Sái tiÕt niÖu

1. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ h×nh thµnh sái.

- Nguyªn nh©n chia lµm 2 nhãm:

+ Sái c¬ thÓ: dïng ®Ó chØ nh÷ng sái tiÕt niÖu cã nguån gèc do rèi lo¹n chøc n¨ng c¸c c¬ quan kh¸c, c¸c bÖnh ly toµn th©n: ­u n¨ng cËn gi¸p, ­u n¨ng gi¸p tr¹ng, gout, chÊn th­¬ng nÆng cña x­¬ng (h×nh thµnh sái do bÊt ®éng l©u vµ t¨ng canxi, phosphat trong m¸u), t¨ng canxi m¸u, thiÕu vitamin A (g©y sõng hãa tæ chøc liªn bµo ®µi bÓ thËn)

+ Sái c¬ quan: dïng chØ sái tiÕt niÖu cã nguån gèc tæn th­¬ng ë ngay c¸c bé phËn trªn hÖ tiÕt niÖu: ph×nh to bÓ thËn bÈm sinh, chÝt hÑp khóc nèi bÓ thËn niÖu qu¶n, tói thõa niÖu qu¶n, tói thõa bµng quang...do viªm nhiÔm hÖ tiÕt niÖu (g©y ø ®äng, lµm thay ®æi PH n­íc tiÓu, s¶n phÈm cña qu¸ tr×nh viªm)

- C¬ chÕ h×nh thµnh sái cã 3 thuyÕt nh­ sau:

+ ThuyÕt h¹t nh©n: sái h×nh thµnh tõ h¹t nh©n dÞ vËt, tÕ bµo tho¸i ho¸, x¸c vi khuÈn... ®ã lµ cèt ®Ó c¸c muèi b¸m vµo h×nh thµnh sái.

+ ThuyÕt keo tinh thÓ: c¸c muèi v« c¬ vµ h÷u c¬ tån t¹i d­íi d¹ng tinh thÓ, b×nh th­êng nã ®­îc bao bäc bëi mét líp keo do tÕ bÕ bµo biÓu m« èng sinh niÖu tiÕt ra lµm chóng kh«ng thÓ kÕt dÝnh víi nhau khi l­îng chÊt keo gi¶m hoÆc tinh thÓ t¨ng qu¸ cao sÏ kÕt hîp víi nhau h×nh thµnh sái.

+ ThuyÕt nhiÔm khuÈn: vi khuÈn t¹o ra tiÓu thÓ ®Ó h×nh thµnh h¹t nh©n h×nh thµnh sái.

2. H×nh th¸i, ®Æc ®iÓm vµ thµnh phÇn hãa häc cña sái.

- H×nh th¸i: cã khuynh h­íng ®óc khu©n theo h×nh thÓ cña vÞ trÝ sái trªn ®­êng tiÕt niÖu:

+ sái ®µi thËn th­êng h×nh khèi trßn hay ®a diÖn.

+ Sái bÓ thËn h×nh th¸p ®Ønh quay vÒ cét sèng, nÕu ®óc khu©n toµn bé ®µi thËn th× cã h×nh d¸ng nh­ cµnh san h«.

+ Sái niÖu qu¶n h×nh bÇu dôc thu©n dµi.

+ Sái bµng quang h×nh trßn hoÆc h×nh oval.

- §Æc ®iÓm: vÞ trÝ, sè l­îng, kÝch th­íc h×nh th¸i.

- Thµnh phÇn hãa häc cña sái: cã 2 nhãm chÝnh

Tªn §Æc ®iÓm

Sái v« c¬

(c¶n quang) Oxalat canxi Mµu ®en gai gãc

Phosphat canxi Vµng nh¹t hoÆc tr¾ng bÈn, dÔ vì.

Cacbonat canxi Mµu tr¾ng mÒm dÔ vì

Sái h÷u c¬ (kh«ng c¶n quang) Urat Mµu tr¾ng g¹ch cua, cã thÓ kh«ng c¶n quang mÒm vµ hay t¸i ph¸t.

Cholesterin Mµu vµng dÔ vôn n¸t th­êng gÆp ë sái tiÒn liÖt tuyÕn.

Xystin Nh½n vµng nh¹t, mÒm hay t¸i ph¸t (th­êng ë c¶ 2 thËn do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ Axit amin)

Struvic Mµu vµng tr¾ng r¾n th­êng do nhiÔm trïng ®­êng niÖu lo¹i proteus sinh ra.

ë viÖt nam gÆp chñ yÕu sái v« c¬ trong ®ã sái oxalat canxi chiÕm tíi trªn 80%.

3. Tæn th­¬ng gi¶i phÉu sinh ly hÖ tiÕt niªu do sái.

Sái g©y tæn th­¬ng trªn hÖ tiÕt niÖu theo 3 ph­¬ng thøc c¬ b¶n:

- Ph­¬ng thøc chÌn Ðp hoÆc t¾c nghÏn:

+ CÊp tÝnh: g©y t¾c ®ét ngét hoµn toµn lµm ¸p lùc trong khoang Bowmann t¨ng caotriÖt tiªu ¸p lùc läc vµ thËn ngõng bµi tiÕt.

+ M¹n tÝnh: g©y gi•n ®µi bÓ thËn, chÌn Ðp nhu m« thÆn dÇn dÉn ®Õn x¬ ho¸ teo ®Ðt nhu m« thËn vµ chøc n¨ng thËn sÏ bÞ mÊt.

- Ph­¬ng thøc cä s¸t c¾t cøa: sái cøng g©y cä s¸t c¾t cøa r¹ch tæ chøc t¹o ®iÓu kiÖn cho nhiÔm khuÈn vµ x¬ hãa nhu m« thËn vµ thµnh dÉn niÖu g©y chÝt hÑp.

- Ph­¬ng thøc nhiÔm khuÈn: t¾c nghÏn + tæn th­¬ng tæ chøc t¹o ®iÒu kiÖn cho NK ph¸t triÓn ®ång thêi nã lµm trÇm träng vµ ®Èy nhanh qu¸ tr×nh tæn th­¬ng thËn x¬ ho¸ vµ ho¹i tö tæ chøc.

4. TriÖu chøng l©m sµng.

§au - §au cÊp tÝnh: ®au ®ét ngét sau lao ®éng vËn ®éng, ®au d÷ déi lan xuèng vïng bÑn sinh dôc kh«ng cã t­ thÕ gi¶m ®au, nghØ ngêi gi•n c¬ ®ì ®au. Th­êng gÆp ë sái niÖu qu¶n, bÓ thËn hoÆc ®µi thËn. §au cÊp tÝnh vïng h¹ vÞ th­êng do sái BQ, sái niÖu ®¹o. C¬ chÕ lµ do t¨ng ¸p lùc ®ét ngét trong thËn.

- §au m•n tÝnh: ®au ©m Ø, ®au tøc, ®au t¨ng khi vËn ®éng hay gÆp ë sái thËn.

- §au trªn cã tÝnh chÊt liªn quan ®Õn lao ®éng, vËn ®éng thÓ lùc hoÆc liªn quan ®Õn tiÓu tiÖn (víi ®­êng tiÕt niÖu trªn nghØ ng¬i ®ì ®au, víi ®­êng tiÕt niÖu d­íi kh«ng ®i tiÓu kh«ng ®au)

NghiÖm ph¸t Patenatsky:

- Cho BN ®i tiÓu lÇn 1 quan s¸t n­íc tiÓu vÒ mµu s¾c vµ göi n­íc tiÓu ®i lµm XN t×m HC, BC.

- NÕu BN vËn ®éng ®­îc cho BN vËn ®éng, nÕu kh«ng vËn ®éng ®­îc lµm nghiÖm ph¸p rung thËn ®Ó x¸c ®Þnh c¶m gi¸c ®au sau ®ã l©y mÉu n­íc tiÓu lÇn 2 quan s¸t vµ cho ®i lµm xÐt nghiÖm nh­ trªn.

- NÕu cã ®au liªn quan ®Õn lao ®éng vËn ®éng, ®i tiÓu vµ sè l­îng HC lÇn 2 lín h¬n lÇn 1 th× ta kÕt luËn lµ Patenatsky (+): ®au kiÓu ®au cña sái. (NÕu ®au khi tiÓu tiÖn kh«ng cÇn lµm nghiÖm ph¸p v× ®ã lµ ®au cña hÖ tiÕt niªu d­íi)

§¸i ra m¸u sau c¬n ®au (sau lao ®éng vµ vËn ®éng)

- NÕu ®¸i n­íc tiÓu mµu ®á lµ ®¸i m¸u ®¹i thÓ. NÕu kh«ng quan s¸t ®­îc th× lµm XN thÊy cã HC > 2000 c¸i/phót. BC > 1000 c¸i/phót.

- NghiÖm ph¸p ba cèc:

+ ChØ ®Þnh: ®¸i m¸u ®¹i thÓ.

+ Môc ®Ých: x¸c ®Þnh vÞ trÝ ch¶y m¸u trªn ®­êng tiÕt niÖu.

+ C¸ch lµm: ®©y lµ ph­¬ng ph¸p so mµu nªn 3 cèc ph¶i hoµn toµn gièng nhau vÒ ®é dµy, trong suÊt vµ s¹ch. Do BS trùc tiÕp lÊy.

Cèc 1: lÊy nh÷ng giät n­íc tiÓu ®Çu b•i.

Cèc 3: l©y nh÷ng giät n­íc tiÓu cuèi b•i.

Cèc 2: lÊy nh÷ng giät n­íc tiÓu gi÷a b•i.

+ KÕt qu¶:

NÕu cèc 1 ®á cèc 2, 3 trong hoÆc cèc 1 ®á nhÊt vµ nh¹t dÇn vÒ cèc 3 th× ta nãi BN ®¸i ra m¸u ®Çu b•i vÞ trÝ tæn th­¬ng ch¶y m¸u lµ niÖu ®¹o.

NÕu cèc 3 ®á cèc 1, 2 trong hoÆc cèc 3 ®á nhÊt nh¹t dÇn vÒ cèc 1 ta nãi BN ®¸i ra m¸u cuèi b•i vµ trÝ tæn th­¬ng g©y ch¶y m¸u lµ bµng quang.

NÕu 3 cèc ®Òu ®á vµ mµu ®á ®ång nhÊt kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ mµu s¾c ë 3 cèc th× ta nãi BN ®¸i ra m¸u toµn b•i vÞ trÝ tæn th­¬ng g©y ch¶y m¸u lµ thËn hoÆc niÖu qu¶n.

- Cã thÓ ®¸i ra sái vµ s¹n: Ýt gÆp nh­ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n.

Mét sè triÑu chøng thùc thÓ khi kh¸m c¬ quan tiÕt niÖu

- Nh×n, sê, gâ.

- Kh¸m b»ng dông cô: soi BQ thuèc mµu...

Mét sè triÖu chøng thuéc vÒ biÕn chøng.

- ThËn to (do thËn ø mñ, ø m¸u).

- NhiÔm khuÈn: viªm bÓ thËn thËn (thËn ø mñ, mÊt chøc n¨ng thËn, vì vµo c¸c c¬ quan)

- Teo thËn.

- HuyÕt ¸p cao.

- BiÕn chøng cña suy thËn.

Tiªu chuÈn kÕt luËn sái tiÕt niÖu trªn LS

- §au kiÓu ®au cña sái: lao ®éng vËn ®éng, tiÓu tiÖn ®au. §au cã thÓ ©m Ø hoÆc d÷ déi.

- §¸i ra m¸u sau vËn ®éng vµ sau c¬n ®au.

- Khi ®­îc nghØ ng¬i hoÆc dïng thuèc gi•n c¬ tr¬n ®ay gi¶m, ®¸i ra m¸u gi¶m vµ hÕt.

5. TriÖu chøng cËn l©m sµng.

XÐt nghiÑm m¸u vµ n­íc tiÓu.

- XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u: ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng thiÕu m¸u do mÊt m¸u hoÆc do suy thËn. BC t¨ng cao trong viªm thËn.

- XÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u: ure, creatinin ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng suy thËn.

- N­íc tiÓu: t×m HC, BC.

X - quang thËn th­êng.

- Tiªu chuÈn phim thËn th­êng.

- X - quang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: trªn phim lÊy ®­îc hÇu hÕt hÖ tiÕt niÖu

- Môc ®Ých ®Ó ph¸t hiÖn h×nh c¶n quang bÊt th­êng n»m t­¬ng øng trªn ®­êng niÖu.

- TriÖu chøng X - quang cÇn nãi ®­îc:

+ VÞ trÝ c¶n quang cã t­¬ng øng víi vïng thËn kh«ng.

+ KÝch th­íc?

+ H×nh d¸ng: má vÞt, kiÓu san h«.

+ H­íng ®i (theo h­íng trªn d­íi, trong ngoµi).

+ MËt ®é c¶n quang.

- Khi chôp thËn th­êng trong c¸c tr­êng hîp sau cã thÓ kÕt luËn sái;

+ Chôp thËn th­êng h×nh c¶n quang t­¬ng øng víi vïng thËn, h×nh d¸ng kiÓu san h« trong ®ã gèc h­íng vÒ phÝa trong cµnh h­íng vÒ phÝa ngoµi. Ta nãi sái san h« thËn.

+ NÕu h×nh ¶nh c¶n quang t­¬ng øng víi vÞ trÝ cña rèn thËn (thµnh bông tr­íc Ngang møc m«n vÞ c¸ch ®­êng tr¾ng gi÷a 4cm. Thµnh bông sau Ngang møc mám ngang ®èt LI, hay giao gi÷a khèi c¬ dùng gai vµ bê d­íi s­ên XII.) cã h×nh má vÑt h­íng tõ trªn xuèng d­íi vµ tõ ngoµi vµo trong. Ta nãi lµ sái bÓ thËn.

+ NÕu h×nh c¶n quang ë vïng tiÓu khung cã h×nh trßn ®ång t©m th× ta còng cã thÓ kÕt luËn sái BQ.

Chôp thËn thuèc tÜnh m¹ch.

- ChØ ®Þnh:

- Môc ®Ých: th«ng qua bµi xuÊt, bµi tiÕt cña thËn ®Ó.

+ Kh¼ng ®Þnh cã sái (nÕu trªn phim thËn th­êng ch­a cã) vµ x¸c ®Þnh c¶ vÞ trÝ cña sái.

+ BiÕt ®­îc ¶nh h­ëng cña sái tíi chøc n¨ng thËn, ®Õn hÖ bµi xuÊt (d•n ®µi bÓ thËn ) vµ nhu m« thËn (nÕu nhu m« bÞ máng ®i).

+ Ph¸t hiÖn ®­îc nguyªn nh©n g©y sái trªn ®­êng tiÕt niÖu (thËn mãng ngùa, thËn kÐp, hÑp khóc nèi bÓ thËn niÖu qu¶n...)

- Nguyªn t¾c ®äc fim:

+ Phim ®Çu tiªn ®Õn phim cuèi cïng (cã nÐn).

+ Phót ®Çu tiªn ®Õn phót cuèi cïng (kh«ng cã nÐn).

+ Kh«ng ®äc bÊt th­êng khi ch­a th¶ nÐn, chØ ®äc khi ®• th¶ nÐn. Vµ chØ nÐn khi chøc n¨ng thËn b×nh th­êng (th«ng qua ure, creatinin)

Chôp kh«ng nÐn cã 2 ph­¬ng ph¸p:

+ Nhanh: 2ml/kg + 80ml HTN truyÒn nhanh 5 - 7 phót. §äc 5 - 7 phót th× èng thËn, 15 phót th× ®µi bÓ thËn.

+ ChËm khi suy thËn: dïng 2ml/kg + 100 - 150ml HTN 5% truyÒn trong 45 phót - thËm chÝ sau khi truyÒn dïng 1 èng lîi tiÓu.

Sau 2 giê th¶ nÐn mµ thuèc kh«ng xuèng lµ thËn c©m.

- KÕt luËn ®äc phim:

+ ThËn ngÊm thuèc ë phót thø bao nhiªu? ThËn cã bµi tiÕt bµi xuÊt?

+ L­u th«ng bÓ thËn bµng quang thÕ nµo, h×nh ¶nh l­u th«ng dÞ tËt?

- X¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.

+ Víi sái c¶n quang: ph¸t hiÖn khi thuèc cßn ngÊm máng hoÆc chôp muén khi ®µi bÓ thËn ®• ®Èy thuèc c¶n quang xuèng BQ. Chôp thËn thuèc cho phÐp x¸c ®Þnh kÝch th­íc cña nh÷ng viªn sái c¶n quang mµ bao viÒn kh«ng c¶n quang..

+ Víi sái kh«ng c¶n quang: trªn nÒn c¶n quang cã thÊy mét æ khuyÕt (cã thÓ nhÇm víi bãng h¬i trong æ bông, muèn ph©n biÖt ph¶i chôp c¾t líp vi tÝnh)

- Chôp thËn thuèc cßn cho biÕt ¶nh h­ëng cña sái tíi ®­êng bµi xuÊt vµ nhu m« thËn ®­îc thÓ hiÖn b»ng nh÷ng h×nh ¶nh gi•n cña ®­êng niÖu phÝa trªn sái. Cßn cho bݪt nguyªn nh©n sinh sái: dÞ tËt bÈm sinh, ø t¾c...

- Ph©n biÖt:

+ Sái c¶n quang: cÇn ph©n biÖt víi h×nh ¶nh c¶n quang kh«ng n»m trong thËn hoÆc h×nh ¶nh v«i ho¸ n»m trong nhu m« thËn.

+ Sái kh«ng c¶n quang: ph©n biÖt víi h×nh h¬i, côc m¸u ®«ng, u ®­êng bµi xuÊt.

Mét sè kh¸m xÐt kh¸c b»ng X - quang.

- Chôp niÖu qu¶n - bÓ thËn ng­îc dßng (UPR - Uretero Pyelographie Retrograde): dïng khi thËn c©m mµ sái kh«ng c¶n quang.

- Chôp ®éng m¹ch thËn cho phÐp x¸c ®Þnh m¹ch m¸u thËn trong phÉu thuËt c¾t thËn.

- Chôp b¬m h¬i sau phóc m¹c kÕt hîp UIV: cho biÕt h×nh ¶nh thËn ph×nh ra do sái ®Õn møc ®é nµo vµ nhu m« thËn cßn dµy hay máng.

- Chôp X - quang trong mæ ®Ó kiÓm tra xem sái ®• lÊy hÕt hay ch­a.

Siªu ©m. - Cho phÐp x¸c ®Þnh c¶ sái c¶n quang vµ kh«ng c¶n quang tuy nhiªn dÔ nhÇm víi h×nh ¶nh c¶n ©m kh¸c. Nh­ng gióp chÈn ®o¸n tèt hiÖn t­îng ø n­íc, ®é dµy nhu m« thËn, tû lÖ gi÷a tuû thËn vµ vá thËn.

Sái thËn

1. ChÈn ®o¸n.

- Dùa vµo tiªu chuÈn l©m sµng vµ cËn l©m sµng.

2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.

- C¬n ®au quÆn thËn víi c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa sau:

+ Viªm ruét thõa cÊp.

+ §au quÆn gan.

+ DÝnh t¾c ruét.

+ Thñng d¹ dµy.

+ U nang buång chøng xo¾n.

+ Chöa ngoµi d¹ con do¹ vì.

- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thËn to víi c¸c u trong vµ sau phóc m¹c:

+ Gan, l¸ch to.

+ U ®¹i trµng, U m¹c treo, u nang buång trøng, u nang tôy.

+ U qu¸i sau phóc m¹c.

+ U th­îng thËn, u thËn.

3. §iÓu trÞ.

C¨n cø ®Ó lùa chän ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

- VÞ trÝ, h×nh d¸ng, kÝch th­íc cña sái.

- T×nh tr¹ng chøc n¨ng cña thËn, h×nh d¸ng ®µi bÓ thËn niÖu qu¶n trªn UIV.

- T×nh tr¹ng toµn th©n bÖnh nh©n.

§iÒu trÞ néi khoa

1. Tèng sái tÝch cùc:

- ChØ ®Þnh:

+ Sái kÝch th­íc < 7mm, thon nhá.

+ ThËn chøc n¨ng cßn tèt (trªn UIV).

+ Toµn th©n bÖnh nh©n kh«ng qu¸ yÕu kh«ng cã bÖnh m•n tÝnh.

- Ph­¬ng ph¸p: gi•n c¬, lîi tiÓu ®«ng y.

+ No - Spa viªn 40mg x 3 - 6 viªn/ngµy, chia lµm nhiÒu lÇn. èng 40mg x 1 - 2 èng, TM chËm. T¸c dông phô: ®«i khi cã buån n«n chãng mÆt, tiªm IV qu¸ nhanh g©y tôt HA.

+ Visceralgine viªn 50mg x 2 - 6 viªn/ngµy. èng 5mg/2ml liÒu 1èng x 3lÇn/ngµy tiªm tÜnh m¹ch chËm (trªn 3 phót) cã thÓ truyÒn hoÆc tiªm b¾p s©u.

Chèng chØ ®Þnh: dÞ øng, u tiÒn liÖt tuyÕn (do g©y t¨ng tæ chøc x¬), phô n÷ cã thai vµ cho con bó.

T¸c dông phô: kh« miÖng, nhÞp tim nhanh, h¹ HA.

+ Lîi tiÓu ®«ng y: kim tiÒn th¶o, b«ng m• ®Ò, rÔ tranh, r©u ng«.

2. §iÒu trÞ triÖu chøng.

- ChØ ®Þnh: cã sái phøc t¹p, ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ phÉu thuËt viªn kh«ng cho phÐp hoÆc t×nh tr¹ng bÖnh nh©n qu¸ yÕu (m¾c bÖnh m¹n tÝnh lao, suy tim, K giai ®o¹n cuèi)

- Ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ: Kh¸ng sinh, gi•n c¬ tr¬n, gi¶m ®au

+ Kh¸ng sinh: lo¹i kh¸ng Gram (-): nhãm Quinolon:

Apo - Noflox 400mg. LiÒu dïng 2viªn/ngµy x 7 - 10ngµy. Chèng chØ ®Þnh: qu¸ mÉn víi thuèc, trÎ em. ThËn träng víi ng­êi cã tiÒn sö co giËt, thiÕu men G6PD, cã thai cho con bó. T¸c dông phô: rèi lo¹n tiªu ho¸, viªm g©n ®au khíp.

+ Gi•n c¬ tr¬n nh­ trªn.

+ Gi¶m ®au: Efferalgan 500mg. LiÒu 60mg/kg/24 giê c¸clÇn uèng c¸ch nhau tèi thiÓu 4 tiÕng. HoÆc sö dông Dosidiol (chøa Nefopam HCl) 30mg. LiÒu 1viªn x 2lÇn/ngµy. CC§: dÞ øng, trÎ d­íi 12 tuæi, tiÒn sö bÞ co giËt, bÝ tiÓu.

§iÒu trÞ ngo¹i khoa.

1. ChØ ®Þnh chung.

- TÊt c¶ sái cã kÝch th­íc to ®• g©y gi¶m chøc n¨ng thËn, ø trÖ ®­êng niÖu.

- Nh÷ng sái nhá ®• ®iÒu trÞ tèng sái tÝch cùc sau 3 th¸ng kh«ng kÕt qu¶.

2. ChØ ®Þnh tuyÖt ®èi.

- BN chØ cã 1 thËn hoÆc 2 thËn trong ®ã 1 thËn c©m thËn cßn l¹i bÞ sái.

- Tr­êng hîp 2 thËn ®Òu cã sái chØ ®Þnh mæ c¨n cø theo nguyªn t¾c: bªn nµo dÔ mæ tr­íc, bªn nµo phôc håi chøc n¨ng tèt h¬n th× mæ tr­íc. Thùc tÕ th­êng ­u tiªn mæ bªn dÔ tr­íc.

3. Mét sè kü thuËt dïng trong mæ sái thËn.

- Cã thÓ sö dông c¸c c¸ch sau ®Ó mæ: r¹ch bÓ thËn, r¹ch nhu m« thËn, hay kÕt hîp c¶ 2 c¸ch trªn. §Ó Ýt sang chÊn th× më bÓ thËn lµ ly t­ëng h¬n c¶. Khi phÉu thuËt cÇn chó y c¸c vÊn ®Ò sau:

+ §­êng mæ lÊy sái ph¶i kiÓm tra ®­îc b»ng m¾t.

+ Ph¶i g¾p lÊy gän viªn sái kh«ng ®­îc lµm vì vôn v× ®ã lµ nguyªn nh©n g©y nhiÔm khuÈn, ch¶y m¸u hay sái t¸i ph¸t sau mæ.

+ Trong tr­êng hîp sái nhiÒu viªn ph¶i t×m mäi c¸ch lÊy hÕt sái v× bá sãt sÏ g©y hËu qu¶ nh­ trªn.

- C¸c ph­¬ng ph¸p cô thÓ:

+ Më bÓ thËn.

a. R¹ch mÆt sau bÓ thËn lÊy sái.

b. R¹ch bê d­íi bÓ thËn lÊy sái: trong tr­êng hîp viªm dÝnh quanh thËn, quanh niÖu qu¶n bÓ thËn khã béc lé th× cã thÓ gi¶i phãng cùc d­íi cña thËn.

c. R¹ch bÓ thËn d­íi bao ®Ó lÊy sái: tr­êng hîp viªm quanh thËn l©u ngµy, bÓ thËn vµ khu vùc rèn thËn qu¸ dÝnh kh«ng thÓ bãc t¸c ®­îc.: gi¶i phãng cùc d­íi cña thËn, r¹ch bao thËn béc lé cùc d­íi thËn.

d. Më bÓ thËn trong rèn thËn kiÓu Gil Vernet: ®­êng r¹ch h×nh ch÷ U më réng phÝa rèn thËn theo h­íng c¸c ®µi thËn.

+ R¹ch bÓ thËn - nhu m« thËn lÊy sái.

a. R¹ch theo ph­¬ng ph¸p Marion: ®­êng r¹ch theo giíi h¹n d­íi cña bÓ thËn vµ r¹ch tiÕp vµo nhu m« thËn.

b. R¹ch bê d­íi bÓ thËn kÐo dµi xang nhu m« thËn (Boeminghaus): ®­êng r¹ch ®­îc kÐo dµi thªm vµo nhu m« thËn cùc d­íi.

c. R¹ch bÓ thËn kÐo dµi sang hÖ thèng ®µi d­íi: lÊy hÕt ®­îc bÊt kú lo¹i sái nµo nhÊt lµ sái san h« vµ sái nhiÒu viªn. V× sù ph©n bè cña m¹ch m¸u trong thËn nªn ph­¬ng ph¸p nµy kh«ng thÓ ¸p dông cho hÖ thèng ®µi gi÷a vµ ®µi trªn.

d. R¹ch bÓ thËn vµ nhu m« thËn ®ång thêi: ¸p dông cho lÊy mét viªn sái duy nhÊt n»m trong ®µi bÓ thËn mµ kh«ng thÓ lÊy ®­îc qua bÓ thËn.

e. R¹ch bÓ thËn - nhu m« thËn mÆt sau.

+ Më thËn lÊy sái ngoµi c¬ thÓ: cÊt thËn ®­a ra ngoµi c¬ thÓ lÊy sái sau ®ã ghÐp trë l¹i.

§iÒu trÞ b»ng kü thuËt míi.

- T¸n sái ngoµi c¬ thÓ (ESWL: extracorporeal shock wave lithotripsy) dïng cho c¸c tr­êng hîp sái kÝch th­íc nhá h¬n 2cm, chøc n¨ng thËn cßn tèt, thËn ch­a gi•n to, kh«ng cã nhiÔm khuÈn niÖu vµ l­u th«ng niÖu qu¶n tèt.

- LÊy sái qua da (PNL - percutanous nephro litostomy): ¸p dông cho sái kÝch th­íc lín kh«ng cã chØ ®Þnh t¸n sái ngoµi c¬ thÓ.

- Qua néi soi niÖu qu¶n (TUU: trans urethran ureteroscopy) sö dông ®Çu b¾n ®Ó t¸n sái.

Sái niÖu qu¶n

1. ChÈn ®o¸n.

- Dùa vµo l©m sµng nh­ trªn vµ chñ yÕu dùa vµo X - quang.

Chôp XQ thËn th­êng.

- Sái niÖu qu¶n cã 2 tÝnh chÊt c¬ b¶n sau:

+ H×nh kÐo dµi mét chiÒu: th­êng lµ h×nh bÇu dôc, h×nh gËy, h×nh tam gi¸c, h×nh tr¸m.

+ VÞ trÝ t­¬ng øng víi ®­êng cña niÖu qu¶n vµ h­íng tuú thuéc vµo ®o¹n niÖu qu¶n chøa nã.

Ngoµi ra cßn cã tÝnh chÊt kh¸c (rÊt thay ®æi - sè l­îng, kÝch th­íc, cÊu tróc vµ bê)

- Ph©n biÖt víi: trïng víi bãng h¬i trong ruét, trïng víi bãng x­¬ng ®Æc biÖt lµ cét sèng.

Chôp thËn thuèc tÜnh m¹ch vµ niÖu qu¶n bÓ thËn ng­îc dßng

1. Môc ®Ých.

- Kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n khi cßn nghi ngê trªn phim thËn th­êng.

- X¸c ®Þnh ¶nh h­ëng cña sái ®èi víi chøc n¨ng bµi tiÕt vµ t×nh tr¹ng nhu m« thËn.

- T×m nguyªn nh©n sinh sái niÖu qu¶n.

2. H×nh ¶nh X - quang.

- Sái c¶n quang:

+ H×nh ¶nh ®Æc hiÖu: niÖu qu¶n gi•n to ®Õn tËn chç cã h×nh ¶nh c¶n quang, cßn ë phÝa d­íi nã th× niÖu qu¶n l¹i b×nh th­êng hoÆc kh«ng nh×n thÊy nÕu t¾c hoµn toµn, ®«i khi ®o¹n niÖu qu¶n trªn sái l¹i bÐ do hiÖn t­îng co th¾t.

+ §èi víi viªn sái kh«ng g©y ø trÖ kh«ng g©y ¶nh h­ëng ®Õn chøc n¨ng thËn ph¶i ph©n biÖt víi nh÷ng h×nh ¶nh c¶n quang kh¸c trªn phim thËn th­êng:

NÕu lµ viªn sái th× lóc niÖu qu¶n ®Çy thuèc viªn sái sÏ n»m ch×m vµo trong ®ã, khi gÇn hÕt thuèc th× nã nh­ chäc th¼ng vµo h×nh c¶n quang.

NÕu kh«ng ph¶i lµ sái th× h×nh c¶n quang bao giê còng lÉn qu¸ ®­êng c¶n quang vµ cã khi n»m gÇn toµn bé ra khái niÖu qu¶n.

- Sái kh«ng c¶n quang: nã sÏ t¹o mét h×nh khuyÕt trong lßng niÖu qu¶n. Th«ng th­êng viÖc chÈn ®o¸n sái kh«ng c¶n quang th­êng dùa vµo l©m sµng (c¬n ®au quÆn thËn) vµ dùa vµo h×nh ¶nh ø trÖ trªn phim thËn thuèc. Nh­ng ®Ó kh¼ng ®Þnh ph¶i dùa vµo chôp niÖu qu¶n bÓ thËn ng­îc dßng.

- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

+ Sái c¶n quang: ®o¹n th¾t l­ng (c¸c h¹ch v«i ho¸, gai ngang ®èt sèng) ®o¹n chËu (æ x­¬ng ®Ëm th­êng ë c¸nh chËu - nã cã tÝnh chÊt cè ®Þnh trong mäi t­ thÕ cña x­¬ng chËu trªn X - quang) ®o¹n hè chËu bÐ (h×nh ¶nh viªm tÜnh m¹ch) khi cßn nghi ngê ph¶i cã UPR.

+ Sái kh«ng c¶n quang: ph©n biÖt víi bãng h¬i trong chôp UPR, khuyÕt cña nang niÖu qu¶n, khèi u niÖu qu¶n.

2. TiÕn triÓn.

Cã thÓ tiÕn triÓn ©m thÇm, cã thÓ cÊp tÝnh nguy kÞch.

- ThËn to ®au vµ cã sèt kÌm theo:

+ Do ø niÖu l¹i bÞ nhiÔm khuÈn g©y viªm bÓ thËn.

+ BiÓu hiÖn: hè thËn c¨ng ®Çy ®au ®ín.

+ Sö trÝ: khÈn cÊp dÉn l­u thËn.

- V« niÖu do sái:

+ C¬ chÕ: do thËn ®¬n ®éc hoÆc chØ mét thËn cßng chøc n¨ng, c¶ 2 niÖu qu¶n cïng bÞ t¾c nghÏn, cã thÓ sái mét bªn g©y ø niÖu nhiÔm khuÈn dÉn ®Õn NK huyÕt Gram (-) g©y suy thËn cÊp v« niÖu.

+ BiÓu hiÖn v« niÖu, t¹i chç cã thÓ hè thËn c¨ng ®Çy, toµn th©n nÆng.

+ Sö trÝ: dÉn l­u thËn vµ lÊy hÕt sái.

3. §iÒu trÞ

§iÒu trÞ néi khoa.

- ChØ ®Þnh: sái niÖu qu¶n ch­a g©y biÕn chøng g× quan träng, trªn l©m sµng vµ X quang ch­a cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt. ≤ 7mm

- Ph­¬ng ph¸p: chèng viªm, chèng co th¾t vµ lîi niÖu.

+ Chèng viªm b»ng c¸ch dïng: kh¸ng sinh, thay ®æi PH, lîi tiÓu.

§iÒu trÞ ngo¹i khoa.

- ChØ ®Þnh:

+ Sái ®• g©y nhiÔm trïng, ®au ®ín nhiÒu.

+ X - quang cã biÓu hiÖn kh«ng tèt: gi•n niÖu qu¶n, thËn c©m.

- Mét sè v©n ®Ò vÒ kü thuËt:

+ Khi c¶ 2 niÖu qu¶n ®Òu cã sái ph¶i lÊy sái ë bªn nµo mµ chøc n¨ng thËn cßn tèt h¬n. Cã thÓ më dÉn l­u bÓ thËn bÞ ø niÖu cßn bªn kia lÊy sái ®¬n thuÇn, cã thÓ lÊy c¶ 2 bªn nÕu ®iÒu kiÖn kü thuËt cho phÐp.

+ Khi cïng mét niÖu qu¶n cã 2 viªn sái ë 2 n¬i: cÇn më niÖu qu¶n lÊy sái ë trªn råi dông catheter Zeiss ®­a xuèng g¾p kÐo hßn sái d­íi qua cïng mét lç më, nÕu kh«ng thµnh c«ng míi më ®Ó lÊy.

+ NÕu niÖu qu¶n bÞ chÝt hÑp th× ph¶i r¹ch däc niÖu qu¶n, kÐo xuèng hÕt chç hÑp tíi tæ chøc lµnh ®Ó banh réng niÖu qu¶n. §Æt èng sonde JJ kho¶ng 3 tuÇn.

- Kü thuËt lÊy chia lµm: lÊy 2/3 trªn vµ 1/3 d­íi.

Sái bµng quang

1. Nguyªn nh©n. - Sái tõ hÖ tiÕt niÖu trªn r¬i xuèng bµng quang,

- Sinh ra t¹i BQ: do dÞ vËt t¹i BQ, do ø ®äng (hÑp niÖu ®¹o,UTTL, hÑp cæ BQ, hÑp miÖng s¸o, tói thõa BQ.

2. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

- §¸i ng¾t ngõng: BN ®i tiÓu ®ét nhiªn tia t¾c l¹i vµ ®au d÷ déi vïng d­¬ng vËt thay ®æi t­ thÕ cã thÓ ®¸i ®­îc. Ngoµi ra cã thÓ thÊy: ®¸i r¾t (t¨ng lÇn vÒ ban ngµy do vËn ®éng sái l¨n trong BQ kÝch thÝch ®¸i nhiÒu lÇn) ®¸i buèt cuèi b•i, ®¸i ®á cuèi b•i.

- Thùc thÓ: thÊy dÊu hiÖu ch¹m sái (+), gâ sái b»ng th«ng s¾t Benique cãthÊy tiÕng ch¹m sái, hoÆc soi BQ.

- XQ: cã h×nh c¶n quang trong vïng tiÓu khung.

3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.

- U TTL, U BQ, hÑp niÖu ®¹o chÝt hÑp cæ BQ.

4. §iÒu trÞ.

- §iÒu trÞ néi khoa: sái BQ nhá tõ ®­êng tiÕt niªu trªn r¬i xuèng. Ph­¬ng ph¸p: chèng viªm, gi¶m ®au, gi•n c¬..

- T¸n sái: khi sái kÝch th­íc < 3cm.

- §iÒu trÞ phÉu thuËt:

+ ChØ ®Þnh: sái to kh«ng thÓ t¸n ®­îc, sái BQ kÌm theo hÑp niÖu ®¹o, UTTL, tói thõa BQ ®Ó võa lÊy sái võa gi¶i quyÕt nguyªn nh©n g©y sái.

+ Ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt: Më BQ lÊy sái + dÉn l­u BQ trªn x­¬ng mu. chØ ®ãng kÝn BQ vµ ®Æt dÉn l­u qua niÖu ®¹o khi n­íc tiÓu trong BQ kh«ng viªm, vµ sái nhá.

Sái niÖu ®¹o

1. ChÈn ®o¸n - BN bÝ ®¸i cÊp tÝnh hoÆc ®¸i rØ, cã khi cã cÇu BQ (+).

- Sê däc niÖu ®¹o tõ trong ra ngoµi thÊy sái.

- Th«ng tiÓu b»ng th«ng s¾t ch¹m sái.

2. §iÒu trÞ. - Khi sái ë hè thuyÒn më réng miÖng s¸o lÊy sái.

- Sái n»m ë vÞ trÝ kh¸ccña niÖu ®¹o: b¬m dÇu Parafin vµo niÖu ®¹o vµ ®Èy ng­îc viªn sái vµo BQ sau ®ã gi¶i quyÕt nh­ sái BQ.

- NÕu