2. RỐI LOẠN LO ÂU

 Khái niệm: Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không rõ nguyên nhân, do chủ quan của người bệnh và không thể giải thích được do 1 bệnh tâm thần khác hoặc do 1 bệnh cơ thể. Rối loạn lo âu là rối loạn người bệnh không thể kiểm soát được, biểu hiện vững chắc, mãn tính, khuếch tán.

• Lo âu là hiện tượng tự nhiên (bình thường) của con người trước những khó khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua, tồn tại.

• Lo âu bệnh lý: lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng vơi sự đe dọa được cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo nhứng ý nghĩ hay hành động có thể quá mức.

• Phân biệt lo âu bệnh lý và lo âu bình thường (thời gian, mức độ, sự ảnh hưởng đến cuộc sống...)

 Các thể lâm sàng của lo âu(Theo DSM-IV, RL lo âu gồm):

- Cơn hoảng sợ (kèm  ám ảnh sợ khảng trống)

- Cơ hoảng sợ (không kèm ám ảnh sợ khoảng trống).

- Ám sợ khoảng trống không có cơn hoảng sợ trong tiền sử

- Cơn hoảng sợ biệt định

- Cơn hoảng sợ xã hội

- Rối loạn ám ảnh cưỡng bức

- RL stress sau sang chấn

- Phản ứng stress cấp

- Lo âu lan tỏa

- RL lo âu do 1 bệnh cơ thể

....................................

 Triệu chứng của rối loạn lo âu:

• Triệu chứng cơ thể

- Tim mạch: hồi hộp, tăng huyết áp động mạch, đau, bỏng cùng trước ngực, cảm giác co thắt trong lồng ngực

- Dạ dày-ruột: nôn, cảm giác trống rỗng trong dạ dày, chướng bụng, khô miệng, tăng nhu động ruột, cảm giác "hòn, cục" ở tỏng cổ.

- Hô hấp: tăng nhịp thở, cảm giác thiếu không khí, cảm giác khó thở

- Các biểu hiện khác: tăng trương lực cơ, run, mệt mỏi, yếu, ra mồ hôi, chóng mặt, đau đầu, giãn đồng tử, đi giải thường xuyên.

• Triệu chứng tâm lý của rối loạn lo âu:

- Cảm xúc: lo lắng, sợ hãi, dễ cáu bẳn, tức giận, dễ bị kích động, linh cảm chuyện không hay

- Nhận thức: thường có ý nghĩ ám ảnh, phi lý, tưởng tượng ra nhiều tình huống/kết quả xấu

- Hành vi: không thể ngồi yên 1 chỗ, vụng về/lóng ngóng, dễ làm đổ vỡ đồ vật, né tránh những tình huống/hoàn cảnh được xem là các mối đe dọa.

• Trẻ em và TTN thường có các rối loạn lo âu: lo âu chia ly, rối loạn né tránh; rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn ám ảnh sợ chuyên biệt...

 Nguyên nhân của rối loạn lo âu:

o Giả thuyết di truyền, sinh học:

- Gen Di truyền: 15% là có thân nhân là người có rối loạn lo âu; sự phù hợp cao hơn ở rối loạn ám ảnh cưỡng bức ở người sinh đôi cùng trứng so với cặp sinh đôi khác trứng.

- Sinh học:  rối loạn lo âu liên quan đến sự hoạt động của các chất sinh hóa tỏng não: vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh ỏ vùng dưới đồi, nhân đỏ và 1 số vùng ở vỏ não, thùy trán, hệ limbic và hành tủy; các thụ thể benzodiazepine liên quan rõ rệt đến cơ chế tạo ra lo âu. Vd: nâng chất dẫn truyền TK GAMA trong não có thể giảm thiểu lo âu tổng lan tỏa; hay người bị rối loạn ám ảnh cưỡng bức có sự thiếu hụt Serotonin, có sự bất thường về chức năng ở 2 vùng não bộ.

o Giả thiết tâm lý:

- Theo lý thuyết Phân tâm: lo âu là kết quả của rối loạn, do các xung động, bản năng không được chấp nhận, bị chèn ép hay những đau khổ, tổn thương bị kìm nén ở tầng vô thức và sự kiểm duyệt của cái siêu tôi không cho những ý tưởng hay ký ức đau đớn hiện ra ở tầng ý thức sự xuất hiện quá mức các cơ chế tự vệ, phòng vệ cái tôi. Và khi năng lượng tâm lý sử dụng cho nỗ lực đè nén, kiểm soát này trở nên yếu đuối hoặc quá căng thẳng, không còn đủ sức để đè nén nữa, thì những ý tưởng, ký ức (đau khổ, tổn thương...) sẽ xuất hiện ở tầng ý thức của tâm trí, nhưng dưới 1 hình thức đã được ngụy trang (VD như cơn  hoảng sợ, bao gồm các triệu chứng cơ thể và tâm lý là phản ứng ngụy trang cho những ý tưởng và ký ức đau khổ bị đè nén trong tiềm thức của 1 thân chủ bị rối loạn hoảng sợ)

- Theo thuyết hành vi: Lo âu được xem là những hành vi được học tập từ những điều kiện, hoàn cảnh, kinh nghiệm " không dễ chịu" hoặc là kết quả của quá trình điều kiện hóa cổ điển hoặc điều kiện hóa thao tác(sự củng cố và hành vi lặp đi lặp lại một hành động (VD: 1 HS muốn đứng lên phát biểu nhưng hay bị bạn bè trêu trọc. Sự trêu trọc thường xuyên khiến trẻ lo âu , sợ hãi mỗi khi định phát biểu hay khi HS muốn làm việc gì đó trước đám đông; VD như trẻ học làm theo mẫu khi chúng nhìn thấy người khác sợ hãi trước 1 tình huống hoặc sự vật nào đó (bỏ chạy khi gặp rắn, chuột...) trẻ sẽ học tập, bắt chước hành động này khi đối diện trực tiếp với tình huống, sự vật như vậy.

- Theo  lý thuyết nhận thức- hành vi (mô hình nhận thức của Beck, xúc cảm hợp lý của A.Ellis với mô hình ABC, ABCDE; quan điển hành vi biện chứng): những người có rối loạn lo âu thường có suy nghĩ tiêu cực, quá chú ý đến các chi tiết tiêu cực, có sự sai lệch trong cách nhận thức và xử lý thông tin, có niềm tin sai lệch, đánh giá thấp giá trị bản thân, đánh giá tiêu cực về khả năng ứng phó của bản thân đối với các sự kiện xảy ra...

o Theo quan điểm xã hội: những lo lắng quá mức, áp lực về công việc, học tập, các mối quan hệ xã hội; môi trường, điều kiện sống có nhiều sức ép và mối đe dọa (VD như sự đàn áp của chính quyền; chiến tranh; kyd thị chủng tộc; sự nghèo khổ; ô nhiễm;  khu đô thị đông đúc...có thể gây ra rối loạn lo âu

o Yếu tố gia đình (sự tương tác, mối quan hệ, thành phần gđ, sự giáo dục, nuôi dưỡng...): mâu thuẫn gia đình, mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình, những cách giáo dục hay áp lực từ bố mẹ đối với trẻ em và TTN (những trẻ em được nuôi dưỡng quá cứng nhắc hoặc quá chiều chuộng thường phát triển tâm lý sợ hãi, sợ bị tấn công bởi đối tượng xấu...dễ có nguy cơ rối loạn lo âu khi ở tuổi lớn hơn)

2.4.5. Một số thể rối loạn lo âu:

 Rối loạn Ám ảnh sợ chuyên biệt (Specific Phobia)

A. Sợ hãi hoặc lo âu về một đối tượng hoặc tình huống đặc biệt (ví dụ: đi máy bay, sợ độ cao, sợ động vật, sợ tiêm thuốc, nhìn thấy máu). Lưu ý: ở trẻ em, sợ hãi hoặc lo âu có thể biểu hiện bằng khóc, cáu kỉnh, bất động (freezing), giữ chặt vật gì hoặc bám vào ai đó (clinging).

B. Các đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ hầu hết luôn kí ch thích gây sợ hãi và lo âu ngay lập tức.

C. Các đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ gây ra né tránh hoặc chịu đựng với sự sợ hãi hoặc lo âu mạnh mẽ.

D. Sợ hãi và lo âu không tương xứng với sự nguy hiểm thực sự của đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ và bối cảnh văn hóa xã hội.

E. Sự sợ hãi, lo âu, né tránh dai dẳng, kéo dài ít nhất 6 tháng.

F. Sự sợ hãi, lo âu, né tránh dai dẳng gây đau khổ hoặc suy giảm rõ rệt chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọngkhác.

G. Rối loạn không thể giải thích tốt hơn do rối loạn tâm thần khác bao gồm các triệu chứng sợ hãi, lo âu, né tránh các tình huống liên quan đến các các triệu chứng giống rối loạn hoảng sợ hoặc các triệu chứng mất khả năng (như trong ám ảnh sợ khoảng trống); đối tượng và tình huống liên quan đến ám ảnh (như trong rối loạn ám ảnh – cưỡng bức); nhắc lại tình huống sang chấn (như trong rối loạn stress sau sang chấn); ra khỏi nhà hoặc tách khỏi người thân (như trong rối loạn lo âu bị chia tách); hoặc các tình huống xã hội (như trong rối loạn lo âu xã hội).

Chẩn đoán phân biệt:

- Ám ảnh sợ khoảng trống.

- Rối loạn lo âu xã hội.

- Rối loạn lo âu chia tách.

- Rối loạn hoảng sợ.

- Rối loạn ám ảnh – cưỡng bức.

- PTSD.

- Rối loạn ăn.

- Rối loạn phổ phân liệt và các rối loạn loạn thần khác.

 Rối loạn lo âu lan tỏa:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán, theo DSM-V

A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày, không ít hơn 6 tháng. Tập trung vào một số sự kiện, hoạt động

B. Người bệnh khó kiểm soát được lo âu

C. Lo âu được phối hợp ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau (kéo dài ít nhất 6 tháng), (ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng):

1. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội

2. Dễ bị mệt mỏi

3. Khó tập trung chú ý hoặc trí nhớ trống rỗng

4. Dễ cáu gắt

5. Tăng trương lực cơ

6. Rối loạn giấc ngủ

D. RL lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể là nguyên nhân dẫn đến các khó chịu, suy giảm chức năng xã hội...

E. RL không do hậu quả của một chất (lạm dụng ma túy, thuốc) hoặc 1 bệnh lý cơ thể.

F. RL lo âu không phải do các RL tâm thần khác

 Chẩn đoán phân biệt của RL lo âu lan tỏa (GAD):

- Lo âu do bệnh lý cơ thể

- Rối loạn lo âu do 1 chất

- Rối loạn ám ảnh sợ xã hội

- Rối loạn ám ảnh cưỡng bức

- Rối loạn stress sau sang chấn và rối loạn thích ứng

- Trầm cảm: lo âu lan tỏa phổ biến trong trầm cảm (không được chẩn đoán lo âu lan tỏa khi lo âu xuất hiện trong các trường hợp trên).

- Cơn hoảng sợ kịch phát

 RL hoảng sợ

• Cơn hoảng loạn (F40.01 [300.21]

Tiêu chuẩn chẩn đoán: 1 giai đoạn sợ hãi hay mệt mỏi trầm trọng có giới hạn về thời gian rõ rệt và trong giai đoạn đó có ít nhất 4 trong số các triệu chứng sau đã xuất hiện 1 cách đột ngột và lên đến cực điểm trong vòng 10 phút:

1. Đánh trống ngực

2. Ra nhiều mồ hôi

3. Run chân tay

4. Cảm giác nghẹt thở

5. Cảm giác thở nông

6. Đau hoặc khó chịu ở ngực

7. Buồn nôn hoặc đau bụng

8. Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng

9. Giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách

10. Sợ mất kiểm soát và phát điên

11. Sợ chết

12. Cảm giác chết lặng

13. Lạnh cóng hoặc nóng bừng

 Rối loạn lo âu chia cách: Theo DSM-5

A. Lo âu hoặc sợ hãi gia tăng một cách quá mức và không phù hợp liên quan đến việc chia tách với những người mà cá nhân này gắn bó, tối thiểu 3 trong số các triệu chứng sau:

1. Đau khổ quá mức lặp đi lặp lại khi biết trước mình sẽ rời khỏi gia đình hoặc những người mình gắn bó.

2. Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc bị mất đi mối quan hệ gắn bó quan trọng, hoặc những điều có thể làm hại đến người mà mình gắn bó như: bệnh tật, tai nạn, thảm họa, hoặc chết choc

3. Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc trải qua một việc không thuận lợi (ví dụ như: Mất người thân, bị bắt cóc, bị tai nạn, bị bệnh) sẽ làm mình bị chia ly với người mình gắn bó.

4. Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối đi ra ngoài, rời xa gia đình, đi học, đi làm, hoặc thay đổi chỗ ở vì sợ chia ly.

5. Sợ hãi một cách quá mức và dai dẳng hoặc miễn cưỡng về việc ở một mình hoặc không có người gắn bó quan trọng của mình ở nhà hoặc ở những nơi khác.

6. Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối việc ngủ xa nhà, hoặc đi ngủ mà không có đối tượng mà mình gắn bó bên cạnh.

7. Thường xuyên gặp ác mộng khi ngủ trong những bối cảnh chia ly

8. Thường xuyên phàn nàn về những triệu chứng thực thể (ví dụ: đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn) khi phải chia ly hoặc biết trước việc chia ly với người quan trọng mà mình gắn bó.

B. Sợ hãi, lo lắng hoặc tránh né một cách dai dẳng và kéo dài tối thiểu 4 tuần ở trẻ em và thanh thiếu niên, 6 tháng đối với người trưởng thành.

C. Rối loạn này gây ra sự đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc làm suy kém các chức năng xã hội, học tập, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của những rối loạn tâm thần khác (như việc từ chối rời khỏi nhà bởi vì đề phòng sự thay đổi một cách quá mức của hội chứng tự kỷ; hoang tưởng hoặc ảo giác liên quan đến việc chia ly trong rối loạn loạn thần; tránh né việc đi ra ngoài khi không có người thân tin cậy ở chứng ám ảnh sợ khoảng trống; lo lắng về sức khỏe của bệnh hoặc những người thân quan trọng của mình chết đi trong rối loạn lo âu toàn thể; hoặc quan tâm về một căn bệnh trong rối loạn lo âu.)

 Rối loạn stress sau sang chấn (F43.1 [309.81]

• Khái niệm: RL Stress sau sang chấn (PTSD) được đặc trưng bởi sự gia tăng căng thẳng và lo lắng sau khi tiếp xúc với 1 sự kiện gây chấn thương tâm lý. Sự kiện gây chấn thương TL: chính bệnh nhân là nạn nhân hoặc chứng kiến 1 tai nạn, 1 trận đánh, bị hành hung, bị bắt cóc, thảm họa tự nhiên...

 Bệnh nhân phản ứng với những chấn thương TL này với nỗi sợ hãi và bất lực, luôn hồi tưởng lại sự kiện đau buồn...

 RL stress sau sang chấn(PTSD) là các RL phát sinh sau chấn thương TL từ vài tuần đến vài tháng, tối đa là 6 tháng.

o PTSD biết đến như là 1 phản ứng tự nhiên trước việc phải phải liên quan hay chứng kiến 1 sự kiện gây sang chấn.

 Triệu chứng của PTSD:

o Có 3 nhóm triệu chứng:

 Triệu chứng xâm nhập sau chấn thương:

o +Trải nghiệm qua các ý nghĩ xâm nhập, ác mộng, những giấc mơ

o + Những phản ứng căng thẳng, kỹ ức đau buồn...

o + Hồi tưởng, hình ảnh tự động nảy sinh trong tâm trí dưới dạng hồi tưởng

o + Cảm xúc, cảm giác liên quan đến sang chấn được sống lại với 1 mức độ mãnh liệt...

o một cá nhân phải thể hiện ít nhất 1 triệu chứng xâm nhập để đáp ứng các tiêu chí cho PTSD.

 Né tránh, tránh các kích thích liên quan đến chấn thương:

+ Thực hiện những hành động hoặc tránh gợi nhớ lại sự kiện gây chấn thương

+ Né tránh có thể liên quan đến cơ chế phòng vệ tâm lý: không nhớ lại hình ảnh về sang chấn, tê liệt cảm xúc, tách biệt khỏi những người khác...

+ Kích thích quá mức, dai dẳng, có thể biểu hiện bởi sự cáu kỉnh, dễ giật mình hoặc quá thận trọng, mất ngủ, khó tập trung.

• Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 3 nhóm triệu chứng: Hành vi hồi ức, né tránh và kích thích (hoặc rối loạn hệ thống hành vi tự chủ (khó ngủ, bồn chồn, lo lắng, cảnh giác, nổi nóng bất chợt, thiếu tập tủng, rối loạn tiêu hóa...)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD (DSM-IV):

A. Bệnh nhân đã trải qua 1 sự kiện gây chấn thương mà trong đó xuất hiện 2 yếu tố sau đây:

1) Bệnh nhân đã sống qua, đã chứng kiến, chạm trán với 1 hay nhiều biến cố mà trong đó nhiều người có thể chết, hay bị thương nặng...

2) Phản ứng của bệnh nhân với biến cố: sợ hãi mạnh mẽ, cảm giác bất lực hay cảm giác khủng khiếp. Ghi chú: ở trẻ em, hành vi vô tổ chức hay kích động có thể thay thế cho biểu hiện này.

B. Hoàn cảnh gây chấn thương luôn sống lại bởi 1 hay nhiều cách thức sau đây:

1) Những kỉ niệm tái đi, tái lại và tràn ngập những sự kiện gây ra cảm giác khốn quẫn và chứa đựng những hình ảnh, ý nghĩ, tri giác. Ghi chú: ở trẻ em có thể xuất hiện 1 trò chơi lặp đi, lặp lại biểu lộ chủ đề hay hoàn cảnh gây chấn thương.

2) Các giấc mơ lặp đi lặp lại sự kiện gây khởi phát cảm giác khốn quẫn. Ở trẻ em: có những giấc mơ khủng khiếp mà chúng không nhận thức được nội dung.

3) Ấn tượng hay hành động thình lình như thể là hoàn cảnh gây chấn thương sắp xảy ra (ảo tưởng, ảo giác...). ở trẻ em, xuất hiện sự tái hiện đặc biệt của chấn thương.

4) Cảm giác mãnh liệt về sự khốn quẫn khi tiếp xúc với những dấu hiệu bên ngoài hay bên trong gợi ra...

5) Phản ứng sinh lý khi tiếp xúc với những dấu hiện bên tỏng hay bên ngoài gợi ra...

C. Sự né tránh dai dẳng các kích thích liên quan đến chấn thương và sự cùi mòn phản ứng tổng quát (không có trước khi chấn thương) được xác định khi có ít nhất 3 trong số các biểu hiện sau đây:

1) Cố ý để né tránh các ý nghĩ, cảm giác hay các cuộc nói chuyện có liên quan đến chấn thương

2) Cố gắng để né tránh các hoạt động, những nơi, những người khơi dậy những kỷ niệm về chấn thương.

3) Không có khă năng nhớ lại 1 khía cạnh quan trọng của chấn thương

4) Giảm sút rõ rệt sự thích thú, giảm tham gia vào các hoạt động quan trọng

5) Giảm tách rời người khác hay trở nên xa lạ đối với người khác

6) Sự thu hẹp các cảm xúc

7) Cảm giác tương lai không có lối thoát

D. Sự xuất hiện triệu chứng dai dẳng thể hiện sự hoạt hóa thần kinh thực vật (không có trước khi chấn thương) như là bằng chứng cho sự xuất hiện ít nhất của 2 yếu tố sau đây:

1) Khó vào giấc ngủ hay giấc ngủ bị gián đoạn

2) Tính dễ bị kích thích hay có cơn giận dữ

3) Khó tập trung

4) Gia tăng sự cảnh giác

5) Phản ứng giật mình quá đáng

E. Thời gian của rối loạn này (triệu chứng của tiêu chuẩn B, C, D) kéo dài hơn 1 tháng.

F. Sự rối loạn gây ra sự đau khổ có ý nghĩa về lâm sàng hoặc gây ra sự biến đổi về hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

Ghi rõ:

 Cấp tính: triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng

 Mãn tính: nếu kéo dài từ 3 tháng trở lên

 Khởi phát muộn: nếu các triệu chứng bắt đầu xuất hiện ít nhất 6 tháng sau yếu tố sang chấn.

 Lưu ý:

 Các triệu chứng của rối loạn Stress sau chấn thương có thể phát hiện qua các rối loạn trên khía cạnh tư duy, tình cảm và hành vi, ngôn ngữ của người bệnh. Những triệu chứng đặc trưng: RL giấc ngủ, tâm trạng lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, hồi hộp, giật mình, phản ứng né tránh; khó chế ngự được cảm xúc (dễ tức giận, bất mãn, dễ xúc động);  cảm giác tự đổ tội, ý tưởng tự trừng phạt, ý tưởng tự hoại

 Không phải  bệnh nhân (thân chủ) nào bị PTSD cũng phải rải qua đầy đủ các triệu chứng trên. Tùy theo bản chất của chấn thương, mức độ, thời gian của các triệu chứng có thể rất khác nhau.

• Nguyên nhân:

• Điều trị:

- Liệu pháp nhận thức- hành vi

- Liệu pháp phân tâm

- Liệu pháp nhóm

- Liệu pháp thôi miên;

- Giải cảm bằng chuyển động mắt và tái tiến hành

 Một số thể lâm sàng khác của rối loạn lo âu:

- Ám ảnh sợ khoảng trống (...)

- Rối loạn hoảng loạn không có ám ảnh sợ khoảng trống (F42.0x [300.01]

- RL hoảng loạn có ám ảnh sợ khoảng trống (F40.1 [300.21].

- Ám ảnh đặc hiệu (F40.2 [300.29].

- Ám ảnh sợ xã hội (rối loạn lo âu xã hội) (F40.1[300.23]

- Rối loạn ám ảnh cưỡng bức