Đọc truyện san phu khoa 1

♥ AzTruyen.Top - Trang đọc truyện hoàn toàn miễn phí!

san phu khoa 1

Trước Sau

Màu nền

Font chữ

Font size

Chiều cao dòng

ĐẺ KHÓ

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được sinh lý cơn co tử cung

2. Trình bày được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp đẻ khó do cơn co tử cung.

3. Trình bày được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp đẻ khó do các nguyên nhân cơ giới.

1. MỞ ĐẦU

Đẻ khó là cuộc đẻ cần có sự can thiệp của người thầy thuốc. Đẻ khó có thể gây hậu quả bệnh tật, tử vong cho sản phụ và thai nhi. Để hạn chế đến mức thấp nhất tai biến của các cuộc đẻ khó, người thầy thuốc sản khoa phải nắm chắc các nguyên nhân gây đẻ khó, phân loại các nguy cơ trong quá trình quản lý thai nghén 3 tháng cuối, lúc chuyển dạ, chẩn đoán được các nguyên nhân gây đẻ khó để xây dựng phương án xử trí tốt nhất cho từng sản phụ.

2. ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG

2.1. Sinh lý cơn co tử cung

Trong thai kỳ, đặc tính của cơ tử cung thường tăng khả năng co bóp. Người ta nhận thấy có sự gia tăng một số chất như oxytocin, prostaglandin, angiotensin, serotonin, acethylcholin, adrenalin, noradrenalin..., đến quý 3 của thai kỳ nên có một vài cơn co sinh lý bình thường không gây giãn cổ tử cung xuất hiện. Chúng được gọi là cơn co Braxton - Hicks. Trong quá trình chuyển dạ thực sự thì các cơn co tử cung thường xuất hiện một cách nhịp nhàng và tăng dần về cường độ, tần số và biên độ và làm giãn cổ tử cung. Cơn co tử cung thường được phát hiện bằng cảm giác đau của người mẹ. Lúc cường độ cơn co tử cung ≥ 25 mm Hg, bất kể cơn co Braxton - Hicks ít khi hoặc không gây ra cảm giác đau cho sản phụ. Ngoài cảm giác đau của sản phụ, muốn phát hiện cơn co tử cung thì cần bắt cơn co bằng cách người thầy thuốc đặt tay lên bụng sản phụ (lúc cơn co tử cung đạt trị số ≥ 20 mmHg). Hiện nay sau các công trình nghiên cứu của Caldeyro - Barcia, Alvarez ở Montévideo (Uruguay), người ta đánh giá cơn co tử cung bằng đơn vị Montévideo (U.M).

Đây cũng chính là đơn vị tính hoạt độ tử cung. Hoạt độ tử cung bằng tích số của cường độ cơn co tử cung (mmHg) và tần số các cơn co tử cung (trong 10 phút). Qua khảo sát các tác giả đều nhận thấy rằng:

- Đối với cơn co Braxton - Hicks thì hoạt độ tử cung < 50 U.M.

- Lúc có chuyển dạ thực sự thì cường độ cơn co tử cung trung bình là 28 mmHg, tần số là 3 cơn co trong 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M.

- Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường là 187 U.M. Cường độ mỗi cơn co tử cung khoảng 41 mmHg và tần số khoảng 4,2 cơn co trong 10 phút. Khi rặn sổ, cường độ cơn co khoảng 47 mmHg, tần số 5 cơn co tử cung trong 10 phút, hoạt độ trong thời điểm này là khoảng 235 U.M.

Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc đẻ và thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:

- Tình trạng sức khoẻ chung của sản phụ, thai nhi và phần phụ của thai nhi.

- Các thuốc tăng co, giảm co sử dụng trong chuyển dạ.

- Tư thế nằm ngửa, tần số cơn co tử cung thường tăng hơn tư thế nằm nghiêng, tuy nhiên cơn co tử cung thường mạnh hơn ở tư thế nghiêng.

Cơn co tử cung xuất phát từ 2 sừng tử cung, thường bắt đầu ở sừng phải, đi từ đáy tử cung xuống dưới, càng xuống dưới càng giảm về cường độ và biên độ. Khi có sự bất thường dẫn truyền cơn cothì dẫn đến rối loạn co bóp tử cung.

Vào thời điểm bắt đầu cuộc chuyển dạ trương lực cơ bản của cơ tử cung khoảng 8 mmHg, tăng lên khoảng 12 mmHg khi cổ tử cung mở hết. Trong trường hợp trương lực cơ tử cung tăng bất thường có thể làm chậm quá trình xoá mở cổ tử cung, gây nên đẻ khó. Tăng trương lực cơ tử cung thường xảy ra sau cơn co tử cung cường tính, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đơn lẻ.

Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường khi cơn co tử cung bình thường nghĩa là phải nhịp nhàng có lúc nghỉ, không mạnh quá và không yếu quá, trương lực của tử cung không cao, nhịp độ và cường độ của các cơn co ngày càng tăng, khoảng cách giữa hai cơn co ngày càng ngắn lại.

Có 2 loại đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung:

- Đẻ khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung (chú ý: loại này cũng đồng nghĩa với đẻ khó do cơn co tử cung tăng).

- Đẻ khó do cơn co tử cung giảm.

2.2. Đẻ khó do cơn co tử cung tăng

Khi có sự tăng co bóp cơ tử cung quá mức bình thường tức là thời gian co dài hơn bình thường, cường độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn làm sản phụ kêu la, đau nhiều. Trong khi đó, trương lực cơ bản vẫn bình thường giữa các cơn co.

2.2.1. Nguyên nhân

Thường gặp là nhóm nguyên nhân cơ học như:

- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.

- Khối u tiền đạo.

- Cổ tử cung khó mở (do viêm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẫu thuật Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung do rách cũ, phù nề cổ tử cung do thăm khám âm đạo nhiều lần trong chuyển dạ...)

- Tử cung kém phát triển, tử cung xơ hoá (thường ở sản phụ lớn hơn 35 tuổi), dị dạng tử cung (tử cung đôi...)

- Rau bong non

- Đa ối, đa thai làm cho thể tích tử cung tăng lên bất thường.

- Đoạn dưới tử cung kém phát triển.

- Sử dụng thuốc tăng co tử cung không đúng chỉ định. (Oxytocin, Prostaglandin)

- Các nguyên nhân về thần kinh, thay đổi tâm sinh lý người mẹ như tinh thần sản phụ không ổn định, lo lắng nhiều v.v.

- Các nguyên nhân khác về thai và phần phụ thai như: thai to toàn bộ hoặc từng phần (não úng thuỷ), ngôi thai, kiểu thế thai thất thường, ối vỡ sớm, vỡ non làm giảm thể tích buồng tử cung.

2.2.2. Hậu quả

- Chuyển dạ đình trệ do cổ tử cung khó xoá mở.

- Suy thai, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn co tử cung sẽ tác động trực tiếp đến bánh rau và dây rốn, hơn nữa do cơn co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau – thai bị suy giảm.

- Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phụ có vết mổ cũ, dị dạng tử cung, tử cung nhi dạng, con rạ (đẻ nhiều lần).

2.2.3. Xử trí

- Ngưng dùng thuốc tăng co (nếu đang dùng), điều chỉnh cơn go bằng các thuốc giảm co như Papavérin, Spasmavérin, Spasmalgin, Seduxen, Dolargan (Dolosal).

- Mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp hoặc bất tương xứng đầu chậu.

- Liệu pháp tâm lý: động viên, giải thích để sản phụ yên tâm, nhất là các sản phụ hay lo lắng, suy nhược thần kinh. Nếu cần thiết thì sử dụng seduxen, dolargan .

2.3. Đẻ khó do cơn co tử cung giảm

Cơn co tử cung giảm khi giảm cường độ, biên độ, tần số.

2.3.1. Nguyên nhân

- Nguyên phát: Sản phụ suy nhược, thiếu máu, thiếu nước, suy tim, lao phổi, tử cung kém phát triển, u xơ tử cung.

- Thứ phát: Đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, lạm dụng các thuốc giảm co vào giai đoạn đầu của chuyển dạ.

2.3.2. Hậu quả

- Chuyển dạ đình trệ.

- Cổ tử cung phù nề, chậm tiến triển.

- Nhiễm khuẩn ối.

- Suy thai.

2.3.3. Xử trí

- Kháng sinh: nếu ối vỡ trên 6 giờ để đề phòng nhiễm khuẩn ối.

- Tăng co: nếu ối đã vỡ trên 12 giờ bằng cách chuyền oxytocin 5 đơn vị hoà trong 500 ml dung dịch Glucoza 5%, tăng giảm số giọt tuỳ theo tình trạng cơn co. Nếu chỉ số Bishop > 6 điểm: hiệu quả tốt.

- Bấm ối: nếu đa ối, đa thai để tạo cơn co tử cung.

- Trong giai đoạn thai sổ, nếu cơn co tử cung thưa, yếu cần phối hợp thuốc tăng co hoặc hỗ trợ forceps, giác hút nếu có chỉ định và đủ điều kiện.

3. ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC

Đẻ khó do nguyên nhân cơ học nghĩa là tất cả những nguyên nhân gây cản trở quá trình lọt, xuống và sổ của thai.

3.1. Nguyên nhân thuộc về người mẹ

3.1.1. Khung chậu bất thường

Gọi là khung chậu bất thường khi một hoặc nhiều đường kính của khung chậu ngắn hơn bình thường. Trên lâm sàng người ta thường gặp:

- Khung chậu hẹp

+ Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm, bao gồm hai loại sau:

* Khung chậu hẹp toàn bộ: Khi các đường kính giảm đều ở eo trên và eo dưới (đường kính nhô hậu vệ < 8,5 cm).

* Xử trí: mổ lấy thai khi thai đủ tháng và có dấu hiệu chuyển dạ.

+ Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 - 10 cm; nhưng trọng lượng thai bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến thuận lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp ngôi chỏm mà thai to hoặc các ngôi bất lợi thì nên chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.

- Khung chậu biến dạng

+ Hẹp eo trên, hẹp eo dưới, hoặc khung chậu méo, bao gồm:

+ Khung chậu hẹp eo trên: Khung chậu dẹt khi các đường kính ngang và đường kính chéo không thay đổi chỉ có đường kính trước sau ngắn hơn bình thường. Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo trên hẹp, eo dưới rộng, vì vậy nếu thai lọt được thì sổ sẽ dễ dàng.

+ Chẩn đoán dựa vào đường kính nhô hậu vệ và thái độ xử trí tuỳ thuộc vào đường kính này.

+ Khung chậu hẹp eo dưới: là loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên nhân do gù, lao cột sống, thương tổn cột sống ở thấp. Dạng khung chậu này hình phễu, thai sẽ lọt dễ dàng qua eo trên, nhưng khó hoặc không sổ được qua eo dưới dễ bị mắc kẹt trong tiểu khung. Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, nếu đường kính này < 9 cm thì thai không sổ được.

+ Thái độ xử trí: Cần tiên lượng sớm để có chỉ định mổ lấy thai, nếu thai nhỏ sổ được thì có thể phải cắt rộng tầng sinh môn.

+ Khung chậu méo: còn gọi là khung chậu không đối xứng, do cột sống bị vẹo vì bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh một bên hay bị bại liệt. Việc chẩn đoán dựa vào hình trám Michaelis, dáng đi để định mức độ lệch. Hai đường kính chéo của eo trên dài ngắn khác biệt rõ rệt, nếu ngôi lọt hướng vào đường kính chéo lớn thì tiên lượng tốt.

+ Thái độ xử trí: Dựa vào đường kính nhô hậu vệ. Nếu đường kính này bình thường, trọng lượng thai trung bình, chỏm hướng theo đường kính chéo lớn của eo trên thì ta có thể bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Nếu tiến triển thuận lợi thì đẻ đường dưới, ngược lại thì mổ lấy thai. Các trường hợp khác đều có chỉ định mổ lấy thai khi có dấu chuyển dạ.

3.1.2. Khối u tiền đạo

Đây là các khối u nằm trong tiểu khung cản trở ngôi không lọt và không sổ được, thường gặp là khối u buồng trứng nằm ở túi cùng sau của âm đạo, u xơ ở eo hay ở cổ tử cung. Ngoài ra có các khối u tiền đạo khác ít gặp hơn như u âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi....

Xử trí: Mổ lấy thai và giải quyết khối u nếu u tiền đạo làm ngôi không lọt..

3.1.3. Âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo

- Âm đạo chít hẹp do bị rách phức tạp trong những lần đẻ trước hoặc sau những cuộc mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo. Xử trí: Mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.

- Do dị tật bẩm sinh âm đạo có vách ngăn dọc, vách ngăn ngang.

Xử trí: Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới, cắt vách ngăn khi cổ tử cung mở hết, ngôi lọt thấp.

3.2. Đẻ khó do thai

3.2.1. Thai to toàn bộ

Thai to khi trọng lượng của thai > 4.000 gram (ở Châu Âu) hay > 3.500 gram ở Việt Nam, ở trường hợp này nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mổ lấy thai. Các ngôi khác có chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ.

3.2.2. Thai to từng phần

- Đầu to: thường gặp não úng thuỷ. Chẩn đoán dựa vào khám âm đạo (các đường khớp của đầu thai nhi dãn rộng), siêu âm hoặc X quang.

Xử trí:

+ Nếu não úng thuỷ to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tuỷ và sau đó huỷ thai qua đường âm đạo.

+ Trường hợp não úng thuỷ nhỏ, thai nhi có thể sống thì chỉ định mổ lấy thai nếu không đẻ được đường dưới.

- Vai to: gặp trong trường hợp thai to, thai vô sọ, mẹ bị đái tháo đường.

Xử trí: Nếu đầu đã sổ, có thể hạ tay theo thủ thuật Jacquemier.

- Bụng to: thường gặp ở dị dạng bụng cóc do cổ chướng, thận đa nang, gan to, lách to. Tiên lượng khó sổ thai hoặc khi đã sổ đầu rồi thì bị mắc ở bụng.

Xử trí: chọc bụng hút dịch bụng báng, moi hết phủ tạng rồi sau đó kéo thai ra qua đường âm đạo.

- Thai dính nhau trong sinh đôi: Gặp trong sinh đôi cùng một noãn, có thể dính lưng, dính bụng… Chỉ định mổ lấy thai.

3.2.3. Đẻ khó do ngôi, thế, kiểu thể

- Ngôi chỏm: Gặp trong ngôi chỏm kiểu thế sau. Một số trường hợp nếu ngôi sổ kiểu chẩm cùng sẽ gây sổ khó khăn. Xử trí: Cắt rộng tầng sinh môn hoặc hỗ trợ thủ thuật.

- Ngôi mặt: Ngôi mặt chỉ sổ được theo kiểu cằm vệ, ngôi mặt cằm sau thì mổ lấy thai.

- Ngôi trán: Đường kính trình diện trước eo trên thường là đường kính thượng chẩm - cằm (13,5 cm). Vì vậy thai đủ tháng sẽ không lọt được nên chỉ định mổ lấy thai.

- Ngôi vai: đối với trường hợp đơn thai, không đẻ được đường dưới, chỉ định mổ lấy thai. Đối với thai thứ hai trong trường hợp song thai, nội xoay và đại kéo thai.

- Ngôi ngược: là ngôi đẻ khó, đặc biệt là thì sổ đầu. Các biến chứng thường gặp trong đẻ ngôi ngược là mắc đầu hậu, sa dây rốn, suy thai, nên đa số các trường hợp cóchỉ định mổ lấy thai.

3.2.4. Đa thai

- Song thai cùng là ngôi đầu sẽ cản trở nhau, làm ngôi thai xuống chậm.ở giai đoạn chuẩn bị lọt, đầu sẽ không cúi tốt, phải mổ lấy thai.

- Ngôi thứ nhất ngược, ngôi thứ 2 là ngôi đầu: Đầu của thai thứ nhất có thể vướng vào thai thứ 2 và không xuống được.

- Hai thai dính nhau: mổ lấy thai.

3.3. Đẻ khó do phần phụ của thai

3.3.1. Rau tiền đạo

Rau tiền đạo bán trung tâm hay trung tâm hoàn toàn phải mổ cấp cứu vì chảy máu và không đẻ được đường âm đạo. Đối với những trường hợp khác có thể bấm ối để giảm bớt sự chảy máu, nếu sau khi bấm ối, máu không cầm được thì phải mổ lấy thai.

3.3.2. Dây rốn

- Sa dây rốn: Chỉ định mổ lấy thai, khi thai còn sống.

- Dây rốn ngắn: Thường gặp do dây rốn quấn cổ nhiều vòng gây ngôi bất thường, ngôi không lọt được.

3.3.3. Đa ối và thiểu ối

- Trong đa ối phần lớn thai bình chỉnh không tốt và tử cung quá căng làm cho cơn co tử cung bị rối loạn, một số trường hợp ối vỡ đột ngột làm ngôi thai trở thành ngôi ngang, sa dây rốn, gây ra đẻ khó. Các nguyên nhân này làm tăng chỉ định mổ lấy thai.

- Trường hợp thiểu ối: ảnh hưởng tới quá trình trao đổi oxy của thai nhi, thai bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó, chỉ định mổ lấy thai.

ĐA ỐI

Mục tiêu học tập

1. Liệt kê các nguyên nhân gây đa ối

2. Trình bày các triệu chứng của đa ối cấp và đa ối mãn

3. Chẩn đoán phân biệt được đa ối và một số bệnh lý khác.

4. Trình bày hướng xử trí của đa ối

1. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA NƯỚC ỐI

Túi ối được tạo ra khoảng ngày thứ 12 sau khi trứng thụ tinh. Trong quí đầu của thời kỳ thai nghén, nước ối có tính đẳng trương và tương tự như huyết tương của người mẹ. Trong quý hai và nửa sau của thời kỳ thai nghén dịch ối trở nên nhược trương.

Thể tích nước ối tăng dần cho đến đầu của 3 tháng cuối thai kỳ và từ đó hằng định cho đến khi thai đủ tháng. Trong giai đoạn tuần thứ 37 đến tuần thứ 41, thể tích nước ối giảm đi 10%. Từ tuần thứ 42 trở đi, thể tích nước ối giảm đi rất nhanh, khoảng 33% trong một tuần.

Nước ối có vai trò:

- Bảo vệ thai khỏi các sang chấn trực tiếp lên tử cung.

- Điều hoà thân nhiệt cho thai nhi.

- Cho phép thai cử động tự do trong tử cung.

- Trao đổi nước, điện giải, giữa thai nhi và mẹ.

- Giúp cho sự bình chỉnh của thai nhi.

- Trong chuyển dạ, đầu ối giúp cho sự xoá mở cổ tử cung.

Dịch ối thay đổi tuỳ thuộc chủ yếu vào sự bài tiết của màng ối, sự thẩm thấu của thành mạch và nước tiểu của thai nhi. Trong vòng một giờ có khoảng 350 - 375 ml nước ối được thay đổi.

2. NGUYÊN NHÂN

Nói chung đa ối là do sự sản xuất quá mức nước ối hoặc do rối loạn tái hấp thu của nước ối. Có những nguyên nhân về phía mẹ, thai nhi và rau thai.

2.1. Nguyên nhân về phía mẹ

Tiểu đường trước hoặc trong khi mang thai là nguyên nhân thường gặp.

Kháng thể kháng Rh và các bệnh tán huyết thứ phát do kháng thể bất thường có thể gây tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng hoặc phù thai nhi có liên quan đến tình trạng đa ối.

Loạn dưỡng tăng trương lực cơ (ít gặp).

2.2. Nguyên nhân rau thai

U mạch máu màng đệm có thể gây suy tim thai nhi và dẫn đến tình trạng đa ối.

Các bệnh lý viêm nội mạc tử cung hoặc gây thương tổn bánh rau (giang mai)

2.3. Nguyên nhân do thai

Bất thường hệ thống thần kinh trung ương thai nhi (vô sọ, khuyết tật ống nơron thần kinh).

Khuyết tật cấu trúc hệ thống tiêu hoá (tắc ống thực quản hoặc ống tiêu hoá).

Bất thường nhiễm sắc thể thai nhi.

Phù thai không do yếu tố miễn dịch: có tiên lượng rất xấu và thường liên quan đến đa ối. Trường hợp điển hình có tình trạng phù rau thai.

Hội chứng truyền máu song thai: là một rối loạn có tiên lượng xấu, xuất hiện với tỷ lệ 15% trong thai nghén song thai một màng đệm, hai túi ối, là biến chứng do đa ối ở thai nhận máu.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Bình thường lượng nước ối khoảng 300 - 800ml, từ 800 -1500ml gọi là dư ối. Đa ối khi lượng nước ối vượt quá trên 2000ml (con số này ít có ý nghĩa vì trên thực tế lâm sàng không thể ước lượng chính xác được lượng nước ối. Chẩn đoán được thực hiện bằng siêu âm và cho kết quả ước lượng gián tiếp về thể tích nước ối).

Tỷ lệ đa ối khoảng 0,2 - 1,6 %.

Người ta thường dùng chỉ số nước ối (A.F.I: amniotic fluid index) qua siêu âm để xác định đa ối. Gọi là đa ối khi chỉ số nước ối (A.F.I) vượt trên 25 cm (đo theo kỹ thuật của Phelan) phương pháp này nên được ưu tiên sử dụng trong trường hợp song thai.

3.1. Các hình thái lâm sàng

Trên lâm sàng ta có thể gặp 2 hình thái, đó là đa ối cấp và đa ối mãn, đa ối cấp ít gặp hơn.

3.1.1. Đa ối cấp

Đa ối cấp thường xảy ra vào tuần thứ 16-20 của thai kỳ, thường gây chuyển dạ trước tuần thứ 28 hoặc do các triệu chứng quá trầm trọng nên phải đình chỉ thai nghén.

Những triệu chứng chủ yếu gây ra do nước ối phát triển nhanh làm tử cung to nhanh chèn ép vào cơ hoành gây khó thở. Hình ảnh lâm sàng phụ thuộc vào mức độ của đa ối và mức độ nhanh chóng của giai đoạn khởi bệnh:

- Bụng lớn nhanh và căng cứng

- Tử cung căng cứng và ấn đau

- Không sờ được các phần thai nhi, khám kỹ có thể có dấu hiệu cục đá nổi.

- Tim thai khó nghe hoặc nghe xa xăm.

- Thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở, đầu ối căng

- Phù và giãn tĩnh mạch đặc biệt là chi dưới do tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép.

- Tình trạng khó thở ở bà mẹ và tiếp theo có thể xảy ra suy hô hấp.

Dị dạng cấu trúc thai nhi cần được loại trừ bằng siêu âm trong tình huống này vì đa ối cấp tính có thể kèm theo dị dạng thai nhi như tắc nghẽn thực quản hoặc đoạn cao của ống tiêu hoá, quái thai vô sọ, tật nứt cột sống (spina bifida)....

3.1.2. Đa ối mãn

Đa ối mãn chiếm 95% các trường hợp đa ối và thường xảy ra vào những tháng cuối của thai kỳ. Bệnh tiến triển chậm nên bệnh nhân dễ thích nghi với các triệu chứng hơn. Bệnh nhân không đau nhiều và không khó thở nhiều như trong đa ối cấp.

Sản phụ đến khám trong ba tháng cuối vì cảm thấy nặng bụng, bụng căng, khó thở, tim đập nhanh. Các triệu chứng thường phát triển từ từ. Nước ối tăng dần đến một lượng lớn làm tử cung căng to gây khó thở, mệt mỏi.

Khám thực thể:

- Tử cung lớn hơn so với tuổi thai.

- Có dấu hiệu sóng vỗ.

- Sờ nắn khó thấy các cực của thai nhi và có dấu hiệu cục đá nổi.

- Thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng.

3.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm: Siêu âm không những có vai trò giúp chẩn đoán xác định mà còn giúp phát hiện sớm những bất thường của thai nhi và phần phụ.

- Xét nghiệm nước ối: định lượng a Feto – protein, Acetylcholinestease, làm nhiễm sắt thể phát hiện các khuyết tật ống thần kinh.

- Các xét nghiệm tổng quát khác để tìm các bệnh có thể có của mẹ như giang mai, đái đường, nhiễm Toxoplasma, nhóm máu và sàng lọc kháng thể ...

3.3. Chẩn đoán phân biệt

- Chửa trứng: gặp trong thời kỳ đầu của thai kỳ, bụng thường lớn nhanh hơn so với tuổi thai, có ra máu âm đạo tự nhiên, ít một. Định lượng thấy bhCG huyết thanh rất cao, siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi hay chùm nho, ruột bánh mỳ.

- Song thai: bụng to nhanh đều trong thai kỳ, có nghén nhiều, thai máy nhiều chỗ, khám thấy nhiều cực, nhiều chi… Chẩn đoán loại trừ chính xác qua siêu âm.

- Bụng báng: không có dấu hiệu thai nghén, có dấu sóng vỗ, gõ đục vùng thấp, bụng bè ngang, có tuần hoàn bàng hệ. Chẩn đoán gián biệt nhờ siêu âm.

- Khối u buồng trứng: bệnh nhân thường không có biểu hiện của có thai và các triệu chứng nghén, bụng thường lớn dần, đôi khi có cảm giác tức nặng hay đau nhiều trong trường hợp có biến chứng.Khám lâm sàng và siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt.

- Bí tiểu cấp: bệnh nhân có cảm giác căng tức và xuất hiện bụng lớn nhanh mà trước đó không có. Khi nghi ngờ nên thông tiểu

4. ĐIỀU TRỊ

Việc nghỉ ngơi, dùng thuốc lợi tiểu, hạn chế uống nước, và muối là những biện pháp ít có hiệu quả và không nên khuyến khích sử dụng các biện pháp này.

4.1. Đa ối cấp

- Chọc ối: làm giảm các triệu chứng về hô hấp cho mẹ. Đây chỉ là liệu pháp có tính chất tạm thời.

- Đình chỉ thai nghénbằng cách gây chuyển dạ: Nếu thai nhi có dị dạng cấu trúc hoặc bất thường nhiễm sắc thể, nhân viên y tế cần phải tư vấn cho cặp vợ chồng về tiên lượng và một số giải pháp để lựa chọn, bao gồm cả việc chấm dứt thai nghén.

4.2. Đa ối mãn

Trong trường hợp bệnh nhẹ thì không cần can thiệp mà chỉ chờ đợi cho thai nhi đủ tháng nếu không có các chỉ định sản khoa khác.

Nếu bệnh nhân xuất hiện khó thở, đau bụng hoặc đi lại khó khăn thì cho bệnh nhân nhập viện.

- Điều trị nội khoa: Gần đây người ta dùng Indomethacine để điều trị đa ối. Thuốc này có tác dụng làm giảm lượng dịch ối tiết ra hoặc làm tăng sự tái hấp thu nước ối, làm giảm lượng nước tiểu thai nhi thải ra và làm tăng sự trao đổi dịch qua màng thai. Tuy nhiên, Indomethacine gây tình trạng đóng sớm ống động mạch nếu sử dụng kéo dài trên 48 -72 giờ hoặc sử dụng sau khi thai được 32 tuần. Có một số biến chứng khác của thai nhi và trẻ sơ sinh đã được biết có liên quan đến việc sử dụng Indomethacine. Bao gồm: tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh, tăng huyết áp mạch phổi, thiểu năng thận ở trẻ sơ sinh. Chính vì những lý do nêu trên, Indomethacin ít được sử dụng trong điều trị đa ối và phải hết sức cẩn thận khi dùng.

Liều dùng 1,5 – 3 mg/kg/ngày.

- Gây chuyển dạ: khi thai 38-39 tuần hoặc thai phụ khó thở, đi lại khó khăn.

- Bấm ối khi sinh: Bấm ối chủ động làm giảm căng tử cung và giúp chuyển dạ được tiến triển thuận lợi, đồng thời hạn chế rau bong non và sa dây rốn. Do có một lượng dịch lớn nên khi lượng dịch này bị rút đi đột ngột làm giảm nhanh áp lực và diện tiếp xúc giữa rau thai và buồng tử cung, điều này có thể làm rau bong non và sa dây rốn. Do đó, cần phải thực hiện thủ thuật bấm ối một cách thận trọng, sử dụng kim để dịch ối chảy ra từ từ. Cần phải chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc mổ lấy thai đề phòng có tai biến xảy ra khi bấm ối.

Trong chuyển dạ thường cơn co tử cung yếu do tử cung bị căng quá mức do đó có thể bấm ối sớm để làm giảm áp lực của buồng ối giúp chuyển dạ tiến triển nhanh hơn.

Khi tia ối chú ý cố định ngôi thai để đề phòng sa dây rốn.

Nếu cần, có thể hỗ trợ cơn co tử cung bằng chuyền oxytocin.

Do tử cung quá căng, nguy cơ chảy máu sau sinh do đờ tử cung vì vậy phải cho thuốc co bóp tử cung ngay sau sinh.

5. TIÊN LƯỢNG

Nói chung tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao theo độ trầm trong của đa ối.

Tiên lượng con xấu dù trên siêu âm không phát hiện các dị dạng thai.

Tỷ lệ tử vong trẻ cao do thai thường đẻ non kèm với thai bất thường (39%), sa dây rốn, rau bong non do buồng tử cung bị căng quá mức...

Biến chứng mẹ hay gặp là chảy máu do đờ tử cung, rau bong non, ngôi thai bất thường làm tăng chỉ định các thủ thuật can thiệp. Các biểu hiện về rối loạn hô hấp của mẹ có thể xuất hiện, từ mức khó thở cho đến tình trạng suy hô hấp nặng. Tình trạng này có thể thấy rõ trong các trường hợp đa ối cấp.

THIỂU ỐI

Mục tiêu học tập

1. Định nghĩa được thiểu ối

2. Kể được các nguyên nhân của thiểu ối trong các giai đoạn của thai kỳ

3. Phân biệt thiểu ối sớm của thai kỳ và thiểu ối trong giai đoạn cuối thai kỳ

4. Xác định được các vấn đề cơ bản trong điều trị thiểu ối

1. ĐẠI CƯƠNG

Thiểu ối là khi lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5.

Tỷ lệ thiểu ối khoảng 0,4 - 3,9%.

Nguyên nhân dẫn tới thiểu ối bao gồm ối vỡ sớm, ối vỡ non, bất thường cấu trúc thai nhi, thai quá ngày sinh, thai kém phát triển trong tử cung... Tuy nhiên, có nhiều trường hợp thiểu ối không xác định được nguyên nhân.

Thiểu ối xảy ra trong giai đoạn sớm của thai kỳ thường có tiên lượng xấu, trong khi thiểu ối ở thai quá ngày sinh thường có tiên lượng tốt hơn.

Thiểu ối có nguy cơ gây chèn ép dây rốn và đưa đến suy thai, nguy cơ này càng tăng lên trong chuyển dạ.

2. NGUYÊN NHÂN THIỂU ỐI

2.1. Nguyên nhân do mẹ

- Bệnh lý của người mẹ có ảnh hưởng đến tính thấm của màng ối và chức năng của rau thai gây thai kém phát triển và chức năng tái tạo nước ối như: bệnh cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh về lý về gan, thận...

2.2.Nguyên nhân do thai

Ở mọi giai đoạn của thai kỳ, nguyên nhân thường gặp nhất của thiểu ối là vỡ ối sớm. Thường có một số bất thường bẩm sinh của thai kỳ kèm theo thiểu ối. Các bất thường của thai kết hợp với thiểu ối hay gặp là:

- Hệ thần kinh: Mặc dù các bất thường chính của hệ thần kinh có thể có liên quan tới lượng nước ối bình thường và sự tăng lượng nước ối, nhưng chỉ trong một số trường hợp là có liên quan tới thiểu ối.

+ Thai vô sọ

+ Não úng thuỷ

+ Thoát vị não màng não

- Hệ tiêu hoá: hiếm gặp, thường thì tắc nghẽn đường tiêu hoá là nguyên nhân gây đa ối.

+ Thoát vị rốn.

+ Dò thực quản - khí quản

+ Teo hành tá tràng

- Hệ hô hấp:

+ Giảm sản phổi

- Hệ tiết niệu:

+ Tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc không có thận. Các bệnh lý thường gặp là bất sản thận, nghịch sản thận, thận đa nang.

Thiểu ối trong thai chậm phát triển trong tử cung xảy ra sau một tình trạng thiếu oxy của bào thai, giảm tưới máu phổi và giảm tiết dịch.

Nhiễm trùng thai cũng có thể là một nguyên nhân của thiểu ối. Một số kháng Prostaglandin hay hoá trị liệu ung thư có thể gây thiểu ối.

Khoảng 30 % trường hợp không tìm thấy nguyên nhân

Thường có một chất ức chế enzym biến đổi angiotensin của thiểu ối.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

- Chiều cao tử cung thường nhỏ hơn so với tuổi thai rõ, số đo thường thấp và có chiều hướng đi xuống so với đường chuẩn.

- Thai thường cử động yếu. Khi thực hiện 4 thủ thuật của Leopol có cảm giác thấy rõ các phần thai nằm sát dưới bàn tay mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai nhi.

- Siêu âm có chỉ số nước ối thấp, thường dưới đường percentile thứ 5 so với tuổi thai hoặc khi tuổi thai sau 35 tuần có chỉ số nước ối (AFI) ≤5, hoặc là buồng ối lớn nhất có độ sâu ≤ 2

4. ĐIỀU TRỊ

Cần phải chẩn đoán phân biệt thiểu ối với ối vỡ non. Cho đến nay chưa có phương pháp điều trị và phòng ngừa thiểu ối nào thật sự hữu hiệu. Do đó cần khuyên các sản phụ đi khám thai định kỳ, làm các xét nghiệm để phát hiện sớm các bệnh lý của người mẹ và các bất thường của thai nhi để có hướng điều trị kịp thời và theo dõi cẩn thận.

Siêu âm là một xét nghiệm có tính chất thường quy nhằm đánh giá lượng nước ối và phát hiện các dị dạng thai nhi, đồng thời khảo sát doppler tuần hoàn tử cung - rau và tuần hoàn thai nhi để đánh giá tình trạng thai. Các trường hợp khi có thiểu ối phải khảo sát kỹ hình thái và chức năng hệ tiết niệu thai nhi.

Trên siêu âm nếu khoang ối lớn nhất < 10 mm và chỉ số nước ối AFI< 5 là chắc chắn có thiểu ối. Nếu AFI trong khoảng 5 - 24 biểu hiện nước ối trong giới hạn bình thường.

Thiểu ối hầu như không gây biến chứng gì cho mẹ, vấn đề điều trị thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng thai.

4.1.Khi thai chưa đủ tháng

Nếu thiểu ối mà không có dị dạng bẩm sinh lớn ở các cơ quan tiết niệu, tiêu hoá, thần kinh… có thể là do suy hay tắc một phần tuần hoàn tử cung - rau thai. Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị nào được cho là đặc hiệu. Trong những trường hợp này thì nên khuyên bệnh nhân nằm nghiêng trái, kiểm soát các bệnh lý đi kèm, đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ nhằm cải thiện tuần hoàn tử cung - rau thai nhằm cố gắng giữ thai phát triển đến trên 35 tuần.

Trong các trường hợp thiểu ối và có các dị dạng cấu trúc thai nhi, cần phải làm thêm các xét nghiệm để xác định các bất thường đó có khả năng điều trị hay không, cũng như có bất thường về nhiễm sắc thể hay không để có quyết định điều trị giữ thai hay đình chỉ thai nghén. Trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung mà không tìm được nguyên nhân thì thái độ xử trí tuỳ thuộc vào sự diễn tiến của tình trạng suy thai trong tử cung. Thai chậm phát triển trong tử cung ở quý ba và có thiểu ối là dấu hiệu nặng của tình trạng chậm tăng trưởng thai. Cần cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ được khi có tình trạng suy thai và/hoặc phổi thai nhi đã trưởng thành.

4.2. Khi thai đủ tháng

Khi đã xác định thai đủ tháng và biểu hiện thiểu ối thì cần được theo dõi bằng monitoring. Nếu khi không làm test đả kích hoặc trong khi làm test đả kích có xuất hiện tim thai chậm hay Dip biến đổi thì cần chỉ định mổ lấy thai để chấm dứt thai kỳ. Nếu làm test đả kích mà nhịp tim thai vẫn trong giới hạn bình thường thì cần đánh giá thêm chỉ số Bishop để có chỉ định khởi phát chuyển dạ.

4.3. Trong chuyển dạ

Thiểu ối làm tăng nguy cơ suy thai và đẻ khó vì chèn ép dây rốn và thai khó bình chỉnh tốt trong chuyển dạ, vì vậy cần phải theo dõi sát các yếu tố chuyển dạ để có tiên lượng và xử trí kịp thời.

5. Biến chứng

Tiên lượng thai thường xấu với tỷ lệ chết cao với những trường hợp thiểu ối ở giai đoạn sớm của thai kỳ. Mặt khác, thai (trải qua thiểu ối kéo dài dù là do nguyên nhân nào) có thể mang những hậu quả do thiểu ối như thiểu sản phổi, dị dạng mặt và xương (loạn sản xương hông, cụt chi, vẹo chân và các khiếm khuyết khác ở chi).

Thiểu ối thường gây thiểu sản phổi vì 3 nguyên nhân sau:

- Do bị chèn ép vào lồng ngực làm giảm các cử động của phổi

- Giảm các cử động thở của thai nhi

- Do phổi kém phát triển.

SẨY THAI

Mục tiêu học tập

1. Xếp loại được các nguyên nhân gây sẩy thai.

2. Mô tả các triệu chứng để chẩn đoán dọa sẩy thai và sẩy thai.

3. Phân loại được 6 hình thái lâm sàng của sẩy thai.

4. Lựa chọn cách điều trị dọa sẩy thai và sẩy thai.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 của thai kỳ hoặc trọng lượng nhỏ hơn 500 gam. Sẩy thai sớm là trường hợp sẩy thai trước 12 tuần và sẩy thai muộn là từ 12-20 tuần.

1.2. Phân loại

Sẩy thai được chia làm 2 loại:

- Sẩy thai tự nhiên: là những loại sẩy thai đột nhiên xảy ra ở người có thai bình thường.

- Sẩy thai liên tiếp: khi sẩy thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở lên. Theo Malpas, ở người phụ nữ có tiền sử sẩy thai 3 lần liên tiếp thì chỉ có cơ hội đẻ con sống là 50% và nguy cơ đẻ non cao hơn 20% so với người bình thường.

1.3. Tần suất

- Tỷ lệ sẩy thai thực sự rất khó đánh giá vì nhiều trường hợp sẩy thai xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết được mình có thai. Tỷ lệ này được ước lượng từ 22-75%.

- Trong số những trường hợp nhận biết được mình có thai, tỷ lệ sẩy thai chiếm khoảng 12% và một nửa trong số này xảy ra trước khi thai 8 tuần tuổi.

- 80% trường hợp sẩy thai xảy ra trong 3 tháng đầu và 20 % xảy ra trong 3 tháng giữa.

1.4. Cách sẩy thai theo tuổi thai

- Sẩy thai hai tháng đầu (dưới 8 tuần lễ): Hầu hết các trường hợp sẩy thai trước 8 tuần là sẩy thai hoàn toàn. Thời kỳ này, trứng chỉ là một bọc bằng quả trứng chim, trong có phôi, bên ngoài có các gai rau. Nếu sẩy, thường sẩy một thì, ra cả bọc lẫn với máu. Ngoại sản mạc rất mỏng, sẽ ra trong những ngày sau. Do đó, thời kỳ này ít bị sót nhau, băng huyết.

- Sẩy thai tháng thứ ba và thứ tư (8-16 tuần lễ): Thai làm tổ chắc chắn hơn, được nuôi dưỡng tốt hơn nên tỷ lệ sẩy giảm xuống. Trong độ tuổi này thường gặp sẩy thai không hoàn toàn. Thời kỳ này, trứng đã lớn thành thai nhi, nếu sẩy thường sẩy từng phần, thì đầu: thai ra, thì hai: rau ra, thì ba: ngoại sản mạc ra. Vì vậy dễ bị sót rau và thường băng huyết nặng.

- Sẩy thai tháng thứ năm và tháng thứ sáu: Sẩy thai diễn ra như cuộc đẻ: thì đầu thai ra, thì sau rau và màng rau ra.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY SẨY THAI

Chẩn đoán nguyên nhân gây sẩy thai là vấn đề quan trọng nhưng thường khó khăn. Đối với những trường hợp sẩy thai sớm 2 lần liên tiếp hoặc có một lần sẩy thai muộn, phải hỏi kỹ tiền sử, quá trình xuất hiện bệnh, khám toàn thân và bộ phận sinh dục, nếu cần kết hợp với xét nghiệm huyết học, sinh hóa, tế bào và tổ chức học bọc trứng, đôi khi phải chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai mới có thể tìm được nguyên nhân.

Khoảng một nửa trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân.

2.1. Các nguyên nhân chung

- Nguyên nhân toàn thân:

+ Bệnh tim, bệnh thận.

+ Mẹ bị đái tháo đường.

+ Giang mai có thể gây sẩy thai vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 (vi khuẩn giang mai qua rau sau 5 tháng nên thường gây sinh non hơn là sẩy thai).

+ Suy nhược cơ thể, thiếu sinh tố (nhất là Vitamine E).

- Viêm nhiễm niêm mạc tử cung (bệnh Toxoplasmoses, Listerioses).

- Nguyên nhân miễn dịch: thai như một mảnh ghép trong tử cung người mẹ, phản ứng loại bỏ thai qua trung gian lympho bào T của người mẹ chống lại kháng nguyên thai sẽ ức chế sự phát triển của phôi do bất tương hợp hệ thống HLA (Humane Lymphocyte Antigens).

- Yếu tố môi trường: hút thuốc, uống rượu, bức xạ, độc tố…

- Rối loạn nhiễm sắc thể: Nếu nuôi cấy tổ chức của những bọc thai sẩy để làm nhiễm sắc đồ thì thấy khoảng 50-85% những trường hợp sẩy là do rối loạn nhiễm sắc thể. Tuy nhiên, theo Mishell và cộng sự, 80-90% trường hợp thai bị sẩy ở những bà mẹ sẩy 3 hoặc trên 3 lần có nhiễm sắc thể bình thường. Những rối loạn thường gặp là ở các cặp nhiễm sắc thể thường số 6, 12, 13, 16, 17, 18, 21 hoặc ở nhiễm sắc thể giới tính (XO trong hội chứng Turner) hoặc đơn bội thể, tam bội thể, hình khảm. Tam bội nhiễm sắc thể thường là bất thường hay gặp nhất (50-65%), tiếp theo là đơn thể 45XO (7-15%), tam bội (15%), tứ bội (10%) và các bất thường cấu trúc (5%) .

2.2. Nguyên nhân sẩy thai tự nhiên

- Nhiễm khuẩn cấp: nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt tăng cao gây nên cơn co tử cung và sẩy thai. Các nguyên nhân thường gặp là Rubéon, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn….

- Sang chấn: sang chấn mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp có thể gây sẩy thai. Những sang chấn này có thể là những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá độ hoặc những chấn thương thực thể như chấn thương vùng bụng hay do phẫu thuật.

- Nhiễm độc: Những nghề nghiệp độc hại nếu không được bảo vệ cẩn thận cũng có thể là nguyên nhân gây sẩy thai.

- Trứng làm tổ bất thường:

+ Làm tổ ở góc hoặc ở eo dễ bị sẩy.

+ Sinh đôi, đa thai, đa ối.

+ Chửa trứng toàn phần hoặc bán phần vì vậy những bệnh phẩm sẩy thai tự nhiên đều phải làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.

2.3. Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

Gọi là sẩy thai liên tiếp khi sản phụ bị sẩy thai tự nhiên liên tiếp từ 3 lần trở lên. Thường do nhiều nguyên nhân khác nhau:

- Nguyên nhân ở tử cung: Những bất thường tử cung do bẩm sinh hoặc mắc phải:

+ Tử cung kém phát triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài.

+ U xơ tử cung to hoặc nhiều nhân.

+ Các dị dạng ở tử cung như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung.

+ Hở eo tử cung: thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nong nạo, khoét chóp cổ tử cung hoặc cắt cụt cổ tử cung. Bệnh thường gây sẩy thai đột ngột vào 3 tháng giữa của thai kỳ, trên lâm sàng xảy rất đột ngột, không có dấu hiệu báo trước, cổ tử cung mở nhưng sản phụ không thấy đau, chuyển dạ xảy ra rất nhanh sau vài cơn co mạnh và vỡ ối. Các lần sẩy sau có khuynh hướng xảy ra sớm hơn với trọng lượng thai nhỏ hơn. Ngoài thai kỳ, hở eo tử cung được chẩn đoán chắc chắn khi đút lọt nến Hegar số 9 qua cổ tử cung một cách dễ dàng.

- Nguyên nhân nội tiết: tất cả các rối loạn nội tiết đều có thể gây sẩy thai, ví dụ:

+ Giảm hormon hướng sinh dục rau thai (hCG) và nội tiết tố sinh dục (estrogen, progesteron).

+ Cường androgen, cường hoặc thiểu năng giáp trạng cũng có thể gây sẩy thai.

- Bất tương hợp yếu tố Rh giữa thai và mẹ.

3. LÂM SÀNG

3.1. Dọa sẩy thai

Phôi thai còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung.

- Cơ năng:

+ Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu. Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy. Đó là một dấu hiệu báo động về một quá trình thai nghén diễn ra không bình thường.

+ Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng.

- Thực thể:

+ Khám ngoài ít có giá trị vì tử cung và phần thai đang còn nhỏ nên khó phát hiện triệu chứng.

+ Đặt mỏ vịt luôn luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo.

+ Khám âm đạo: Cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai.

- Siêu âm: Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu

+ Có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ của bánh rau hay màng rau, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không.

3.2. Sẩy thai khó tránh

- Ra máu: máu ra nhiều, đỏ tươi, có thể không ra máu nhiều nhưng lại kéo dài dây dưa trên 10 ngày.

- Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau từng cơn ngày càng tăng.

- Khám âm đạo: cổ tử cung có hiện tượng xóa, có thể hé mở lọt ngón tay, đoạn dưới phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay.

3.3. Đang sẩy thai

- Ra máu âm đạo nhiều, tươi, có máu cục.

- Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.

- Khám thấy đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai đã bong khỏi thành tử cung. Cổ tử cung mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai đang nằm lấp ló ở cổ tử cung.

3.4. Sẩy thai sót rau

Thường bệnh nhân đã có triệu chứng doạ sẩy trước đó, rồi có một lúc đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn. Bệnh nhân có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Tuy nhiên, ra máu âm dạo vẫn tiếp diễn và vẫn còn đau bụng âm ỉ.

- Khám thấy cổ tử cung còn hé mở hay đã đóng kín. Thân tử cung còn to hơn bình thường.

- Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm trùng.

- Siêu âm có thể cho thấy hình ảnh sót rau trong buồng tử cung.

3.5. Sẩy thai băng huyết

- Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi. Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng choáng mất máu.

- Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục. Thường có phần thai thập thò ở cổ tử cung hoặc trong âm đạo. Trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, thai đã sẩy thì không còn các triệu chứng này mà chỉ nổi bật các triệu chứng chảy máu.

3.6. Sẩy thai nhiễm khuẩn:

- Sản phụ ra máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng.

- Khám âm đạo thấy cổ tử cung hé mở, máu âm đạo sẫm màu, hôi. Tử cung mềm, ấn đau.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Cần khai thác đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán được các thể lâm sàng của bệnh lý sẩy thai.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

4.2.1. Thể giả sẩy của thai ngoài tử cung

Trong thai ngoài tử cung cũng có ra máu âm đạo và phần ngoại sản mạc tử cung bong ra nguyên khối nên dễ nhầm với sẩy thai.

Khám thấy các dấu hiệu của thai ngoài tử cung như chậm kinh, ra máu, tử cung mềm, ấn đau, túi cùng Douglas đầy và đau. Tử cung không lớn tương xứng với tuổi thai, có thể sờ được khối u cạnh tử cung đau. Nếu nạo buồng tử cung, hình ảnh giải phẫu bệnh lý mô nạo sẽ là niêm mạc tử cung có phản ứng màng rụng, không thấy gai rau trong khối sẩy. Siêu âm: không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung dày, không có hình ảnh các mảng tổ chức rau, xét nghiệm bhCG để củng cố chẩn đoán.

4.2.2. Chửa trứng

Thường có rong huyết kéo dài, gây thiếu máu, nôn nhiều.

Khám tử cung thường lớn hơn tuổi thai, có thể sờ thấy hai nang hoàng tuyến. Không sờ được các phần thai, không nghe được tim thai.

Định lượng bhCG trong máu trên 100.000 mUI/ml.

Siêu âm: có hình ảnh tuyết rơi.

4.2.3. Viêm phần phụ

Nếu cấp tính thì có hội chứng nhiễm khuẩn cấp và thường đau cả hai bên hố chậu.

4.2.4. Viêm ruột thừa

Có hội chứng nhiễm khuẩn và rối loạn tiêu hóa, điểm đau khu trú ở hố chậu phải.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Dọa sẩy thai

- Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ chống táo bón.

- Bổ sung sinh tố, nhất là Vitamin E, có thể sử dụng acid folic 300 mg/ngày và Vitamin B6.

- Thuốc giảm co

- Điều trị nội tiết:

+ Progesteron tự nhiên nhằm giảm co bóp tử cung là chính, không nên dùng các progesteron tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi ở hai tháng đầu thai kỳ. Một số tác giả chỉ định progesteron đơn độc, một số khác phối hợp với estrogen do tăng hiệu quả dinh dưỡng đối với tử cung. Utrogestan 100 mg, liều lượng tùy từng trường hợp, có thể cho tới 400 mg/ngày.

+ Pregnyl: dùng 10.000 UI vào lúc chẩn đoán có thai, sau đó 5.000 UI 2 lần 1 tuần cho đến tuần thứ 12.

+ Không nên điều trị nội tiết đối với thai quá 14 tuần.

- Sử dụng kháng sinh khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

- Tránh giao hợp cho đến 2 tuần sau khi ngưng ra máu.

5.2. Sắp sẩy và đang sẩy hoặc sẩy thai sót rau

Nguyên tắc là phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai và rau, đề phòng băng huyết và nhiễm khuẩn. Trong khi xử trí phải dựa vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tuổi thai, sự xóa, mở cổ tử cung để xử trí thích hợp.

5.2.1. Sẩy thai băng huyết

- Tuyến xã: chuyển tuyến trên, nếu có choáng truyền dịch mặn đẳng trương 9o/oo trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.

- Tuyến huyện : hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu. Khi tình trạng toàn thân cho phép thì nong cổ tử cung, gắp bọc thai ra, hút hay nạo nạo buồng tử cung. Sau nạo tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin. Có thể cho oxytocin nhiều lần nếu còn chảy máu. Cũng có thể dùng Misoprostol đường trực tràng để giúp khống chế chảy máu.

5.2.2. Mới sẩy thai không băng huyết

- Tuyến xã: Cho uống kháng sinh, tư vấn và chuyển tuyến huyện.

- Tuyến huyện: Siêu âm buồng tử cung, nếu đã sạch không cần hút hay nạo lại. Nếu còn sót rau nạo lấy hết tổ chức rau.

5.2.3. Sẩy thai nhiễm khuẩn

- Cho kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến.

- Cho kháng sinh liều cao phối hợp và oxytocin.

- Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12 - 24giờ. Khi nạo phải cẩn thận vì dễ bị thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa.

- Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết) có thể chỉ định cắt tử cung. Cần tư vấn trước và sau phẫu thuật.

5.3. Sẩy thai liên tiếp

Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung...

- Mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung....

- Khâu vòng cổ tử cung cho các trường hợp hở eo tử cung.

- Điều trị những nguyên nhân toàn thân: giang mai, đái tháo đường, viêm thận.

- Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết như thiểu năng giáp trạng; với thiếu hụt estrogen, progesteron thì nên điều trị ngay và sớm từ khi mới có thai và liên tục trong 12 tuần đầu của thai kỳ...

THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

1. Xác định được nguyên nhân thai chết trong tử cung.

2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thai chết trong tử cung

3. Kể ra được các nguy cơ của thai chết trong tử cung.

4. Lựa chọn được cách xử trí thai chết trong tử cung.

1. ĐẠI CƯƠNG

Thai chết trong tử cung là những thai bị chết mà còn lưu lại buồng tử cung.

Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định được.

Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng trước hai nguy cơ lớn:

- Các sản phẩm thoái hoá của thai đi vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đông máu gây chảy máu, nguy hiểm đến tính mạng người mẹ.

- Khả năng nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh và nặng nề, đặc biệt là sau khi ối đã vỡ.

Ngoài ra thai chết còn gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ

2. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân về phía mẹ

- Các bệnh nhiễm độc: Cao huyết áp trong thai kỳ, sản giật đều có thể gây ra thai chết. Tỷ lệ thai chết càng cao khi nhiễm độc càng nặng, không được điều trị hay điều trị không đúng.

- Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim...

- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp, đái đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận.

- Các bệnh nhiễm khuẩn (lậu, giang mai...), nhiễm ký sinh trùng (sốt rét... đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết gần như 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi,... ). Trong các trường hợp nặng thai chết có thể là do tác động trực tiếp của nguyên nhân gây bệnh lên thai, lên bánh nhau hoặc do tình trạng sốt của mẹ (vì hệ thống điều hoà nhiệt của thai chưa hoạt động, khả năng thải nhiệt rất kém).

Nguyên nhân do thai

- Đa thai

- Di tật bẩm sinh

- Dị tật di truyền

- Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân do rau

- Bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, bị xoắn quá mức.

- Bệnh lý bánh rau: phù nhau thai, nhau xơ hoá, bánh nhau bị bong.

- Vỡ ối sớm.

3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Tuỳ theo tuổi thai và thời gian chết trong tử cung mà có các hình thái khác nhau:

3.1. Thai bị tiêu

Thai bị chết trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện thì thai có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ còn túi ối (trứng trống).

3.2. Thai bị teo đét

Vào tháng thứ 3-4 nếu thai chết sẽ bị teo đét khô lại. Da vàng sám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít, sánh đặc, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bao quanh thai.

3.2.1. Thai bị ủng mục

Sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục. Lớp ngoại bì bị bong, lột dần từ phía chân lên đầu thai nhi. Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh nhau vàng úa, teo đét xơ cứng lại. Màng rau vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ.

Có thể dựa vào hiện tượng lột da để xác định thời gian thai chết:

Ngày thứ ba : Lột da bàn chân.

Ngày thứ tư : Lột da chi dưới.

Ngày thứ tám : Lột da toàn thân.

3.2.2. Thai bị thối rữa

Nếu ối vỡ, nhiễm trùng lan toả rất nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ. Vi khuẩn có thể gặp là vi khuẩn kỵ khí, hoại thư sinh hơi.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

4.1. Thai dưới 20 tuần bị chết

Việc chẩn đoán thai chết ở giai đoạn này tương đối khó khăn vì thường thai chết âm thầm, không có triệu chứng.

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy các phần thai và hoạt động của tim thai.

- Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, không kèm theo đau bụng. Đây là một dấu hiệu phổ biến của thai chết dưới 20 tuần.

- Tử cung không lớn lên mà ngược lại nhỏ đi và nhỏ hơn tuổi thai

- Xét nghiệm hCG trong nước tiểu âm tính (sau khi thai chết khoảng 2 tuần)

- Siêu âm: R rất có giá trị trong chẩn đoán sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh của thai nhưng không có hoạt động của thai và tim thai. Có khi chỉ thấy túi ối mà không có phần thai (trứng trống). Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó không đều càng chắc chắn là thai chết lưu. Trường hợp nghi ngờ nên kiểm tra lại sau một tuần.

4.2. Thai trên 20 tuần

Triệu chứng lâm sàng khá rõ và cũng dễ xác định được thời gian thai chết hơn.

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai với các dấu hiệu thai sống: bụng, ngực lớn, có dấu hiệu thai máy và đạp. Nắn thấy rõ các phần của thai, nghe được tim thai, siêu âm có tim thai và cử động thai.

- Xuất hiện dấu hiệu thai chết: không thấy cử động của thai (thường đây là dấu hiệu để bệnh nhân đi khám), bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non, có thể ra máu âm đạo nhưng hiếm gặp ở tuổi giai đoạn này.

- Nếu bệnh nhân có một số bệnh lý kèm theo như tiền sản giật, bệnh tim thì bệnh sẽ có xu hướng giảm sau khi thai chết.

- Thăm khám:

+ Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Đo chiều cao tử cung nhỏ đi so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa trong chẩn đoán thai chết trong tử cung.

+ Nắn bụng không rõ phần thai.

+ Không nghe được tim thai.

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: Không thấy cử động của thai, không có hoạt động của thai tim thai, đầu méo mó, có thể thấy một viền âm nghèo vang nghèo quanh hộp sọ do da đầu bị bong ra (Dấu hiệu Hallo).

+ X quang có hình ảnh chồng xương sọ chồng (Dấu hiệu spalding 1) sau khi thai chết khoảng 10 ngày, cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng nhau (Spalding 2). Vòng sáng quanh đầu (Dấu hiệu Devel). Đôi khi thấy bóng hơi trong buồng tim hoặc trong cách mạch máu lớn (Dấu hiệu Roberts)

Khám thực thể và tiền sử không có nhiều giá trị chẩn đoán thai chết. Trong đa số trường hợp, tiền sử duy nhất là không có chuyển động của thai.

Không nghe thấy tim thai khi khám có thể gợi ý tới thai chết; tuy nhiên, điều đó không có ý nghĩa chẩn đoán, chẩn đoán thai chết phải được khẳng định qua siêu âm.

Trong một vài trường hợp, thai chết xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ cao được theo dõi; Theo dõi thai có thể cho thấy các dấu hiệu huỷ hoại thai trước khi chết. Ít khi thai chết trong quá trình chuyển dạ.

Chẩn đoán thai chết luôn cần được khẳng định qua siêu âm. Thai chết được phát hiện với việc xem tim thai và dấu hiệu tim thai không hoạt động.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt chỉ cần đặt ra đối với một thai nhỏ, tuổi thai dưới 20 tuần:

- Thai ngoài tử cung:

- Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to hơn bình thường và ra máu âm đạo.

- Thai trứng: Đặc biệt là dễ nhầm với thai trứng thoái hoá, đôi khi không thể phân biệt dược trên lâm sàng và ngay cả trong siêu âm, chỉ khi nạo ra làm giải phẫu bệnh lý mới chẩn đoán xác định được.

- Thai còn sống: Đây là một vấn đề rất có thể xảy ra nếu chẩn đoán vội vàng, tất cả các triệu chứng cơ năng, thực thể hoặc siêu âm cũng có thể không chính xác do đó cách tốt nhất để tránh lầm lẫn là không nên vội vàng trong chẩn đoán và xử trí. Phải thăm khám, xét nghiệm thăm dò nhiều lần mới xác định chẩn đoán.

5. TIẾN TRIỂN THAI LƯU

5.1. Chuyển dạ đẻ thai chết trong tử cung

Hầu hết (chiếm 90%) là chuyển dạ tự nhiên, thai sẽ bị tống ra sau khi chết 2-3 tuần. Chuyển dạ tự nhiên thường gặp ở các trường hợp con rạ, thai gần đủ tháng, chỉ số Bishop< 6

- Đau bụng tăng dần như chuyển dạ.

- Có hiện tượng xoá, mờ cổ tử cung .

- Ôúi phồng hình “quả lê” do màng ối chết mất tính đàn hồi .

- Ối có thể vỡ, nước ối hồng hoặc đen bẩn, dễ gây nhiễm trùng .

- Sau sổ thai, rau thường sổ ngay và hay có biến chứng chảy máu

- Trong thời kỳ hậu sản dễ có biến chứng nhiễm trùng hậu sản

Trường hợp tiễn triển không thuận lợi (con so, tuổi thai nhỏ, chỉ số Bishop( 5), cần phải phát khởi chuyển dạ sau khi đã chuẩn bị đầy đủ.

5.2. Biến chứng

- Rối loạn đông máu (Disseminated Intravascular Coagulation DIC):

Rối loạn đông máu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nặng nề của thai chết lưu trong buồng tử cung.Hiện tượng này phổ biến hơn khi thai chết trong một thời gian khá dài. Biến chứng có thể bắt đầu âm thầm, với việc chảy máu thường xuất hiện sau chuyển dạ và sau đó là chảy máu trầm trọng. Chẩn đoán phân biệt bao gồm dờ tử cung, rách cổ tử cung hoặc âm đạo. Mức độ PT và PTT có thể là chỉ số tham khảo nhưng không bắt buộc trong trường hợp này. Chỉ số nhạy nhất của DIC là mức fibrinogen và số lượng tiểu cầu cũng như các sản phẩm phân huỷ của fibrinogen. Fibrinogen thường tăng vọt trong thời gian mang thai, như vậy mức độ bình thường ở phụ nữ không có thai sẽ trở thành nguyên nhân những e ngại có thể xảy ra ở phụ nữ có thai. Nếu không có phương tiện xét nghiệm, có thể dựa vào thời gian xuất huyết thô. Việc 10cc máu không đông trong ống nghiệm trong 5-10 phút có thể cho thấy có vấn đề liên quan tới rối loạn đông máu.

Việc điều trị rối loạn đông máu gồm bổ xung lượng máu và các yếu tố đông máu, đồng thời cũng cần truyền máu để bổ xung hồng cầu. Cần bố trí 2 hệ thống truyền tĩnh mạch để có thể truyền tích cực. Lượng máu mất có thể lớn hơn thực tế quan sát, đánh giá vì rối loạn đông máu xuất hiện một cách hệ thống qua các mạch nhỏ của cơ thể. Nếu được điều trị đúng, chức năng đông máu có thể được hồi phục với 4-8 đơn vị huyết tương lạnh.

- Biến chứng nhiễm trùng:

Thai chết thường là vô trùng và chỉ nhiễm trùng khi ối đã vỡ. Biến chứng nhiễm trùng xảy ra rất nhanh và có thể đưa đến tình trạng nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt là do vi trùng Gram âm....Các vi khuẩn có thể gặp là Colibacille, Proteus, Pseudomonas, thậm chí cả Chlostridium porringers.

- Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của người mẹ:

Thai chết luôn gây ảnh hưởng lớn đến tâm lý người mẹ, nặng nề hơn ở những thai phụ hiếm con, vô sinh. Ngoài ra còn có tâm lý lo sợ khi đang mang thai đã chết do đó cần giải thích cặn kẽ, động viên thai phụ, giúp thai phụ tránh được những ảnh hưởng xấu cho lần mang thai này và những lần mang thai sau.

6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

6.1. Tuyến xã

Tư vấn và chuyển tuyến trên xử trí vì thai chết lưu có thể có các biến chứng nặng nề là chảy máu và nhiễm khuẩn, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ.

6.2 Tuyến huyện và các tuyến cao hơn

6.2.1 Nguyên tắc chung

Không vội vàng xử trí

- Sau khi đã có chẩn đoán chính xác mới tiến hành điều trị

- Làm ngay các xét nghiệm: công thức máu, phân loại nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ, đặc biệt là lượng fibrinogen máu, và một số xét nghiệm cần thiết khác.

- Nếu có hiện tượng rối loạn chức năng đông máu thì phải điều trị rối loạn đó rồi mới đặt vấn đề giải quyết thai lưu. Các thuốc sử dụng:

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch.

+ Máu tươi toàn phần.

+ Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2ống/ngày.

Trong những trường hợp chức năng đông máu bình thường cũng cần chuẩn bị sẵn máu tươi hoặc các chế phẩm như Fibrinnogene, để điều trị khi có biến chứng rối loạn đông máu thứ phát xảy ra.

Một số tác giả sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 50000 - 100000 đv, tuy nhiên vấn đề này cần được nghiên cứu thêm để có thể áp dụng được mà không gây tai biến.

- Đối với thai lưu nguy cơ đáng lưu ý là rất dễ bị nhiễm khuẩn khi vỡ ối và sau khi thai, rau ra có thể chảy máu nặng do rối loạn chức năng đông máu hoặc đờ tử cung. Vì vậy cần phòng chống nhiễm khuẩn tốt, dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp, liều cao và kéo dài 5-7 ngày.

6.2.2. Nong cổ tử cung, nạo

- Nạo buồng tử cung được áp dụng cho những trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ hơn tử cung có thai 3 tháng hoặc chiều cao tử cung < 8 cm.

- Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh. Không để sót tổ chức rau, thai.

- Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu và biến chứng rối loạn đông chảy máu thứ phát sau nạo.

- Xử trí thai chết lưu

Khichẩn đoán khẳng định thai chết lưu, cần phát khởi chuyển dạ tống thai. Phản ứng của bệnh nhân có thể khác nhau đối với hình thức xử trí này. Một số bệnh nhân có thể khởi phát chuyển dạ ngay lập tức, một số khác cần đợi một thời gian nhất định, có thể vài giờ hoặc vài ngày để họ sẵn sàng về mặt tinh thần. Cả hai trường hợp này đều có thể chấp nhận.

Khi thai chết lưu trong tử cung 3-4 tuần, mức fibrinogen có thể tụt dẫn tới rối loạn đông máu (xem phần rối loạn đông máu DIC)

Khởi phát chuyển dạ bắt đầu với việc chuẩn bị tử cung bệnh nhân và sau đó truyền oxytocin tĩnh mạch. Bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần được chú ý cẩn thận để tránh nguy cơ vỡ tử cung.

Thai chết lưu sớm có thể được xử trí bằng việc đặt dung cụ và nong rồi đưa thai ra. Ở phụ nữ có thai chết lưu trước 28 tuần tuổi, khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin E2 đặt âm đạo (10-20 mg trong khoảng 4-6 tiếng), misoprostol (prostaglandin E1) đặt âm đạo hoặc dùng đường uống (400 mcg 4-6 tiếng), và/ hoặc oxytocin (thường áp dụng ở những phụ nữ đã phấu thuật tử cung). Đối với những phụ nữ có thai chết lưu sau 28 tuần tuổi nên dùng những liều thấp hơn.

Prostaglandin E2 và misoprostol không nên dùng ở những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật tử cung vì có nguy cơ vỡ tử cung. Vào năm 2003, Dickinson và Evans có đề cập về hiệu quả của việc dùng misoprostol đường uống, đặt âm đạo hoặc kết hợp đối với việc khởi phát chuyển dạ trong thai kỳ thứ 2 và phát hiện liệu trình dùng cao nhất với misoprostol 400 mcg 6 tiếng một lần. Điều trị các tác nhân tiêu chảy và chống nôn có thể giảm các tác dụng phụ. Những tác dụng phụ này ít gặp ở misoprostol hơn so với prostaglandin E2.

- Đánh giá nguyên nhân:

Chẩn đoán thai chết lưu là một vấn đề khó khăn cho gia đình và nhân viên y tế. Trong giai đoạn căng thẳng như vậy, điều quan trọng là không được bỏ sót một chi tiết nào trong việc đánh giá người mẹ, thai nhi và rau thai. . Bên cạnh đó cần có những trấn an về tâm lý cho gia đình bệnh nhân.

Có thể cung cấp cho gia đình những thông tin liên quan tới tư vấn, các nhóm hỗ trợ cộng đồng và các nguồn hỗ trợ khác. của xã hội.

Có tới 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, việc đánh giá nguyên nhân thai chết có thể tác động tới việc ước lượng tần số xuất hiện và giúp cải thiện tốt hơn hoạt động tư vấn, quản lý thai nghén, hệ thống chẩn đoán trong thời kỳ mang thai của phụ nữ và quản lý thai nhi.

Sẽ không hiệu quả nếu thử nghiệm đánh giá tất cả mọi nguyên nhân có thể, chính vì thế tiền sử lâm sàng và các phát hiện bệnh lý có thể hữu ích trong việc đánh giá nguyên nhân thai chết lưu.

Khi các phát hiện lâm sàng gợi ý nguyên nhân thai chết lưu, thường không làm thêm hoặc chỉ làm thêm một số test nhất định. Những nguyên nhân rõ ràng bao gồm bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, bị xoắn quá mức, thiếu một phần não, hoặc đã biết về nguyên nhân tử vong từ tế bào. Trong những trường hợp này thường không cần làm thêm các test khác. Nếu có đứt quãng dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng có thể làm một số test sàng lọc độc tố và thrombophilia

Thai nhi, rau và màng ối cần được đánh giá kỹ lưỡng. Nên dùng bảng kiểm để tránh bỏ sót. Việc đánh giá này đặc biệt cần thiết khi không thể tiến hành sinh thiết.

Các kết quả sinh thiết có thể khẳng định hoặc bổ xung cho chẩn đoán lâm sàng tới 40% các trường hợp, nhưng giải phẫu bệnh cũng có thể không đưa ra được kết luận tới 40% các trường hợp. Thường giải phẫu bệnh được đề nghị thực hiện trong các trường hợp thai chết lưu nhưng không phải lúc nào bệnh nhân cũng chấp nhận. Cần có sự đồng ý rõ ràng từ phía bệnh nhân trước khi tiến hành.

Nếu không làm được giải phẫu bệnh, có thể tiến hành cộng hưởng từ MRI đối với thai. Cân nhắc việc phân tích nhiễm sắc thể đối với máu hoặc mô của thai nhi nếu phát hiện thai nhi có dấu hiệu dị dạng, chậm phát triển, phù hoặc các dấu hiệu khác liên quan tới bất thường nhiễm sắc thể. Cân nhắc việc phân tích đánh giá nhiễm sắc thể ở những bệnh nhân sảy thai nhiều lần, nhất là những người có tiền sử xảy thai nhiều lần vào thai kỳ 2 và 3 hoặc khi cha mẹ bệnh nhân có bất thường về nhiễm sắc thể. Việc nuôi cấy một lát cắt của thai nhi và rau có thể thực hiện nếu có thấy dấu hiệu nhiễm trùng trong màng ối trước khi sinh.

Tóm tắt quy trình đánh giá thai nhi và rau:

+ Kiểm soát tử cung kỹ càng

+ Thử máu và nuôi cấy, nếu có chỉ định: Nếu không có dấu hiệu rõ ràng về nguyên nhân thai chết lưu, nhiều nhà chuyên môn đã nuôi cấy các mẫu rau thai để phát hiện listeria. Việc này được thực hiện bằng cách tách màng ối và màng đệm và nuôi cấy sử dụng công nghệ Stuart (Stuart media)

+ Chụp X-quang nếu có chỉ định

+ Giải phẫu bệnh

+ Cộng hưởng từ (nếu không tiến hành giải phẫu bệnh)

+ Phân tích nhiễm sắc thể nếu có chỉ định

- Đánh giá mẹ:

Khi không có nguyên nhân rõ ràng cần cân nhắc tiến hành các test sau:

+ Test tiểu đường sử dụng hemoglobin A1C

+ Sàng lọc đối với giang mai sử dụng VDRL hoặc test huyết tương nhanh

+ Test chức năng tuyến giáp sử dụng thyrotropin

Nếu sàng lọc tiểu đường đã được thực hiện trong thời kỳ mang thai thì không nhất thiết phải làm test lại. Tương tự, nếu bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh tuyến giáp, việc rối loạn chức năng tuyến giáp ít có khả năng là nguyên nhân gây thai chết lưu.

Cân nhắc các test sau đây dựa trên tiền sử và dữ liệu của bệnh nhân:

+ Sàng lọc kháng thể

+ Xét nghiệm CBC và tiểu cầu

+ Test Kleihauer-Betke

+ Test kháng thể chống đông lupus và anticardiolipin: Tham khảo thêm hội chứng kháng thể kháng phospholipid và thai nghén

+ Test ưu huyết khối: Chỉ test với các bệnh nhân có tiền sử nghẽn tĩnh mạch do huyết khối, nhồi máu rau thai, tiền sản giật nặng xuất hiện vào thai kỳ thứ 2 và 3, bong rau, hoặc thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Các test cho kết quả chính xác nếu được thực hiện vài tháng sau đẻ.

+ Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hiếm gặp của thai chết lưu. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng hoặc khi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn cân nhắc làm test virus cự bào (cytomegalovirus), virus rubella, parvovirus và Toxoplasmosis gondii. Phương án hiệu quả và tiết kiệm hơn là chỉ làm xét nghiệm đối với virus cự bào, rubella virus, và T gondii đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng cho thấy khả năng có nhiễm khuẩn trong tử cung (ví dụ, những bệnh nhân có sự phát triển thai nhi giới hạn trong tử cung, đầu nhỏ)

+ Test sàng lọc độc tố

7. DỰ PHÒNG

Việc dự phòng thai chết lưu trong tử cung là một vấn đề khó khăn bởi nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân, tuy nhiên giảm dược tỷ lệ thai chết nếu làm tốt các công tác sau:

- Đăng ký quản lý thai nghén tốt, tư vấn cho các bà mẹ khi mang thai ngay từ những tuần lễ đầu tiên, chú trọng chế độ dinh dưỡng và làm việc, tránh các lao động nặng, lao động trong môi trường độc hại. Không để sót các trường hợp thai quá ngày sinh

- Phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị các bệnh lý của mẹ trước trong khi mang thai. Thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai.

- Khi nghi ngờ thai chết lưu phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên nếu là tuyến xã, cho nhập viện nếu là ở tuyến trên và cần điều trị kịp thời.

THAI NGOÀI TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

1. Kể ra được các nguyên nhân của thai ngoài tử cung

2.Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán, các hình thái lâm sàng của thai ngoài tử cung

3. Trình bày được cách xử trí cho từng hình thái lâm sàng của thai ngoài tử cung

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine – GEU) là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung.

1.2. Dịch tễ học

Tần suất: Thai ngoài tử cung chiếm 1 - 2% thai nghén. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ (4-10%). Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đây do chẩn đoán sớm và điều trị sớm.

Tỷ lệ thai ngoài tử cung tăng có liên quan với, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi...

2. NGUYÊN NHÂN

Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi trứng để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi trứng:

- Viêm vòi trứng (hay gặp nhất) .

- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép.

- Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co thắt bất thường.

- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi trứng, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin.

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm...

- Tiền sử vô sinh.

3. PHÂN LOẠI

Thai ngoài tử cung có thể là ở vòi trứng, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp.

- Vòi trứng: 95 - 98%

- Buồng trứng: 0,7 - 1%

- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%

- Ổ bụng: hiếm gặp

Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau:

- Đoạn bóng: 78%

- Đoạn eo: 12%

- Đoạn loa: 5%

- Đoạn kẽ: 2%

Hình 1. Các vị trí làm tổ của phôi

4. GIẢI PHẪU BỆNH - SINH LÝ BỆNH

4.1. Vòi trứng và tử cung

- Vòi trứng không đảm bảo cho thai làm tổ, vì niêm mạc của vòi trứng ít biến đổi so với niêm mạc tử cung và lớp cơ vòi trứng rất mỏng do đó thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi những biến chứng sẽ xảy ra.

- Tử cung do ảnh hưởng của các hormon thai nghén nên tử cung cũng phản ứng to hơn bình thường, mềm ra, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc.

4.2. Sự tiến triển của thai làm tổ ở vòi trứng

- Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau:

+ Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng

+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và được khu trú lại, tạo ra khối máu tụ.

- Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu.

+ Nếu máu chảy được khu trú trong vòi trứng thì được gọi là ứ máu vòi trứng, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.

+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại trong túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ.

+ Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu ổ bụng.

A B C

Hình 2. A.Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng vòi trứng,

B. Thai ngoài tử cung đoạn bóng vỡ, C. Thai ngoài tử cung đang sẩy qua loa

5. LÂM SÀNG

5.1. Thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Triệu chứng cơ năng

+ Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng.

+ Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ

+ Ra huyết: Huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông.

- Triệu chứng thực thể

+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung ra.

+ Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng không tương xứng với tuổi thai.

+ Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi trứng

- Cận lâm sàng

+ hCG: Định tính hCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi hCG âm tính ta cũng chưa loại trừ được thai ngoài tử cung. Định lượng nồng độ β - hCG thấy nồng độ hCG thấp hơn so với thai nghén bình thường.

+ Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tuỳ lượng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra.

+ Soi ổ bụng: Đây là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí.

5.2. Thai ngoài tử cung vỡ tràn ngập máu ổ bụng

- Choáng: Do tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ bụng. Bệnh nhân có biểu hiện vật vã, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ.

- Triệu chứng cơ năng

+ Có chậm kinh, tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.

+ Ra huyết đen, ít một.

+ Thường có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hoặc ngất đi.

- Triệu chứng thực thể

+ Khám bụng: Bụng căng, hơi chướng, có phản ứng phúc mạc khắp bụng, đặc biệt là vùng hạ vị, gõ đục ở vùng thấp.

+ Khám âm đạo: Túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói (tiếng kêu Douglas).

+ Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước. Khó xác định tử cung và hai phần phụ vì bệnh nhân đau và phản ứng nên khó khám.

A B

Hình 3. A. Thai ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng, B. Tiếng kêu Douglas

Chọc dò túi cùng Douglas: Chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng.

5.3. Khối huyết tụ thành nang

- Toàn thân

+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu.

+ Toàn thân không suy sụp, nhưng mệt mỏi, gầy sút.

- Triệu chứng cơ năng

+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.

+ Ra huyết đen âm đạo ít một, dai dẳng.

+ Có đau vùng hạ vị, có khi đau trội lên rồi giảm đi.

+ Đau tức ở bụng dưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như táo bón, đái khó.

- Triệu chứng thực thể

+ Tử cung hơi to, có khối u cạnh, trước hay sau tử cung. Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất rất tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung.

- Cận lâm sàng

+ hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết.

+ Chọc dò qua túi cùng Douglas vào khối u bằng kim to có thể thấy máu đen, lẫn máu cục.

+ Siêu âm: có khối cạnh TC, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng.

5.4. Thai trong ổ bụng

- Tiền sử đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kỳ.

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai.

+ Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện.

+ Ra huyết, lượng ít ( ở 70% trường hợp).

- Thực thể

+ Cảm giác thai ở nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung.

+ Khám âm đạo: kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai. Ngôi thai bất thường trong 50-60% các trường hợp.

- Cận lâm sàng

+ Siêu âm: thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thường bị suy dinh dưỡng, có các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung.

+ X quang bụng không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ.

5.5. Chẩn đoán gián biệt

- Sẩy thai.

- Chửa trứng.

- Viêm phần phụ.

- Vỡ nang De Graaf (khó phân biệt và hiếm).

- Viêm ruột thừa.

- Khối u buồng trứng xoắn.

- Cơn đau của sỏi niệu quản.

- Khối u lạc nội mạc tử cung (chẩn đoán phân biệt với thể huyết tụ thành nang).

- Khối u đường tiêu hoá (chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong ổ bụng).

6. XỬ TRÍ

Thai ngoài tử cung là một cấp cứu cần được phát hiện sớm và chuyển tuyến để được điều trị sớm ở cơ sở có khả năng phẫu thuật.

6.1. Thai ngoài tử cung chưa có biến chứng chảy máu trong ổ bụng

6.1.1. Điều trị nội khoa

Điều kiện:

- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml

- Đường kính khối thai dưới 4cm.

- Chưa thấy tim thai trên siêu âm.

- Nồng độ ß – hCG không vượt quá 6000 mIU/ml

- Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate

Thuốc sử dụng: Methotrexate (MTX - Acide amino-4 méthyl-10 folique) là một loại hoá chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều.

Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều

6.1.2. Phẫu thuật

- Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vòi trứng đến sát góc tử cung và giữ lại buồng trứng, lau sạch ổ bụng, nếu sản phụ đã đẻ nhiều lần và/ hoặc sản phụ có tiền sử thai ngoài tử cung nhiều lần (và không mong muốn sinh thêm con) thì triệt sản luôn vòi trứng bên đối diện, đóng bụng, không cần dẫn lưu.

- Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con, tình trạng vòi trứng bên kia bất thường và tổn thương vòi trứng cho phép. Xẻ vòi trứng, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu.

- Phẫu thuật nội soi: Ngày nay người ta thường chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi trong những trường hợp thai ngoài tử cung thể đơn giản và chưa có biến chứng.

6.2. Thai ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng

- Phải hồi sức chống choáng và chuyển bệnh đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất.

- Mổ ngay không trì hoãn, mổ càng sớm càng tốt, vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyền máu, truyền dịch, nếu có thể nên truyền máu hoàn hồi.

6.3. Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

- Nếu phát hiện được hoặc nghi ngờ cần phải tư vấn và gửi đi bệnh viện sớm vì có thể có hai biến chứng xảy ra: vỡ gây chảy máu lại trong ổ bụng với bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ và nhiễm khuẩn.

- Tuyến có cơ sở phẫu thuật: Chẩn đoán xác định và mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ. Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ.

6.4. Thai trong ổ bụng (thai phát triển trong ổ bụng)

Hình 4. Thai ngoài tử cung ở ổ bụng

- Nếu thai chết, phải mổ lấy thai sớm, tránh biến chứng rối loạn đông máu cho mẹ.

- Nếu thai còn sống :

+ Dưới 28 tuần: mổ ngay để lấy thai ra ngay.

+ Sau 28 tuần: có thể chờ đợi và mổ khi thai khoảng 36-38 tuần, sản phụ phải được nhập viện và theo dõi nghiêm ngặt. Trong lúc mổ nếu rau bám chặt vào các cơ quan trong ổ bụng thì để bánh rau lại không bóc, không nên gắng bóc hết rau ra vì có thể gây chảy máu rất nhiều. Phần rau còn lại có thể sẽ tự huỷ hoặc có thể thúc đẩy quá trình tự huỷ của rau thai bằng Méthotrexate.

7. TIÊN LƯỢNG

- Nếu chẩn đoán sớm và xử trí lúc thai ngoài tử cung chưa vỡ, tiên lượng thường tốt.

- Nếu chẩn đoán muộn, xử trí không kịp thời, tỷ lệ tử vong 1-1,5%.

- Khoảng 30% các trường hợp có thể có thai lại bình thường sau đó.

- Tỷ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở các lần có thai sau khoảng 10%.

8. PHÒNG BỆNH

Để giảm tỷ lệ thai ngoài tử cung, tư vấn cho chị em giữ vệ sinh phụ nữ tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi sẩy, đẻ).

Hạn chế các trường hợp phải nạo phá thai, phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục, nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục là yếu tố nguy cơ hàng đầu của thai ngoài tử cung.

Vận động chị em đi khám phụ khoa định kỳ hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám phụ khoa ngay để phát hiện sớm các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục và phải điều trị tích cực.

Vận động chị em khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu chậm kinh để có thể kịp thời phát hiện các tai biến sớm của thai nghén, trong đó có thai ngoài tử cung để có thể xử trí kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong mẹ và biến chứng.

RAU BONG NON

Mục tiêu học tập

1. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng, cân lâm sàng để chẩn đoán xác định rau bong non.

2. Trình bày xử trí cho từng thể lâm sàng rau bong non.

3. Trình bày được tiến triển và biến chứng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, là bệnh lý nặng toàn thân, biến chuyển nhanh chóng làm tử vong mẹ và con. Nguyên nhân là rau bám đúng chỗ song bị bong trước khi sổ thai do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt sự trao đổi ôxy giữa mẹ và con.

Tỷ lệ gặp 0,6% - 1%. Rau bong non là nguyên nhân gây tử vong của 10 - 15% các trường hợp thai chết trong vòng 3 tháng cuối.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân trực tiếp là sự phá vỡ của các mạch máu của niêm mạc tử cung nơi rau bám.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

- Tiền sản giật

- Sự căng giãn đột ngột quá mức của tử cung

- Những thương tổn của mạch máu tại bánh rau, tại vùng rau bám, xuất hiện trong các bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường

- Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung như trường hợp chọc hút nước ối trong đa ối, hoặc song thai sau khi thai thứ nhất ra

- Dây rốn ngắn

- Sang chấn

- Thiếu acide folic, thường gặp ở những sản phụ có mức sống thấp

- Hút thuốc, sử dụng Cocain

- Có tiền sử rau bong non

- Mẹ lớn tuổi

3. GIẢI PHẪU BỆNH

3.1. Đại thể

Cần chú ý tổn thương giải phẫu bệnh lý có khi không phù hợp với các thể lâm sàng. Trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương giải phẫu bệnh lý lại nặng và ngược lại.

- Khối máu tụ sau rau: có thể nhỏ hoặc to từ 500 - 1500g, khối huyết tụ này làm bong dần bánh rau, nếu khối huyết tụ nhỏ rau bong ít, thai có thể sống. Nếu khối huyết tụ lớn làm rau bong hoàn toàn thì thai chết.

- Bánh rau: mặt phía nội mạc bình thường, mặt về phía tử cung do khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống.

- Tử cung: Các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết và vỡ ra, tạo thành những mảng nhồi huyết ở tử cung, nhẹ thì chỉ có mảng nhồi huyết ở vùng rau bám, nặng thì nhồi huyết lan toả khắp tử cung, có khi tổn thương lan đến dây chằng rộng, các phần phụ và nhiều cơ quan khác, các ổ nhồi huyết sẽ làm tách các sợi cơ tử cung, dịch và máu sẽ thấm vào ổ bụng, cơ tử cung sẽ mất khả năng đàn hồi và khả năng co bóp, nên sau khi đẻ dễ bị đờ tử cung.

- Các phần phụ và phủ tạng khác: trong các trường hợp nặng và rất nặng các tổn thương sẽ lan toả đến vòi trứng, buồng trứng, thận, gan, tuỵ tạng... các tổn thương nhồi huyết cũng giống như ở tử cung.

Hình 1. Rau bong non.

3.2. Vi thể

Tổn thương vi thể thường là tổn thương các mạch máu, các mao mạch bị căng, vỡ, phù nề và xung huyết.

4. SINH LÝ BỆNH

Sự hình thành khối máu tụ sau rau sẽ đưa đến các hậu quả:

4.1. Về phía thai

Nhanh chóng tạo nên tình trạng thiếu dưỡng khí do:

- Nơi rau bong làm cắt đứt một phần sự trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và con.

- Tử cung co cứng và tình trạng hạ huyết áp ở mẹ làm giảm lưu lượng máu từ tử cung qua rau.

4.2. Về phía mẹ

Có thể xảy ra:

- Choáng do mất máu.

- Tình trạng rối loạn đông máu: giảm hoặc mất hoàn toàn fibrinogen, hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và hiện tượng tiêu fibrinogen thứ phát.

5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.1. Triệu chứng

5.1.1. Toàn thân

- Choáng: Bệnh nhân xanh, niêm mạc nhợt nhạt, hốt hoảng, thở nhanh, chân tay lạnh, mạch có thể chậm, huyết áp có thể bình thường hay giảm nhẹ.

5.1. 2.Cơ năng

- Đau bụng: thường đau nhiều, bắt đầu đau ở tử cung sau lan ra khắp bụng, bụng càng căng cứng, càng đau nhiều.

- Chảy máu: âm đạo thường là máu loãng, không có máu cục.

5.1. 3. Thực thể

- Dấu hiệu tiền sản giật: 60 - 70% các trường hợp rau bong non có tiền sản giật (phù, proteine niệu, cao huyết áp).

- Tử cung co cứng liên tục, bề cao tử cung tăng dần theo thể tích khối máu tụ. Đo cơn co tử cung thường thấy trương lực cơ bản tăng.

- Biến động tim thai tuỳ thuộc vào thể lâm sàng.

- Máu ra ở âm đạo thường là máu loãng, sẫm màu và không đông.

- Khám âm đạo: đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung giãn mỏng và cứng, có khi thấy đầu ối phồng căng, bấm ối nước ối màu hồng.

5.1. 3. Cận lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu, tiểu cầu, Hct giảm.

- Monitoring: Trương lực cơ bản tử cung tăng lên 3 - 4 lần so với bình thường.

- Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau.

- Fibrinogen: giảm hoặc không có.

5.2. Chẩn đoán xác định: dựa theo các thể lâm sàng.

- Thể ẩn: không thể phát hiện được trên lâm sàng trước khi đẻ, chỉ có thể phát hiện khi kiểm tra thấy cục máu sau rau. Đôi khi tình cờ phát hiện khi kiểm tra siêu âm trước đẻ.

- Thể nhẹ:

+ Toàn trạng bình thường, sản phụ không có biểu hiện choáng.

+ Chảy máu âm đạo ít hoặc không có.

+ Trương lực cơ tử cung có thể tăng nhẹ.

+ Tim thai bình thường.

+ Chưa có biểu hiện rối loạn đông chảy máu.

+ Siêu âm: có thể có hình ảnh khối máu tụ sau rau.

- Thể trung bình:

+ Mạch nhanh, nhỏ, có thể hạ huyết áp.

+ Chảy máu âm đạo có thể có hoặc không, máu loãng, sẫm màu, không đông. + Trương lực cơ tử cung tăng, cơn co tử cung cường tính.

+ Tim thai biểu hiện suy.

+ Sinh sợi huyết giảm.

- Thể nặng: Còn gọi là phong huyết tử cung - rau hay hội chứng Couvelaire. Có đầy đủ các triệu chứng điển hình:

+ Toàn thân biểu biện mất máu nặng.

+ Thường có tiền sản giật

+ Chảy máu âm đạo không tương xứng với tình trạng mất máu toàn thân.

+ Tử cung co cứng như gỗ và và đau liên tục..

+ Không có tim thai.

+ Có rối loạn đông máu, có thể chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu những chỗ tiêm chích...

+ Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm hoặc không có, tiểu cầu giảm, hồng cầu và hematocrit giảm

Thể

Choáng

Chảy máu

Tiền sản giật

Trương lực cơ tử cung

Fibrinogen

Tim thai

Thể ẩn

Không thay đổi

Bình thường

Thể nhẹ

Cường tính

Giảm nhẹ hoặc bình thường

Thể trung bình

Co cứng

Giảm

Thể nặng

+++

Cứng như gỗ

Giảm nhiều, thậm chí không còn

Bảng 1. Các thể lâm sàng của rau bong non

5.3. Chẩn đoán phân biệt

5.3. 1. Đa ối cấp

Thường xảy ra vào ba tháng giữa, tử cung to nhanh, không có chảy máu, thai thường dị dạng. Nguy cơ rau bong non rất cao khi màng ối vỡ (do sự giảm nhanh thể tích buồng tử cung).

5.3.2. Rau tiền đạo

Tử cung không co cứng, tim thai có thể còn, không có rối loạn đông máu, sờ được bánh rau, không đau bụng, máu âm đạo tươi lẫn máu cục.

5.3.3. Vỡ tử cung

Có dấu hiệu dọa vỡ hoặc vỡ tử cung, máu âm đạo tươi đi kèm triệu chứng chảy máu trong.

6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

6.1. Xử trí trước đẻ

6.1.1. Thể ẩn: thường không phát hiện trước nên không xử trí gì

6.1.2. Thể nhẹ

- Tuyến cơ sở:

+ Sơ cứu: giảm đau, giảm co: Papaverin 40mg (1 - 4 ống tiêm bắp)

+ Chuyển tuyến chuyên khoa có nhân viên Y tế đi kèm

- Tuyến chuyên khoa:

+ Giảm đau, an thần, giảm co ( Papaverin hoặc Dolosal… )

+ Sản khoa: bấm ối sớm, thúc đẩy cuộc đẻ kết thúc nhanh; nếu khó khăn thì chỉ định mổ lấy thai ngay.

+ Ngoại khoa: Trong mổ cần đánh giá sát tổn thương tại tử cung để có quyết định đúng đắn là bảo tồn tử cung hay phải cắt bán phần tử cung vì trong thể nhẹ triệu chứng lâm sàng đôi khi không rõ rệt, nhưng tổn thương tử cung lại nặng( không tương xứng với thể lâm sàng ).

6.1.3. Thể trung bình

- Tuyến cơ sở:

+ Cấp cứu: giảm đau, giảm co, và lập đường truyền tĩnh mạch (dịch truyền tuỳ điều kiện cơ sở đang có sẵn )

+ Chuyển ngay lên tuyến chuyên khoa có nhân viên Y tế đi kèm

- Tuyến chuyên khoa:

+ Chống choáng:

* Bù khối lượng tuần hoàn (truyền máu và dịch thay thế máu) bù điện giải, Cortison (sử dụng Hydrocortison đường truyền tĩnh mạch ... )

* Kháng Histamin tổng hợp và các thuốc phong bế thần kinh giao cảm

* Trợ tim

+ Chống rối loạn đông máu

* E.A.C (4 -8g tiêm tĩnh mạch ); Transamin ( 250mg - 1000mg truyền TM )

* Fibrinogen (2 - 4g tiêm TM)

+ Sản khoa: Chỉ lấy thai ra khi CTC đã mở rộng, sau bấm ối ngôi thai tiến triển nhanh, thường đẻ dễ dàng...

Các trường hợp: CTC mở ít, nguy cơ diễn biến nặng lên phải chỉ định mổ ngay để cứu mẹ và con.

+ Ngoại khoa: Sau khi mổ lấy thai cần đánh giá tổn thương thực thể tại tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay phải cắt bán phần để cầm máu.

5.1.4. Thể nặng

- Tuyến cơ sở: Thực hiện song song 2 việc

+ Cấp cứu ngay khi bệnh nhân vào: Thở oxy liên tục và thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch (bằng loại dịch truyền tại cơ sở đang có sẵn) và sử dụng các thuốc hồi sức, thuốc giảm đau, giảm co qua đường truyền tĩnh mạch

+ Mời ngay kíp mổ tuyến chuyên khoa về hồi sức và mổ cấp cứu tại chỗ, tránh vận chuyển bệnh nhân gây nặng hơn tình trạng sốc.

- Tuyến chuyên khoa:

+ Thở oxy liên tục

+ Chống choáng tích cực bằng truyền máu tươi, dung dịch thay thế máu, bù điện giải, corticoid, kháng Histamin tổng hợp, trợ tim, giảm đau... ( liều trị như ở thể trung bình)

+ Chống rối loạn đông máu: E.A.C, Transamin, Fibrinogen liên tục (tất cả tiêm theo đường tĩnh mạch như điều trị ở thể trung bình)

+ Chống vô niệu bằng Lasix tiêm bắp hay tĩnh mạch liều cao

+ Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân phối hợp

+ Chỉ đinh mổ lấy thai nhanh (mặc dù con đã chết) và cắt ngay TC bán phần vì thường là tử cung đã tổn thơng nặng (phải cắt tử cung tới hết vùng có nhồi huyết bầm tím)

Chú ý: Xử trí thể nặng phải nhanh chóng, phải tiến hành song song hồi sức chống sốc tích cực với mổ cắt tử cung

6.2. Xử trí sau đẻ

Không thực hiện ở tuyến cơ sở mà chỉ thực hiện ở tuyến chuyên khoa

- Tiếp tục điều trị chống sốc cho mẹ và hồi sức sơ sinh (nếu con sống)

- Theo dõi chảy máu sau đẻ, sau mổ đặc biệt khi còn để lại tử cung. Nếu thấy còn ra máu loãng thẫm màu liên tục chứng tỏ điều trị nội khoa chống đông máu không kết quả hoặc tử cung đã đờ không hồi phục thì phải chỉ định mổ lại cắt TC ngay để cầm máu

- Tiếp tục theo dõi chức năng gan thận để điều trị kịp thời khi có biến chứng

- Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau đẻ sau mổ để kịp thời điều chỉnh liều kháng sinh và phối hợp kháng sinh hợp lý.

7. DỰ PHÒNG

7.1. Với tuyến cơ sở

- Truyền thông giáo dục SĐKH và Bảo vệ sức khoẻ sinh sản

- Tuyên truyền và tổ chức khám và quản lý thai nghén đúng, đầy đủ tại tuyến cơ sở

- Chuyển lên khám, theo dõi và đẻ tại tuyến trên những trờng hợp thai nghén có nguy cơ hoặc có những yếu tố thuận lợi dễ xảy ra rau bong non...

7.2. Tuyến chuyên khoa: Phòng các biến chứng nặng của rau bong non

- Chẩn đoán sớm và phân loại đúng các thể lâm sàng rau bong non để cho xử trí nhanh chóng phù hợp và tích cực ngay từ đầu.

- Cần có một bộ phận chuyên sâu về hồi sức tích cực với đầy đủ các phơng tiện: máy móc, thuốc men, dịch truyền, nguồn máu tươi dự trữ và nhân lực khi cấp cứu...

8. BIẾN CHỨNG

8.1. Choáng

Thường nặng, nhất là sau khi thai ra vì:

- Tử cung đang căng to được giải phóng đột ngột

- Chảy máu nhiều.

8.2. Chảy máu

Do rối loạn đông chảy máu, giảm trầm trọng sinh sợi huyết.

8.3. Vô niệu

- Do thể tích máu giảm, huyết áp tụt làm giảm tưới máu cầu thận.

- Thiếu oxy thận: do giảm tưới máu và co mạch, gây hoại tử vỏ thận.

8.4. Biến chứng khác

Ngoài ra rau bong non có thể để lại các di chứng sau :

- Suy gan cấp

- Suy thận mạn.

- Suy tuyến thượng thận.

- Cao huyết áp.

5. Tử vong

- Tử vong sớm: gặp trong thể nặng không được xử trí kịp thời. Tử vong con 100%.

- Tử vong muộn đối với mẹ: thường do biến chứng của một loạt các rối loạn suy chức năng các tạng (gan, thận), biến chứng tắc mạch...

RAU TIỀN ĐẠO

Mục tiêu học tập

1. Định nghĩa rau tiền đạo và mô tả được các hình thái lâm sàng.

2. Trình bày được các yếu tố thuận lợi và triệu chứng lâm sàng.

3. Nêu được các nguyên nhân chảy máu cần chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo.

4. Trình bày được hướng xử trí rau tiền đạo.

1. ĐẠI CƯƠNG

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.

Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa.

Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

- Đoạn dưới thành lập trong 3 tháng cuối thai kỳ.

- Sự co kéo của đoạn dưới ở diện rau bám gây bóc tách.

- Gai rau bám sâu vào cơ tử cung ở đoạn dưới.

A B

Hình 1. A. Rau bám vị trí bình thường B. Rau tiền đạo

2. PHÂN LOẠI

2.1. Phân loại theo giải phẫu

- Rau bám thấp: bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung.

- Rau bám mép: bờ của bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: bánh rau che lấp một phần lỗ trong tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.

2.2. Phân loại theo lâm sàng

- Rau tiền đạo trung tâm: bao gồm loại bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn. Thái độ xử trí chủ yếu là mổ lấy thai.

- Rau tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám thấp và bám mép. Các trường hợp này có thể theo dõi đẻ đường âm đạo.

Hình 1. Phân loại theo giải phẫu nhau tiền đạo

3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI

Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo. Tuy nhiên, tần suất rau tiền đạo tăng lên ở những thai phụ có tiền sử sau:

- Đẻ nhiều lần.

- Mổ lấy thai.

- Mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt góc tử cung trong điều trị thai làm tổ ở sừng tử cung, tạo hình tử cung...

- Nạo thai, hút điều hoà kinh nguyệt nhiều lần.

- Đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo

- Viêm nhiễm tử cung

- Đa thai

- Tiền sử đã mang thai bị rau tiền đạo.

4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

4.1. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.

+ Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước.

+ Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.

+ Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.

- Triệu chứng thực thể:

+ Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài. Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự theo mất máu nhiều hay ít.

+ Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.

+ Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất ra ngoài.

+ Khám âm đạo:

* Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo.

* Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm rau bong thêm, gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con.

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh rau sớm. Phương pháp này an toàn và có giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 95% với đầu dò đường bụng và 100% với đầu dò đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Siêu âm còn giúp theo dõi tiến triển của rau tiền đạo trong thai kỳ.

+ Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác rau tiền đạo nhưng đây là một phương pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi như siêu âm.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

4.3.1. Rau bong non

Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen loãng, không đông, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.

4.3.2. Vỡ tử cung

Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội.

4.3.3. Các nguyên nhân khác

Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư...), chảy máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rau, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.

5. XỬ TRÍ

5.1. Tuyến xã

- Khi nghi ngờ và chẩn đoán được rau tiền đạo thì phải chuyển tuyến trên khám chẩn đoán và theo dõi điều trị.

- Trường hợp đã có chuyển dạ hay chảy máu âm đạo nhiều, cần hồi sức chống choáng tích cực và sử dụng thuốc giảm go và chuyển lên tuyến trên cùng cán bộ y tế đi kèm.

5.2. Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa

Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng, mức độ chảy máu.

5.2.1. Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ

- Chăm sóc, theo dõi

+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.

+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa.

+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.

+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau. Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù hợp.

+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại máu. Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.

- Điều trị

* Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều.

+ Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol, Magné Sulfate.

+ Kháng sinh.

+ Viên sắt và các vitamin.

* Chấm dứt thai kỳ

+ Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng để tránh chảy máu khi chuyển dạ

+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu không có kết quả nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.

5.2.2. Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ

- Rau tiền đạo không trung tâm

+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới. Khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai.

+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai. Nếu toàn trạng mẹ xấu đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cư khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.

+ Sau khi thai sổ, bánh rau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước sinh. Chỗ rau bám có thể chảy máu, cần dùng các thuốc co hồi tử cung. Nếu không kết quả phải cắt tử cung bán phần thấp.

- Rau tiền đạo trung tâm

+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu nhiều không kiểm soát được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm máu. Nếu không có kết quả thì phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu.

5.2.3. Thời kỳ hậu sản

- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn.

- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất và uống thêm viên sắt.

- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng

6. PHÒNG BỆNH

Đăng ký quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát hiện sớm các trường hợp rau tiền đạo. Nếu cần thiết, cho thai phụ nhập viện để theo dõi và điều trị, hạn chế chảy máu tới mức thấp nhất.

VỠ TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

1. Liệt kê các nguyên nhân vỡ tử cung trong thai kỳ và trong chuyển dạ

2. Mô tả triệu chứng của dọa vỡ tử cung

3. Mô tả triệu chứng điển hình của vỡ tử cung hoàn toàn

4. Xác định hướng xử trí và dự phòng của vỡ tử cung

1. ĐẠI CƯƠNG

Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và bà mẹ. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi có thai nhưng vỡ tử cung trong chuyển dạ.hay gặp hơn.

2. VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ

2.1. Nguyên nhân

Thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung:

- Mổ lấy thai ở thân tử cung.

- Khâu lại tử cung bị vỡ.

- Mổ lấy thai từ hai lần trở lên (sẹo mổ ngang trước đó, số sẹo càng nhiều càng làm tăng nguy cơ vỡ tử cung ở thai phụ).

- Mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung.

- Mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn.

- Phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung (nếu u xơ tử cung ăn vào nội mạc tử cung).

- Khâu thủng tử cung sau nạo phá thai.

- Tai nạn, sang chấn trực tiếp.

2.2. Triệu chứng

Vỡ tử cung trong thai kỳ thường xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, không có dấu hiệu dọa vỡ tử cung.

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau đột ngột ở vùng tử cung, thường ở vị trí vết mổ cũ.

+ Ra máu tươi ở âm đạo.

- Triệu chứng toàn thân

Trong một số trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu choáng, đôi khi choáng nặng: mặt tái nhợt, thở nông và nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có trường hợp ngừng tim.

- Triệu chứng thực thể

+ Bụng đau, có thể lan toả toàn bộ, có khi phản ứng phúc mạc rất rõ.

+ Không thấy hình dạng của tử cung, có thể sờ thấy các phần thai ngay dưới thành bụng, trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn có thể sờ thấy tử cung nhưng đau chói ngay tại vùng sẹo của tử cung.

+ Tim thai không còn nghe được.

+ Gõ: bụng đục toàn bộ.

+ Khám âm đạo: không thấy ngôi thai, có máu đỏ tươi theo tay.

Cần chú ý: Có trường hợp sẹo mổ cũ bị toác ra nên không có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả ở trên.

- Cận lâm sàng

+ Siêu âm: trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn sẽ thấy thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng có dịch, tim thai không đập.

+ Xét nghiệm: hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giảm đột ngột trong trường hợp mất máu nhiều.

3. VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ

Người ta chia vỡ tử cung trong chuyển dạ làm 2 nhóm:

- Vỡ tử cung tự nhiên: là vỡ tử cung không do sự can thiệp thủ thuật.

- Vỡ tử cung do sự can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, lấy đầu hậu trong ngôi ngược, thủ thuật forceps, giác hút, đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ thai ...

3.1. Nguyên nhân

3.1. 1. Nguyên nhân về phía mẹ

- Các loại đẻ khó do khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu hình phễu, khung chậu méo. . .

- Có sẹo mổ cũ ở tử cung.

- Đẻ nhiều lần hoặc có tiền sử sinh đôi, sinh ba làm tử cung nhão, mỏng, dễ vỡ.

- Nạo phá thai nhiều lần

- Đẻ khó do các khối u tiền đạo như u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng, u trong tiểu khung.

3.1.2. Nguyên nhân về phía thai

- Do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu.

- Thai to từng phần như não úng thuỷ.

- Do ngôi, kiểu thế bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang ...

- Đẻ khó do đa thai.

3.1.3. Nguyên nhân do can thiệp

- Thực hiện các thủ thuật không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng kỹ thuật.

- Dùng các thuốc tăng co không đúng chỉ định, liều lượng và theo dõi không cẩn thận.

3.2. Giải phẫu bệnh lý

3.2.1. Vỡ tử cung hoàn toàn

Hình thái này chiếm đến 80% các trường hợp vỡ tử cung. Toàn bộ bề dày thành tử cung đều bị xé rách từ niêm mạc, cơ đến phúc mạc. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước của đoạn dưới tử cung, vết rách có thể kéo dài từ thân đến cổ tử cung. Trong trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng, thai chết, rất dễ gây viêm phúc mạc ở mẹ.

3.2.2. Vỡ tử cung không hoàn toàn

Loại này còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào dây chằng rộng gây nên các khối máu tụ ở dây chằng, tiểu khung.

Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn thai và rau vẫn nằm trong tử cung nên thai có thể còn sống.

(a) (b)

Hình 1. (a) Vỡ tử cung trong dây chằng rộng. (b) Vỡ tử cung hoàn toàn

3.2.3. Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ

Thường do sẹo ở tử cung bị vỡ toác ra hoặc bị nứt một phần, trường hợp này bờ không nham nhở và có khi ít chảy máu.

3.2.4. Vỡ phức tạp

Ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương rộng, có thể kéo dài xuống âm đạo, xé rách túi cùng, bàng quang hoặc rách động mạch tử cung, tạo nên một vết vỡ phức tạp. Do tổn thương phức tạp, bệnh nhân thường choáng nặng nên việc xử trí rất khó khăn và hậu phẫu nặng nề.

3.3. Triệu chứng

Trừ trường hợp vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột, vỡ tử cung thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi dấu hiệu dọa vỡ tử cung. Đó là dấu hiệu rất quí cho người thầy thuốc, nếu phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế được vỡ tử cung.

3.3.1. Doạ vỡ tử cung

- Triệu chứng cơ năng

+ Thai phụ đau dồn dập, quằn quại.

- Triệu chứng thực thể

+ Nhìn: Thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.

+ Cơn co tử cung mạnh, dồn dập.

+ Sờ nắn: hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới giãn mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel.

+ Tim thai nhanh, chậm, hoặc không đều.

+ Khám âm đạo: có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, thai to hoặc bất tương xứng đầu - chậu ...

3.3.2. Vỡ tử cung

- Triệu chứng cơ năng:

+ Trên thai phụ đã có dấu hiệu dọa vỡ đột nhiên đau chói, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu đi.

+ Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, số lượng có thể nhiều hoặc ít.

- Triệu chứng thực thể:

+ Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da nhợt nhạt, niêm mạc mắt trắng bệch, thở nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ.

+ Nhìn: không còn thấy hình dạng tử cung.

+ Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thể cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phụ đau chói, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng.

+ Nghe: không có tim thai hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt một đoạn sẹo mổ đoạn dưới.

+ Khám âm đạo: máu đỏ tươi ra theo tay, ngôi thai cao, đẩy lên dễ dàng.

+ Thông tiểu có thể thấy nước tiểu màu hồng hoặc đỏ.

3.4. Chẩn đoán

3.4.1. Chẩn đoán xác định

- Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau bụng dữ dội, cơn co dồn dập, có dấu hiệu Bandl-Frommel.

- Vỡ tử cung: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói, ra máu âm đạo đỏ tươi, có tình trạng choáng tuỳ thuộc vào mức độ mất máu, không còn tim thai, sờ thấy phần thai dưới da bụng.

- Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ thấy ra máu âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung hoặc kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.

3.4.2. Chẩn đoán phân biệt

- Rau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, không đau bụng, khám âm đạo sờ thấy bánh rau.

- Rau bong non: có thể có các dấu hiệu của tiền sản giật (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, fibrinogen giảm, choáng có thể xảy ra

4. TIÊN LƯỢNG

Vỡ tử cung nguy hiểm đến tính mạng cho cả mẹ và con.

- Thai thường suy hoặc chết vì cơn co dồn dập, rau bong.

- Tỷ lệ tử vong của mẹ phụ thuộc vào:

+ Độ phức tạp của tổn thương

+ Thái độ xử trí và điều kiện gây mê, hồi sức.

+ Phương tiện di chuyển bệnh nhân.

5. ĐIỀU TRỊ

Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ.

- Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ lượng máu đã mất, truyền dịch, điện giải.

- Phẫu thuật: tuỳ thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, thời gian vỡ, tình trạng nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp, tuổi và số con sống của bệnh nhân mà quyết định cắt hay bảo tồn tử cung.

+ Khâu phục hồi tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không phức tạp.

+ Cắt tử cung: khi bệnh nhân nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp.

- Trong và sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể phối hợp hai loại kháng sinh.

6. DỰ PHÒNG

Dự phòng có vai trò rất quan trọng để hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung, tỷ lệ tử vong do vỡ tử cung.

- Trong thai kỳ: cần khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ ở tử cung, thai to, ngôi bất thường ...

+ Tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý.

+ Các thai phụ có sẹo ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định can thiệp đúng lúc.

- Trong chuyển dạ :

+ Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó.

+ Theo dõi sát chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm dấu hiệu chuyển dạ đình trệ, dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời.

+ Khi sử dụng các thuốc tăng co cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận.

+ Khi làm thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút ... phải đúng chỉ định và đủ điều kiện. Sau thủ thuật phải kiểm tra sự toàn vẹn của ống đẻ.

+ Cấm đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ thai.

ĐẺ NON

Mục tiêu học tập

1. Kể ra các nguyên nhân gây đẻ non

2. Trình bày các triệu chứng chẩn đoán doạ đẻ non, đẻ non

3.Trình bày các yếu tô tiên lượng và dự phòng doạ đẻ non

4. Trình bày cách xử trí doạ đẻ non, đẻ non

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Theo tổ chức Y tế thế giới, đẻ non là một cuộc chuyển dạ xảy từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

1.2. Tỷ lệ

- Đẻ non có tỷ lệ từ 5% đến 15 % trong tổng số các cuộc đẻ.

- Chủng tộc: da trắng 8,5%, da đen: 18,3%. (Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, 1997)

- Tỷ lệ đẻ non ở Pháp vào 1972 là 8, 2% và 1981 còn 5, 6%.

- Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ đẻ non là 7,8 % (1995)

1.3. Tầm quan trọng đối với cộng đồng

Đẻ non nguy hiểm cho trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong chu sản càng cao khi tuổi thai càng non. Đặc biệt, trẻ đẻ non có nguy cơ cao về di chứng thần kinh. Trước 32 tuần tỷ lệ di chứng là 1/3. Từ 32- 35 tuần tỷ lệ di chứng thần kinh là 1/5. Từ 35 đến 37 tuần tỷ lệ di chứng là 1/10.

Chăm sóc một trường hợp đẻ non rất tốn kém. Ngoài ra khi lớn lên trẻ còn có những di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình cũng như xã hội.

Mẹ bị đẻ non thì cũng dễ biến chứng sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản.

Do đó đẻ non là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội.

2. NGUYÊN NHÂN

Có khoảng 50% đẻ non không xác định rõ lý do.

Sau đây là một số nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:

2.1. Yếu tố xã hội

- Đời sống kinh tế xã hội thấp, không được chăm sóc trước sinh đầy đủ.

- Cân nặng của mẹ thấp và/hoặc tăng cân kém.

- Lao động vất vả trong lúc mang thai.

- Tuổi mẹ dưới 20 hoặc con so lớn tuổi trên 35 tuổi.

- Mẹ nghiện thuốc lá, rượu hay các chất cocain.

2.2. Do mẹ

2.2.1. Nguyên nhân do bệnh lý toàn thân

- Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus.

- Các chấn thương trong thai nghén: Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng.

- Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng.

- Bệnh toàn thân của mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thân, thiếu máu.

- Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật - sản giật ( 9% )

- Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid.

2.2.2. Nguyên nhân tại chỗ

- Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non. Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%. Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung.

- Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo.

- Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị.

- Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp.

2.2.3. Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung

2.2.4. Tiền sử sinh non

- Nguy cơ tái phát 25 - 50 %. Nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần sinh non trước đó.

2.3. Do thai và phần phụ của thai

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai.

- Nhiễm trùng ối.

- Đa thai: 10- 20% đẻ non.

- Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.

- Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ.

- Rau bong non.

Tóm lại muốn tìm hiểu nguyên nhân về đẻ non, ta phải xem xét lại toàn bộ bệnh lý sản phụ khoa, có những nguyên nhân về phía mẹ, về phía thai, và phần phụ của thai, có những nguyên nhân phối hợp.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN DOẠ ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON

3.1. Doạ đẻ non

3.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới.

- Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối.

3.1.2. Triệu chứng thực thể

- Cơn go tử cung: thưa nhẹ, có 1 - 2 cơn go tử cung trong 10 phút và thời gian quan sát trên 30 phút.

- Cổ tử cung có thể còn dài, đóng kín nhưng cũng có thể xoá và mở đến < 4cm.

- Ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn. Nó là bước ngoặt trong đẻ non bởi vì nó làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn.

3.1.3. Cận lâm sàng

- Siêu âm: khảo sát độ dài cổ tử cung, nếu dưới 2,5cm thì nguy cơ đẻ non cao.

Hình 1: Cổ tử cung bình thường Cổ tử cung xoá trong chuyển dạ đẻ non

- Đánh giá thai và theo dõi cơn go bằng Monitoring, nếu có 1-2 cơn go đều đặn trong 10 phút

- Chỉ số doạ đẻ non dưới 6

- Ngoài ra cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân:

+ Tế bào vi trùng nước tiểu.

+ Xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung.

+ Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp. Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả năng nhiễm trùng màng ối.

3.2. Đẻ non

3.2.1. Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Sản phụ đau bụng từng cơn, các cơn đau tăng dần.

- Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối.

3.2.2. Triệu chứng thực thể

- Cơn go tử cung: có 2 - 3 cơn go tử cung trong 10 phút, tăng dần.

- Cổ tử cung xoá trên 80%, hoặc mở trên 2 cm, đầu ối bắt đầu thành lập hoặc ối vỡ sớm.

- Theo dõi cơn go bằng Monitoring, nếu có 2 - 3 cơn go đều đặn trong 10 phút.

- Chỉ số doạ đẻ non lớn hơn 6

4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG:

Dựa vào 4 yếu tố: cơn go, thay đổi ở cổ tử cung, ối vỡ, ra máu âm đạo và người ta đã xây dựng nên một chỉ số doạ đẻ non

Bảng 1. Chỉ số doạ đẻ non

Điểm

Yếu tố

Go tử cung

Không đều

Đều

Ối vỡ

Có thể

Rõ ràng

Ra máu

Vừa

> 100ml

Mở cổ tử cung

1cm

2cm

3cm

³ 4cm

Bảng2 : Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công ( theo chỉ số doạ đẻ non )

Chỉ số

³7

Chuyển dạ ngừng lại (%)

100

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Doạ đẻ non

5.1.1. Tuyến xã

- Không nên điều trị doạ đẻ non, chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt.

5.1.2. Tuyến huyện và tuyến bệnh viện chuyên khoa: Sử dụng các thuốc ức chế chuyển dạ. - Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc cho thấy không có thuốc nào có ưu thế vượt trội. Tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 -7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế có phòng hồi sức sơ sinh. Do đó, việc chọn loại thuốc nào phụ thuộc vào sự có sẵn của thuốc và những tác dụng phụ đối với bà mẹ và thai nhi.

- Các loại bêta - mimetic

+ Là các thuốc hướng beta giao cảm.

- Ritodrine là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi. Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương.

+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ.

+ Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút đường truyền 30 phút cho uốïng Ritodrine cứ 2 giờ 10mg trong 24 giờ và sau đó duy trì ở liều 20mg/4- 6 giờ cho đến khi thai được 36 tuần. Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần /phút và tim thai trên 200 lần/ phút. Huyết huyết áp tâm thu trên 180mmHg và huyết áp tâm trương dưới 40mmHg.

+ Tác dụng phụ trên bà mẹ bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, bồn chồn, buồn nôn, nôn, ảo giác.

+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng bilirubine huyết, xuất huyết não thất.

+ Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát được, đái tháo đường nặng, các bện gan và bệnh thận mãn tính. Các bệnh nhân trên 35 tuổi cũng có chống chỉ định.

- Terbutaline: Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine.

+ Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg, truyền TM với tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng lại. Sau đó tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo.

+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4- 6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần. Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim.

- Các chất đối kháng Calci

+ Magnesium Sulfate: Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng các thuốc này hoặc khi có ngộ độc thuốc.

* Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút.

* Liều duy trì: 2g/giờ truyền TM, trong vòng 12 giờ, sau đó là 1g/1 giờ trong 24 -48 giờ. Theo dõi nồng độ Mg++ huyết thanh duy trì từ 5-7mg/dL.

* Tác dụng phụ trên bà mẹ: nóng bừng, ngủ lịm, đau đầu, mệt mỏi, khô miệng, ức chế hô hấp, giảm phản xạ gân xương. Thử phản xạ gân xương để phát hiện quá liều thuốc. Ngừng tim và hô hấp có thể xuất hiện nếu dùng quá liều. Có thể dùng chất đối kháng là Calci (Calcium gluconate hoặc calci clorua liều 1g tiêm TM chậm).

* Tác động lên thai nhi: ngủ lịm, giảm trương lực cơ, suy hô hấp.

+ Nifedipine:

* Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi mỗi 20 phút, tối đa 3 liều.

* Sau đó khi đã cắt cơn go thì duy trì liều 10-20mg đường uống trong mỗi 4-6 giờ.

* Chống chỉ định đối với trường hợp có bệnh tim, huyết áp thấp (dưới 90/50mmHg). Không sử dụng cùng với Magnesium sulphate. Cẩn thận khi sử dụng cho người có bệnh lý ở thận.

* Tác dụng phụ trên bà mẹ: nóng bừng, đau đầu, buồn nôn, hạ huyết áp thoáng qua. Tác động lên thai nhi: hiện chưa có ghi nhận đặc biệt gì.

- Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandine: Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc nhét hậu môn 100mg sau đó uống 25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không còn cơn go nữa. Thuốc này có những tác động ngược trên thai nhi: co thắt ống động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử và tăng bilirubine huyết

- Sử dụng Corticosteroid

+ Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35 tuần .

+ Cho corticoide ở mẹ làm giảm từ 40-60% nguy cơ bệnh màng trong ở sơ sinh.

+ Betamethason (Celestene) tiêm bắp 2 ống/ một ngày hoặc một ống /ngày trong 2 ngày, hoặc Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp. Hiệu quả tối đa của Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này.

5.2. Đẻ non

5.2.1. Tuyến xã

- Tư vấn, chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt

- Trường hợp đã đẻ ở xã:

+ Chăm sóc trẻ sơ sinh theo phác đồ chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân.

+Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu, kiểm soát tử cung nếu nhau thiếu tư vấn, chuyển tuyến trên nếu cần.

5.2.2. Tuyến huyện và tuyến bệnh viện chuyên khoa

Thái độ xử trí cho một chuyển dạ đẻ non có khác nhau, tuỳ thuộc ối còn hay đã vỡ, tuổi thai là một yếu tố rất quan trọng.

- Cần đảm bảo cho trẻ ít bị chấn thương nhất trong đẻ vì trẻ non tháng rất yếu ớt. Người ta dễ dàng chỉ định mổ lấy thai vì lợi ích của đứa trẻ nếu là ngôi mông, suy thai.

- Đẻ đường dưới được chấp nhận khi là ngôi chỏm và có đủ điều kiện.

- Sau đẻ phải kiểm soát tử cung để tránh sót rau, tìm dị dạng tử cung, xét nghiệm vi khuẩn (rau, nước tiểu và trẻ sơ sinh).

- Cần có sự theo dõi dặc biệt trong chuyển dạ và có phòng chăm sóc tích cực cho các trẻ non tháng sau đẻ.

- Hồi sức thai và chống ngạt: Cho mẹ thở oxy ngắt quãng, mỗi lần 10 phút, 3-4 đợt / giờ, lưu lượng 6-8l /phút.

- Tránh sang chấn cho thai: Bảo vệ đầu ối đến khi mở gần hết hoặc mở hết. Hạn chế sử dụng oxytocin. Giúp thai sổ dễ dàng bằng cách cắt rộng tầng sinh môn khi sổ thai.

- Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ.

6. DỰ PHÒNG

Sau khi đã xác định các yếu tố nguy cơ, vai trò dự phòng là cố gắng loại bỏ các yếu tố nguy cơ:

- Không nên đi du lịch xa, động viên nghỉ ngơi tối đa.

- Tôn trọng thời gian nghỉ trước đẻ 6 tuần (8 tuần nếu trên 3 con)

- Điều trị các nhiễm khuẩn nếu có.

- Ổn định các bệnh lý của mẹ như nhiễm độc thai nghén, đái đường, đặc biệt các thai nghén có nguy cơ cao.

- Khâu vòng cổ tử cung từ tuần thứ 12- 14 nếu có hở eo.

CHẢY MÁU SAU SINH

Mục tiêu học tập

1. Phân loại các nguyên nhân chảy máu sau đẻ

2. Lựa chọn các xử trí ban đầu chảy máu sau đẻ

3. Lựa chọn các biện pháp phòng chống cho từng trường hợp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Chảy máu sau sinh vẫn là một biến chứng trầm trọng trong sản khoa, một trong 5 tai biến sản khoa chính. Ngày nay các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này, nhưng vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu. Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp phòng và điều trị tích cực.

Gọi là chảy máu sau đẻ khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra sau đẻ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu.Tuy nhiên, có một số trường hợp chỉ mất lượng máu ít hơn đã ảnh hưởng đến tổng trạng chung của sản phụ, tuỳ theo thể trạng và bệnh lý trước đó.

Tần suất: Trong y văn đối với đẻ đường dưới tần suất chảy máu trên 300ml là 18%- 26%, chảy máu nặng trên 1000ml từ 3 - 4,5% sau đẻ hoặc 6% sau mổ lấy thai.

Chảy máu xảy ra ngay sau đẻ có thể do 3 nguyên nhân:

- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung.

- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn.

- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp).

2. BỆNH LÝ THỜI KỲ SỔ RAU

2.1. Sót rau

Có thể sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu

2.1.1. Rối loạn về co bóp tử cung

Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, chủ yếu là tạo vòng thắt làm rau bị cầm tù trên vòng thắt , vòng thắt này có thể ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung

2.1. 2. Các bất thường của rau

Dính bất thường của rau: rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này thường hiếm tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, gặp trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.

2.1.3. Bất thường về vị trí bám

Rau bám đoạn dưới, bám trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng hơn và hoạt động tử cung ít hiệu quả để bong rau, nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cao hơn.

Về điều trị, kiểm soát lòng tử cung được chỉ định trong trường hợp chảy máu do sót rau. Đối với trường hợp sau sổ thai 1 giờ rau không bong nghiệm pháp bong rau âm tính,hoặc chảy máu nhiều thì bóc rau nhân tạo, nếu không kết quả thì mổ cắt tử cung bán phần.

2.1.4.Dự phòng

Lý tưởng nhất là phải dự phòng các trường hợp chảy máu sau đẻ:

+ Tôn trọng các nguyên tắc trong thời kỳ sổ rau.

+ Nếu xử trí tích cực giai đoạn 3 cần phải thực hiện đúng kỹ thuật

+ Kiểm tra kỹ rau, trong trường hợp sót rau, phải kiểm tra lòng tử cung.

2.2. Đờ tử cung

2.2.1. Nguyên nhân

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.

- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.

- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung

- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê với fluothane, sử dụng Betamimetique, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai.

Trên lâm sàng có hai mức độ:

- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám nhưng tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá và dược lý.

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.

2.2.2. Triệu chứng và chẩn đoán

- Chảy máu: triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu ngay sau khi sổ rau, có thể chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.

- Tử cung nhão, mềm, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dầu rau đã sổ.

2.2.3. Xử trí

Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay.

- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang .

- Làm sạch lòng tử cung:lấy hết nhau sót, lấy hết máu cục.

- Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm Ergometrine 0,2mg.

- Truyền nhỏ giọt ôxytôxin 5-10 đơn vị trong 500 ml dung dịch glucoza 5%

- Truyền dịch chống choáng

- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.

Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm ôxytôxin, ergometrin mà máu tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão ra phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức tiến hành mổ, để cặp hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần.

Hình 1. Kỹ thuật bóc rau bằng tay

- Tuyến xã: Nếu không cầm máu được thì chuyển tuyến trên.

- Tuyến huyện: Xử trí như trên, nếu không cầm máu được thì mổ cắt tử cung bán phần.

2.2.4. Dự phòng

Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài, tử cung bị dãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:

- Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ

- Tiêm 10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai trong ngôi chỏm và chắc chắn rằng không còn thai thứ 2.

- Xử trí tích cực giai đoạn III, bao gồm tiêm ôxytooxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa tử cung.

- Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.

2.3. Lộn lòng tử cung

Là biến chứng hiếm gặp do keó dây rốn,đẩy đaý tử cung khi sổ rau. Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn. Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung.

Tuỳ theo mức độ, khám bụng có thể thấy lõm ở đáy tử cung, hoặc không sờ thấy tử cung trên vệ. Khám âm đạo thấy khối trong âm đạo, mềm đau, có thể co bóp, có vòng thắt tử cung trên khối đó.

Xử trí: nếu chẩn đoán sớm có thể đẩy tử cung trở lại, sau đó phải giữ tay trong lòng tử cung để kiểm soát sự co bóp của tử cung nhờ vào tiêm ôxytôxin, trường hợp thất bại phải mổ cắt tử cung.

2.4. Rau cài răng lược

Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta có thể phân biệt.

- Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co rút của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.

- Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt.

+ Rau bám xuyên cơ tử cung.

+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.

2.4.1. Triệu chứng lâm sàng

- Nếu là rau cài răng lược toàn phần thì sau khi sổ thai một giờ rau vẫn không bong, tuy không chảy máu.

- Nếu là rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai sổ, rau vẫn không bong, nhưng có chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

- Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được một phần và máu chảy nhiều.

- Cần chú ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù):

Trường hợp này bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng tử cung do vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng, khi ấy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là lấy được rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.

2.4.2. Xử trí

- Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung.

- Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ.

- Trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu.

- Tuyến xã: Nếu rau chưa bong và chảy máu thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và dùng ôxytôxin. Nếu rau không bong và không chảy máu thì chuyển tuyến trên.

- Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, nếu bóc không được thì cắt tử cung bán phần.

3. CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC

3.1. Vỡ tử cung

Xem bài "Vỡ tử cung"

3.2. Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

3.2.1 Nguyên nhân

- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược

- Do thủ thuật: sau forceps, giác hút..

3.2.2.Chẩn đoán:

Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra, có thể nhìn thấy ngay máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn:

- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo

- Độ II: Rách da, niêm mạ câm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (Thường là cơ hành hang)

_ Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm

- Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng

3.2.2 Xử trí

- Gây tê tại chỗ hoặc sử dụng các thuốc giảm đau

- Khâu phục hồi sau khi sổ rau và biết chắc là tử cung không còn sót rau

- Khâu từ trong ra ngoài, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, các mũi cách nhau 0,5 cm

- Khâu 3 lớp: lớp niêm mạc và lớp cơ ở trong bằng catgut, lớp da ở ngoài bằng chỉ không tiêu. Không để khoảng trống giữa 2 lớp, không để lệch và chồng mép; Riêng đối với rách tầng sinh môn độ IV, vì phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền do sản dịch và nước tiểu gây nhiễm khuẩn tại chỗ, chỉ nên khâu phục hồi sau khi hết thời kỳ hậu sản.

3.2.3. Chăm sóc

- Giữ vết khâu luôn sạch: phải r ửa âm hộ ngày 2-3 lần nhất là sau đại, tiểu tiện.

- Giữ vết khâu khô: Sau khi rửa phải thấm khô

- Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón

- Nếu vết khâu phù nề cần cắt chỉ sớm

- Cắt chỉ sau 5 ngày

3.2.4. Dự phòng :

+ Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ

+ Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sổ thai

+ Đỡ đẻ đúng kỹ thuật.

+ Cắt tầng sinh môn khi cần thiết.

3.3. Rách cổ tử cung

3.3.1. Nguyên nhân

Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai.

3.3.2. Chẩn đoán:

Sau khi sổ thai hoặc rau máu ra nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở (Lưu ý vị trí 3 giờ và 9 giờ)

Rách nông: Đỉnh vết rách ở dưới chỗ bám âm đạo

Rách sâu: Đỉnh vết rách ở trên chỗ bám âm đạo, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang hoặc tổn thương trực tràng

3.3.2. Xử trí

Cần phải đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ góc vết rách, khâu phục hồi vết rách bằng các mũi rời. Trường hợp rách trên âm đạo, nếu ngoài phúc mạc có thể khâu đường dưới, nếu trong phúc mạc đôi khi phải phẫu thuật.

4. BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG CHẢY MÁU

4.1. Nguyên nhân

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,…

4.2. Các yếu tố chẩn đoán sinh học

- Tăng thời gian Quick

- Tăng thời gian hoạt hoá cephaline

- Giảm số lượng tiểu cầu

- Giảm fibrinogen.

- Giảm tỷ lệ của các yếu tố II, V, giảm Antithrombin III, tăng các sản phẩm thoái hoá fibrin

4.3. Điều trị

- Điều trị: bổ sung các yếu tố thiếu: truyền máu tươi, Plasma tươi, cung cấp các yếu tố đông máu. Fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảm Fibrinogen nặng.

- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa.

- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Calciparin trong 21 ngày.

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong một số trường hợp có chỉ định.

5. ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU SINH

- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp

- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ đinh, liều lượng

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật

- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

- Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương

- Tư vấn và vận động thực hiện sinh đẻ có kế hoạch

THAI GIÀ THÁNG

Mục tiêu học tập

1. Phân tích quá trình sinh lý bệnh học của thai già tháng.

2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thai già tháng.

3. Lựa chọn cách xử trí thai quá ngày sinh.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Thời gian thai nghén bình thường trung bình là 9 tháng 10 ngày hay 285 ngày (10 ngày tính từ ngày đầu của kinh cuối cùng).

Thai nghén được gọi là già tháng khi tuổi thai theo lý thuyết vượt quá 42 tuần hoặc 294 ngày.

1.2. Tỷ lệ

Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm) .

Tỷ lệ biến chứng ở mẹ và thai gia tăng theo tuổi thai, tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ giữa tuần thứ 41 và 42, gấp đôi vào tuần 43 và cao gấp 4 - 6 lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng.

Biến chứng cho mẹ ngay cả mổ lấy thai cũng tăng gấp đôi với chảy máu, nhiễm trùng, bục vết thương.

Vấn đề chẩn đoán và xử trí thai già tháng rất quan trọng vì tử vong sơ sinh cao, gấp 3 lần so với trẻ sinh trong khoảng 38 - 41 tuần.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của thai già tháng vẫn chưa biết rõ. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như: thai vô sọ, thiếu sulfatase rau thai, sử dụng progesteron kéo dài, tiền sử sinh quá ngày.

Nguyên nhân thường gặp nhất là tính tuổi thai không chính xác.

3. SINH LÝ BỆNH HỌC

Bánh rau và nước ối đóng một vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển và chuyển hóa sinh học của thai nhi. Trong thai già tháng, lượng nước ối giảm dần, bánh rau thoái hóa dần dẫn đến giảm dòng máu ở bánh rau và các chất dinh dưỡng đến thai. Do đó thai bị suy trường diễn trong tử cung và có thể chết trong tử cung hoặc chết trong khi chuyển dạ (do có cơn go tử cung). Vì vậy, thai già tháng là thai nghén bị đe dọa, thiếu ôxy là nguyên nhân chính của suy thai, khi thai đẻ ra sống thì nó có biểu hiện tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

- Hỏi bệnh sử để định tuổi thai:

+ Kinh cuối cùng: lấy mốc là ngày đầu của kinh cuối cùng để tính tuổi thai.

+ Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vô sinh, vì đây là mốc rất có giá trị để chẩn đoán tuổi thai.

+ Lần thăm khám sản khoa đầu tiên: nếu có làm phản ứng sinh học, hoặc siêu âm để chẩn đoán thai sớm (trong quý đầu) thì rất có giá trị.

+ Thời gian xuất hiện thai máy: con so thường vào tuần thứ 18 tuần, con rạ tuần 16.

+ Giảm cử động thai xảy ra đột ngột ở những thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải được xem xét nghiêm túc.

- Đo bề cao tử cung giảm qua 2 lần thăm kế tiếp kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý).

4.2. Xét nghiệm bổ sung

- Siêu âm sớm (đặc biệt trong quý đầu) giúp chẩn đoán chính xác tuổi thai.

- Siêu âm muộn ít chính xác hơn nhưng nếu thấy lượng nước ối ít và bánh rau vôi hóa cũng gợi ý chẩn đoán.

- Doppler: Phương pháp này cho phép khảo sát tình trạng huyết động học của thai và tuần hoàn rau thai để tiên lượng suy thai.

- Monitor thai để tìm suy thai mãn (Nonstress test 2 lần/ tuần hoặc Constraction test ).

- Soi ối: tìm dấu hiệu suy thai mãn, có thể thấy ối màu vàng hoặc màu xanh .

- Chọc hút nước ối: chỉ cho khẳng định thai đã trưởng thành mà không cho phép chẩn đoán thai già tháng.

- Chụp X quang để tìm điểm hóa cốt: điểm Béclard (đầu dưới xương đùi). Điểm TOD (đầu trên xương chày ). Tỷ lệ âm tính giả khá cao hiện nay ít được sử dụng

Hiện nay không có một tiêu chuẩn nào cho phép khẳng định chắc chắn thai già tháng, tuy nhiên tốt nhất có thể dựa vào:

- Ngày kinh cuối cùng

- Siêu âm

- Lượng nước ối: Nước ối ít

Sau khi đã loại trừ các sai lầm lớn về tuổi thai, chỉ còn một khả năng là theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời kỳ thai nghén để phát hiện suy thai.

Dù sao đi nữa, mọi thai nghén vượt quá 41 tuần và 3 ngày là phải có ý kiến của bác sĩ sản khoa theo dõi và đỡ đẻ.

5. BIẾN CHỨNG CỦA THAI QUÁ NGÀY

5.1. Nguy cơ cho mẹ

- Gia tăng khả năng mổ lấy thai và đẻ có can thiệp thủ thuật.

- Chảy máu sau sinh.

- Nằm viện dài ngày và có nhiều biến chứng.

5.2. Nguy cơ cho thai

- Thiểu ối (thiểu năng rau thai)

+ Chèn ép dây rốn

+ Suy thai

+ Tử vong thai đột ngột.

- Rối loạn trưởng thành thai (chiếm tỷ lệ 10- 20% thai quá ngày).

- Hội chứng hít phân su: 25-30 % thai 42 tuần có phân su trong dịch ối.

- Thai lớn: gây đẻ khó, tổn thương xương và gãy xương và để lại chứng thần kinh tại chỗ và lâu dài.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ THAI GIÀ THÁNG

6.1. Tuyến xã

Chuyển thai phụ lên tuyến trên sau khi đã tư vấn.

6.2. Tuyến huyện trở lên

6.2.1. Nhập viện

Nếu tuổi thai trên 41 tuần và phải được theo dõi sát, sản phụ sẽ được xác định độ trưởng thành và tình trạng sức khoẻ thai nhi.

Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai bắt đầu vào một giờ nhất định trong ngày. Bình thường thai cử động trên 10 lần trong thời gian 12 giờ. Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột là dấu hiệu của suy thai.

Ví dụ sau 2 giờ mà không thấy thai máy cần cảnh giác. Sau 12 giờ không thấy thai máy có thể thai đã chết.

Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối ít nhất 2 lần/tuần. Thiểu ối được định nghĩa khi chỉ số nước ối ≤ 5 hoặc túi ối lớn nhất ≤ 2 x 2cm). Thiểu ối có liên quan đến nguy cơ cao của suy thai và tử vong sơ sinh.

Theo dõi suy thai bằng máy monitor: hai thử nghiệm hay được dùng là thử nghiệm không đả kích (non-stress test) và thử nghiệm đả kích (contraction stress test) như test vê núm vú hoặc test truyền oxytocin. Thử nghiệm này được làm 2 lần/tuần. Chỉ định mổ lấy thai nếu có xuất hiện Dip II.

6.2.2. Chấm dứt thai kỳ

- Trong trường hợp con hiếm hoặc bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai.

- Nếu có tình trạng suy thai: mổ lấy thai.

- Trong những trường hợp khác như thai đã trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, nếu dương tính phải mổ lấy thai. Nếu âm tính, phải khởi phát chuyển dạ và đánh giá chỉ số Bishop để tiên lượng khả năng gây chuyển dạ.

Bảng chỉ số Bishop

Điểm

Đánh gía

0 điểm

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Độ mở CTC (cm)

1 - 2

3 - 4

5 - 6

Độ xoá CTC (%)

0-30

40 - 50

60 - 70

≥ 80

Độ lọt của thai

-3

-2

-1 - 0

+1 - +2

Mật độ CTC

Cứng

Vừa

Mềm

Hướng CTC

Trung gian

- Nếu CTC có thể mở, chỉ số Bishop trên 5, gây chuyển dạ bằng truyền Oxytocin. Trong khi giục sinh phải theo dõi sát tim thai bằng monitoring vì thai có thể suy rất nhanh.

- Nếu CTC không mở, chỉ số Bishop dưới 5, nên kết hợp với các phương pháp thăm dò khác như theo dõi cử động thai, siêu âm đánh giá chỉ số nước ối, monitoring để quyết định gây chuyển dạ hoặc theo dõi tiếp.

- Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm mềm CTC bằng misoprostol 50mcg đặt âm đạo.

- Nếu trong quá trình chuyền thất bại hoặc xuất hiện suy thai thì cũng phải mổ lấy thai.

6.3. Chăm sóc em bé

Cần phải xem lại trẻ sơ sinh có bị bong da hay không, rau, ối như thế nào. Khi đã xác định là thai già tháng, cần phải thực hiện các biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp, điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm Vitamin K1, kháng sinh dự phòng...và theo dõi sự phát triển của trẻ.

Lưu ý: chẩn đoán thai già tháng dựa vào những dấu hiệu nghi ngờ. Do đó đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát bệnh nhân và quyết định xử trí đúng lúc, tránh những can thiệp trên một thai chưa đủ tháng, nhưng cũng không để xảy ra tình trạng suy thai và tử vong thai trong bụng mẹ do rau già cỗi và thoái hóa.

NÔN DO THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Mô tả các thể lâm sàng nôn do thai.

2. Phân biệt các nguyên nhân nôn không phải do thai.

3. Lựa chọn phương pháp điều trị và các biện pháp dự phòng.

1. ĐỊNH NGHĨA

Nôn do thai nghén được định nghĩa là sự xuất hiện những cơn buồn nôn đơn thuần hay kết hợp với vài lần nôn vào lúc đầu của thời kỳ thai nghén. Nôn do thai nghén thường gặp giữa 6 - 14 tuần mất kinh, ít khi tồn tại qua tuần thứ 16. Trạng thái toàn thân vẫn giữ được và tiến triển tự nhiên khỏi. Đây là nôn chức năng, nghĩa là loại trừ mọi nguồn gốc thực thể. Khi nôn trở nên nghiêm trọng hay còn kéo dài sau 3 tháng đầu thì đó là những nôn nặng, đôi khi còn gọi là nôn không cầm được ( hyperemesis gravidium).

2. DỊCH TỂ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

2.1. Dịch tể học

Khoảng 40 - 65% phụ nữ có thai có nôn do thai nghén và trong số đó có 15 đến 20% kéo dài một ít quá 14 tuần mà không thực sự trở thành những chứng nôn nặng. Những chứng nôn nặng này thì ít gặp, tần suất khoảng 2,5 phần nghìn.

2.2. Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Các yếu tố nguy cơ thường gặp là:

- Nôn do thai hay gặp ở con so hơn con rạ.

- Mẹ ở chung với gia đình.

- Nếu lần đầu thai nghén có nôn thì nguy cơ sẽ cao hơn cho lần sau.

3. SINH LÝ BỆNH HỌC

Trung tâm nôn điều khiển phản xạ nôn ở trong cấu tạo lưới của tuỷ sống. Nó được kích thích do các xung động nội tạng dạ dày - ruột. Ở sàn não thất lớn, có những cơ quan nhận cảm hoá học, chúng kích hoạt trung tâm để đáp lại những bất thường về chuyển hoá hay dưới tác động của chất gây nôn. Những cơn nôn được báo trước bởi những cơn buồn nôn do sự trào ngược những thứ chứa trong tá tràng lên dạ dày, dẫn đến một loạt những co thắt ở bụng, cơ hoành với thanh môn khép kín, và chất chứa ở dạ dày trào lên phần dưới thực quản. Sau cùng bụng co mạnh và cơ hoành hạ thấp gây ra một tăng mạnh áp lực trong ổ bụng khiến cho nôn.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Trên lâm sàng tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà người ta chia ra nôn nhẹ và nôn nặng:

4.1. Nôn nhẹ

Loại này hay gặp hơn. Sau khi tắt kinh vài tuần thai phụ cảm thấy tăng tiết nước bọt, buồn nôn và nôn vào buổi sáng, hoặc khi ăn hoặc ngửi thấy thức ăn lạ. Toàn thân ít thay đổi, có thể bị sút ít. Tự khỏi sau tháng thứ 3.

4.2. Nôn nặng

Hay còn gọi là nôn không cầm được, điều trị khó khăn, ảnh hưởng đến sức khoẻ của thai phụ, có khi phải đình chỉ thai nghén.

- Bệnh cảnh có thể bắt đầu từ nôn nhẹ hay đột ngột, và có thể chia làm 3 thời kỳ:

+ Thời kỳ nôn: nôn liên tục, ăn gì cũng nôn, nôn ra cả mật xanh, mật vàng.

+ Thời kỳ suy dinh dưỡng: do hậu quả của nôn dẫn đến suy dinh dưỡng và mất nước. Bệnh nhân gầy mòn,mắt lõm, da nhăn nheo, bụng lõm hình thuyền, mạch nhanh 100-120lần/ phút.

+ Thời kỳ biến cố thần kinh: Đây là hậu quả của quá trình suy dinh dưỡng và mất nước kéo dài. Thai phụ lơ mơ, mê sảng, thở nhanh nông 40-50lần/ phút. Mạch nhanh, tiểu ít hoặc vô niệu và bệnh nhân có khi chết trong hôn mê, co giật. Thời kỳ này ngày nay hiếm gặp.

- Xét nghiệm:

+ Hồng cầu và Hct tăng,

+ Dự trữ kiềm giảm

+ Ure máu tăng.

- Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng:

+ Mức độ nôn

+ Mất nước

+ Hôn mê.

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Chửa trứng: đa số có nôn mửa, siêu âm và (hCG giúp chẩn đoán phân biệt

+ Một số nguyên nhân thuộc về tiêu hoá: Viêm ruột thừa, viêm dạ dày, viêm túi mật, viêm tuỵ, tắc ruột hay còn là một sự kết hợp một ung thư tiêu hoá và một thai nghén.

+ Nguyên nhân thuộc gan: Viêm gan virus, chứng thoái hoá mở cấp tính do thai nghén mà nếu không biết thì tiến triển của nó rất nghiêm trọng. Sau một vài tiến triển: khó chịu, buồn nôn, nôn, rồi bệnh nặng lên nhanh chóng: vàng da rồi bệnh não - gan và các biến chứng ngoài gan của nó như: thiểu năng thận, rối loạn chức năng đông chảy máu, xuất huyết tiêu hoá, viêm tuỵ cấp, hội chứng HELLP.

+ Nguyên nhân thần kinh: Viêm màng não, tăng áp lực nội sọ... khi thăm khám một phụ nữ có thai mà có nôn cần phải soi đáy mắt để khỏi bỏ qua đến một u não mà có thể là nguyên nhân tử vong trong quá trình thai nghén.

5. ĐIỀU TRỊ

Các chứng buồn nôn và nôn do thai nghén phần nhiều có thể kiềm chế được chỉ bằng những biện pháp vệ sinh ăn uống. Chỉ khi những biện pháp đó không đủ thì mới dùng đến thuốc.

5.1. Biện pháp vệ sinh ăn uống

Sau khi làm yên lòng các bệnh nhân, thay đổi chỗ ở cho phù hợp, nếu mùi bếp núc làm khó chịu thì nhờ người khác chuẩn bị bữa ăn và cần cho họ một vài lời khuyên đơn giản, chia lượng thức ăn làm nhiều bữa nhỏ, có nhiều hydrocarbon và ít mở, đặc biệt khuyên thai phụ ăn lạnh:

- 2 ngày đầu ngậm sữa đá.

- 2 ngày sau uống sữa ướp lạnh, pha đậm dần để nâng cao giá trị dinh dưỡng, uống ít một và nhiều lần.

- 2 ngày tiếp theo cho bệnh nhân ăn súp

- Nếu không chấp nhận trở lại ngậm sữa đá.

- Nếu chấp nhận thì 2 ngày sau uống sữa ướp lạnh pha đặc hơn, cũng ăn ít một và nhiều lần trong ngày. Cứ như thế chế độ ăn lạnh giảm dần, đặc đần và tăng lượng đần lên.

- Ở những người tiếp tục nôn mặc dù đã áp dụng những biện pháp nói trên, cần phải dùng đến thuốc.

5.2. Điều trị bằng thuốc

Những thuốc chống nôn là một trong những lo lắng của người thầy thuốc, vì chúng rất thường được dùng cho người phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén trong khi người ta không thể bảo đảm 100% là không có tác dụng sinh quái thai.

5.2.1. Thuốc kháng Histamin

Nên thận trọng tránh các thuốc có cơ sở là cyclicin (meclozine, buclizine) vì chúng là nguyên nhân của các dị tật bẩm sinh: khe vòm miệng, tật thiếu chi, thoát vị não - tuỷ...

Promethazine (phenergan) có liên quan tới các sai khớp háng bẩm sinh.

Diphenhydramine (nautamine) và dimenhydrinate (nausicalm) có lẽ là nguyên nhân của những khe vòm miệng.

5.2.2. Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh

Metoclopramide (primperan, anausin):, liều bình thường 1viên (10mg ) ( 3 lần / ngày, với trường hợp nôn nặng liều hằng ngày 30 - 40mg chuyền tĩnh mạch. Chưa có báo cáo nào về tính độc, mặc dầu thuốc đi qua hàng rào rau thai và có mặt trong sữa mẹ.

Sulpiride (Dogmatil): có tác dụng chống nôn và các rối loạn tâm thần. Ôúng hoặc viên nang 50mg. Thường dùng 3 ống tiêm bắp/ mỗi ngày, sau đó uống 3 viên/ ngày khi đã ăn uống trở lại.

Cả 2 thứ thuốc này đã được dùng rộng rãi, nhưng chưa thấy có tác dụng hại nào.

5.3. Xử trí trong trường hợp nôn nặng

Khi có những trường hợp nôn nặng thì bắt buộc phải nhập viện.

5.3.1. Hồi sức nước - điện giải và năng lượng

Mục đích để phục hồi lại thể tích máu lưu thông, bù lại những mất mát về ion và loại bỏ những trạng thái dị hoá để thay vào đó một trạng thái đồng hoá.

Năng lượng khoảng 2700 - 3000 kcal/ ngày, lượng calo cần cho mỗi ngày phải được cân đối giữa dextrose, các lipide và các protein.

5.3.2. Cách ly

Thai phụ ở một phòng yên tĩnh, cần ngăn cấm sự thăm hỏi.

Tiết thực triệt để ít nhất trong vòng 48 giờ đầu. Khi đã hết nôn cho những thức uống ướp lạnh có đường và nhiều muối khoáng.

Áp dụng chế độ ăn lạnh như trên.

5.3.3. Các thuốc chống nôn

Chủ yếu là đường tiêm như Primperan (metoclopramide); Dogmatil (sulpiride); Vitamin B6.

5.4. Điều trị sản khoa

Nếu điều trị nội khoa không đáp ứng, ảnh hưởng đến sức khoẻ thai phụ thì phải đình chỉ thai nghén. Thường thì sau nạo, bệnh bắt đầu thuyên giảm và giảm rất nhanh.

5.5. Phòng bệnh

Vì chưa rõ nguyên nhân nên vấn đề phòng bệnh chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời tránh bệnh nặng lên.

Điều trị các nguy cơ nếu có thể.

TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

Mục tiêu học tập

1. Phân loại cao huyết áp trong thai nghén.

2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tiền sản giật- sản giật.

3. Lựa chọn cách điều trị theo từng thể lâm sàng.

4. Kể ra được các biện pháp dự phòng cao huyết áp trong thai nghén.

1. ĐẠI CƯƠNG

Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai, hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay nặng lên do thai nghén. Như vậy, cao huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai và là dấu hiệu báo động, hoặc dấu hiệu biểu hiện của một thai kỳ nguy cơ cao, có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi.

Trong sản khoa, cao huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén , nay được gọi là tiền sản giật - sản giật.

Phân loại các rối loạn cao huyết áp do thai :

- Cao huyết áp do thai :

+ Tiền sản giật : Tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng

+ Sản giật

- Cao huyết áp mãn tính

- Cao huyết áp mạn tính trước khi có thai nặng lên trong khi có thai

+ Cao huyết áp nặng lên thành tiền sản giật

+ Cao huyết áp nặng lên thành sản giật

- Cao huyết áp thoáng qua : xuất hiện trong khi mang thai hoặc chuyển dạ 3-4 giờ rồi trở lại bình thường.

2.TIỀN SẢN GIẬT

2.1. Định nghĩa

Tiền sản giật là sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu và/hoặc phù, do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần. Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ. Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể phát triển sớm trước thời điểm đó với sự hiện diện của bệnh lá nuôi.

Trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính huyết áp cao đã gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, và là triệu chứng thường gặp nhất.

2.2.Tỷ lệ

Tiền sản giật xảy ra khoảng 5-10 % và sản giật chiếm khoảng 0,2- 0,5% trong tổng số thai nghén.

2.3. Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng

2.3.1. Bệnh nguyên

Về nguyên nhân sinh bệnh đến nay người ta vẫn chưa rõ. Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật - sản giật.

- Hiện tượng miễn dịch

- Di truyền.

- Các yếu tố dinh dưỡng.

- Phản ứng, stress.

- Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to.

- Thiếu máu cục bộ tử cung - rau.

- Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan:

+ Tăng sản xuất thromboxan A2 - chất gây co mạch và dễ hình thành cục máu đông.

+ Giảm sản xuất prostacyclin - chất gây giãn mạch.

Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫn đến tăng huyết áp.

2.3.2. Yếu tố nguy cơ

- Con so

- Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi).

- Đa thai, đa ối.

- Chửa trứng, thường biểu hiện tiền sản giật sớm.

- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính.

- Tiền sử có tiền sản giật - sản giật.

2.4. Triệu chứng

2.4.1. Cao huyết áp

Đây là cơ sở để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Cách xác định cao huyết áp sau 20 tuần tuổi thai như sau:

- Huyết áp tối đa ≥ 140mmHg hoặc

- Huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg.

Những trường hợp có huyết áp tối đa tăng > 30mmHg hoặc huyết áp tối thiểu tăng > 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai cần được quan tâm đặc biệt vì có thể xuất hiện tiền sản giật - sản giật.

Lưu ý: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ, sau khi nằm nghỉ.

2.4.2.Phù:

Đặc điểm của phù:

+ Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi.

+ Phù trắng, mềm, ấn lõm.

+Tăng cân nhanh hơn, quá 0,5kg/tuần.

Có thể phù nhiều, phù toàn bộ, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to. Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong màng bụng, màng phổi, não; võng mạc có thể bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt. Trong một số trường hợp, phù có thể, nhẹ, kín đáo, có khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được, buổi sáng hơi nặng mặt.

2.4.3. Protein niệu: Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức độ protein niệu có thể thay đổi lớn trong 24 giờ, do đó mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy trong 24 giờ.

Protein niệu gọi là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l/24 giờ hoặc trên 0,5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Mức độ protein niệu trong 24 giờ

Vết # 0,1 g/l

+ # 0,3 g/l

++ # 1,0 g/l

+++ # 3 g/l

2.4.4. Các xét nghiệm

- Công thức máu hematocrit, hemoglobin, tiểucầu - Chức năng thận: Ure, creatinin, axit uric, protein niệu. Ngoài ra, có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận.

- Chức năng gan: SGOT, SGPT.

- Điện giải đồ và dự trữ kiềm

- Chức năng đông chảy máu toàn bộ.

- CRP, Protid máu.

- Soi đáy mắt

- Đánh giá tình trạng thai qua siêu âm và monitoring.

3.5. Chẩn đoán tiền sản giật

Dựa vào ba triệu chứng chính là cao huyết áp, phù và protein niệu.

3.5.1. Tiền sản giật nhẹ

- Huyết áp tâm thu 140 - <160 mmHg

- Huyết áp tâm trương 90 - <110 mmHg

- Protein niệu từ (+) đến (++)

3.5.2. Tiền sản giật nặng: khi có ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

- Huyết áp tối đa ≥ 160 mmHg và/hoặc tối thiểu ≥110mmHg,

- Protein niệu > (+++) (# 3g/l).

- Rối loạn thị giác và tri giác.

- Đau đầu nhưng không đáp ứng với các thuốc thông thường.

- Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải.

- Phù phổi hoặc xanh tím.

- Thiểu niệu (<400ml/24 giờ).

- Giảm tiểu cầu (<150.000/mm3).

- Tăng men gan.

- Thai chậm phát triển

3.6. Chẩn đoán phân biệt

- Cao huyết áp mãn tính: tiền sử đã có cao huyết áp trước, cao huyết áp xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kỳ.

- Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận, hội chứng thận hư.

- Phù do tim, phù do suy dinh dưỡng.

3.7. Biến chứng của tiền sản giật

3.7.1.. Biến chứng mẹ

- Hệ thần kinh trung ương: phù não, sản giật, xuất huyết não- màng não.

- Mắt: Phù võng mạc, mù mắt,

- Thận: Suy thận cấp.

- Gan: Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan.

- Tim, phổi: suy tim cấp, phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật).

- Huyết học: Rối loạn đông- chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.

3.7.2. Biến chứng thai

- Thai chậm phát triển trong tử cung (56%).

- Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm.

- Tử vong chu sinh (10%): Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng rau bong non, đẻ non.

Ngoài ra, tiền sản giật nặng, sản giật có thể tiến triển thành hội chứng HELLP, (Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu). Hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho mẹ và con.

3.8. Xử trí

3.8.1. Dự phòng: Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý này rất khó

- Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật- sản giật. Hạn chế ăn mặn (muối ăn) không ngăn ngừa được TSG. Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung Canxi, giữ ấm.

- Phát hiện sớm, điều trị kịp thời những sản phụ có nguy cơ cao để ngăn ngừa xảy ra sản giật.

- Chăm sóc liên tục trong thời kỳ hậu sản.

3.8.2. Điều trị

Nguyên tắc điều trị: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con.

- Tiền sản giật nhẹ: Có thể điều trị và theo dõi ở tuyến y tế cơ sở

+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái.

+ Có thể cho uống thuốc an thần Seduxen (Diazepam) 5mg.

+ Theo dõi hằng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực.

+ Nếu thai đã đủ tháng nên chấm dứt thai kỳ ở tuyến chuyên khoa.

- Tiền sản giật nặng

Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực.Theo dõi huyết áp 4 lần/ngày, cân nặng và protein niệu hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá các chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và theo dõi tim thai liên tục. Cụ thể, chế độ điều trị như sau:

- Điều trị nội khoa

+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái

+Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống.

+ Sử dụng Magnesium Sulfate

Liều tấn công

o Dung dịch Magnesium Sulfate 4 gam pha loãng trong 20ml dung dịch Glucoza 5% tiêm tĩnh mạch chậm trên 5 phút.

o Ngay sau đó dùng 10g Magnesium sulfate 50% (10ml) tiêm bắp sâu, mỗi bên 5g hoà với 1ml Lidocain 2%.

Liều duy trì

o Truyền tĩnh mạch Magnesium sulfate 15%, liều 1g trong một giờ hoặc tiêm bắp 4g mỗi 5 giờ.

Trong khi dùng cần bảo đảm:

o Có phản xạ xương bánh chè.

o Tần số thở ít nhất là 16 lần/ phút.

o Lượng nước tiểu tối thiểu trên 30ml/ giờ hoặc 100ml/4 giờ

o Có sẵn thuốc đối kháng là Gluconat calci hoặc Clorua calci.

Khi có dấu hiệu ngộ độc, bệnh nhân có thể ngừng thở thì phải thông khí hỗ trợ bằng mặt nạ hoặc đặt nội khí quản cho đến khi hô hấp trở lại, phải cho ngay Calcium Gluconate 1g (10ml dung dịch 10%) hoặc calci chlorua tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà tác dụng của Magnesium Sulfat.

Nồng độ tác dụng và ngộ độc của Magnesium Sulfat :

Tác dụng và ngộ độc

Nồng độ (mg/dl)

Chống co giật

4,8-8,4

Giảm phản xạ xương bánh chè

10-12

Ngừng hô hấp

15-17

Ngừng tim

30- 35

*Lưu ý:- Không được dùng quá 24g/24giờ

- Theo dõi nồng độ ion Magnesium mỗi 4-6giờ /lần,để điều chỉnh liều dùng.

+Thuốc hạ huyết áp: khi có huyết áp cao (160/110mmHg):

o Dihydralazine là thuốc được lựa chọn đầu tiên.

Thuốc có tác dụng làm dãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận ngoài ra thuốc còn làm tăng luồng máu của rau.

Thời gian bán huỷ: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan.

Liều dùng: 5- 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, sau 10-20 phút nếu cần. Tổng liều là 30mg/24giờ. Có thể chuyền tĩnh mạch chậm 10mg/Dextrose 5%.

Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:

o Labetalol: thuốc hạ huyết áp chẹn α và b, liều 10-20mg tiêm tĩnh mạch chậm.

o Nifedipin (ức chế calci): Biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc này dùng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột.

o Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu niệu.

- Điều trị sản khoa và ngoại khoa:

Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với với điều trị hoặc xảy ra sản giật thì phải chấm dứt thai kỳ với mọi tuổi thai. Trước khi chủ động chấm dứt thai kỳ, cần ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật.

Nên sinh thủ thuật nếu đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa hoặc cần chấm dứt nhanh.

4. SẢN GIẬT

4.1. Định nghĩa

Sản giật được xác định là khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê, xảy ra trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng nếu không được theo dõi và điều trị.

Sản giật có thể xảy ra trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%).

4.2. Triệu chứng và chẩn đoán

4.2.1. Lâm sàng

Cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn.

- Giai đoạn xâm nhiễm: kéo dài từ 30 giây đến 1 phút,với những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm, sau đó cơn giật lan xuống hai tay.

- Giai đoạn giật cứng: xảy ra khoảng 30 giây,biểu hiện bằng những cơn giật cứng lan toả khắp người. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt làm cho bệnh nhân ngạt thở vì thiếu oxy.

- Giai đoạn giật gián cách: Sau cơn giật, các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát rồi tiếp theo những cơn co giật toàn thân, lưỡi thè ra thụt vào nên rất dễ cắn phải lưỡi, mặt tím do ngưng thở, miệng sùi bọt mép. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút.

- Giai đoạn hôn mê: Các cử động co giật nhẹ và thưa dần rồi ngưng. Bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê. Tuỳ theo tình trạng nhẹ, nặng mà bệnh nhân có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu. Nếu nhẹ thì 5-7 phút bệnh nhân sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân mất tri giác, đồng tử dãn rộng, rối loạn cơ vòng nên đại tiểu tiện không tự chủ. Trường hợp nặng bệnh nhân có thể tử vong.

4.2.2. Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định: dựa và triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng.

- Chẩn đoán phân biệt

+ Động kinh: có tiền sử động kinh trước khi có thai.

+ Cơn Tetanie: có thể có hay không có tiền sử. Các ngón tay duỗi thẳng và co dúm lại như người đở đẻ.

+ Cơn Hysteria: sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau, tuy không tỉnh nhưng người xung quanh nói vẫn biết.Mất tri giác nhưng không mất phản xạ.

+ Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, thuyên tắc do huyết khối. Tổn thương não: u não, áp- xe não.

+ Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não.

+ Các bệnh chuyển hoá: hạ calci máu, hạ glucoza máu, hôn mê do urê máu cao, hôn mê gan, hôn mê do đái tháo đường. . .

4.3. Biến chứng

4.3.1. Về phía mẹ

- Cắn phải lưỡi khi lên cơn giật

- Ngạt thở, suy hô hấp

- Suy tim cấp, phù phổi cấp

- Xuất huyết não - màng não

- Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan

- Suy gan cấp, suy thận cấp

- Mù mắt, thong manh, ngớ ngẩn

- Để lại di chứng cao huyết áp mãn, suy gan, suy thận mãn.

- Tử vong

4.3.2. Về phía con

- Thai kém phát triển trong tử cung.

- Đẻ non.

- Thai chết lưu trong tử cung.

4.4. Điều trị sản giật

4.4.1. Chế độ chăm sóc

- Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích, không cho ăn.

- Ngáng miệng bằng que ngáng có quấn vải để đề phòng cắn lưỡi. Đây là một việc làm bắt buộc vì khi bệnh nhân lên cơn giật rất dễ cắn lưỡi.

- Nằm giường có thanh chắn, cố định bệnh nhân .

- Hút đờm dãi đề phòng tắc đường hô hấp.

- Thở oxy.

- Theo dõi cơn giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ. Tất cả được ghi vào bảng theo dõi để phục vụ điều trị.

4.4.2. Xử trí tại tuyến y tế cơ sở:

- Nguyên tắc:Phải sơ cứu trước khi chuyển bệnh nhân, có nhân viên y tế hộ tống lên tuyến trên.

- Cần thực hiện đủ các chế độ chăm sóc: Hút đờm dãi, ngáng miệng, tiêm thuốc an thần, lập một đường truyền, chuyển tuyến.

4.4.3. Điều trị nội khoa

* Thuốc chống co giật và đề phòng cơn giật:

- Yếu tố then chốt trong điều trị chống co giật là sử dụng thuốc chống co giật đủ liều lượng. Co giật ở sản phụ đang nằm viện hầu hết do điều trị không đủ liều. Magnesium sulfate là thuốc được chọn lựa để phòng và chống co giật.

- Lưu ý thuốc này phải dùng tại bệnh viện, phải theo dõi sát, đề phòng ngộ độc.

- Nếu không có Magnesium sulfate thì có thể thay bằng Diazepam mặc dầu có nguy cơ lớn hơn về việc ức chế hô hấp thai vì nó đi qua rau thai một cách tự do.

-Liều lượng, cách dùng Magnesium Sulfat giống trường hợp tiền sản giật nặng.

- Nếu cơn giật tái diễn sau 15 phút, tiêm thêm tĩnh mạch chậm 2g Magnesium sulfate 20%.

- 5g dung dịch Magnesium sulfate 50% + 1ml Lidocain 2% tiêm bắp mỗi 4 giờ, luân phiên mỗi mông.

- Tiếp tục liệu trình Magnesium sulfate đến 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật cuối cùng.

* Sử dụng Diazepam( Seduxen) trong tiền sản giật nặng và sản giật

-Liều tấn công :

Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 2 phút.

Nếu cơn giật tái diễn: lập lại liều tấn công.

-Liều duy trì:

+ Diazepam 40mg pha trong 500ml dung dịch chuyền tĩnh mạch (Glucoza 5% hoặc Ringer lactat) đủ để giữ cho bệnh nhân ngủ nhưng có thể đánh thức.

+ Có thể ức chế hô hấp bệnhn nhân khi vượt quá 30mg/ 1 giờ.

Hô hấp hỗ trợ (mặt nạ oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản) nếu cần.

Không cho quá 100mg Diazepam trong 24 giờ.

- Dùng đường trực tràng:

+ Dùng đường trực tràng nếu đường tĩnh mạch không thực hiện được. Liều tấn công 20mg hút vào một bơm tiêm 10ml, vứt bỏ kim, bôi trơn đầu ống và đưa ống tiêm vào trực tràng đến nửa ống. Bơm thuốc và giữ bơm tiêm tại chỗ, khép mông lại trong 10 phút để thuốc khỏi trào ra. Có thể sử dụng Catheter để đưa thuốc vào hậu môn.

+ Nếu không cắt được cơn giật sau 10 phút, có thể sử dụng thêm 10mg mỗi giờ hoặc nhiều hơn tuỳ theo trọng lượng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.

* Thuốc hạ huyết áp:( xem phần điều trị tiền sản giật nặng).

Nếu như huyết áp tâm trương trên 110mmHg,thì phải giữ cho huyết áp tâm trương ở giữa khoảng 90-100mmHg để đề phòng xuất huyết não.

Dihydralazine là thuốc được lựa chọn.

Liều dùng: Dihydralazine 5-10mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg cứ 10-20 phút nếu cần cho đến khi huyết áp giảm, hoặc liều Dihydralazine 12,5mg tiêm bắp cách 2 giờ. Tổng liều là 30mg.

Nếu Dihydralazine không có sẵn, cho:

Labetolol 10mg tiêm tĩnh mạch. Nếu đáp ứng chưa tốt (huyết áp tâm trương trên 110mmHg) sau 10 phút cho thêm 20mg tiêm tĩnh mạch và có thể tăng liều này lên tới 40- 80mg để đạt kết quả điều trị.

Nifedipine 5mg ngậm dưới lưỡi.

Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với Magnesium sulfate dẫn đến hạ huyết áp.

- Lợi tiểu và vấn đề chuyền dịch:

Thuốc lợi tiểu chỉ dùng trong trường hợp thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù não.Lượng dịch cần bù phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu. Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP), lượng dịch chuyền vào bằng lượng nước tiểu trong ngày cộng với 700ml dịch.

- Kháng sinh dự phòng bội nhiễm.

4.4.4. Điều trị sản khoa và ngoại khoa

Nếu thai nhi còn sống sau cơn giật thì cuộc đẻ cần phải được tiến hành ngay khi bệnh nhân ổn định.

Khởi phát chuyển dạ nếu thuận lợi thì bấm ối. Khi đẻ nên đẻ thủ thuật (forceps) để tránh rặn. Có thể mổ lấy thai khi có chỉ định.

*Lưu ý:

- Không được dùng Ergometrin sau đẻ trong tiền sản giật- sản giật vì tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não.

- Trong trường hợp tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu có triệu chứng.Nếu sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu có cơn giật.

4.4.5.Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu sản

- Tiếp tục theo dõi, điều trị chống co giật trong 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật cuối cùng.

- Tiếp tục điều trị cao huyết áp nếu có.

- Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu.

- Tư vấn các biện pháp tránh thai.

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

Mục tiêu học tập

1. Kể ra được các yếu tố thuận lợi và các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản.

2. Trình bày được triệu chứng của các thể lâm sàng trong nhiễm khuẩn hậu sản.

3. Lựa chọn được hướng xử trí các thể lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu sản ở tuyến y tế cơ sở.

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là một trong những tai biến sản khoa thường gặp, đặc biệt là ở các nước đang phát triển do nhiều nguyên nhân từ cơ sở và trang thiết bị yếu kém, thực hiện quy trình khống chế nhiễm khuẩn trong lĩnh vực sức khoẻ sinh sản chưa được bảo đảm… NKHS là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong các tai biến Sản khoa.

1.1. Định nghĩa

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản.

1.2. Đường vào

- Đường máu

- Nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và/hoặc cổ tử cung

- Qua các tổn thương của sinh dục trong và sau khi đẻ: tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bị tổn thương trong đẻ

- Sản dịch là môi trường tốt cho vi khuẩn

1.3. Nguyên nhân/các yếu tố nguy cơ

- Cơ sở vật chất trang thiết bị không đảm bảo vô khuẩn.

- Các chỉ định và kỹ thuật can thiệp không đúng thời điểm (trường hợp đang nhiễm khuẩn) trong lĩnh vực sản khoa.

- Chăm sóc trước, trong và sau đẻ không đảm bảo qui trình.

- Các nhiễm khuẩn ở đường sinh dục không được xử trí tốt trước đẻ.

- Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, ối vỡ sớm.

1.4. Mầm bệnh các loại vi khuẩn phân lập được

Vi khuẩn

Bệnh viện Huế

Viện BVBMTSS

Tụ cầu

50,4%

76%

E.Coli

31,2%

30,8%

Phối hợp

33,6%

Aerobacter

12,0%

Dịch vết mổ

Dịch âm đạo

Tụ cầu

78,2%

44,1%

E.Coli

13,0%

35,2%

Aerobacter

17,0%

10,7%

Phối hợp

43,4%

31,3%

Nguồn: Tình hình nhiễm khuẩn hậu sản BVTW Huế: 1987 - 1988.

2. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

- Đây là hình thái nhẹ nhất

- Các triệu chứng/dấu hiệu:

+ Sốt nhẹ 38oC - 38o5 C.

+ Vùng tầng sinh môn có biểu hiện viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ (khối tụ máu âm hộ/âm đạo có thể là nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn).

- Tiến triển thường tốt nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.

- Điều trị:

+ Cắt chỉ ngắt khoảng nếu vết khâu phù nề, cắt chỉ toàn bộ nếu vết thương có tấy đỏ và mủ.

+ Kháng sinh đường uống hoặc đường toàn thân.

+ Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng dung dịch Betadine 10%.

2.2. Viêm nội mạc tử cung

Đây là hình thái nhẹ, thường gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể đưa đến các biến chứng.

2.2.1.Triệu chứng

- Sốt xuất hiện 2-3 ngày sau đẻ.

- Mạch nhanh 100 - 120 l /phút, mệt mỏi.

- Tử cung co hồi chậm.

- Sản dịch hôi, có thể có mủ lẫn máu.

2.2.2. Điều trị

- Thuốc co hồi tử cung.

- Kháng sinh đường tiêm.

- Nong cổ tử cung trong trường hợp bế sản dịch.

- Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Nạo buồng tử cung nếu có sót rau, tốt nhất sau khi đã dùng kháng sinh 24 giờ.

2.3. Viêm cơ tử cung

- Đây là hình thái hiếm gặp, thường xảy ra sau viêm nội mạc không được điều kịp thời và tích cực. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị.

- Những biến chứng có thể xảy ra là viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng máu.

2.3.1. Triệu chứng

- Sốt cao 39-40oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng.

- Sản dịch hôi thối, ra máu lẫn mủ.

- Tử cung to mềm và nắn đau.

2.3.2. Điều trị

- Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ

- Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng và phối hợp 2-3 loại kháng sinh (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol).

- Thuốc co hồi tử cung (oxytocin)

- Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần thiết.

- Nạo kiểm tra buồng tử cung trong trường hợp sót nhau.

- Cắt tử cung trong các trường hợp nặng.

2.4. Viêm dây chằng và phần phụ

2.4.1. Triệu chứng

- Xuất hiện muộn 8 -10 ngày sau đẻ

- Sốt, mệt mỏi

- Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi

- Nắn thấy khối u cạnh tử cung đau, bờ không rõ

2.4.2. Điều trị

- Kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ trong hai tuần hoặc cho đến khi khỏi

- Thuốc co hồi tử cung

- Giảm đau, kháng viêm

- Dẫn lưu túi mủ qua âm đạo

- Nếu nặng phải cắt tử cung bán phần và dẫn lưu

2.4.3. Tiến triển: phụ thuộc vào thời gian phát hiện và điều trị; khỏi hoặc biến thành ổ mủ, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể.

2.5. Viêm phúc mạc tiểu khung

Viêm phúc mạc tiểu khung là nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập từ vết thương tầng sinh môn trực tiếp vào tổ chức liên kết hoặc qua hệ thống bạch huyết.

2.5.1. Triệu chứng

- Thời gian xuất hiện 3 - 15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản.

- Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh

- Biểu hiện nhiễm trùng và nhiễm độc nặng, sốt dao động

- Đau âm ỉ hạ vị

- Tiểu buốt, tiểu rát, hội chứng giả lỵ

- Tử cung to, đau, di động kém. Đau túi cùng sau khi khám

2.5.2. Điều trị

- Nội khoa: Điều trị kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng và phối hợp 2-3 loại(Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol).

- Ngoại khoa: Dẫn lưu mủ từ túi cùng sau qua âm đạo (tốt nhất dưới hướng dẫn siêu âm).

2.5.3. Tiến triển: Có thể dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể.

2.6. Viêm phúc mạc toàn thể

2.6.1. Triệu chứng: thường xuất hiện muộn

- Nếu viêm phúc mạc sau mổ các triệu chứng có sớm

- Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh và nhỏ.

- Nhiễm độc nhiễm trùng nặng, hơi thở hôi, thở nhanh - nông

- Nôn, buồn nôn

- Ỉa chảy, phân thối khắm

- Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc

- Tử cung to, ấn đau

- Cổ tử cung chưa đóng kín, các túi cùng căng đau

- Xét nghiệm :

+ Công thức máu có bạch cầu tăng cao, thiếu máu tán huyết.

+ CRP cao, hematocrit cao.

+ Rối loạn điện giải và toan chuyển hoá.

+ Rối loạn chức năng gan thận.

+ Cấy sản dịch xác định được vi khuẩn gây bệnh.

+ Siêu âm: có dịch ổ bụng, các quai ruột chướng, có thể xác định được bất thường ở tử cung và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

2.6.2. Tiên lượng

- Tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.

- Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán muộn hoặc viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu, thường để lại di chứng dính và tắc ruột, có thể tử vong.

2.6.3. Điều trị

- Nội khoa:

+ Nâng cao thể trạng, bồi phụ nước, điện giải.

+ Kháng sinh liều cao, phối hợp, phổ diệt khuẩn rộng (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol)

- Ngoại khoa: Phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ, hoặc cắt tử cung. Trong khi phẫu thuật cần cấy dịch ổ bụng, làm kháng sinh đồ.

2.7. Nhiễm khuẩn máu

- Là hình thái nặng nhất trong nhiễm khuẩn hậu sản.

- Tỉ lệ tử vong cao, có thể để lại nhiều di chứng.

2.7.1. Triệu chứng

Thời gian xuất hiện sau can thiệp thủ thuật sớm nhất từ 24 - 48 giờ.

- Hội chứng nhiễm trùng nặng: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác do mất nước và nhiễm độc.

- Hội chứng thiếu máu: da xanh, hồng cầu và Hb giảm.

- Các dấu hiệu choáng: trạng thái tâm thần bất định, tụt huyết áp và rối loạn vận mạch và tình trạng nhiễm toan máu.

- Tử cung to, mềm, ấn rất đau, cổ tử cung hé mở, sản dịch nhiều bẩn đục như mủ lẫn máu và có mùi hôi.

- Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan hoặc thận).

- Cấy máu: phải thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh để tìm tác nhân gây bệnh, phải cấy máu ít nhất 3 lần, cách nhau một giờ.

- Công thức máu: Bạch cầu tăng rất cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hematocrit tăng, tốc độ lắng máu tăng cao.

- Chức năng gan thận suy giảm, rối loạn các yếu tố đông chảy máu.

7.2. Điều trị

- Nội khoa:

+ Hồi sức chống choáng, truyền dịch, chống rối loạn nước, điện giải.

+ Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp, tốt nhất phải dựa theo kháng sinh đồ.

- Ngoại - Sản khoa: nhằm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

+ Cắt tử cung sau 6 giờ điều trị, chậm nhất là 24 giờ sau khi điều trị.

+ Có thể giữ tử cung ở những bệnh nhân còn trẻ, mong muốn có con và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

2.8. Choáng nhiễm khuẩn

Choáng nhiễm khuẩn là biến chứng nặng của nhiễm khuẩn hậu sản, một tình trạng suy sụp tuần hoàn do nội độc tố của vi khuẩn.

Tỷ lệ tử vong cao tới 60% - 75%.

2.8.1. Mầm bệnh

Nhiều loại vi khuẩn có thể gây ra choáng nhiễm khuẩn như:

- Các loại vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, clostridium

- Các loại vi khuẩn Gram âm: Escherichia.coli, Pseudomonas pyocyanea

2.8.2. Triệu chứng

- Biểu hiện nổi bật là suy tuần hoàn và suy hô hấp: Tím tái toàn thân, nổi vân tím, khó thở, thở nhanh nông, mạch nhanh, huyết áp tụt kẹp.

- Hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao đột ngột, có thể đến 40 - 410C, môi khô, lưỡi bẩn.

- Thần kinh: lơ mơ, vật vã, ảo giác hoặc li bì.

- Thiểu niệu

- Công thức máu bạch cầu tăng cao, men gan tăng, urê máu tăng, rối loạn nước và điện giải. Cấy máu có thể tìm thấy vi khuẩn.

2.8.3. Điều trị

Mục đích là chống nhiễm khuẩn, chống trụy tim mạch và các biến chứng.

- Nội khoa:

+ Hồi sức chống choáng, bồi phụ nước và điện giải. Truyền máu nếu có biểu hiện thiếu máu nặng hoặc rối loạn đông chảy máu.

+ Trợ tim

+ Corticoid

+ Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp, theo kháng sinh đồ.

- Ngoại - Sản khoa:

+ Sau khi điều trị choáng ổn định cần loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, nạo buồng tử cung hoặc cắt tử cung.

3. DỰ PHÒNG

Muốn hạn chế các nhiễm khuẩn hậu sản cũng như các biến chứng của nó, cần làm tốt những việc sau:

- Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi tiến hành thăm khám, các thủ thuật phẫu thuật sản phụ khoa.

- Xử trí tốt các tổn thương sinh dục khi đẻ.

- Phát hiện sớm, điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước, trong và sau đẻ.

BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Kể ra được ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai nghén và ngược lại.

2. Kể ra được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim

3. Lựa chọn các biện pháp điều trị bệnh tim trong thai kỳ

4. Xác định được các điểm cần tư vấn trong bệnh bệnh tim và thai nghén.

Bệnh tim ở phụ nữ mang thai thường đưa đến những nguy cơ cho cả mẹ và con. Tần suất mắc bệnh khoảng 1 - 2% trong đó 90% do hậu quả của thấp khớp.

1. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM ĐỐI VỚI THAI NGHÉN

1.1. Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai nghén

Những người mẹ mắc bệnh tim có thể có hiện tượng thiếu oxy và dinh dưỡng ở tổ chức, tuỳ theo thời điểm và mức độ mà có các ảnh hưởng khác nhau như:

- Thai chậm phát triển trong tử cung, thai suy mạn.

- Nhẹ cân so với tuổi thai

- Doạ sẩy thai, sẩy thai

- Doạ đẻ non, đẻ non

- Thai chết trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.

- Thai có thể bị dị dạng ở những thai phụ bị bệnh tim bẩm sinh có tím

Tuy vậy, thai nghén vẫn có thể phát triển bình thường ở những thai phụ bị bệnh tim khi chưa mất bù.

1.2. Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Thai nghén ảnh hưởng nhiều đến tim ở nửa sau của thai kỳ, các biến chứng thường gặp:

- Suy tim cấp

- Phù phổi cấp

- Thuyên tắc mạch phổi

- Rối loạn nhịp tim

Thiếu máu trong thai kỳ : tình trạng thiếu máu sẽ làm tăng lưu lượng tim, tim phải làm việc nhiều dễ đưa đến suy tim kể cả suy tim độ I và II. Nếu thiếu máu nhẹ chỉ cần cho thêm Sắt và B12 - Nếu thiếu máu nặng thì truyền hồng cầu khối, tìm và điều trị nguyên nhân.

2. CÁC TRƯỜNG HỢP TIM BỆNH LÝ TRONG THAI KỲ

2.1. Những bệnh tim thường gặp

- Hẹp van hai lá: bệnh lý thường gặp nhất (66%), có nhiều biến chứng tim - sản. Gần như tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều mắc thấp tim. Những thay đổi huyết động trong thai kỳ có thể gây xung huyết phổi ở những bệnh nhân này.

- Hở van hai lá: cũng thường do bệnh thấp chiếm 34% trong bệnh lý van 2 lá. Thai phụ bị hở van hai lá chịu đựng thai kỳ tốt hơn hẹp van 2 lá.

- Các bệnh hở van tim khác: như hở van 3 lá, hở van động mạch phổi, hở van động mạch chủ thường kết hợp với bệnh lý van 2 lá.

- Hẹp van động mạch chủ: Những bệnh nhân bi bệnh này không có khả năng duy trì cung lượng tim bình thường.

2.2. Các bệnh tim bẩm sinh

- Thông liên nhĩ: Đây là dạng thường gặp

- Thông liên thất: ít gặp hơn. Thông liên thất nhẹ và trung bình vẫn có khả năng mang thai bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp có tổn thương thông liên thất nặng có thể tạo ra shunt phải-trái khi tăng áp động mạch phổi. Sự đảo shunt này được gọi là hội chứng Einsenmenger, hội chứng này có liên quan tới tỷ lệ tử vong mẹ cao (30-50%).

- Còn ống động mạch: Ít gặp, trường hợp ống thông nhỏ vẫn có thể đáp ứng tốt với thai kỳ.

- Tứ chứng Fallot: là bệnh tim có tím hay gặp ở tuổi trưởng thành. Bệnh nhân này kém chịu đựng các thay đổi huyết động đột ngột do chuyển dạ và thay đổi tư thế. Thai nhi thường bị nhẹ cân, sinh non nhưng lại có trưởng thành phổi sớm so với tuổi thai do đáp ứng tình trạng thiếu oxy mãn.

2.3. Các bệnh tim khác

- Viêm cơ tim, suy tim do thiếu vitamin B1.

- Bệnh lý cơ tim (cardiomyopathy): có thể do nghiện rượu, cường cathécholamin, nghiện cocain, xơ cứng bì...

- Bệnh cơ tim chu sinh (peripartum cardiomyopathy): Là các suy tim xảy ra ở những tháng cuối thai kỳ hay trong vòng 6 tháng sau đẻ mà không phát hiện được nguyên nhân hay bệnh tim trước đó. Người ta nhận thấy thai nghén dễ làm bệnh lý cơ tim xuất hiện nhưng cơ chế chưa rõ. Bệnh này hay gặp sau đẻ, tỷ lệ 1/1300 - 1/4000 cuộc đẻ.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Rất nhiều thay đổi sinh lý của thời kỳ thai nghén có xu hướng làm cho việc chẩn đoán bệnh tim trở nên khó khăn hơn.

3.1. Các triệu chứng và dấu hiệu

- Khó thở và khó thở khi nằm, có thể xuất hiện sớm từ tháng thứ 5 của thai kỳ, và nặng dần lên theo tuổi thai.

- Ho ra máu.

- Cảm giác tức ngực, mệt ngực, ngất khi gắng sức do tim bị chèn ép, thay đổi trục.

- Tím tái, ngón tay dùi trống, khum mặt kính đồng hồ

- Tĩnh mạch cổ nổi.

- Nhịp tim thường nhanh, có thể có ngoại tâm thu hoặc các loạn nhịp khác.

- Nghe tim phát hiện được các tiếng bệnh lý: Rung tâm trương, thổi tâm thu lớn hơn 3/6, tiếng thứ hai tách đôi…

- Nghe phổi có thể nghe được ran ẩm, hoặc các dấu hiệu tiền triệu của phù phổi cấp và phù phổi cấp.

- Xquang có bóng tim to, bè ngang và cơ hoành bị đẩy cao lên

- Điện tim có biểu hiện suy tim (dày thất phải, dày thất trái) hoặc loạn nhịp.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim

Năm 1958 Burwell và Mercalfe đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Có tiếng rung tâm trương, tiếng thổi tâm thu liên tục hoặc thổi tiền tâm thu.

- Tiếng thổi tâm thu (≥3/6), đặc biệt có kèm theo rung miu.

- Các triệu chứng bệnh tim rõ ràng.

- Loạn nhịp tim nặng, block.

Nếu thai phụ có một trong bốn triệu chứng trên là có bệnh tim.

3.3. Phân độ suy tim theo chức năng (Hội Tim học NewYork)

Độ 1: Hoạt động thể lực không bị hạn chế (chưa suy tim)

Độ 2: Hoạt động thể lực giảm nhẹ

Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức

Tiên lượng còn tốt

Độ 3: Hoạt động thể lực giảm.

Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhẹ.

Độ 4: Triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi nghĩ ngơi

Tiên lượng dè dặt

3.4. Chẩn đoán phân biệt

- Thiếu máu: Thiếu máu trong khi có thai có nhiều triệu chứng: khó thở, mệt, mạch nhanh, hồi hộp, tim có tiếng thổi tâm thu. Thiếu máu nặng có nhiều dấu hiệu giống suy tim.

- Rối loạn nước, điện giải: Aldosteron được tiết ra nhiều hơn trong khi có thai và đạt đỉnh cao khi chuyển dạ. Aldosteron gây ra tình trạng giữ nước và Natri nên thai phụ dễ bị suy tim cấp. Cần lưu ý aldosteron tiết ra nhiều khi có tiền sản giật, suy tim.

4. NHỮNG BIẾN CHỨNG

4.1. Phù phổi cấp

Xem bài phù phổi cấp trong thai nghén

4.2. Loạn nhịp tim

4.2.1. Loạn nhịp đều

Là các thay đổi về tần số tim/phút, có hai loại thay đổi về tần số: nhịp tim nhanh và nhịp tim chậm.

- Nhịp tim nhanh:

+ 80 – 120 lần/phút nhịp nhanh từ nút Keith - Flack

+ 120 – 140 lần/phút nhịp nhanh do rung nhĩ

+ > 140 lần/phút thường là cơn nhịp nhanh kịch phát

- Nhịp tim chậm:

+ Nhịp tim từ 40 -60 lần/phút

+ Nhịp tim từ 40 - 20 lần/phút

Chẩn đoán loạn nhịp kiểu này không khó chỉ cần bắt mạch.

4.2.2. Loạn nhịp không đều

Thường hay gặp là ngoại tâm thu, bệnh nhân có cảm giác hụt hẫng, tim như ngừng đập, bắt mạch thấy nhịp không đều có khi mất nhịp. Nếu ngoại tâm thu > 5% là bệnh lý, nếu có ngoại tâm thu nhịp đôi (kép) nhiều là có nguy cơ cao.

4.2.3. Loạn nhịp hoàn toàn

Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim hoặc suy tim. Tim đập không đều cả thời gian và biên độ, thường do rung nhĩ, xung động từ nhĩ không xuống đến thất, sóng P mất được thay bằng sóng f, nhịp thất không đều: khoảng R-R dài ngắn khác nhau không theo qui luật.

Nguyên nhân thường do thiếu máu cơ tim, thấp tim, nhiễm độc hormon giáp, viêm cơ tim, nhiễm khuẩn...

4.3.Tắc mạch do huyết khối

Tai biến viêm tắc mạch trong lúc mang thai là một trong các nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ. Tỷ lệ biến chứng này 3-5%, Trong đó 25% xảy ra trong thai kỳ, 75% trong thời kỳ hậu sản. Trên lâm sàng thường gặp viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, ngoài ra cũng có thể gặp huyết khối ở mạch vành, não, phổi và mạc treo ruột.

Triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch chi dưới:

+ Sốt.

+ Có biểu hiện thừng tĩnh mạch nông, đau và viêm.

+ Đau ở bắp chân, chân bị viêm tắc sưng to. Đau tăng lên khi sờ vào tĩnh mạch đùi ở vùng tam giác đùi.

+ Siêu âm Doppler chi dưới thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch và giảm lưu lượng máu.

4.4. Suy tim

Triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện với:

+ Mệt mỏi, khó thở, mạch nhanh ≥ 110 lần/phút.

+ Đau tức ngực hoặc cơn đau thắt ngực thoáng qua.

+ Tĩnh mạch cổ nỗi, gan lớn, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính (suy tim phải)

5.THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

5.1. Trong thời kỳ mang thai

- Không để tăng cân quá mức: nên ăn kiêng với chế độ ăn ít muối (≤ 2g/ngày).

- Tránh hoạt động thể lực, nghỉ ngơi nằm nghiêng trái ít nhất 1 giờ/ngày.

- Tránh thiếu máu.

- Quản lý thai nghén chặt chẽ với sự phối hợp giữa Sản khoa và Nội tim mạch.

5.2. Xử trí nội khoa

Chủ yếu là dự phòng và điều trị các tai biến.

- Theo dõi sát ngay từ khi có thai, phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời.

- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý.

- Tư vấn cho bệnh nhân các dấu hiệu nguy hiểm.

- Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết khối và dự phòng nhiễm trùng.

5.3. Xử trí sản khoa

5.3.1. Trong khi có thai

- Chưa suy tim

+ Con so: có thể giữ thai để đẻ nếu thai phụ được theo dõi và chăm sóc nội khoa kỹ. Nên cho thai phụ vào viện trước đẻ 1 tháng

+ Con rạ: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai đã gần đủ tháng, sức khỏe của mẹ cho phép thì giữ thai đến đủ tháng, có thể cho đẻ có hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định

- Đã có suy tim

+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa và nội tim mạch.

Suy tim độ I, II: Thai nhỏ dưới 6 tháng nên đình chỉ thai nghén; nếu thai trên 6 tháng, thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị thì nên chiếu cố nguyện vọng của họ. Trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải đình chỉ thai nghén.

Suy tim độ III, IV: Phải đình chỉ thai nghén dù ở tuổi thai nào. Tuy nhiên phải lựa chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ nội tim mạch

+ Con rạ: nên đình chỉ thai nghén bằng các biện pháp an toàn và triệt để. Nếu thai gần đủ tháng cũng có thể điều trị thêm một thời gian ngắn đến đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.

- Trong khi tiến hành các biện pháp trên chú ý các vấn đề sau :

+ Giảm đau tốt để đề phòng ngừng tim do đau hoặc do phản xạ.

+ Ngăn ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối xảy ra sau thủ thuật, sau mổ

+ Đảm bảo vô khuẩn và sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng trong và sau đình chỉ thai nghén.

+ Hạn chế chảy máu đến mức thấp nhất để giảm lượng dịch truyền khi hồi sức, đề phòng quá tải dễ đưa đến suy tim và phù phổi cấp.

5.3.2. Khi chuyển dạ

Ở người có bệnh tim việc đẻ đường dưới có lợi do hạn chế được các nguy cơ của mẹ liên quan đến phẫu thuật và hậu phẫu. Trong chuyển dạ có nguy cơ xảy ra mất bù đột ngột, nên cuộc đẻ phải diễn ra ở nơi có các bác sĩ tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa phối hợp.

- Khi đang chuyển dạ: Sản phụ nên được dùng thuốc trợ tim, an thần, thở oxy, nằm nghiêng trái. Nếu phải điều chỉnh cơn co bằng oxytocin nên dùng oxytocin 10 đơn vị pha trong 500ml glucoza 5% để tránh quá tải cho tim.

- Khi sổ thai: Lấy thai bằng Forcep nếu đủ điều kiện để tránh gắng sức cho sản phụ. Cần chú ý chống rối loạn huyết động sau khi sổ thai bằng cách chèn túi cát lên bụng bệnh nhân và hạ thấp 2 chân ngay sau đẻ.

- Nếu phải mổ lấy thai nên mổ lấy thai chủ động tốt hơn khi đã chuyển dạ để tránh các thay đổi huyết động tăng lên khi gây mê và chuyển dạ .

- Thời kỳ sổ rau: Tôn trọng sinh lý sổ rau, chỉ can thiệp khi cần thiết, cần kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau.

5.3.3. Thời kỳ hậu sản

Trong thời kỳ này còn tồn tại các thay đổi huyết động, nguy cơ nhiễm khuẩn và tắc mạch.

- Điều trị kháng sinh có hệ thống, tối thiểu là 1 tuần.

- Chú ý dự phòng huyết khối: hướng dẫn sản phụ ngồi dậy và vận động sớm. Chỉ định heparin trọng lượng phân tử thấp trong 15 ngày cho những người có nguy cơ cao.

- Cho con bú: có thể cho con bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù, vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường phải ngưng cho con bú.

- Nếu phải cắt sữa nên dùng Parlodel (Bromocriptine).

6. TƯ VẤN TRONG BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

- Giải thích tầm quan trọng của việc theo dõi sát quá trình thai nghén.

- Trao đổi với bệnh nhân sự cần thiết của việc phải sinh trong bệnh viện chuyên khoa

- Nêu các dấu hiệu nguy hiểm, biến chứng trong thai kỳ và khi chuyển dạ để thai phụ biết và cảnh giác.

+ Sau sinh cần tư vấn các biện pháp tránh thai và kế hoạch hoá gia đình. Tránh thai ở người bệnh tim gồm có các biện pháp sau:

+ Thuốc tránh thai: Progestatif liều thấp, liên tục.

+ Bao cao su

+ Xuất tinh ngoài âm đạo, màng ngăn âm đạo, thuốc diệt tinh trùng...

+ Thắt vòi tử cung nên được đặt ra khi:

* Nếu thai nghén sẽ làm bệnh tim nặng thêm.

* Nếu bệnh tim nặng không thể cải thiện bằng điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc chống chỉ định có thai lại (suy tim độ III, IV). Cần thảo luận chỉ định này với vợ chồng bệnh nhân, bác sĩ tim mạch. Nếu phải thắt vòi tử cung nên làm xa cuộc đẻ để tránh các nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch.

+ Có thể đặt vấn đề thắt ống dẫn tinh cho người chồng để tránh nguy cơ của phẫu thuật cho người vợ.

PHÙ PHỔI CẤP TRONG SẢN KHOA

Mục tiêu học tập

1. Phân tích ảnh hưởng của thai nghén đối với hệ tuần và bệnh tim của người mẹ

2. Xác định nguyên nhân và chẩn đoán phù phổi cấp trong thai kỳ

3. Thiết lập kế hoạch xử trí phù phổi cấp do huyết động và phù phổi cấp do tổn thương

1. ĐẠI CƯƠNG

Phù phổi cấp là cấp cứu số một nội khoa có thể gặp trong thực hành sản khoa. Phù phổi cấp trong sản khoa thường xảy ra ở các bệnh nhân mắc bệnh tim, cao HA, bệnh thận hoặc các bệnh nhiễm trùng trong lúc mang thai. Cũng có khi do truyền dịch quá nhiều, quá nhanh.

Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm 15% các biến cố tim- sản và tử vong chiếm 50% các biến cố tim sản- tỷ lệ tử vong của phù phổi cấp còn cao ( 68%.

1.1. Các thay đổi về tuần hoàn khi mang thai

1.1.1. Nước

Ngay từ khi bắt đầu mang thai đã có hiện tượng giữ nước trong cơ thể. Tổng lượng nước ngoại bào tăng 1,51%. Đặc điểm là nước được giữ lại phân phối đều trong tổ chức phần mềm. Nước tăng dần và tăng nhiều trong 10 tuần cuối cho đến khi chuyển dạ, sau đẻ giảm đột ngột.

1.1.2. Máu

Thể tích huyết tương tăng nhanh và nhiều hơn nươc ngoại bào. Đến tuần thứ 6 thể tích huyết tương tăng rõ ràng và còn tăng cho tới tuần 34, khí do huyết tương tăng 50% so với trước khi mang thai và ổn địng cho tới lúc đẻ. Sau đẻ sáu (6) tuần thể tích huyết tương mới trở lại bình thường.

1.1.3.Tim mạch

Nhịp tim của thai phụ tăng cùng với tuổi thai thường là tăng khoảng 15%. Thể tích tâm thu và lưu lượng tim tăng dần đạt tối đa ở tuần 28-36 rồi giảm xuống chút ít, tuy vậy còn rất cao so với trước khi có thai. Lưu lượng tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cao cho mẹ (vú, tử cung) thai và phần phụ- Đồng thời do khối lượng máu tăng nên lưu lượng máu tăng. Nhu cầu ôxy của mẹ tăng 20-25% lưu lượng tim tăng 40-50%.

Tốc độ tuần hoàn tăng do có shunt (thông) đ/m - tĩnh mạch ở hồ huyết.

Tư thế của tim: Tử cung lớn dần đẩy cơ hoàng lên cao làm cho tim từ trục dọc chuyển sang tư thế nằm ngang (horizontal), đồng thời có xoay quanh trục dọc của nó làm cho cung giữa trái phồng, cung đ/m phổi nhô ra- Như vậy các mạch máu từ tim ra bị gấp nhẹ vì vậy tim làm việc trong điều kiện khó khăn hơn.

1.2. Các thay đổi tuần hoàn trong và sau đẻ

Trong khi chuyển dạ do xuất hiện cơ co tử cung nên nhu cầu oxy tăng. Đồng thời co tử cung sẽ dồn máu vào tuần hoàn mẹ mỗi cơn co là 250 = 300ml (500ml), hết cơ co máu lại trở về tử cung. Sự tăng công cơ học đột ngột cùng với sự thay đổi liên tục làm cho các quả tim bệnh lý không đáp ứng được.

Thời kỳ sổ rau xảy ra các hiện tượng:

- Sau khi sổ thai có hiện tượng dừng đột ngột tuần hoàn tử cung rau.

- Thiếu hồng cầu vận chuyển oxy do hiện tượng mất máu khi bong rau.

- Lượng máu lưu thông tăng trong hệ tuần hoàn vì tử cung co đưa đến gánh nặng đột ngột cho tim.

- Lượng máu qua tim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn do sau đẻ có hiện tượng giảm áp lực ổ bụng- Sự thay đổi đột ngột này dễ gây ngừng tim, phù phổi, suy tim cấp ở các bệnh nhân tim. Do vậy thời kỳ sổ rau là thời nguy hiểm cho các bệnh nhân tim.

Thời kỳ hậu sản: Mặc dù khối lượng tuần hoàn giảm dần, lượng nước gian bào giảm (do oestrogène giảm) nhưng do nhu cầu ôxy vẫn cao do quán trình tạo sửa và phát triển của vú, trên nền một dự trữ năng lực hoạt động của tim bị suy giảm và còn tồn tại ảnh hưởng rối loạn huyết động trong cuộc để nên nguy cơ suy tim và phù phổi vẫn có khả năng xảy ra nhất là ở những bà mẹ phải lao động và cho con bú.

Tóm lại cần phải chú ý một số điểm dau: (Theo C. Champagne).

- Đau và cơn co tử cung sẽ làm gia tăng cung lượng tim từ 10-15%.

- Trong lúc rặn sổ cung lượng tim tăng 40-46%.

- Lúc bong rau và sổ rau là lúc cung lượng tim tăng cao nhất có thể đến 80% do máu hoàn hồi và lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim). Do đó đây là giai đoạn nguy hiểm với nhiều biến cố tim sản.

1.3. Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) (theo Coloditz)

- Phụ nữ không có thai : 7,8-11,2 cmH2O (trung bình 9)

- Có thai 3 tháng đầu : 6,8-8,2 cmH2O (trung bình 7,7)

- Có thai 3 tháng giữa : 3,6-4,6 cmH2O (trung bình 4,1)

- Có thai 3 tháng cuối : 2,0-4,4 cmH2O (trung bình 3,8)

Càng về cuối thai kỳ CVP càng thấp dần- Phải chú ý tư thế nằm ngửa của thai phụ tĩnh mạch bị chẹn máu về tim giảm nên CVP thấp. Trong khi chuyển dạ do cơn co bóp của tử cung CVP thay đổi tăng từ 4,5 lên 5,8cm H2O, mỗi cơn co tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ 250-300ml máu, đồng thời với nó là các hiện tượng các mạch máu tử cung rau bị khép, tử cung nâng lên bớt chèn vào tĩnh mạch chủ ( máu về tim nhiều hơn và do kích thích giao cảm (theo Goltner, Martin Sam billan).

- Các thuốc gây co bóp tử cung làm tăng CVP trong 24 giờ sau đẻ.

1.4. Các thay đổi về hô hấp

Do ảnh hưởng của Progesteron nên trong thai kỳ người phụ nữ thở nhiều hơn, nhịp thở tăng 10%, không khí lưu thông tăng 40%, độ giảm của phổi, dung tích sống không thay đổi. Sức cản đường thở, thể tích cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở ra giảm. Sau khi để độ giãn phổi tăng 25-30%. Thể tích thông khí phút trong thai kỳ tăng từ 7,25 lên 10,5l/1’.

2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHÙ PHỔI CẤP

- Mức độ nặng hay nhẹ của bệnh tim trong đó điển hình nhất là hẹp van 2 lá với biến chứng chủ yếu của nó là phù phổi (70-90%). Hẹp càng khít bệnh càng nặng và biến chứng càng nhiều.

- Tổn thương nhiều van bệnh càng nặng.

- Số lần đẻ: Những người đẻ con so có bệnh tim nguy cơ xảy ra thấp hơn so với người đẻ nhiều.

- Tuổi thai: Thai càng lớn biến cố tim sản xảy ra càng nhiều.

+ 25% trong thai nghén.

+ 50% xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ và sổ rau.

+ 25% xảy ra ở thời kỳ hậu sản.

- Các bệnh lý cao HA trong thai kỳ, nhất là tiền sản giật nặng cơn phù phổi cấp có nhiều thuận lợi xảy ra khi ta làm đầy lòng mạch khi gây tê ngoài màng cứng hay tủy sống trong vô cảm cho bệnh nhân cao huyết áp. Người ta cũng thấy rằng phù phổi cấp cũng có thể xảy ra ở giai đoạn hậu sản, đây là giai đoạn cao điểm, có thể trầm trọng hơn so với lúc mang thai, thông thường HA lên trở lại với trị số cao từ giờ thứ 12 sau đẻ- Đây là giai đoạn dễ có suy tim và phù phổi cấp, nguy cơ sẽ gia tăng nếu có phù nhiều, truyền dịch nhiều khi đẻ. Việc truyền dịch quá nhiều gây ra quá tải tuần hòan.

- Sử dụng corticoides khi muốn giúp đỡ trưởng thành phổi của thai nhi sẽ làm giữ muối và nước, đặc biệt nếu đồng thời có dùng các thuốc kích thích ( (do chất này cũng có tính giữ muối, nước và làm hạ kali). Do vậy không dùng phối hợp 2 loại thuốc này và cũng không được dùng dung dịch muối để tiêm truyền 2 loại thuốc đã nêu.

- Ngoài ra phù phổi cấp còn gặp trong các trường hợp thiếu máu, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, sốt rét và bệnh thận, ngộ độc thuốc và các độc chất khác ..vv...

3. SINH LÝ BỆNH

3.1. Luật Starling

Theo E.H. Starling bình thường có một trạng thái cân bằng giữa lượng dịch thoát ra khỏi tuần hoàn (mao mạch) bằng lượng dịch hấp thu vào tuần hoàn (mao mạch+ bạch mạch).

Trong các trường hợp bất thường sẽ có:

- Có sự cản trở tuần hoàn bạch mạch làm cho lượng dịch thặng dư không được hấp thu vào hệ bạch mạch.

- Gia tăng lượng dịch thặng dư (giảm áp lực keo huyết tương, tăng áp lực mao mạch, nó sẽ không được hấp thu hết vào hệ bạch mạch ( dịch bị ứ trong khoang kẽ, tăng thể tích khoảng kẽ và phù xuất hiện. Bình thường sự thoát dịch qua mao mạch phổi và được hấp thụ qua hệ bạch mạch với lưu lượng 10-20ml/giờ.

Hàng rào phế nang mao mạch phổi có 3 phần:

- Màng mao mạch phổi

- Gian bào

- Hàng rào phế nang

3.2. Cơ chế phù phổi cấp

Phù phổi cấp là một tình trạng tràn ngập đột ngột thanh dịch từ huyết tương thấm qua mao mạch phổi vào phế nang rồi vào hệ thống phế quản. Nói khác đi phù phổi là tình trạng tích lũy dịch ở gian bào và phế nang.

Trong phù phổi cấp sự xuất hiện bọt là do thanh dịch phối hợp với luồng khí lưu thông, thể tích dịch thoát ra tăng lên nhiều. Tình trạng này ngăn cản sự khuyếch tán của các chất khí đưa đến sự giảm ôxy máu, tăng CO2 tổ chức. Nguy cơ giảm O2 tổ chức ngày càng trầm trọng hơn do sự gia tăng tính thấm của mao mạch và làm cho suy tim và suy thận chức năng dễ xuất hiện.

3.2.1. Trong phù phổi huyết động

Có nhiều yếu tố làm gia tăng lưu lượng máu qua màng mao mạch:

- Áp lực keo nội mạch giảm do giảm protid máu.

- Giảm áp lực thủy tĩnh gian bào do rút nhiều và nhanh dịch màng phổi.

- Gia tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch gặp được khi:

+ Suy tim có rối loạn chức năng thất trái thì tâm trương sẽ làm gia tăng áp lực cuối tâm trương thất trái lên nhĩ trái rồi đến tĩnh mạch phổi, cuối cùng là mao mạch phổi (tràn dịch màng tim viêm màng tim co thắt).

+ Hẹp van 2 lá nhất là hẹp 2 lá khít.

Trong phù phổi cấp do nguyên nhân tim mạch yếu tố cơ học là chính. Hiện tượng phù kẽ khi áp lực mao mạch 15mmHg, phù phế nang khi áp lực mao mạch vượt quá 30mmHg (thực sự nó là hiện tượng gia tăng đột ngột áp lực của mao mạch phổi).

3.2.2. Trong phù phổi tổn thương

Phù phổi cấp do tổn thương ở màng phế nang, mao mạch (nguyên nhân thần kinh, nhiễm độc, nhiễm khuẩn).

Lưu lượng máu qua màng mao mạch gia tăng do sự tổn thương hàng rào phế nang- mao mạch làm tăng tính thấm và sự phản hồi. Trong khi đó khôngcó thay đổi thống số huyết động.

Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng dù bất kỳ loại phù phổi cấp nào cũng đều có sự tham gia của cả yếu tố huyết động và các yếu tố phối hợp (như: thần kinh, nội tiết, nhiễm trùng, tăng tính thấm mao mạch).

4. PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

4.1. Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh tim mạch, như trên đã nêu tình trạng thai nghén làm cho bệnh tim nặng lên, dễ biến chứng . Cần chú ý đến các bệnh nhân hẹp van 2 lá có tỷ lệ phù phổi cấp cao 70-90%, hở động mạch chủ, cao huyết áp nặng trong tiền sản giật.

- Các bệnh lý của thận gây rối loạn nước, điện giải và mất protein.

- Truyền dịch nhiều và nhanh ở các bệnh nhân sốc, thiểu niệu hoặc vô niệu.

4.2.Thời điểm xuất hiện

Phù phổi cấp có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn của thai nghén.

- Thai dưới 28 tuần các rối loạn huyết động liên quan với bệnh tim là chính.

- Thai trên 28 tuần: Tình trạng thai nghén và gắng sức làm rối loạn huyết động.

- Trong lúc chuyển dạ: Tim đột ngột mất bù. Trong bệnh hẹp van 2 lá, tim hoạt động nhiều trong chuyển dạ trong khi tim phải còn tốt, đẩy máu lên phổi làm gia tăng áp lực động mạch phổi đưa đến phù phổi cấp.

Tuy nhiên không phải đẻ xong là hết, phù phổi cấp cũng như các biến cố tim sản vẫn có thể xảy ra ngay sau sổ rau hoặc trong thời kỳ hậu sản.

4.3. Chẩn đoán

4.3.1. Thể điển hình

- Đây là cơn kịch phát, tính chất rầm rộ với các tính chất và triệu chứng sau:

+ Sản phụ đột ngột khó thở, nhịp thở nhanh, ho nhiều, môi và đầu chi tím, tinh thần hốt hoảng lo sợ, tức ngực, vã mồ hôi lạnh chân tay.

+ Các triệu chứng trên nặng lên nhanh: Ran ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi dâng lên nhanh như sóng triều, gõ đục đáy phổi- Từ ho khan chuyển sang khạc ra đờm bọt hồng ngày càng nhiều.

+ Tim thường có nhịp nhanh > 100 lần/ phút, kèm theo các tiếng tim bệnh lý (rung tâm trương). Đôi khi có tiếng ngựa phi.

+ Nếu có suy tim trái thì tiếng tim mở.

+ Huyết áp: Huyết áp thường kẹp, HA tăng cao trong tiền sản giật, các bệnh thận hoặc cơn tăng huyết áp. Có thể gặp HA hạ do trụy tim mạch, đây là bệnh cảnh nặng chứng tỏ tim mất bù và suy hô hấp cấp.

+ Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) thường cao ( 15 cmH2O, với biểu hiện tĩnh mạch cổ nổi. CVP cao giúp ta chẩn đoán gián biệt với phù phổi cấp do tổn thương.

+ Sinh hóa: Dịch phế quản có nhiều hồng cầu, bạch cầu- phản ứng Rivalta (-) do ít protein < 30g/l- PaO2 < 60 torr (áp lực O2 động mạch ngoại vi).

+ Xquang: Hai phổi mờ kém sáng hình cánh bướm, có 2 giai đoạn.

- Ở giai đoạn phù kẽ

+ Sự xuất hiện của tái phân bố mạch máu phía trên phổi là một dấu hiệu sớm.

+ Đám mờ cạnh rốn phổi, quầng cạnh phế quản.

+ Các đường kerley biểu hiện của ứ dịch mô kẽ.

Kerley A: Đỉnh phổi có đám mờ hình dải.

Kerley B: Ngoại biên và đáy phổi có đám mờ hình dải.

- Ở giai đoạn phù phế nang

+ Xuất hiện các đám mờ dạng đám mây, bờ không đều, giới hạn không rõ, ở quanh rốn phổi đối xứng (hình cánh bướm đã nêu ở trên nếu điển hình) cũng có khi không đối xứng hoặc chỉ có ở một bên phổi.

4.3.2. Thể bán cấp

Cũng xuất hiện với khó thở đột ngột, cảm giác ngứa cổ, có thể không có đờm bọt. Loại này hay gặp. Ngoài ra người ta có thể gặp thể tối cấp chỉ diễn tiến nhanh trong vòng vài phút. Bất kỳ thể lâm sàng nào của phù phổi cấp cũng đều cho tiên lượng xấu như nhau.

Lưu ý: phù phổi cấp thường có tiền triệu trước vài giờ hoặc lâu hơn. Nếu phát hiện sớm các tiền triệu rất có lợi trong điều trị và có thể ngăn chặn được cơn phù phổi xảy ra.

4.4 .Chẩn đoán phân biệt

4.4.1. Cơn hen phế quản

Phổi nhiều ran rít và ran ngáy, gõ vang lồng ngực căng.

4.4.2. Viêm phổi - phế quản

Có nhiều loại ran: rít, ngáy, ran nổ, và ran ẩm, có vùng gõ đục.

4.4.3. Suy tim do thiếu B1

Có nhiều dấu hiệu giống phù phổi nhưng không có ran ẩm dâng lên nhanh- Đáp ứng nhanh với B1- phản xạ gân gối và gân gót mất.

4.4.4. Hen tim

Cũng rất dễ nhầm với phù phổi, thường có khó thở thì thở ra, ran rít, ran rống- Thứ phát sau phù quanh phế nang.

4.5. Điều trị

Xử trí phù phổi cấp phải đi vào 3 việc chính.

- Hô hấp: Giải quyết tình trạng ngạt thở cấp.

- Tuần hoàn: Thường là 1 suy tim trái, thường có tăng áp lực ở tiểu tuần hoàn.

- Tiết niệu: Thận không đủ sức thải nhanh 1 lượng lớn nước tiểu Na+ giảm gánh thất trái.

Đối với phù phổi cấp do huyết động lần lượt xử trí như sau:

- Đặt bệnh nhân ngồi thẳng, tựa lưng, thỏng 2 chân xuống ghế đỡ. Đây là biện pháp làm giảm bớt lưu lượng máu về tim nhanh và đơn giản.

- Thở ôxy qua mũi với lượng 8-12l/1’ qua cồn pha nước giúp phá vỡ bọt.

- Garô hoặc băng ép các gốc chi (3 chi) thay đổi mỗi 15 phút.

- Tiêm tĩnh mạch các thuốc sau:

+ Morphin 0,01g x 1 ống (cũng có thể tiêm dưới da hoặc dùng seduxen 10mg hòa loãng tiêm tĩnh mạch chậm), không dùng nếu bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính.

+ Lasix (Furosemide) 20mg x 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch có thể dùng 20mg sau mỗi 15 phút. Cần phải chú ý tác dụng giảm thể tích máu và kali máu đột ngột. Lợi điểm của thuốc là có tác dụng giảm được áp lực mao mạch phổi do gia tăng nhanh sức chứa tĩnh mạch.

+ Cedilanid 0,4mg hoặc Digoxin 0,25mg tiêm tĩnh mạch làm gia tăng sự co bóp cơ tim. Chỉ định khi: nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ nhanh. Chống chỉ định khi loạn nhịp thất, rối loạn dẫn truyền, rối loạn kali máu nặng.

- Nếu sau 15 phút không đỡ

+ Trích máu 300ml nếu garô không kết quả - không được làm khi bệnh nhân có thiếu máu, trụy mạch, biện pháp này nên giới hạn chỉ định.

+ Nếu có cao HA có thể dùng Rausedyl 1mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 15 phút hoặc Adalat 10mg ngậm dưới lưỡi hoặc Acebutolol 0,5-1mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc Natri Nitro Prussiate 0,5 - 3 micro gram/kg - phút. Ngày nay trong cấp cứu phù phổi cấp người ta dùng Lenitral ( Trinitrine) 3mg tiêm tĩnh mạch 1/2 - 1ống trong 30 giây - 1 phút có thể lặp lại sau 10 phút, sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch với liều từ 1-2 mg/giờ

- Nếu có thể: Đặt nội khí quản hút đờm, bọt- bóp bóng với ôxy 100% trong 15 phút sau đó co thở máy với FiO2 0,6 (ôxy 60%) khi có trụy tim mạch bắt buộc phải thong khí nhân tạo.

- Xử trí sản khoa: Xử trí sản khoa sau khi cơn phù phổi cấp đi qua và ổn định.

+ Thai nhỏ dưới 28 tuần chấm dứt thai kỳ bằng cách mổ lấy thai, triệt sản.

+ Thai trên 28 tuần, mổ lấy thai, triệt sản hoặc cắt tử cung bán phần nếu nguyên nhân của phù phổi cấp là do bệnh tim, thận.

+ Trong lúc chuyển dạ: Phá ối khi cổ tử cung mở 2-3cm để rút ngắn chuyển dạ - Rút ngắn giai đoạn 2 của chuyển dạ bằng cách hỗ trợ forcep nếu có đủ điều kiện, tránh cho bệnh nhân rặn đẻ. Nếu có thể cho bệnh nhân nằm đẻ nghiêng trái. Nếu đẻ theo tư thế sản khoa thì ngay sau sổ thai phai hạ thấp chân ngay. Sau đẻ , đặt vấn đề triệt sản khi bệnh nhân ổn định.

5.6. Dự phòng

Phối hợp cả các biện pháp nội khoa và sản khoa.

- Sử dụng thuốc giảm đau, an thần trong khi chuyển dạ, lựa chọn các thuốc không làm tim đập nhanh.

- Nếu được thì gây tê thần kinh thẹn, hoặc gây tê vùng cho đẻ.

- Thở đầy đủ oxy trong chuyển dạ và sau đẻ.

- Tránh để chảy máu quá mức sau đẻ, nếu bị sẽ khó hồi sức- Hạn chế sử dụng thuốc co bóp tử cung ở gian đoạn này nếu không có tình trạng chảy máu.

- Tránh mổ lấy thai nếu không có chỉ định rõ về lý do sản khoa.

- Các bệnh nhân suy tim III và IV không cho con bú.

- Giữ bệnh nhân tại bệnh viện tối thiểu 1 tuần sau đẻ, làm tốt công tác tham vấn biện pháp tránh thai. Ở các bệnh nhân đã có biểu hiện suy tim thì từ đó được coi là suy tim IV.

5. PHÙ PHỔI CẤP TỔN THƯƠNG

Phù phổi tổn thương gặp trong nhiều trường hợp khác nhau, bệnh cảnh chính là hội chứng suy hô hấp ở người lớn. Có 3 nhóm nguyên nhân gây ra phù phổi cấp tổn thương.

5.1. Nguyên nhân

5.1.1. Các tổn thương của màng phế nang - mao mạch

- Hít phải dịch dạ dày và chất nên thường làm tắc đường hô hấp, gây ngạt cấp tính. Trong khi rặn đẻ áp lực trong dạ dày của sản phụ lên cao.

Áp lực trung bình trong dạ dày

Sức cân tối đa của cơ thẳt tâm vị

Chênh lệch áp lực

Bình thường không thai nghén

12,1 cmH2O

34,8 cmH2O

22,7 cmH2O

Có thai không có bệnh tim

17,2

44,8

27,6

Có thai có bệnh tim

16,5

23,8

7,3

- Trong lúc gây mê, góc Hiss của dạ dày mở rộng sức cản của cơ thắt tâm vị mất dịch vị, thức ăn trong dạ dày trào ngược dễ dàng, nước và thức ăn chảy vào khí phế quản gây ra hội chứng Mendelson - Hậu quả gây ra tổn thương màng phế nang; thiếu ôxy rất nặng, tỷ lệ tử vong cao.

- Hít phải các khí độc: phốt pho, NO2 - thuốc trừ sâu, các loại acide bay hơi mạnh.

5.1.2. Các bệnh phổi cấp tính

Biểu hiện của các bệnh lý nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi: Cúm ác tính, Cytomegalovirus do phế cầu, lao kê và do Legionellose, sốt rét ác tính thể phổi, Pneumocytose.

5.1.3. Các tổn thương gián tiếp

- Các tình trạng choáng nhiễm trùng, chấn thương và phản vệ.

- Các bệnh lý nhiễm khuẩn nặng: nhiễm trùng gram âm, viêm phúc mạc.

- Do truyền dịch qúa nhanh, quá nhiều làm bilan (+) ở những bệnh nhân thiểu niệu, vô niệu hoặc bệnh nhân suy tim ăn mặn. Cần chú ý đến việc truyền máu cho sản phụ phải nắm được sự gia tăng đến 40% thể tích máu so với trước khi có thaii do đó rất dễ bị suy tim và phù phổi cấp.

- Tình trạng ngộ độc các thuốc: hêroin, an thần, aspirin, toan céton do đái đường và các chất cản quang.

5.2. Thời điểm xuất hiện

Phù phổi cấp do tổn thương thường xuất hiện muộn sau nhiễm bệnh.

- Tiến triển của bệnh xảy ra từ từ, suy hô hấp cấp nặng dần lên.

- Cách điều trị cũng khó hơn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.

- Trong quá trình điều trị nếu nghi ngờ cũng nên xử trí như phù phổi cấp.

5.3. Chẩn đoán

Bệnh cảnh rất thay đổi tùy thuộc nguyên nhân. Sử dụng các dấu hiệu âm tính để giúp hướng chẩn đoán: không khó thở khi nằm, tiền sử không mắc bệnh tim. Khạc đờm có protein > 30g/l. Tuy nhiên nó cũng có các triệu chứng sau:

5.3.1. Hô hấp

- Nhịp thở tăng, khó thở nặng dần, phổi có ran ẩm nhưng không dâng lên nhanh.

- Bệnh nhân vật vã, tím, thở ôxy hoặc thông khí hỗ trợ với áp lực dương ngắt quãng (PPI hoặc IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation/ Pressure Positive Intermittente) vẫn không đỡ.

5.3.2. Tuần hoàn

- Mạch nhanh huyết áp tăng sau đó sẽ trụy mạch.

- Các rối loạn nhịp tim có thể xảy ra.

- Các chỉ số huyết động không thay đổi: áp lực tĩnh mạch trung ương không cao, có khi thấp- áp lực mao mạch phổi dưới 12mmHg, trong khi phù phổi do huyết động các chỉ số này đều cao (CVP ( 15cmH2O; áp lực mao mạch phổi ( 30mmHg).

5.3.3. Cận lâm sàng

- PaO2 (áp lực riêng phần của O2 máu động mạch) giảm < 60 torr, hỗ trợ hô hấp với PPI mà paO2 không tăng.

- Dịch phế quản có Rivalta (+) ( Protein > 30-50g/l.

- Xquang có đám mờ không đều, có thể có xẹp phổi.

- Điện tim không thay đổi.

5.4. Chẩn đoán gián biệt

5.4.1. Đợt cấp của suy hô hấp

Bệnh nhân tím nhiều hơn tái, rên rít, rên ngáy nhiều. Có dấu hiệu suy tim phải, gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, có tiền sử và có sốt.

5.4.2. Nhồi máu phổi sau đẻ

Tiền sử cá nhân về bệnh thuyên tắc, nằm lâu khi có thai hoặc sau đẻ.

- Đột nhiên đau ngực dữ dội, trụy mạch khó thở.

- Khạc ra máu (xin xem thêm phần tắc mạch phổi ở bài nhiễm khuẩn hậu sản).

5.4.3. Tắc mạch nước ối

Triệu chứng báo trước không đặc hiệu, xuất hiện đột ngột có thể xảy ra trong chuyển dạ đẻ thường có vỡ ối, cơn co cường tính, trong khi mổ lấy thai hoặc thủ thuật, trên các sản phụ đẻ nhiều...

Chẩn đoán dựa trên 3 hội chứng cơ bản: suy hô hấp cấp - suy tuần hoàn - chảy máu do rối loạn đông máu.

5.5. Điều trị

- Đặt ống nội khí quản, hút đờm dãi để khai thông hô hấp, thở máy với áp lực dương. Cuối thì thở ra (positive end expiratory pressure) + 5-10 cmH2O.FiO2 = 0,6 (60%).

- Đảm bảo huyết đông bằng cách truyền Dopamin hoặc Dobutamin. Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP: Central Venous Pressure).

- Điều trị nguyên nhân gây bệnh

+ Kháng sinh mạnh.

+ Chống sốt rét bằng Quinin hoặc Astesunat.

+ Quinin sulfat 10mg/kg mỗi 8 giờ trong ngày đầu TB (tiêm bắp).

+ 10mg/kg mỗi 12 giờ các ngày sau TB.

+ Artesunat 2mg/kg/24 giờ ngày đầu & 1,2mg/kg-24 giờ sáu ngày sau.

- Hạn chế diễn tiến phù phổi bằng Corticoide với Methylprednisolon 30-60mg mỗi 4 giờ.

- Xử trí sản khoa: Thông thường thai sẽ bị sẩy, đẻ non do nhiễm trùng, nhiễm độc của mẹ. Sau sẩy hay đẻ non, cần nạo buồng tử cung, tránh tình trạng sót rau.

- Nếu điều trị hiệu quả có thể giữ thai nhưng cần biết rằng thai thường bị suy dinh dưỡng (chậm phát triển) trong tử cung.

- Nếu điều trị không kết quả mà thai vẫn sống và phát triển thì phải xử trí như phù phổi cấp do huyết động.

5.6. Dự phòng

- Chuẩn bị tốt bệnh nhân khi gây mê.

- Đề phòng các bệnh nhiễm trùng phổi cấp tính.

- Khi chấn thương phải được giảm đau tốt.

- Điều trị sớm các trường hợp nhiễm trùng nặng.

- Hạn chế đưa một lượng dịch lớn vào cơ thể.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Mô tả được các loại đái tháo đường và thai nghén

2. Phân tích được các ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai.

3. Trình bày nguyên tắc và hướng điều trị bệnh đái tháo đường trong khi có thai.

1. ĐẠI CƯƠNG

Trước khi phát hiện ra Insulin, bệnh đái tháo đường thường là nguyên nhân gây vô sinh hoặc khó có thai. Đối với bà mẹ, bệnh này gây tử vong 2/3 số phụ nữ có thai trong quá trình mang thai, nhưng vấn đề ảnh hưởng lớn của bệnh là đối với thai nhi.

Những năm gần đây, được phát hiện và điều trị cho những thai phụ có bênh đái tháo đường người ta nhận thấy :

- Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh.

- Vẫn có khoảng 4 - 8% dị dạng bẩm sinh.

- Thai chết trong tử cung.

- Thai nhi có nguy cơ hạ đường huyết sau đẻ

2. NHẮC LẠI VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Là bệnh chuyển hóa, có đặc trưng là tăng glucose huyết. Glucose huyết tăng do sự tiết ínsulin bị thiếu, hoặc do insulin có tác dụng kém hoặc do phối hợp cả hai yếu tố trên. Tăng glucose huyết mãn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, những rối loạn, suy yếu chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu.

Ăn uống quá độ làm tăng đường huyết, kích thích tế bào ( của đảo tụy tạng tăng sinh và tăng tiết insulin, gây mập phì do tế bào của cơ thể đón nhận nhiều insulin và sử dụng nhiều glucose để tạo năng lượng và dự trử glycogène và chất béo. Đến một lúc nào đó các tế bào ( của đảo tụy tạng mất đáp ứng với những kích thích gây nên do tăng đường huyết, tế bào đích mất khả năng sử dụng glucose do mất đáp ứng với insulin. Và hậu quả là bệnh đái đường xuất hiện.

3. PHÂN LOẠI

Hiện nay có nhiều cách phân loại, dựa vào:

3.1. Ảnh hưởng của insulin

- Đái tháo đường type I: Là loại đái tháo đường phụ thuộc insulin. Đây là dạng nặng, thường xuất hiện sớm khi tuổi còn trẻ. Đôi khi cũng gặp ở người lớn không mập phì. Do các tế bào ( của đảo tụy tạng không đáp ứng với mọi kích thích của insulin, vì vậy trong máu của bệnh nhân không có insulin, đường huyết tăng, gây kích thích sản xuất glucagon là một nội tiết tố làm hạ đường huyết do tế bào ( của tuyến tụy tiết ra. Dạng đái tháo đường này dễ bị biến chứng toan chuyển hóa và phải được điều trị thường xuyên với insulin ngoại sinh.

- Đái tháo đường type II: Là loại đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Dạng này thường xuất hiện ở người trưởng thành, trong máu của bệnh vẫn có đủ insulin cho nên trong điều kiện hoạt động bình thường không gây toan chuyển hóa. Nhưng vì tế bào đích không nhạy cảm với insulin và tế bào ( của đảo tụy tạng không đáp ứng tố với glucose trong máu của bệnh nhân nên biến chứng toan chuyển hóa có thể xảy ra một khi nhu cầu của cơ thể tăng.

- Đái tháo đường type II được chia làm hai nhóm nhỏ :

+ Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, không mập phì: Dạng này đáp ứng tốt với chế độ dinh dưỡng có kiểm sóat và các chất hạ đường huyết dạng uống. Đôi khi đường huyết không điều chỉnh được tốt thì phải dùng thêm insulin, ít có nguy cơ toan chuyển hóa.

+ Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, có béo phì: dạng này thường được gây nên do các yếu tố ngoài tụy tạng, làm cho tế bào đích không nhạy cảm với insulin nội sinh. Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành và không gây toan chuyển hóa.

3.2.Thời gian mắc bệnh

- Đái tháo đường type B: thời gian mắc bệnh < 10 năm

- Đái tháo đường type C: thời gian mắc bệnh từ 10 đến 20 năm.

- Đái tháo đường type D: thời gian mắc bệnh > 20 năm

- Đái tháo đường type F: khi bệnh đái tháo đường có các bệnh lý về tăng sinh ở võng mạc và hoặc bệnh lý cầu thận.

3.3. Sàng lọc và chẩn đoán bệnh đái tháo đường - thai nghén

3.3.1. Sàng lọc

Bệnh đái tháo đường - thai nghén thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, để phát hiện bệnh cần dựa vào test sàng lọc và nghiệm pháp dung nạp đường và nên áp dụng cho những sản phụ có yếu tố nguy cơ như :

- Béo phì, cân nặng của mẹ vượt quá 85kg.

- Trong gia đình có người bị bệnh đái tháo đường.

- Tiền sử bản thân bị bênh đái tháo đường (50% bị lại).

- Tiền sử đẻ con to (> 4,500kg), suy yếu, thai lưu, dị tật bẩm sinh, đa ối…

- Test sàng lọc: Cho sản phụ uống 50g glucose vào giữa tuần 24 -28 của thai kỳ, bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau khi ăn. Nếu glucose huyết một giờ sau khi test ≥ 140mg/dl (7,8mmol/L), những người này cần làm mghiệm pháp dung nạp đường để xác định chẩn đoán.

3.3.2. Chẩn đoán

Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Hội nghị Quốc tế về đái tháo đường đề nghị sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter - Coustan với test dung nạp đường như sau:

Cách thực hiện: Lấy máu xét nghiệm đường của sản phụ, rồi cho uống 100g đường, vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất là 8giờ nhưng không quá 14giờ. Bệnh nhân không hút thuốc trong quá trình test, với các hoạt động thể lực bình thường. Và lấy 3 mẩu máu khác nhau vào 3 giờ liên tiếp để định lượng đường máu.

Bình thường:

+ Khi đói : Đường máu < 95mg/dl (hoặc 5,3mmol/L)

+ Sau 1giờ : Đường máu < 180mg/dl (hoặc 10,0mmol/L)

+ Sau 2giờ : Đường máu < 155mg/dl (hoặc 8,6mmol/L)

+ Sau 3giờ : Đường máu < 140mg/dl (hoặc 7,8mmol/L)

Nếu bệnh nhân có nhiều hơn hoặc bằng 2 trị số glucose huyết cao hơn giá trị trên là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

3.4. Diễn biến của bệnh đái tháo đường khi có thai

Bệnh đái tháo đường có thể có trước khi có thai gọi là đái tháo đường và thai nghén hoặc chỉ xuất hiện trong khi có thai gọi là đái tháo đường thai nghén.

3.4.1. Bệnh đái tháo đường chưa ổn định

- Ngưỡng thanh thải glucose qua nước tiểu bị giảm, căn nguyên do: tăng tính lọc của cầu thận và giảm tái hấp thu đường ở các ống thận.

- Khả năng dung nạp đường giảm, điều này dẫn đến sự gia tăng đường máu. Dưới tác dụng kép của các glucocorticoid và nhất là nội tiết tố HPL (human placental lactogen) làm cho đường máu có xu hướng tăng thường xuyên và chỉ được duy trì ở mức bình thường bởi sự suy chức năng của tế bào (của đảo Langhans tụy tạng tuyến).

- Sự không ổn định của bệnh đái tháo đường khi có thai rõ nhất :

+ Vào quý đầu: Nguy cơ giảm đường huyết.

+ Vào quý ba: Từng đợt tăng toan chuyển hóa (acido-cétose.)

- Nhìn chung, những nhu cầu của insulin gia tăng vào giữa tuần lễ thứ 16 đến thứ 20 của thời kỳ thai nghén, để rồi ổn định cho đến cuối thai kỳ khi không có nhiễm trùng, không có mệt mỏi hay có chấn thương về tinh thần. Những nhu cầu này giảm ngay lập tức sau khi đẻ, rối sau đó trở về với mức như trước khi có thai.

3.4.2. Bệnh đái tháo đường có biến chứng

Đặc biệt là các thương tổn ở nhãn cầu, và thận, biến chứng cao huyết áp do thai, đa ối.

3.5. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai

Bệnh đái tháo đường có thể gây nên các biến chứng bất kỳ thời điểm nào của quá trình thai nghén :

- Trong quá trình mang thai:

+ Sẩy thai tự nhiên: 15 - 20%

+ Thai chết trong tử cung, thường xẩy ra vào khoảng tuần lễ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi có khoảng 10 - 15%.

+ Thai to (4,5-6kg). Bệnh bào thai khi khi mẹ bị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ. Đường huyết cao dẫn đến việc tăng dung nạp glucide và insulin huyết thai nhi tăng.

- Trong khi sinh: có 3 biến chứng hay gặp đó là

+ Đẻ khó cơ học, thai nhi khó lọt.

+ Đẻ khó do thai to, vì đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm.

+ Chảy máu vào giai đoạn bong nhau.

- Với trẻ sơ sinh:

+ Thai to với sự phì đại các tạng phủ như: gan to, lách to, tim to....phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại đảo tuyến Langhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ hệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp tính ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dể bị suy với các dấu hiệu thần kinh cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh. Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

- Hiện nay, nhờ vào sự săn sóc tích cực và điều trị bệnh chúng ta đã thấy có một sự thay đổi rõ về bệnh đái tháo đường và thai nghén. Những nguy cơ cần để ý đến là:

+ Cần chú ý đến những bất thường nhỏ nhất ngay cả khi bệnh đái tháo đường ổn định.

+ Tăng huyết áp và tiền sản giật.

+ Nhiễm trùng đường tiểu.

+ Dọa sinh non.

+ Suy thai mãn tính.

Khi chúng ta phát hiện ra những nguy cơ trên thì tiên lượng của mẹ và con khả quan hơn.

- Tỷ lệ tử vong chu sinh giảm (2.7%) Ở Bệnh Viện Port-Royal từ năm 1971 - 1981 khi nghiên cứu # 370 thai phụ có bệnh đái tháo đường và 4% dị dạng bẩm sinh (C. Tchobroutsky) .

- Nhìn chung thai chết trong tử cung # 2,1% cũng ở Bệnh Viện Port-Royal (Pháp).

- Số lượng bệnh màng trong cũng giảm nhờ vào việc điều trị làm trưởng thành phổi của thai nhi.

- Tuy nhiên tỷ lệ dị dạng bẩm sinh vẫn còn cao, đặt biệt là dị dạng về tim của thai nhi. Điều kiện thuận lợi để gây ra dị dạng này vẫn chưa được biết rõ. Nhưng người ta thấy có một sự liên quan giữa sự dị dạng này và những bà mẹ có các vết thương thóai hóa hoặc có thai vào tuần lễ đầu ở những bà mẹ có bệnh đái tháo đường mà không được phát hiện.

3.6. Hướng điều trị

3.6.1. Nguyên tắc điều trị

- Phải có một sự cộng tác có hiệu quả giữa bác sỹ sản khoa và bác sỹ chuyên nghành đái tháo đường.

- Nên điều trị ở những trung tâm chữa bệnh đái tháo đường.

3.6.2. Theo dõi bà mẹ

- Ngay từ khi có thai, thai phụ phải được theo dõi bởi bác sỹ sản khoa và bác sỹ chuyên ngành đái tháo đường.

- Thai phụ nên nhập viện ở khoa chữa bệnh đái tháo đường với hy vọng:

+ Chuẩn hóa chế độ tiết thực: từ 1800 - 2000Kcal/ngày và 180 - 200g đường chia làm 3 bữa ăn trong ngày.

+ Chia liều insulin sử dụng làm 3 lần/ngày - đêm.

+ Phải hướng dẫn cho thai phụ: Được tự xét nghiệm đường máu 6 lần mỗi ngày. Thứ hai phải xác định ngưỡng glucose ở thận của thai phụ. Thứ ba là phải được sử dụng liều insulin phù hợp và chế độ ăn hằng ngày.

- Nhiễm trùng đường tiểu, tăng huyết áp, định lượng protein niệu và phát hiện những tổn thương ở đáy mắt. Xác định tuổi thai bằng siêu âm.

- Các nhà sản khoa và đái tháo đường phải khám thai phụ thường xuyên về tình hình bệnh cứ 15 ngày một lần, và nhiều hơn nữa một khi mà bệnh xuất hiện những biến chứng như: Tăng trọng lượng, tăng huyết áp, protein niệu, tăng a.uric máu, xét nghiệm tế bào vi trùng đường tiểu và kiểm tra thường xuyên đường máu.

- Mục đích của điều trị là làm thế nào cho đường máu về gần với mức bình thường, thứ nữa tránh các bệnh lý của thai nhi do đái tháo đường gây nên.

- Thai phụ nên nhập viện ở khoa sản từ tuần 32 - 34 của thai kỳ, một đôi khi muộn hơn cũng có thể được.

3.6.3. Theo dõi thai nhi

Thai nhi phải được theo dõi sát bằng:

- Siêu âm nhiều lần để phát hiện dị dạng, sự tăng trưởng.

- Phải định lượng estradiol niệu và huyết thanh hằng ngày cho đến cuối thai kỳ.

- Ghi nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa một đền hai lần ngày vào cuối thai kỳ.

- Thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3lần/ngày, mổi lần 30phút.

- Xét nghiệm tỷ L/S trong nước ối để xác định độ trưởng thành của phổi thai nhi trước khi quyết định chấm dứt thai kỳ.

3.6.4. Sự sinh đẻ

- Nếu bệnh đái tháo đường đã ổn định. thì có thể đợi đến 38 tuần hoặc cho đến khi đủ tháng để sinh.

- Trong thực tế, thái độ xử trí có thể thay đổi tùy theo type đái tháo đường:

+ Ở bệnh đái tháo đường type B (thời gian diễn biến của bệnh <10 năm) và C (thời gian diễn biến của bệnh từ 10 đến 20 năm) mà đã không có biến chứng nào. Xét nghiệm nước ối được tiến hành từ tuần thứ 36 hoặc 37 của thai nghén. Nếu tỷ L/S là bằng hoặc lớn hơn 2 lần thì em bé có thể sống được điều này cho phép khởi phát chuyển dạ. Nếu sự trưởng thành phổi chưa thực hiện được thì xét nghiệm nước ối sau 8 ngày.

+ Ở bệnh đái tháo đường type D (thời gian diễn biến của bệnh > 20 năm hay có sự hiện diện của các thương tổn thoái hóa) và F (có các bệnh lý về tăng sinh ở võng mạc và hoặc bệnh lý cầu thận) hoặc một khi mà thai nghén có biến chứng như cao huyết áp, viêm mủ cầu thận.... thì xét nghiệm nước ối được thực hiện vào đầu tuần lễ thứ 35 của thai nghén.

+ Đối với đái tháo đường không ổn định thì phát khởi chuyển dạ từ khi có dấu hiệu trưởng thành ở phổi của thai nhi.

- Sự sinh đẻ bằng đường âm đạo nên được thực hiện khi mà điều kiện phần mềm và khung chậu tốt (ở người con rạ), nhưng vấn đề thường nhất là mổ lấy thai (đa số được thực hiện ở nguời con so), khi mổ lấy thai nên gây mê toàn thân, hay gây tê vùng (ngoài màng cứng) sau khi đã đạt được tỷ đường máu ở mức bình thường trong nhiều giờ trước khi tiến hành phẫu thuật.

3.6.5. Hậu sản

Săn sóc hậu sản cũng cần chú ý đến khả năng dể bị nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng đường tiểu với kháng sinh dự phòng.

Nên khuyên sản phụ triệt sản khi có đủ con, nhất là những trường hợp đái tháo đường đã có biến chứng.

Vấn đề ngừa thai nếu muốn dùng chỉ kê đơn với các thuốc tránh thai chỉ có progesteron đơn thuần.

3.7. Những hình thái lâm sàng đặc biệt

3.7.1. Tình trạng tiền đái tháo đường

Thai phụ có các dấu chứng như sau: mập, thai nhi có trọng lượng quá mức bình thường (> 4kg). Các xét nghiệm gây tăng đường máu là bình thường, tuy nhiên các tai biến và các biến chứng do bệnh đái tháo đường cho thai và cho mẹ cũng có thể xảy ra.

3.7. 2. Tình trạng đái tháo đường tiềm tàng

Thường được phát hiện khi :

- Tiền sử các nhân hoặc gia đình (thai to, thai dị dạng, thai chết trong tử cung)

- Đường máu lúc đói và sau khi ăn từ tuần lễ thứ 28 của thai kỳ bằng hoặc lớn hơn 1,40g/l.

- Thử nghiệm tăng đường máu có gợi ý, đường huyết tăng (1,45g) và thời gian trở về bình thường là 120 phút.

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Mô tả được các đặc điểm thuận lợi dễ bị nhiễm trùng tiết niệu khi có thai.

2. Xác định được tác động xấu của nhiễm trùng tiết niệu lên thai kỳ.

3. Mô tả được các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ.

4. Lựa chọn được cách điều trị tùy theo tình trạng lâm sàng của sản phụ.

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý hay gặp ở người phụ nữ, đặc biệt xảy ra tần suất cao đối với các trường hợp mang thai. Đôi lúc nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra âm thầm, lặng lẽ không có triệu chứng rõ ràng nhưng đa số đều có biểu hiện lên chức năng tiểu tiện tùy theo các phần của hệ tiết niệu như các hình thái viêm bàng quang, viêm đài bể thận, viêm thận một bên hoặc hai bên. Các ổ nhiễm khuẩn có thể phát hiện sớm trước lúc mang thai hoặc đồng lúc song song trong suốt thai kỳ của sản phụ.

2. NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

2.1. Nguyên nhân thuận lợi

Trong thời kỳ mang thai nhất là trong 3 tháng cuối, tử cung thường nghiêng sang phải sẽ đè ép vào niệu quản và thận phải nên dễ gây ứ nước thận và viêm thận.

Trong thời kỳ hậu sản, một số sản phụ thường bí tiểu do cuộc đẻ gây ra như không thông tiểu trước cho sản phụ; bí tiểu cũng có thể do nguyên nhân thần kinh phản xạ vì chấn thương đường sinh dục dưới, do thủ thuật Forceps, giác hút, đại kéo thai... gây ra hoặc cũng có khi do dùng nhiều thuốc tăng so và các thuốc này lại có tác dụng chống lợi tiểu trong lúc đẻ và nếu sau đẻ không dùng thuốc tăng go nữa làm cho nước tiểu thải ra nhanh hơn. Hoặc dùng thông tiểu trước, trong và sau sinh không đảm bảo vô trùng nên nhiễm khuẩn tiết niệu càng dễ xảy ra. Không thông tiểu trước đẻ sẽ làm bàng quang căng to gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn sẽ có cơ hội xảy ra.

2.2. Cơ chế sinh bệnh

Trong thời kỳ có thai, những sự thay đổi về sinh lý nội tiết- thần kinh và cơ thể học tạo thành cơ chế sinh bệnh nhiễm trùng tiết niệu như dưới tác dụng của Progesterone khi mang thai sẽ làm nhu động ruột, nhu động niệu quản giảm nên sản phụ hay bị táo bón và ứ đọng nước tiểu hơn.

3. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Tùy vị trí giải phẫu bị nhiễm trùng có thể gặp các hình thái lâm sàng sau đây:

3.1. Nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng

3.1.1 Tỉ lệ gặp thay đổi

Tùy thuộc vào số lần sinh. Sinh càng nhiều càng dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội: sản phụ nghèo, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, vệ sinh kém...dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

3.1.2 Triệu chứng chẩn đoán

Chỉ dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: Cấy vi trùng trên mẫu nghiệm nước tiểu lấy giữa dòng (qua thông tiểu) sản phụ: Nếu có trên 100.000 vi khuẩn/ml nước tiểu, có thể kết luận nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng.

3.1.3 Ảnh hưởng đối với thai kỳ

Một số tác giả nhận thấy khoảng 25% các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng sẽ dẫn đến nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng. Hình thái này thường dẫn đến đẻ non hoặc thai kém phát triển trong tử cung.

3.1.4 Điều trị

Cần dùng một đợt điều trị kháng sinh 10 ngày. Có thể dùng một trong các loại thuốc sau đây:

- Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày 1 lần

- Nibiol 100mg x 6 viên/ngày chia 3 lần (uống)

- Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia 4 lần

- Sulfasoxazole (Gantrisin) 1gam/ngày chia 4 lần

3.2. Viêm niệu đạo-Viêm bàng quang

3.2.1 Triệu chứng chẩn đoán

Thường gặp các triệu chứng kinh điển như tiểu buốt (thường tiểu buốt cuối dòng), tiểu rắt, tiểu khó, tiểu nhiều lần (lượng nước tiểu ít và bắt sản phụ phải rặn tiểu trong mỗi lần tiểu tiện).

Ngoài ra có thể xét nghiệm cặn lắng nước tiểu: thấy chứa các tế bào mủ, vi khuẩn, hồng cầu nhiều trên vi trường.

3.2.2 Ảnh hưởng trên thai kỳ

Thường ít biến chứng nhưng vẫn có thể dẫn đến động thai, sẩy thai đặc biệt vào những tháng đầu tiên của thời kỳ mang thai.

3.2.3 Điều trị

Dùng một đợt kháng sinh điều trị trong 10 ngày, nên dùng các loại kháng sinh đặc hiệu nếu dùng theo kháng sinh đồ càng tốt. Kết quả điều trị thường tốt nếu chỉ nhiễm trùng niệu đạo hay bàng quang.

Các loại kháng sinh thường dùng:

- Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày 1 lần

- Nibiol 100mg x 6 viên/ngày chia 3 lần (uống).

- Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia 4 lần

- Sulfasoxazole (Gantrisin) 1gam/ngày chia 4 lần

Nếu cấy nước tiểu trả lời âm tính vẫn điều trị theo hướng trên nếu có triệu chứng rõ ràng nói trên (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu nhiều lần...) và có thể nghĩ đến nguyên nhân khác như Chlamydia Trachomatis. Loại nguyên nhân này có thể dùng kháng sinh Erythromycin 2gam/ngày trong 10 ngày.

3.3. Viêm thận bể thận cấp tính

3.3.1 Triệu chứng chẩn đoán

Đây là hình thái nặng của nhiễm trùng đường tiết niệu đối với thai kỳ hay gặp vào 20 tuần lễ sau của thai nghén, nguyên nhân hay gặp là do nhiễm trùng tiết niệu từ dưới ngược dòng lên trên (theo niệu quản). Về lâm sàng thường gặp các triệu chứng sau đây:

Xuất hiện đột ngột trên một sản phụ bình thường hay có thể gặp ở sản phụ đã bị viêm niệu đạo hoặc viêm bàng quang đã có trước đó. Những triệu chứng giúp chẩn đoán:

- Tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu

- Sốt, rét run, sốt thường cao, có thể 400C

- Đau một bên hông hoặc hai bên (lúc khám).

- Kém ăn hoặc chán ăn.

- Buồn nôn, hay nôn mửa.

- Xét nghiệm nước tiểu về tế bào cặn lắng cho kết quả nước tiểu chứa nhiều vi khuẩn, bạch cầu, mũ. Các loại vi khuẩn gây bệnh có thể là Gram (âm) hoặc Gram (dương) như: Escherichia Coli (80%), Klebsiella, Pneumonia, Enterobacter, Proteus... Nếu cấy máu có thể gặp 15% trường hợp nhiễm khuẩn máu.

Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp sau đây:

- Đau do cơn go tử cung (có chuyển dạ)

- Viêm ruột thừa

- Rau bong non

- U xơ tử cung hoại tử

- Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung trong thời kỳ hậu sản

3.3.2 Ảnh hưởng trên thai kỳ

Thường dẫn đến đẻ non, thai chết trong tử cung nếu chẩn đoán muộn và điều trị không tích cực.

3.3.3 Điều trị và chăm sóc

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.

Truyền dịch và theo dõi lượng nước tiểu để đánh giá chức năng thận và phât hiện sớm hình thái nhiễm trùng tiết niệu lan tỏa.

Theo dõi thêm về các chỉ số huyết áp, mạch, nhiệt độ.

Điều trị các loại kháng sinh có kháng phổ rộng như Axon, Cefomic, Trizon... hoặc có thể dùng phối hợp Ampicilline (hay Pénicilline) liều cao với Gentamycin. Theo dõi kỹ trong 2 ngày đầu điều trị. Nếu các triệu chứng lâm sàng nói trên giảm hoặc biến mất cần tiếp tục điều trị thêm cho đến 10 ngày. Nếu sau 2 ngày theo dõi (mặc dù đã dùng kháng sinh tích cực) vẫn không thuyên giảm về triệu chứng, cần phải đổi kháng sinh dựa theo kết quả kháng sinh đồ.

Có thể phải điều trị phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu hoặc giải phóng Abces quanh thận nếu tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng hơn và qua các cận lâm sàng phát hiện các loại bệnh nói trên.

3.4. Viêm thận bể thận mạn tính

3.4.1 Tiền sử

Có thể bị viêm niệu đạo, viêm bàng quang hoặc viêm thận bể thận cấp tính.

3.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Thường ít xuất hiện các triệu chứng lâm sàng chỉ biểu lộ suy chức năng thận (suy thận) lúc bệnh quá nặng.

3.4.3 Ảnh hưởng lên thai kỳ và sản phụ

Tiên lượng bệnh thường tùy thuộc đến mức độ tổn thương ở thận. Thường tiên lượng xấu cho mẹ khi bị suy thận. Nếu chức năng thận còn tốt, huyết áp còn trong giới hạn bình thường người ta nhận thấy thai vẫn phát triển bình thường như các sản phụ khác.

3.4.4 Điều trị

Điều trị như viêm thận cấp tính nhưng cần chú ý theo dõi kỹ về chức năng thận. Đôi khi có thể kết hợp chạy thận nhân tạo nếu đủ điều kiện và đúng chỉ định.

4. KẾT LUẬN

Cần chẩn đoán sớm và phải điều trị tích cực các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ để tránh nhiều biến chứng xấu có hại cho cả mẹ và thai nhi. Cho nên cần phải quản lý thai nghén tốt. Ngoài ra trong quá trình khám và xử trí cần tránh các yếu tố thuận lợi gây nên nhiễm trùng tiết niệu như sang chấn sản khoa, thông tiểu cần hạn chế nếu thấy chưa cần thiết. Ngoài ra cần điều trị viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung trong quá trình thai nghén để phòng lây nhiễm qua đường tiết niệu.

VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trong thời kỳ thai nghén.

2. Mô tả được nguyên tắc xử trí viêm ruột thừa trong thai kỳ.

3. Liệt kê được các bước xử trí viêm ruột thừa lúc mang thai tại tuyến đang công tác.

1. MỞ ĐẦU

Viêm ruột thừa cấp tính chiếm tỷ lệ từ 1/1000 đến 1/2000 trường hợp có thai. Viêm ruột thừa cấp tính có thể gặp trong bất kỳ giai đoạn nào của thai nghén. Tuy nhiên, lúc mang thai viêm ruột thừa thường tiến triển nặng hơn và có nhiều biến chứng xấu cho cả mẹ và thai nhi.

Đối với cơ chế bệnh sinh và lý do nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi là trong lúc mang thai vì tử cung xung huyết cho nên tình trạng viêm nhiễm thường nặng hơn. Hơn nữa do tình trạng viêm nhiễm kích thích tử cung mang thai nên dẫn đến sẩy, thai đẻ non. Lúc thai phát triển, các cơ quan khác như đại tràng, tiểu tràng, mạc nối lớn đều bị đẩy lên cao không đến bao phủ được tổ chức ruột thừa viêm nên viêm ruột thừa vỡ mủ nhanh chóng hình thành viêm phúc mạc ruột thừa hay áp-xe ruột thừa, ít hay không có hình thành đám quánh ruột thừa.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng trong 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén

Triệu chứng lâm sàng không có đặc điểm gì khác với người phụ nữ không có thai:

- Sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng.

- Đau vùng hố chậu phải.

- Nôn thường xuất hiện muộn hơn, có khi nhầm với triệu chứng nôn nghén trong giai đoạn đầu của thai kỳ.

- Dấu hiệu Mac Burney (dương tính), ấn bụng đau ở vùng hố chậu phải.

- Khám âm đạo: Tử cung lớn tương ứng tuổi thai, túi cùng phải không đầy, ấn đau.

2.1.2 Triệu chứng lâm sàng trong 6 tháng cuối thời kỳ thai nghén

Do thai phát triển nhiều hơn 3 tháng đầu nên tử cung thường đẩy ruột thừa lên cao và ép ra ngoài thành bụng nên triệu chứng thường phức tạp, bệnh càng khó chẩn đoán, gồm các triệu chứng:

- Sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng.

- Đau thường ở cao hơn vị trí bình thường, như trên mào chậu có khi vùng hạ sườn phải. Cơn đau quặn bụng càng lúc càng nặng nề hơn.

- Thường có rối loạn nhu động ruột như: ỉa chảy, táo bón, liệt ruột cơ năng.

- Khám: Có cơn go tử cung do tử cung bị kích thích. Cho sản phụ nằm ngửa, lấy tay đẩy tử cung sang phải sản phụ thường kêu đau hay cho sản phụ nằm nghiêng trái để tử cung có thai bị đẩy sang trái thường phát hiện viêm ruột thừa nếu ấn vào vùng hố chậu phải, hạ sườn phải sẽ giúp xác định điểm đau rõ rệt hơn.

- Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: Túi cùng phải không đầy, ấn đau ít.

2.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng , bạch cầu trung tính tăng cao.

- Siêu âm: Chẩn đoán ruột thừa viêm dễ trong 3 tháng đầu nhưng khó khăn hơn trong 6 tháng cuối của thai kỳ do sự phát triển của thai nhi.

2.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó khăn hơn bình thường vì điểm đau không điển hình; đặc biệt nếu viêm ruột thừa xảy ra trong chuyển dạ cơn go tử cung thường làm mờ đi dấu hiệu đau của ruột thừa viêm.

Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các bệnh lý sau:

2.3.1 Trong các hình thái có hội chứng nhiễm khuẩn nặng

Cần phân biệt với:

- Viêm mủ bể thận phải, nhiểm khuẩn tiết niệu ( tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu...)

- Viêm túi mật cấp (sốt, đau vùng túi mật...)

- Viêm phần phụ cấp (đau hai bên hố chậu, sốt)

2.3.2 Trong các hình thái không có sốt

Chủ yếu chỉ dựa vào dấu hiệu đau thì cần phân biệt với:

- Dấu hiệu bắt đầu chuyển dạ.

- Huyết tụ sau rau (trong rau bong non).

- Cơn đau quặn thận, cơn đau do áp-xe gan.

- Khối u buồng trứng biến chứng (xoắn).

3. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

3.1. Đối với sản phụ

Nếu không được mổ kịp thời thì viêm ruột thừa cấp tính sẽ chuyển thành áp-xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc toàn thể do ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai, sau đẻ thường nặng hơn do tử cung go hồi lại làm ổ mủ lan tỏa vào ổ bụng. Bệnh nhân thường bị vô sinh, thai ngoài tử cung do viêm nhiễm phần phụ thứ phát làm ảnh hưởng đến khẩu kính của hai vòi trứng.

3.2. Đối với thai nhi

Viêm ruột thừa thường dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm trùng nặng sơ sinh lúc đẻ.

4. XỬ TRÍ

4.1. Đối với tuyến dưới:

Nếu chẩn đoán ruột thừa viêm lúc khám thai cần chuyển ngay lên tuyến trên để có điều kiện tốt hơn giải quyết cho bệnh nhân.

4.2. Đối với tuyến trên

Trong lúc có thai nếu nghi ngờ là viêm ruột thừa thì nên mổ sớm.

Mổ theo đường Mac Burney: Nếu ruột thừa bình thường cũng cần cắt bỏ ruột thừa rồi khâu vùi gốc. Trong quá trình phẫu thuật, cố gắng tránh đụng chạm đến tử cung để giảm nguy cơ gây co bóp tử cung, bao giờ cũng phải kiểm tra phần phụ phải xem có bị viêm thứ phát hay không, nhưng không được cắt bỏ để tránh cắt nhầm buồng trứng có hoàng thể thai nghén. Nếu là túi mủ ruột thừa (Áp-xe ruột thừa) hoặc phúc mạc viêm do ruột thừa vỡ mủ cần mổ cắt bỏ ruột thừa, rửa ổ bụng và dẫn lưu.

Trong chuyển dạ nếu không ngăn được thì cố gắng cho đẻ đường âm đạo, nếu không đẻ được thì mỗ lấy thai sau đó cắt ruột thừa viêm, trường hợp cần thiết đôi khi cắt tử cung bán phần.

Ngoài ra cần lưu ý để hạn chế sẩy thai, đẻ non trước và sau khi mổ phải cho bệnh nhân dùng thuốc giảm go (Papaverin) và Progesterone trong thời gian cần thiết để giúp duy trì cho thai phát triển.

Sau khi mổ, cần chú ý dùng kháng sinh tiêm liều cao (có thể dựa vào kháng sinh đồ lúc lấy dịch mủ ổ viêm).

5. KẾT LUẬN

Viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó chẩn đoán, đặc biệt trong 6 tháng cuối của thai kỳ. Tuy nhiên do bệnh cảnh diễn tiến phức tạp cho nên cần chẩn đoán phát hiện sớm và giải quyết phẫu thuật để tránh được hậu quả xấu cho mẹ và thai do viêm ruột thừa cấp tính gây ra.

Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top

Trước Sau

Tags: #levantu