Đặt văn bản tại đây...Sỏi ống mật chủ

(Yduocvn.com) - Sỏi ống mật chủ

( ThS. Tràn Thái Phúc )

Mục tiêu:

1. Nêu được đặc điểm lịch sử, dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi OMC

3. Chẩn đoán được sỏi ống mật chủ thể điển hình

4. Trình bày được các biến chứng của sỏi OMC

5. Kể được các phương pháp điều trị sỏi OMC

6. Trình bày được các biện pháp phòng bệnh tại cộng đồng.

Nội dung

1- Đại cương.

* Lịch sử:

- Sỏi mật là một bệnh đã có từ lâu, vì người ta đã tìm thấy sỏi mật trong một số xác ướp Ai Cập.

- Năm 1300, Gentile de Folingne và năm 1501, Benevieni là những người đầu tiên phát hiện ra sỏi đường mật

- Đến cuối thế kỷ XIX, mới có các công trình nghiên cứu của Hanot, Trouseau, Courvoisier - Terier về các thể lâm sàng của bệnh.

- Năm 1877, Charcot mô tả tam chứng " Đau HSP, sốt, vàng da" mang tên ông, nêu mối quan hệ giữa sỏi mật và nhiễm khuẩn đường mật.

- Năm 1897. Hans Kehr đã sáng chế ống chữ T dẫn lưu ống mật chủ.

ở Việt Nam từ năm 1937, Tôn Thất Tùng đã đặt nền móng đầu tiên cho việc nghiên cứu sỏi đường mật, từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này và cho biết sỏi mật ở Việt Nam khác với sỏi mật ở Âu-Mỹ.

* Dịch tễ học:

- ở Âu-Mỹ: 80 ® 85% là sỏi túi mật còn lại là sỏi ống mật chủ, bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam: 4 nữ/ 1 nam. ở Việt Nam ngược lại thường gặp sỏi ống mật chủ, nữ hơi nhiều hơn nam khoảng1,3/1®2/1. Lứa tuổi trên 50, ở nông thôn và vùng vệ sinh kém, nhiễm giun đường ruột bệnh gặp nhiều hơn.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

- ở Âu- Mỹ: sỏi ống mật chủ chủ yếu do sỏi từ túi mật rơi xuống. Sỏi này rắn, do rối loạn chuyển hoá Cholestérol.

- Việt Nam và Đông nam châu á:

+ Nhiễm trùng: chủ yếu do E. Coli từ ruột lên làm nhiễm khuẩn đường mật.

+ Ký sinh trùng: Giun và trứng giun là nòng cốt cho việc tạo sỏi ngoài ra có thể gặp sán lá gan.

3. Giải phẫu bệnh:

3.1. Sỏi: số lượng sỏi rất thay đổi, có thể có một viên sỏi, có khi nhiều sỏi nhỏ cùng với bùn mật hoặc giun kèm theo.

3.2. Cấu trúc sỏi: thành phần chủ yếu là sắc tố mật, đôi khi lẫn trứng và xác giun đũa.

3.3. Vị trí sỏi: có thể nằm bất kỳ đoạn nào trong ống mật chủ, nhưng thường gặp đoạn sau tụy.

3.4. Thương tổn giải phẫu phối hợp:

* ống mật chủ: thường dãn to trên chỗ có sỏi.

* Túi mật: căng to, có thể thấm mật qua thành túi mật ® thấm mật phúc mạc hoặc thủng túi mật ® viêm phúc mạc mật.

* Gan: to đều, màu thẫm vì ứ mật. Đường mật viêm ® áp xe rải rác ở mặt gan. ứ mật lâu ngày ® xơ gan mật.

* Tụy: có thể viêm tụy cấp hoặc viêm tụy mãn.

4- Triệu chứng.

4.1. Triệu chứng cơ năng

* Đau: đau bụng vùng dưới sườn phải kiểu cơn đau bụng gan.

* Sốt: sau sau khi đau vài giờ bệnh nhân thấy sốt cao 38 ® 390C, có khi tới 400C. Sốt thường kèm rét run, sau đó vã mồ hôi.

* Vàng da: xuất hiện muộn hơn, 24 ® 48h sau cơn đau đầu tiên.

Đau, sốt, vàng da xảy ra theo một trình tự (tam chứng được Charcot - mô tả năm 1877) và mất đi cũng theo trình tự đó là đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ.

Vàng da có thể kèm theo ngứa và nước tiểu sẫm màu.

Sỏi mật ở Việt Nam có tính chất cấp tính nên ít gặp phân bạc màu.

4.2. Triệu chứng toàn thân

Lúc đầu có biểu hiện nhiễm trùng nhẹ, nhận biết vàng da ở củng mạc mắt. Sau đó sốt cao hơn, da vàng xạm, đái ít, bệnh nhân sút nhanh. Trên da có các vết gãi. Tim thường không đập chậm vì sốt làm tim tăng nhịp.

4.3. Triệu chứng tại chỗ

Khám có thể thấy gan to dưới sườn phải 1 ® 2 cm. Có thể sờ thấy túi mật to, hết đợt đau túi mật lại nhỏ lại.

4.4. Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm:

- Máu: Bilirubin, phosphatase kiềm, uré huyết, tốc độ máu lắng, bạch cầu tăng cao, thời gian Quick tăng, Cholestérol bìnhthường hoặc tăng ít. SGOT, SGPT bình thường - lưu ý để phân biệt với viêm gan siêu vi khuẩn.

- Nước tiểu: có sắc tố mật và muối mật (bình thường không có).

* Xquang:

- Chụp bụng không chuẩn bị: đánh giá gián tiếp như bóng gan to, bóng túi mật hoặc góc sườn hoành phải tù. Đôi khi thấy hình cản quang của sỏi túi mật (sỏi Cholestérol)

- Chụp đường mật có chuẩn bị qua đường tĩnh mạch, chụp qua da qua gan, qua soi tá tràng có thể xác định chẩn đoán tốt, nhưng phải có chỉ định cụ thể.

* Siêu âm: có khả năng xác định kích thước đường mật, túi mật và vị trí của sỏi.

* Soi ổ bụng: biết hình ảnh gián tiếp của sỏi mật qua gan và túi mật.

Ngoài ra còn các phương pháp soi tá tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp nhấp nháy cộng hưởng từ hạt nhân.

5- Thể lâm sàng

5.1. Thể có vàng da khác

- Thể vàng da liên tục: biểu hiện tắc mật cấp, đau dữ dội, kèm theo sốt, vàng da dần, xuất hiện nhanh và không giảm. Khám thấy gan to và túi mật căng to, rất đau.

Phương pháp chẩn đoán có giá trị là: Chụp đường mật, soi tá tràng và siêu âm.

- Thể vàng da với viêm đường mật nặng: biểu hiện vàng da với hội chứng nhiễm khuẩn nặng. Sốt cao liên tục 39 ® 400C kèm theo rét run. Uré huyết cao dần. Một bệnh cảnh lâm sàng nặng của thể này là shock nhiễm khuẩn. Cần hồi sức tích cực, dùng kháng sinh liều cao và mổ cấp cứu dẫn lưu đường mật.

5.2. Thể không vàng da

- Thể có rối loạn tiêu hoá đau và sốt: triệu chứng giống viêm túi mật, cần lưu ý các triệu chứng tắc mật dù rất nhẹ.

- Thể đau và sốt đơn thuần: hiếm gặp và khó chẩn đoán.

6. Diễn biến:

6.1. Khỏi tạm thời: điều trị nội khoa qua giai đoạn cấp tính, bệnh nhân ổn định dài hay ngắn tuỳ sự di chuyển, vị trí và kích thước của sỏi cũng như nhiễm khuẩn đường mật.

6.2. Biến chứng cấp tính

* Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật: lâm sàng là hội chứng tắc mật và hội chứng viêm phúc mạc. Điều trị: mổ cấp cứu.

* Chảy máu đường mật: Ngoài triệu chứng về sỏi mật, bệnh nhân có thể nôn ra máu và ỉa phân đen kéo dài, dai dẳng và hay tái phát. Điều trị: kháng sinh và truyền máu nếu không kết quả mổ cấp cứu.

* Viêm mủ đường mật và áp xe gan mật: lâm sàng biểu hiện sốt cao, gan to và đau. Điều trị: kháng sinh, nếu không kết quả mổ cấp cứu.

* Viêm tụy cấp do sỏi: có hội chứng tắc mật và viêm tụy cấp. Dựa vào Amylase, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán.

* Viêm thận cấp: có nhiều tên gọi khác nhau như " viêm gan thận", "viêm đường mật uré máu cao".

* Shock nhiễm khuẩn đường mật: biểu hiện tắc mật, sốt cao, huyết áp hạ và cấy máu có vi khuẩn.

Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng của áp xe gan mật): tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim, cần lưu ý chụp Xquang lồng ngực để chẩn đoán.

7- Chẩn đoán

Thể điển hình chẩn đoán tương đối dễ. Thể không điển hình cần chẩn đoán phân biệt:

7.1. Các bệnh có vàng da

* Ung thư đầu tụy và ung thư đường mật, đặc biệt là ung thư bóng water: bệnh nhân thường không sốt, không đau hoặc đau ít, chỉ có cảm giác tưng túc. Vàng da tăng dần, phân bạc màu rõ. Cần chụp khung tá tràng và siêu âm để chẩn đoán.

* Viêm gan siêu vi khuẩn: Bilirubin gián tiếp và SGPT tăng cao.

7.2. Thể không vàng da cần phân biệt với

* Loét hành tá tràng thủng vào tụy: bệnh nhân đau như sỏi mật, chụp dạ dày tá tràng và soi dạ dày giúp cho chẩn đoán phân biệt.

* Sỏi túi mật: siêu âm có giá trị cho chẩn đoán.

8. Điều trị

8.1. Nguyên tắc: căn bản là điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa là chuẩn bị và kết hợp với điều trị ngoại.

8.2. Chuẩn bị bệnh nhân

- Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-)

- Chống rối loạn đông máu: dùng vitamin K.

- Dùng thuốc giảm đau, dãn cơ trơn.

- Chống thiểu năng gan: dùng dung dịch Glucose, tinh chất gan và vitamin nhóm B.

- Lợi mật

8.3. Điều trị phẫu thuật: Mổ mở hoặc mổ nội soi.

- Lấy hết dị vật đường mật.

- Đảm bảo lưu thông mật - tá tràng.

- Dẫn lưu đường mật tạm thời sau mổ kết hợp với điều trị nội khoa để chống viêm nhiễm.

8.4. Mở cơ tròn Oddi bằng nội soi: lấy sỏi và dẫn lưu đường mật.

8.5. Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể: có thể phối hợp với phẫu thuật hay nội soi đường mật

8.6. áp dụng thực tế

Tùy cơ sở với trang thiết bị và kinh nghiệm của thày thuốc, cũng như tùy thuộc bệnh nhân và tình trạng bệnh lý mà lựa chọn các phương pháp khác nhau. Nói chung thường mở ống mật chủ lấy dị vật và dẫn lưu. Trong cấp cứu tùy từng trường hợp mà quyết định: có thể giải quyết một lần như trong mổ phiên, hoặc dẫn lưu đường mật tạm thời đợi bệnh nhân tốt lên mổ lần 2 giải quyết nguyên nhân.