Tiêu chảy cấp.

(Yduocvn.com) - • Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay tóe nước hay có máu trong phân > 2 lần trong 24 giờ • Tiêu chảy cấp : tiêu chảy < 14 ngày 

TIÊU CHẢY CẤP.

I. ĐỊNH NGHĨA :

• Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay tóe nước hay có máu trong phân > 2 lần trong 24 giờ 

• Tiêu chảy cấp : tiêu chảy < 14 ngày 

II. CHẨN ĐOÁN: 

1. Công việc chẩn đoán 

 a) Hỏi bệnh sử: 

• Tiêu chảy:   

- Thời gian tiêu chảy 

- Đặc tính phân: có máu / phân 

• Dinh dưỡng 

• Thuốc đã dùng: Kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy … 

• Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột 

• Ở vùng dịch tể tả 

• Có sốt kèm theo không 

b) Thăm Khám: 

• Dấu hiệu mất nước: 

- Tri giác: Li bì, khó đánh thức, mất tri giác, hoặc kích thích vật vã. 

- Mắt có trũng không.  

- Không uống được hoặc uống kém, hoặc uống háo hức, khát. 

- Dấu véo da mất rất chậm (> 2giây), hoặc mất chậm (< 2 giây). 

• Dấu hiệu biến chứng: 

- Rối loạn điện giải: Co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm 

trương lực cơ …. 

- Rối loạn kiềm toan: Thở nhanh sâu. 

- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối 

loạn tri giác, co giật, hôn mê. 

- Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ. 

• Dấu hiệu góp phần: 

- Suy dinh dưỡng: đánh gía dựa vào bảng cân nặng / chiều cao  

- Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết… 

c) Cận lâm sàng: 

• Xét nghiệm máu: khi có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu mất nước.  

• Phân:  

-  Soi phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có đàm, nghi ngờ tảø (vùng dịch tể, 

phân như nước vo gạo, lượng rất nhiều), hoặc nhiễm trùng nặng. 

-  Cấy phân : khi điều trị thất bại. 

• Xét nghiệm khác :  

-  Ion đồ, đường huyết, khí máu khi nghi ngờ. 

-  Chức năng thận khi nghi ngờ có suy thận. 

-  Siêu âm bụng: khi tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói  nhiều … 

-  XQ bụng không chuẩn bị khi bụng chướng.  

-  XQ phổi khi có nghi ngờ viêm phổi.  

-  ECG khi Kali máu < 2,5mEq / L hoặc >6,5 mEq / L. 

2. Chẩn đoán  

a) Mức độ mất nước:  

b) Chẩn đoán biến chứng: 

• Rối loạn điện giải : 

- Rối loạn Natri  

+ Hạ Natri: Na < 125 mEq / L: ói, co rút cơ, lơ mơ 

          Na < 115 mEq / L: hôn mê, co giật  

+ Tăng Natri: khi Natri máu > 145 mEq / L 

- Rối loạn kali máu : 

+ Hạ kali máu: Kali < 3,5 mEq / L 

 Cơ : yếu cơ , yếu chi , liệt ruột , bụng chướng 

 Tim: chậm tái phân cực của tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, 

xuất hiện sóng U. Nếu giảm kali máu quá nặng: PR kéo dài, QT 

dãn rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ độc digitalis ). 

 + Tăng kali máu : Kali > 5 mEq / L 

 Cơ : yếu cơ  

 Tim : T cao nhọn, QT ngắn (K+ = 6.5 mEq / L), block A-V, rung 

thất (K+    9 mEq / L) 

• Rối loạn toan kiềm: Thường là toan chuyển hóa: pH máu động mạch < 7,2 , HCO3- < 15 mEq / L, nhịp thở nhanh sâu 

• Hạ đường huyết: đường huyết < 45 mg% 

• Suy thận cấp: BUN, Creatinin / máu tăng. 

III. ĐIỀU TRỊ 

1. Nguyên tắc điều trị :

• Điều trị đặc hiệu: mất nước, kháng sinh.  

• Xử trí kịp thời các biến chứng.  

• Dinh dưỡng. 

2. Xử trí ban đầu : Xử trí cấp cứu 

• Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận …(xem phác đồ tương ứng) 

• Xử trí hạ đường huyết: 

- Cho uống nước đường 50 ml (1muỗng cà phê đường pha 50ml nước 

chín) 

- Hoặc truyền TM Glucose 10% 5ml / kg / 15 phút 

• Xử trí toan chuyển hóa : 

- Khi PH máu động mạch < 7,2 hoặc HCO3– < 15 mEq/L 

- Lượng HCO3– cần bù tính theo công thức : 

        HCO3– ( mmol ) = Base excess  0,3  P ( Kg ) 

        1ml NaHCO3– 8,5% = 1 mmol HCO3- 

2. Điều trị đặc hiệu  

a) Điều trị mất nước: 

• Điều trị mất nước nặng: 

- Bắt đầu truyền TM ngay lập tức. Trong khi thiết lập đường truyền cho uống Oresol nếu trẻ uống được  

- Dịch truyền được lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer hoặc Lactate ringer. Nếu không có 2 loại trên dùng Normal saline 

- Cho 100ml / Kg dung dịch được lựa chọn chia như sau :  

* Lặp lại lần nữa nếu mạch quay vẫn yếu hoặc không bắt được rõ . 

- Đánh giá lại mỗi 15 – 30 phút đến khi mạch quay mạnh. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn sau đó đánh giá lại ít nhất mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện. 

- Khi truyền đủ lượng dịch truyền đánh giá lại tình trạng mất nước  

+ Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng: truyền lần thứ 2 với số lượng trong thời gian như trên. 

+ Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu có mất nước: Ngưng dịch truyền và cho uống Oresol trong 4 giờ (phác đồ B). Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên. 

+ Nếu không còn dấu mất nước: điều trị theo phác đồ A và khuyến khích bú mẹ thường xuyên. Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ trước khi cho xuất viện . 

* Khi trẻ có thể uống được (thường sau 3-4 giờ đối với trẻ nhỏ 1-2 giờ đối với trẻ lớn) cho uống Oresol (5ml / Kg / giờ). 

• Điều trị có mất nước: 

- Bù dịch bằng Oresol  75 ml / kg uống trong 4 – 6 giờ 

- Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, được cho uống thêm 100 – 200ml nước sạch trong khi bù nước.  

- Nếu uống Oresol kém < 20ml / Kg / giờ: đạêt sonde dạ dày nhỏ giọt. 

- Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói liên tục trên 4 lần trong 2 – 4 giờ hoặc tốc độ thải phân cao (>10ml / kg/ giờ), hoặc > 10 lần, TTM Lactate Ringer 75ml/ kg trong 4 giờ. 

b) Điều trị duy trì (phòng ngừa mất nước): 

• Cho bệnh nhi uống nhiều nước hơn bình thường: nước chín, nước trái cây (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol ...  

• Tránh không cho bệnh nhi uống nước đường, nước ngọt công nghiệp… 

• Nếu cho dung dịch Oresol (ORS), áp dụng liều lượng theo bảng hướng dẫn dưới đây :  

c) Điều trị kháng sinh: 

• Chỉ những bệnh nhân tiêu chảy phân có máu hoặc nghi ngờ tả mới cho 

kháng sinh (xem phác đồ điều trị lỵ) 

•  Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tâm Bệnh Nhiệt Đới. 

d) Điều trị hỗ trợ:  

• Trong 4 giờ đầu tiên bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ  

• Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị 

• Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần / ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau khi tiêu chảy đã ngừng. 

IV .THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 

• Tiêu chảy cấp: tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu như: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không khá lên trong 3 ngày.  

V. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN: 

• Mất nước nặng 

• Có mất nước 

• Mất nước nhẹ có biến chứng. 

Vấn đề Mức độ chứng cớ: Sử dụng thường qui sữa không có lactose cho trẻ tiêu chảy cấp là không cần thiết.

    Các thuốc chống nhu động ruột (như dẫn xuất thuốc phiện), thuốc hấp phụ (kaolin, pectin), bishmus salicylate không được khuyến cáo dùng trong tiêu chảy cấp. 

    Bù dịch bằng đường uống trong điều trị tiêu chảy cấp  là 

phương pháp an toàn và hiệu quả, chỉ thất bại 3.6 % 

Người đăng: Bang_yhn

Tiêu chảy kéo dài.

(Yduocvn.com) - • Tiêu chảy kéo dài (TCKD) là đợt tiêu chảy từ 14 ngày trở lên, trong đó không có 2 ngày liền ngưng tiêu chảy. • Đặc điểm của TCKD là niêm mạc ruột tổn thương gây tiêu chảy kém hấp thu. Nhiễm trùng và suy dinh dưỡng (SDD) làm niêm mạc ruột khó phục hồi. 

TIÊU CHẢY KÉO DÀI. 

I. ĐỊNH NGHĨA.

• Tiêu chảy kéo dài (TCKD) là đợt tiêu chảy từ 14 ngày trở lên, trong đó không có 2 ngày liền ngưng tiêu chảy.   

• Đặc điểm của TCKD là niêm mạc ruột tổn thương gây tiêu chảy kém hấp thu. Nhiễm trùng và suy dinh dưỡng (SDD) làm niêm mạc ruột khó phục hồi.  

II. CHẨN ĐOÁN. 

1. Công việc chẩn đoán 

a) Hỏi bệnh: 

• Tiêu chảy bao nhiêu ngày? Phân có máu?  

• Bú mẹ? Loại thức ăn / sữa khác?                        

b) Thăm khám: 

• Các dấu sinh tồn. Tháng tuổi. 

• Dấu hiệu mất nước. Bụng chướng.  

• Dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng: 

- Sốt. Ăn / Bú kém  

- Thở nhanh. Mủ tai. Loét miệng. 

• Dấu hiệu suy dinh dưỡng: 

- Phù hai mu bàn chân. 

- Cân nặng / Chiều cao < 80%                          

c) Cận lâm sàng: 

• Thường quy. 

-  Máu:  Công thức máu 

-  Phân: Soi phân  

• Theo dấu lâm sàng: 

-  Sốt hoặc ăn kém: dạng huyết cầu, ion đồ, cấy máu, cấy phân và cấy 

nước tiểu. 

-  Bụng chướng:  X quang và siêu âm bụng, ion đồ. 

-  SDD nặng:  Xét nghiệm HIV và Lao 

-  Dấu hiệu khác:  Xét nghiệm theo phán đoán lâm sàng. 

2. Phân loại 

• TCKD nặng là TCKD có một trong các vấn đề như suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng huyết, mất nước, viêm phổi, hoặc trẻ dưới 2 tháng tuổi. 

• TCKD (không nặng) là TCKD không có một trong các vấn đề trên. 

III. ĐIỀU TRỊ 

• Điều trị trong bệnh viện, nếu TCKD có vấn đề kèm theo như: 

- Tuổi < 4 tháng.

- Cân nặng / Chiều cao < 80% hoặc SSD phù. 

- Mất nước. 

- Nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.

• Điều trị tại nhà, nếu TCKD không kèm theo các vấn đề trên.  

1. Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị nội trú bao gồm các nguyên tắc sau: 

- Điều trị và phòng ngừa mất nước. 

- Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose). 

- Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ. 

- Bổ sung sinh tố và khoáng chất. 

• Trẻ TCKD kèm SDD nặng, theo phác đồ “Suy Dinh Dưỡng Nặng”.  

• Điều trị tại nhà, theo phụ lục: Điều trị ngoại trú TCKD  

2. Điều trị mất nước 

a) Xử trí ban đầu: 

• Điều trị mất nước, theo phác đồ B hoặc C. 

• Nếu bù mất nước ORS bị thất bại, cho Lactate Ringer 75 ml / kg / 4giờ. 

b) Xử trí tiếp theo: 

• Nếu mất nước trở lại, cho Lactate Ringer 75 ml / kg / 4giờ. 

• Nếu phân nhiều nước >10 lần/ngày và glucose(++), thay bằng ORS loãng (1 gói pha 2 lít nước ), trong vài ngày. 

3. Chế độ ăn đặc biệt 

• Chế độ ăn theo lứa tuổi. Khẩu phần cung cấp 150 kcal / kg / 24 giờ. 

- Sữa chia 8 bữa hoặc hơn. Thức ăn chia 6 bữa hoặc hơn. 

- Theo dõi, nếu chế độ ăn đầu tiên thất bại, chuyển qua chế độ ăn thứ 

nhì. 

•   Thất bại chế độ ăn:  Có một trong các tình huống sau:    

- Xuất hiện mất nước, hoặc 

- Không tăng cân (cuối ngày 7 so với lúc bắt đầu chế độ ăn đó) 

a) Trẻ < 4 tháng tuổi: 

•   Xử trí ban đầu: 

- Nếu chỉ cho bú mẹ, khuyến khích bú mẹ hoàn toàn. 

- Nếu cho thức ăn hoặc sữa khác, ngưng thức ăn và sữa đang dùng.  

- Khuyến khích bú mẹ, nếu còn sữa mẹ và 

- Cho uống sữa không lactose.  

•   Xử trí tiếp theo: 

- Nếu sữa không lactose thất bại, chuyển qua sữa protein thủy phân  

- Nếu sữa protein thủy phân thất bại, hội chẩn với khoa dinh dưỡng. 

b) Trẻ > 4 tháng tuổi: 

•   Xử trí ban đầu: Ngưng thức ăn và sữa khác đang dùng 

- Khuyến khích bú mẹ nếu còn sữa mẹ và 

- Cho chế độ ăn giảm lactose (công thức A) 

•   Xử trí tiếp theo:  (xem bảng 1) 

- Nếu thất bại với công thức A, chuyển qua công thức B  

- Nếu thất bại với công thức B, hội chẩn với khoa dinh dưỡng. 

- Nếu ăn < 80 kcal / kg / ngày, nuôi ống dạ dày tối thiểu 110 kcal / kg / 

ngày. 

c) Bổ sung sinh tố và yếu tố vi lượng:  

4. Điều trị nhiễm trùng  

a) Ngoài đường tiêu hóa: 

   Theo phác đồ điều trị của bệnh viện. 

- Điều trị nhiễm trùng huyết nếu cấy máu dương tính hoặc nghi ngờ.  

- Điều trị nhiễm trùng cơ quan như hô hấp, tiết niệu, tai mũi họng …  

b) Trong đường tiêu hóa: 

•   Xử trí ban đầu: 

-  Phân có máu hoặc soi phân có hồng cầu hay bạch cầu đa nhân.   

Ciprofloxacin (kháng sinh 1)  

   < 20 kg:  125mg x  2 lần / ngày  cho 5 ngày         

   > 20 kg:  250mg x  2 lần / ngày  cho 5 ngày    

hoặc 10 – 15mg / kg x 2 lần / ngày, TTM nếu không uống được 

hoặc  Pefloxacine 10 – 15mg / kg x 2 lần / ngày 

 Nếu < 2 tháng tuổi: 

   Ceftriazone    100 mg IM x 1 lần / ngày, cho 5 ngày. 

-  Phân có G.duodenalis hoặc E.histolytica (dưỡng bào). 

    Metronidazole 10 mg / kg x 3 lần / ngày, cho 5 ngày 

-  Cấy phân có vi trùng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. 

•   Xử trí tiếp theo: 

- Điều trị 2 ngày nếu kháng sinh 1 thất bại, chuyển kháng sinh thứ 2   

  Metronidazole 10 mg / kg x 3 lần / ngày, cho 5 ngày 

- Điều trị 2 ngày nếu kháng sinh 2 thất bại, hội chẩn khoa. 

5. Theo dõi và xử trí tiếp theo 

• Theo dõi và tổng kết mỗi 24 giờ, vào giờ cố định:  

- Lần tiêu chảy và tính chất phân 

- Lượng ăn đã nhận được (kcal / kg / ngày).  

- Cân trẻ (dùng cân nhạy 10 gam). 

- Thân nhiệt.  

- Dấu hiệu đang nhiễm khuẩn. 

• Theo dõi những vấn đề tồn tại và phát sinh: 

- Nếu còn sốt, không tăng cân, còn tiêu chảy. Kiểm tra nhiễm trùng. 

- Nếu thở nhanh, ói. Kiểm tra viêm phổi, rối loạn điện giải – kiềm toan. 

- Nếu bụng chướng. Kiểm tra thủng ruột, đại tràng nhiễm độc, liệt ruột.  

- Nếu bầm máu dưới da. Kiểm tra hội chứng tán huyết tăng urê huyết. 

• Theo dõi nhiễm trùng bệnh viện, những dấu xuất hiện sau 2 ngày nằm 

viện: 

- Li bì hoặc ăn uống kém. 

- Sốt. Ho. Tiêu chảy tăng. 

- Những dấu hiệu nặng khác 

IV. XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI.  

• Thành công điều trị, bao gồm các điều kiện:  

- Ăn được (>110 kcal / kg / ngày) 

- Tăng cân  

- Hết tiêu chảy 

- Hết sốt. 

• Khi thành công điều trị. Chuyển về chế độ ăn thường, kể cả sữa công 

thức.  

     Thời gian chuyển dần từ  2 – 4 ngày. 

• Xuất viện khi trẻ trở lại chế độ ăn thường và hội đủ các điều kiện: 

- Trẻ ăn đạt tối thiểu 110 kcal / kg / ngày. 

- Trẻ có cân nặng / chiều cao > 70 %: mẹ được tham vấn dinh dưỡng 

- Tái khám dinh dưỡng nếu trẻ cân nặng / chiều cao < 80 %.  

• Trẻ TCKD được điều trị tại nhà nếu đủ các điều kiện dưới đây: 

-  > 4 tháng tuổi 

-  Cân nặng / chiều cao > 80 % 

-  Không dấu gợi ý nhiễm khuẩn.  

• Hướng dẫn bà mẹ 3 nguyên tắc diều trị tại nhà: 

- Uống nhiều dịch để ngừa mất nước  

+ Nước thường : Nước chín, nước dừa tươi, nước cam vắt 

+ Nước Oresol  : Theo hướng dẫn trong phác đồ A 

- Cho thức ăn và sữa khác như sau:  

+ Khuyến khích bú mẹ nếu còn sữa mẹ và 

+ Tăng lượng thức ăn bổ dưỡng. Số bữa ăn > 6 lần 

+ Giảm lượng sữa khác < 50 ml / kg / 24 giờ.  

- Theo dõi và tái khám: 

+ Đưa trẻ đi khám ngay nếu có một trong các biểu hiện: 

. Trẻ mệt hoặc sốt  

. Giảm ăn uống, hoặc giảm bú. 

. Phân có máu 

. Khát nước 

• Quyết định, sau 5 ngày đã điều trị tại nhà: 

- Nếu ngừng tiêu chảy, giữ nguyên chế độ ăn, bú đã hướng dẫn. 

- Nếu còn tiêu chảy, cho nhập viện và điều trị trong bệnh viện. 

Người đăng: Bang_yhn