SỐC TIM 

Sốc là tình trạng mất cân bằng giữa dòng tuần hoàn và nhu cầu  ôxy  của  các  mô:  tình  trạng  này  dẫn  tới  thiếu  ôxy  mô,  rối loạn  chuyển  hoá  mô  và  giảm  chức  năng  của  các  cơ  quan.  Về triệu chứng lâm sàng: sốc biểu hiện bằng mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹt, thiểu niệu hoặc vô niệu, vã mồ hôi, da xanh tái, rối loạn tâm thần có thể gặp. Sốc  tim  (cardiogenic  shock)  chỉ  là  một  trong  nhiều  loại sốc  khác  nhau.  Các  đặc  điểm  về  huyết  động  của  sốc  tim  cũng như một số loại sốc khác được tóm tắt trong bảng 5-1 dưới đây. Ngày nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị NMCT nhưng  nếu NMCT  mà  đã  có  sốc tim thì tỷ lệ tử vong vẫn còn đặc biệt cao (60-80%).

I.   Định nghĩa và sinh lý bệnh của sốc tim

A.  Định nghĩa

Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu ôxy của các mô cơ thể. Chẩn đoán sốc tim gồm:

1.   Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các thuốc  vận  mạch  hoặc  <  90  mmHg  khi  có  mặt  các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút.

2.   Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2,0 lít/phút/m2) mà  không  liên  quan  đến  giảm  thể  tích  tuần  hoàn (PAWP > 12 mmHg).

3.   Giảm  tưới  máu  mô:  thiểu  niệu  (nước  tiểu  <  30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.

B.  Nguyên nhân

1.   Nhồi máu cơ tim cấp: là nguyên nhân hàng đầu của sốc  tim  đặc  biệt  là  nhồi  máu  trước  rộng  vì  có  một vùng cơ tim lớn bị hoại tử.

2.   Các nguyên nhân khác:

a.   Hở  hai  lá  cấp  do  đứt  dây  chằng  trong  NMCT hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

b.   Thủng vách liên thất cấp trong NMCT.

c.   Viêm cơ tim cấp do các nguyên nhân.

d.   Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn.

e.   Các  bệnh  van  tim  nặng  (hở  van  hai  lá,  hở  van động mạch chủ ...).

f.   Ép tim cấp.

g.   Rối loạn nhịp nặng.

h.   Một số trường hợp sau mổ tim phổi nhân tạo.

C.  Tỷ lệ gặp sốc tim trong NMCT cấp Từ  những  năm  50  cho  tới  những  năm  90  của  thế  kỷ vừa qua, tỷ lệ sốc tim có thay đổi chút ít khoảng 19% → 6%, nhưng  vẫn  giữ  một  tỷ  lệ  cao  trong  NMCT  cấp.  Ước  tính trong  khoảng  1  triệu  bệnh  nhân  bị  NMCT  cấp  ở  Mỹ  mỗi năm thì có tới 70.000 đến 150.000 bệnh nhân bị sốc tim. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có sốc tim vẫn đặc biệt cao từ 60 - 90%. 

D.  Sinh lý bệnh của sốc tim do NMCT cấp

1.   Đầu tiên là việc nhồi máu gây mất một vùng cơ tim lớn  hoặc  nhồi  máu  nhỏ  ở  bệnh  nhân  có  giảm  chức năng thất trái từ trước dẫn đến giảm thể tích nhát bóp tim và giảm cung lượng tim, việc này cũng dẫn đến giảm dòng máu đến mạch vành đã bị tổn thương tạo nên một vòng xoắn bệnh lý.

2.   Việc giảm cung lượng tim lại càng làm huyết áp tụt và thiếu máu các mô dẫn đến một loạt các đáp ứng ở các mô theo vòng xoắn bệnh lý làm bệnh thêm nặng.

II.  Biểu hiện lâm sàng

A.  Tình trạng sốc: Như đã trình bày trong phần định nghĩa, sốc tim được biểu hiện bởi: 

1.   Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các thuốc  vận  mạch  hoặc  <  90  mmHg  khi  có  mặt  các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút.

2.   Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2,0 l/phút/m2) mà không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (PAWP > 12 mmHg).

3.   Giảm  tưới  máu  mô:  thiểu  niệu  (nước  tiểu  <  30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.

B.  Khám lâm sàng: có thể thấy  Bệnh nhân xanh tái, khó thở, thờ ơ ngoại cảnh hoặc rối loạn tâm thần, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi...

1.   Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng để phát hiện các nguyên nhân:

a.   NMCT cấp: 

•    Có  thể  đau  ngực  điển  hình  của  NMCT  cấp. Trong  NMCT  cấp,  sốc  tim  thường  xảy  ra  ở giờ thứ 8-10 sau đau ngực.

•    Điện  tâm  đồ  thay  đổi:  xuất  hiện  sóng  Q  và đoạn ST chênh.

•    Các men tim tăng.

•    Siêu âm cho thấy có rối loạn vận động vùng của cơ tim, có thể thấy các biến chứng cơ học kèm theo như hở van hai lá, thông liên thất...

b.   Ép tim cấp:

•    Khó thở dữ dội.

•    Tĩnh mạch cổ nổi.

•    Mạch đảo (chìm hoặc mất khi hít vào).

•    Huyết áp tụt, kẹt.

•    Nghe tim tiếng mờ, gan to.

•    Diện đục tim to, bóng tim to trên Xquang.

•    Siêu âm giúp xác định khối lượng dịch nhiều hay ít.

c.   Các bệnh van tim:

•    Nghe  tim  có  thể  phát  hiện  được  các  tổn thương van tim.

•    Siêu  âm  Doppler  tim  có  ích  trong  việc  đánh giá chính xác tổn thương của các van tim.

d.   Viêm cơ tim cấp:

•    Rất dễ nhầm với NMCT cấp.

•    Tiền  sử  có  thể  có  các  dấu  hiệu  nhiễm  trùng mới xảy ra.

•    Có thể kèm theo các rối loạn nhịp nặng nề.

e.   Các bệnh khác:

•    Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại.

•    Rối  loạn  nhịp  nặng:  điện  tâm  đồ  giúp  xác định chẩn đoán.

•    Nhồi  máu  phổi  gây  suy  chức  năng  thất  phải cấp:  bệnh  nhân  đau  ngực,  ho máu,  khó  thở nhiều, chụp phim có thể thấy đám mờ.

III. Điều trị

A.  Các biện pháp chung

1.   Nhanh  chóng  xác  định  tình  trạng  sốc  tim  của  bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp.

2.   Bệnh nhân cần được nằm ở khoa điều trị tích cực.

3.   Ôxy:  cần  được  cung  cấp  đầy  đủ,  nếu  bệnh  nhân  tự thở tốt có thể cho thở qua đường mũi, nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp thở hoặc suy hô hấp nặng thì cần đặt nội khí quản và cho thở máy đúng chế độ.

4.   Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch.

5.   Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất là  có  Swan-Ganz  để  theo  dõi  cung  lượng  tim  và  áp lực động mạch phổi bít.

6.   Theo dõi bão hoà ôxy động mạch.

7.   Theo dõi lượng nước tiểu (đặt thông đái).

8.   Đảm  bảo  tốt  thể  tích  tuần  hoàn  sao  cho  áp  lực  nhĩ phải từ 10-14 mmHg và PAWP từ 18-20 mmHg.

9.   Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo nếu có (nhanh  thất:  sốc  điện,  nhịp chậm  quá:  đặt  máy  tạo nhịp).

10. Kiểm soát các rối loạn thăng bằng kiềm toan và nước điện giải.

11. Dùng các thuốc vận mạch (xem phần sau).

12. Dùng  các  biện  pháp  hỗ  trợ  cơ  học  tuần  hoàn  (phần sau).

B.  Theo dõi huyết động

Trong  điều trị sốc tim, theo dõi huyết động là yếu tố quyết định để điều chỉnh và can thiệp kịp thời.

C.  Các thuốc

1.   Dobutamine:

•    Là  một  catecholamin  tổng  hợp,  có  tác  dụng trội trên bêta 1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ  tim  và  tăng  nhịp  tim  phần  nào,  ít  ảnh hưởng  đến  co  mạch,  loạn  nhịp  và  dòng  máu đến thận.

•    Là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốc tim,  chỉ  định  tối  ưu  khi  huyết  áp  còn  >  80 mmHg. Liều dùng: 2 - 5 μg/kg/phút.

2.   Dopamine:

a.   Là 1 catecholamin tự nhiên, có tác dụng trên các thụ thể giao cảm tuỳ theo liều. Với liều thấp (2-5 μg/kg/ph)   chủ   yếu   tác   dụng   trên   thụ   thể dopamine  làm  giãn  mạch  thận,  tăng  dòng  máu đến  thận  và  làm  tăng  thể  tích  nhát  bóp  của  tim. Với  liều  trung  bình  (5-15  μg/kg/phút)  chủ  yếu kích  thích  β1  giao  cảm  làm  tăng  sức  co  bóp  cơ tim  và  tăng  nhịp  tim.  Với  liều  cao  15  -  20  μg/kg/phút sẽ có tác dụng kích thích α giao cảm gây co mạch ngoại vi mạnh.

b.   Chỉ  định  tốt  khi  huyết  áp  tâm  thu  <  80  mmHg, liều dùng từ 2-20 μg/kg/phút, tùy theo đáp ứng.

3.   Noradrenalin:

a.   Cũng là một catecholamin tự nhiên với tác dụng mạnh trên α giao cảm gây co mạch nhiều.

b.   Nên có chỉ định khi HA tâm thu < 70 mmHg và liều dùng từ 2-16 μg/kg/phút.

4.   Các thuốc giãn mạch:

a.   Các thuốc này chỉ dùng khi đã duy trì được con số HA ở mức ổn định.

b.   Các thuốc này gây giãn mạch nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh cho tim, do đó rất có lợi khi bị NMCT cấp hoặc các suy tim cấp kèm theo.

c.   Các  thuốc  thường  dùng  là:  Nitroglycerin  dạng truyền hoặc Nitroprussiad với liều bắt đầu từ 10 μg/phút.

5.   Các thuốc trợ tim:

a.   Không  nên  dùng  Digitalis  trong  NMCT  cấp  có sốc tim dù có suy thất trái nặng vì thuốc này làm tăng nguy cơ bị loạn nhịp và tăng tỷ lệ tử vong.

b.   Trong  các  trường  hợp  khác  khi  có  suy  tim  do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim mà có kèm rung nhĩ nhanh thì Digitalis rất nên dùng.

c.   Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim do ức chế phosphodiesterase  (Milrinone,  Amrinone)  có  thể dùng trong trường hợp có suy tim nặng.

6.   Các thuốc lợi tiểu:

a.   Các  thuốc  lợi  tiểu  làm  giảm  áp  lực  đổ  đầy  thất trái và nên dùng khi có suy tim mà có tăng khối lượng tuần hoàn và đã khống chế được huyết áp.

b.   Thường  dùng  là  Furosemide,  Bumetanid  tiêm tĩnh mạch. 

D.  Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học Khi các thuốc dùng tỏ ra ít đáp ứng hoặc thất bại, cần cân nhắc sớm việc dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học đặc biệt khi cần phải can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.

1.   Bơm  bóng  ngược  dòng  trong  động  mạch  chủ (Intra  -  Aortic  Balloon  Counterpulsation  Pump  - IABP):

a.   Dùng một quả bóng to và dài đặt trong ĐMC từ đoạn  trên  của  ĐMC  xuống  cho  đến  tận  ĐMC bụng  trước  chỗ  chia  ra  động  mạch  chậu.  Việc bơm  bóng  và  làm  xẹp  nhờ  khí  heli  do  một  máy bơm ở ngoài nối với bóng và làm việc theo chu chuyển  của  tim.  Bóng  sẽ  được  bơm  phồng  lên trong thời kỳ tâm trương và làm xẹp đi trong thời kỳ  tâm  thu,  do  vậy  sẽ  làm  tăng  dòng  máu  đến ĐMV  trong  thời  kỳ  tâm  trương  và  chủ  yếu  làm giảm áp lực hậu gánh trong kỳ tâm thu nên làm giảm gánh nặng cho tim.

b.   Chống  chỉ  định  khi  có  hở  chủ  nặng,  tách  thành động mạch chủ, bệnh lý mạch ngoại vi.

c.   Các nghiên cứu cho thấy, từ khi ra đời loại bóng bơm  này  đã  làm  giảm  đáng  kể  tỷ  lệ  tử  vong  do sốc tim.

2.   Máy tim phổi nhân tạo chạy ngoài (Hemopump): đang được thử nghiệm và cho kết quả khá tốt. Ngày nay, một số trung tâm còn có loại máy xách tay rất tiện lợi.

E.  Điều trị nguyên nhân

1.   NMCT cấp: Khi sốc tim xảy ra thì các biện pháp tái tưới máu ĐMV càng tỏ ra cấp thiết:

a.   Thuốc  tiêu  huyết  khối:  chưa  chứng  minh  được làm giảm tỷ lệ tử vong trong NMCT cấp có sốc tim  (nghiên  cứu  GISSI-1,  GUSTO-1),  tuy  nhiên nếu không có chống chỉ định nên cho thuốc tiêu huyết khối vì làm cải thiện được dòng chảy của ĐMV đáng kể nếu bệnh nhân sống sót. Nên dùng rt-PA hơn là dùng Streptokinase.

b.   Can  thiệp  ĐMV:  Nhiều  nghiên  cứu  đã  chứng minh can thiệp ĐMV khi có sốc tim làm giảm tỷ lệ tử vong và phục hồi sốc tim nhanh. Tuy nhiên can  thiệp  chỉ  đạt  kết  quả  tối  ưu  khi  có  các  biện pháp khác hỗ trợ tốt và đòi hỏi thủ thuật can thiệp phải  được  tiến  hành  một  cách  nhanh  chóng  bởi nhóm  người  làm  có  kinh  nghiệm  (nghiên  cứu SHOCK,  SMASH).  Can  thiệp  ĐMV  trong  sốc tim sẽ có thể ít tác dụng nếu quá muộn (>36 giờ) hoặc bệnh nhân cao tuổi (>75 tuổi) (theo khuyến cáo rút ra từ nghiên cứu SHOCK).

c.   Mổ  làm  cầu  nối  chủ-vành:  Đặc  biệt  có  ý  nghĩa khi  có  các  biến  chứng  cơ  học  kèm  theo  như  hở hai lá cấp do đứt dây chằng, thông liên thất...

2.   Các nguyên nhân khác: cần được điều trị tích cực theo nguyên nhân:

a.   Bệnh nhân có ép tim cấp phải xác định và chọc dịch ngay.

b.   Bệnh nhân có bệnh van tim cần được phẫu thuật sửa hoặc thay van tim.

c.   Viêm cơ tim cấp hoặc bệnh cơ tim vẫn còn là vấn đề nan giải, việc điều trị còn nhiều khó khăn, chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng.