TANG THAM THAU DO TANG GLUCOSE MAU
TĂNG THẨM THẤU DO TĂNG GLUCOSE MÁU
(HHS: Hyperosmolar Hyperglycemic State)
Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) và nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA): 2 biến chứng chuyển hóa cấp, nặng nhất của ĐTĐ.
Tỉ lệ tử vong cao:
HHS: 11% DKA: 5%
Nguyên nhân tử vong chủ yếu do các bệnh lý đi kèm.
I.BỆNH SINH
n HHS xảy ra do giảm TD của insulin kết hợp với tăng các Hor làm tăng G máu (glucagon, các catecholamine, cortisol và GH)
à tăng SX G ở gan, giảm SD G ở ng. biên
à tăng G máu cùng với tăng Posm ngoại bào.
n Vì sao trong HHS không có hiện tượng nhiễm toan ceton ?
n HHS gây lợi niệu thẩm thấu à mất nước, natri, kali và các chất điện giải khác.
n Trong HHS, độ thẩm thấu huyết tương > 320 mOsm/Kg.
II.YẾU TỐ LÀM DỄ
Điều trị insulin (không đủ, không đúng cách): 21 – 41%
BL cấp
-Nhiễm khuẩn (32 – 60%)
- Nhồi máu cơ tim
-Tai biến mạch máu não
-Viêm tụy cấp
-Lấp mạch phổi cấp
-Tắc ruột
BL cấp
- Thẩm phân phúc mạc
- Huyết khối mạc treo
- Suy thận
- Say nắng/hạ thân nhiệt
- Tụ máu dưới màng cứng
- Bỏng nặng
BL nội tiết
- Nhiễm độc giáp
- HC Cushing
- Bệnh to đầu chi
Thuốc
- Chẹn beta
- Chẹn calci
- Cimetidine
- GC
- UCMD
- Phenytoin
- Propranolol
- Thiazide
- Olanzapine
ĐTĐ không được chẩn đoán
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Giai đoạn khởi đầu
Tiềm tàng (nhiều ngày, nhiều tuần), kéo dài so với DKA à mất nước nặng.
BNh đi dần vào ngủ lịm, không thở Kussmaul như DKA, hơi thở không có mùi ceton, tiểu nhiều, kiệt sức.
Nhiệt độ: có thể không sốt dù có nhiễm trùng (co mạch ngoại biên do giảm thể tích).
Phải mất nhiều ngày và P giảm nhiều mới gây hôn mê tăng thẩm thấu.
Glucose máu và glucose niệu tăng cao.
1.2. Giai đoạn hôn mê tăng thẩm thấu
Mất nước toàn thể rất nặng và tiểu nhiều .
RLYT đi dần vào hôn mê sâu. Có các dấu TK khu trú, co giật cơ , ĐK dạng Bravais-Jackson hoặc toàn thể.
+ Mất nước toàn thể trầm trọng:
Mất nước nội bào: sụt cân, khô lưỡi và má, mất chất nhờn ở hõm nách, tăng thân nhiệt.
Mất nước ngoại bào: da nhăn, mắt quầng, hố mắt trũng, giảm HA, tiểu ít rồi vô niệu.
+ HH: khó thở, hơi thở không có mùi ceton, không rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul.
2. Cận lâm sàng
2.1. Huyết tương
- Glucose máu rất cao
- P osm ³ 320 mOsm/kg nước
Posm = 2 Na+ (mmol/l) + G (mmol/l)
Thêm 1,6 mmol/L Na+ cho mỗi 5,55 mmol/L G vượt quá 5,55 mmol/L.
- Glucose máu ³ 33,3 mmol /L (6g/L)
- Natri máu ³ 150 mmol/l Ure máu ³ 16mmol/l
- K+ máu giảm hoặc bình thường.
- pH máu bình thường
- HCO3- > 15mmol/l
2.2. Nước tiểu
- Glucose niệu ++++ - Ceton niệu ( - )
Chẩn đoán phân biệt
n Nhiễm toan ceton ĐTĐ
n Nhiễm toan acid lactic
n Nhiễm toan do ure máu cao
n Nhiễm ceton do rượu/nhịn đói
n Ngộ độc salicylate
n Ngộ độc methanol
n Hạ glucose máu
n ….
IV. BIẾN CHỨNG
1. Hạ huyết áp và trụy mạch
Do mất nước và muối nặng. Do điều trị insulin mà không bù nước thích hợp.
2. Phù não
Do đ. trị giảm G máu quá nhanh.
Tử vong: 20 – 40%.
Bù dịch từ từ, giảm POsm từ từ (không quá 3 mOsm/kg/giờ), chuyền G khi G máu 16,5 mmol/l; TD kỹ tình trạng TK.
3. Giảm kali máu
Do điều trị insulin và do bù dịch.
4. Nhiễm trùng
Tiên phát hay thứ phát (sonde tiểu, chuyền TM).
5. Huyết khối
6. Rối loạn nhịp tim
Nhịp nhanh kịch phát, rung nhĩ..
7. Tắc nghẽn phế quản
Do các nút chất nhầy à xẹp phổi, viêm phổi.
8. Hạ glucose máu. Tai biến do điều trị.
9. Biến chứng khác
- Khô niêm mạc mắt, khô các tuyến nước bọt, tổn thương tụy do tắc các ống dẫn.
- Tiêu cơ vân.
- Hemoglobin niệu (+).
- Tan huyết nội mạch do điều trị quá nhanh với dung dịch nhược trương
- Bệnh ống thận cấp: gây vô niệu, xảy ra ở trường hợp choáng giảm thể tích mất bù.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị dự phòng
- Đtrị ĐTĐ đúng cách; theo dõi thường xuyên. Lưu ý khi có BL phối hợp.
- KHÔNG BAO GIỜ ngừng insulin đột ngột.
- Tự th.dõi G máu tại nhà, G niệu, ceton niệu.
- TD t. trạng mất nước ở người già và tránh dùng lợi tiểu mạnh.
- Cần điều trị ngay insulin khi có hiện tượng tăng thẩm thấu và tăng G máu quá cao.
Điều trị HHS
n Chuyền dịch
n Insulin
n Kali
n Điều trị hỗ trợ
-Trụy mạch:
+ Chuyền plasma.
+ Thuốc vận mạch (sau khi đã bù dịch ) Dobutamine hoặc Dopamine.
- Chống huyết khối: Heparine liều thấp.
- Điều trị nguyên nhân khởi phát.
- Điều trị bội nhiễm thứ phát.
- Điều trị tích cực và dự phòng tắc phế quản.
n Tiêu chuẩn HHS thoái triển:
Posm bình thường
Tri giác bình thường
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HHS
YALES DIABETES CENTER 2012
NGÀY 1
MỤC TIÊU:
- Ổn định huyết động
- Bù thể tích
- Điều chỉnh điện giải
- Tìm yếu tố làm dễ.
ĐIỀU TRỊ:
- NaCl 0,9% 1000 mL CTM (lưu ý suy tim xung huyết; bnh có TS bệnh TM)
- Ins nhanh 10 UI TM (bolus) à 5-10 UI / h TM để hạ G máu 50-75 mg/dL/h. Tiếp tục cho đến khi G < 200 và bnh ăn được. Bắt đầu Ins TDD vào sáng hôm sau.
- Ph.hiện và đ.trị nhiễm trùng, NMCT; bỏ đ.trị …
NGÀY 2
MỤC TIÊU:
- Bắt đầu/đ.trị lại bằng Ins TDD.
- Cho ăn (nếu bnh ăn được và k.soát được G máu).
- Duy trì G máu < 200
- Theo dõi ĐGĐ.
- Bắt đầu/giáo dục lại bnhân.
ĐIỀU TRỊ:
-Nếu không ăn được: Ins TM
-Nếu có thể ăn được: Ins chậm + Ins nhanh theo bậc thang mỗi 6h.
-Nếu ăn được: dùng Ins hỗn hợp hoặc trở lại liều đ.trị trước đây.
Liều Ins: thay đổi. Tùy thuộc:
- Cân nặng - Thuốc uống hạ G máu.
-Ins nội sinh - Đề kháng Ins.
Liều: 0,2 – 1,5 UI/kg/ngày. Bắt đầu: 0,5 UI/kg/ngày
Sáng: 60% ; chiều: 40% tổng liều.
Sáng: Ins NPH: 40%
Ins nhanh: 20%
Chiều: Ins NPH: 20%
Ins nhanh: 20%
Có thể dùng phác đồ “basal-bolus”:
ins theo bữa ăn + Ins căn bản
Ins theo bữa ăn: 50%
Ins căn bản: 50%
NGÀY 3
MỤC TIÊU:
- Duy trì G < 200
- Theo dõi ĐGĐ.
- Giáo dục.
ĐIỀU TRỊ:
- Điều chỉnh trở lại công thức đ.trị Insulin trước đây ở nhà.
NGÀY 4
MỤC TIÊU:
- Duy trì G < 200
- Tiếp tục giáo dục.
- Cho ra viện.
ĐIỀU TRỊ:
- Điều chỉnh phác đồ Insulin.
- Cho ra viện.
- Tái khám sau 1-2 tuần.
- Liên hệ Bs gia đình.
- Chuẩn bị Ins, kim, giấy thử …
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top