Bài 1:Điều trị hàm r hỗn hợp

I)đtrị gđ 1- đtrị sớm – đtrị can thiệp

- “can thiệp” có thể rất hữu hiệu giảm độ trầm trọng nhưng hiếm khi thành công đến nỗi k cần đtrị chỉnh hình tiếp theo.-qđ hiện nay:hầu hết trẻ đc đtrị chỉnh hình lúc nhỏ đều cần tiếp tục đtrị ở hàm r vv

1) các yếu tố quyết định việc đtrị sớm: - dấu hiệu về r:+ bất hài hòa kích thước r hàm +KC chéo RC,RH +KC sâu +duy trì khoảng. –dấu hiệu phát triển xương:  +KC loại II,III xương +bất thường theo chiều dọc +kết hợp các rối loạn. – các vấn đề về chức năng cơ và thói quen xấu:+đẩy lưỡi +mút ngón tay +mút môi.

2) đtrị và lên kế hoặch đtrị: *đánh giá tình trạng chung: - tuổi ,giới , chủng tộc. – tiền sử y khoa: nhất là đg hô hấp, chấn thương.- TS nha khoa  -  phàn nàn chính của bn – mong muốn chính của bn.* đánh giá ls: - thực trạng từng r – mối quan hệ giữa các r – tính chất mô mềm – mặt trông nghiêng –mối quan hệ đg giữa r và mặt – thăm khám KTDH.*Phim: cephalo, pano,quan tâm số lượng, hình thể, vị trí r mọc.*mẫu hàm

3)những vấn đề cần xem xét trong gđ sớm:

a)mục đích đtrị phải rõ ràng ,dễ dàng:-phải hiểu rõ tại sao cần đtrị gđ này và kết quả đạt đc ntn.- Cần gthich rõ cho bn: trong đtrị sớm kc k cần chỉnh cho lý tưởng hay gần lý tưởng.sẽ phải chấp nhận sự xắp xếp r, độ cắn phủ,chìa như cũ và phần cung r đtrị sẽ đi theo phần r k đtrị or 2 cung r nên có sự tương ứng nhau( HD phát triển sau HT, có thể con người phát triển theo trục đầu thân đến dạy thì HD phát triển kịp sự phát triển của HT)phần k đtrị là phần r sữa ,chúng ta k kiểm soát đc.

b)ít có sự lựa chọn và sự hợp tác của bn là rất quan trọng: - đtrị trong gđ này thường chỉ giới hạn trong vài mục tiêu-nếu bn k đeo khí cụ thì bắt buộc phải đổi mục tiêu đtrị có thể thay thế đc trong gđ đtrị toàn diện – do ít mục tiêu nên phải chọn lựa bn cẩn thận và sự hợp tác là rất quan trọng, do chỉ đạt đc kết quả giới hạn.

c) cơ chế đtrị trong gđ này khác với gđ đtrị toàn diện:- thường đtrị với khí cụ cố định bán phần cho bộ r hỗn hợp”2x4”( khâu trên 2 rhl+ gắn mắc cài 4 r cửa) – vì khí cụ chỉ gồm ít r nên khoảng cung cách giữa 2 phần r trước và sau dài dễ tạo đc moomen lớn và dây cung sẽ đàn hồi hơn.khi khoảng cách cung giữa 2 phần r này dài phải dùng dây nhỏ(nếu lực mạnh mà dây to ->bật r)- kỹ thuật thường dùng là kỹ thuật cung từng phần vì 2 phần r trước và r sau tách đoạn

d) kiểm soát neo chặn thì khó hơn và quan trọng hơn:- sử dụng các phần r khác để neo chặn những r k muốn dịch chuyển ,sử dụng r đó để kéo r khác.- vì chỉ có RHL1 trong neo chặn r sau, ít r neo chặn nên chỉ tạo đc chuyển động đơn giản +neo chặn yếu:r sau đi ra trc nhiều. +neo chặn tb:r sau và r tr đi về.+neo chặn tối đa:r trước đi ra sau nhiều. –thường cần chỉ định thêm cung lưỡi (HD.-ở trẻ có vấn đề tb thường dùng cung lưỡi có độ đàn hồi để tạo chuyển động r .ví dụ làm tăng khoảng.- ở trẻ có vấn đề nặng dùng cung lưỡi cứng chắc kiểm soát neo chặn , gắn mắc cài, gắn cung mặt ngoài để chuyển động r(HT: cung nance)

e)đóng khoảng phải dưới sự kiểm soát cận thận: vì k phải gắn vài khâu hay  mắc cài toàn bộ r nên r nào k gắn khí cụ có thể chạy lệch khỏi cung r do đó phải cận thận điều này.

f)chun kéo liên hàm:- chun kéo hạng II,III dùng phải cận thận với dạng bán phần này .- thường k đc CĐ trừ khi gắn mắc cài trên tất cả r – chun kéo chéo 2 hàm CĐ trong cắn chéo 1 bên.

g)cần duy trì trong gđ chuyển tiếp từ gđ r hỗn hợp đến r vv: - gđ này bắt buộc : sau khi dịch chuyển r cần cố định r ở vị trí mới đến khi cững ổn mới đc. Khoảng tg chuyển tiếp từ r hh ->r vv là gđ k ổn định nên việc cố định r sau gđ đtrị sớm càng quang trọng hơn.*lưu ý trong đtrị duy trì: - tình trạng r hiện tại so với ban đầu chưa đtrị.- những thay đổi bộ r và KC trong quá trình phát triển tiếp theo ( ktra vài 2-3tháng/ lần)

h) với khí cụ tháo lắp có thể phải điều chỉnh cung môi ở vị trí r cửa bên vì dây cung làm cản trở r nanh mọc.r sữa sẽ rụng nên hạn chế đặt móc trên r sữa.

i) với khí cụ vv phải chú ý vấn đề VSRM.

4)thiếu khoảng:r chen chúc do bất hài hòa kích thước r hàm:-r to,hàm bt.-r bt,hàm nhỏ.-r to,hàm nhỏ

(lập bảng)Độ thiếu khoảng: <9-10mm ->k nhổ r.>10mm-> nhổ 4 RHN./ Độ chìa r cửa: bình thường->k.nhô ra trước,k khép kín->nhổ/Mô mềm:bt->k .trương lực cơ mạnh->nhổ/ Tính chất nha chu vung phiá ngoài r cửa dưới: khỏe mạnh or bt->k.  XOR mỏng,tổ chức lợi yếu ->nhổ.

a)Đtrị k nhổ r ở HT :kỹ thuật  2x4.- tạo khoảng= lò xo đẩy:phụ thuộc độ cắn chìa(lớn->k tạo đc khoảng sẽ làm vẩu hơn)(khe thưa :+chưa mọc r2:chờ r2 mọc.+ đã mọc r2: nếu k có cản trở :phanh môi bám sai ,r ngầm-> có thể kéo khít giữa 2 r1).- khí cụ tháo lắp để đóng khoảng :ốc nong , cung z, cung lò xo

b)đtrị  nhổ r:*nhân tố quyết định:- khoảng thiếu >10mm.-độ chìa r cửa-tình trạng lợi phía má RCHD. – phần mềm trông nghiêng.- hình dạng cung r.*nhổ r có hướng dẫn:-nhổ r nanh sữa ->mọc r4vv ->nhổ r4vv->r 3vv mọc vào vị trí r4vv.( lệch đg giữa +kc chéovùng r sau 1 bên P:nong 2 bên -> bên P vừa, bên T hơi quá.-kéo chun liên hoàn chéo từ bên chéo-> bên.- ốc nong nhanh: (RPE), dây số 9.

c)nong hàm: quad helix:- đeo để có hiện tượng cưỡng, nong rộng hàm sang 2 bên -> đường kính khí cụ>đk cung hàm.- nong tối đa đc 12mm.

5)các vấn đề về xương:

a) đtrị kc loại II xương:nguyên nhân:- vẩu XORHT.- vẩu XHT.- lùi HD. – kém phát triển XORHD./1) khí cụ : headgear:đtrị vẩu HT( đẩy lùi X HT về sau).+cervical headgear: 2 band trong miệng bn,band có thêm ống to để đút móc. + facebow cánh ở trong r , cánh ra ngoài.+ High full Headgear: đẩy r6 về sau lên trên.-> r6 dưới chồi lên-> RHD xoay ra trước (trong cằm mỏ chim) .2) hàm chức năng:- hàm block (1 khối) (vd:monoblock) giữa cho bn k há miệng nhiều.sau khi đeo hàm,HD phải đưa ra phía trước (thay đổi vị trí của lồi cầu –khớp TDH)->thay đổi chiều dài của các dây chằng ở khớp TDH chứ k phải làm dài HD ra.sd trong lùi HD và kc loại II

b)lệch lạc kc loại III xương :- vẩu HD.- vẩu XORHD – kém phát triển HT- kém phát triển XORHT./-hàm facemask:đtrị kém phát triển XHT.-nguyên lý: tách các đg khớp.- cấu tạo:1 máng nâng khớp trong miệng, 1 1 phần tựa vào vùng trán,1 phần tựa vào vùng cằm, 1 thanh khẩu .hiệu quả :+đẩy  XHT rat r.+xoay XHD xuống dưới và ra sau.+đẩy RHD ra sau.+đẩy RHT rat r.-ccđ:kc loại III có chiều cao tầng mặt dưới phát triển/ – chincup:đtrị quá phát XHD.- hiệu quả:+ thay đổi phát triển HD :xoay cằm xuống dưới ra sau.+làm r cửa HD nghiêng trong ( do áp lực của khí cụ lên môi dưới giảm độ nhô of cằm theo chiều tr –sau, phát triển chiều cao tầng mặt dưới.-ccđ: kc loại III có tầng mặt dưới quá mức.

6) thói quen xấu:

a) mút ngón tay:- mút ngón tay trong thời kỳ rs k có ảnh hưởng lâu dài đến hàm r.kéo dài qua thời kỳ rvv bắt đầu mọc lên ->sai kc với biểu hiện:ls+ RcHT thưa và nghiêng về phía môi.+RCHD thưa và nghiêng về phía lưỡi.+cắn hỏ vùng r tr.+hẹp cung r trên ( cung r trên hình chữ v)-mật độ di chuyển r phụ thuộc tg of thói quen.+mút với áp lực mạnh k liên tục ,k đủ lâu ->các r dich ít.+mút với áp lực nhẹ >6 h/ngày,suốt đêm->sai kc trầm trọng.-trẻ 3-4 tuổi có thói quen mút tay có thể có những dịch chuyển nhẹ of các rs.+nếu ngừng thói quen ở thời điểm này , áp lực môi má sẽ tự đưa r về vị trí bt.+nếu kéo dais au khi rc vv đã mọc -> phải đtrị chỉnh hình  giải quyết vđề sai vị trí of r.- đtrị : trẻ 4-5t thường tự bỏ thói quen mút tay.-nếu k bỏ đc :+nha sỹ nc với trẻ về thói quen -> trẻ có thể bỏ dần thói quen này – trẻ lớn  có hiếu biết.+nhắc nhở và giải thích: miếng băng keo k thấn nc dán ở ngón trẻ thường mút-> nhắc nhở.phần thưởng nhỏ cho những ngày trẻ k mút tay.+nếu vẫn thất bại và trẻ mong muốn bỏ thói quen:dùng miếng băng đàn hồi quấn xung quanh khuỷu tay trẻ->ngăn đưa tay vào miệng( ban đêm 6-8 tuần).gthich:k phải là hình phạt , chỉ giúp trẻ bỏ thói quen.+khí cụ trong miệng để nhắc nhở : thg dùng khí cụ cố định 1 cung lưỡi ,1 tấm chặn (= thép k rỉ đg/k 0.038-0,04 inch)hàn vào 2 khâu ở r5 or r6Ht.tấm chặn nhô ra k sắc bén ->nhắc nhở trẻ k mút tay(sau ngưng mút ,đeo kkhis cụ thêm 6 tháng -> bỏ thói quen hoàn toàn).+đtrị hẹp ht,rc ht thưa, nghiêng trc.khí cụ nới rộng ht kéo lui các r.trẻ có tương quan xương hàm bt: cắn hở đc đtrị sau khi ngừng mút tay,rvv còn lại mọc lên.

b)đẩy lưỡi:- đẩy lưỡi khi nuốt k làm di chuyển r .-bn cắn hở vùng r trước ->lưỡi đẩy rat r chêm giữa rc ht và hd để đánh lún phần phía trc of xoang miệng ->k nên tập cho bn kêu nuốt với phần lưỡi đẩy về phía trc nếu chưa bắt đầu chỉnh hình.-nếu vị trí nghỉ of lưỡi về phía trc ->lực nhẹ trong tg dài->di chuyển r .vị trí nghỉ of lưỡi về phía trc có thể kèm theo đẩy lưỡi ra trc khi nuốt.*ls;- lưỡi có thể nằm về phía trc ,sang 2 bên or cả 2.+cắn hở cùng r trc ( vị trí lưỡi nằm về phía trc và đẩy lưỡi ra trc).+cắn hở vùng r sau và cắn sâu (vtri lưỡi nằm về phía sau ,tràn lên mặt nhai ).+cắn đối đầu vùng r trc, cắn múi –múi vùng r sau (lưỡi nằm cả vùng r trc và sau) ->chức năng, vị trí lưỡi bt có thể là nguyên nhân or đáp ứng of lưỡi với kc.*đtrị: -tấm chặn lưỡi cđịnh or tháo lắp ->ngăn vị trí or chức năng bt of lưỡi,dây thép k rỉ đ/k 0,8mm, vị trí ở phía trc or bên (tùy vị trí lưỡi chen vào giữa các r trc hay sau).- có thể thêm tấm chặn môi ngăn sự tiếp xúc giữa lưỡi và môi khi có kiểu nuốt đẩy lưỡi ra trc.

c) mút môi:- cán môi dưới hay gặp:+dấu of các r trên ở môi dưới.+cường cơ môi.+môi và lưỡi có thể chạm nhau trong khi nuốt.+ cắn hở vùng r trc.+rchd nghiêng trc.+rcht chen chúc, nghiêng về phía môi.- cắn môi trên: thường gặp ở trẻ đang đi học -> giảm sự căng thẳng, cung lưỡi có thể bt.- mút môi dưới có thể nguyên phát hay thứ phát.nguyên phát:+rc trên nghiêng về phía môi.+rcd nghiêng về phía lưỡi.+tăng độ cắn chìa từ nhẹ đến tb.+bất hài hòa nhẹ theo chiều trc sau giữa XHT và HD..thứ phát:+ bất hài hòa giữa XHT và XHD theo chiều trc sau thường do hd kém phát triển.+độ cắn chìa lớn.+độ nghiieng ngoài trong of các rc có thể bt.+môi dưới mằm giữa r trên và dưới do đáp ứng of môi với sai lệch hình thái giữa các xham.*đtrị: tấm chặn môi ban đêm và 2-3 h ban ngày khi trẻ ở nhà.

d) thở miệng : là nguyên nhân sai kc.* ls:+k nuốt nhũ nhi ( đẩy lưỡi ra trc khi nuốt.+kc angle 2 tiểu loại 1 .+hẹp ht.+cắn hở r trc.+cắn chéo r sau 1 ỏ 2 bên.+r chen chúc ở cả 2 hàm.+môi dài.+đầu hơi ngửa ra sau.+bn thở miệng 2 môi k khép kín, lưỡi nắm thấp , đẩy lưỡi khi nuốt.nếu tình trạng này còn sau khi chỉnh hình -> tái phát -> cần đtrị tai mũi hong trc đtrị chỉnh hình để trả lại chức năng thở of mũi .* đtrị  tấm chặn lưỡi khoét 3 lỗ nhỏ ở phía tr .các lỗ đc thu hẹp từ từ khi bn đã quen với khí cụ -> kích thích thở = mũi.