

1.    V« niÖu 5 – 7 ngµy: ®iÒu trÞ cã kh¶ n¨ng phôc håi tuy nhiªn phô thuéc theo t×nh tr¹ng nhu m« thËn dµy hay máng, sái niÖu qu¶n t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn.

2.    Ngoµi 7 – 12 ngµy: ®iÒu trÞ Ýt cã kh¶ n¨ng håi phôc, tØ lÖ tö vong cao, v× nhiÔm khuÈn vµ ho¹i tö nhu m« thËn, x¬ ho¸ tiÕn triÓn sau khi ®· ®iÒu trÞ lÊy sái.

V.              §iÒu trÞ:

1.    Nguyªn t¾c:

1)   Båi phô th¨ng b»ng n­íc, ®iÖn gi¶i, kiÒm toan.

2)   Lîi niÖu.

3)   H¹ huyÕt ¸p: thuèc chÑn beta, thuèc øc chÕ men chuyÓn.

4)   Kh¸ng sinh: Dïng kh¸ng sinh phæ réng kh«ng ®éc víi thËn: cephalosporin 3, metrronidazole, fluoroquinolon – perflacin tiªm tÜnh m¹ch.

5)   PhÉu thuËt gi¶i quyÕt nguyªn nh©n do sái.

6)   Ch¹y thËn nh©n t¹o nÕu cÇn.

7)   ChÕ ®é ¨n uèng, sinh ho¹t hîp lÝ.

2.    PhÉu thuËt:

1)   Can thiÖp sím nÕu ure, creatinin ch­a qu¸ cao, ®iÖn gi¶i m¸u b×nh th­êng: §Æt èng th«ng JJ, ®iÒu trÞ néi khoa æn ®Þnh, can thiÖp sái niÖu qu¶n sau.

2)   NÕu ure qu¸ cao (>30mmol/l), K > 5mEq/l, bÖnh nh©n phï: läc m¸u cÊp cøu vµ can thiÖp sau khi h¹ K, ure, creatinin m¸u.

3)   PhÉu thuËt:

-         G©y tª t¹i chç hoÆc g©y tª tuû sèng lµ tèt nhÊt. LÊy sái dÉn l­u thËn lµ chñ yÕu hoÆc kÕt hîp lÊy sái niÖu qu¶n mét hoÆc c¶ 2 bªn, chó ý ®¶m b¶o l­u th«ng niÖu qu¶n.

-         Sau mæ båi phô th¨ng b»ng n­íc, kiÒm toan.

-         Theo dâi héi chøng sau mæ sái ngµy thø 5 – 7:

+ T×nh tr¹ng mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i nÆng

+ T×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn sau mæ: nhu m« thËn tiÕp tôc ho¹i tö nªn chøc n¨ng thËn kh«ng håi phôc.

+ Båi phô khèi l­îng tuÇn hoµn nh­ng bÖnh nh©n vÉn ®¸i Ýt, phï t¨ng lªn, sau 2 tuÇn míi tiªn l­îng ®­îc.

-         KÕt hîp ch¹y thËn nh©n t¹o trong c¸c tr­êng hîp ure m¸u > 30mmol/l, K > 5mEq/l, phï: 1 – 2lÇn/tuÇn.

-         Theo dâi c¸c chØ sè ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vµ tiªn l­îng: ure, creatinin m¸u, ure, creatinin n­íc tiÓu, c¸c th«ng sè kiÒm, pH m¸u, ®iÖn gi¶i m¸u, n­íc tiÓu.

C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ sái tiÕt niÖu

I.                  Néi khoa:

1.    §iÒu trÞ triÖu chøng:

1)   Gi¶m ®au: Atropin, papaverin. visceralgine…

2)   Chèng nhiÔm khuÈn: theo kh¸ng sinh ®å

2.    §iÒu trÞ thùc thô.

1)   Nguyªn t¾c: môc ®Ých lµ gióp hßn sái niÖu qu¶n di chuyÓn xuèng bµng quang råi ra ngoµi.

-         Uèng nhiÒu n­íc.

-         TruyÒn huyÕt thanh.

-         Lîi tiÓu nhÑ (kh«ng dïng Lasix lµ mét lîi niÖu m¹nh cã thÓ g©y vì thËn).

-         Chèng viªm.

II.               §iÒu trÞ b»ng thñ thuËt: ®Ó øng dông chØ ®Þnh trªn l©m sµng th­êng chia ®­êng tiÕt niÖu thµnh 2 khu vùc chñ yÕu:

1.    §­êng tiÕt niÖu trªn:1/3 trªn niÖu qu¶n+ ®µi bÓ thËn: bµi sái thËn.

1)   T¸n sái ngoµi c¬ thÓ:

-         ChØ ®Þnh:

+ Sái cã ®­êng kÝnh < 2cm.

+ H¹n chÕ víi sái cã ®­êng kÝnh > 2cm: ph¶i t¸n 2 – 3 lÇn, kÕt qu¶ thÊp h¬n.

+ RÊt h¹n chÕ víi sái san h«, sái qu¸ lín: rÊt Ýt kÕt qu¶.

-         Chèng chØ ®Þnh:

+ Sái qu¸ r¾n: sái cystin, sái acid uric.

2)   LÊy sái thËn qua da: Cã thÓ ¸p dông cho mäi lo¹i sái nh­ng hay g©y biÕn chøng: ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn…

3)   PhÉu thuËt:

a.     ChØ ®Þnh:

-         Sái g©y biÕn chøng:

+ ø n­íc, ø mñ thËn, ch¶y m¸u thËn.

-         Sái trªn thËn hoÆc ®­êng tiÕt niÖu dÞ d¹ng.

-         Sái trªn thËn bÖnh lÝ: u thËn, lao thËn.

-         Sái trªn bÖnh lÝ toµn th©n: t¨ng huyÕt ¸p, bÖnh m¸u…

-         Xö trÝ c¸c biÕn chøng hay c¸c tr­êng hîp kh«ng xö lÝ ®­îc cña c¸c ph­¬ng ph¸p trªn.

b.    Ph­¬ng ph¸p:

-         Mæ lÊy sái + kiÓm tra l­u th«ng ®­êng tiÕt niÖu.

-         Mæ lÊy sái + ®Æt èng th«ng dÉn l­u thËn khi cã nguy c¬ t¾c, hÑp ®­êng niÖu.

-         Mæ c¾t thËn khi thËn bÞ huû ho¹i hÕt chøc n¨ng.

-         Mæ vµ t¹o h×nh ®­êng niÖu (c¾t, nèi…).

-         Sái 2 bªn: ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn 2 bªn råi phÉu thuËt mét bªn tr­íc hay phÉu thuËt cïng lóc c¶ 2 bªn.

2.    §­êng tiÕt niÖu d­íi: 1/3 d­íi niÖu qu¶n+ bµng quang + niÖu ®¹o.

1)   LÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n: Dïng m¸y soi niÖu qu¶n ®Æt tõ ngoµi vµo niÖu ®¹o, vµo bµng quang råi ®­a lªn niÖu qu¶n cho tíi vÞ trÝ hßn sái. Lóc ®ã cã thÓ lÊy hßn sái c¸c c¸ch:

-         KÑp g¾p sái.

-         Luån sái vµo rä Dormia råi kÐo ra ngoµi.

2)   T¸n sái:

-         T¸n sái c¬ häc: Chñ yÕu ¸p dông cho sái bµng quang kh«ng qu¸ lín (4 – 5cm) b»ng m¸y t¸n sái c¬ häc hay bãp tay.

-         T¸n sái b»ng sãng xung ®éng thuû ®iÖn: ®iÖn cùc ®Æt trùc tiÕp vµo sái, lµm sái vì thµnh m¶nh nhá vµ lÊy ra ngoµi.

-         T¸n sái b»ng sãng siªu ©m, laser lµm sái nhá vµ lÊy ra ngoµi.

-         §èi víi sái niÖu ®¹o, cÇn ®Èy sái vµo bµng quang b»ng c¸c ph­¬ng ph¸p t¸n sái lÊy sái ra lµ chñ yÕu. ®Æt èng soi lªn niÖu qu¶n tíi vÞ trÝ cã sái. §Æt ®iÖn cùc Laser s¸t hßn sái. M¸y ho¹t ®éng ®ång thêi cho dßng n­íc ch¶y vµo liªn tôc ®Ó röa cho c¸c m¶nh vôn sái r¬i xuèng.

3)   PhÉu thuËt: chØ ®Þnh:

-         Sái g©y biÕn chøng: nhiÔm khuÈn ®­êng niÖu nhiÒu, ø n­íc, ø mñ thËn

-         Sái trªn bÖnh nh©n bÞ hÑp ®­êng tiÕt niÖu ë d­íi, kh«ng ®Æt ®­îc m¸y, x¬ cæ bµng quang, hÑp niÖu qu¶n.

-         Sái trªn bÖnh nh©n cã bÖnh lÝ ®­êng tiÕt niÖu ë d­íi nh­ bÖnh u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, u bµng quang, tói thõa bµng quang, u niÖu qu¶n.

3.    Sái niÖu qu¶n ë 1/3 gi÷a ng­êi ta hoÆc ®Èy sái vµo vµo thËn ®Ó t¸n nÕu gÇn ®o¹n 1/3 trªn hoÆc gÇn ®o¹n 1/3 d­íi sÏ ®­îc lÊy ra ngoµi qua èng soi niÖu qu¶n.

Sái thËn

I.                  §¹i c­¬ng

1.    ë viÖt nam sái tiÕt niÖu lµ mét bÖnh phæ biÕn ®øng hµng ®Çu trong c¸c bÖnh lÝ hÖ tiÕt niÖu, trong ®ã sái thËn còng chiÕm mét tØ lÖ kh¸ cao (42%). Trªn thÕ giíi còng rÊt phæ biÕn, nhÊt lµ ë ch©u ¢u, ch©u ¸, Ýt h¬n ë ch©u Phi.

2.    VÒ dÞch tÔ:

1)   Tuæi: th­êng gÆp ë ®é tuæi 30 – 50.

2)   Giíi:

-         Nam/n÷ = 2/1.

-         Cã sù liªn quan gi÷a giíi vµ tÝnh chÊt sái (ë nam hay gÆp sái canxiphosphat, canxi oxalat, ë n÷ hay gÆp sái phosphat – amoniaco – magnesi)

3)   §iÒu kiÖn sinh ho¹t:

-         ChÕ ®é ¨n nhiÒu canxi, phosphat, oxalat dÔ h×nh thµnh sái.

-         KhÝ hËu nãng, kh«, h¹n chÕ l­îng n­íc tiÓu bµi tiÕt còng dÔ h×nh thµnh sái.

4)   YÕu tè di truyÒn còng ®­îc nh¾c tíi trong 1 sè bÖnh c¶nh vÒ sái cystin, sái canxi…

3.    Nguyªn nh©n h×nh thµnh sái.

1)   Sái thø ph¸t: ®­îc h×nh thµnh do nguyªn nh©n n­íc tiÓu bÞ ø trÖ, lµ hËu qu¶ cña sù chÝt hÑp cña ®µi thËn hoÆc chç nèi bÓ thËn-niÖu qu¶n do bÈm sinh hay sau c¸c nhiÔm khuÈn (lao, giang mai).

2)   Sái nguyªn ph¸t: phøc t¹p. Hay gÆp nhÊt lµ do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ (nguyªn nh©n toµn th©n) vµ do viªm nhiÔm t¹i thËn (nguyªn nh©n t¹i chç). VÝ dô: rèi lo¹n hÊp thô ë ruét, c­êng gi¸p, c­êng cËn gi¸p, ung th­ di c¨n…

3)   Viªn sái:

-         Sè l­îng, h×nh d¹ng, kÝch th­íc ®a d¹ng.

-         CÊu t¹o: Sái canxi (oxalat, phosphat), sái phosphat-amonico-magnesi. (trªn thùc tÕ c¸c thµnh phÇn th­êng cÊu t¹o víi nhau ®Ó t¹o thµnh sái)

-         VÞ trÝ: hay gÆp ë bÓ thËn vµ dÔ tæn th­¬ng nªn nguy hiÓm.

4.    Sái thËn g©y ra nhiÒu biÕn chøng: ø n­íc, ø mñ thËn, viªm thËn, x¬ ho¸ thËn … vµ cã thÓ dÉn ®Õn tö vong.

5.    ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo l©m sµng – cËn l©m sµng (siªu ©m, UIV, c¸c xÐt nghiÖm ph¸t hiÖn biÕn chøng).

6.    Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y ®· cã nhiÒu tiÕn bé trong hiÓu biÕt míi vÒ bÖnh lÝ cña sái, ®ång thêi ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ sái tiÕt niÖu cã nhiÒu biÕn ®æi to lín, nhê cã tiÕn bé trong lÜnh vùc quang häc, siªu ©m vµ laser, c¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa vµ ngo¹i khoa cã hiÖu lùc vµ ®Çy høa hÑn, ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt kinh ®iÓn thu hÑp dÇn ph¹m vi chØ ®Þnh mµ thay thÕ dÇn b»ng 1 sè ph­¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh­ t¸n sái ngoµi c¬ thÓ, lÊy sái thËn qua da, t¸n sái vµ lÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n.

II.               L©m sµng

Mét sè bÖnh nh©n cã sái thËn kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ t×nh cê ph¸t hiÖn lµ sái thËn khi ®i kh¸m 1 bÖnh kh¸c.

ë bÖnh nh©n sái thËn cã biÓu hiÖn l©m sµng th­êng cã tiÒn sö ®¸i ra sái.

1.    C¬ n¨ng:

1)   C¬n ®au quÆn thËn:

-         VÞ trÝ:

+ §au ë vïng thËn bªn bÖnh lan xuèng däc theo ®­êng ®i cña niÖu qu¶n xuèng bµng quang vµ ra tËn ®Çu ngoµi cña bé phËn sinh dôc.

+ §«i khi sái ë mét bªn l¹i kÝch thÝch g©y ®au c¶ 2 bªn hoÆc g©y ®au bªn ®èi diÖn.

-         TÝnh chÊt:

+ Th­êng x¶y ra sau khi: lao ®éng, cö ®éng qu¸ m¹nh, qu¸ søc, ®i l¹i nhiÒu, sö dông thuèc lîi tiÓu qu¸ m¹nh.

+ §au d÷ déi nh­ dao ®©m, l¨n lén.

3.    §¸i m¸u toµn b·i.

4.    §¸i mñ toµn b·i.

5.    Héi chøng sau phóc m¹c: Bông ch­íng, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn (dÔ nhÇm víi t¾c ruét)

2.    Thùc thÓ:

-         Vïng th¾t l­ng Ên ®au.

-         ThËn to: ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn (+)

3.    Toµn th©n:

2.    Khi cã nhiÔm khuÈn: sèt cao, m«i kh«, l­ìi bÈn, h¬i thë h«i.

3.    Khi cã suy thËn:phï, cæ tr­íng…

IV.           CËn l©m sµng:

1.    XÐt nghiÖm:

1) XÐt nghiÖm m¸u:

-         Nhãm m¸u.

-         M¸u ch¶y m¸u ®«ng

-         Tèc ®é l¾ng m¸u: t¨ng khi cã nhiÔm khuÈn.

-         Ure, creatinin t¨ng trong tr­êng hîp cã suy thËn.

-         Nång ®é Ca m¸u t¨ng trong tr­êng hîp sái thËn Canxi.

2)   XÐt nghiÖm n­íc tiÓu:

-         Cã thÓ thÊy trô hång cÇu, b¹ch cÇu trong n­íc tiÓu.

-         C¸c tinh thÓ, ®é pH n­íc tiÓu.

-         Vi khuÈn niÖu: x¸c ®Þnh cã biÕn chøng nhiÔm khuÈn kh«ng.

3.    Siªu ©m: nh»m x¸c ®Þnh:

-         H×nh ¶nh c¶n ©m cña sái (kÓ c¶ sái kh«ng c¶n quang).

-         §é dÇy nhu m« thËn.

-         §é gi·n ®µi bÓ thËn.

-         §­îc chØ ®Þnh réng r·i trong tr­êng hîp bÖnh nh©n cã thai, hoÆc khi thËn kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang.

4.    Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ:

-         Th­êng chôp phim th¼ng thÊy c¸c h×nh ¶nh c¶n quang cña sái: c¸c møc ®é c¶n quang gi¶m dÇn tuú thuéc thµnh phÇn cña sái: sái canxi phosphat> sái oxalat > sái phosphat amoniac magnesi… Riªng sái uric vµ sái xanthin kh«ng c¶n quang.

-         §Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a sái thËn c¶n quang víi c¸c h×nh ¶nh v«i ho¸ kh«ng thuéc sái thËn nh­: sái mËt, sái tuþ, tho¸i ho¸ cét sèng, h¹ch v«i ho¸..

5.    UIV:

-         Môc ®Ých: ®¸nh gi¸ h×nh th¸i vµ chøc n¨ng thËn.

-         Chôp phim chËm 3 – 6 – 12h hoÆc chôp nhá giät víi liÒu thuèc c¶n quang nhiÒu gÊp 2 lÇn th«ng th­êng.

6.    CTscanner hÖ tiÕt niÖu.

-         Trong tr­êng hîp khã chÈn ®o¸n.

-         Ph¸t hiÖn nh÷ng tæn th­¬ng phèi hîp nh­ u …

7.    Chôp niÖu qu¶n – bÓ thËn ng­îc dßng: Ýt ®­îc dïng

V.              C¸c biÕn chøng cña sái thËn: Sái thËn g©y ø trÖ n­íc tiÓu ë phÝa trªn g©y ra:

1.    NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

2.    ø n­íc thËn.

3.    ø mñ thËn.

4.    ¸p xe quanh thËn

5.    Suy thËn: suy thËn cßn kh¶ n¨ng håi phôc, suy thËn kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc.

6.    Cao huyÕt ¸p do nguyªn nh©n thËn.

VI.           §iÒu trÞ: phèi hîp gi÷a ®iÒu trÞ néi khoa vµ ngo¹i khoa:

1.    §iÒu trÞ néi:

-         §iÒu trÞ triÖu chøng:

+ Gi¶m ®au: visceralgine, atropin…1 èng tiªm b¾p s©u.

+ Chèng nhiÔm khuÈn: sö dông kh¸ng sinh thÝch hîp theo kh¸ng sinh ®å.

-         §iÒu trÞ thùc thô: cã vai trß quan träng trong phßng bÖnh vµ phßng t¸i ph¸t bÖnh. Nguyªn t¾c:

+ Uèng nhiÒu n­íc, sö dông thuèc lîi niÖu nhÑ, chèng viªm nh»m môc ®Ých c¸c hßn sái nhá cã thÓ r¬i xuèng vµ ®¸i ra ngoµi.

+ H¹n chÕ t¨ng tiÕt tinh thÓ g©y ra do nguån thøc ¨n hoÆc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ (thøc ¨n gi¶m l­îng Ca, purin …)

+ Chèng nhiÔm khuÈn, ®Æc biÖt lµ nh÷ng lo¹i vi khuÈn t¸c ®éng lªn ure niÖu (vÝ dô: proteus)

+ Gi¶i quyÕt pH: toan ho¸ ®èi víi sái nhiÔm khuÈn, kiÒm ho¸ ®èi víi sái acid vµ sái cystin.

+ Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n:

C¾t bá u tuyÕn cËn gi¸p.

Lo¹i bá c¸c nguyªn nh©n g©y ø ®äng vµ nhiÔm khuÈn (di tËt bÈm sinh, bµng quang thÇn kinh).

+ Sö dông c¸c lo¹i thuèc lµm tan sái (cßn nhiÒu tranh luËn).

2.    §iÒu trÞ ngo¹i khoa:

Nhê cã tiÕn bé trong lÜnh vùc quang häc, siªu ©m vµ lazer, ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt kinh ®iÓn thu hÑp dÇn ph¹m vi chØ ®Þnh mµ thay thÕ dÇn b»ng 1 sè ph­¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh­ t¸n sái ngoµi c¬ thÓ, lÊy sái thËn qua da, t¸n sái vµ lÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n.

2.    T¸n sái ngoµi c¬ thÓ:

-         Nguyªn t¾c: sãng xung ®éng tËp trung vµo 1 tiªu ®iÓm (sái thËn) víi ¸p lùc cao ®Ó lµm vì sái, sau ®ã c¸c m¶nh nµy ®­îc bµi tiÕt ra ngoµi.

-         ChØ ®Þnh:

+ Tèt nhÊt sái < 2cm ®µi bÓ thËn hoÆc niÖu qu¶n trªn.

+ Sái > 2cm: t¸n 2 – 3 phót, kÕt qu¶ thÊp h¬n.

+ Ýt kÕt qu¶ víi sái lín, sái san h«, sái qu¸ r¾n (cystin, acid urric)

3.    LÊy sái thËn qua da:

-         ChØ ®Þnh: cã thÓ lÊy hÇu hÕt c¸c lo¹i sái.

-         Yªu cÇu: kÜ thuËt thµnh th¹o do dÔ biÕn chøng: ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn. thñng ®¹i trµng…

4.    PhÉu thuËt kinh ®iÓn:

-         ChØ ®Þnh:

+ §­êng bµi xuÊt bÞ t¾c.

+ NhiÔm khuÈn nÆng.

+ Suy thËn v« niÖu.

+ §e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n.

-         Ph­¬ng ph¸p:

+ Më bÓ thËn lÊy sái ë bê d­íi hay mÆt sau bÓ thËn (®èi víi sái bÓ thËn th«ng th­êng).

+ Më bÓ thËn trong xoang hay më réng ®­êng r¹ch bê d­íi vµo nhu m« thËn (sái san h«/ sái bÓ thËn trong xoang).

+ R¹ch nhu m« thËn lÊy sái ë c¸c ®µi thËn (®èi víi sái san h«: r¹ch nhu m« thËn më réng theo däc bê ngoµi thËn) cã thÓ kÕt hîp víi h¹ nhiÖt t¹i chç.

+ C¾t thËn b¸n phÇn ®Ó lÊy ®­îc sái ë ®µi bÓ thËn vµ lo¹i bá nhu m« bÖnh lÝ.

+ C¾t thËn toµn bé nÕu thËn c©m.

Sái hÖ tiÕt niÖu

I.                  §¹i c­¬ng

1.    Sái hÖ tiÕt niÖu lµ mét bÖnh lÝ ngo¹i khoa th­êng gÆp, hay t¸i ph¸t. Nam giíi gÆp gÊp 3 lÇn n÷ giíi. ë ViÖt nam: sái thËn ~ 40%, sái niÖu qu¶n ~ 28%, sái bµng quang ~ 28%, sái niÖu ®¹o ~ 5,43%.

2.    Thµnh phÇn cña sái.

1)   Hay gÆp lµ canxi oxalat (70 – 80%) > canxi phosphat > amoni magne phosphat > acid uric…

2)   Cã liªn quan víi giíi:

-         Nam: hay gÆp lµ sái canxi

-         N÷: hay gÆp lµ sái amoni magne phosphat (do nhiÔm khuÈn).

3.    Nguyªn nh©n h×nh thµnh sái

1)   Sái cã 2 nhãm : nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t

-         Nguyªn ph¸t: r¬i tõ thËn xuèng.

-         Thø ph¸t:

2)   YÕu tè di truyÒn:

-         Do gen: hay gÆp ë sái cystin, acid uric.

-         Do dÞ d¹ng ®­êng tiÕt niÖu, rèi lo¹n chuyÓn ho¸, ø ®äng, nhiÔm khuÈn.

3)   §Þa d­, khÝ hËu: Nãng, nhiÖt ®íi (hay gÆp sái tiÕt niÖu h¬n vïng «n ®íi).

4)   ChÕ ®é ¨n: nhiÒu purin, oxalat, canxi.

5)   nhiÔm khuÈn, n»m bÊt ®éng l©u ngµy.

4.    Sinh lÝ bÖnh:

1)   ThuyÕt qu¸ møc b·o hoµ:

2)   ThuyÕt vÒ yÕu tè øc chÕ sù kÕt tinh

3)   ThuyÕt vÒ cÊu tróc cèt h÷u c¬.

4)   nhiÔm khuÈn.

5)   ThuyÕt hÊp thu c¸c chÊt sinh sái.

5.    diÔn biÕn cña sái:

1)   Sái nhá nh½n (d < 4mm) cã thÓ tho¸t ra ngoµi ®­îc qua ®­êng tiÓu.

2)   Sái thËn:

-         di ®éng/ kh«ng di ®éng

-         kh«ng di ®éng:

+ Cè ®Þnh ë ®µi thËn à gi·n t­¬ng ­ng­ 1 nhãm nhu m« thËn.

+ Cè ®Þnh ë bÓ thËn, g©y t¾c nghÏn chç nèi bÓ thËn – niÖu qu¶n à ®µi bÓ nhu m« thËn gi·n.

NÕu tr­êng hîp cã nhiÔm khuÈn rÊt dÔ ho¹i tö nhu m« thËn, nhiÔm khuÈn huyÕt.

2)   Sái niÖu qu¶n: hay gÆp nhÊt ë ®o¹n 1/3 d­íi niÖu qu¶n, nÕu t¾c 2 bªn à nhiÔm khuÈn.

3)   Sái bµng quang:

-         Th­êng lµ thø ph¸t sau u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, hÑp niÖu ®¹o, hÑp bao qui ®Çu.

-         Tiªn ph¸t: gÆp trong thÓ bµng quang – thÇn kinh.

4)   Sái niÖu ®¹o: Ýt gÆp, trõ tr­êng hîp cã hÑp niÖu ®¹o.

II.               ChÈn ®o¸n:

1.    Môc ®Ých:

-         §¸nh gi¸ tæn th­¬ng gi¶i phÉu, vÞ trÝ, kÝch th­íc, sè l­îng sái.

-         §¸nh gi¸ biÕn chøng (®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn, møc ®é suy thËn (UIV, sinh ho¸), ®¸nh gi¸ møc ®é nhiÔm khuÈn…)

-         §¸nh gi¸ møc ®é rèi lo¹n chuyÓn ho¸, nguy c¬… à phßng vµ ®iÒu trÞ.

2.    L©m sµng:

1)   TiÒn sö gîi ý: nhiÒu lÇn ®¸i ra sái.

2)   C¬ n¨ng:

-         C¬n ®au quÆn thËn:

+ VÞ trÝ: Vïng th¾t l­ng, ®Æc biÖt khi sái di chuyÓn g©y t¾c.

+ TÝnh chÊt: ®au d÷ déi vïng th¾t l­ng, lan xuèng d­íi theo ®­êng ®i cña niÖu qu¶n vµ lan ra bé phËn sinh dôc ngoµi (®au cã tÝnh chÊt tõng c¬n). §au t¨ng khi vËn ®éng, lao ®éng nÆng nhäc, gi¶m khi nghØ ng¬i.

-         §i tiÓu:

+ V« niÖu gÆp trong tr­êng hîp sái niÖu qu¶n 2 bªn/ sái niÖu qu¶n g©y t¾c ë bÖnh nh©n cã 1 thËn.

+ §¸i buèt:

+ §¸i m¸u toµn b·i : t¨ng khi vËn ®éng, gi¶m khi nghØ ng¬i.

+ §¸i ®ôc (mñ): tr­êng hîp cã kÌm nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

-         Bông ch­íng, n«n möa, ch¸n ¨n, bÝ trung ®¹i tiÖn (héi chøng sau phóc m¹c: gi¶ t¾c ruét).

3)   Toµn th©n: Trong giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt

-         Sèt: sèt cao rÐt run gÆp trong tr­êng hîp nhiÔm khuÈn, viªm thËn bÓ thËn. §«i khi cã nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu nh­ng kh«ng cã sèt.

-         Phï: GÆp trong tr­êng hîp suy th©n: phï tr¾ng, mÒm, Ên lâm.

4)   Thùc thÓ :

-         N­íc tiÓu ®á hång hay ®ôc.

-         Hai hè th¾t l­ng c¨ng tøc, Ên ®au.

-         Ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn cã thÓ (+).

-         Ên ®iÓm niÖu qu¶n ®au…

3.    CËn l©m sµng:

1)   Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ ( th¼ng, nghiªng):

-         Nh»m ph¸t hiÖn sái tiÕt niÖu cã c¶n quang (90% c¸c tr­êng hîp).

-         Ph¸t hiÖn h¹ch v«i ho¸, côc v«i ho¸ tiªu ho¸, sái mËt, sái tuþ c¶n quang (chôp phim nghiªng).

H×nh ¶nh sái tiÕt niÖu n»m trªn ®­êng ®i cña hÖ tiÕt niÖu, sau cét sèng.

2)   Chôp UIV nhá giät:

-         Ph¸t hiÖn sái c¶ c¶n quang vµ kh«ng c¶n quang.

-         §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn bªn cã sái vµ thËn bªn ®èi diÖn.

-         §¸nh gi¸ c¸c tæn th­¬ng phèi hîp.

-         Tr­êng hîp thËn ngÊm thuèc chËm, ph¶i chôp phim chËm 60 – 120 – 180 phót.

3)   CTscanner hÖ tiÕt niÖu.

-         §¸nh gi¸, ph¸t hiÖn sái nhá, sái kh«ng c¶n quang.

-         Ph¸t hiÖn u ®­êng tiÕt niÖu: u nhó bÓ thËn, niÖu qu¶n…

-         U cËn gi¸p.

4)   Chôp hÖ tiÕt niÖu ng­îc dßng: nay Ýt dïng do dÔ nhiÔm khuÈn.

5)   Chôp ®éng m¹ch thËn: ®¸nh gi¸ sù ph©n bè cña ®éng m¹ch thËn, ph¸t hiÖn dÞ d¹ng (Ýt dïng).

6)   Siªu ©m:

-         chØ ®Þnh trong tr­êng hîp bæ trî cho Xquang hoÆc khi chèng chØ ®Þnh chôp Xquang vµ UIV: cã thai, v« niÖu, suy thËn. Cho h×nh ¶nh sái c¶n ©m, h×nh ¶nh ®­êng tiÕt niÖu.

7)   XÐt nghiÖm:

-         xÐt nghiÖm c¬ b¶n: nhãm m¸u, m¸u ch¶y m¸u ®«ng…

-         xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n:trô hång cÇu, trô b¹ch cÇu trong n­íc tiÓu.

-         xÐt nghiÖm t×m biÕn chøng:

+ ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn: ure, creatinin.

+ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ n­íc, ®iÖn gi¶i: ph©n tÝch thµnh phÇn canxi, phospho, oxalat, pH n­íc tiÓu, ®Þnh l­îng hormon tuyÕn cËn gi¸p.

+ nhiÔm khuÈn: b¹ch cÇu, m¸u l¾ng.

III.           ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

1.    C¬n ®au quÆn thËn:

1)   T¾c ruét

2)   Viªm ruét thõa

3)   Viªm phÇn phô

4)   Viªm ®¹i trµng.

2.    Tr­êng hîp Xquang cã c¶n quang:

1)   H¹ch v«i ho¸

2)   U ngoai æ bông.

3)   Sái tói mËt.

4)   Sái tuþ.

3.    Tr­êng hîp kh«ng cã h×nh ¶nh c¶n quang:

1)   U bÓ thËn vµ niÖu qu¶n.

2)   sái nhu m«.

IV.           TiÕn triÓn: sái hÖ tiÕt niÖu nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ sÏ cã rÊt nhiÒu biÕn chøng:

1.    Viªm ®µi bÓ thËn.

2.    Viªm thËn kÏ.

3.    ø n­íc ø mñ thËn.

4.    ThiÓu niÖu, v« niÖu,

5.    T¨ng huyÕt ¸p, nhiÔm khuÈn huyÕt.

V.              Phßng bÖnh:

1.    §iÒu chØnh chÕ ®é ¨n uèng, uèng nhiÒu n­íc > 1,5 l/ngµy.

2.    Tr¸nh nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

3.    §iÒu chØnh pH tuú lo¹i sái.

4.    phÉu thuËt, ®iÒu chØnh dÞ d¹ng bÈm sinh, m¾c ph¶i, phÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn gi¸p, yÕu tè ø ®äng.

VI.           §iÒu trÞ: phÇn ®iÒu trÞ sái thËn, sái niÖu qu¶n vµ suy thËn cÊp

ChÊn th­¬ng thËn

I.                  §¹i c­¬ng:

1.    ChÊn th­¬ng thËn trªn thÕ giíi vµ ViÖt nam do tai n¹n giao th«ng vµ sinh ho¹t cã xu h­íng gia t¨ng.

2.    ChÊn th­¬ng thËn cã bÖnh c¶nh l©m sµng th­êng rÊt phøc t¹p do chÊn th­¬ng thËn th­êng n»m trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th­¬ng (chÊn th­¬ng bông, ngùc, vì x­¬ng chËu). Mét chÊn th­¬ng bông cã thÓ cã c¸c triÖu chøng che lÊp triÖu chøng cña chÊn th­¬ng thËn hoÆc ng­îc l¹i mét chÊn th­¬ng thËn nÆng cã thÓ bá sãt chÊn th­¬ng bông kÌm theo.

3.    Nh÷ng chÊn th­¬ng trùc tiÕp vïng th¾t l­ng (85 – 90%) (tai n¹n giao th«ng « t«, xe m¸y (65 – 70%), cµng xe th« s¬ ®Ëp vµo vïng th¾t l­ng, ng· tõ trªn cao, ng· cÇu thang vïng th¾t l­ng ®Ëp vµo vËt cøng) lµ c¸c chÊn th­¬ng m¹nh g©y chÊn th­¬ng thËn.

4.    Nguyªn nh©n gi¸n tiÕp (5 – 10%) nh­ ng· cao, c¸c ®éng t¸c thÓ thao m¹nh lµm c¸c t¹ng trong æ bông vµ thËn bÞ dån m¹nh còng cã thÓ g©y chÊn th­¬ng thËn.

5.    ChÊn th­¬ng thËn gÆp ë nam nhiÒu h¬n n÷ tØ lÖ 3/1, gÆp ë mäi løa tuæi tuy nhiªn 16 – 45 tuæi chiÕm tØ lÖ cao 75 – 80%, trÎ em d­íi 16 tuæi 12 – 14%

6.    ViÖc chÈn ®o¸n vµ th¸i ®é xö trÝ chÊn th­¬ng thËn th× ngoµi viÖc dùa trªn l©m sµng th× chñ yÕu lµ dùa trªn chôp UIV nhá giät, chôp ®éng m¹ch thËn chän läc, chôp CTscanner hoÆc siªu ©m. §«i khi trong cÊp cøu viÖc ®Æt sode bµng quang còng cã ý nghÜa rÊt lín trong chÈn ®o¸n.

7.    Th¸i ®é ®iÒu trÞ chÊn th­¬ng thËn trªn thÕ giíi ®· cã nhiÒu quan ®iÓm chung, trong ®ã cã phÉu thuËt b¶o tån.

II.               Gi¶i phÉu bÖnh.

1.    Chatelain (1975 – 1982) chia thµnh 4 lo¹i:

1)   §é 1: §ông dËp thËn: Lµ møc ®é chÊn th­¬ng thËn nhÑ, dËp nhu m« thËn d­íi bao, kh«ng r¸ch bao thËn, kh«ng cã tô m¸u quanh thËn, cã thÓ tô m¸u d­íi bao thËn. GÆp 70 – 75% c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn vµ tiÕn triÓn th­êng tù khái.

2)   §é 2: DËp thËn: DËp nhu m« thËn chñ yÕu vïng vá kÌm theo r¸ch bao thËn, cã thÓ lan tíi tuû thËn th«ng víi ®µi bÓ thËn g©y tô m¸u nhu m« quanh thËn vµ ®¸i m¸u. GÆp tõ 15 –20%. Lµ vì thËn ë møc ®é trung b×nh , m¶nh vì kh«ng bÞ t¸ch rêi vµ kh«ng mÊt nu«i d­ìng. G©y tô m¸u quanh thËn vµ ®¸i m¸u ë møc ®é võa, cã thÓ ®iÒu trÞ néi khoa cã kÕt qu¶.

3)   §é 3: Vì thËn: Vì thËn thµnh 2 hay nhiÒu m¶nh, g©y tô m¸u lín quanh thËn sau phóc m¹c, cùc thËn vì cã thÓ t¸ch rêi khèi thËn vµ kh«ng cßn ®­îc t­íi m¸u, c¸c m¶nh xa víi nhau vµ mÊt cÊp m¸u. Lo¹i ht­¬ng tæn nµy nÆng, g©y tô m¸u quanh thËn lín vµ ®¸i m¸u nhiÒu (7- 10%).

4)   §é 4: §øt cuèng thËn mét phÇn hay toµn bé liªn quan ®Õn ®Õn m¹ch m¸u, bÓ thËn, niÖu qu¶n (3- 5 %). Lo¹i nµy cÇn ph¸t hiÖn sím vµ mæ v× nã nguy hiÓm tíi tÝnh m¹ng bÖnh nh©n vµ m¹ch m¸u nu«i d­ìng thËn.

2.    Moore 1989 ph©n 4 møc ®é:

1)   §ông dËp thËn.

2)   DËp thËn nhÑ.

3)   DËp thËn nÆng.

4)   Tæn th­¬ng m¹ch m¸u cuèng thËn.

3.    Mc Aninch, Caroll 1989, AASTRIS 1999 chia chÊn th­¬ng thËn thµnh 5 ®é:

1)   §é 1: §ông dËp thËn: chÊn th­¬ng thËn g©y ®ông dËp tô m¸u n«ng vïng vá d­íi bao thËn.

2)   §é 2: DËp thËn nhÑ: chÊn th­¬ng thËn vïng vá ch­a lan s©u tíi vïng tuû thËn.

3)   §é 3: DËp thËn nÆng: ChÊn th­¬ng thËn vïng vá lan s©u tíi vïng tñy thËn kÌm theo r¸ch ®µi bÓ thËn.

4)   §é 4: Vì thËn: thËn vì thµnh 2 hay nhiÒu m¶nh, phÇn thËn bÞ vì mÊt sù nu«i d­ìng cña c¸c m¹ch m¸u chÝnh cña thËn.

5)   §é 5: Tæn th­¬ng cuèng thËn, c¸c ®éng tÜnh m¹ch vïng rèn thËn.

4.    C¸c c¸ch ph©n lo¹i kh¸c:

1)   ChÊn th­¬ng thËn th­êng gÆp 1 bªn, thËn tr¸i vµ thËn ph¶i cã tØ lÖ gÇn nh­ nhau, th­¬ng tæn c¶ 2 bªn thËn rÊt Ýt gÆp.

2)   Cã thÓ gÆp chÊn th­¬ng thËn bÖnh lý m¾c ph¶i hay bÈm sinh nh­ sái thËn niÖu qu¶n, thËn ø n­íc do héi chøng khóc nèi bÓ thËn niÖu qu¶n, thËn ®a nang, thËn mãng ngùa, ®Æc biÖt trªn 1 thËn duy nhÊt còng cã tØ lÖ 1 – 1,5%.

3)   Tæn th­¬ng trong c¸c tr­êng hîp ®a chÊn th­¬ng: chÊn th­¬ng thËn phèi hîp víi c¸c chÊn th­¬ng kh¸c (chÊn th­¬ng bông, g·y x­¬ng…) 45 – 60%, ®Æc biÖt lµ chÊn th­¬ng bông: l¸ch, gan, m¹c treo, thñng ®¹i trµng, ruét non 20 – 25%.

III.           L©m sµng :

1.    C¬ n¨ng: Sau mét chÊn th­¬ng vµo vïng th¾t l­ng hay bông:

1)   §au vïng th¾t l­ng:

-         Trong ®a sè tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn ®Òu biÓu hiÖn ®au tøc vµ co cøng c¬ vïng th¾t l­ng.

-         §au t¨ng theo tiÕn triÓn tæn th­¬ng thËn do khèi m¸u tô to, n­íc tiÓu thÊm ra vïng quanh thËn th¾t l­ng.

-         §au lan lªn gãc s­ên hoµnh, lan xuèng hè chËu (do n­íc tiÓu trµn ra khoang sau mµng bông).

2)   Héi chøng sau phóc m¹c: bông ch­íng, n«n lµ dÊu hiÖu th­êng gÆp trong chÊn th­¬ng thËn, chøng tá dËp thËn g©y tô m¸u, n­íc tiÓu sau phóc m¹c. Bông ch­íng cßn kÐo dµi trong tiÕn triÓn cña chÊn th­¬ng thËn vµ còng lµ triÖu chøng lµm nhÇm lÉn khã kh¨n cho sù ph¸t hiÖn tæn th­¬ng c¸c t¹ng trong æ bông.

3)   §¸i m¸u:

-         Lµ biÓu hiÖn cña tæn th­¬ng thËn th«ng víi ®­êng bµi tiÕt chiÕm 85 – 90% sè chÊn th­¬ng thËn. §¸i m¸u ®¹i thÓ toµn b·i cã thÓ nhÑ hay nÆng: n­íc tiÓu hång ®á t­¬i mµu m¸u hay m¸u côc.

-         Tuy nhiªn møc ®é ®¸i m¸u kh«ng buéc ph¶i t­¬ng xøng víi th­¬ng tæn thËn v× cã thÓ cã mét l­îng m¸u kh«ng Ýt tô quanh thËn sau phóc m¹c hoÆc c¸c tr­êng hîp m¸u côc bÝt t¾c niÖu qu¶n, hoÆc ®øt cuèng thËn kh«ng ®¸i m¸u. Mét sè Ýt ®¸i m¸u vi thÓ: khi xÐt nghiÖm n­íc tiÓu vµ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh míi ph¸t hiÖn ®­îc.

-         §¸i m¸u cßn cã ý nghÜa theo dâi diÔn biÕn cña chÊn th­¬ng thËn: ®¸i m¸u t­¬i tiÕp diÔn nÆng lªn lµ tiÕp tôc ch¶y m¸u, m¸u n©u sÉm vµ vµng dÇn lµ cã kh¶ n¨ng tù cÇm m¸u ®­îc.

-         §¸i m¸u th­êng xuÊt hiÖn ngay sau tæn th­¬ng thËn nh­ng còng cã thÓ gÆp ®¸i m¸u t¸i ph¸t sau 5 – 7 ngµy hay sau 2 tuÇn gÆp trong c¸c tr­êng hîp nhu m« thËn dËp n¸t cã thÓ thiÕu m¸u ho¹i tö kh«ng thÓ liÒn khái. C¸c chÈn ®o¸n h×nh ¶nh cã thÓ x¸c ®Þnh sím c¸c tæn th­¬ng nµy vµ ph¶i can thiÖp ngo¹i khoa.

-         VÒ nguyªn t¾c, tr­íc mäi tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn ph¶i xem n­íc tiÓu cña bÖnh nh©n ®Ó ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c ®¸i m¸u cña bÖnh nh©n.

2.    Thùc thÓ:

1)   Co cøng nöa bông bªn tæn th­¬ng: do m¸u tô kÝch thÝch sau mµng bông.

2)   Khèi m¸u tô th¾t l­ng:

-         Hè th¾t l­ng ®Çy h¬n b×nh th­êng, c¨ng nÒ vµ rÊt ®au. NÕu sê thÊy co cøng vïng th¾t l­ng chøng tá vì bao thËn m¸u ch¶y ra quanh thËn.

-         Theo dâi tiÕn triÓn khèi m¸u tô th¾t l­ng cã ý nghÜa quan träng ®Ó ®¸nh gi¸ tiªn l­îng mét tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn. Khèi m¸u tô cµng t¨ng nhanh th× ch­íng bông vµ co cøng nöa bông cµng râ.

3.    Toµn th©n:

1)   Shock gÆp trong 25 – 30% c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn. X¶y ra khi cã c¸c th­¬ng tæn nÆng nh­: DËp n¸t thËn, ®øt cuèng thËn(12 –15%)  hoÆc c¸c tr­êng hîp ®a chÊn th­¬ng(15-20%). BiÓu hiÖn: V· må h«i, truþ m¹ch, l¬ m¬, huyÕt ¸p tôt (<90/50mmHg), chi tÝm l¹nh, CVP: 3 – 5 cmH2O.

2)   BiÓu hiÖn thiÕu m¸u cÊp: Da xanh, v· må h«i, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, thë nhanh n«ng. XÐt nghiÖm: Hång cÇu h¹, huyÕt s¾c tè, hematocrit gi¶m.

IV.           CËn l©m sµng:

1.    Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: cã ý nghÜa ®Ó ®¸nh gi¸ cô thÓ chÊn th­¬ng thËn.

1)   Bãng thËn to h¬n b×nh th­êng, kh«ng nh×n râ bê c¬ ®¸i chËu.        

2)   Ruét ch­íng h¬i, gi·n.

3)   T×m c¸c th­¬ng tæn kh¸c: G·y x­¬ng s­ên, cét sèng.

2.    Siªu ©m:

1)   Mang l¹i c¸c th«ng tin vÒ bê thËn, nhu m« thËn, x¸c ®Þnh tån t¹i cña khèi m¸u tô, n­íc tiÓu quanh thËn. Cho thÊy nh÷ng h×nh ¶nh tæn th­¬ng: H×nh d¸ng thËn kh«ng b×nh th­êng, dËp nhu m« thËn, tô m¸u trong vµ quanh thËn, mÊt ®­êng viÒn liªn tôc bao thËn.

2)   Siªu ©m chÈn ®o¸n c¸c tæn th­¬ng ®é 1, 2, 3 râ víi ®é ®Æc hiÖu 80 – 85%, ®é 4 khã nhËn ®Þnh c¸c tæn th­¬ng m¹ch m¸u.

3)   Siªu ©m Doppler mµu cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c th­¬ng tæn m¹ch m¸u, sù cÊp m¸u hay t×nh tr¹ng t¾c m¹ch thËn.

4)   Siªu ©m cßn gióp cho theo dâi tiÕn triÓn cña chÊn th­¬ng thËn vÒ sau.

3.    Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch cÊp cøu rÊt cÇn thiÕt vµ cã thÓ thùc hiÖn theo ph­¬ng ph¸p nhá giät tÜnh m¹ch. Chatelain, Caroll, Mc Aninch cho r»ng ®©y lµ ph­¬ng ph¸p c¬ b¶n cã gi¸ trÞ cao trong chÊn th­¬ng thËn.

1)   Mang l¹i th«ng tin vÒ thËn chÊn th­¬ng vµ thËn bªn ®èi diÖn.

2)   Cho biÕt h×nh th¸i vµ chøc n¨ng cña thËn tæn th­¬ng: C¸c tæn th­¬ng ë ®µi bÓ thËn, c¾t côt c¸c ®µi thËn, hoÆc trµn thuèc c¶n quang ra xung quanh thËn.

-         ThËn bÞ tæn th­¬ng nhÑ, võa: thÊy h×nh ¶nh ®äng thuèc c¶n quang t¹i 1 vïng ë thËn nh­ng ®­êng bµi tiÕt vÉn b×nh th­êng

-         NÕu tæn th­¬ng nÆng th× cã h×nh mét hay hai ®µi thËn bÞ t¸ch rêi, thuèc c¶n quang trµn ra xung quanh æ thËn hoÆc kh«ng thÊy thËn ngÊm thuèc do ®µi bÓ thËn ø ®Çy m¸u côc, thËn bÞ dËp n¸t hay tæn th­¬ng ®éng m¹ch thËn.

-         ThËn c©m kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang:

+ §µi bÓ thËn ®Çy m¸u côc cho¸n chç.

+ Vì hay dËp thËn nÆng.

+ Tæn th­¬ng ®éng m¹ch thËn.

4.    Scanner: Mang l¹i c¸c th«ng tin chÝnh x¸c nhÊt vÒ c¸c th­¬ng tæn ë thËn, ®Æc biÖt lµ trong tr­êng hîp chôp UIV thËn kh«ng ngÊm thuèc vµ c¸c tæn th­¬ng nhu m« thËn, cho biÕt møc ®é th­¬ng tæn ®Ó chØ ®Þnh ®iÒu trÞ.

5.    Chôp ®éng m¹ch thËn chän läc:

-         Lµ xÐt nghiÖm cho biÐt chÝnh x¸c tæn th­¬ng m¹ch m¸u thËn

-         chØ ®Þnh trong tr­êng hîp thËn kh«ng ngÊm thuèc trªn phim UIV, nghi ngê tæn th­¬ng m¹ch thËn.

-         H×nh ¶nh: H×nh ¶nh c¾t côt, h×nh ¶nh hè m¸u vµ æ ø ®äng thuèc.

V.              ChÈn ®o¸n: CÇn ®¸nh gi¸ ®­îc møc ®é ®a chÊn th­¬ng, cã th­¬ng tæn thËn hay kh«ng vµ nÕu cã th× th­¬ng tæn ë møc ®é nµo. Ngoµi ra cßn ph¶i dù ®o¸n ®­îc xu h­íng diÔn biÕn cña chÊn th­¬ng thËn.

1.    Trong c¸c tr­êng hîp ®iÓn h×nh cã chÊn th­¬ng vïng th¾t l­ng d­íi s­ên th«ng th­êng ®iÓn h×nh dùa vµo c¸c triÖu chøng l©m sµng:

1)   Sau mét chÊn th­¬ng vµo vïng th¾t l­ng hay bông.

2)   §¸i ra m¸u.

3)   §au c¨ng tøc vïng th¾t l­ng.

4)   Khèi m¸u tô vïng th¾t l­ng.

2.    Trong bÖnh c¶nh l©m sµng ®a chÊn th­¬ng, c¸c dÊu hiÖu trªn cã thÓ râ rµng hay bÞ che lÊp. Khi triÖu chøng l©m sµng kh«ng râ rµng, c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, tèt nhÊt lµ CT cã ý nghÜa vµ ®¸nh gi¸ ®­îc tæn th­¬ng chÊn th­¬ng thËn cô thÓ.

3.    §èi chiÕu tæn th­¬ng gi¶i phÉu theo Chatelain hay Mc Aninch ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é chÊn th­¬ng thËn ®Ó cã th¸i ®é xö trÝ kÞp thêi hîp lÝ.

1)   ChÊn th­¬ng thËn nhÑ: ®ông dËp thËn.

2)   ChÊn th­¬ng thËn võa (trung b×nh): dËp thËn nhÑ.

3)   ChÊn th­¬ng thËn nÆng: dËp thËn nÆng, vì thËn.

4)   §øt cuèng thËn: r¸ch hoÆc ®øt m¹ch m¸u rèn thËn: t×nh tr¹ng shock vµ mÊt m¸u rÊt nÆng. Tuy nhiªn tæn th­¬ng nhÑ cña ®éng tÜnh m¹ch cuèng thËn, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n æn ®Þnh, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh míi ®­îc ph¸t hiÖn.

4.    Ph¸c ®å chÈn ®o¸n:

§¸i m¸u ®¹i thÓ

(huyÕt ¸p tôt < 90mmHg + ®¸i m¸u vi thÓ)

Chôp UIV:2ml/kg

Vïng chÊn th­¬ng ngÊm thuèc b×nh th­êng

vïng chÊn th­¬ng ngÊm thuèc kh«ng hoµn toµn/thËn kh«ng hiÑn h×nh râ

theo dâi

siªu ©m/ctscanner/chôp ®éng m¹ch thËn

     -   Tô m¸u sau phóc m¹c lín.

-         N­íc tiÓu, thuèc c¶n quang ngÊm ra ngoµi thËn.

-         1 phÇn thËn kh«ng ngÊm thuèc.

-         Tæn th­¬ng m¹ch m¸u lín cña thËn

                                               PhÉu thuËt.

VI.           DiÔn biÕn vµ biÕn chøng:

1.    Xu h­íng æn ®Þnh:

1)   BÖnh nh©n bít ®au, bông bít ch­íng vµ cã trung tiÖn, ®¸i m¸u nh¹t mµu dÇn, sÉm mµu råi n©u vµng.

2)   Khèi m¸u tô kh«ng to, tæ chøc thËn ®ông dËp, liÒn sÑo vµ x¬ ho¸.

3)   BÖnh nh©n tØnh t¸o dÇn, kh«ng sèt.

2.    Xu h­íng kh«ng æn ®Þnh:

1)   §au kh«ng gi¶m, bông tiÕp tôc ch­íng.

2)   §¸i m¸u tiÕp diÔn: m¸u côc, m¸u t­¬i, khèi m¸u tô th¾t l­ng t¨ng lªn, nÕu ®­îc truyÒn m¸u håi phôc kÞp thêi vµ kh¸ng sinh bÖnh sÏ æn ®Þnh, hoÆc ph¶i chuyÓn cÊp cøu can thiÖp phÉu thuËt.

3.    ChÊn th­¬ng nÆng: Vì n¸t thËn hay ®øt cuèng thËn: §¸i ra m¸u d÷ déi, khèi m¸u tô vïng th¾t l­ng t¨ng nhanh bÖnh nh©n r¬i vµo t×nh tr¹ng shock nÆng, cÇn  ph¶i håi søc vµ phÉu thuËt cÊp cøu ngay.

4.    BiÕn chøng:

1)   Viªm tÊy hè th¾t l­ng, víi bÖnh c¶nh l©m sµng nh­ sèt cao, ®au vïng th¾t l­ng, s­ng nÒ hè s­ên th¾t l­ng.

2)   §au l­ng kÐo dµi do viªm x¬ quanh thËn.

3)   ø n­íc thËn do viªm x¬ chÝt quanh niÖu qu¶n sau phóc m¹c.

4)   Nh÷ng th­¬ng tæn ®éng tÜnh m¹ch cã thÓ g©y phång hoÆc th«ng ®éng tÜnh m¹ch thËn.

5)   X¬ teo thËn sau chÊn th­¬ng g©y cao huyÕt ¸p.

VII.       Th¸i ®é xö trÝ: Tr­íc hÕt ph¶i ®¸nh gi¸ xem bÖnh nh©n cã shock hay kh«ng ®Ó håi søc tÝch cùc. Sau ®ã ®¸nh gi¸ ®Çy ®ñ, cô thÓ chÊn th­¬ng thËn sÏ cho h­íng xö trÝ thÝch hîp, chñ yÕu dùa trªn:

+ Møc ®é ®¸i m¸u, tiÕn triÓn cña khèi m¸u tô vïng th¾t l­ng.

+ KÕt qu¶ cña chôp UIV, siªu ©m, scanner.

1.    §iÒu trÞ néi khoa:

-         ChØ ®Þnh: chñ yÕu trong c¸c tr­êng hîp ®ông dËp thËn, dËp thËn nhÑ:

+ Toµn tr¹ng bÖnh nh©n æn ®Þnh, m¹ch, huyÕt ¸p, hång cÇu gi¶m nhÑ.

+ §¸i m¸u gi¶m dÇn.

+ Khèi m¸u tô vïng th¾t l­ng kh«ng t¨ng h¬n.

+ UIV: ThËn cßn chøc n¨ng, thuèc c¶n quang chØ ®äng ë vá thËn.

-         Ph­¬ng ph¸p:

+ BÖnh nh©n n»m bÊt ®éng t¹i gi­êng, s¨n sãc ®iÒu trÞ t¹i gi­êng, truyÒn dÞch vµ m¸u nÕu cÇn thiÕt.

+ Kh¸ng sinh chèng nhiÔm khuÈn: phèi hîp nhãm betalactam vµ nhãm aminosid.

+ Lîi tiÓu nhÑ (Lasix 20mg): 1 – 2 èng/ ngµy.

+ Sau 10 ngµy chôp l¹i UIV ®Ó ®¸nh gi¸ l¹i kÕt qu¶ ®iÒu trÞ néi khoa.

*Trong mäi tr­êng hîp ®iÒu trÞ b¶o tån, cÇn theo dâi chÆt b»ng l©m sµng, siªu ©m vµ UIV.

2.    §iÒu trÞ ngo¹i khoa: PhÉu thuËt chÊn th­¬ng thËn lµ ®Ó b¶o tån thËn vµ tr¸nh c¸c biÕn chøng cña chÊn th­¬ng thËn. ChØ ®Þnh phÉu thuËt chÊn th­¬ng thËn chiÕm 30 –35%, trong ®ã phÉu thuËt b¶o tån chiÕm 70 – 80% (Mc Aninch: 88%) C¾t thËn b¾t buéc trong tr­êng hîp dËp n¸t thËn, ®øt cuèng thËn ®Õn muén sau 6h chiÕm 14 – 17% (11,9%: Mc Aninch).

1)   ChØ ®Þnh can thiÖp cÊp cøu:

-         BÖnh nh©n cã dÊu hiÖu shock mÊt m¸u nÆng.

-         ChÊn th­¬ng thËn nÆng: §øt cuèng thËn, vì thËn nÆng.

-         Cã th­¬ng tæn c¸c t¹ng kh¸c trong æ bông.

2)   ChØ ®Þnh can thiÖp sím:

-         ChÊn th­¬ng ®é 3 (theo Chatelain), ®é 3, 4 (theo Mc Aninch).

-         C¸c tr­êng hîp ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng æn ®Þnh.

-         C¸c tr­êng hîp ®¸i m¸u t¸i ph¸t nÆng ®· truyÒn dÞch, truyÒn m¸u ®Çy ®ñ: mæ cÊp cøu tr× ho·n 3 – 7 ngµy sau chÊn th­¬ng.

3)   Yªu cÇu g©y mª håi søc - phÉu thuËt:

-         G©y mª néi khÝ qu¶n.

-         §­êng mæ s­ên th¾t l­ng theo kinh ®iÓn, hoÆc ®­êng tr¾ng gi÷a qua phóc m¹c vµo trùc tiÕp cuèng thËn.

-         KiÓm tra, ®¸nh gi¸ ngay tæn th­¬ng giËp n¸t, vì hay ®øt cuèng thËn, tuú theo th­¬ng tæn mµ thùc hiÖn c¸c thñ thuËt thÝch hîp:

+ LÊy m¸u tô quanh thËn, kh©u cÇm m¸u ®­êng vì thËn.

+ C¾t thËn b¸n phÇn nÕu 1 cùc thËn bÞ ®øt rêi.

+ Th­¬ng tæn cuèng thËn: Th­¬ng tæn cã thÓ b¶o tån ®­îc th× kh©u m¹ch m¸u hoÆc ghÐp m¹ch, kh©u bÓ thËn kÌm dÉn l­u bÓ thËn.

+ C¾t thËn khi vì n¸t thËn hay th­¬ng tæn cuèng thËn kh«ng cã kh¶ n¨ng phôc håi. Khi chØ ®Þnh c¾t thËn ph¶i ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn bªn ®èi diÖn tr­íc vµ trong mæ.

VIII.    Ch¨m sãc ®iÒu d­ìng:

1.    Tr­êng hîp ®iÒu trÞ néi khoa:

1)   Cho bÖnh nh©n n»m bÊt ®éng t¹i gi­êng, gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vÒ t×nh tr¹ng, ®éng viªn bÖnh nh©n, th­êng n»m bÊt ®éng trong 7 ngµy.

2)   Theo dâi m¹ch, nhiÑt ®é, huyÕt ¸p 3 giê/lÇn. Theo dâi c¸c xÐt nghiÖm m¸u h»ng ngµy, ghi vµo b¶ng theo dâi.

3)   §Æt sonde tiÓu ®Ó theo dâi sè l­îng, mµu s¾c.

4)   Thùc hiÖn thuèc cho bÖnh nh©n: truyÒn dÞch, kh¸ng sinh, gi¶m ®au. Lîi tiÓu.

5)   LËp bilan theo dâi l­îng dÞch vµo vµ ra.

6)   Cho bÖnh nh©n ¨n uèng khi cã trung tiÖn. NÕu cã diÔn biÕn xÊu b¸o ngay cho b¸c sÜ ®iÒu trÞ.

2.    Tr­êng hîp ®iÒu trÞ ngo¹i khoa: Ngoµi viÖc theo dâi nh­ mét bÖnh nh©n sau mæ nãi chung, cÇn chó ý:

1)   Theo dâi sè l­îng, mµu s¾c n­íc tiÓu.

2)   Sè l­îng, mµu s¾c dÞch qua èng dÉn l­u.

3)   §èi víi nh÷ng bÖnh nh©n kh©u b¶o tån cÇn ®Ó bÖnh nh©n n»m bÊt ®éng sau mæ 7 – 10 ngµy.

ChÊn th­¬ng  niệu đạo ®¹o tr­íc

I.                  §¹i c­¬ng:

1.    ChÊn th­¬ng niÖu ®¹o lµ 1 cÊp cøu ngo¹i khoa ph¶i ®­îc xö trÝ kÞp thêi ®Ó tr¸nh c¸c tai biÕn phøc t¹p nh­ bÝ ®¸i, viªm lan tÊy n­íc tiÓu tÇng sinh m«n vµ tr¸nh c¸c di chøng phøc t¹p vÒ sau: viªm niÖu ®¹o, hÑp niÖu ®¹o.

2.    VÒ ph­¬ng diÖn sinh lÝ niÖu ®¹o chia lµm 2 phÇn: niÖu ®¹o tr­íc vµ niÖu ®¹o sau. ChÊn th­¬ng niÖu ®¹o tr­íc vµ sau kh¸c nhau vÒ: nguyªn nh©n, c¬ chÕ chÊn th­¬ng, l©m sµng vµ ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

3.    NiÖu ®¹o tr­íc cã vËt xèp bao quanh gåm 2 phÇn:

4)   PhÇn di ®éng tr­íc x­¬ng mu: do vËt xèp Ýt khi bÞ chÊn th­¬ng nªn niÖu ®¹o tr­íc Ýt khi tæn th­¬ng ë ®o¹n nµy trõ khi d­¬ng vËt khi c­¬ng bÞ chÊn th­¬ng trùc tiÕp: vËt hang bÞ bÎ g·y, dao c¾t.

5)   PhÇn cè ®Þnh: niÖu ®¹o tÇng sinh m«n( ®¸y chËu): chÊn th­¬ng niÖu ®¹o tr­íc th­êng bÞ dËp hoÆc bÞ ®øt ë ®o¹n nµy. Khi bÖnh nh©n ng· ngåi c­ìi ngùa trªn vËt cøng (ng· m¹n thuyÒn, ng· xo¹c ch©n trªn giµn gi¸o), tÇng sinh m«n bÞ Ðp gi÷a vËt cøng vµ bê d­íi x­¬ng mu nªn niÖu ®¹o tÇng sinh m«n bÞ tæn th­¬ng.

4.    ChÈn ®o¸n cô thÓ tæn th­¬ng cña niÖu ®¹o tr­íc cÇn dùa vµo chôp niÖu ®¹o ng­îc dßng.

5.    Tõ 1910 Marion ®· m« t¶ ®øt niÖu ®¹o tr­íc vµ tiÕn hµnh phÉu thuËt kh©u nèi niÖu ®¹o tËn tËn trong chÊn th­¬ng, sau ®ã Yong Davis (1926), Sabadini(1948), Cukier (1984) tiÕn hµnh phÉu thuËt kh©u nèi ®øt niÖu ®¹o tr­íc ngay th× ®Çu trong cÊp cøu, kÕt qu¶ trë thµnh xu h­íng ®iÒu trÞ ®øt niÖu ®¹o tr­íc.

6.    Waterhouse (1971) vµ Guiolleman Cukier Boccon-Gibod (1980) chñ tr­¬ng dÉn l­u bµng quang vµ soi c¾t trong hÑp niÖu ®¹o ë th× sau.

II.               Gi¶i phÉu bÖnh.

1.    DËp niÖu ®¹o:

4)   NiÖu ®¹o tæn th­¬ng nhÑ, n«ng, bÇm dËp. Cã thÓ kÌm theo tô m¸u vËt xèp.

5)   C©n Buck, c©n Cole(?) cßn nguyªn vÑn.

2.    §øt niÖu ®¹o kh«ng hoµn toµn:

4)   NiÖu ®¹o bÞ ®øt 1/3 – 1/2 – 2/3 chu vi chñ yÕu vÒ phÝa tÇng sinh m«n.

5)   VËt xèp bÞ dËp vì.

6)   C©n Cole bÞ vì, ch¶y m¸u tõ vËt xèp ra tÇng sinh m«n tô d­íi da.

3.    §øt niÖu ®¹o hoµn toµn:

4)   NiÖu ®¹o ®øt hoµn toµn.

5)   VËt xèp bÞ ®øt nh­ c¾t ngang, 2 ®Çu tôt xa nhau 1 – 2 cm.

6)   C©n Cole bÞ ®øt to¸c réng. Ch¶y m¸u lín tõ vËt xèp, m¸u tô lín ®¸y chËu.

III.           ChÈn ®o¸n: CÇn chÈn ®o¸n ®­îc cã th­¬ng tæn niÖu ®¹o tr­íc hay kh«ng dùa vµo l©m sµng, vµ chÈn ®o¸n ®­îc møc ®é th­¬ng tæn cô thÓ cña niÖu ®¹o dùa vµo chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng.

1.    L©m sµng: thay ®æi phô thuéc vµo møc ®é th­¬ng tæn. Sau mét chÊn th­¬ng ng· ngåi c­ìi ngùa, bÖnh nh©n cã thÓ ngÊt ®i 3 – 5 phót, kh«ng ngåi dËy ®­îc, kh«ng ®i l¹i ®­îc ngay.

4)   DËp niÖu ®¹o:

-         §au nhãi vïng ®¸y chËu.

-         VÉn ®¸i ®­îc, n­íc tiÓu ®á ®Çu b·i, hoÆc ch¶y m¸u ra miÖng s¸o, sè l­îng Ýt  lµ biÓu hiÖn cã tæn th­¬ng niÖu ®¹o. M¸u ch¶y kh«ng tù ngõng, kÓ c¶ khi bÖnh nh©n lÊy tay Ðp vµo vïng bÞ tæn th­¬ng.

-         Tô m¸u nhÑ ®¸y chËu hay kh«ng.

-         Ên vïng ®¸y chËu ®au Ýt, kh«ng lµm m¸u ch¶y ra ë miÖng s¸o.

5)   §øt niÖu ®¹o kh«ng hoµn toµn:

-         Ch¶y m¸u niÖu ®¹o: ch¶y m¸u ra miÖng s¸o tù nhiªn, kh«ng tù ngõng, kÓ c¶ khi bÖnh nh©n lÊy tay Ðp vµo vïng bÞ tæn th­¬ng.

-         M¸u tô d­íi da tÇng sinh m«n h×nh c¸ch b­ím, cã thÓ lan réng 2  bªn bÑn, b×u c¨ng to.

-         BÝ tiÓu trong nh÷ng giê ®Çu cã thÓ do ph¶n x¹ tÇng sinh m«n hay do ®øt niÖu ®¹o.

-         Vïng ®¸y chËu ®au c¨ng nÒ, bÇm dËp, Ên ®au chãi vµ lµm cho m¸u ch¶y ra ë miÖng s¸o.

6)   §øt niÖu ®¹o hoµn toµn:

-         Ch¶y m¸u niÖu ®¹o: ch¶y m¸u ra miÖng s¸o nhiÒu. C­¬ng ®au cµng dÔ ch¶y m¸u bÖnh nh©n cµng ho¶ng sî bãp chÆt lÊy d­¬ng vËt t­ëng ®Ó cÇm m¸u nh­ng bu«ng tay ra m¸u côc cã thÓ cµng bi ®Èy ra nhiÒu h¬n.

-         M¸u tô lín d­íi da tÇng sinh m«n lan réng 2 bªn bÑn h×nh c¸ch b­ím vµ ra phÝa tr­íc. B×u c¨ng to.

-         Vïng ®¸y chËu ®au c¨ng nÒ, bÇm dËp, Ên ®au chãi.

-         BÝ tiÓu thùc sù, bµng quang c¨ng.

2.    CËn l©m sµng:

4)   Xquang khung chËu: cã thÓ thÊy c¸c tæn th­¬ng x­¬ng vïng ®¸y chËu.

5)   Chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng:

-         B×nh th­êng: niÖu ®¹o lµ mét ®­êng èng ®Òu, gi·n tõ ngoµi vµo tËn tói cïng cña niÖu ®¹o sau, sau ®ã h¬i hÑp l¹i ë chç c¸c c¬ th¾t tr­íc khi lan to¶ vµo bµng quang.

-         ChØ cã h×nh ¶nh thuèc c¶n quang trµn ra ngoµi niÖu ®¹o: DËp hoÆc ®øt niÖu ®¹o kh«ng hoµn toµn.

-         H×nh ¶nh thuèc c¶n quang ®äng ë ®¸y chËu: NÕu Ýt th× cã thÓ ®øt niÖu ®¹o kh«ng hoµn toµn, nÕu nhiÒu lµ ®øt niÖu ®¹o hoµn toµn.

IV.           BiÕn chøng:

1.    BÝ tiÓu: Sau 2 – 4h bÖnh nh©n c¨n tøc vïng h¹ vÞ vµ bÝ ®¸i (bÖnh nh©n muèn ®i tiÓu mµ kh«ng tiÓu ®­îc). Lóc ®Çu lµ ph¶n x¹ tù vÖ do ®au, vÒ sau c¬ th¾t ë cæ bµng quang  niÖu ®¹o co l¹i vµ bÖnh nh©n bÝ ®¸i thùc sù.

2.     Viªm tÊy n­íc tiÓu tÇng sinh m«n: RØ n­íc tiÓu sau 6 – 9h do bµng quang c¨ng qu¸ møc. M¸u vµ n­íc tiÓu thÊm trµn ra, phï nÒ viªm lan tÊy n­íc tiÓu tÇng sinh m«n: cã thÓ ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n.

3.    ¸p xe tÇng sinh m«n: khi ®· viªm tÊy n­íc tiÓu tÇng sinh m«n dï ®iÒu trÞ kh¸ng sinh vÉn phøc t¹p, cã thÓ g©y biÕn chøng ¸p xe vµ rß n­íc tiÓu tÇng sinh m«n vÒ sau rÊt phøc t¹p.

4.    HÑp niÖu ®¹o tr­íc: nh÷ng tr­êng hîp ®øt niÖu ®¹o tr­íc hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn ch­a xö trÝ phôc håi niÖu ®¹o ngay th× sím muén niÖu ®¹o ®· tæn th­¬ng sÏ x¬ ho¸ hÑp lßng niÖu ®¹o hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn.

V.              Xö trÝ: Dùa vµo l©m sµng vµ chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng.

1.    Khi bÖnh nh©n tù ®i tiÓu ®­îc: n­íc tiÓu trong hay cã Ýt m¸u (n­íc tiÓu ®á ®Çu b·i):

-         Theo dâi, kh«ng th¨m dß th«ng niÖu ®¹o.

-         §iÒu trÞ b¶o tån: ch­êm l¹nh tÇng sinh m«n, gi¶m ®au, kh¸ng sinh.

-         Sau 2 tuÇn chôp l¹i niÖu ®¹o ng­îc dßng (ë tuyÕn chuyªn khoa)(?) ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vµ theo dâi, hoÆc nong niÖu ®¹o kiÓm tra vµ theo dâi phßng hÑp niÖu ®¹o vÒ sau.

2.    Khi bÖnh nh©n kh«ng ®i tiÓu ®­îc:

4)   ë tuyÕn c¬ së kh«ng cã chuyªn khoa:

-         BÝ ®¸i, bµng quang c¨ng, kh«ng ch¶y m¸u niÖu ®¹o nhiÒu: th«ng bµng quang v« trïng vµ nhÑ nhµng(?) ®Ó th¸o n­íc tiÓu, cã thÓ ®Æt th«ng t¹i chç 1 – 3 ngµy, gi¶m ®au, kh¸ng sinh. Sau khi rót èng th«ng, chôp niÖu ®¹o kiÓm tra (hoÆc nong thö).(?)

-         BÝ ®¸i, bµng quang c¨ng, ch¶y m¸u niÖu ®¹o nhiÒu: më th«ng bµng quang (hay cystocatheter) ®¬n thuÇn hoÆc kÕt hîp ®Æt èng th«ng niÖu ®¹o.

-         BÝ ®¸i, bµng quang c¨ng, ch¶y m¸u niÖu ®¹o tô m¸u tÇng sinh m«n: më th«ng bµng quang, më tÇng sinh m«n lÊy m¸u tô, cÇm m¸u.

-         Sau ®ã chuyÓn vÒ c¸c trung t©m chuyªn khoa tiÕt niÖu ®iÒu trÞ phÉu thuËt th× 2 sím (3 –7 ngµy sau chÊn th­¬ng).

5)   ë tuyÕn chuyªn khoa:

-         ChÊn th­¬ng niÖu ®¹o ch¶y m¸u niÖu ®¹o (tô m¸u tÇng sinh m«n): chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng ®Ó chÈn ®o¸n ®øt niÖu ®¹o tr­íc hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn sau ®ã dÉn l­u bµng quang hay cystocatheter.

-         NÕu kh«ng cã m¸u tô tÇng sinh m«n ®Æt èng th«ng trong 2 tuÇn. Kh©u nèi niÖu ®¹o th× sau.

-         NÕu cã tô m¸u tÇng sinh m«n: më tÇng sinh m«n béc lé vËt xèp, c¾t läc c¸c m« dËp n¸t cÇm m¸u, kh©u nèi niÖu ®¹o th× ®Çu.

3.    §iÒu trÞ di chøng:

-         Viªm lan tÊy n­íc tiÓu: dÉn l­u bµng quang hay cystocatheter, r¹ch réng tÇng sinh m«n th¸o n­íc tiÓu, can thiÖp niÖu ®¹o th× sau.

-         Ap xe rß n­íc tiÓu tÇng sinh m«n: dÉn l­u bµng quang hay cystocatheter, r¹ch ¸p xe tÇng sinh m«n dÉn l­u, can thiÖp niÖu ®¹o th× sau.

-         HÑp niÖu ®¹o tr­íc: c¾t nèi niÖu ®¹o tËn tËn theo ph­¬ng ph¸p Marion – Harrison(?) hay néi soi c¾t x¬ niÖu ®¹o.

§øt niÖu ®¹o sau

I.                  §¹i c­¬ng

1.    VÒ gi¶i phÉu niÖu ®¹o chia lµm 2 phÇn: niÖu ®¹o tr­íc vµ niÖu ®¹o sau. ChÊn th­¬ng ®øt (dËp) niÖu ®¹o tr­íc vµ sau kh¸c nhau vÒ: nguyªn nh©n, c¬ chÕ chÊn th­¬ng, l©m sµng, ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

2.    §øt niÖu ®¹o sau lµ 1 trong c¸c tai biÕn cña vì x­¬ng chËu (chiÕm tØ lÖ 10 – 15%).

3.    ChÊn th­¬ng vì x­¬ng chËu th­êng trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th­¬ng (25 – 30%) cã shock mÊt m¸u vµ tæn th­¬ng c¸c t¹ng phèi hîp. §øt niÖu ®¹o sau bÞ che lÊp bëi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n nÆng, nªn khã kh¨n phøc t¹p c¶ vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.

4.    Nguyªn t¾c xö trÝ chñ yÕu lµ håi søc, phÉu thuËt cÊp cøu bÖnh nh©n tho¸t khái t×nh tr¹ng nguy kÞch, sau ®ã phèi hîp víi c¸c chuyªn khoa x­¬ng, håi søc vµ tiÕt niÖu ®Ó gi¶i quyÕt c¸c biÕn chøng ®øt niÖu ®¹o sau.

II.               Nguyªn nh©n , c¬ chÕ vµ tæn th­¬ng ®øt niÖu ®¹o sau:

1.    Nguyªn nh©n: vì x­¬ng chËu do:

1)   Tai n¹n giao th«ng va ch¹m xe cé n¹n nh©n ng· ®Ëp vïng m«ng x­¬ng chËu xuèng nÒn ®­êng (70 – 80%).

2)   Tai n¹n lao ®éng ng· cao hoÆc bÞ Ðp vïng m«ng x­¬ng chËu (15 – 20%)

3)   Vì x­¬ng chËu theo ph©n lo¹i cña Pennal vµ Tile 1980 c¸c lo¹i vì x­¬ng chËu liªn quan nhiÒu ®Õn ®øt niÖu ®¹o sau vµ tæn th­¬ng ®­êng tiÕt niÖu d­íi lµ:

-         Vì to¸c x­¬ng mu c¶ 2 cung tr­íc ngµnh chËu mu, ngåi mu di lÖch kh«ng v÷ng (70%).

-         To¸c x­¬ng mu.

-         Vì x­¬ng mu 1 bªn, to¸c khíp cïng chËu cïng bªn hay bªn ®èi diÖn.

-         Vì x­¬ng mu vµ g·y x­¬ng chËu Malgaigne.

2.    C¬ chÕ: vì x­¬ng chËu lµm r¸ch c©n ®¸y chËu gi÷a nªn niÖu ®¹o sau chñ yÕu lµ niÖu ®¹o mµng bÞ gi»ng kÐo, ®øt hay di  lÖch.

3.    Tæn th­¬ng ®øt niÖu ®¹o sau:

1)   NiÖu ®¹o mµng thùc sù lµ èng niÖu ®¹o 2 – 2,5 cm qua c©n ®¸y chËu gi÷a cã c¬ th¾t v©n bao quanh, bÞ ®øt hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn: 80%, kÌm theo dËp n¸t c¬ v©n.

2)   Vì tiÒn liÖt tuyÕn (do bÞ Ðp hay ®Çu x­¬ng g·y chäc thñng) niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn còng bÞ tæn th­¬ng (5-10%).

3)   Phèi hîp ®øt niÖu ®¹o mµng vµ tiÒn liÖt tuyÕn :10 – 15%.

4.    Ph©n lo¹i: C¨n cø vµo chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng:

-         Lo¹i 1: niÖu ®¹o sau c¨ng gi·n (17%).

-         Lo¹i 2: ®øt niÖu ®¹o sau ®øt hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn nh­ng c©n ®¸y chËu gi÷a cßn nguyªn vÑn (17%).

-         Lo¹i 3: niÖu ®¹o sau bÞ ®øt rêi – c©n ®¸y chËu gi÷a bÞ xÐ r¸ch kÌm theo r¸ch tiÒn liÖt tuyÕn vµ ®Çu niÖu ®¹o hµnh còng bÞ tæn th­¬ng (66%)

5.    Tô m¸u c©n ®¸y chËu vµ trong khung chËu:

1)   Lµ nh÷ng tæn th­¬ng t­¬ng ®èi trÇm träng do ®éng tÜnh m¹ch chËu qua c©n ®¸y chËu bÞ ®øt vµ c¸c m¹ch m¸u tr­íc bµng quang, ®¸m rèi Santorini, ®¸m rèi tiÓu khung bÞ dËp ®øt g©y ch¶y m¸u trªn c©n ®¸y chËu tiÓu khung. Ngoµi ra cßn tô m¸u sau phóc m¹c, hè thËn, quang bµng quang.(?)

2)   Tumer Warwich nhËn ®Þnh c¸c møc ®é ch¶y m¸u tô m¸u lín: tô m¸u khu tró trªn c©n ®¸y chËu, tô m¸u lan réng tiÓu khung, tô m¸u lín trªn c©n ®¸y chËu ë tiÒn liÖt tuyÕn sau x­¬ng mu phóc m¹c.

6.    C¸c tæn th­¬ng phèi hîp nh­:

-         ChÊn th­¬ng bông (thñng ®¹i trµng, ruét non, vì gan, l¸ch, dËp m¹c treo ruét 20 – 25%. ChÊn th­¬ng ngùc ngùc (trµn khÝ mµng phæi): g·y x­¬ng 10 – 15%, lãc da réng, dËp n¸t phÇn mÒm tô m¸u vïng m«ng th¾t l­ng 3 –5 %.

-         Tæn th­¬ng vïng ®ïi: g·y x­¬ng, dËp n¸t phÇn mÒm.

-         Vì x­¬ng chËu ®øt niÖu ®¹o gÆp trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th­¬ng biÓu hiÖn t×nh tr¹ng l©m sµng nÆng phøc t¹p.

III.           ChÈn ®o¸n: Cã tíi 2/3 sè tr­êng hîp vì x­¬ng chËu cã tai biÕn ®øt niÖu ®¹o sau cã bÖnh c¶nh rÊt nÆng, do vËy cÇn tr­íc hÕt ph¶i x¸c ®Þnh xem bÖnh nh©n cã shock hay kh«ng, møc ®é c¸c th­¬ng tæn kÌm theo, sau ®ã míi x¸c ®Þnh ®Õn th­¬ng tæn ®øt niÖu ®¹o sau.

1.    L©m sµng:

1)   BÖnh c¶nh ®a chÊn th­¬ng chung:

a.     Shock mÊt m¸u:

-         VËt v·, da niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh > 90, huyÕt ¸p tôt nhiÒu < 90/60, hång cÇu, huyÕt s¾c tè, hematocrite gi¶m chiÕm tØ lÖ cao (65 – 70%) ®ßi hái håi søc cÊp cøu kÞp thêi.

-         Nguyªn nh©n:

+ Vì x­¬ng chËu: mÊt 1,5 – 2 lÝt m¸u.

+ Cã vì x­¬ng chËu + chÊn th­¬ng c¸c t¹ng trong æ bông.

+ Vì x­¬ng chËu + di chuyÓn bÖnh nh©n kh«ng ®óng qui c¸ch.

b.    Bông ch­íng ®au, co cøng thµnh bông: do tô m¸u sau phóc m¹c hoÆc do tæn th­¬ng t¹ng trong phóc m¹c, nªn cã thÓ che lÊp c¸c triÖu chøng tai biÕn tiÕt niÖu (®øt niÖu ®¹o sau, vì bµng quang).

5)   TriÖu chøng ®øt niÖu ®¹o sau – vì x­¬ng chËu:

a.     C¬ n¨ng:

- BÝ ®¸i: bÖnh nh©n buån ®i tiÓu nh­ng khi ®i tiÓu ph¶i rÆn nÕu ®øt niÖu ®¹o ®¬n thuÇn. Tr­êng hîp bÖnh nh©n cã shock vµ vì bµng quang ngoµi phóc m¹c kÌm theo th× khi rÆn tiÓu ®au d­íi rèn, kh«ng rÆn, kh«ng ®i tiÓu ®­îc, mÊt c¶m gi¸c buån tiÓu.

-         Ch¶y m¸u rØ ra miÖng s¸o, ®au tøc vïng bµng quang, ®au vïng x­¬ng chËu.

b.    Thùc thÓ:

-         BÇm tÝm vïng x­¬ng chËu.

-         Ðp khung ch©u, Ên tr­íc x­¬ng mu: ®au t¨ng.

-         Bµng quang c¨ng: khã ph©n biÖt víi tô m¸u tr­íc bµng quang do vì x­¬ng chËu vµ vì bµng quang, vì c¸c t¹ng trong æ bông.

-         ChØ cã tô m¸u tr­íc quanh r×a hËu m«n (kh«ng ph¶i tô m¸u h×nh c¸nh b­ím)

-         Th¨m trùc trµng ®au c¶ vïng niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn d­íi cæ bµng quang, cã thÓ sê thÊy chç g·y x­¬ng mu.

6)   Tr­êng hîp ®øt niÖu ®¹o sau kÌm theo vì bµng quang th× cã thªm c¸c triÖu chøng sau:

a.     C¬ n¨ng: §au vïng d­íi rèn, mÊt c¶m gi¸c buån tiÓu, tiÓu khã, tia n­íc tiÓu yÕu, kh«ng rÆn, kh«ng ®i tiÓu ®­îc, khi rÆn ®au lan ®Õn d­íi rèn.

b.    Thùc thÓ:

-         §Æt mét sonde bµng quang (kh«ng ®Ó l­u) sau ®ã b¬m 10 ml huyÕt thanh råi hót ra nÕu nÕu thÓ tÝch gi¶m nhiÒu: cã vì bµng quang.

-         Shock mÊt m¸u: tr­êng hîp vì bµng quang ë n÷ kÌm ®øt cæ bµng quang – niÖu ®¹o, r¸ch ©m ®¹o: tØ lÖ tö vong cao, ph¶i ®­îc cÊp cøu t¹i phßng mæ, cÇm m¸u, th¾t ®éng m¹ch chËu trong 1/2 bªn (+/-)

-         Viªm phóc m¹c n­íc tiÓu (vì bµng quang trong phóc m¹c):

+ §au kh¾p bông, nhÊt lµ vïng d­íi rèn.

+ C¶m øng phóc m¹c, ph¶n øng thµnh bông kh«ng ®iÓn h×nh nh­ viªm phóc m¹c do tæn th­¬ng t¹ng trong æ bông.

7)   TriÖu chøng cña vì tiÒn liÖt tuyÕn:

a.     C¬ n¨ng:

-         NÆng, ch¶y m¸u miÖng s¸o å ¹t.

-         BÝ ®¸i, bµng quang c¨ng ®au tøc, buån ®i tiÓu d÷ déi nh­ng khã tiÓu do bµng quang chøa nhiÒu m¸u côc.

-         Cã thÓ shock mÊt m¸u.

b.    Thùc thÓ:

-         Th¨m trùc trµng: tiÒn liÖt tuyÕn c¨ng to, mÒm. ø m¸u vïng trªn c©n ®¸y chËu, tói cïng Douglas c¨ng ®au.

2.    CËn l©m sµng:

1)   XÐt nghiÖm m¸u:

-         hång cÇu gi¶m, hematocrite gi¶m.

-         tr­êng hîp cã viªm phóc m¹c n­íc tiÓu do kÌm vì bµng quang: b¹ch cÇu t¨ng, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh t¨ng, ure, creatinin m¸u t¨ng cao.

2)   Xquang:

-         Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ: h×nh ¶nh bông ch­íng h¬i, æ bông mê do tô m¸u sau phóc m¹c hoÆc cã dÞch trong æ bông cña tæn th­¬ng t¹ng trong phóc m¹c.

-         Chôp khung chËu ®Ó ph¸t hiÖn c¸c thÓ vì x­¬ng chËu.

3)   Siªu ©m ®Ó:

-         Ph¸t hiÖn c¸c tæn th­¬ng t¹ng trong æ bông.

-         Ph¸t hiÖn vì bµng quang, m¸u tô tiÓu khung quanh bµng quang, m¸u tô trong bµng quang.

4)   UIV: ¸p dông trong tr­êng hîp bÖnh nh©n kh«ng cã shock kÌm theo. §¸nh gi¸:

-         §­êng tiÕt niÖu trªn

-         Th× bµng quang niÖu ®¹o: ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng vì bµng quang, ®øt niÖu ®¹o.

-         Bµng quang biÕn d¹ng, mÐo lÖch, h×nh qu¶ lª, h×nh giät n­íc m¾t.

8)   Chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng:

-         §Æt èng th«ng Foley 16 – 18 vµo niÖu ®¹o quy ®Çu, sau ®ã b¬m 3 – 5 ml n­íc vµo bãng (ë vÞ trÝ hè thuyÒn)

-         T­ thÕ bÖnh nh©n: n»m nghiªng, 1 ch©n gÊp, 1 ch©n duçi.

-         B¬m 60 – 100ml thuèc c¶n quang 30% ng­îc dßng.

-         §¸nh gi¸:

+ NiÖu ®¹o tæn th­¬ng, thuèc trµn ra ngoµi hoµn toµn: ®øt niÖu ®¹o hoµn toµn.

+ Thuèc ®äng xung quanh niÖu ®¹o: ®øt niÖu ®¹o kh«ng hoµn toµn

-         Khi thÊy h×nh ¶nh niÖu ®¹o b×nh th­êng, ®­a èng th«ng vµo bµng quang b¬m 100 – 200 ml thuèc c¶n quang chôp bµng quang ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng cña bµng quang.

9)   §Æt èng th«ng niÖu ®¹o: hiÖn nay kh«ng dïng do ®©y lµ ®éng t¸c th¨m kh¸m mï qu¸ng cã thÓ g©y ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn, chuyÓn tõ ®øt niÖu ®¹o kh«ng hoµn toµn sang ®øt niÖu ®¹o hoµn toµn.

IV.           BiÕn chøng:

3.    Viªm tÊy n­íc tiÓu vïng trªn c©n ®¸y chËu, khoang Bogros, tr­íc bµng quang sÏ phï nÒ, thÊm xuèng b×u c¨ng mäng lµ biÕn chøng nÆng nhÊt do bá sãt chÈn ®o¸n ®øt niÖu ®¹o sau hay xö trÝ kh«ng ®óng nguyªn t¾c. bÖnh nh©n tuy ®­îc phÉu thuËt ®iÒu trÞ c¸c tæn th­¬ng kh¸c cã thÓ r¬i vµo t×nh tr¹ng Shock kh«ng håi phôc nhiÔm khuÈn nÆng ure, creatinin m¸u ®e do¹ tÝnh m¹ng.

4.    NhiÔm khuÈn do ¸p xe c¶ vïng hè chËu nhá.

5.    Rß niÖu ®¹o n­íc tiÓu ph¸ ra tÇng sinh m«n.

6.    HÑp niÖu ®¹o sau.

7.    Viªm chç vì x­¬ng chËu.

V.              Th¸i ®é xö trÝ:

8.    Nguyªn t¾c:

10)          Nhanh chãng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng mÊt m¸u vµ c¸c tæn th­¬ng phèi hîp.

11)          Chèng shock mÊt m¸u: truyÒn c¸c dung dÞch, hoÆc m¸u ®Ó båi phô ngay khèi l­îng tuÇn hoµn. Theo dâi huyÕt ¸p, CVP.

12)          Bilan c¸c tæn th­¬ng, x¸c ®Þnh ®øt niÖu ®¹o sau.

13)          PhÉu thuËt cÊp cøu tæn th­¬ng m¹ch m¸u, vì t¹ng ®Æc – rçng tr­íc, tr­êng hîp thñng trùc trµng kÌm theo cã thÓ kh©u thñng vµ ph¶i lµm hËu m«n nh©n t¹o ®¹i trµng xÝch ma.

14)          Sau ®ã xö trÝ ®øt niÖu ®¹o sau vµ c¸c tæn th­¬ng hÖ tiÕt niÖu phèi hîp.

9.    Xö trÝ ®øt niÖu ®¹o sau: tuú thuéc vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, c¬ s¬ vËt chÊt, kh¶ n¨ng cña phÉu thuËt viªn.

15)          DÉn l­u bµng quang ®¬n thuÇn:

-         Lµ ph­¬ng ph¸p c¬ b¶n.

-         ChØ ®Þnh:

+ T×nh tr¹ng bÖnh nh©n nÆng.

+ B¸c sÜ ngo¹i khoa chung.

-         Môc ®Ých: tr¸nh ®­îc c¸c biÕn chøng nguy hiÓm ®øt niÖu ®¹o sau nh­ ø ®äng, viªm lan tÊy n­íc tiÓu vïng ®¸y chËu.

16)          DÉn l­u bµng quang + ®Æt èng th«ng niÖu ®¹o, cÇm m¸u, lÊy m¸u tô, dÉn l­u m¸u tô … ®Ó ®iÒu chØnh sù di lÖch cña niÖu ®¹o. Mét sè tr­êng hîp ®øt niÖu ®¹o sau kh«ng hoµn toµn cã thÓ tù liÒn ngay trªn èng th«ng. Cã t¸c gi¶ cßn c¾t d©y ch»ng mu – tiÒn liÖt tuyÕn – niÖu ®¹o(?) ®Ó ®iÒu chØnh di lÖch tiÒn liÖt tuyÕn, bµng quang bÞ kÐo lªn cao.

17)          DÉn l­u bµng quang, cÇm m¸u, lÊy m¸u tô, dÉn l­u m¸u tô, ®iÒu chØnh niÖu ®¹o, kh©u nèi niÖu ®¹o ngay thid ®Çu sím trong cÊp cøu hay sau 3 – 7 ngµy.

-         §­êng má bông d­íi rèn qua x­¬ng mu/kÕt hîp víi ®­êng mæ qua ®¸y chËu ®Ó béc lé trùc tiÕp ®o¹n niÖu ®¹o mµng bÞ ®øt, t¸ch râ vÒ 2 phÝa, c¾t gän mÐp vµ kh©u nèi 2 ®Çu tËn tËn trªn èng th«ng.

18)          Xö trÝ vì bµng quang:

-         Vì bµng quang ngoµi phóc m¹c:

+ C¾t gän mÐp r¸ch, thñng bµng quang, kh©u b»ng chØ Vicryl sè 1,2: líp toµn bé vµ líp phñ thanh c¬.

+ KiÓm tra c¸c lç thñng kh¸c, nhÊt lµ c¸c lç thñng nhá.

+ LÊy hÕt m¸u côc.

+ DÉn l­u bµng quang ë mét ®iÓm lµnh.

-         Vì bµng quang trong phóc m¹c:

+ Bãc t¸ch phóc m¹c, c¾t xÐn mÐp r¸ch thñng bµng quang.

+ Kh©u bµng quang líp toµn bé b»ng Vicryl vïi niªm m¹c lén vµo trong.

+ Kh©u phñ thanh c¬, kh©u che phñ l¹i phóc m¹c.

+ DÉn l­u bµng quang mÆt tr­íc b»ng èng th«ng Petzer 18 –20 Ch tõ ®­êng gi÷a ngoµi phóc m¹c, cè ®Þnh thµnh bµng quang víi thµnh bông. dÉn l­u Retzius.

19)          Xö trÝ di chøng ®øt niÖu ®¹o sau:

-         ¸p xe tÇng sinh m«n: r¹ch réng tÇng sinh m«n, c¾t läc, dÉn l­u, kh¸ng sinh.

-         HÑp niÖu ®¹o sau:

+ HÑp niÖu ®¹o mµng ®¬n thuÇn: 10%.

+ HÑp niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn: 15 – 20%.

+ HÑp niÖu ®¹o toµn bé: 60%.

Sau 3 – 6 tuÇn x­¬ng chËu æn ®Þnh v÷ng, tiªu kh« æ tô m¸u, hÕt nhiÔm khuÈn, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n håi phôc, tù ®i l¹i ®­îc th× tiÕn hµnh kiÓm tra x¸c ®Þnh di chøng hÑp niÖu ®¹o sau qua chôp niÖu ®¹o bµng quang ng­îc dßng, xu«i dßng cã thuèc c¶n quang thÊy h×nh ¶nh niÖu ®¹o hÑp.

-         PhÉu thuËt hÑp niÖu ®¹o sau:

+ HÑp niÖu ®¹o mµng ®¬n thuÇn < 2cm.

C¾t ®o¹n hÑp.

Nèi niÖu ®¹o tËn tËn.

§Æt èng th«ng bµng quang – niÖu ®¹o 2 tuÇn.

+ HÑp niÖu ®¹o mµng > 3m/ hÑp niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn:

C¾t ®o¹n x¬.

Lång niÖu ®¹o hµnh vµo niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn theo ph­¬ng ph¸p Solovop c¶i tiÕn hoÆc ®­a 2 ®Çu niÖu ®¹o ra da, phÉu thuËt t¹o h×nh niÖu ®¹o th× 2.

U ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt

I.                  §¹i c­¬ng:

1.    U ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt lµ mét bÖnh th­êng xuÊt hiÖn ë nam giíi khi tuæi b¾t ®Çu cao vµ t¨ng lªn song song víi tuæi thä cña ng­êi d©n (trung b×nh 60 tuæi) vµ lµ lo¹i u lµnh tÝnh hay gÆp nhÊt ë nam giíi.

2.    §©y lµ mét bÖnh cã tÇn sè cao thø 2 trong c¸c bÖnh vÒ tiÒn liÖt tuyÕn diÔn biÕn bÊt th­êng, kh¶ n¨ng ®¸p øng, ph¶n øng ®èi víi bÖnh cña tõng ng­êi rÊt kh¸c nhau. Do ®ã ph¶i chän ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp cho tõng bÖnh c¶nh l©m sµng cô thÓ vµ ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc.

3.    BÖnh g©y ra nhiÒu biÕn chøng tõ nhÑ ®Õn nÆng.

4.    VÒ dÞch tÔ:

-         TÇn sè m¾c bÖnh t¨ng lªn dÇn theo ®é tuæi, ®Æc biÖt lµ khi ³ 45 tuæi.

-         Kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ nguån gèc, chñng téc, thµnh phÇn x· héi, chÕ ®é dinh d­ìng.

5.    MÆc dï ung th­ tiÒn liÖt tuyÕn vµ u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt hay ë ng­êi cao tuæi vµ ®«i khi cïng xuÊt hiÖn trªn cïng 1 bÖnh nh©n nh­ng chóng kh«ng cã liªn quan g× víi nhau.

6.    §iÒu trÞ u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt dùa vµo ®Æc ®iÓm cña bÖnh vµ diÔn biÕn cña bÖnh:

+ §iÒu trÞ néi khoa: gi¶i quyÕt 1 sè biÕn chøng th«ng th­êng.

+ §iÒu trÞ ngo¹i khoa, ®Æc biÖt lµ néi soi: cã kÕt qu¶ tèt khi bÖnh nh©n ®· cã biÕn chøng nÆng.

II.               Gi¶i phÉu bÖnh:

1.    CÊu t¹o cña tuyÕn tiÒn liÖt:

1)   Lowsly (1812): tuyÕn tiÒn liÖt gåm cã 5 thuú: tr­íc, gi÷a, 2 bªn, sau.

2)   Mac Neal (1976): tuyÕn tiÒn liÖt gåm nhiÒu phÇn:

-         PhÇn trung t©m: 20% èng Wolf.

-         Vïng ngo¹i vi: 75% èng Wolf. Lµ n¬i xuÊt ph¸t cña ung th­ tiÒn liÖt tuyÕn.

-         Vïng chuyÓn tiÕp: 4- 5% èng Wolf. Cïng víi c¸c tuyÕn vïng chung quanh niÖu ®¹o gÇn ô nói lµ n¬i xuÊt ph¸t cña u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt.

-         Vïng quanh niÖu ®¹o: d­íi 1%.

-         Vïng tr­íc tuyÕn: bao gåm m« vµ sîi c¬ tiÕp gi¸p víi cæ bµng quang vµ c¬ th¾t v©n.

3.    Gi¶i phÉu bÖnh:

-         VÒ ®¹i thÓ u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn lÞªt lµ mét khèi h×nh trßn hay bÇu dôc gåm 2 hay 3 thuú ¸p s¸t vµo nhau ë phÝa tr­íc vµ dÝnh chÆt vÒ phÝa sau. Khèi l­îng tõ 30 – 40g cã khi lín h¬n 100g. U ngµy cµng ph¸t triÓn lÊn vµo ngo¹i vi, h­íng vµo lßng bµng quang hay vÒ phÝa trùc trµng, cã thÓ ®éi c¶ vïng tam gi¸c bµng quang lªn. Randal ph©n biÖt cã 5 h×nh th¸i ®¹i thÓ cña u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn, cã thÓ ¶nh h­ëng ®Õn viÖc tho¸t n­íc tiÓu ra khái cæ bµng quang. M« lµnh tiÒn liÖt tuyÕn cã thÓ bÞ ®Èy ra ngo¹i vi t¹o thµnh mét vá bao quanh u. V× vËy khèi u cã thÓ bãc t¸ch dÔ dµng ra khái bao x¬.

-         Víi sù ph¸t triÓn cña u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn, niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn bÞ kÐo dµi ra, bÞ chÌn Ðp bëi 2 thuú bªn, ®ång thêi bÞ thuú gi÷a che lÊp. Thµnh bµng quang dµy gÊp 2 –3 lÇn b×nh th­êng do c¸c thí c¬ chãp bµng quang bÞ ph× ®¹i. MÆt trong thµnh bµng quang cã nhiÒu h×nh låi lâm mf ng­êi ta gäi lµ h×nh trôm h×nh hèc. Mét sè hèc cã thÓ biÕn thµnh tói thõa. C¸c “van” niÖu qu¶n dÔ mÊt t¸c dông t¹o ®iÒu kiÖn ®Ó n­íc tiÓu trµo ng­îc dßng lªn thËn. NhiÔm khuÈn ng­îc dßng vµ suy thËn lµ hÖ qu¶ cuèi cïng trong bÖnh lÝ nµy, nÕu kh«ng cã biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÞp thêi.

-         VÒ vi thÓ qu¸ tr×nh t¨ng sinh cña biÓu m« tuyÕn vµ m« ®Öm t¹o thµnh nh÷ng nh©n ngµy cµng ph¸t triÓn vÒ sè l­îng vµ kÝch th­íc. C¸c nh©n gåm thµnh phÇn tuyÕn, chÊt keo vµ sîi c¬ tr¬n víi tØ lÖ kh¸c nhau. C¸c sîi c¬ tr¬n cã vai trß quan träng trong biÓu hiÖn bÖnh lÝ cña u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn. Thµnh phÇn tuyÕn gåm c¸c chïm nang cã chøa c¸c nhó bªn trong. Kh¸c víi m« tiÒn liÖt tuyÕn b×nh th­êng, cã thÓ t×m thÊy ë ®©y c¸c ®¸m nhåi m¸u, d·n c¸c chïm nang, dÞ s¶n c¸c tÕ bµo biÓu m«. TØ lÖ gi÷a m« tuyÕn vµ m« ®Öm lµ 22 – 40% vµ 60 – 80%. Cã thÓ t×m thÊy c¸c h×nh ¶nh t©n s¶n biÓu m« tiÒn liÖt tuyÕn ®é 1 vµ ®é 2, ®é 2 ®­îc coi nh­ lµ tiÒn ung th­. Sau cïng cã thÓ t×m thÊy 10% u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn kÌm theo c¸c æ ung th­ nhá.

-         gåm nhiÒu nh©n cã c¸c thµnh phÇn:

+ tuyÕn(mì)-chïm nang nhiÒu nhó: tÕ bµo tiÕt vµ tÕ bµo dÑt.

+ X¬.

+ C¬

-         Khèi u to, mÒm, cã ranh giíi râ rµng.

III.           Sinh lÝ bÖnh:

-         Sau 40 tuæi, qu¸ tr×nh t¨ng s¶n tiÒn liÖt tuyÕn b¾t ®Çu, d­íi ¶nh h­ëng cña 2 yÕu tè: t¸c ®éng cña androgen vµ tuæi giµ.

-         Vai trß cña andrrogen rÊt cÇn hiÕt v× nÕu c¾t bá tinh hoµn tr­íc tuæi dËy th× sÏ kh«ng xuÊt hiÖn u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn. Testosteron lÈn phÈm cña tÕ bµo Leydig trong tinh hoµn vµ chiÕm 95% toµn bé testosteron trong c¬ thÓ. Nh­ng testosteron lµ mét tiÒn hormon. V× vËy ®Ó cã ho¹t tÝnh thùc sù trªn tÕ bµo ®Ých, testosteron ph¶i ®­îc chuyÓn thµnh dihydrotestosteron (dÞch tÔ häc), nhê me 5alpha reductase, khu tró ë tÕ bµo ®Ých. dÞch tÔ häc kÕt hîp víi c¸c thô thÓ androgen trong nh©n tÕ bµo vµ th«ng qua c¸c gen chuyÓn mÖnh lÖnh t¨ng tr­ëng vµ biÖt ho¸ tÕ bµo.

-         Vai trß estrogen rÊt quan träng: ë nam giíi b×nh th­êng estrogen tån t¹i trong m¸u nhê chuyÓn ho¸ ngo¹i vi hormon 4-androstenedion cña tuyÕn th­îng thËn vµ testoseron cña tinh hoµn. Trong thêi k× bµo thai, tõ tuÇn thø 20, estrogen cña mÖ vµ rau thai ®· thóc ®Èy qu¸ tr×nh biÖt ho¸ tiÒn liÖt tuyÕn cña thai nhi. NhiÒu nghiªn cøu cho thÊy ë tuæi giµ, testoseron trong m¸u gi¶m, trong khi estrogen t¨ng. ChÝnh estrogen lµm t¨ng sù nh¹y c¶m cña c¸c thô thÓ androge, do ®ã t¸c ®éng cña testosteron tù do sÏ cµng lín ®èi víi biÓu m« tuyÕn. V× vËy Mac Neal (1978) cho r»ng qu¸ tr×nh t¨ng s¶n cña tiÒn liÖt tuyÕn lµ sù “thøc tØnh” qu¸ tr×nh h×nh thµnh tù nhiªn cña tiÒn liÖt tuyÕn trong thêi kú bµo thai. ThËt vËy, ë tuæi giµ, tuyÕn tiÒn liÖt cµng nh¹y c¶m víi c¸c androgen.

-         Sù mÊt c©n b»ng gi÷a androgen vµ estrogen, cã vai trß cña qu¸ tr×nh viªm vµ c¸c yÕu tè miÔn dÞch. (Estrogen t¨ng lªn à kÝch thÝch sù t¨ng s¶n m« ®Öm vµ biÓu m« tiÒn liÖt tuyÕn).

-         Ngoµi vai trß cña c¸c hormon c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu thùc nghiÖm cho th¸y t¸c ®éng qua l¹i gi÷a m« ®Öm vµ biÓu m« tuyÕn, th«ng qua c¸c yÕu tè t¨ng tr­ëng ho¹t ®éng d­íi h×nh thøc cËn tiÕt (paracrin) hay tù tiÕt (autocrin). C¸c yÕu tè t¨ng tr­ëng cã tÝnh kÝch thÝch gåm cã: yÕu tè t¨ng tr­ëng biÓu b× (EGF), yÕu tè t¨ng tr­ëng nguyªn bµo sîi bªta (b-GF), yÕu tè t¨ng tr­ëng gièng insulin (IGF). Ng­îc l¹i, yÕu tè t¨ng tr­ëng chuyÓn ®æi beta (TGF-b) cã t¸c dông l×m h·m sù t¨ng s¶n cña tiÒn liÖt tuyÕn.

-         Issacs (1990) vµ Tenniswood (1986) còng nªu mét sù mÊt cÇn bõng kh¸c x¶y ra ë tuæi giµ, gi÷a khu vøc c¸c tÕ bµo ®ang t¨ng tr­ëng vµ khu vùc c¸c tÕ bµo ®Þnh h­íng chÕt theo ch­¬ng tr×nh (apotosis) cña m« tuyÕn, lµm cho c¸c tÕ bµo gèc ph¸t triÓn nhanh chãng trong khi qu¸ tr×nh chÕt theo ch­¬ng tr×nh cña c¸c tÕ bµo biÖt ho¸ chËm l¹i.

-         Sau cïng d­íi ¶nh h­ëng cña nhiÒu lo¹i kÝch thÝch kh¸c nhau nh­ viªm nhiÔm, tinh dÞch trµo ng­îc … hÖ thèng miÔn dÞnh d­íi t¸c ®éng cña c¸c tÕ bµo lympho T biÖt ho¸ cã thÓ s¶n xuÊt c¸c lo¹i yÕu tè t¨ng tr­ëng kh¸c g©y t¨ng s¶n tiÒn liÖt tuyÕn.

-         U ph× ®¹i tuyÕn tiÒn liÖt lµm cho c¬ Detrusor qu¸ s¶n, g©y t¾c nghÏn ë cæ bµng quang, bµng quang d·n c¨ng to, ø ®äng n­íc tiÓu dÉn tíi 2 hËu qu¶: NhiÔm khuÈn ng­îc dßng vµ suy thËn do trµo ng­îc n­íc tiÓu.

IV.           C¬ chÕ bÖnh lÝ: U ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt g©y chÌn Ðp, chÝt hÑp cæ bµng quang.

1.    Giai ®o¹n ®Çu (cßn bï): Thµnh bµng quang dÇy lªn, bµng quang t¨ng co bãp ®Ó tr¸nh c¸c trë ng¹i.

2.    Giai ®o¹n sau (mÊt bï):

-         thµnh bµng quang máng, mÊt kh¶ n¨ng co bãp, c¸c ®Çu tËn cña thÇn kinh phã giao c¶m gi¶m dÇn, c¸c ®Çu tËn tiÕt adrenalin t¨ng.

-         N­íc tiÓu ø ®äng trong bµng quang.

3. ¸p lùc trong lßng bµng quang ngµy mét t¨ng, bµng quang ngµy cµng mÊt kh¶ n¨ng ®µn håi, n­íc tiÓu trµo ng­îc lªn niÖu qu¶n, ®µi bÓ thËn g©y c¸c biÕn chøng:

-         BÝ ®¸i: hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn.(sau khi ®i ®¸i xong, n­íc tiÓu cßn l¹i trong bµng quang ³100ml)

-         NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu: viªm bµng quang, viªm tiÒn liÖt tuyÕn, viªm mµo tinh hoµn, viªm ®µi bÓ thËn, nhiÔm khuÈn huyÕt.

-         Sái tiÕt niÖu(sái bµng quang).

-         Tói thõa bµng quang.

-         §¸i m¸u.

-         Suy thËn.

V.              ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:

1.    Hái bÖnh: C¸c triÖu chøng l©m sµng cã liªn quan ®Õn ®­êng tiÕt niÖu:

-         §¸i th¸o ®­êng.

-         Bµng quang thÇn kinh.

-         HÑp niÖu ®¹o.

-         C¸c phÉu thuËt ®· ®­îc tiÕn hµnh tr­íc ®ã: trÜ, néi soi.

2.    C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng

1)   C¸c triÖu chøng do chÌn Ðp.

-         RÆn l©u míi ®¸i ®­îc.

-         §¸i khã (dùa vµo l­u l­îng dßng tiÓu), tia n­íc tiÓu yÕu vµ nhá.

-         §¸i ng¾t qu·ng thµnh nhiÒu ®ît.

-         §¸i rít n­íc tiÓu(®¸i ngãn ch©n c¸i) vµ ®¸i kh«ng hÕt.

2)   TriÖu chøng do kÝch thÝch:

-         §¸i d¾t c¶ ngµy lÉn ®ªm nh­ng chñ yÕu ban ®ªm.

-         §¸i ng¾t qu·ng vµ c¶m gi¸c lu«n muèn ®i tiÓu.

-         Buån tiÓu nh­ng kh«ng nhÞ ®­îc vµi phót(®¸i kh«ng tù chñ).

C¸c triÖu chøng trªn ngµy cµng t¨ng khi: u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt ngµy cµng to, khi cã rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt, khi cã nhiÔm khuÈn.

3)   C¸c triÖu chøng khi cã biÕn chøng:

-         BÝ ®¸i hoµn toµn, kh«ng hoµn toµn(cßn ®äng n­íc tiÓu, kh«ng tho¶i m¸i khi ®¸i).

-         §¸i rØ, n­íc tiÓu trµo ra khi bµng quang bÞ ø ®äng kinh diÔn.

-         NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu (viªm bµng quang,viªm tiÒn liÖt tuyÕn, viªm mµo tinh hoµn).

-         Tói thõa bµng quang, sái niÖu qu¶n.

-         Suy thËn: phï, protein niÖu.

4)   Dùa vµo b¶ng c©u hái IPSS ( international prostatic system score) gåm 7 môc víi 5 møc ®é (mçi môc cho tõ 0-5 ®iÓm) , tæng ®iÓm tõ 0 – 35:

-         §¸i kh«ng hÕt.

-         §¸i nhiÒu lÇn.

-         §¸i ng¾t qu·ng.

-         §¸i véi.

-         Tia ®¸i yÕu.

-         §¸i ph¶i rÆn.

-         Sè lÇn ®¸i ®ªm.

 NÕu tæng ®iÓm 0 –7 ®iÓm: nhÑ, nghØ ng¬i cã thÓ hÕt, Tõ 8 – 22: trung b×nh, cã thÓ ph¶i ®iÒu trÞ thuèc, 23 – 35 ®iÓm: nÆng, ph¶i can thiÖp.

5)  §¸nh gi¸ chÊt l­îng sèng cña bÖnh nh©n liªn quan héi chøng ®­êng tiÕt niÖu thÊp: 1-2 ®iÓm: cßn ®­îc, 3-4 ®iÓm: trung b×nh, 5-6 ®iÓm: kh«ng thÓ chÞu ®ùng ®­îc.

3. Thùc thÓ:

1)   Kh¸m bé phËn sinh dôc ngoµi: ph¸t hiÖn c¸c bÊt th­êng, dÞ d¹ng vïng sinh dôc ngoµi.

2)   Kh¸m vïng h¹ vÞ: CÇu bµng quang: biÓu hiÖn tån d­ n­íc tiÓu, bÝ ®¸i

3)   Kh¸m vïng th¾t l­ng 2 bªn.

4)   Th¨m trùc trµng ®Ó ®¸nh gi¸ tuyÕn tiÒn liÖt: bÖnh nh©n n»m ngöa, bµng quang vµ trùc trµng rçng, ®­a ngãn tay ®eo g¨ng cã chÊm parafin vµ trùc trµng, tay kia th¨m kh¸m vïng h¹ vÞ. §Æc ®iÓm u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt:

-         Trßn ®Òu, nh½n, ®ång nhÊt, ranh giíi râ.

-         §µn håi, khoonfg ®au.

-         MÊt r·nh gi÷a.

-         Kh«ng thÊy nh©n r¾n ë 2 thuú.

4.    Toµn th©n:

-         Giai ®o¹n ®Çu ch­a cã g× ®Æc biÖt.

-         Giai ®o¹n thµnh bµng quang gi·n: lo l¾ng, gµy sót, mÊt ngñ.

-         Giai ®o¹n cã biÕn chøng: c¸c triÖu chøng cña suy thËn.

5.    C¸c th¨m dß cËn l©m sµng bæ trî:

1)   XÐt nghiÖm m¸u:

-         BiÓu hiÖn nhiÔm khuÈn: b¹ch cÇu t¨ng, b¹ch cÇu da nh©n trung tÝnh t¨ng.

-         Ure, creatinin.

2)   XÐt nghiÖm n­íc tiÓu: vi khuÈn niÖu, kh¸ng sinh ®å.

3)   §¸nh gi¸ l­u l­îng dßng tiÓu khi ®i tiÓu (®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng co bãp cña bµng quang, tr­¬ng lùc vµ søc c¶n cña niÖu ®¹o) :< 10ml/s (b×nh th­êng: 15 –20ml/s)

4)   §¸nh gi¸ khèi l­îng n­íc tiÓu ®äng sau mçi lÇn ®i tiÓu : >100ml

5)   Siªu ©m:

-         ChØ ®Þnh: tr­íc khi phÉu thuËt, theo dâi néi khoa.

-         VÞ trÝ: trªn x­¬ng mu hoÆc ®Çu dß trùc trµng.

-         H×nh ¶nh:

+ KÝch th­íc, vÞ trÝ u.

+ §¸nh gi¸ l­îng n­íc tiÓu tån d­.

+ t×nh tr¹ng sái, tói thõa, sái bµng quang.

+ T×nh tr¹ng thËn vµ sái niÖu qu¶n 2 bªn.

- §o khèi l­îng tuyÕn tiÒn liÖt qua siªu ©m: V(g/cm=(±25-30%)

6)   Chôp UIV:

-         Cã gi¸ trÞ trong tr­êng hîp chÈn ®o¸n phøc t¹p: u, sái, tói thõa, dÞ d¹ng bÈm sinh.

-         H×nh ¶nh:

+ NiÖu qu¶n : gi·n, h×nh mãc c©u.

+ H×nh khuyÕt cña u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt.

+ H×nh ¶nh thµnh bµng quang: u, tói thõa

+ H×nh niÖu ®¹o, khèi n­íc tiÓu ®äng ë ®¸y bµng quang: chôp lóc ®i tiÓu vµ sau khi ®i tiÓu.

7)   Soi bµng quang: ph¸t hiÖn u bµng quang/sái bµng quang kh«ng c¶n quang.

8)   Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: xem cã sái kÕt hîp hay kh«ng

9)   Chôp niÖu ®¹o ng­îc dßng: ®¸nh gi¸ biÕn d¹ng cña hÖ tiÕt niÖu.

Tãm t¾t: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh u ph× ®¹i tuyÕn tiÒn liÖt dùa vµo b¶ng sau

TriÖu chøng

ph­¬ng ph¸p

kÝ hiÖu

®iÓm

C¸c triÖu chøng

B¶ng c©u hái

IPSS

0 –35

chÊt l­îng sèng

c©u hái

L

0 –6

l­u l­îng dßng tiÓu(Q)

§o trùc tiÒp hoÆc trªn m¸y.

Q/max

ml/s

n­íc tiÓu tån d­ (R)

§o trùc tiÕp

ml

khèi l­îng tuyÕn tiÒn liÖt

Th¨m trùc trµng, siªu ©m.

g/cm3

VI.           ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

1.    Tr­êng hîp th¨m trùc trµng thÊy tiÒn liÖt tuyÕn to:

1)   Víi ung th­ tuyÕn tiÒn liÖt: §©y lµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt quan träng nhÊt

-         VÒ l©m sµng kh«ng cã sù kh¸c biÖt: TiÓu khã, tiÓu m¸u, giao hîp ®au vµ xuÊt tinh m¸u.

-         Th¨m trùc trµng: cã nh©n ®¬n ®éc hay nhiÒu nh©n læn nhæn cøng 1 bªn hay mÊt c©n ®èi c¶ 2 bªn, hay c¶ tuyÕn tiÒn liÖt lµ 1 khèi nh­ ®¸ dÝnh vµo mÆt sau x­¬ng mu. MÊt r·nh gi÷a. Kh«ng cã ranh giíi râ rÖt

-         Thö PSA ( tr­íc khi th¨m trù trµng): >10ng/ml. T¨ng nhiÒu trong tr­êng hîp ung th­ tiÒn liÖt tuyÕn di c¨n x­¬ng.

-         Siªu ©m: cã vïng gi¶m ©m, ranh giíi tiÒn liÖt tuyÕn bÞ ph¸ huû.

-         Sinh thiÕt qua trùc trµng b»ng kim Frazen: thö 3 –5 mÉu ®Ó x¸c ®Þnh tÕ bµo häc:

+ Sù gi¶m biÖt ho¸ nh©n tÕ bµo.

+ X©m lÊn vµo c¸c m« ®ªm: ranh giíi khèi u kh«ng râ rµng.

+ CÊu t¹o hçn lo¹n cña ung th­.

-         XÐt nghiÖm PAD ( acid phosphate) t¨ng.

2)   Víi viªm tuyÕn tiÒn liÖt m¹n tÝnh:

-         TiÒn sö viªm tiÒn liÖt tuyÕn, viªm mµo tinh hoµn.

-         Th¨m trùc trµng: tuyÕn tiÒn liÖt lµ mét khèi x¬, to h¬n b×nh th­êng, mËt ®é ch¾c, cã khi ®au.

-         DÞch tiÕt tuyÕn tiÒn liÖt ®ôc mñ.

-         §iÒu trÞ kh¸ng sinh: Peflocin 400mg x 2/ngµy hoÆc Noroxin 400mg x 7-10 ngµy cã t¸c dông tèt.

-         Theo dâi PSA b×nh th­êng.

2.    Tr­êng hîp th¨m trùc trµng thÊy tiÒn liÖt tuyÕn b×nh th­êng:

1)   HÑp niÖu ®¹o/x¬ cøng cæ bµng quang:

-         Kh¸m ph¸t hiÖn b»ng dông cô.

-         Chôp niÖu ®¹o-bµng quang ng­îc dßng.

-         Soi niÖu ®¹o-bµng quang.

3)   Rèi lo¹n co bãp cña bµng quang vµ c¬ th¾t vµ c¸c thÓ bµng quang-thÇn kinh (sau tæn th­¬ng /viªm thÇn kinh ngo¹i vi, ®¸i th¸o ®­êng, chÊn th­¬ng cét sèng).

Dùa vµo tiÒn sö, l©m sµng, niÖu ®éng häc.

*BiÕn chøng: nhiÔm khuÈn n­íc tiÓu, trµo ng­îc n­íc tiÓuàviªm thËn ng­îc dßngàsuy thËn; sái thø ph¸t ®­êng tiÕt niÖu(nhÊt lµ ë bµng quang)

VII.       §iÒu trÞ: Dùa chñ yÕu vµo møc ®é ¶nh h­ëng cña u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn tíi chÊt l­îng cuéc sèng cña bÖnh nh©n.

IPSS 0 –7 ®iÓm: nhÑ, theo dâi, chê ®îi (watch full waiting)

IPSS 8 – 20 ®iÓm: trung b×nh( kh«ng cã triÖu chøng kh¸c ®i kÌm, Q. R trong giíi h¹n b×nh th­êng): ®iÒu trÞ néi.

IPSS 21 –35 ®iÓm: nÆng, ph¶i can thiÖp

1.    §iÒu trÞ néi:

1)   chØ ®Þnh: ®· cã bÝ ®¸i nh­ng ch­a cã biÕn chøng.

2)   Nguyªn t¾c:

-         Dïng kh¸ng sinh thÝch hîp.

-         Chèng co th¾t c¬ tr¬n.

-         øc chÕ 5a reductase.

3)   Néi dung:

-         Thuèc t¸c ®éng lªn c¬ tr¬n ë tiÒn liÖt tuyÕn vµ cæ bµng quang: ChÑn a.adrenergic :

+ Alfuzosin (Xaltral) 2,5mg x 2lÇn/ngµy hoÆc Xaltral chËm 5mg/ngµy x 5-6 th¸ng.

+Terazosin (Hytrin) 1-2mg , th¨m dß liÒu tõ 1-2mg x 15ngµy

+Canduran (Doxazosin) 2mg x 2-3 lÇn/ngµy.

+Prazosin (Minipress), Tamsulosin : hiÖn Ýt dïng.

-         Thuèc Th¶o méc:

+Tadenal (Pygeum africanum) 30mg x 3-4 viªn/ngµy.

+Permison 160mg.

+Evipostat.

-         Thuèc t¸c dông ng¨n c¶n sù ph× ®Þ cña tiÒn liÖt tuyÕn:

+ Kh¸ng androgen Dihyrotestosteron(Cyproteron): HiÖn kh«ng cßn ®­îc dïng.

+ øc chÕ 5areductase(?): Finesterase 5mg x 6 th¸ng- 1 n¨m: Ýt hiÖu qu¶.

-         Thuèc lµm gi¶m co bãp hçn lo¹n c¬ thµnh bµng quang: probantin, ditropan

-         Thuèc kh¸ng sinh thÝch hîp.

Khi ®iÒu trÞ néi nªn sö dông thuèc chÑn bªta kÕt hîp víi th¶o méc.

-         Dïng m¸y lazer ®èt ch¸y c¸c tæ chøc u.

-         VËt lÝ trÞ liÖu (nhiÖt ®é): gi¶m sù xung huyÕt cña tiÒn liÖt tuyÕn, huû ho¹i tæ chøc nhu m«: dïng nhiÖt ®é 40°C ch­êm nãng 15 phót mçi ngµy trong 15 ngµy.

-         ChÕ ®é sinh ho¹t:

+ Tr¸nh r­îu bia vµ c¸c chÊt kÝch thÝch.

+ Lao ®éng hîp lÝ, nhÑ nhµng.

+ Tr¸nh c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu, chó ý c¸c bÖnh ®¸i th¸o ®­êng vµ c¸c bÖnh tiªu ho¸ (t¸o bãn, trÜ…)

2.    §iÒu trÞ ngo¹i:

1)   ChØ ®iÞnh:

-         TuyÖt ®èi:

+ BÝ ®¸i hoµn toµn: Sau khi rót èng th«ng bÖnh nh©n vÉn kh«ng ®¸i ®­îc.

+ BÝ ®¸i kh«ng hoµn toµn: l­îng n­íc tiÓu cßn l¹i trong bµng quang sau khi ®i tiÓu >100ml.

+ TiÓu m¸u.

+ V« niÖu, suy thËn.

+ Sái tiÕt niÖu, tói thõa bµng quang.

+ NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

+ §iÒu trÞ néi khoa, vËt lÝ kh«ng khái.

-         T­¬ng ®èi:

+ ¶nh h­ëng nhiÒu ®Õn søc khoÎ vµ lao ®éng (mÊt ngñ …).

+ IPSS > 10 (21 – 35),chÊt l­îng cuéc sèng 4- 6 diÓm, Q<10ml/s, R>100ml.

2)   ChuÈn bÞ mæ:

-         ChuÈn bÞ kÜ vÒ t©m lÝ cho bÖnh nh©n, kh¸m toµn diÖn…

-         G©y tª tuû sèng hay ®­îc tiÕn hµnh h¬n g©y mª néi khÝ qu¶n.

3)   Ph­¬ng ph¸p:

-         PhÉu thuËt ®­êng trªn, bãc u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt qua bµng quang/ngoµi bµng quang vµo tiÒn liÖt tuyÕn.

+ ChØ ®Þnh:

Khèi u > 50g.

BÖnh nh©n cã x¬ cøng khíp h¸ng.

BÖnh nh©n cã hÑp niÖu ®¹o.

+ 2 lo¹i:

*PhÉu thuËt qua thµnh bµng quang: ¸p dông réng r·i nhÊt khi bÖnh nh©n bÐo, cã u, tói thõa bµng quang, sái bµng quang.

*PhÉu thuËt sau x­¬ng mu (phÉu thuËt Millin)(ngoµi bµng quang): cÇm m¸u thuËn lîi, ®­êng tiÕt niÖu ®­îc l­u th«ng sím.

-         C¾t néi soi qua niÖu ®¹o (c¾t ®èt néi soi):

+ ChØ ®Þnh: u < 50g. bÖnh nh©n giµ yÕu cã bÖnh m¹n tÝnh.

+ ¦u: Ýt g©y ®au. Ýt ch¶y m¸u, rót ng¾n thêi gian ®iÒu trÞ.

-         Víi c¸c bÖnh nh©n cßn cã nhu cÇu t×nh dôc hoÆc ch­a phÉu thuËt ®­îc, cã thÓ sö dông c¸c h­¬ng ph¸p sau:

+ C¾t néi soi 1 ®­êng r¹ch tõ cæ bµng quang tíi ô nói.

+ Nong niÖu ®¹o b»ng qu¶ bãng qua èng th«ng ®Æt ®óng vµo tuyÕn tiÒn liÖt

+ §iÒu trÞ sãng ng¾n (microwave) to¶ nhiÖt 40-45°c ®Æt trong niÖu ®¹o tuyÕn tiÒn liÖt ®Ó chèng viªm, phï nÒ.

+ §Æt dông cô nong(proscath) trong niÖu ®¹o tuyÕn tiÒn liÖt ki ch­a phÉu thuËt ®­îc cho bÖnh nh©n.

-         Ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hiÖn ®¹i nhÊt hiÖn nay lµ dïng laser ®èt u qua theo dâi trªn mµn huúnh quang.

-         Chó ý: u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt hay gÆp ë ng­êi giµ nªn hay cã c¸c bÖnh toµn th©n ®i kÌm nªn ph¶i ®iÒu trÞ æn ®Þnh c¸c bÖnh nµy råi míi ®iÒu trÞ u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt. Sau khi ®iÒu trÞ u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt l¹i tiÕp tôc ph¶i ®iÒu trÞ c¸c bÖnh ®ã.

3.    BiÕn chøng sau phÉu thuËt:

-         Ch¶y m¸u trong vµ sau mæàt¾c èng th«ng ànhiÔm khuÈn thø ph¸t.

-         NhiÔm khuÈn.

-         Suy thËn.

-         Tæn th­¬ng c¬ th¾t v©n: ®¸i rØ.

-         HÑp niÖu ®¹o.

-         Héi chøng näi soi: trµn n­íc röa vµo tuÇn hoµn (gÆp trong khi c¾t néi soi.