chuyendebungbenhly

Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú

I.                    Đại cương:

1.      Lồng ruột là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào lòng của đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động hoặc ngược lại. Tuỳ theo diễn biến chia làm 3 loại: lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (dưới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp ở trẻ lớn và lồng ruột mạn tính ở người lớn.

2.      Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở lứa tuổi này, cần được phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong.

3.      Những năm gần đây, nhờ được Chẩn đoán và điều trị sớm hơn, nhờ những tiến bộ về gây mê hồi sức trẻ em, đặc biệt ở nước ta nhờ áp dụng rộng rãi phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng, tỉ lệ tử vong của lồng ruột cấp đã giảm đi rõ rệt. Tại khoa phẫu thuật trẻ em bệnh viện Việt đức, tỉ lệ tử vong do lồng ruột cấp từ 25,4% (1957 – 1967) đã giảm xuống còn 1,71% (1980 – 1984) và 5 năm gần đây (1999 – 2003) không có tử vong.

II.                 Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên nhân gây ra:

1.      Nguyên nhân thực thể: Chỉ có 2 – 8% lồng ruột cấp tìm được nguyên nhân khi mổ:

-         Manh tràng và đại tràng lên di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻo vào thành bụng sau.

-         Một số trường hợp lồng ruột cấp có khởi điểm là túi thừa Meckel, polyp, u, ruột đôi hay búi giun.

2.      Nguyên nhân không rõ ràng: Phần lớn lồng ruột cấp có nguyên nhân không rõ ràng. Có nhiều cách giải thích khác nhau giải thích cơ chế lồng ruột.

1)      Thuyết virus: Các tác giả theo thuyết này cho rằng do một nhóm virus gây viêm hạch mạc treo, đã gây kích thích và gây rối loạn các phản xạ thần kinh thực vật, làm thay đổi nhu động ruột gây nên lồng ruột. Trên thực tế:

-         Lồng ruột cấp thường vào mùa virus phát triển.

-         Đa số các trường hợp lồng ruột cấp khi mổ ra thấy viêm hạch mạc treo rõ.

-         Đã tìm thấy bằng chứng cho thấy viêm hạch mạc treo liên quan đến virut.

2) Thuyết giải phẫu: Một số tác giả nhận thấy ở trẻ em từ 4 – 12 tháng tuổi manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng, do đó có sự khác nhau vè nhu động giữa hồi tràng và manh tràng gây nên lồng ruột. Giả thiết này đã giải thích đựơc vì sao lồng ruột hay gặp ở lứa tuổi này và thường xảy ra ở vùng hồi manh tràng.

3.      yếu tố thuận lợi: Lồng ruột cấp thường ít thấy nguyên nhân cụ thể nhưng người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi gây bệnh:

-         Tuổi: Gặp nhiều nhất 4 – 8 tháng.

-         Giới: Nam bị bệnh nhiều hơn nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 3/2 – 2/1.

-         Thể trạng và chế độ ăn: hay ở trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm và bú sữa mẹ. Rất hiếm gặp ở trẻ gầy còm, suy dinh dưỡng.

-         Thời tiết: ở Việt nam gặp nhiều nhất vào mùa đông – xuân (từ tháng 11 đến tháng 4 dương lịch).

-         Yừu tố bệnh lý: Một số trường hợp lồng ruột cấp xảy ra sau viêm ruột, ỉa chảy, viêm nhiễm đường hô hấp.

III.               Giải phẫu bệnh:

1.      Khối lồng: Cắt dọc một khối lồng đơn giản ta thấy:

-         Ba lớp: lớp ngoài, giữa, trong.

-         Một đầu của khối lồng: là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp giữa và trong và là khởi điểm của khối lồng.

-         Một cổ khối lồng: là nơi tiếp giáp 2 lớp giữa và ngoài.

-         Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt giữa 2 lớp giữa và trong. Cổ khối lồng càng hẹp, mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng càng bị cản trở, ruột càng nhanh bị hoại tử.

-         Hiếm gặp: một khối lồng có 2 đầu, 2 cổ và 5 lớp.

2.      Chiều lồng:

-         Đa số đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dưới theo chiều nhu động.

-         Hiếm gặp lồng ruột giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu động quá mạnh ôm phủ đoạn ruột dưới.

3.      Thương tổn giải phẫu bệnh: Các thương tổn giải phẫu bệnh của lồng ruột cấp do 2 yếu tố gây ra: cản trở lưu thông ruột do khối lồng làm tắc lòng ruột vf cản trở tuần hoàn mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng. Mức độ thương tổn tuỳ thuộc vào thời gian điều trị bệnh sớm hay muộn và cổ khối lồng rộng hay hẹp. Khi mổ có thể thấy:

-         ổ bụng: có dịch trong hay đục.

-         Ruột trên chỗ lồng: giãn chứa hơi, dịch ứ đọng.

-         Mạc treo ruột: nhiều hạch viêm, phù dày hay lấm chấm xuất huyết.

-         Khối lồng: Khi tháo ra đoạn ruột lồng có thể chỉ phù nề hơi tím, hồng lại nhanh. Có trường hợp khối lồng chặt không tháo ra hết được, hoặc khi tháo ra đoạn ruột đã thủng, hoại tử.

4.      Phân loại:

1)      Dựa vào vị trí lồng:

-         Lồng ruột non: chỉ có ruột non lồng vào ruột non (lồng hồi – hồi tràng, hỗng – hồi tràng). Hiếm gặp và khó Chẩn đoán.

-         Lồng đại tràng: chỉ có đại tràng lồng vào đại tràng (lồng manh – đại tràng, đại - đại tràng). Cũng ít gặp.

-         Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất, chiếm 90 – 95% (lồng hồi – manh tràng, hồi đại tràng)

2)      Trên thực tế hay gặp 3 loại:

-         Lồng ruột hồi – manh tràng: Đầu khối lồng là van Bauhin, cổ khối lồng là manh tràng rộng nên dễ tháo.

-         Lồng ruột hồi đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng, cổ khối lồng là van Bauhin là nơi hẹp nhất nên nhanh dẫn đến hoại tử ruột và rất khó tháo.

-         Lồng ruột manh - đại tràng: đầu khối lồng là đáy manh tràng, cổ khối lồng là đại tràng nên cũng rộng và dễ tháo.

IV.              Lâm sàng:

1.      Triệu chứng sớm:

1)      Cơ năng: Thường ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thường, đột nhiên:

-         Khóc thét từng cơn: là biểu hiện sớm và nổi bật nhất. Cơn khóc xuất hiện đột ngột, dữ dội, ưỡn người, bỏ bú, mỗi cơn 10 – 15 phút sau đó trẻ mệt thiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại, nhưng chỉ một  lát sau cơn khóc lại tiếp diễn …

-         Nôn: Thường xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên, đôi khi nôn là triệu chứng khởi đầu. Nôn ra sữa, thức ăn vừa ăn.

-         ỉa máu: Trung bình 6 – 8h sau cơn khóc đầu tiên (càng sớm thì khối lồng càng chặt, càng khó tháo). Máu hồng lẫn nhầy, đỏ tươi hay nâu, có khi có cả cục máu đông. Đây là dấu hiệu xuất hiện tương đối muộn nhưng nhiều khi mới làm bố mẹ cho trẻ đi khám

2)      Toàn thân: ít thay đổi: không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước.

3)      Thực thể:

-         Do bụng không chướng nên sờ nắn ngoài cơn đau thấy khối lồng hình quai ruột, chắc, mặt nhẵn nằm theo khung đai tràng (thường ở hố chậu phải ), ấn đau, có phản ứng thành bụng. Đây là một dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán lồng ruột.

-         Hố chậu phải rỗng (do manh tràng bị đẩy lên cao) nhưng chỉ thấy khi đến rất sớm (vì ruột non và ứ đọng hơi và nước sẽ nhanh chóng tới lấp đầy nên hố chậu phải không còn rỗng nữa). Dấu hiệu này ít có giá trị.

-         Thăm trực tràng: có máu (sử dụng sonde Nélaton hoặc ngón tay út).

2.      Triệu chứng muộn: Tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc + ỉa máu.

1)      Cơ năng:

-         Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn.

-         Nôn ra nước mật, nước phân.

-         ỉa máu nâu đen nhiều lần.

2)      Toàn thân: Mất nước, nhiếm trùng, nhiễm độc: lờ đờ, hốc hác, sốt 39 - 40°C.

3)      Thực thể:

-         Bụng chướng nên khó sờ thấy khối lồng.

-         Thăm trực tràng: Máu nâu đen. Có thể sờ thấy khối lồng.

V.                 Cận lâm sàng:

1.      Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, có giá trị tiên lượng (đánh giá bệnh nhân đén sớm hay muộn).

-         Hình khối mờ hố chậu phải hay trên rốn tương ứng với vị trí khối lồng.

-         Hình không có hơi ở hố chậu phải: do manh tràng di chuyển lên trên.

-         Mức nước hơi ở ruột non do tắc ruột.

-         Liềm hơi: do ruột bị hoại tử và thủng. Chống chỉ định bơm hơi hay thụt baryt vào đại tràng.

2.      Xquang có bơm hơi hoặc thụt baryt đai tràng:

-         Nhằm 2 mục đích là Chẩn đoán vừa điều trị (tháo lồng).

-         Xquang bơm baryt: cho thấy rõ tổn thương đặc hiệu của lồng ruột. Nhưng ngưòi chụp và được chụp bị ăn tia, hơn nữa nếu baryt vào ổ bụng do thủng ruột thì rất nguy hiểm.

-         Bơm hơi: Tiến hành dễ hơn, ít bị ăn tia hơn, ít nguy hiểm hơn nếu hơi vào ổ bụng cho dù tồn thưoing nhìn không rõ bằng). Thường được chỉ định khi vừa chẩn đoán vừa tháo lồng.

-         Các hình ảnh thường gặp:

+ Hình đáy chén.

+ Hình càng cua.

+ Hình vòng bia.

-         Chống chỉ định: khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc.

3.      Siêu âm:

-         Không độc và có thể thay cho Xquang. Tuy nhiên có khó khăn là trẻ quấy khóc, giãy giụa và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.

-         Hình ảnh khối lồng:

+ Cắt ngang: Hình vòng bia là một vòng tròn đường kính > 3cm, vùng trung tâm đậm âm, vòng ngoài giảm âm.

-         Cắt dọc: Hình bánh Sandwich là một khối đậm âm ở giữa, được viền quanh bởi một vành ít âm.

-         Vị trí khối lồng: đặc hiệu khối lồng nằm ngoài khung đại tràng (lồng ruột non), không thấy được trên phim chụp đại tràng.

-         Siêu âm ngoài mục đích để chẩn đoán, còn được sử dụng để theo dõi trong và sau tháo lồng.

VI.              Chẩn đoán:

1.      Chẩn đoán xác định:

-         Lâm sàng:

+ Khóc cơn.

+ Nôn.

+ ỉa máu.

+ Sờ thấy khối lồng.

-         Nếu không sờ được khối lồng:

+ Dựa vào Xquang hoặc siêu âm.

+ Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh khối lồng.

- Trường hợp đến muộn: triệu chứng viêm phúc mạc + ỉa máu = lồng ruột.

+ Thuốc Fusamax  điều trị loãng xương

2.      Chẩn đoán phân biệt:

-         ỉa máu: Lỵ, polyp ruột (trực tràng), viêm túi thừa Meckel: trẻ không quấy khóc thành cơn dữ dội và ít nôn… Song chỉ được nghĩ tới 3 bệnh này khi đã loại trừ lồng ruột.

-         Nôn: viêm màng não, viêm nhiễm đường hô hấp. Cần khám kĩ về nội khoa, Xquang phổi … để chẩn đoán xác định.

-         Khối lồng: búi giun: thường nằm rải rác quanh rốn, bề mặt khối không nhẵn, sờ thấy các rãnh của búi giun. Nếu cần yêu cầu chụp đại tràng hay siêu âm để chẩn đoán.

VII.            Diễn biến và biến chứng: Sau khi hình thành khối lồng, dưới ảnh hưởng của các sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạn ruột phía dưới. Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dưỡng cũng bị kéo theo vào và ngày càng bị kéo căng, gấp gốc và bị cổ khối lồng bị thắt nghẹt. Do vậy lồng ruột cấp tính không tự tháo ra được. Nếu không được Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, bệnh nhân có thể tử vong.

VIII.         Điều trị: Khi đã chẩn đoán xác định lồng ruột cấp thì điều trị càng sớm càng tốt (lồng ruột cấp không thể tự tháo được. Lồng ruột mạn có thể tự tháo được). Có 2 phương pháp:

1.      Tháo lồng hoặc bơm hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng: đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả tốt và ít tốn kém.

a.       Chỉ định:

-         Đến sớm trước 48h.

-         Chưa có viêm phúc mạc.

b.      Kỹ thuật:

-         Tiền mê bằng atropin + aminazin hoặc gây mê tĩnh mạch.

-         Bơm hơi với áp lực P < 10cmHg (hoặc thụt baryt) vào đại tràng.

-         Theo dõi trên lâm sàng, dưới màn huỳnh quang hay siêu âm.

c.       Tiêu chuẩn tháo lồng:

-         Dựa vào lâm sàng:

+ áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non).

+ Bụng chướng đều.

+ Không còn sờ thấy khối lồng.

-         Chưa chắc chắn: chụp Xquang bụng thấy hình ảnh hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng, hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnh khối lồng nếu lồng ruột đã được tháo.

-         Theo dõi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hay siêu âm:

+ Manh tràng ngấm đầy hơi hay baryt.

+ Mất hình ảnh khối lồng.

+ Hơi hoặc baryt đột ngột tràn sang ruột non.

d.      Theo dõi sau tháo lồng:

-         Bình thường: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt, không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân màu vàng.

-         Phát hiện các biến chứng:

+ Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị thuốc hạ sốt, chườm lạnh.

+ Tháo chưa hết: đặc biệt trong trường hợp lồng kép hồi – hồi - đại tràng mặc dù hơi hoặc baryt đã sang ruột non nhưng vẫn có thể còn sót lồng hồi – hồi tràng.

+ Vỡ ruột: do bơm áp lực cao quá (hỏng van an toàn, phân làm tắc các ống dẫn …), bơm hơi hoặc thụt baryt khi bệnh nhân đến quá muộn…

3.      Phẫu thuật: Đa số các nước mổ tất cả các trường hợp lồng ruột với ưu điểm: thấy rõ tận mắt thương tổn để xử trí, nếu có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột thì giải quyết đựơc ngay. ở Việt nam chỉ mổ trong một số trường hợp có chỉ định:

a.       Chỉ định:

-         tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi hay thụt baryt không kết quả.

-         bệnh nhân đến muộn > 48h.

-         Có dấu hiệu viêm phúc mạc.

b.      Kĩ thuật:

-         Mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày.

-         Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

-         Kiểm tra thương tổn.

-         Tháo lồng bằng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên ngược với chiều lồng để đẩy khối lồng ra. tuyệt đối không được kéo đoạn ruột chui vào khối lồng.

-         Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng novocain và chờ đợi, nếu ruột hồng trở lại thì bảo tồn.

-         Việc cắt ruột thừa, cố định manh tràng với lồng ruột cấp là không cần thiết.

-         tìm cách giải quyết nguyên nhân nếu có: manh tràng di động, túi thừa Meckel…

-         Cắt đoạn ruột khi khối lồng đã hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, và khả năng gây mê hồi sức. Sau khi cắt đoạn ruột có thể:

+ Nối ngay 2 đầu ruột tận tận bằng chỉ liền kim 4.0 – 5.0.

+ đưa 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mikulicz.

c.       Chăm sóc sau mổ:

-         ống thông dạ dày, kháng sinh, bù nước điện giải.

-         Phát hiện các biến chứng sau mổ: sốt cao co giật, viêm phổi, hoại tử ruột, bục miệng nối, biến chứng của hậu môn nhân tạo…

 

Biến chứng cấp tính của sỏi ống mật chủ:

I.                    Thấm mật phúc mạc (tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi) (đây là biến chứng hoàn toàn cơ học):

Đại cương:

1)      Thấm mật phúc mạc là danh từ dùng để chỉ tình trạng tắc mật cấp và hoàn toàn do di chuyển của sỏi ( nhất là sỏi nhỏ nằm vào vùng tương ứng với cơ thắt Oddi) hay nhiều sỏi thấp chặt phần thấp của ống mật chủ cấp tính làm mật ứ đọng trên chỗ tắc của ống mật chủ dẫn đến toàn bộ đường mật trong và ngoài gan kể cả túi mật giãn to cấp tính. áp lực đường mật tăng cao làm nước mật ngấm qua thành đường mật, túi mật và mặt gan vào trong ổ bụng (thấm ra như đổ mồ hôi và không có lỗ thông trực tiếp giữa đường mật với bên ngoài) đem theo các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc và nhiễm độc (ban đầu nước mật còn tương đối sạch, về sau sẽ tương đối bẩn)

2)      thấm mật phúc mạc là một Chẩn đoán trong mổ.

Triệu chứng lâm sàng:

1)      Cơ năng:

-         Tam chứng Charcot: Đau bụng gan điển hình + sốt + vàng da.

-         Nôn, bí trung đại tiện.

2)      Thực thể:

-         Bụng chướng

-         ấn đau khắp bụng (lúc đầu đau ở vùng hạ sườn phải, sau lan ra khắp bụng) nhưng bụng đau và phản ứng mạnh nhất ở vùng hạ sườn phải hay nửa bụng phải.

-         Cảm ứng phúc mạc rõ.

-         Gan to, túi mật to và đau.

3)      Toàn thân:

-         Da, niêm mạc vàng (tắc mật).

-         Sốt.

-         Truỵ mạch do đau (một số trường hợp).

-         biểu hiện nhiễm khuẩn trong những giờ đầu chưa rõ ràng. Giai đoạn sau tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

Cận lâm sàng:

1)      Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chụp gan xa có thể thấy:

-         Gan to, bóng túi mật to.

-         Dịch ở góc sườn hoành phải.

2)      Siêu âm:

-         Gan to, có thể có dịch ở dưới gan, khoang Morrison.

-         Đường mật trong và ngoài gan có thể có sỏi ở phần thấp ống mật chủ.

3)      xét nghiệm máu:

-         Bilirubin, photphatase kiềm tăng.(tắc mật)

-         Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng tăng.(nhiễm khuẩn)

-         Amylase máu tăng.

-         Ure có thể bình thường trong những giờ đầu.

4)      xét nghiệm nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật.

Xử trí:

1)      đáNh giá bi lan trước mổ.

2)      Hồi sức: bồi phụ nước, điện giải , kháng sinh.

3)      Lập bảng theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, CVP, nước tiểu…

4)      Chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của phẫu thuật viên:

-         Mổ cấp cứu:

+ Mở ống mật chủ, lấy sỏi.

+ Đặt dẫn lưu Kehr hoặc dẫn lưu đường mật đơn thuần.

+ kiểm tra đường mật phía dưới thông dẫn lưu Kehr.

+ Lau rửa và đóng ổ bụng.

-         Mở cơ thắt Oddi qua nội soi.

-         Chọc mật qua da để làm giảm áp lực đường mật rồi mổ sau.

-         Điều trị thực thụ sỏi ống mật chủ như trên.

II.                 Viêm phúc mạc mật:

1.      Đại cương:

1)      định nghĩa: viêm phúc mạc mật là tình trạng viêm phúc mạc toàn thể do nước mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng. Thường hay gặp trong các trường hợp viêm túi mật hoại tử , ổ áp xe đường mật vỡ hay thương tổn đường mật (hoại tử ống mật chủ …) sau tắc mật cấp và viêm đường mật gây tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng.

2)      Khác với thấm mật phúc mạc chỉ là tình trạng nước mật “thấm” qua thành thành túi mật, đường mật thì trong viêm phúc mạc mật nước mật thực sự chảy qua lỗ thủng trực tiếp giữa đường mật … với bên ngoài và gây nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn nhiều.

3)      biểu hiện của viêm phúc mạc bao gồm 2 hội chứng chính:

-         hội chứng viêm phúc mạc.

-         Hội chứng tắc mật.

4) biến chứng viêm phúc mạc mật xảy ra muộn hơn, tình trạng toàn thân nặng hơn và biểu hiện nhiễm khuẩn dữ dội hơn thấm mật phúc mạc.

2.      Lâm sàng:

1)      Cơ năng:

-         Đau bụng hạ sườn phải:

+ Từng cơn (lúc đầu).

+ Sau đó lan khắp bụng và đau liên tục.

-         nôn, buồn nôn

-         Bí trung đại tiện.

2)      Toàn thân:

-         Tình trạng nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao 39 - 40° C.

+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

-         Đái ít hay vô niệu (+/-)

-         Shock do nhiễm khuẩn – nhiễm độc.

3)      Thực thể:

-         Da, niêm mạc vàng

-         Bụng chướng:

+ Cảm ứng phúc mạc (+).

+ Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng khắp ổ bụng nhất là nửa bụng bên phải.

+ dấu hiệu tắc mật: túi mật to, gan to: thường khó phát hiện do bị che lấp bởi tình trạng viêm phúc mạc.

-         Gõ bụng đục vùng thấp.

-         Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau.

3.      Cận lâm sàng:

1)      Xét nghiệm máu:

-         dấu hiệu nhiễm khuẩn:

+ Bạch cầu cao (> 15000 – 20000/mm3), bạch cầu đa nhân tăng.

+ Tốc độ máu lắng tăng.

-         Hội chứng tắc mật:

+ Bilirubin máu tăng.

+ Photphatase kiềm tăng.

-         dấu hiệu suy thận:

+ Ure máu tăng.

+ Rối loạn nước, điện giải…

-         Các dấu hiệu suy chức năng gan:

+ rối loạn đông máu …

2)      Xquang bụng không chuẩn bị:

-         Liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn.

-         Dịch trong ổ bụng: ổ bụng mờ.

-         Bóng gan to và túi mật to.

3)      Siêu âm: Được Chỉ định khi những bệnh nhân có dấu hiệu tắc mật không rõ trên lâm sàng (trường hợp rõ viêm phúc mạc và tình trạng bệnh nhân nặng: không cần).

4.      Xử trí:

1)      Làm bilan và hồi sức tốt: Truyền dịch, dùng kháng sinh trước mổ, đặt sode dạ dày…)

2)      Mở bụng đường trắng giữa trên rốn:

-         Giải quyết tình trạng tắc mật:

+ Mở ống mật chủ lấy sỏi

+ Đặt dẫn lưu Kehr.

+ Cắt túi mật nếu túi mật có thương tổn không hồi phục.

-         Giải quyết tình trạng viêm phúc mạc:

+ Lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh ấm.

+ Đặt dẫn lưu ổ bụng.

3)      Theo dõi các biến chứng sau mổ:

-         nhiễm khuẩn.

-         Bục miệng nối, chỗ khâu.

-         Viêm ống thận cấp.

-         Phổi …

III.               Viêm đường mật cấp:

1.      Đại cương:

1)      Viêm đường mật cấp thường gặp trong các trường hợp túi mật không hoàn toàn. Đường mật giãn và ứ trệ mật sau một vài ngày, vi khuẩn phát triển tong đường mật gây nên.

2)      Cơ chế: vi khuẩn xâm nhập đường mật theo các con đường sau:

-         Vi khuẩn di chuyển từ đường ruột lên:

+ Theo giun đũa.

+ Theo cơ chế như một cái bơm hút vi khuẩn: sỏi mật di chuyển ở phần thấp ống mật chủ + sự co rút của đường mật (bơm).

- vi khuẩn theo đường bạch huyết từ ruột lênvà khu trú tại đường mật.

3) Vi khuẩn đường mật thường gặp là:

-         E. Coli.

-         Klebsiella.

-         Enterobacter.

-         Entero coccus.

-         Vi khuẩn kị khí (Clostridium và Bacterocide fragillis).

4)      Viêm đường mật cấp cấp nếu điều trị không triệt để sẽ gây nên viêm mủ và áp xe đường mật. từ đường mật vi khuẩn sẽ tràn vào máu gây nhiễm khuẩn huyết.

Lâm sàng:

1)      Cơ năng:

-         Cơn đau bụng gan.

-         Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn.

2)      Toàn thân:

-         Tình trạng nhiễm khuẩn: Sốt: sốt nóng, sốt rét 39 - 40°C, thường gặp hơn về buổi chiều.

-         Mệt mỏi.

-         Vàng da ngày càng đậm (tiến triển cùng với các cơn đau bụng gan), da sạm.

-         Đái ít hay vô niệu.

-         Nước tiểu sẫm màu (như nước vối).

3)      Thực thể:

-         Tình trạng tắc mật vừa phải:

+ Gan to, mật độ mềm.

+ Túi mật to vừa, không căng lắm.

+ Vùng hạ sườn phải có phản ứng.

+ Da, niêm mạc vàng đậm.

-         Tình trạng rối loạn chức năng gan:

+ thương tổn chức năng đông máu của gan: Các đám chảy máu dưới da hay củng mạc mắt.

Cận lâm sàng:

1)      Máu:

-         nhiễm khuẩn: Bạch cầu tăng > 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân tăng.

-         Tắc mật:

+ Bilirubin máu tăng bilirubin trực tiếp tăng)

+ Photphatase kiềm tăng.

-         Amylase tăng.

-         Chức năng thận: Ure, creatinin máu tăng

-         Chức năng gan:

+ tỉ lệ prothrombin giảm.

+ Rối loạn đông máu (giai đoạn nặng).

2)      Vi khuẩn: Cấy máu và dịch mật:

3)      Xquang: Chụp gan xa:

-         Bóng gan to.

-         Bóng hơi trong đường mật.

-         Sỏi đường mật không cản quang.

-         Bóng túi mật to.

4)      Siêu âm gan mật:

-         Gan to.

-         Đường mật trong và ngoài gan giãn:

+ Hơi trong đường mật.

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc (sỏi, giun)

5)      Chụp đường mật:

-         Qua da hay nội soi.

-         xác định nguyên nhân gây tắc mật.

Điều trị:

1)      Nguyên tắc:

-         Sử dụng kháng sinh:

+ Hoạt phổ rộng: tác dụng cả với vi khuẩn kị khí lẫn ái khí.

+ có khả năng ngấm tốt vào đường mật

+ Phối hợp nhiều loại kháng sinh.

+ Tốt nhất là theo kháng sinh đồ.

+ Hay dùng: Cephalosporin III + Metronidazole + Amyloside.

-         Điều chỉnh các rối loạn điện giải, rối loạn chức năng các cơ quan (gan, thận).

-         Giải phóng tạm thời đường mật:

+ Chọc mật qua da.

+ Mở cơ thắt Oddi qua nội soi.

2)      điều trị thực thụ:

-         mở ống mật chủ lấy sỏi và dị vật.

-         Bơm rửa đường mật.

-         Đặt dẫn lưu Kehr

IV.             Viêm mủ và áp xe đường mật:

1.      Đại cương:

1)      Khi viêm đường mật cấp không được điều trị sẽ tiến triển sang thể nặng hơn (thể ure máu cao, hội chứng gan thận, viêm mủ và áp xe đường mật). Như vậy viêm mủ và áp xe đường mật là một trong những hậu quả của viêm đường mật không được điều trị đúng.

2)      Bắt nguồn từ viêm loét đường mật, viêm mủ và áp xe đường mật là tình trạng xuất hiện mủ trong đường mật và đặc biệt gồm nhiều ổ áp xe nhỏ (ổ mủ nhỏ) tập trung quanh các đường mật trong gan (đến tận các đường mật nhỏ). Chúng tạo thành hình ảnh chùm nho trong các đường mật, ít khi thành các ổ lớn. Những ổ này có d ~ 1 – 2cm.

3)      Hậu quả của viêm mủ và áp xe đường mật là:

-         Chức năng gan bị huỷ hoại trầm trọng.

-         Nhiều ổ áp xe gan tập trung lại nhất là ở gan trái tạo thành áp xe gan trái nhiều biến chứng.

-         Nhiều ổ áp xe tập trung lại thành 1 ổ nếu ở sát mặt gan có thể vỡ gây viêm phúc mạc mật.

5)      Bệnh cảnh lâm sàng:

-         Viêm đường mật cấp thể nặng có suy gan, suy thận.

-         Những ổ áp xe gan.

Lâm sàng:

1)      Toàn thân:

-         Suy kiệt nặng:

-         Hội chứng vàng da tắc mật rõ.

-         Các dấu hiệu suy thận: đái ít, ure máu cao.

-         Phù 2 chi dưới.

-         Tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng: sốt cao liên tục, hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

-         Hơi thở có mùi ceton (ure huyết cao).

-         Lơ mơ.

2)      Thực thể:

-         bụng co cứng, ấn đau khắp bụng.

-         Gan to 2 thuỳ, có thể sờ thấy các ổ áp xe nhỏ lổn nhổn trên mặt gan (dễ nhầm với ung thư gan, nhất là gan trái).

-         Rung gan (+).

-         ấn kẽ liên sườn 9 đường nách giữa bên phải rất đau.

-         Túi mật to hay bình thường (nhiều khi do bụng co cứng nên khó sờ thấy.

-         Dịch trong ổ bụng.

-         Trường hợp áp xe khu trú bên trái: ấn vào mũi ức thấy co cứng.

Cận lâm sàng:

1)      xét nghiệm:

-         Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:

+ Bạch cầu tăng rất cao: 15.000 – 20.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.

+ tốc độ máu lắng tăng cao.

-         Tình trạng tắc mật:

+ Bilirubin tăng

+ Photphatase kiềm tăng.

-         Tình trạng rối loạn chức năng đông máu:

+ Tỉ lệ Prothrombin giảm

+ Thời gian đông máu kéo dài.

-         Tình trạng suy thận cấp: Ure, creatinin máu tăng cao.

-         Cấy máu: có thể có vi khuẩn.

2)      Xquang: chụp gan xa:

-         bóng gan rất to, bóng túi mật to.

-         Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái.

-         Tăng các đường kính hoành đỉnh, hoành cột sống.

-         Hình ảnh màng phổi: phản ứng màng phổi. Tràn dịch màng phổi thực sự.

-         Hình ảnh biến chứng: áp xe gan vỡ: áp xe dưới cơ hoành (mức nước hơi lớn)

3)      Chụp mật qua da hay chụp mật ngược dòng: hình ảnh microapxe dọc theo các đường mật trong gan: hình ảnh chùm nho, cành hoa

4)      Siêu âm gan mật:

-         Gan to, có những ổ loãng âm nhỏ khắp gan hoặc một khối loãng âm không đồng nhất 1 phân thuỳ nào đó.

-         Đường mật trong và ngoài gan giãn.

-         Có thể thấy nguyên nhân gây tắc mật: sỏi, giun… (hình ảnh đậm âm có bóng cản)

biến chứng: Nếu không được xử trí kịp thời, viêm mủ và áp xe đường mật có thể gây ra các biến chứng sau:

-         vỡ vào ổ bụng gây:

+ Viêm phúc mạc toàn thể.

+ ổ áp xe dưới cơ hoành (do được khu trú).

+ Vỡ vào màng phổi: tràn mủ màng phổi.

+ Vỡ vào phế quản: rò mật phế quản.

+ Vỡ vào màng tim: chèn ép tim cấp: nặng, thường chỉ gặp do áp xe bên trái.

điều trị: Cần Chẩn đoán phân biệt với áp xe gan amip do điều trị hoàn toàn khác nhau.điều trị còn khó khăn cho dù sử dụng kháng sinh mạnh và hồi sức tốt: tỉ lệ tử vong vẫn cao (nhất là trẻ em)

1)      Hồi sức tốt.

2)      Kháng sinh toàn thân:

3)      Mổ sớm:

4)      điều trị nguyên nhân tắc mật: mở đường mật lấy sỏi: bơm rửa đường mật, dẫn lưu Kehr (trường hợp bệnh nhân quá nặng: làm tối thiểu: dẫn lưu túi mật).

5)      Xử trí các ổ áp xe:

-         áp xe nằm trên mặt gan:

+ Chưa vỡ sâu: dẫn lưu bằng cách phá các ổ đó qua đường mật rửa và dẫn lưu các ổ áp xe qua ống Kehr.

+ Nếu các ổ áp xe khu trú: Chẩn đoán cắt gan (nhất là bên gan trái)

+ Đã vỡ: hút sach (dễ có nguy cơ rò mật sau này).

-         áP xe vỡ vào ổ bụng tự do gây viêm phúc mạc toàn thể: mổ cấp cứu:

+ Xử trí với đường mật như trên.

+ Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu.

-         áp xe vỡ lên màng phổi:

+ Giai đoạn đầu: chọc hút dịch, đặt ống dẫn lưu.

+ áp xe đường mật vỡ lên khí phế quản: Để dẫn lưu tự nhiên một thời gian, khi ổn định: điều trị sỏi mật.

+ áp xe gan (thường là gan trái) vỡ lên màng tim: gây chèn ép tim cấp: Nhanh chóng giải phóng chèn ép tim bằng cách mở màng tim tối thiểu hoặc chọc hút, sau đó điều trị sỏi mật.

- Tiên lượng nặng.

V.                 Chảy máu đường mật:

1.      Đại cương:

1)      Chảy máu đường mật là tình trạng thông thương bất thường giữa một mạch máu trong gan (hay ngoài gan) với đường mật (thường trong gan) hậu quả là máu xuất phát từ đường mạt qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng và được tống ra ngoài dưới hình thức nôn máu, ỉa máu.

2)      Nguyên nhân chảy máu đường mật:

-         Sau chấn thương (tụ máu dưới bao, trong nhu mô gan…)

-         U gan.

-         Phồng động mạch gan.

-         Sỏi hay giun (chảy máu đường mật nhiệt đới):

+ áP xe đường mật do giun.

+ Viêm đường mật do sỏi.

+ áp xe đường mật do sỏi (khoảng cửa).

-         viêm túi mật chảy máu.

-         Sau 1 số thủ thuật Chẩn đoán điều trị: Loét ống mật chủ do dẫn lưu Kehr.

3)      Giải phẫu bệnh: thông thương ống mật trong gan với:

-         đẫng mạch gan

-         động mạch cửa

-         động mạch trên gan

+ thông thương giữa động mạch và ống mật gan trái.

+ Viêm tắc tĩnh mạch cửa

+ Viêm đường mật nhiễm khuẩn chảy máu.

4)      Sinh lí bệnh: Mật ứ đọng gây nhiễm khuẩn, viêm loét và áp xe thành ống mật chủ dẫn đến chảy máu.

5)      triệu chứng kinh điển: Tam chứng Hemobilia: đau bụng, vàng da, nôn máu.

2.      triệu chứng lâm sàng:

1)      Chảy máu đường mật thường gặp trên những bệnh nhân có tiền sử bệnh lí về gan mật (giun chui ống mật, áp xe đường mật…) tuy vậy vẫn có thiể gặp trên bệnh nhân không có tiền sử gì về gan mật.

2)      Cơ năng:

-         Chảy máu đường tiêu hoá trên: nôn máu, đi ngoài phân đen:

+ Máu nôn: những cục máu hay các thỏi máu dài hình bút chì (do máu chảy trong đường mật đông lại theo hình khuôn đường mật).

+ Phân đen khẳm, nát không thành khuôn, có khi lẫn màu đỏ.

+ Chảy máu không theo quy luật nào cả nhưng dai dẳng từng đợt, kéo dài gây tĩnh mạch nặng.

+ Chảy máu thường xuất hiện sau các cơn đau bụng quặn dữ dội vùng gan, nôn xong: hết đau hay đỡ hơn (do máu đông lại gây dãn căng đường mật được tống ra ngoài)

3) Toàn thân:

-         hội chứng vàng da tắc mật: Nhiều mức độ, đôi khi kín đáo dễ nhầm với dấu hiệu mất máu.

-         Tình trạng nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao 39 - 40°C trong các đợt viêm đường mật tiến triển.

+ Môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

-         Tình trạng mất máu cấp: Nhiều mức độ:

+ Nặng: Shock, truỵ mạch, huyết áp tụt.

+ Nhẹ: toàn trạng gần như bình thường.

4) Thực thể:

-         Gan to.

-         Túi mật to.

-         Rung gan (+)

3.      Cận lâm sàng:

1)      Xét nghiệm: 3 biểu hiện:

-         Mức độ mạch máu: Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hct giảm (nhiều mức độ).

-         Mức độ tắc mật: Bilirubin máu tăng, photphatase kiềm tăng.

-         dấu hiệu nhiễm khuẩn: Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.

-         xét nghiệm giúp Chẩn đoán phân biệt với xơ gan:

+ Amoniăc máu:

+ Điện di protein máu.

+ Phản ứng keo loại

2)      Nội soi tiêu hoá:

-         Chỉ định: khi toàn trạng bệnh nhân tương đối ổn định (huyết áp > 90mmHg).

-         Hình ảnh: máu chảy từ bóng Valter ra (loại trừ máu chảy từ thực quản hay dạ dày – tá tràng.

3)      Chụp mật tuỵ ngược dòng: Hình ảnh:

-         Nguyên nhân tắc mật.

-         Hình ảnh ổ áp xe:nhoè thuốc ở phần tận đường mật

4)      Chụp động mạch gan chọn lọc:

-         Là phương tiện Chẩn đoán có tính chất đặc hiệu nhất.

-         Hình ảnh:

+ ổ đọng thuốc

+ thuốc sang đường mật ở thì muộn.

5)      Chụp gan xa: vị trí chảy máu.

6)      Siêu âm gan mật: Hình ảnh:

-         tắc mật do sỏi.

-         ổ áp xe gan nhỏ (có thể là nơi thông thương giữa mạch máu và đường mật)

4.      Chẩn đoán phân biệt:

1)      Chảy máu do loét dạ dày tá tràng:

-         toàn thân: tuỳ mức độ chảy máu.

-         nhiễm khuẩn: không sốt.

-         Tính chất nôn: máu lẫn thức ăn.

-         Khám: dấu hiệu mất máu.

-         Xquang: chụp dạ dày.

-         xét nghiệm: mất máu.

-         nội soi.

2)      Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

-         Toàn thân: nặng, có biểu hiện của suy gan.

-         nhiễm khuẩn: không sốt.

-         Tính chất nôn: Máu đỏ tươi.

-         Khám: mạch máu + xơ gan

-         Xquang: chụp thực quản.

-         xét nghiệm: mất máu + suy gan.

-         Nội soi: nội soi thực quản.

5.      điều trị:

1)      Hồi sức tích cực:

-         Truyền máu ngay nhằm đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nguy hiểm. Số lượng máu và Chỉ định phụ thuộc vào: mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu, Hb, Hematocrit.

-         Bồi phụ nước, điện giải.

-         Đặt sonde dạ dày tá tràng: rửa và theo dõi tình trạng chảy máu còn hay không.

-         Theo dõi tình trạng toàn thân để đánh giá máu vẫn tiếp tục chảy hay đã cầm.

+ Các biểu hiện: nôn máu, phân đen.

+ Các dấu hiệu sinh tồn.

-         Sử dụng kháng sinh đường mật: mục đích:

+ Diệt vi khuẩn đường mật.

+ hạn chế lên men thối đường ruột do vi khuẩn phân huỷ máu.

+ thụt tháo: tránh ứ trệ ruột và làm bệnh nhân dễ chịu.

2)      phẫu thuật: Chỉ định khi tình trạng chảy máu không cầm hoặc khi xác định nguyên nhân.

-         Mở ống mật chủ lấy nguyên nhân gây tắc mật (sỏi, giun, máu cục …)

-         Rửa đường mật bằng huyết thanh ấm: nước mật trong: kiểm tra tình trạng chảy máu.

-         kiểm tra đường mật ngay nếu có điều kiện.

-         Nếu máu đã cầm (đặt dẫn lưu Kehr)

-         Nếu máu còn chảy:

+ Thắt động mạch gan riêng.

+ Cắt vùng gan có nguồn chảy máu (trường hợp tốt nhất là xác định được vị trí trước mổ) thường Chỉ định cho cắt gan trái.

-         Cắt túi mật khi:

+ Viêm dày.

+ bóp khôg xẹp (do máu đông đã tổ chức hoá gây tắc cổ túi mật).

+ Sỏi kết hợp.

+ Khi có chảy máu ở túi mật.

VI.               Viêm tuỵ cấp do sỏi đường mật:

VII.             Viêm túi mật hoại tử hay viêm hoại tử ống mật chủ:

1.      Cơ chế: Sỏi gây tắc ống mật chủ làm túi mật căng quá mức + viêm nhiễm gây hoại tử lác đác.

2.      Lâm sàng: Tương tự viêm phúc mạc mật.

3.      Siêu âm: Sỏi ống mật chủ + túi mật to, thành dầy.

4.      điều trị: Mổ cấp cứu:

-         Lấy sỏi ống mật chủ.

-         Cắt túi mật + dẫn lưu Kehr.

VIII.           Các biến chứng khác:

1.      Truỵ tim mạch đột ngột do:

-         nhiễm khuẩn nhiễm độc.

-         Thương tổn ở tim do tắc mật.

2.      Viêm thận cấp: Các chất ứ đọng trong đường mật trào ngược vào máu và bài tiết qua thận gây nên.

-         Lâm sàng: đái ít.

-         cận lâm sàng: ure máu tăng, ure nước tiểu giảm.

3.      Viêm tắc tĩnh mạch cửa và nhiễm khuẩn huyết.

Sỏi ống mật chủ

I.                    Đại cương:

1.      Sỏi ống mật chủ là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (hay từ dưới hợp lưu 2 ống gan chung tới bóng Valter không kể túi mật).

2.      Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, tăng theo tuổi, không có sự khác nhau nhiều theo giới.

3.      Chẩn đoán tắc mật do sỏi ống mật chủ thường dễ với các triệu chứng đau, sốt vàng da xuất hiện từng đợt kèm các phương pháp Chẩn đoán bổ trợ rất có hiệu quả.

4.      Diễn biến của bệnh rất phức tạp. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây các biến chứng cấp hay mạn tính nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

5.      Điều trị: tương đối đơn giản là phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu đường mật (dẫn lưu theo phương pháp Kehr) nhưng kết quả lâu dài không được tốt lắm, hay tái phát do sỏi trong gan, nhiễm khuẩn tái phát, hẹp đường mật và thiếu các phẫu thuật phát hiện sỏi trong mổ.

II.                 Sinh lí bệnh:

1.      Nguồn gốc sỏi:

-         Hình thành tại chỗ.

-         Từ trên gan rơi xuống.

-         Từ túi mật xuống.

ở Việt nam ít khi gặp sỏi ống mật chủ đơn thuần, đa số là sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan.

2. Cơ chế: sgk.

III.               Giải phẫu bệnh(?)

IV.              Lâm sàng:

-         Sgk.

1.      Thể điển hình:

1)      Tiền sử: đau bụng kiểu giun chui ống mật.

2)      Cơ năng:

a.       Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và tái đi tái lại nhiều lần, đầy đủ là một đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ:

-         Đau: điển hình là cơn đau bụng gan:

+ Xuất hiện và kết thúc thường đột ngột.

+ Vị trí: đau vùng hạ sườn phải kèm theo xuyên ra sau lưng hay lên vai phải. có thể đau vùng thượng vị.

+ Diễn biến: có lúc đau âm ỉ nhưng cũng có lúc đau dữ dội (do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng cao). Lúc đầu đau tại chỗ từng cơn nhưng sau lan rộng ra ổ bụng, đau liên tục kèm theo những biến đổi toàn thân thể hiện tình trạng viêm phúc mạc.

+ Cường độ: phụ thuộc vào vị trí và kích thước viên sỏi cũng như tình trạng viêm nhiễm đường mật.

+ Trong khi đau nếu ăn uống sẽ làm cho đau nặng hơn do đường mật bị kích thích co bóp mạnh hơn.

-         Sốt:

+ Xuất hiện sau đau vài giờ (6 – 12h) do đường mật bị ứ trệ và nhiễm khuẩn.

+ Thường cơn sốt xuất hiện vào buổi chiều: sốt cao kèm rét run, sau đó vã mồ hôi (nhiễm khuẩn càng nặng thì sốt càng cao và dễ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết).

+ Sau đó nhiệt độ trở lại bình thường hoặc hơi tăng.

-         Vàng da:

+ Xuất hiện sau đau bụng và sốt.

+ Có nhiều mức độ: rất rõ hay kín đáo. sỏi mật gây tắc mật với mức độ càng cao thì vàng da càng đậm (lúc đầu vàng nhẹ, sau tăng dần có thể vàng đậm).

*Ba triệu chứng trên xuất hiện theo trình tự đã nên và kéo dài khoảng 5 – 7 ngày, nếu được điều trị chống nhiễm khuẩn và giảm đau tốt thì các triệu chứng đó lui dần theo thứ tự như vậy. Rồi sau một thời gian, các triệu chứng lại xuất hiện trở lại theo thứ tự đó.

b.      Rối loạn tiêu hoá:

-         Nôn:

+ Thường xuất hiện kèm theo đau.

+ Số lượng nhiều.

+ chất nôn: thức ăn và dịch dạ dày đến nôn khan.

-         Chán ăn, mệt mỏi.

-         Đầy bụng.

-         Phân: thường màu sắc bình thường do tắc mật cấp tính, không hoàn toàn và trong thời gian ngắn.

c.       Tiểu ít: nước tiểu sẫm màu (như nước vối: do có nhiều sắc tố mật).

d.      Ngứa: thường đi kèm với vàng da: là biểu hiện của nhiễm độc của muối mật.

3)      Toàn thân: Nhiều mức độ:

a.       Sỏi mật chưa gây tắc mật hoặc chưa có biến chứng: toàn thân thay đổi ít.

b.      Khi có biểu hiện tắc mật:

-         Mới đầu: nhiễm khuẩn nhẹ, củng mạc mắt hơi vàng.

-         Khi có viêm đường mật: tình trạng nhiễm khuẩn rõ hơn, tình trạng chung biến đổi nhanh và càng rõ khi tắc mật để lâu.

-         Sốt cao liên tục 38 - 39°C, nặng hơn về buổi chiều, nhịp tim chậm.

-         Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhanh chóng.

-         Da niêm mạc vàng, môi khô, lưỡi bẩn, vết gãi.

-         Khi viêm đường mật nặng: hội chứng gan thận:

+ Suy gan: xơ gan cổ chướng, ứ mật, xuất huyết dưới da.

+ Suy thận: li bì, đái ít, vô niệu.

4)      Thực thể:

a.       Da niêm mạc vàng nhiều mức độ, phụ thuộc mức độ và thời gian ứ đọng mật, tình trạng nhiễm khuẩn đường mật.

b.      Khám bụng:

-         Bụng ít di động theo nhịp thở (do đau).

-         Vùng hạ sườn phải ấn đau và phản ứng thành bụng rõ.

-         Gan to do ứ mật dưới hạ sườn phải khoảng 1 – khoát ngón tay, thường to đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau. Nếu tắc mật lâu: xơ gan ứ mật: gan to và chắc.

c.       Túi mật:

+ Trong đợt cấp: căng to, di động theo nhịp thở, có thể nhìn thấy hay sờ thấy, đôi khi to xuống gần hố chậu phải (đặc điểm này khác với ở phương Tây là khi tắc mật do sỏi thì túi mật teo).

+ Khi hết đợt đau cấp, túi mật xẹp xuống không thấy nữa.

+ Tắc mật lâu ngày + sau các đợt viêm đường mật: túi mật có thể bị viêm teo nhỏ: khám lâm sàng có thể thấy và nghiệm pháp Murphy (+).(?).

+ Một số điểm đau khác: điểm sườn lưng, điểm cạnh mũi ức, hạ sườn phải, điểm túi mật.

c.       Nước tiểu: thường sẫm màu khi có biểu hiện tắc mật.

d.      Phân: màu sắc bình thường, không phụ thuộc vào kích thước viên sỏi.

V.                 Cận lâm sàng.

1.      Xét nghiệm máu:

1)      Huyết học: nhiễm khuẩn do ứ mật:

-         Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.

-         Tốc độ máu lắng tăng.

-         Cấy máu.

2)      Hoá sinh: biểu hiện ứ mật:

-         Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp (bình thường: 10 – 15mmol/l). Khi có vàng da, vàng mắt thường > 20 mmol/l.

-         GOT, GPT tăng, cholesterol, các thành phần của lipid.

-         Phosphatase kiềm tăng:

+ Đây là enzym do gan tiết ra (khi tắc mật enzym này ở lại trong đường mật gây trào ngược vào máu).

+ ở Việt nam, sự thay đổi Bilirubin máu rõ rệt hơn sự thay đổi về phosphatase kiềm.

+ Amylase tăng (bình thường: 10 U/l) nhất là viêm tuỵ cấp do soi mật.

3) Các dấu hiệu của viêm đường mật nặng:

-         Suy thận: Ure, creatinin máu cao, rối loạn nước, điện giải.

-         Rối loạn chức năng gan về đông máu:

+ Tỉ lệ prothrombin giảm.

+ Thời gian đông máu kéo dài.

+ Đông máu rải rác (nặng).

5)      Các xét nghiệm khác: thời gian quick, ure máu, transaminase .. chỉ giúp đánh giá biến đổi chức năng gan, thận hoặc để phân biệt với viêm gan virut, không giúp cho Chẩn đoán xác định.

2.      Siêu âm:

-         Là biện pháp có giá trị thường được áp dụng.

-         Hình ảnh:

+ Gan to, tình trạng nhu mô gan.

+ Đường mật trong và ngoài gan giãn, độ dày mỏng của thành túi mật.

+ Tình trạng của túi mật: độ dày mỏng của thành túi (sỏi túi mật gây viêm dày túi mật), kích thước túi mật.

+ Tình trạng sỏi ống mật chủ: kích thước, vị trí (hình ảnh cản sóng siêu âm và bóng cản, các u khác chỉ có tăng âm, không có bóng cản).

+ Các thương tổn khác phối hợp.

+ Hình ảnh sỏi trong gan (nếu có).

-         Nhược điểm: Khó chẩn đoán trong các trường hợp:

+ Bệnh nhân béo phì.

+ Bụng chướng hơi do căng dãn ống tiêu hoá.

+ Sỏi ống mật chủ ở thấp + tá tràng có hơi.

3.      Chụp đường mật:

1)      Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP):

-         Kỹ thuật:

+ Đưa ống nội soi dạ dày tá tràng vào đoạn 2 tá tràng.

+ ống soi có lỗ nhìn bên, nhìn rõ “núm ruột lớn”: đưa ống catheter qua cơ Ođi vào ống mật chủ bơm thuốc cản quang sau đó chụp.

-         Tác dụng:

+ Đánh giá đường mật và hình ảnh sỏi đường mật.

+ Có thể dùng sonde Dormia kéo sỏi xuống tá tràng.

+ Mở cơ thắt Oddi khi sỏi mật bị kẹt, giải phóng đường mật hay điều trị sỏi ống mật chủ và biến chứng của sỏi.

-         Nhược điểm:

+ Đòi hỏi phải có siêu âm.

+ Không thực hiện được trong các trường hợp: Chít hẹp cơ Oddi. sỏi cài vào Oddi hay bít chặt đầu dưới ống mật chủ. Hẹp ở ống mật chủ hay ngã ba ống gan.

2)      Chụp đường mật trong mổ:

-         Mục đích:

+ thăm dò toàn bộ đường mật trong và ngoài gan

+ Tránh sót sỏi.

+ Kết hợp với đo áp lực đường mật.

- Kỹ thuật: Đặt kim trực tiếp vào ống mật chủ, sau đó bơm thuốc cản quang hoặc đặt ống catheter qua ống cổ túi mật (trong những trường hợp cắt túi mật), sau đó bơm thuốc cản quang.

3)      Chụp đường mật qua da:

-         Chỉ định:

+ Giảm áp lực đường mật trong những trường hợp cấp.

+ Trường hợp đường mật trong gan giãn to.

+ Khi không thực hiện được kĩ thuật chụp mật ngược dòng qua bóng Valter.

+ Ngày nay thường được Chẩn đoán trước mổ cho biết vị trí sỏi, dị vật đường mật và các thương tổn phối hợp và tình trạng đường mật.

-         Kỹ thuật:

+ Sử dụng kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan vào đường mật.

+ Bơm thuốc cản quang và chụp.

-         Nhược điểm: có nhiều biến chứng:

+ Chảy máu.

+ Rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Vì vậy chỉ nên làm trong những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện.

4)      Chụp đường mật sau mổ qua dẫn lưu Kehr.

5)      Chụp đường mật đường uống:

-         Đánh giá hình ảnh túi mật.

-         Nay ít dùng.

6)      Chụp đường mật đường tĩnh mạch:

-         Chú ý: phải thử test trước khi tiêm hay truyền thuốc cản quang vào tĩnh mạch.

-         Đánh giá hình ảnh của đường mật trong và ngoài gan:

+ Hình ảnh ống mật chủ.

+ Hình ảnh túi mật (sau vài giờ) nếu túi mật còn căng: gián tiếp đánh giá chức năng túi mật.

*Hai phương pháp chụp mật qua đường uống và đường tĩnh mạch chỉ được Chẩn đoán trong trường hợp tắc mật không vàng da, hình ảnh thu được thường mờ và mất nhiều thời gian: nay ít dùng.

4.      Nội soi đường mật (ống cứng, mềm).

1)      Nội soi đường mật trong mổ:

+ Kiểm tra trực tiếp trong đường mật từ bóng Valter tới ngã ba ống gan.

+ Mục đích: lấy nốt sỏi, dị vật còn sót. Quan sát tình trạng ống gan.

2)      Nội soi đường mật qua da.

3)      Nội soi đường mật qua cơ thắt Oddi.

5.      Xquang không chuẩn bị: ít có giá trị:

-         Chụp bung không chuẩn bị: thường không thấy sỏ ống mật chủ do sỏi loại này không cản quang, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh cản quang của sỏi vôi hoá ở dưới sườn phải và trước cột sống hoặc có thể thấy hình ảnh cản quang sỏi túi mật.

-         Chụp gan xa: Hình ảnh gan to, bóng túi mật to.

6.      Ctscanner:

-         Hình ảnh sỏi mật và kích thước các ống mật.

-         Thường được sử dụng khi phối hợp đánh giá các tạng lân cận (tuỵ tạng).

-         ít sử dụng do có hiệu quả của siêu âm.

7.      Xét nghiệm nước tiểu:

1)      Tình trạng ứ mật: do mật trào ngược vào máu và bài tiết qua nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật tăng (bình thường trong nước tiểu không có)

2)      Làm albumin, đường: đánh giá bilan.

8.      Thông tá tràng (nghiệm pháp Hetzer Lyca): ít sử dụng.

VI.              Chẩn đoán:

2.      Mục đích:

3.      Chẩn đoán xác định:

-         Lâm sàng: Tam chứng Charcot tái diễn.

-         Cận lâm sàng: sinh hoá, siêu âm, ERCP.

4.      Chẩn đoán phân biệt:

1) Với các bệnh vàng da, không tắc mật:

a.       Viêm gan virut:

-         Toàn thân:

+ Sốt thường xuất hiện trước và khi đã xuất hiện vàng da thì hết sốt.

+ Mệt mỏi nhiều.

-         Cơ năng:

+ Đau: cảm giác tưng tức vùng gan chứ không đau dữ dội.

+ Vàng da.

+ Đái ít.

+ Tiểu vàng.

+ Phân bạc màu.

-         Thực thể: Gan hơi to nhưng túi mật không to.

-         Cận lâm sàng:

+ GPT, GOT tăng

+ Bilirubin tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.

+ Xét nghiệm nước tiểu: phân li sắc tố mật, muối mật: sắc tố mật tăng, muối mật không tăng.

+ Phân biệt chính xác nhờ siêu âm và phản ứng huyết thanh tìm kiểm tra.

b.      Thiếu máu tan máu:

-         Hay gặp trong sốt rét, nhiễm khuẩn huyết.

-         Không đau bụng gan, không sốt, chỉ có vàng da đơn thuần.

-         Gan và túi mật không to.

-         Cận lâm sàng: hồng cầu giảm, hct giảm, nước tiểu có huyết sắc tố trong nước tiểu.

c.       Bệnh do xoắn khuẩn gây vàng da, chảy máu.

-         Da vàng đỏ như cam.

-         Chảy máu.

-         Đau nhiều trong các cơ.

-         Cận lâm sàng: thấy vi khuẩn ở máu và nước tiểu. Siêu âm có giá trị đặc biệt.

2)      Với các nguyên nhân vàng da tắc mật.

a.       U đầu tuỵ:

-         Toàn thân:

+ Triệu chứng nhiễm độc rõ: ngứa, tim đập chậm.

+ Toàn trạng kém.

-         Cơ năng:

+ Không đau tức vùng gan.

+ Không sốt (thời gian đầu), sau sốt từng đợt do có bội nhiễm.

+ Vàng da tăng dần, liên tục.

-         Thực thể:

+ Túi mật căng to nhưng không đau.

+ Nước tiểu vàng đậm.

+ Phân trắng, bạc màu.

+ Có thể sờ thấy u đầu tuỵ khi u to.

-         Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: không sỏi, đầu tuỵ to, ống mật chủ, túi mật giãn.

+ Nội soi, chụp mật ngược dòng.

b.      U bóng Valter:

-         Lâm sàng gần giống u đầu tuỵ.

-         Cận lâm sàng:

+ Chụp tá tràng: khuyết vùng đoạn 2 tá tràng.

+ Nội soi tá tràng để Chẩn đoán xác định.

c.  U nang đường mật:

-         Người trẻ:

-         Triệu chứng tắc mật.

-         U hạ sườn phải liền với gan, không di động như túi mật.

-         Siêu âm và chụp đường mật để chẩn đoán xác định.

d. U nang ống mật chủ.

-         Trẻ em.

-         ít khi đau và sốt.

-         Vàng da từng đợt.

-         Gan và túi mật căng to, khối mềm căng nằm dưới hạ sườn phải.

-         Chụp khung tá tràng, đường mật qua da để chẩn đoán xác định.

e.       Ung thư  đường mật:

-         Triệu chứng tương tự u đầu tuỵ, lâm sàng có biểu hiện tắc mật (trường hợp u dưới chỗ tắc mật đổ vào ống mật chủ).

-         Kích thước túi mật: tuỳ thuộc vào vị trí gây tắc trên đường mật:

+ U ở dưới chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ: túi mật căng to, không nắn thấy u và khung tá tràng không rỗng.

+ U ở trên chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ:

-         Siêu âm: khối tăng âm không kèm bóng cản.

-         Chụp đường mật qua da.

6.      Vàng da do viêm túi mật và nhiễm khuẩn đường mật: Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào siêu âm:

-         Túi mật viêm dày, dịch quanh túi mật (có thể có sỏi túi mật).

-         ống mật chủ không giãn, không thấy sỏi.

VII.            Diễn biến: (?)

1.      Khỏi tạm thời: Tắc mật một phần (do sỏi mật một phần, co thắt hay phù nề niêm mạc thành ống mật chủ) khi điều trị nội (kháng sinh, giảm co thắt) làm ống mật chủ giãn ra, viêm nhiễm và phù nề mất đi, ống mật thông trở lại: hết sốt, đau, vàng da giảm dần. Sỏi vẫn tồn tại và bệnh nhân ổn định trong thời gian dài hay ngắn phụ thuộc vào: vị trí, kích thước sỏi và sự nhiễm khuẩn đường mật.

2.      Diễn biến cấp và biến chứng.

VIII.         Các thể lâm sàng:

1.      Thể tắc mật:

-         Lâm sàng kinh điển và điển hình của sỏi ống mật chủ + các dấu hiệu:

+ Đau bụng gan.

+ Mức độ vàng da thay đổi.

+ Hội chứng nhiễm khuẩn.

-         Chẩn đoán xác định: nhờ siêu âm.

-         Trường hợp nghi ngờ tắc mật do u đường mật: chụp mật ngược dòng hoặc mở bụng thăm dò..

2.      Thể vàng da liên tục:

-         Hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử diễn biến của sỏi mật nhưng không được theo dõi và chẩn đoán sớm ngay từ đầu.

-         Những dấu hiệu vàng da và niêm mạc trong thời gian dài không giảm do sỏi gây viêm đường mật dẫn đến tắc mật và nhiễm khuẩn (dễ nhầm với tắc mật do u hoặc viêm gan mạn).

-         Tiến triển: Nặng: viêm đường mật mủ dẫn đến suy thận cấp.

3.      Thể không vàng da:

-         Sỏi ống mật chủ thể tiềm tàng: lâm sàng không rõ: đôi khi đau hạ sườn, không có các dấu hiệu kèm theo, phát hiện tình cờ.

-         Thể viêm đường mật: Đau tức vùng gan + hội chứng nhiễm khuẩn.

-         Thể các biến chứng của sỏi mật: bệnh nhân đến với bệnh cảnh lâm sàng của các biến chứng cấp tính:

+ Viêm tuỵ cấp (phù tuỵ cấp).

+ áp xe đường mật.

+ Sỏi mật + Các biến chứng của áp xe đường mật:

*Lồng ngực: tràn mủ màng phổi, theo dõi màng ngoài tim.

*Bụng : viêm phúc mạc toàn thể.

4.      Các thể giải phẫu đặc biệt:

-         Sỏi ống mật chủ vùng bóng Valter.

+ Sỏi nhỏ nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn.

+ diễn biến nhanh, nặng, cần xử trí sớm.

-         Sỏi ống mật chủ:

+ Sỏi trong gan.

+ Diễn biến lâu dài.

+ Nhiễm khuẩn thường xuyên.

+ Dễ sót sỏi trong các nhánh gan.

+ Dễ tái phát.

IX.              Điều trị:

1.      Nguyên tắc:

1)      Khi đã có chẩn đoán xác định là sỏi ống mật chủ: điều trị tích cực nhằm lấy sỏi, tạo lưu thông đường mật, chống nhiễm khuẩn.

2)      Hết sức tránh mổ cấp cứu khi chưa cần thiết do chưa đánh giá hết được: tình trạng chung của người bệnh, rối loạn chức năng của các tạng liên quan, bệnh nhân chưa đủ sức chịu đựng. Chỉ được mổ cấp cứu khi có biến chứng, phương pháp chủ yếu là lấy sỏi và dẫn lưu Kehr, không làm gì phức tạp.

3)      Phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa nhằm chuẩn bị cho điều trị ngoại khoa được tốt hoặc điều trị phối hợp chống viêm nhiễm.

4)      Phương pháp điều trị tốt nhất là mổ có chuẩn bị nhằm:

-         Bệnh nhân được làm bilan đầy đủ.

-         Chọn thày thuốc có kinh nghiệm.

-         Giảm tỉ lệ sót sỏi.

2.      Phương pháp điều trị:

1)      Chuẩn bị bệnh nhân: Kháng sinh và hồi sức tích cức trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng và có biến chứng nặng:

-         Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan: Vitamin K vài ngày trước mổ (nhằm hạn chế những rối loạn đông máu o thiếu vitamin K).

-         Kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường mật, chống viêm tắc. Tốt nhất tìm vi khuẩn, kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh ngấm tốt vào đường mật và có theo dõi với trực khuẩn đường ruột (cephlosporin III, Flagyl …)

-         Sử dụng thuốc làm giảm co thắt đường mật, chống tắc mật.

-         Đánh giá chức năng 1 số tạng khác (tim, thận) và điều chỉnh các rối loạn nếu có.

-         Nâng cao thể trạng bệnh nhân: truyền đạm, máu trước mổ.

-         Chọn thày thuốc có kinh nghiệm.

2)      Phương pháp điều trị: có nhiều phương pháp để điều trị sỏi ống mật chủ, lựa chọn phụ thuộc vào:

-         Tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.

-         Sự phối hợp của sỏi ống mật chủ với: sỏi trong gan, sỏi túi mật.

-         Tình trạng nhiễm khuẩn đường mật.

-         Kích thước và số lượng sỏi.

-         Tình trạng ổ bụng và tiền sử về phẫu thuật ổ bụng (có liên quan tới sỏi mật) trước đây.

a.       Phương pháp mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu (mổ mở)

-         Gây mê:

+ Gây mê nội khí quản.

+ Sử dụng thuốc giãn cơ.

+ Sử dụng kháng sinh toàn thân khi khởi mê.

-         Đường mổ trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới sườn phải.

-         Kỹ thuật:

+ Mở ống mật chủ + dẫn lưu Kehr: Mở ống mật chủ lấy sỏi. Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan. Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của ống mật chủ (nếu có điều kiện nên chụp đường mật hay nội soi đường mật hay siêu âm gan mật trong mổ nhằm tránh sót sỏi). Đặt ống dẫn lưu Kehr (chữ T) hoặc các loại dẫn lưu mật để dẫn lưu mật còn nhiễm khuẩn ra khỏi ổ bụng, bảo đảm giữ áp lực trong đường mạt ở mức gần như bình thường trong các rò mật và an toàn chỗ khâu khi có mở ống mật. Lau đóng bụng và dẫn lưu dưới gan.

+ Dẫn lưu Volleker:

Chỉ định: khi có viêm chít hẹp cơ Oddi.

Kĩ thuật: qua nơi mở ống mật chủ đưa vào ống mật chủ 1 sonde thăm dò về phía cơ Oddi. Lấy đầu sonde thăm dò làm nền, dùng dao điện mở dọc chỗ 12h chừng 1cm, đưa được sonde thăm dò xuống tá tràng. Qua tá tràng và nơi mở cơ thắt đưa dẫn lưu vào ống mật chủ. Khâu ống mật chủ và tá tràng.

Nhược điểm: rò và hẹp tá tràng sau mổ.

+ Dẫn lưu ống mật trong gan qua nhánh hạ phân thuỳ qua nhu mô gan.

+ Nối đường mật và ống tiêu hoá:

*Chỉ định: khi thương tổn phần thấp của đường mật mà không giải quyết được bằng cách mở cơ thắt Oddi. Chít hẹp phần thấp ống mật chủ. Bệnh đường mật phối hợp (nang đường mật). Sỏi tái phát phải mổ nhiều lần. Sỏi trong gan phối hợp.

*Nối trực tiếp: nối đường mật (túi mật, ống mật chủ, đường mật trong gan) với tá tràng:

Ưu điểm: Tiến hành nhanh, thuận tiện.

Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ. Khó thực hiện khi tá tràng viêm dính.

*Nối gián tiếp: nối đường mật với 1 hỗng tràng trên một quai ruột biệt lập (kiểu Omega hay kiểu Roux en Y).

Ưu: hạn chế được viêm đường mật ngược dòng sau mổ. Nối được mọi vị trí của đường mật. Có thể mở thông quai Y ra da để sau qua lỗ mở thông đưa dụng cụ vào lấy sỏi.

Nhược: Khó về kỹ thuật. Các rối loạn do mật không qua tá tràng.

*Nối đường mật với toàn thân trên 1 quai hỗng tràng biệt lập: khắc phục được các nhược điểm của 2 phương pháp trên.

+ Cắt túi mật:

*Chỉ định:

Nghi ung thư.

Thương tổn túi mật không có khả năng hồi phục: viêm hoại tử, sỏi túi mật, chảy máu đường mật.

+ Mở nhu mô gan lấy sỏi:

Khi kèm sỏi trong gan và sỏi này đã găm chặt vào đường mật và ở những vị trí không thể lấy qua đường mật.

Nhược: dễ gây chảy máu và rò mật sau mổ,

Phải đặt dẫn lưu ống mật chủ qua nhu mô gan sau mổ nhu mô lấy sỏi để rửa đường mật sau mổ.

+ Cắt gan: Khi sỏi hoặc áp xe khu trú ở một thuỳ nào đó hoặc chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu, nhất là gan trái.

+ Mổ tạo hình cơ Oddi bị chít:

b. Mở cơ Oddi bằng nội soi lấy sỏi:

-         Phương pháp: qua nội soi tá tràng và chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP) xác định chẩn đoán và vị trí, kích thước, số lượng sỏi ống mật chủ.

-         Trường hợp sỏi < 1cm, bệnh nhân có bệnh phối hợp không tiến hành mổ mở được thì:

+ Mở cơ thắt Oddi đưa vào đường mật sonde lấy sỏi Dormia hay Forgaty kéo sỏi xuống tá tràng.

+ Đặt dẫn lưu đường mật qua ống dẫn lưu đặt qua đường mũi dạ dày.

c.       lấy sỏi ống mật chủ qua mổ nội soi cắt túi mật:

-         Thực hiện với sỏi nhỏ, có đủ trang thiết bị.

-         Phương pháp:

+ Cắt túi mật thông qua nội soi (đúng chỉ định) ổ bụng.

+ Nong ống túi mật hoặc mở dọc ống mật chủ theo ống túi mật.

+ Đưa vào ống mật chủ sonde Dormia lấy sỏi.

+ Đặt dẫn lưu Kehr.

d.      Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể: dùng:

-         Xung điện thuỷ lực.

-         Siêu âm, Laser phối hợp với phẫu thuật hay nội soi đường mật.

3)      Săn sóc sau mổ:

-         Kháng sinh toàn thân 7 – 10 ngày.

-         Bơm thông ống Kehr nếu tắc.

-         Chụp kiểm tra đường mật say 7 – 10 ngày.

-         Rút Kehr khi chắc chắn:

+ Không sót sỏi.

+ Đường mật không hẹp.

+ Không có nhiễm khuẩn đường mật.

  Ung thư đại tràng trái

I.                    Đại cương:

1.      Trong số các loại ung thư đường tiêu hoá , ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 sau sau ung thư dạ dày. Trong đó ung thư đại tràng bao gồm các thương tổn ác tính xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng đến ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng.

2.      Tùy theo vị trí của u, ung thư đại tràng có nhiều tên gọi khác nhau: ung thư manh tràng, ung thư đại tràng góc gan, ung thư đại tràng ngang, ung thư đại tràng xích ma…Trong đó ung thư đại tràng trái nhiều hơn ung thư đại tràng phải.

3.      Ung thư đại tràng trái là các ung thư nằm ở đoạn đại tràng từ 1/2 trái đại tràng ngang, qua góc lách, đại tràng xuống tới ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng (ung thư ở vị trí bản lề này được xếp vào loại ung thư phần trên bóng trực tràng).

4.      Về mặt dịch tễ học:

1)      Tuổi: tỉ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 20 tuổi đã thấy xuất hiện ung thư và tăng lên rõ rệt từ sau 45 tuổi.

2)      Giới.

3)      Yếu tố gia đình, di truyền:

-         Có yếu tố gen bẩm sinh đối với ung thư đại tràng. Hay gặp ở những gia đình có:

+ Nhiều người mắc bệnh đa polypes.

+ Hội chứng ung thư gia đình (hội chứng Lynch): ung thư hay gặp ở đoạn đầu đại tràng phải + adenocarcinome khác ngoài đại tràng (ung thư nội mạc tử cung…).

+ Ung thư mang tính di truyền đặc biệt: Chỉ gặp ở đại tràng.

-         Những người có huyết thống trực tiếp (bố, mẹ, con cái…) với người bị ung thư đại tràng có nguy cơ cao gấp 2 – 3 lần người bình thường.

4)      Yếu tố thuận lợi:

-         Các bệnh mạn tính:

+ Viêm loét đại tràng.

+ Bệnh Crohn đại tràng.

+ Viêm đại tràng do Schistosoma.

+ Polype đại trực tràng.

-         Các bệnh ngoại khoa:

+ Sau mổ cắm niệu quản vào đại tràng.

+ Sau mổ cắt túi mật.

+ Sau mổ cắt dạ dày do loét lành tính.

+ Thực quản ngắn.

-         Nghề nghiệp: Tiếp xúc với phóng xạ, amiăng..

-         Chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, nhiều calo, ít canxi, thức ăn có ít chất sợi có thể lên men.

5.      đối với ung thư đại tràng thời gian tiến triển rất lâu dài, kể từ khi xuất hiện khối u cho đến khi nó đạt tới khối lượng cần thiết để xuất hiện triệu chứng hoặc sờ thấy mất khoảng 5 – 15 năm. ở giai đoạn phát triển âm thầm này không có triệu chứng lâm sàng nhưng hy vọng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn nếu được Chẩn đoán ở giai đoạn chưa có triệu chứng.

6.      Ngày nay với tiến bộ của khoa học, việc sử dụng ống soi mềm có thể Chẩn đoán ung thư đại tràng và phẫu thuật đưa lại kết quả khả quan hơn là so với các ung thư đường tiêu hoá khác.

II.                 Tính chất u:

1.      Đại thể:

-         Thâm nhiễm hình vòng là chủ yếu, rất nhanh chóng dẫn đến tai biến chít hẹp lòng đại tràng.

-         Thể u sùi: rất ít.

2.      Vi thể:

-         95% là ung thư biểu mô tuyến điển hình.

-         Ung thư biểu mô tuyến không điển hình: ít hơn

-         Ung thư biểu mô tế bào nhày: hiếm gặp.

3.      Đường lan truyền:

1)      Tại chỗ: ung thư phát triển ngay ở thành ruột, nhất là lớp dưới niêm mạc, nhưng thường không đi xa quá 2cm cách u chính.

2)      Đường trực tiếp: u làm thủng đại tràng và xâm lấn tới các cơ quan khác.

3)      Đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan, lên phổi và các nơi khác (buồng trứng). Vì thế mà thường thấy ung thư hay di căn tới gan rất sớm.

4)      Đường bạch huyết: theo các chuỗi hạch nằm dọc theo các cuống động mạch lớn, lên đến tận gốc động mạch mạc treo tràng trên.

5)      Di căn theo lòng đại tràng: các tổ chức ung thư từ khối u ban dầu, rụng vào lòng đại tràng và lan đi xa khỏi vị trí ban đầu. Nhiều công trình cho thấy trên cùng một người bệnh có thể gặp ung thư ở nhiều vị trí khác nhau trên khung đại tràng. Chính những mảnh tổ chức ung thư lang thang này sẽ là nguyên nhân gây nên ung thư tái phát tại miệng nối sau này, nếu trong khi mổ không có những biện pháp hữu hiều che bảo vệ thành bụng.

III.               Chẩn đoán:

1.      Giai đoạn sớm (khi chưa có triệu chứng): chẩn đoán sớm ung thư đại tràng ngay từ khi nó chưa có biểu hiện lâm sàng và xử trí sớm, hợp lí đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị và thời gian sống sau phẫu thuật của bệnh nhân. Một số đề nghị đã được đưa ra:

1)      Đối với bệnh nhân đến viện với bất kỳ lý do nào:

-         Bệnh nhân ở độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay.

-         Bệnh nhân ở độ tuổi > 50: xét nghiệm tìm máu trong phân và soi đại tràng xích ma.

Cứ 5 năm một lần lại đến kiểm tra.

-         Nếu có điều kiện thì xét nghiệm máu trong phân cho mọi đối tượng đến khám bệnh một cách có hệ thống. Nếu xét nghiệm (+) thì tiến hành tiếp các thăm dò khác: thăm trực tràng, soi đại tràng, soi trực tràng.

2)      Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc Chẩn đoán đối với quần thể dân cư không có yếu tố nguy cơ cao và không có triệu chứng lâm sàng.

3)      Đối với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao, nhất là những người có tiền sử bệnh thuộc nhóm di truyền và có tính chất gia đình: khám và xét nghiệm sàng lọc trước khi bước vào tuổi dậy thì.

2.      Giai đoạn đã có triệu chứng:

1)      Lâm sàng:

a.       Cơ năng:

-         Đau bụng:

+ Đau kiểu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hoặc đau bụng quặn như co thắt đại tràng.

+ Đôi khi có cảm giác đau bụng khó chịu, mơ hồ ở phía bụng hạ sườn phải, dễ nhầm với viêm tĩnh mạch/loét loét dạ dày tá tràng.

-         Rối loạn tiêu hoá:

+ Táo bón rất thường gặp, xen kẽ có các đợt ỉa lỏng

+ ỉa máu: Phân có máu bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tươi hay đen thẫm hoặc phân có nhày mũi như lị hoặc phân có máu cục nhỏ + mũi nhày lờ lờ máu cá.

+ Bất kể khi nào thấy ỉa máu ở người trung niên hoặc người già do khám thấy thì phải đặt câu hỏi có ung thư đại tràng không.

b.      Toàn thân:

-         Tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân: mệt mỏi, nhợt nhạt, suy nhược -- Chán ăn, sụt cân, mệt mỏi.

c. Thực thể:

Khám thực thể kĩ càng có thể đánh giá sơ bộ mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư, phát hiện các di căn xa, tìm các bệnh phối hợp của các cơ quan khác có thể ảnh hưởng đến việc điều trị.

-         U bụng: ít khi thấy

-         Tắc ruột cấp:

-         Có thể khám thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn to.

-         Gan to, bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ nếu có di căn tắc tĩnh mạch cửa.

-         Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng hay có phân.

+ Có máu dính theo ngón tay hay không.

+ Có xâm lấn vào âm đạo, túi cùng trực tràng bàng quang, túi cùng trực tràng âm đạo hay không: cảm giác cứng ráp, lổn nhổn khi ngón tay khám qua thành trực tràng, thành âm đạo.

+ Có thể thấy khối ung thư trực tràng.

2)      Cận lâm sàng:

a.       Chụp Xquang khung đại tràng có baryt:

-         Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên.

-         Nếu là ung thư đại tràng sẽ thấy:

+ Hình thắt hẹp tồn tại thường xuyên trên phim chụp hàng loạt ở cùng một vị trí: tương ứng với ung thư thể vòng nhẫn: đoạn hẹp kéo dài không đều, vặn vẹo, hẹp trên một đoạn dài khoảng vàicm, mất các nếp niêm mạc. ở chỗ tiếp giáp với đại tràng lành phía trên và dưới thấy hình ảnh giống như dấu đóng mở ngoặc,dễ nhầm với co thắt đại tràng.

+ Hình cắt cụt: thuốc hoàn toàn không qua được mặc dù tăng áp lực khối thuốc cản quang thụt vào. Có khi thấy nhú lên một mẩu hẹp, ngắn, nhọn, trông như ngọn lửa nến. Gặp trong thể tắc ruột cấp.

+ Hình khuyết: hình khuyết nhiều vòng tròn, viền không đều. Hình khuyết ở trung tâm hay bờ của đại tràng.

-         Hình ảnh Xquang chỉ có giá trị chẩn đoán khi tồn tại thường xuyên trên nhiều phim chụp hàng loạt.

-         Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư đại tràng vì có nhiều thương tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh Crohn, phân, co thắt…). Cũng không nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang khi đã có dấu hiệu rõ là ung thư đại tràng vì có thể gây ra tắc ruột cấp. Soi đại tràng ống mềm dần dần có xu hướng thay thế cho phim chụp khung đại tràng. Nhưng nên phối hợp 2 phương pháp này vì khi soi đại tràng không đạt được hết toàn bộ khung đại tràng và nhiều khi kết quả soi không cắt nghĩa được hết các triệu chứng.

b.      Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đã chắc chắn ung thư đại tràng.

-         Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc hoặc những nguyên nhân khác không cho phép.

-         Tốt nhất gây mê đường tĩnh mạch để soi.

-         Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d > 5cm, có thể bỏ sót những thương tổn khi u nằm lấp dưới niêm mạc hay những chỗ gấp góc.

-         Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu bệnh là ung thư: mổ không cần Xquang.

c.       xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh:

-         Thường định lượng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9). Trong ung thư đại tràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thường.

-         CEA tăng không đặc hiệu cho ung thư đại tràng. Nó có thể tăng ở các ung thư  thuộc đường tiêu hoá và không thuộc đường tiêu hoá  khác.

-         CEA có giá trị:

+ Định hướng Chẩn đoán.

+ Tiên lượng sau mổ: nếu CEA không giảm xuống mức bình thường: tiên lượng xấu.

+ Phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường sau mổ rồi từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi: ung thư tái phát.

d.      Các xét nghiệm khác:

-         Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn.

-         Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu. Các kháng thể này gắn vào các kháng nguyên cùng tên do ung thư gây ra. Dùng máy quét tia phóng xạ để phát hiện

-         Xquang tim phổi tìm di căn.

-         CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung thư đại tràng.

-         MRI

-         Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê).

-         Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại tràng và vùng sát kề khối u. Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh thương tổn.

-         Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct, protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin.

-         Soi hậu môn trực tràng:

+ Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi chạm vào.

+ Di động hay không.

+ Sinh thiết u.

+ Đánh giá kích thước lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u.

3.      Trường hợp đặc biệt: Mổ cấp cứu vì tắc ruột: khi mổ ra thấy nguyên nhân gây tắc ruột là ung thư đại tràng.

4.      Chẩn đoán phân biệt với ng thư đại tràng phải:

-         Giới hạn: đại tràng lên + nửa phải đại tràng ngang.

-         Giải phẫu bệnh:

+ Thường ở manh tràng và đại tràng góc gan

+ U thể sùi gây nên hẹp một phần đại tràng.

+ U di căn đường tĩnh mạch, bạch huyết.

-         Lâm sàng:

+ Hội chứng Koenig.

+ Thường sờ thấy u.

-         Cận lâm sàng: hình cắt cụt, hình càng cua, hình khuyết.

-         Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc do thủng.

5.      Những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn ung thư đại tràng trái:

-         Đa số bệnh nhân không đi khám ngay từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên.

-         Bệnh nhân trẻ < 40 tuổi khiến thày thuốc không nghĩ tới khả năng ung thư. thực tế tir lệ ung thư đại tràng trái ở tuổi này là 3,5%.

-         bệnh nhân có thể trạng tốt nên thày thuốc không nghĩ đến ung thư: 60% ung thư đại tràng trái không có dấu hiệu lâm sàng.

-         Chấp nhận dễ dàng sự giải thích vô căn cư đối với 1 số hiện tượng bệnh lí: ỉa lỏng cho là ngộ độc thức ăn, viêm đại tràng…

*Tóm lại: để Chẩn đoán ung thư đại tràng phải chú ý đến những triệu chứng và dấu hiệu gợi ý. Tiếp đó chụp khung đại tràng cản quang và nội soi ống mềm để khẳng định.

IV.              Xử trí:

1.      Nguyên tắc:

-         Phẫu thuật là chủ yếu.

-         Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển vọng.

2.      Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng ngoài biến chứng:

1)      Chuẩn bị sạch đại tràng.

2)      Chuẩn bị sạch đại tràng.

3)      Mổ cắt bỏ thương tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng, cắt bỏ u ngay cả khi đã di căn xa. Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy máu trong một thời gian dài.

4)      Phẫu thuật triệt căn:

-         Cắt đại tràng trái đối với ung thư phần còn lại.

-         Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn bộ đại tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang.

5)      Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):

-         Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trước khối u.

6)      Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng bị xâm lấn cùng với ung thư đại tràng.

-         Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nối thì hai . Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột.

-         Với ung thư đại tràng trái: Cắt đại tràng kiểu Hartmann: đầu trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng kín, mổ thì 2 sau 2 – 3 tháng nối lại sau. (chú ý đoạn đại tràng dưới nếu để > 10 chảy máu sẽ có nguy cơ hình thành túi cùng gây nhiễm khuẩn). Làm hậu môn nhân tạo trên khối u. Mổ cắt đại tràng thì 2 sau 15 ngày.

7)      Chú ý về kĩ thuật:

-         Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối hợp trước trong khi mở bụng.

-         Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy cơ làm lan xa tế bào ung thư.

-         Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía trước và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa trong lòng ruột.

-         Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng nước muối sinh lí, providin.

-         Nạo vét hạch kĩ.

V.                 Biến chứng: 26,3% các trường hợp ung thư đại tràng trái có biến chứng đòi hỏi phải xử lí mổ cấp cứu. Khi đó bệnh đại tràng không được chuẩn bị nên bẩn. Một số trường hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đại tràng – dạ dày, dò đại tràng – túi mật…

1.      Tắc ruột:

-         Hình thái lâm sàng là một tắc ruột thấp.

-         Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứu nối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã ổn định và đại tràng được chuẩn bị sạch.

2)      Thủng gây viêm phúc mạc:

-         Thủng ngay tại chỗ khối ung thư (do nhiễm khuẩn) hoặc thủng ở đoạn đại tràng trên khối u (do bị giãn căng quá mức). Thường hay gặp ở người già.

-         Cắt đại tràng nhưng không nối ngay đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nối sau 1 thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã hết.

-         áp xe, rò: áp xe quanh đại tràng chỗ có khối u, thường gặp nhất là ở góc lách. Lâm sàng: rét run, sốt, đôi khi sờ thấy u. Rò ít gặp hơn, rò vào bàng quang (đái ra mủ hoặc đái ra hơi), vào ruột non (ỉa chảy, chụp khung đại tràng có baryt thấy thuốc cản quang thông với ruột non), rất ít khi rò vào đại tràng (ỉa chảy, hơi thở rất thối).

-         Chảy máu: rất ít khi gặp, nhất là loại chảy máu dữ dội.

VI.              Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc:

1.      Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:

1)      Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới thanh mạc, chưa có di căn hạch.

2)      Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn chưa di căn hạch.

3)      Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch.

4)      Dukes D: ung thư đại tràng đã có di căn xa.

Dukes A, B: ?

2.      Độ biệt hoá của  tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.

3.      Có biến chứng hay chưa.

4.      U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu hơn thể lưỡng bội.

5.      Trẻ có tiên lượng xấu hơn già.

6.      Tiên lượng sống 5 năm của ung thư đại tràng là 45%.

VII.            Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định triệt căn phải được theo dõi:

1.      Mục đích:

-         Phát hiện sớm các tái phát, di căn, thương tổn ung thư mới xuất hiện trên phần đại tràng còn lại.

-         Phương pháp:

+ Khám lâm sàng.

+ CEA huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Dukes B, C)

+ xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.

+ Nội soi đại tràng bắt buộc sau 1 năm. Nếu không có gì nội soi lại sau 2 –3 năm.

+ Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt trong theo dõi.

-         Khi có biến chứng: mổ lại hoặc sử dụng tia xạ trong mổ.

2. Điều trị hoá chất và tia xạ.

 

Ung thư đại tràng phải

VIII.         Đại cương:

1.      Trong số các loại ung thư đường tiêu hoá , ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 sau sau ung thư dạ dày. Trong đó ung thư đại tràng bao gồm các thương tổn ác tính xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng đến ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng.

2.      Tùy theo vị trí của u, ung thư đại tràng có nhiều tên gọi khác nhau: ung thư manh tràng, ung thư đại tràng góc gan, ung thư đại tràng ngang, ung thư đại tràng xích ma…Trong đó ung thư đại tràng trái nhiều hơn ung thư đại tràng phải.

3.      Ung thư đại tràng phải là những ung thư từ manh tràng đến 1/2 đại tràng ngang.

4.      Ung thư tiến triển lâu dài, kể từ khi xuất hiện khối u cho đến khi nó đạt tới khối lượng cần thiết để xuất hiện triệu chứng hoặc sờ thấy mất khoảng 5 – 15 năm. ở giai đoạn phát triển âm thầm này không có triệu chứng lâm sàng nhưng hy vọng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn nếu được chẩn đoán ở giai đoạn chưa có triệu chứng.

5.      Ngày nay với tiến bộ của khoa học, việc sử dụng ống soi mềm có thể chẩn đoán ung sớm thư đại tràng và phẫu thuật đưa lại kết quả khả quan hơn là so với các ung thư đường tiêu hoá khác.

6.      Về mặt dịch tễ học:

1)      Tuổi: tỉ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 20 tuổi đã thấy xuất hiện ung thư và tăng lên rõ rệt từ sau 45 tuổi.

2)      Giới.

3)      Yếu tố gia đình, di truyền:

-         Có yếu tố gen bẩm sinh đối với ung thư đại tràng. Hay gặp ở những gia đình có:

+ Nhiều người mắc bệnh đa polypes.

+ Hội chứng ung thư gia đình (hội chứng Lynch): ung thư hay gặp ở đoạn đầu đại tràng phải + adenocarcinome khác ngoài đại tràng (ung thư nội mạc tử cung…).

+ Ung thư mang tính di truyền đặc biệt: Chỉ gặp ở đại tràng.

-         Những người có huyết thống trực tiếp (bố, mẹ, con cái…) với người bị ung thư đại tràng có nguy cơ cao gấp 2 – 3 lần người bình thường.

4)      yếu tố thuận lợi:

-         Các bệnh mạn tính:

+ Viêm loét đại tràng.

+ Bệnh Crohn đại tràng.

+ Viêm đại tràng do Schistosoma.

+ Polype đại trực tràng.

-         Các bệnh ngoại khoa:

+ Sau mổ cắm niệu quản vào đại tràng.

+ Sau mổ cắt túi mật.

+ Sau mổ cắt dạ dày do loét lành tính.

+ Thực quản ngắn.

-         Nghề nghiệp: Tiếp xúc với phóng xạ, amiăng..

-         Chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, nhiều calo, ít canxi, thức ăn có ít chất sợi có thể lên men.

IX.              Tính chất u:

1.      Đại thể: một hay nhiều u, với các hình thái:

-         Thể u sùi: hay gặp nhất, u sùi vào trong lòng đại tràng, thành múi, mềm, thường kèm theo loét ở giữa.

-         Thể thâm nhiễm cứng gây hẹp.

2.      Vi thể:

-         95% là ung thư biểu mô tuyến điển hình.

-         Ung thư biểu mô tuyến không điển hình: ít hơn

-         Ung thư biểu mô tế bào nhày: hiếm gặp.

3.      Đường lan truyền:

1)      Tại chỗ: ung thư phát triển ngay ở thành ruột, nhất là lớp dưới niêm mạc, nhưng thường không đi xa quá 2cm cách u chính.

2)      Đường trực tiếp: u làm thủng đại tràng và xâm lấn tới các cơ quan khác.

3)      Đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan, lên phổi và các nơi khác (buồng trứng). Vì thế mà thường thấy ung thư hay di căn tới gan rất sớm.

4)      Đường bạch huyết: theo các chuỗi hạch nằm dọc theo các cuống động mạch lớn, lên đến tận gốc động mạch mạc treo tràng trên.

5)      Di căn theo lòng đại tràng: các tổ chức ung thư từ khối u ban dầu, rụng vào lòng đại tràng và lan đi xa khỏi vị trí ban đầu. Nhiều công trình cho thấy trên cùng một người bệnh có thể gặp ung thư ở nhiều vị trí khác nhau trên khung đại tràng. Chính những mảnh tổ chức ung thư lang thang này sẽ là nguyên nhân gây nên ung thư tái phát tại miệng nối sau này, nếu trong khi mổ không có những biện pháp hữu hiều che bảo vệ thành bụng.

X.                 Chẩn đoán:

1.      Giai đoạn sớm (khi chưa có triệu chứng): chẩn đoán sớm ung thư đại tràng ngay từ khi nó chưa có biểu hiện lâm sàng và xử trí sớm, hợp lí đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị và thời gian sống sau phẫu thuật của bệnh nhân. Một số đề nghị đã được đưa ra:

1)      Đối với bệnh nhân đến viện với bất kỳ lý do nào:

-         Bệnh nhân ở độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay.

-         Bệnh nhân ở độ tuổi > 50: xét nghiệm tìm máu trong phân và soi đại tràng xích ma.

Cứ 5 năm một lần lại đến kiểm tra.

-         Nếu có điều kiện thì xét nghiệm máu trong phân cho mọi đối tượng đến khám bệnh một cách có hệ thống. Nếu xét nghiệm (+) thì tiến hành tiếp các thăm dò khác: thăm trực tràng, soi đại tràng, soi trực tràng.

2)      Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc Chẩn đoán đối với quần thể dân cư không có yếu tố nguy cơ cao và không có triệu chứng lâm sàng.

3)      Đối với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao, nhất là những người có tiền sử bệnh thuộc nhóm di truyền và có tính chất gia đình: khám và xét nghiệm sàng lọc trước khi bước vào tuổi dậy thì.

2.      Giai đoạn đã có triệu chứng:

1)      Lâm sàng:

a.       Cơ năng:

-         Đau bụng:

+ Mới đầu chỉ có cảm giác đầy, chướng bụng, khó chịu, sau phát triển tăng dần trở thành cảm giác đau như co thắt. Cơn đau thường kết thúc hoặc giảm đi bằng hiện tượng trung tiện hoặc sôi bụng lọc cọc kiểu bán tắc ruột (hội chứng Koenig).

+ Đôi khi có cảm giác đau bụng khó chịu, mơ hồ ở phía bụng hạ sườn phải, dễ nhầm với viêm loét dạ dày tá tràng.

-         Rối loạn tiêu hoá:

+ Đau bụng kèm ỉa lỏng.

+ ỉa máu: dạng vi thể, chỉ khi soi tìm hồng cầu trong phân mới biết là có chảy máu.

b.      Toàn thân:

-         Tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân: mệt mỏi, nhợt nhạt, suy nhược.

-         Chán ăn, sụt cân, mệt mỏi.

c. Thực thể: khám thực thể kĩ càng có thể đánh giá sơ bộ mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư, phát hiện các di căn xa, tìm các bệnh phối hợp của các cơ quan khác có thể ảnh hưởng đến việc điều trị.

-         U bụng: u nằm ở hố chậu phải, vùng bên phải cạnh rốn hay hạ sườn phải. U có thể di động nhiều hay ít.

-         Chướng bụng và giãn nhẹ manh tràng: tắc ruột không hoàn toàn.

-         Có thể khám thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn to.

-         Gan to, bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ nếu có di căn tắc tĩnh mạch cửa.

-         Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng hay có phân.

+ Có máu dính theo ngón tay hay không.

+ Có xâm lấn vào âm đạo, túi cùng trực tràng bàng quang, túi cùng trực tràng âm đạo hay không: cảm giác cứng ráp, lổn nhổn khi ngón tay khám qua thành trực tràng, thành âm đạo.

+ Có thể thấy khối ung thư trực tràng.

2)      Cận lâm sàng:

a.       Chụp Xquang khung đại tràng có baryt:

-         Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên.

-         Nếu là ung thư đại tràng sẽ thấy: hình khuyết nham nhở ứng với ung thư thể sùi. Hình ổ loét: thể hiện bằng ổ đọng thuốc thường xuyên trên phim chụp liên tiếp. Có khi đi kèm với hình khuyết. Thành đại tràng thương tổn cứng mất vẻ mềm mại vốn có và mất các nếp niêm mạc.

-         Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư đại tràng vì có nhiều thương tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh Crohn, phân, co thắt…). Cũng không nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang khi đã có dấu hiệu rõ là ung thư đại tràng vì có thể gây ra tắc ruột cấp. Soi đại tràng ống mềm dần dần có xu hướng thay thế cho phim chụp khung đại tràng. Nhưng nên phối hợp 2 phương pháp này vì khi soi đại tràng không đạt được hết toàn bộ khung đại tràng và nhiều khi kết quả soi không cắt nghĩa được hết các triệu chứng.

e.       Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đã chắc chắn ung thư đại tràng.

-         Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc hoặc những nguyên nhân khác không cho phép.

-         Tốt nhất gây mê đường tĩnh mạch để soi.

-         Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d > 5cm, có thể bỏ sót những thương tổn khi u nằm lấp dưới niêm mạc hay những chỗ gấp góc.

-         Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu bệnh là ung thư: mổ không cần Xquang.

f.        xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh:

-         Thường định lượng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9). Trong ung thư đại tràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thường.

-         CEA tăng không đặc hiệu cho ung thư đại tràng. Nó có thể tăng ở các ung thư  thuộc đường tiêu hoá và không thuộc đường tiêu hoá  khác.

-         CEA có giá trị:

+ Định hướng Chẩn đoán.

+ Tiên lượng sau mổ: nếu CEA không giảm xuống mức bình thường: tiên lượng xấu.

+ Phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường sau mổ rồi từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi: ung thư tái phát.

g.       Các xét nghiệm khác:

-         Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn.

-         Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu. Các kháng thể này gắn vào các kháng nguyên cùng tên do ung thư gây ra. Dùng máy quét tia phóng xạ để phát hiện

-         Xquang tim phổi tìm di căn.

-         CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung thư đại tràng.

-         MRI

-         Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê).

-         Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại tràng và vùng sát kề khối u. Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh thương tổn.

-         Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct, protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin.

-         Soi hậu môn trực tràng:

+ Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi chạm vào.

+ Di động hay không.

+ Sinh thiết u.

+ Đánh giá kích thước lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u.

3.      Trường hợp đặc biệt: Nhiều khi ung thư đại tràng được phát hiện trong cấp cứu vì viêm phúc mạc: mổ ra là ung thư đại tràng thủng, có thể xảy ra ngay chỗ khối u, có khi thủng ở trên khối u (chỗ bị căng dãn quá mức do u chít hẹp).

4.      Chẩn đoán phân biệt:

a.       Với ung thư đại tràng trái:

-         Giới hạn: đại tràng xuống + đại tràng xích ma + nửa trái đại tràng ngang.

-         Giải phẫu bệnh:

+ Khu trú ở đại tràng xích ma (75%).

+ U thể chít hẹp, vòng nhẫn nên gây hẹp khít lòng đại tràng.

+ Hay di căn đường bạch huyết, tiên lượng xấu.

-         Lâm sàng:

+ Táo bón, đau quặn bụng kiểu viêm đại tràng, sờ không thấy u trừ khi u đại tràng xích ma thâm nhiễm cả vào trực tràng thì thăm trực tràng có thể thấy.

-         Biến chứng: tắc ruột cấp do bít.

b.      Với lồng ruột mạn tính, lao hồi manh tràng, co thắt ruột. U manh tràng thường là nguyên nhân dẫn đến lồng ruột mạn tính. Chính vì thế khi Chẩn đoán lồng ruột mạn tính ở người lớn bao giờ cũng phải kiểm tra xem có u manh tràng hay không. Trên lâm sàng, trước khi mổ, nhiều khi rất khó phân biệt giữa lao hồi manh tràng và ung thư manh tràng, ngay khi mổ ra nhiều khi cũng không xác định được.

XI.              Xử trí:

1.      Nguyên tắc:

-         Phẫu thuật là chủ yếu.

-         Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển vọng.

2.      Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng ngoài biến chứng:

1)      Chuẩn bị sạch đại tràng.

2)      Mổ cắt bỏ thương tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng, cắt bỏ u ngay cả khi đã di căn xa. Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy máu trong một thời gian dài.

3)      Phẫu thuật triệt căn:

-         Cắt đại tràng phải: đối với ung thư từ manh tràng đến nửa phải đại tràng.

-         Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn bộ đại tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang.

4)      Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):

-         Nối hồi đại tràng ngang: đối với u nằm ở đoạn từ manh tràng đến đại tràng góc gan.

5)      Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng bị xâm lấn cùng với ung thư đại tràng.

-         Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nối thì hai . Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột.

6)      Chú ý về kĩ thuật:

-         Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối hợp trước trong khi mở bụng.

-         Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy cơ làm lan xa tế bào ung thư.

-         Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía trước và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa trong lòng ruột.

-         Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng nước muối sinh lí, providin.

-         Nạo vét hạch kĩ.

XII.            Biến chứng:

1.      Tắc ruột:

1)      Tắc ruột:

-         Trong trường hợp này đại tràng không được chuẩn bị nên bẩn. Một số trường hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đại tràng – dạ dày, dò đại tràng – túi mật…

-         Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứu nối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã ổn định và đại tràng được chuẩn bị sạch.

2)      Thủng ruột gây phúc mạc: Cắt đại tràng nhưng không nối ngay đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nối sau 1 thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã hết.

3)      Lồng ruột (u manh tràng).

4)      Nhiễm khuẩn: bệnh cảnh lâm sàng giống như áp xe ruột thừa, rất dễ nhầm. áp xe quanh khối u.

XIII.         Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc:

1.      Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:

1)      Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới thanh mạc, chưa có di căn hạch.

2)      Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn chưa di căn hạch.

3)      Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch.

4)      Dukes D: ung thư đại tràng đã có di căn xa.

Dukes A, B: ?

2.      Độ biệt hoá của  tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.

3.      Có biến chứng hay chưa.

4.      U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu hơn thể lưỡng bội.

5.      Trẻ có tiên lượng xấu hơn già.

6.      Tiên lượng sống 5 năm của ung thư đại tràng là 45%.

XIV.         Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định triệt căn phải được theo dõi:

1.      Mục đích:

-         Phát hiện sớm các tái phát, di căn, thương tổn ung thư mới xuất hiện trên phần đại tràng còn lại.

-         Phương pháp:

+ Khám lâm sàng.

+ CEA huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Dukes B, C)

+ xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.

+ Nội soi đại tràng bắt buộc sau 1 năm. Nếu không có gì nội soi lại sau 2 –3 năm.

+ Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt trong theo dõi.

-         Khi có biến chứng: mổ lại hoặc sử dụng tia xạ trong mổ.

2. Điều trị hoá chất và tia xạ.

 

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm

I.                    Đại cương.

Phần trước.

II.                 Điều trị.

1.      Nguyên tắc:

1)      phẫu thuật là chỉ định bắt buộc vì nếu mổ triệt để tiên lượng sống > 5năm rất cao.

2)      phẫu thuật triệt căn:

-         cắt rộng rãi + nạo vét hạch kĩ.

-         Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc.

2.      phẫu thuật:

1)      Cắt bán phần rộng rãi.

-         Trên u > 10cm.

-         Lấy mạc nối lớn.

-         Nạo vét hạch R3.

2)      Cắt toàn bộ dạ dày.

3.      Không dùng hóa chất phối hợp sau mổ.

IV. Tiên lượng sống > 5năm trên 90%.

 

Ung thư dạ dày

I.                    Đại cương:

1.      Ung thư dạ dày bao gồm các thương tổn ác tính nằm ở dạ dày trong phạm vi từ tâm vị đến môn vị. Ung thư dạ dày là một bệnh lí thường gặp và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư đường tiêu hoá cho dù trong những năm gần đây đã có xu hướng giảm đi.

2.      Về mặt dịch tễ:

-         Ung thư dạ dày hay gặp ở các nước nghèo tập trung ở đông nam á, đông âu là chủ yếu.

-         Giới: nam gặp nhiều hơn nữ (2/1).

-         Tuổi: thường gặp ở người nhiều tuổi (ở Việt nam: 45 – 55 tuổi).

-         Tính chất gia đình: Trong cùng một điều kiện sống, ung thư dạ dày mang tính chất gia đình rõ rệt. Nguy cơ mắc bệnh cao trong các thế hệ của 1 gia đình có người bị ung thư dạ dày.

-         Nhóm máu: nhóm máu O có tỉ lệ ung thư dạ dày cao hơn.

-         Các yếu tố thuận lợi:

+ ăn thức ăn nhiều nitrosamin trong thực phẩm để lâu (dưa muối).

+ thức ăn giàu nitrat: cá kho, thịt hun khói.

+ Các thương tổn tiền ung thư: polyp dạ dày, viêm dạ dày teo.

+ H.P.

+ thành phần Vitamin C trong thực phẩm giảm.

3.      Ung thư dạ dày là một bệnh lí ác tính, tiến triển nhanh, nếu để muộn thì khả năng điều trị ít kết quả. Tuy nhiên với các tiến bộ trong chẩn đoán như nội soi, siêu âm nội soi, giải phẫu bệnh … có thể phát hiện sớm ở giai đoạn ung thư mới chỉ ở niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc ở thời kì đầu của giai đoạn tiến triển. Do vậy khả năng phẫu thuật có kết quả ngày càng cao.

4.      Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Nhờ có dhẩn đoán sớm, kĩ thuật nạo vét hạch triệt để nên tỉ lệ sống lâu sau phẫu thuật ngày càng tăng. ở Việt nam > 90% sống sau 5 năm nếu được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm. Còn ở giai đoạn tiến triển, tỉ lệ này không quá 10%.

II.                 Giải phẫu bệnh:

1.      Vị trí: Hang môn vị (50 – 60%) > Bờ cong nhỏ (25 – 30%) > Tâm vị (10%) > Bờ cong lớn.

2.      Đại thể:

-         Thể u.

-         Thể loét.

-         Thể thâm nhiễm cứng.

3.      Vi thể:

-         Ung thư tuyến (Carinome) (90%): dạng điển hình và dạng không điển hình

-         Ung thư tổ chức liên kết (sarcome) :10%.

+ U cơ trơn.

+ U lympho.

+ U thần kinh.

4.      Thâm nhiễm:

-         Theo chiều sâu: là cơ sở cho việc phân loại ung thư sớm hay tiến triển.

-         Theo bề rộng: là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày.

-         Theo hệ thống hạch bạch huyết.

5.      Phân loại:

2)      Theo thương tổn:

-         Giai đoạn đầu:

+ I: u lồi dạng polyp.

+ II: U bề mặt: 3 loại: hơi gồ lên, phẳng và lõm.

+ III: Thể loét.

-         Giai đoạn tiến triển:

+ Loét.

+ Sùi.

+ Thâm nhiễm cứng.

2) Theo tiến triển (TNM):

-         T:

+ T1: U ở lớp niêm mạc.

+ T2: Xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ.

+ T3: Xâm lấn thanh mạc và ngoài thanh mạc.

+ T4: Toàn bộ thành dạ dày và ngoài dạ dày.

-         N:

+ No: chưa có di căn hạch.

+ N1: Di căn hạch cạnh u.

+ N2: Di căn hạch dọc theo 2 bờ cong.

-         M:

+ Mo: Không có di căn xa.

+ M1: có di căn xa: có các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng.

III.               Chẩn đoán: các dấu hiệu lâm sàng ở 2 giai đoạn là giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển là khác nhau. Khi bệnh nhân đến sớm các triệu chứng không điển hình còn khi bệnh nhân đến muộn thì các triệu chứng rất rõ.

1.      Khi bệnh nhân đến sớm:

ung thư dạ dày sớm là những trường hợp chỉ khu trú ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, chưa vượt qua lớp cơ niên (nên có tên gọi là ung thư nông). Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý để hướng tới việc Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng (chủ yếu là nội soi và sinh thiết).

1) Hoàn cảnh: các triệu chứng có thể xuất hiện trên bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh, thường > 40 tuổi, chưa có tiền sử gì về dạ dày, tá tràng hoặc trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao:

-         tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng nhất là những trường hợp loét dạ dày tá tràng đã được theo dõi và điều trị,

-          tiền sử viêm niêm mạc dạ dày mạn tính, Có loét dạ dày tá tràng được Chẩn đoán là lành tính.

-         Có tiền sử chảy máu đường tiêu hoá.

-         Đã bị cắt 2/3 dạ dày do loét lành tính đã quá 5 năm…

2)       Cơ năng:

-         Đau tức trên rốn: Đau nhẹ, đôi khi chỉ thấy ậm ạch, đầy tức, một số trường hợp đau nóng rát. Đau không có tính chất chu kỳ, thường không liên quan đến bữa ăn, đôi khi đau nhiều hơn sau ăn.

-         Đầy bụng, khó tiêu, ậm ạch: luôn xuất hiện sau khi ăn.

-         Chán ăn: Cảm giác không muốn ăn, không thèm ăn. Ăn không tiêu cũng gây chán ăn.

-         Nôn, buồn nôn, ợ hơi, ợ chua.

3)      Toàn thân:

-         Gầy sút: bệnh nhân có cảm giác gầy hơn trước. Theo dõi thấy có sút cân.

-         Mệt mỏi, thiếu máu.

4)      Thực thể: Không có gì đặc biệt. Đôi khi các chảy máu của đường tiêu hoá là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

5)      cận lâm sàng:

-         Xquang dạ dày có thuốc cản quang:

+ Có thể thấy hình ảnh ung thư giai đoạn đầu:

*ổ đọng thuốc trên bề mặt niêm mạc dạ dày.

*Hình niêm mạc hội tụ.

*Một đoạn cứng.

+ Các hình ảnh này thấy thường xuyên và cố định trên các phim chụp hàng loạt.

-         Nội soi dạ dày ống mềm:

+ Là phương pháp Chẩn đoán ung thư dạ dày quyết định nhất.

+ Quan sát toàn bộ dạ dày tá tràng, đặc biệt chú ý vùng từ tâm vị đến môn vị.

+ Hình ảnh:

*Thể u lồi (dạng polypoid): thương tổn chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ. Nhìn trực tiếp hoặc bôi xanh methylen.

*Thể bề mặt: Thương tổn nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ là 1 chợt nông trên mép niêm mạc to, phì đại, ranh giới không rõ (sinh thiết nhiều mảnh xung quanh vị trí này).

*Thể loét: Toàn thân là những ổ loét nông, bờ không đều, hơi lồi cao, niêm mạc ….

+ Qua nội soi tiến hành sinh thiết một cách có hệ thống để xác định thương tổn ung thư:

*Sinh thiết nhiều mảnh (6 – 8 mảnh).

*Sinh thiết nhiều vùng: vùng thương tổn, vùng ranh giới giữa vùng thương tổn và vùng bình thường.

*Sinh thiết nhằm xác định chắc chắn ung thư. Trường hợp còn nghi ngờ thì phải sinh thiết một mảng.

*Người đọc vi thể phải có kinh nghiệm.

Trong tất cả các trường hợp nội soi phải xác định được ranh giới của thương tổn, mức độ thâm nhiễm …

+ Những trường hợp nghi ngờ: soi + sinh thiết lại sau 3 – 6 tháng.

-         Siêu âm nội soi: Để xác định rõ mức độ thâm nhiễm một cách chính xác, nhất là những trường hợp ung thư giai đoạn đầu.

-         Các phương pháp khác: phần sau.

*Tóm lại: Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm thực chất là nội soi kết hợp với kinh nghiệm đọc thương tổn mô học. Các triệu chứng cùng với đặc điểm của bệnh nhân chỉ có giá trị gợi ý (?). tỉ lệ Chẩn đoán sớm so với ung thư dạ dày nói chung thay đổi theo từng nơi (15 – 40%).

2.      Giai đoạn tiến triển:

Đây là những trường hợp ung thư dạ dày đã vượt qua lớp cơ niêm hoặc xa hơn nữa. Đa số ung thư dạ dày ở Việt nam hiện nay được Chẩn đoán ở giai đoạn này. Khi thương tổn đã phát triển thành khối u (các thể) thì các biểu hiện lâm sàng hoàn toàn có thể xác định một cách dễ dàng. Tuy nhiên tuỳ từng mức độ tiến triển mà các dấu hiệu sẽ thể hiện như sau:

1)      Cơ năng:

-         Đau bụng thượng vị: đau tức kéo dài và ngày càng tăng. Đau không có cơn dữ dội liên tục. Đau không có tính chất chu kỳ. Đau tăng lên sau khi ăn.

-         Nôn, buồn nôn: Do cảm giác đầy bụng, ăn không tiêu. Có khi nôn ra thức ăn ngày hôm trước (trường hợp có hẹp môn vị).

-         Chán ăn: đầy bụng, khó tiêu. bệnh nhân hoàn toàn không thèm ăn, đôi khi sợ ăn, kể cả những món ăn mọi khi vẫn ưa thích.

2)      Toàn thân:

-         Gày sút rõ trong một thời gian ngắn, ngày càng nhanh.

-         Thiếu máu: da xanh, hoa mắt chóng mặt, niêm mạc nhợt.

-         Da vàng mai mái kiểu vàng rơm.

-         Mệt mỏi + kém ăn làm bệnh nhân suy kiệt.

-         Một số trường hợp có sốt nhẹ 37,5 - 38°C.

-         Trường hợp bệnh nhân đến muộn, toàn thân suy kiệt nặng. thiếu máu nặng, phù.

2)      Thực thể:

-         U bụng:

+ vị trí: trên rốn.

+ Là một khối u ranh giới rõ ràng hoặc như một mảng cứng không có ranh giới rõ.

+ Di động hay cố định tuỳ theo mức độ và vị trí u: u ở vị trí môn vị, hang vị khi chưa có thâm nhiễm ra xung quanh sẽ di động dễ dàng

-         Mảng cứng:

+ Do u dạng thâm nhiễm cứng hoặc u thâm nhiễm sang các tạng xung quanh.

+ Không di động.

+ ấn đau tức hay không đau.

-         dấu hiệu của các biến chứng do ung thư dạ dày:

+ hẹp môn vị: bụng lõm lòng thuyền, lắc óc ách khi đói, nôn ra thức ăn ứ đọng, u to cứng và di động.

+ Chảy máu tiêu hoá trên: đi ngoài phân đen, nôn máu dữ dội nếu chảy máu cấp (trường hợp ổ loét ăn thủng mạch máu dạ dày)

+ Thủng dạ dày: bệnh nhân thường đến với triệu chứng của thủng dạ dày, ung thư chỉ Chẩn đoán được trong mổ cấp cứu.

+ Tắc ruột.(?)

+ Hạch thượng đòn trái.

+ Nhân di căn gan: gan to, bụng cổ chướng: những trường hợp đến quá muộn.

+ U buồng trứng (u Krukenberg).

4) Cận lâm sàng:

-         Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có baryt, nếu cần thiết chụp trên phim ép.

+ Thể sùi:

*Hình khuyết, thành dạ dày lồi vào lòng đậm nét, nham nhở.

*Nếu ở giữa có loét hoại tử sẽ thấy ổ đọng thuốc điển hình.

*Hình ảnh cắt cụt gây chít hẹp hoàn toàn.

+ Thể loét:

*ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, bờ cứng mất hết các nếp niêm mạc hội tụ.

*ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào lòng có hình thấu kính.

*Loét hang vị, bờ cong lớn, ổ đọng thuốc ở bờ cong nhỏ…

+ Thể thâm nhiễm

*Một đoạn bờ cong cứng thường xuyên ở một đoạn dạ dày.

*Dạ dày co rút, teo nhỏ và thuôn dài thành hình ống cứng (trường hợp thâm nhiễm toàn bộ dạ dày).

*Hình khuyết, hình cao nguyên, hình cắt cụt, hình bánh đường (thương tổn ống môn vị).

+ Những hình ảnh khó kết luận hơn: ổ đọng thuốc hoặc hình cứng thường xuyên ở bờ cong nhỏ :cần soi dạ dày và sinh thiết để xác định.

+ Một số thương tổn khác như hẹp môn vị (dạ dày dãn to), ung thư tâm vị (chụp nằm đầu dốc: thành tâm vị dày, bóng mờ của u, ứ đọng thuốc ở tâm vị).

+ Thứ tự vị trí hay gặp của khối u: Hang môn vị > bờ cong nhỏ > bờ cong lớn và phình vị lớn.

-         Nội soi: Dùng ống mềm.

+ Thể u sùi:

*Khối u lồi vào lòng dạ dày, to nhỏ không đều.

*ở giữa và trên bề mặt :ăn vào tổ chức khối u có nhiều tổ chức hoại tử màu trắng sẫm, lồi lõm, nhiều hốc hoặc những ổ loét đáy trắng cứng hay những đám hoại tử chảy máu.

+ Thể loét:

*Thương tổn thường nằm ở bờ cong nhỏ, mặt trước, mặt sau dạ dày.

*ổ loét đáy nông, rộng, nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm, không đều, gồ cao.

*Niêm mạc xung quanh mất nếp, đôi khi có đám chợt nông rải rác.

*Dễ chảy máu.

+ Thể thâm nhiễm:

*Thường nằm ở vùng hang vị, môn vị hay lan toàn bộ dạ dày.

*Lòng dạ dày bị chít hẹp, trên bề mặt là đám loét chợt nông rải rác, có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc tráng bám thành từng mảng.

+ Trường hợp khó xác định:

*Loét thường.

*Không có ổ loét, chỉ thấy niêm mạc có vẻ dầy, mất nếp nhăn, mất bóng (thâm nhiễm).

+ Tiến hành sinh thiết đúng phương pháp như ung thư giai đoạn sớm ở trên hoặc kết hợp siêu âm nội soi.

-         Các phương pháp khác:

+ Siêu âm:

*Siêu âm các tạng: gan, tuỵ, thận, buồng trứng phát hiện di căn.

*Có giá trị trong Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.

+ Ctscanner:

*Thương tổn thâm nhiễm vào các tạng ổ bụng.

*xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ thâm nhiễm để có Chỉ định điều trị.

+ xét nghiệm tế bào học:

*Tìm tế bào ung thư trong dịch dạ dày qua li tâm.

*Nội soi sinh thiết quét bằng chổi (Brown) trên bề mặt dạ dày tìm tế bào ung thư.

+ xét nghiệm sinh hoá:

*Nồng độ CEA tăng cao: gặp trong  ung thư đường tiêu hoá nói chung.

*Có giá trị theo dõi tiến triển, kết quả điều trị, theo dõi tái phát.

+ Sinh thiết:

*Thấy rõ hình ảnh biến đổi tổ chức có tế bào ác tính xâm lấn xuống các lớp của thành dạ dày kèm theo sự loạn sản của ruột.

*90% ung thư tuyến (carcinome), 10% ung thư liên kết (sarcome).

IV.              Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày:

1.      Trường hợp không sờ thấy u:

1)      Loét dạ dày tá tràng:

-         Đau bụng có chu kỳ kéo dài nhiều năm.

-         Không chán ăn.

-         Không gày sút.

-         điều trị thuốc dạ dày có đỡ.

-         Xquang: hình ảnh loét dạ dày tá tràng điển hình.

-         Nội soi + sinh thiết.

2)      Viêm dạ dày:

-         Cấp hoặc mạn tính.

-         xuất hiện sau khi ăn các thức ăn chua cay, sau uống các loại thuốc giảm đau kháng viêm không steroid hoặc các thuốc điều trị viêm khớp.

-         Nội soi + sinh thiết: ổ loét chợt nông, nếp niêm mạc sưng nề, đỏ rực nhất là vùng hang môn vị, kèm thêm viêm tá tràng.

3)      Polyp dạ dày:

-         Đơn độc, có cuống, cuống ngắn đầu to, nhiều múi, sần sùi.

-         Sinh thiết:

4)      Viêm tuỵ mạn:

-         ít gặp hơn.

-         Cơn đau kéo dài, có từng cơn đau dữ dội.

-         Ăn ít, ợ hơi nhiều.

-         Xquang: bình thường, nội soi: bình thường, siêu âm tuỵ: hình đậm âm, hình sỏi tuỵ, hình nang giả tuỵ.

5)      Bệnh lí khác:

-         Thoát vị hoành trào ngược.

-         Nội soi.

2.      Khi sờ thấy u bụng:

1)      U lành dạ dày:

-         Xquang, nội soi không thấy thương tổn thực thể niêm mạc.

-         Sinh thiết.

-         Ctscanner.

2)      U gan, u đại tràng ngang, u tuỵ.

-         Xquang, nội soi, siêu âm.

2)      U buồng trứng: Xquang, nội soi, siêu âm, Ctscanner.

V.                 Chẩn đoán khả năng phẫu thuật:

1.      Không mổ những trường hợp đã có di căn xa và toàn thân yếu:

-         Cổ chướng.

-         Hạch thượng đòn trái.

-         Di căn gan: nhiều nhân, rải rác cả 2 thuỳ .

Nếu tình trạng toàn thân tốt thì vẫn có thể mổ.

2.      Khi mổ ra không cắt dạ dày nếu:

-         Di căn phúc mạc.

-         U đã thâm nhiễm chặt vào cuống gan.

-         U đã thâm nhiễm vào nhiều tạng: gan, đại tràng, mạc treo đại tràng ngang.

Nếu hẹp, có thể làm nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng cho ăn.

VI.              Điều trị: phẫu thuật là chủ yếu, miễn dịch, và hoá trị liệu là hỗ trợ, tia xạ không tác dụng.

1.      Phẫu thuật: Là điều trị chủ yếu.

1)      Chỉ định:

-         Ung thư giai đoạn đầu.

-         Ung thư giai đoạn tiến triển trên bệnh nhân có đủ khả năng phẫu thuật.

-         Ung thư giai đoạn tiến triển điển hình trên lâm sàng, cận lâm sàng còn có thể phẫu thuật được hoặc điều trị tạm thời hoặc triệt để.

-         Ung thư dạ dày có biến chứng cấp tính: phẫu thuật tạm thời hay triệt để là phụ thuộc vào thương tổn.

-         Trường hợp ung thư di căn xa nhưng toàn thân khá, phẫu thuật triệt để hay tạm thời.

2)      Phương pháp phẫu thuật triệt để:

-         Nguyên tắc: Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ không để lại tổ chức ung thư.

+ Cắt rộng rãi khối u: lấy hết tổ chức u, vượt quá tổ chức lành phía trên thương tổn > 5cm, phía dưới thương tổn lấy hết môn vị.

+ Có thể cắt thêm lên hoặc cắt rộng rãi khối u sang các tổ chức khác như đuôi tuỵ, đại tràng ngang, túi mật.

+ Lấy toàn bộ tổ chức hạch của dạ dày kiểu cuốn chiếu.

+ Cắt toàn bộ mạc nối lớn.

3) Một số trường hợp:

-         ung thư dạ dày cực dưới (hang môn vị):

+ Cắt dạ dày bán phần:

*Phía dưới cắt môn vị.

*Phía trên cắt khối u ít nhất 8cm.

*Lấy hết mạc nối lớn.

*Nạo vét hạch: tối thiểu phải vét hạch đến hết chặng 2 (R2) tức là hạch ở cuống gan, vành vị, tâm phình vị, cuống lách. R3 đối với ung thư giai đoạn sớm.

+ Cắt toàn bộ dạ dày: Khi thương tổn ở cao, còn cách tâm vị < 8cm. Gọi là cắt toàn bộ theo yêu cầu (Cắt toàn bộ theo nguyên tắc: u to nhỏ thế nào cũng cắt toàn bộ).

-         ung thư dạ dày cực trên (tâm vị):

+ Phương pháp Sweet:

*Cắt thực quản + cực trên dạ dày.

*Nối thực quản + dạ dày còn lại sau khi đã tạo hình môn vị.

+ Cắt dạ dày hoàn toàn.

2.      điều trị hoá chất:

-         Hỗ trợ.

-         Đa trị liệu: 5FU + Adriamycin + Mytomycin.

-         Chỉ định: Ung thư di căn ở mọi giai đoạn.

VII.            Tiên lượng: phụ thuộc:

1.      Mức độ phát triển tại chỗ (tương quan với các tạng lân cận).

2.      Hạch di căn có hay không.

3.      Độ biệt hoá: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.

  Hẹp môn vị

I.                    Đại cương: Sgk.

1.      Sơ lược về loét dạ dày tá tràng và biến chứng:

2.      Hẹp môn vị là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng ứ trệ lưu thông (lưu thông khó khăn hoặc ngừng trệ hẳn) các chất dịch  và thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng.

3.      Nguyên nhân của tá tràng này có thể do: Sgk cũ.

1)      ở trong dạ dày tá tràng:

-         loét dạ dày tá tràng.

-         ung thư dạ dày tá tràng.

-         Loét môn vị, tiền môn vị.

-         Các loại u lành tính.

-         Sẹo bỏng vùng hang vị.

-         Teo cơ hang vị, hẹp phì đại môn vị.

-         Loét do lao, giang mai.

-         Hạch trong bệnh lympho hạch.

*Trong đó loét dạ dày tá tràng, và ung thư dạ dày tá tràng là hai nguyên nhân hay gặp nhất.

2)      Nguyên nhân ở bên ngoài dạ dày tá tràng:

-         U đầu tuỵ đè vào vùng môn vị.

-         Sỏi túi mật, viêm túi mật co kéo vùng hành tá tràng, môn vị.

-         Ung thư túi mật, ung thư đường mật di căn.

-         Viêm tuỵ mạn gây dính co kéo..

4.      Hởu quả dẫn đến tình trạng dạ dày dãn chứa đầy dịch và thức ăn ứ đọng đồng thời gây các rối loạn điện giải, rối loạn thể dịch (mất nước, máu cô) cũng như rối loạn dinh dưỡng.

5.      Tình trạng hẹp thường diễn biến từ từ:

-         Lúc đầu hẹp không hoàn toàn và trương lực thành dạ dày còn tốt, dạ dày co bóp mạnh để thắng vượt sức cản do đó các triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ (đau nhiều, nôn nhiều và sớm). Về sau hẹp trở nên hoàn toàn, dạ dày giãn to, trương lực cơ thành dạ dày giảm… các triệu chứng lâm sàng bớt rầm rộ hơn.

-         Tuy nhiên cũng có lúc hẹp xảy ra đột ngột và nhanh. đó là trường hợp hẹp môn vị do bã thức ăn: cục bã thức ăn lav chít hẹp ống môn vị như đút nút chai.

6.      Trong bài này trình bày hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng.

II.                 Giải phẫu bệnh: Sgk.

Cơ chế gây hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng.

1.      Vị trí: Mọi loét dạ dày tá tràng gần hay xa môn vị đều có thể gây hẹp môn vị nhưng chủ yếu là những ổ loét ở môn vị, hành tá tràng hay bờ cong nhỏ.

2.      Cơ chế:

1)      Cơ học:

-         ổ loét xơ chai gây chít hẹp môn vị/hành tá tràng.

-         ổ loét bờ cong nhỏ co kéo trục ống môn vị gây hẹp.

2)      Phù nề do viêm nhiễm xảy ra trong quá trình loét và ứ đọng.

3)      Thắt cơ môn vị.(?)

III.               Lâm sàng: Có thể chia hội chứng hẹp môn vị thành 2 giai đoạn.

1.      Giai đoạn đầu (hẹp vừa):

1)      Cơ năng:

-         đau vùng thượng vị:cảm giác nóng bỏng trong bụng, đau từng cơn, tăng lên sau bữa ăn, đau dịu đi nếu bệnh nhân nôn được (thức ăn, dịch…).

-         Nôn:

+ Ban đầu bệnh nhân thường chỉ có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn.

+Sau đó tường xuất hiện nôn sớm sau bữa ăn hoăch khi có cơn đau.

+ Chất nôn là thức ăn mới ăn xong, đôi khi lẫn dịch ứ đọng.

+ sau khi nôn, bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau.

2)      Toàn thân: Chưa có biểu hiện gì rõ rệt (chưa có tình trạng mất nước, điện giải).

3)      Thực thể: Không có biểu hiện gì rõ rệt.

* Các triệu chứng trên giảm đi khi được điều trị nhưng sẽ sớm xuất hiện lại nếu điều trị nội không triệt để.

2.      Giai đoạn sau (hẹp nhiều):

1)      Cơ năng:

-         Đau thượng vị:

+ Đau giảm đi so với giai đoạn đầu, không còn dữ dội như trước.

+ Đau liên tục, luôn có cảm giác đầy, ậm ạch, chướng bụng.

-         Nôn:

+ muộn sau ăn, không chỉ xảy ra sau bữa ăn và cơn đau nữa mà xuất hiện thường xuyên.

+ Số lần nôn có thể không nhiều nhưng số lượng dịch và thức ăn mỗi lần nôn thì rất nhiều, nôn ra cả thức ăn của ngảy hôm trước.

+ Nôn được cảm thấy dễ chịu, bớt đầy và chướng bụng: bệnh nhân tự móc họng gây nôn.

+ Có khi chất nôn có màu đen dễ tưởng nhầm nôn máu.

2)      Toàn thân: nhiễm độc mạn tính.

-         Suy sụp rõ do thiếu dinh dưỡng, mất nước và điện giải.

-         Gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô và nhăn nheo, sút cân.

3)      Thực thể:

-         Bụng lõm lòng thuyền: Trên rốn phồng, dưới rốn lép xẹp, 2 xương cánh chậu nhô cao: cảm giác bệnh nhân chỉ còn da bọc xương.

-         Dạ dày giãn to: Nếu bệnh nhân thành bụng mỏng có thể nhìn thấy từng lúc ở trên rốn dạ dày nổi nhè nhẹ dưới da..

-         Dấu hiệu Bouveret: sờ áp bàn tay trên thành bụng vùng trên rốn: cảm giác dạ dày co bóp từng đợt chạm vào lòng bàn tay.

-         Gõ vùng bụng dưới: đục vì không có hơi của ruột non.

-         Lắc bụng khi đói: người khám dùng 2 tay nắn 2 bên mào chậu bệnh nhân, ghé sát tai vào thành bụng bệnh nhân rồi lắc nhẹ thấy tiếng óc ách chứng tỏ sự ứ đọng dịch và thức ăn trong lòng dạ dày. Có khi dạ dày co bóp có thể nghe thấy tiếng ùng ục.

IV.              Cận lâm sàng:

1.      Giai đoạn đầu:

-         Hút dịch vị (lúc sáng sớm, lúc đói):

+ Có hiện tượng đa tiết, đa toan: Lượng dịch vị lúc đói > 60ml (bình thường: 20 – 60 ml), độ toan > 84 mEq (bình thường: 41 – 84 mEq)

+ Có thể hút ra được ít thức ăn còn lại của bữa trước.

-         Xquang có thuốc cản quang: Nên sử dụng thuốc cản quang tan được trong nước, trường hợp bất khả kháng phải sử dụng baryt khi chụp thì nên rửa dạ dày sau khi chụp nhằm 2 mục đích:Giúp bệnh nhân đỡ đau. Đề phòng nếu thủng thì baryt không vào ổ bụng (rất độc).

+ Chụp hàng loạt: có hiện tượng ứ đọng dịch ở dạ dày tạo nên hình ảnh:

*Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, sóng nhu động tăng lên từng đợt và rõ nhất ở vùng hang môn vị, trên phim thấy cả phía trước bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, có nhiều chỗ lồi lõm biểu hiện sự co bóp mạnh của dạ dày.

*Hình hẹp ở tá tràng hay môn vị.

*Hang vị dãn dần ra.

*Thuốc vẫn qua được môn vị nhưng tốc độ chậm hơn bình thường (dịch đọng trong dạ dày nhiều hơn bình thường). Trên phim có thể thấy hành tá tràng ngấm thuốc hoặc ngấm không đều, không biết chắc là hành tá tràng có loét hay không.

+ Chụp 6h sau khi uống thuốc cản quang:

*Tư thế đứng, chụp bụng không chuẩn bị.

*Hình ảnh: Dạ dày giãn hình đáy chậu. thuốc cản quang còn lại nhiều hoặc còn nguyên trong dạ dày.

-         Nội soi:

+ Thấy dịch ứ đọng trong dạ dày.

+ Nên rửa dạ dày trước khi soi.

+ ống soi không qua được môn vị xuống tá tràng.

+ Có thể thấy nguyên nhân gây hẹp: loét, ung thư.

+ Nếu đèn soi xuống được tá tràng có thể thấy các thương tổn ở tá tràng.

-         xét nghiệm: các xét nghiệm huyết học và sinh hoá chưa có biểu hiện gì rõ rệt

2.      Giai đoạn sau:

-         Hút dịch dạ dày:

+ Thấy dịch nhiều, màu nâu đen lẫn với thức ăn không tiêu.

-         Chụp Xquang dạ dày có thuốc cản quang tư thế đứng (chụp hàng loạt) hay soi trực tiếp trên màn huỳnh quang:

+ Hình ảnhtuyết rơi: thuốc qua phần nứơc đọng lan toả ra và từ từ chìm xuống đáy dạ dày :.

+ Hình 3 mức: lớp dưới là thuốc cản quang, lớp giữa là nước ứ đọng, lớp trên cùng là hơi.

+ Dạ dày giãn to: hình đáy chậu, đáy dạ dày bị sa xuống dưới mào chậu.

+ Sóng nhu động: Dạ dày không còn nhu động hoặc nhu động rất yếu.

+ Thuốc không qua được môn vị mà tập trung chủ yếu ở đáy dạ dày hoặc qua rất ít tạo thành hình một dải nhỏ nên chỉ thấy hình ảnh của hẹp môn vị mà không thấy thương tổn gây hẹp do tá tràng không ngấm thuốc.

-         Trên phim chụp có thuốc cản quang sau 6h hoặc lâu hơn nữa vẫn thấy hình ảnh nhiều thuốc cản quang đọng trong dạ dày.

-         Nội soi:

+ Rửa dạ dày trước khi soi nếu không thức ăn đọng sẽ che lấp đèn soi và làm tắc ống hút.

+ Có thể thấy được thương tổn ở dạ dày gây hẹp (loét, ung thư…).

+ Không thể cho ống soi qua môn vị xuống tá tràng được.

-         Xét nghiệm: biểu hiện rõ tình trạng mất nước và điện giải:

+ Hồng cầu, hct có thể tăng do mất nước.

+ Na, K, Cl giảm.

+ Ure thường tăng.

+ Protid máu giảm.

V.                 Rối loạn về thể dịch: Sgk.

VI.              Chẩn đoán:

1.      Mục đích:

2.      Chẩn đoán xác định:

1)      Giai đoạn đầu: thường chỉ chẩn đoán được dựa trên Xquang và nội soi.

2)      Giai đoạn sau:

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chủ yếu là:

-         Đau bụng thượng vị.

-         Nôn ra thức ăn ngày hôm trước.

-         Bụng lõm lòng thuyền.

-         Lắc óc ách khi đói.

-         Xquang: dạ dày giãn to hình đáy chậu, hình ảnh. tuyết rơi, sau 6h vẫn còn đọng nhiều thuốc cản quang trong dạ dày.

3.      Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa trên nội soi và Xquang có thể phân biệt được các nguyên nhân gây hẹp môn vị.

4.      Chẩn đoán phân biệt:

1)      Bệnh giãn to thực quản(?).

-         Nuốt nghẹn.

-         Nôn ra thức ăn đọng trong thực quản

-         Xquang: thực quản giãn, phía dưới chít hẹp.

-         Không thấy hình ảnh túi hơi dạ dày.

2)      Hẹp tá tràng:

-         Hẹp tá tràng trên bóng Valter:

+ Các triệu chứng giống như hẹp môn vị.

+ Chẩn đoán phân biệt nhờ Xquang và nội soi.

-         Hẹp tá tràng ở dưới bóng Valter:

+ Nôn nhiều, có lúc nôn ra nước mật.

+ Toàn thân suy sụp nhanh chóng.

+ Xquang không chuẩn bị: có mức nước hơi ở vùng dưới gan

+ Xquang có thuốc cản quang: tá tràng trên chỗ hẹp giãn rộng.

3)      Hẹp giữa dạ dày: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang với hình ảnh dạ dày 2 túi, ở giữa bị thắt hẹp.

4)      Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh: dạ dày không co bóp, ì ra. Các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên và bệnh có thể hồi phục hoàn toàn.

VII.            Xử trí:

1.      Nguyên tắc:

-         Khi đã Chẩn đoán xác định là hẹp môn vị thì điều trị phẫu thuật tuyệt đối.

-         Phải coi là một cấp cứu có trì hoãn, phải có thời gian chuẩn bị 3 – 5 ngày, hồi sức, điều chỉnh các rối loạn điện giải do hẹp gây nên.

-         phẫu thuật có khi chỉ giải quyết được tình trạng, có thể giải quyết thêm cả nguyên nhân gây hẹp tuỳ vào tiến triển bệnh, tình trạng bệnh nhân, phẫu thuật viên…

2.      Hồi sức:

1)      Rửa dạ dày:

-         Mục đích: lấy hết dịch lẫn thức ăn ứ đọng để bệnh nhân đỡ đau, đỡ nôn, đỡ khó chịu.

-         Rửa cồn: làm giảm viêm niêm mạc dạ dày do ứ đọng. Giảm mức độ nặng, nguy hiểm cho bệnh nhân khi đột xuất bị thủng.

-         Phương pháp:

+ Sử dụng ống Faucher.

+ Rửa dạ dày bằng nước ấm, sau đó là cồn.

2)      Bồi phụ nước điện giải, các chất dinh dưỡng đường tĩnh mạch:

-         Bù nước: dung dịch mặn, ngọt, đẳng trương Nacl 0,9%, Glucose 5%.

-         Bồi phụ dinh dưỡng:

+ Dung dịch ngọt ưu trương.

+ Dung dịch đạm, mỡ mang lại năng lượng và chất dinh dưỡng.

+ Truyền máu trong trường hợp có thiếu máu (ví dụ do ung thư dạ dày).

-         Bồi phụ các chất điện giải theo điện giải đồ.

-         Kháng sinh đường uống: Amoxicilin 0,5g x 4viên/ngày.

3)      Phẫu thuật:

-         Nối vị tràng:

+ chỉ định:

*Thể trạng bệnh nhân quá tồi: già, yếu, có bệnh phối hợp không đủ sức chịu đựng 1 cuộc phẫu thuật lớn.

*Ung thư gây hẹp không có khả năng cắt do đã thâm nhiễm, di căn.

*Loét sâu, nếu cắt dạ dày có nhiều nguy hiểm.

*điều kiện thiếu về trang thiết bị, gây mê hồi sức, phẫu thuật viên.

+ Ưu: Dễ thực hiện, nhẹ nhàng cho bệnh nhân.

+ Nhược:

*Là phương pháp chỉ giải quyết tình trạng ứ đọng ở dạ dày, chưa điều trị triệt căn do chưa lấy được nguyên nhân gây hẹp (loét, u)

*đòi hỏi nối vị tràng đúng kĩ thuật

*Nguy cơ loét miệng nối.

-         Cắt dạ dày:

+ Là một phẫu thuật vừa giải quyết được nguyên nhân gây hẹp, vừa giải quyết được tình trạng hẹp.

+ Là một phẫu thuật lớn đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức.

+ Phương pháp:

*Cắt 2/3 dạ dày:loét dạ dày tá tràng mạn tính.

*Cắt 3/4 dạ dày:Ung thư dạ dày tuỳ mức độ.

*Cắt toàn bộ dạ dày: ung thư dạ dày.

*Cắt thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lưu ruột (tạo hình môn vị, nối vị tràng …)đối với loét hành tá tràng: có ưu điểm là ….hạn chế 1 số biến chứng do cắt dạ dày.

Chảy máu do loét dạ dày tá tràng.

I.                    Đại cương:

1.      Loét dạ dày tá tràng là một bệnh ngoại khoa mạn tính, diễn biến nhiều năm và có thể gây ra nhiều biến chứng, trong đó chảy máu là một biến chứng hay gặp (20 – 25 %) và là nguyên nhân hàng đầu gây (85%) trong các nguyên nhân chảy máu đường tiêu hoá trên. Đây là 1 cấp cứu cả về ngoại khoa lẫn nội khoa.

2.      biến chứng chảy máu thường xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm nay, nay gặp các yếu tố tác động như: stress, thay đổi thời tiết, sau dùng chống viêm phi steroid… dẫn đến chảy máu.

3.      lâm sàng chủ yếu của chảy máu do loét dạ dày tá tràng là nôn máu + ỉa phân đen hoặc chỉ ỉa phân đen đơn thuần. Nếu chỉ dựa vào lâm sàng có thể chẩn đoán được 50% trường hợp. Tuy nhiên, gần đây với sự tiến bộ của nội soi cấp cứu đã có thể chẩn đoán chính xác thương tổn và rất tốt cho việc xử trí. Hiện nay nội soi đã gần như hoàn toàn thay thế cho Xquang cấp cứu.

4.      Với sự xuất hiện ngày càng nhiều của các thuốc điều trị nội khoa có theo dõi tốt cho việc cầm máu và điều trị triệt để nguyên nhân loét, ngày nay điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng chủ yếu là điều trị không mổ (80%), 20% còn lại là phẫu thuật. Với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật nên trong khoảng 10 năm trở lại đây tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong giảm đáng kể. Do vậy ngoại khoa vẫn chiếm 1 vị trí quan trọng trong loét dạ dày tá tràng.

II.                 Giải phẫu bệnh: Sgk.

III.               Lâm sàng:

1)      Tiền sử:

-         tiền sử Loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm) đã được chẩn đoán.,

-         tiền sử chảy máu do loét dạ dày tá tràng đã điều trị nội ổn định.

-         đôi khi không có tiền sử (trường hợp ổ loét cấp tính hoặc ổ loét diễn biến âm thầm).

Sau 1 số nguyên nhân tác động …, sau các đợt đau kéo dài nhiều ngày đến 1 tuần, được hay không được sử dụng thuốc dạ dày hoặc không có các dấu hiệu bào trước xuất hiện các triệu chứng của chảy máu đường tiêu hoá trên:

2)      Cơ năng:

-         Nôn máu:

+ Chướng bụng, buồn nôn, nôn máu.

+ Tính chất máu: Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn, dịch tiêu hoá. Hoặc máu đen lẫn nước máu (trường hợp loét hành tá tràng). Hoặc máu tươi dữ dội: trường hợp chảy máu

ở cao, do ổ loét ăn vào mạch máu).

-         Đau bụng:

+ xuất hiện trước, trong khi nôn máu.

+ Đau trên rốn âm ỉ hoặc nóng rát.

+ Hiếm khi đau dữ dội.

-         ỉa phân đen:

+ xuất hiện ngay từ đầu hay sau nôn máu.

+ Phân nát, không thành khuôn, đen, thối khửm.

+ Phân đen lẫn máu sẫm:trường hợp chảy máu ở thấp hoặc chảy máu dữ dội nhiều lần.

*Những trường hợp này có thể thấy được tại chỗ hoặc qua hỏi bệnh.

3)      toàn thân: Tuỳ vào số lượng máu mất mà có những biểu hiện sau:

-         Chảy máu nhẹ:

+ Lượng máu mất < 500 ml.

+ Toàn thân ít có thay đổi rõ rệt: mạch < 100, huyết áp> 100.

-         Chảy máu vừa:

+ Lượng máu mất 500 – 1000 ml.

+ da xanh, vã mồ hôi…

+ Mạch > 100 – 120.

+ huyết áp: 80 – 100mmHg.

-         Chảy máu nặng:

+ Lượng máu mất: >1000ml.

+ biểu hiện shock mất máu: Da xanh tái, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh. Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 120 l/ph, huyết áp < 80 mmHg.

*chú ý theo dõi diễn biến của chảy máu có thể lúc đầu từ nhẹ chuyển sang nặng.

4)      Thực thể:

-         Các dấu hiệu âm tính: Cổ chướng (-), vàng da (-), tuần hoàn bàng hệ (-), gan to (-), lách to (-).

-         Thăm trực tràng:

+ Phân đen, nát, thối khẳm.

+ Phân đen lẫn máu.

IV.              Cận lâm sàng:

1) xét nghiệm máu: giúp đánh giá mức độ mất máu, theo dõi và điều trị.

-         đáNh giá mức độ mất máu:

+ Chảy máu nhẹ: Hồng cầu > 3 triệu/mm3, Hb > 10g/l, Hct > 35%

+ Chảy máu vừa: Hồng cầu 2,5 - 3 triệu/mm3, Hb: 8 - 10g/l, Hct 30 - 35%.

+ Chảy máu nặng: Hồng cầu < 2,5 triệu/mm3, Hb < 8g/l, Hct < 30%

-         Khi cần làm các xét nghiệm: tiểu cầu, các yếu tố đông máu.

2) Nội soi:

-         là phương pháp có hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, xác định vị trí, nguyên nhân, mức độ chảy máu và có thể kết hợp điều trị nội soi tiêm xơ cầm máu.

-         Tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng cấp cứu trong vòng 24h đầu.

-         Chỉ định: Soi khi huyết động ổn định: huyết áp > 80mmhg, mạch < 120.

-         Có thể tiến hành nội soi ngay tại phòng mổ hay tại giường bệnh nếu bệnh nhân nặng.

-         Kĩ thuật: ống soi mềm dạ dày – tá tràng có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện, gây tê hầu họng, hoặc thuốc an thần, giảm đau chống co thắt. Nếu bệnh nhân quá nặng thì gây mê nội khí quản.

-         Xác địh thương tổn sau khi hút sạch nước máu, máu cục, kiểm tra từ thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định các dạng loét, tình trạng chảy máu và các thương tổn chảy máu khác. Trên nội soi có thể thấy các mức độ chảy máu, theo Forrest và hiệp hội tiêu hoá:

+ Độ FI: Máu chảy dữ dội hoặc đang phun thành tia ở đáy ổ loét.

+ Độ F2: ổ loét đã cầm máu: đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét, trong lòng có một đoạn cục máu đông đen bám,

Đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám.

+ Độ FIII: ổ loét ngưng chảy máu:Trong dạ dày không còn máu cục, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền đỏ.

-         có thể kết hợp phát hiện các thương tổn phối hợp hoặc phân biệt nguyên nhân chảy máu.

-         Tuy nhiên trong trường hợp có nhiều máu cục, nội soi có thể bỏ sót thương tổn. Tỉ lệ xác định được thương tổn khoảng 85 – 95%.

3)      Xquang có thuốc baryt:

-         hiện nay ít khi chụp trong giai đoạn cấp cứu.

-         đáNh giá dựa trên:

+ phim chụp dạ dày – tá tràng cũ đã được xác định rõ thương tổn là loét

+ Chụp dạ dày – tá tràng cấp cứu trì hoãn: chụp sau khi bệnh nhân đã ổn định

-         Hình ảnh. ổ đọng thuốc méo mó, biến dạng…

-         Cả khi có nội soi, nếu có thể cũng chụp thêm phim dạ dày, tá tràng.

4) Siêu âm: giúp chẩn đoán phân biệt.

V.                 Chẩn đoán:

1.      Mục đích:

2.      Chẩn đoán xác định: Sgk

3.      Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa trên đánh giá toàn thân và xét nghiệm máu hoặc nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng.

4.      Chẩn đoán tình trạng vết loét.

5.      Chẩn đoán phân biệt:

1)      Chảy máu do viêm dạ dày:

-         có 3 loại:

+ Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thong thường dưới 5mm.

+ Viêm do các loại thốc kháng viêm không steoroid như aspirin, voltaren..

+ Viêm dạ dày chảy máu, trong đó có một loại thương tổn đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (Dieulafoi).

-         Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh:

+ Chảy máu sau khi uống thuốc: thương tổn có thể là viêm nhưng cũng có thể là chảy máu từ ổ loét dạ dày tá tràng.

+ Chảy máu sau chấn thương tinh thần, sau uống rượu, sau loại phẫu thuật, sau khi bỏng.

-         Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Thương tổn là các vết loét chợt nông, to nhỏ không đều rải rác ở toàn bộ niêm mạc dạ dày hay khu trú ở hang vị, tá tràng. Có khi thấy toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất huyết rải rác. Tuy nhiên những trường hợp nội soi sau 48 – 72h không xác định được thương tổn vì lúc đó các vết loét đã liền sẹo.

2)      Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày:

-         Tình trạng chảy máu dữ dội: Nôn máu đỏ tươi, ỉa phân đen lẫn máu nhiều lần.

-         Toàn thân: Shock do mất máu nặng.

-         Thực thể: Cổ chướng, gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách to…

-         Nội soi:

+ Máu chảy thành tia hay ào ạt, có trường hợp không xác định được đâu là thương tổn.

+ tĩnh mạch thực quản vỡ chảy máu thường ở đoạn 2/3 dưới thực quản, trường hợp vỡ ở thân vị khó xác định vỡ ở búi nào vì có nhiều máu cục ứ đọng trong dạ dày..

+ Ngoài ra cần phải soi từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thương tổn phối hợp như: loét, vết xước (Mallory – Weiss).

3)      Chảy máu do ung thư dạ dày:

-         Chảy máu ít, dai dẳng, ỉa phân đen dai dẳng là chủ yếu.

-         Toàn thân: gày sút, thiếu máu.

-         U to vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau.

-         Nội soi:

+ u sùi vào lòng dạ dày, giữa có ổ loét loét lớn đang chảy máu hoặc có máu cục.

+ ổ loét xơ chai bờ nham nhở, đáy gồ ghề, lớn, niêm mạc xung quanh xơ cứng.

+ Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.

4)      Chảy máu đường mật:

-         tiền sử sỏi mật – nhiễm khuẩn đường mật, áp xe đường mật nay xuất hiện chảy máu.

-         triệu chứng chủ đạo là tam chứng Charcot kèm chảy máu:

+ Đau nhiều vùng hạ sườn phải, đau kéo dài, đôi lúc đau dữ dội trước chảy máu.

+ Sốt, rét run, sốt giao động.

+ Vàng da thành từng đợt.

-         ỉa phân đen là chủ yếu, kéo dài lặp đi lặp lại nhiều lần, phân den nhánh

-         Nôn máu nâu đen, đôi khi nôn máu có cục hình thỏi bút chì. Trước khi nôn máu bệnh nhân có đau dữ dội vùng gan.

-         Nội soi: không có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Không có loét dạ dày tá tràng chảy máu.

-         Siêu âm: hình ảnh sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, đường mật giãn.

5)      Chảy máu do viêm thực quản:

-         là những trường hợp viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm vị. Hay gặp ở những người trẻ sau khi uống nhiều rượu.

-         Thường có tính chất cấp tính.

-         Chảy máu dữ dội, nôn ra máu đỏ tươi (nhưng không kéo dài)

-         Nội soi: niêm mạc thực quản đỏ rực có nhiều đường nứt chảy máu.

6)      Chảy máu do hội chứng Mallory Weiss:

-         Thương tổn chảy máu do vết rách niêm mạc ở tâm phình vị.

-         Thường là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt và rách.

-         Thương tổn là những vết xước dài 1 – 3cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu.

-         Lúc đầu chảy máu có thể dữ dội sau đó cầm máu.

-         Nội soi thấy rõ những vết rách đã ngừng chảy máu, có vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu.

7)      Chảy máu do thoát vị hoành.

8)      Chảy máu do u lành dạ dày: u thần kinh (Schwannome), u cơ trơn (leiomyome) là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kích thước to, lồi vào trong lòng dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu. Nội soi sinh thiết để chẩn đoán.

9)      Chảy máu do ung thư tá tràng, u bóng Valter.

10)  Các bệnh nội khoa:

-         nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch, nên bệnh nhân nôn máu, đi ngoài phân đen, đồng thời có thể kèm chảy máu nhiều cơ quan khác.

-         Cao huyết áp.

-         Các bệnh về máu: hemophilie, hemogenie.

VI.              Diễn biến: sgk.

VII.            Xử trí:

1.      Nguyên tắc chung:

1)      Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chảy máu đường tiêu hoá trên và mức độ chảy máu:

-         Nếu chảy máu nặng: hồi sức tích cực, nội soi cấp cứu trong vòng 24h, có thể kết hợp tiêm xơ cầm máu.

-         Nếu chảy máu vừa: hồi sức + theo dõi, nội soi cấp cứu trong vòng 24h, có thể tiêm xơ cầm máu.

-         Nếu chảy máu nhẹ: theo dõi, nội soi cấp cứu, tiêm xơ cầm máu.

2)      Sau đó dựa trên kết quả nội soi, cho bệnh nhân làm thêm các xét nghiệm khác nếu cần để quyết định hướng điều trị nội hay ngoại khoa tiếp tục cho bệnh nhân.

2.      Cụ thể:

1)      hồi sức:

-         Chảy máu nhẹ: không cần hồi sức, chảy máu vừa: có thể cần hồi sức, truyền máu, các chế phẩm thay thế, chảy máu nặng: cần hồi sức tích cực, truyền máu từ 1 – 1,5l.

-         Truyền dịch:

+ Đường trung ương: tĩnh mạch dưới đòn. Đường ngoại vi: tĩnh mạch chi trên.

+ Mục đích: Bồi phụ nước, điện giải, dự phòng shock (dựa trên CVP, huyết áp, nước tiểu qua sonde bàng quang).

+ Dịch truyền: Nacl 0,9%, Glucose 5%, máu …

-         Đặt sonde dạ dày:

+ Bơm rửa nước lạnh, hút dịch dạ dày.

+ Mục đích: giảm áp lực trong lòng dạ dày. Là một biện pháp cầm máu. Lưu sonde theo dõi tình trạng chảy máu.

-         Đặt sonde bàng quang:

+ Theo dõi lượng nước tiểu: đánh giá lượng dịch truyền.

-         Lập bảng theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, toàn thân… tốt nhất trên monitor.

2)      Nội soi cầm máu:

-         Bằng nội soi ngoài xác định thương tổn chảy máu còn cầm máu cho các trường hợp sau:

+ ổ loét còn đang chảy máu (F1)

+ ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu.

+ Bệnh nhân già yếu, có bệnh lí khác kèm theo, bệnh nhân có thai…

-         kĩ thuật:

+ tiêm xơ bằng Polydocanol 1 – 3%, Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu.

+ đốt điện, laser..

-         Trường hợp chảy máu nhiều, nếu tái phát có thể làm lần 2.

3)      điều trị nội khoa:

-         chỉ định:

+ Chảy máu lần đàu, mất máu mức độ vừa, nhẹ.

+ Chảy máu chưa có biến chứng được xác định qua nội soi: ổ loét mềm, non.

+ bệnh nhân còn trẻ hoặc bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu 1 cuộc phẫu thuật.

+ bệnh nhân có bệnh lí đặc biệt, có thai.

-         phương pháp:

+ Truền máu và các chế phẩm thay thế: mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu.

+ Rửa dạ dày nước lạnh.

+ điều trị thuốc chống loét dạ dày:

Cimetidin 800 – 1200mg/ngày, Losec 40mg/ngày. Tiêm tĩnh mạch chậm.

+ điều trị thuốc chống lên mem thối: kháng sinh đường ruột, thụt tháo.

-         Phải theo dõi liên tục mạch, nhiệt độ, huyết áp… để kịp thời xử trí nếu điều trị nội khoa không kết quả.

-         80% thích ứng với điều trị nội khoa.

4)      phẫu thuật:

a.       chỉ định:

+ điều trị nội khoa không kết quả.

+ bệnh nhân > 60 tuổi, điều trị nội khoa nhiều lần nhưng hay tái phát.

+ ổ loét xơ chai chảy máu nhiều

+ Chảy máu nhiều, dữ dội, không cầm, khả năng còn chảy máu nữa.

+ chảy máu trên ổ loét có biến chứng:…

b.      Phương pháp:

+ Khâu ổ loét đơn thuần: trường hợp bệnh nhân già yếu, không có khả năng làm gì thêm. Sau đó phải theo dõi sát và điều trị nội khoa tích cực, kịp thời xử trí.

+ Cắt 2/3 dạ dày: (?)

+ đối với loét ở hành tá tràng: nguy cơ bục miệng nối: Cắt 2 dây X, khoét ổ loét, tạo hình môn vị hoặc cắt 2 dây X, cắt hang vị và tạo hình môn vị. (phải cắt hết 2 dây X).

 

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng. I.                  Đại cương:

1.      Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng cấp tính của ổ loét dạ dày tá tràng mạn tính (cũng có khi nguyên nhân gây thủng là do ung thư dạ dày, loét miệng nối…

2.      Hậu quả phổ biến của lỗ thủng này là tình trạng viêm phúc mạc cấp tính (toàn thể hoặc khu trú) đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí sớm. đôi khi ngay sau khi thủng, lỗ thủng được mạc nối lớn, túi mật … đến bít lại và được gọi là thủng dạ dày bít.

3.      Việc chẩn đoán thủng dạ dày thường không khó khăn trừ thủng bít hoặc dễ nhầm với 1 số trường hợp khác, Khi đã thủng dạ dày nếu được chẩn đoán sớm và mổ sớm thì tỉ lệ tử vong thấp (<1%). Tuy nhiên nếu để muộn, tình trạng viêm phúc mạc nặng thì  tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong khá cao (10 – 15%).

4.      Trong điều trị thủng dạ dày tá tràng luôn tuân theo nguyên tắc hồi sức và giải quyết tình trạng viêm phúc mạc là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề điều trị triệt căn (nguyên nhân).

5.      Về mặt dịch tễ

-         Giới: Nam > nữ (5/1)

-         Tuổi: 20 – 50.

-         Mùa : đông, xuân, rét.

-         Sau khi ăn no, stress, sau dùng 1 số thuốc (corticoid, aspirin…)

-         90% xảy ra trên người có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng.

II.                 Giải phẫu bệnh: Sgk

-         Thường là một lỗ xuất hiện trên 1 ổ loét xơ chai, đôi khi trên một ổ loét non hoặc một ổ loét ung thư.

-         Tình trạng ổ bụng:

+ bệnh nhân đến sớm (6 – 12 h đầu): được coi là “sạch”, ổ bụng chỉ có dịch tiêu hoá và thức ăn. Nếu có hẹp môn vị thì có dịch bẩn và đen.

+ bệnh nhân đến muộn: Dịch đục có khi là dịch mủ. Nhiều giả mạc quanh lỗ thủng và khắp bụng. Quai ruột giãn mất bóng. ổ bụng có hơi.

III.               Lâm sàng: thường rất rõ ràng.

1.      Thể điển hình.

Trên 1 bệnh nhân có các yếu tố dịch tễ học thuận lợi thấy có các triệu chứng sau:

-         Tiền sử: Sgk

-         Cơ năng:

-         Đau bụng:

+ xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng trên rốn khiến bệnh nhân phải gập người, không dám cử động.

+ Đau liên tục không dứt cơn, lan nhanh ra khắp bụng, xuyên ra sau lưng và lan lên vai.

+ ít khi kèm theo nôn.

-         Nôn: là triệu chứng ít gặp và thường xuất hiện muộn.

-         Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc.

-         toàn thân:

-         Sớm: nhìn chung ít có thay đổi trong những giờ đầu. tuy vậy có thể có các biểu hiện sau:

+ Đau nhiều dẫn đến shock: hốt hoảng, mặt tái, chi lạnh, mạch nhanh … thường chỉ thoáng qua.

-         Muộn: có bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhiễm độc của viêm phúc mạc:

+ Sốt cao, bơ phờ, hốc hác, da xanh tái.

+ Môi khô, lưỡi bẩn..

-         ở bệnh nhân hẹp môn vị: tình trạng toàn thân thường nặng do chất ứ đọng tràn vào ổ bụng và vào máu gây nhiễm độc.

-         Những bệnh nhân thủng dạ dày sau chụp baryt vào ổ bụng: nhiễm độc nặng, suy thận nặng.

-         Thực thể: Là những triệu chứng rất quan trọng nhất là trong những giờ đầu.

-         Nhìn:

+ Bụng không di động theo nhịp thở.

+ Hai cơ thẳng to nổi rõ.

-         Sờ:

+ Bụng co cứng rõ và liên tục: có cảm giác bụng cứng như gỗ. co cứng nhất là vùng trên rốn, sau đó lan khắp bụng.

+ ấn đau khắp bụng và trội lên ở vùng trên rốn.

+ Có cảm ứng phúc mạc.

*dấu hiệu co cứng và cảm ứng phúc mạc là những dấu hiệu quan trọng nhất. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đến muộn, dấu hiệu co cứng sẽ mất đi và thay vào đó là bụng viêm phúc mạc: Chướng, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bộ.

-         Gõ: bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi.

+ Vùng đục trước gan mất: có giá trị trong những giờ đầu, nếu bệnh nhân đến muộn, bụng chướng: khó thấy chính xác.

+ Đục ở vùng thấp: trường hợp muộn, bụng có dịch.

-         Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau: rõ khi bệnh nhân đến muộn.

IV.              Cận lâm sàng:

1.      Xquang:

-         Chiếu: có liềm hơi, cơ hoành di động kém. ít làm.

-         Xquang bụng không chuẩn bị: tư thế đứng thẳng hoặc nằm nghiêng.

+ Thấy liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc cả hai bên : gặp trong khoảng 80% các trường hợp.

+ Khi có liềm hơi ở bệnh nhân trong thời gian gần đây không có thủ thuật nào trong ổ bụng thì có thể chẩn đoán xác định là thủng tạng rỗng.

+ Khi không có liềm hơi không được phép loại trừ thủng dạ dày.

+ Trường hợp bệnh nhân đến muộn, đã có viêm phúc mạc có các triệu chứng sau: Các quai ruột giãn, ổ bụng mờ do có dịch trong ổ bụng. Thành các quai ruột dày: do dịch lắng đọng ở các quai ruột.

2.      Siêu âm: Sgk.

3.      Xét nghiệm:

-         Không có giá trị gì đặc biệt trong những giờ đầu.

-         Sau: bạch cầu tăng >9000, bạch cầu đa nhân > 75%, tốc độ máu lắng tăng..

-         amylase máu và nước tiểu bình thường.

(các xét nghiệm trên chỉ cho phép đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân chứ không cho phép chẩn đoán xác định).

V.                 chẩn đoán:

1.      Mục đích:

2.      Chẩn đoán xác định:dựa trên lâm sàng là chính:

-         đau bụng đột ngột dữ dội vùng trên rốn.

-         Bụng cứng như gỗ + cảm ứng phúc mạc.

-         tiền sử loét dạ dày tá tràng.

-         Xquang: có liềm hơi dưới cơ hoành.

3.      Chẩn đoán phân biệt:

1)       Viêm phúc mạc ruột thừa : do giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có thể đau thượng vị.

-         Không có tiền sử loét dạ dày tá tràng.

-         ít khi đau đột ngột dữ dội lúc khởi đầu mà thường âm ỉ, tăng dần và đau khắp bụng.

-         dấu hiệu nhiễm khuẩn có ngay từ đầu.

-         Xquang: không có liềm hơi.

-         Mức độ co cứng nhiều nhất ở hố chậu phải.

2)      Viêm phúc mạc mật: thường nhầm với thủng túi mật do viêm:

-         Đau và co cứng rõ nhất vùng hạ sườn phải.

-         Sốt + rét run.

-         Vàng da vàng mắt.

-         Bilirubin máu cao.

-         Nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật (+).

-         Siêu âm: Thành túi mật dầy, có sỏi, dịch quanh túi mật

3)      Viêm tuỵ cấp: Bệnh cảnh lâm sàng của viêm tuỵ cấp (nhất là viêm tuỵ cấp thể phù) rất giống với thủng dạ dày (bệnh nhân cũng có đau bụng dữ dội trên rốn) nhưng có một số điểm khác biệt:

-         ít có tiền sử loét dạ dày tá tràng. xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn.

-         Bụng co cứng trên rốn nhưng thường không liên tục. Bụng vẫn có thể di động theo nhịp thở.

-         điểm sườn lưng (nhất là ở bên trái) ấn rất đau.

-         Xquang không có liềm hơi.

-         xét nghiệm: amylase máu và amylase niệu tăng rất cao (gấp 2 – 3 lần), đường huyết tăng, canxi huyết giảm.

-         siêu âm: thấy hình ảnh tuỵ viêm phù, mất bóng…

-         có thể tiến hành bơm rửa ổ bụng, lấy dịch hút đem đi thử, tìm amylase trong nước dịch này.

4)      Thủng một tạng khác: thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng do ung thư dạ dày. Thủng do ung thư dạ dày cũng có đầy đủ triệu chứng và mức độ các triệu chứng đó cũng giống như trong thủng do ổ loét nhưng thường xảy ra ở người đứng tuổi không có tiền sử dạ dày.

5)      Các bệnh lí khác:

a.       Tắc ruột: dễ nhầm, khi thủng dạ dày đến muộn đã có hiện tượng viêm phúc mạc gây liệt ruột, với một xoắn ruột, một huyết khối mạch máu mạc treo ruột, thoát vị bên trong, một cơn đau do loét dạ dày tá tràng.

b.      áp xe gan vỡ: thường là áp xe gan amip:

-         bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội.

-         Thường đang được điều trị 1 bệnh gan mật hoặc có tiền sử bệnh gan mật (đau vùng gan, sốt, vàng da …), toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn.

-         Lâm sàng: đau đi kèm với  1 thương tổn choáng rõ: hốt hoảng, nhợt, mạch tăng, huyết áp hạ

-         Trên Xquang: Không có liềm hơi mà có bóng gan to, tràn dịch màng phổi phải.

-         Siêu âm: gan to, nhu mô gan có khối giảm âm, vỏ bọc rõ ở gan phải.

-         xét nghiệm nếu cần: chọc dò ổ bụng thấy có dịch nâu, có thể chảy máu.

c.       Viêm túi mật cấp:

-         dấu hiệu nhiễm khuẩn có ngay từ đầu.

-         Xquang không có liềm hơi, bóng túi mật to.

-         Siêu âm: Thấy rõ hình ảnh. viêm túi mật.

d.      Sỏi niệu quản phải:

-         Co cứng nửa bụng phải (trường hợp thủng dạ dày khi dịch dạ dày qua lỗ thủng chạy ra theo rãnh thành đại tràng lan xuống đọng ở bên hố chậu phải).

-         tính chất đau:

-         Đái máu.

-         Xquang: hình ảnh. sỏi.

e.       Viêm phúc mạc do thủng túi thừa Meckel:

-         Khó chẩn đoán phân biệt trước mổ.

-         Hội chứng viêm phúc mạc + hội chứng tắc ruột + ỉa phân đen.

6)      Bệnh nội khoa khác:

-         Nhồi máu cơ tim.

-         Viêm phổi thuỳ đáy cấp.

-         Cơn đau dạ dày cấp.

VI.              Diễn biến: Sgk.

VII.            Các thể lâm sàng:

1.      Thủng dạ dày bít:

-         bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau, hết choáng và dễ chịu hơn.

-         Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ.

-         Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm hơi: phải theo dõi sát.

-         Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này.

-         Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp thủng điển hình.

2.      Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày:

-         2 triệu chứng gợi ý là:

+ Đau nhiều ra sau lưng.

+ Vùng trên rốn chướng nhiều.

-         Khi mổ ra nếu không thấy lỗ thủng ở mặt trước bao giờ cũng phải kiểm tra kĩ mặt sau dạ dày tránh bỏ sót thương tổn này.

3.      Một số thể khác: Sgk

-         Thể phối hợp: tiên lượng nặng:

-         Thủng dạ dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh thủng dạ dày và kèm theo có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen.

-         Thủng dạ dày + hẹp môn vị:

+ Trước khi thủng bệnh nhân đã có biểu hiện hẹp môn vị.

+ Bệnh cảnh nhiễm độc nặng.

VIII.         Xử trí :

1.      Nguyên tắc xử trí:

-         Khi đã chẩn đoán xác định là thủng dạ dày thì phải mổ càng sớm càng tốt.

-         Trong khi chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dạ dày.

-         Khi mỏ phải đánh giá được: tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tình trạng lỗ thủng và ổ bụng, khả năng của kíp mổ, gây mê hồi sức để chọn 1 biện pháp xử trí hợp lí trên quan điểm cứu sống bệnh nhân là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề xử trí triệt căn.

-         Sau mổ phải lưu ý điều trị tiếp nội khoa cho bệnh nhân.

2.      Hồi sức trước mổ:

-         Hút dạ dày liên tục (phương pháp Taylor):

+ Phương pháp này trước kia có thể chỉ định là phương pháp điều trị bảo tồn đối với trường hợp thủng trên dạ dày rỗng, sạch (xa bữa ăn) hoặc khi tình trạng bệnh nhân nặng không mổ được. Ngày nay chỉ coi là một biện pháp chuẩn bị trước mổ.

+ Sonde dạ dày đặt đúng vào vị trí hang vị, hút liên tục bằng tay, máy hút áp lực nhẹ vừa đủ.

-         Kháng sinh toàn thân.

-         N uôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

-         Theo dõi diễn biến lâm sàng: đau, co cứng bụng, sốt, bạch cầu, điện giải,

3.      Cụ thể:

-         Thăm dò và đánh giá thương tổn:

-         Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, bệnh nhân đến sớm hay muộn.

+ 6 – 12h đầu: coi là “sạch”, mủ và giả mạc chưa có hoặc có ít.

+ >12h: bẩn.

-         Lờy dịch ổ bụng đêm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

-         Tìm lỗ thủng:

+ Theo thứ tự ở những vị trí thường gặp đến ít gặp: mặt trước, tá tràng,…

+ Nếu mặt trước không thấy thì bao giờ cũng phải kiểm tra mặt sau

-         đánh giá tính chất ổ loét:

+ ổ loét non.

+ ổ loét xơ chai.

+ ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di căn … nhất là bờ cong nhỏ.

+ ổ loét có làm hẹp môn vị hay tá tràng hay không.

-         đáNh giá tình trạng các bộ phận lân cận:

+ Gan: có di căn hay không, có xơ gan không.

+ Có dịch đọng không (nếu sót dễ hình thành áp xe dưới cơ hoành sau này)

+ Lách tuỵ, túi mật cuống gan…

-         Cách xử trí:

-         Khâu lỗ thủng đơn thuần:

+ Hay được áp dụng nhất.

+ chỉ định:

bệnh nhân già yếu, tình trạng không chịu đựng được phẫu thuật kéo dài.

bệnh nhân trẻ, ổ loét non nhưng đến muộn.

Tuyến dưới không đủ khả năng làm các phẫu thuật khó hơn.

+ Kỹ thuật:

với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) rồi mới khâu.

đặt mũi chỉ dọc theo trục dạ dày tá tràng tránh làm hẹp.

Khâu xong bao giờ cũng phải kiểm tra có hẹp môn vị hay không.

Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng.

+ Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp.

+ Nhược: Chỉ giải quyết được biến chứng chứ không điều trị được nguyên nhân, nên hay phải mổ lại.

+ biến chứng:

*Bục chỗ khâu (3 – 5 ngày sau mổ).

*hẹp môn vị.

*Xử trí: mổ lại.

+ Nên: điều trị nội tiếp, nếu không 80% sẽ đau lại sau 2 năm, phải mổ để cắt dạ dày.

+ Nếu là loét bờ cong nhỏ: làm sinh thiết trước khâu. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ung thư: mổ lại sớm để cắt dạ dày.

-         Cắt dạ dày trong cấp cứu:

+ chỉ định:

*Thủng ổ loét do ung thư.

*Thủng dạ dày trên bệnh nhân hẹp môn vị.

*Thủng dạ dày trên ổ loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu.

*Những lỗ thủng khó khâu kín được.

Ngoài ra còn phải đảm bảo các điều kiện sau:

*bệnh nhân trẻ, tình trạng toàn thân tốt, không có bệnh phối hợp, đến viện sớm (<12h).

*ổ bụng sạch, không có mủ và giả mạc.

*phẫu thuật viên có đủ khả năng.

*Gây mê hồi sức cho phép.

*Kíp mổ trong tình trạng tỉnh táo, không quá mệt.

+ Ưu: vừa giải quyết được biến chứng vừa giải quyết được nguyên nhân.

+ Nhược: phẫu thuật nặng, kéo dài, khó thực hiện được trong mổ cấp cứu

-         Khâu lỗ thủng + cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị.

+ Ưu: Vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên nhân.

+ điều kiện:

*bệnh nhân đến sớm, toàn thân tốt.

*Gây mê hồi sức tốt.

*phẫu thuật viên tốt.

-         Khâu lỗ thủng + Cắt dây X chọn lọc hoặc siêu chọn lọc:

+ Ưu: như trên.

+ Nhược: lâu.

+ điều kiện: như trên.

-         phẫu thuật Taylor:

+ Cách làm: Khâu lỗ thủng. Cắt toàn bộ Dây X sau. Cắt bỏ lớp thanh cơ dọc theo bờ cong nhỏ ở mặt trước dạ dày từ tâm vị đến chỗ nối thân và hang vị.

+ phẫu thuật này có tác dụng giống như phương pháp có cắt dây X siêu chọn lọc nhưng làm nhanh hơn và có thể làm trong cấp cứu.

+ yêu cầu: Toàn thân tốt, không kèm bệnh tật khác. Đến sớm trước 12h. Loét thủng không kèm biến chứng khác (chảy máu, hẹp môn vị). Có phẫu thuật viên, gây mê hồi sức tốt.

-         Thủ thuật Newman:

+ dẫn lưu lỗ thủng.

+ chỉ định:

*Toàn thân bệnh nhân xấu, không chịu đựng được phẫu thuật kéo dài

*bệnh nhân đến muộn, viêm phúc mạc nặng, nhiều mủ, thành dạ dày phù nề, khó khâu, khó cắt.

*lỗ thủng không có khả năng khâu được: xơ chai lớn, tổ chức mủn nát phù nề.

+ thủ thuật Newman chỉ giải quyết được tạm thời ổ loét nhằm cứu tính mạng cho bệnh nhân vì thời gian hoàn cảnh không làm được gì khác, sau đó tiến hành hồi sức, mổ có chuẩn bị sau 7 – 10 ngày.

+ Kỹ thuật: qua lỗ thủng đựt 1 Kerh to vào: một đầu ở dạ dày, một đầu ở tá tràng, đầu dài dẫn lưu ra ngoài. Khâu mép lỗ thủng sát chân Kehr. Lấy mạc nối lớn quấn quanh chân Kehr. Có thể thay Kehr bằng sode Pettzer.. Có thể mở thông hồi tràng ngay để n uôi dưỡng.

4.      Hoàn cảnh đặc biệt: Trước mổ chẩn đoán là viêm ruột thừa, mổ ra là thủng dạ dày:

-         Khi mở bụng là đường Mac Burney thấy thương tổn ruột thừa không phù hợp với chẩn đoán trước mổ và không phù hợp với tình trạng thực tế trong ổ bụng:

+ ruột thừa bình thường hay chỉ xung huyết, thanh mạc mất bóng.

+ ổ bụng có nhiều dịch nhày, nước đục có bã thức ăn, mủ thực sự.

Phải nghĩ đến là thủng dạ dày.

-         Xử trí:

+ Cắt ruột thừa vùi.

+ kiểm tra hồi tràng, tìm túi thừa Meckel.

+ phụ nữ: kiểm tra phần phụ 2 bên.

Nếu không có gì đặc biệt thì đóng bụng, quay lên mở bụng đường trắng giữa trên rốn.

IX.              Tiên lượng nặng khi:

-         thủng + hẹp môn vị.

-         Thủng ở người già có bệnh phối hợp: Tăng huyết áp, lao,…

-         Thủng do chụp phim có baryt: viêm ống thận cấp sau mổ.

-         Thủng + chảy máu.

-         thủng để muộn viêm phúc mạc nặng: nhiễm khuẩn nhiễm độc, trụy tim mạch, viêm ống thận cấp.

Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top

Tags: