Liên quan nội nha với nha chu

1. Liên quan giữa tủy răng với mô nha chu

Sự kết nối trực tiếp giữa tổ chức tủy răng và tổ chức quanh răng theo con đường sau: (Ngoại trừ qua đường máu, qua khoang ngoại tiêu, nội tiêu).

- Qua ống ngà

- Qua ống tủy phụ

- Qua lỗ cuống răng (foramen chóp răng) là đường chính

a. Qua ống ngà: ống ngà có sự thay đổi đường kính và số lượng khác nhau:

- Đường kính trung bình 1-3 mm, phía gần ranh giới xương răng và ngà răng có đường kính khoảng 1 micromet, trong khi đó phía gần tủy răng có đường kính là 2,5 micromet. Vậy đường kính tăng dần khi ống ngà gần tủy răng.

- Số lượng: trung bình số lượng ống ngà từ 8000 đến 57000 ống ngà/1mm2 tại chân răng, gần ranh giới men - cement có số lượng 15000 ống ngà/1mm2

Lớp xương răng đóng vai trò bảo vệ răng vùng chân răng, trong 1 số trường hợp lớp này bị tổn thương bào mòn sẽ mất chức năng bảo vệ.

b. Qua ống tủy phụ:

- Ống tủy phụ có thể ở bất cứ vị trí nào trên mặt chân răng, nhưng ở vị trí 1/3 chân răng về phía chóp có tỉ lệ cao hơn

- Tỉ lệ chân răng có ống tủy phụ là 30 - 40%, ở các vị trí khác nhau:

o 1,6% ở vị trí 1/3 chân răng về phía cổ răng

o 8,8% ở vị trí 1/3 giữa

o 17% ở vị trí cuống

- Khi nghiên cứu 100 răng thì chỉ có 2% có ống tủy phụ ở vị trí liên quan tới túi lợi

- Tác động của ống tủy phụ ở vùng chẽ răng là 30 - 50%

Trên lâm sàng việc phát hiện ống tủy phụ là rất khó, chỉ được phát hiện khi đã có tổn thương bệnh lý hoặc sau khi đã trám bít ống tủy, cement trám bít được chảy vào ống tủy phụ và được phát hiện trên Xquang

c. Qua lỗ cuống răng:

- Theo Langerland và cộng tác viên, hoại tử tủy dường như không phát sinh từ tổn thương nha chu trừ khi bệnh nha chu tiến triển đến chóp chân răng và các mạch máu qua lỗ chóp bị tổn thương. Nếu các mạch máu ở vùng chóp còn sống thì tủy có thể chống lại các tác nhân gây bệnh nha chu.

- Ngay cả khi sang thương nha chu ở gần chóp răng cũng nên xử lý mặt gốc răng đày đủ. Hầu hết vi khuẩn ở 1/3 ngoài của ngà chân răng và như vậy chúng không có khả năng gây kích thích tủy mặc dù sự tái nhiễm khuẩn ở các túi nha chu đã điều trị được xem là tiềm năng gây bệnh nha chu.

2. Ảnh hưởng của bệnh lý tủy răng trên mô nha chu và ngược lại

· Ảnh hưởng của bệnh lý tủy răng lên mô nha chu

- Bệnh lý tủy là 1 bệnh do vi khuẩn. Khi tiến trình bệnh lý vượt quá phạm vi của tủy, viêm sẽ xâm lấn tới mô bám dính.

- Diễn tiến của bệnh như sau:

a. Foramen chóp răng (lỗ cuống răng):

- Tủy viêm hoặc tủy hoại tử có thể dẫn đến phản ứng viêm ở vùng dây chằng quanh răng tại vùng cuống răng hoặc tại vùng có ống tủy phụ, từ những tổn thương nhỏ vùng quanh chóp răng sẽ phá hủy xương ổ răng thông ra khoang miệng hoặc qua dây chằng quanh răng dò ra túi lợi

- Những tế bào viêm và những sản phẩm của tủy viêm sẽ thế chỗ các dây chằng nha chu cũng như phần xương quanh chóp. Hậu quả của việc mất xương từ nhiễm trùng tủy luôn xuất hiện ở tại foramen chóp răng khi nhiễm trùng vẫn tồn tại. Phản ứng viêm tiêu ngót cuối cùng có thể làm thay đổi hình thể và vị trí của foramen ở răng bị viêm nhiễm.

- Nếu chúng ta điều trị nội nha tốt thì quá trình lành thương sẽ nhanh, nếu điều trị nội nha thất bại dẫn đến không lành thương được.

b. Qua ống tủy bên:

- Các phản ứng tại foramen cũng xảy ra tại các ống tủy bên và ống tủy phụ của mô tủy.

- Trên Xquang có thể quan sát thấy ở phía bên của bề mặt chân răng, thường thấy ở 1/3 trung của chân răng chiếm tỉ lệ cao nhất và răng cửa giữa trên là răng dễ bị nhiễm trùng nhất.

- Tỉ lệ của ống tủy bên tại vùng chẽ của chân răng là 46% trên răng hàm lớn thứ nhất và 50 - 60% tại các răng nhiều chân bất kỳ.

- Trong những răng tồn tại cả bệnh nha chu và bệnh tủy, đánh giá mô học trường hợp bổ đôi chân răng cho thấy những ống tủy bên không được điều trị chứa mô tủy, vi khuẩn, và các chất cặn bã hoại tử dẫn tới bệnh lý vùng quanh chóp.

c. Qua ống ngà:

- Ngoài ra các ống ngà là những đường mòn có khả năng trong việc vận chuyển giữa tủy và vùng quanh chóp.

- Năm 1963, dựa trên thuyết thủy lực học để giải thích cơ chế của sự nhạy cảm ngà, các chuyên gia tin rằng sự chuyển dịch ống ngà là nguyên nhân kích thích những sợ thần kinh của mô tủy.

- Khi tủy chết, sự thoái hóa của tế bào ống ngà và mang theo những độc tố từ tủy đến mô nha chu

- Bởi vậy, hậu quả của bệnh tủy lên mô nha chu là đường truyền trực tiếp của sự viêm nhiễm.

· Ảnh hưởng của bệnh lý nha chu trên tủy răng

Bệnh nha chu có thể lan rộng tới tủy răng qua các ống tủy phụ, chóp răng và những ống ngà mở. Tuy nhiên còn có nhiều tranh cãi về vấn đề này.

- Năm 1963, Selzer và cộng sự đánh giá tình trạng tủy trên 85 răng có bênh nha chu. Có 37% bệnh nha chu liên quan đến những răng không có sâu cũng như không có mối hàn cũ mà tủy bị viêm hoặc tủy hoại tử.

- Những nghiên cứu khác cho thấy phần lớn những răng có nhiều ống tủy phụ có tủy bị teo và những dạng viêm tủy khác nhau.

- Ngoài ra, cón có nhiều nghiên cứu khác kết luận sự tích lũy các ảnh hưởng từ bệnh nha chu sẽ gây nhiều nguy cơ cho tủy răng, như sự hiện diện canxi hóa, viêm hoặc tiêu ngót, nhưng chỉ chắc chắn là toàn bộ tủy bị tan rã khi chóp Foramen bị viêm nhiễm.

- Ngược lại 1 số nghiên cứu khác cho rằng không có sự thay đổi tủy răng ở những chân răng bị nha chu. Những nghiên cứu trước đó cho rằng tình trạng tủy bị thay đổi do bệnh lý là do thủ thuật nhuộm màu mô học không đúng, ngoài ra răng có tủy bình thường, mức độ nhuộm màu khác nhau giữa răng trẻ và răng già. Hơn nữa 1 số răng bị hoại tử tủy là do sâu răng lan rộng hoặc có miếng trám lớn. Và sau cùng cho thấy 34 răng bị nha chu không có triệu chứng tủy và chỉ có 6 răng có bệnh lý tủy.

3. Tác động qua lại của bệnh lý tủy và bệnh lý tổ chức quanh răng.

a. Sang thương tủy răng khởi đầu:

- Đường dò tạo thành qua dây chằng nha chu cho thấy 1 phần bệnh sử tự nhiên của bệnh lý tủy răng. Đường dò nguồn gốc từ chóp răng hoặc ống tủy bên được tạo thành dọc theo bề mặt chân răng và thoát ra từ rãnh lợi.

- Đây không phải là túi nha chu thật sự mà là lỗ dò, thay vì thoát ra từ mặt môi hoặc mặt lưỡi, lại thoát dọc theo dây chằng nha chu để ra khe lợi, sự thoát qua khe lợi luôn cho thấy thấu quang dọc theo phía gần hoặc phía xa mặt gốc răng hoặc vùng chẽ.

- Trên lâm sàng, nơi thoát ra có thể hiển nhiên tại vùng khe nướu và lợi tấy sưng, đặc biệt tại vùng chẽ như 1 apxe nha chu. Nguồn gốc đường dò có thể xác định bằng cách dùng cây gutta percha luồn qua đường dò thường ở chóp răng hoặc ống tủy phụ. Thử nghiệm tủy giúp phát hiện tủy hoại tử hoặc có sự đáp ứng thoái hóa ở răng nhiều chân.

b. Sang thương tủy răng khởi đầu với bênh nha chu tiếp theo

- Do bênh tủy kéo dài và đường dò quanh chóp trở thành mãn tính, cùng với đường dò tồn tại qua rãnh lợi, có mảng bám che phủ và cao răng đóng trong túi lợi dẫn đến hình thành túi nha chu với sự di chuyển của bộ phận bám dính về phía chóp.

- Điều trị phải kết hợp cả 2. Nếu điều trị tủy đúng cách có thể có sự lành thương của hiện tượng tiêu xương do bệnh lý tủy, nhưng vấn đề mất xương còn tùy thuộc vào hiệu quả của việc điều trị nha chu.

c. Sang thương nha chu khởi đầu.

- Trên lâm sàng khám bằng cây đo nướu phát hiện túi lợi được tạo thành có đáy rộng và là nguyên nhân của sự chảy máu, quan sát có thể thấy mảng bám răng, cao răng và mô mềm bị viêm vùng với sự chảy mủ. Tình trạng tủy ở các răng qua thử nghiệm cho thấy bình thường.

- Chấn thương khớp cắn là nguyên nhân của bệnh nha chu đơn lập

- Công việc điều trị tùy thuộc vào độ lan rộng của bệnh nha chu và sự chấp nhận của bệnh nhân trong việc điều trị lâu dài.

d. Sang thương nha chu khởi đầu với bệnh lý tủy răng tiếp theo.

- Trên lâm sàng có túi lợi bệnh lý sâu, tiền sử bệnh nha chu lan rộng và có thể điều trị. Khi tủy bị viêm, triệu chứng đau tăng lên rõ và có các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tủy, thử nghiệm tủy xác định viêm tủy không hồi phục hoặc tủy hoại tử.

- Tình trạng bệnh lúc này, bênh nha chu đã tiến sâu tới vùng chóp đủ để mở thông và làm lộ tủy với môi trường miệng qua ống tủy bên hoặc ống ngà.

- Tiên lượng phụ thuộc vào việc điều trị nha chu. Quan trọng là việc đánh giá sự tồn tại của răng trước khi bắt đầu điều trị tủy và nha chu.

e. Phối hợp cùng lúc tổn thương tủy và nha chu

- Những răng được xếp vào loại này có bệnh lý tủy và nha chu cùng xuất hiện, riêng biệt độc lập và phối hợp tạo thành tổn thương chung.

- Thử nghiệm tủy cho thấy tủy hoại tử và thăm khám mô nha chu phát hiện túi lợi sâu. Đặc điểm này cho thấy giống với tổn thương có nguồn gốc tủy răng

- Thể này đòi hỏi việc điều trị cả nội nha lẫn nha chu cùng lúc và hoàn toàn là 2 thực thể riêng biệt. Điều trị nội nha tốt sẽ cho kết quả hoàn hảo nhưng tiên lượng sau cùng phụ thuộc vào điều trị nha chu.