5. CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP

Khạc đàm bọt hồng và triệu chứng nghe phổi là rất quan trọng giúp cho chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt:

-      Trong trường hợp co thắt phế quản, OAP có thể giống như hen phế quản, lúc đó chụp phim phổi cho phép chẩn đoán chính xác và nhanh chóng.

-      Đợt kịch phát của suy hô hấp mạn: mặt phị, tím, phổi nghe nhiều ran rít ngáy hơn là ran ẩm, âm phế bào giảm nhiều, dấu suy tim phải.

-      Nhồi máu phổi: khạc ra máu tươi.

Phù phổi cấp tổn thương: đàm có bọt nhưng ít hồng, Rivalta(+), bệnh nhân tím nhiều hơn là tái. Có nguyên nhân chỉ điểm: hơi ngạt, chết đuối…. Tĩnh mạch cổ không nổi hoặc là nổi ít, áp lực tĩnh mạch trung tâm không tăng, có khi lại giảm. XQuang phổi thấy hình mờ rải rác, có khi lại thấy một bên mờ hơn bên kia. Áp lực keo huyết tương giảm.

6. Điều trị phù phổi cấp

1.   Phù phổi cấp huyết động

1.1       Chống ngạt thở

-         Nằm ở tư thế Fowler.

-         Thở O2 qua sonde mũi 6 – 12l /phút. Nếu bệnh nhân ngạt thở đàm bọt nhiều và xanh tím thì phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản để hút dịch và bọt nhanh. Hô hấp nhân tạo với chế độ áp lực dương tính cuối kỳ thở ra (PEEP) hoặc là thông khí với áp lực dương tính ngắt quãng (IPPV). Sự gia tăng áp lực trong phế nang sẽ làm giảm sự thấm dịch từ mao mạch vào trong phế nang và cản trở máu tĩnh mạch về trong lồng ngực do đó làm giảm áp lực mao mạch phổi. Nếu không có máy có thể dùng bóng cao su để bóp.

-         Morphin: có tác dụng làm giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với sự gia tăng của PCO2 do đó làm giảm khó thở và cảm giác lo sợ hốt hoảng. Ngoài ra nó còn làm giãn mao mạch ở phủ tạng vì thế lượng máu về tim giảm. Liều: 0.005 – 0.01g tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da. Chống chỉ định: Khi bệnh nhân đang ngạt thở (xanh tím), bệnh có tổn thương ở phổi hoặc ngộ độc, hơi ngạt. Sau khi dùng nếu thấy xuất hiện tác dụng phụ như giảm huyết áp, ức chế hô hấp (thở chậm lại từ 40 – 50 lần/phút còn 10 – 15 lần/ph, da xanh tím thì dùng thuốc đối kháng Naloxon 0,4mg tiêm tĩnh mạch lặp lại sau 2 – 3 phút nếu cần hoặc đặt nội khí quản, mở khí quản hô hấp nhân tạo ngay.

-         Aminophylline: Tác dụng làm giảm sức cản phế quản và tăng cung lượng tim. Hay được dùng cho bệnh nhân có thở rít nhiều. liều đầu 2 – 6 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 – 15 phút sau đó truyền duy trì 0.5 – 0.8 mg/kg/giờ nếu cần.

1.2 Hạ áp lực trong tuần hoàn phổi

Chủ yếu làm giảm thể tích máu lưu thông

-Furosemide liều đầu 20-40mg tiêm tĩnh mạch nhắc lại sau 10-15 phút nếu chưa hiệu quả và huyết áp bệnh nhân còn chưa ổn định

- Thuốc giãn mạch : tác dụng tức thì và rất tốt trong phần lớn phù phổi cấp do tim.

  + Trinitrin tiêm tĩnh mạch nếu huyết áp > 80mmhg. Liều khởi đầu 1mg tiêm tĩnh mạch chậm ( 1-2mg) sau đó chuyền liên tục 1-2mg/giờ

    Nếu không có thì có thể dùng loại ngậm dưới lưỡi ( Nitroglycerin 0,3 – 0,8mg ngậm dưới lưỡi mỗi 10-15 phút) tương tự có thể sử dụng loại xịt (Natispray) dưới lưỡi 2 lần hoặc ngậm Risordan 10mg

   + Nifedipin : Làm giảm sức cản ngoại vi ( hậu gánh) 10mg dưới lưới tái lập lại sao 10-15 phút.

-Buộc garot gốc chi : bằng áp lực không cao lắm để cho máu động mạch vẫn lưu thông. Buộc 3 trong 4 chi đổi luân phiên mỗi 10-15 phút.

-Chích máu : nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng hoặc sau khi áp dụng các biện pháp kể trên mà suy hô hấp vẫn không đỡ, tiểu không được. Tuy nhiên không nên chích khi : thiếu máu hồng cầu < 3 triệu , huyết áp tụt nặng. Dùng kim lớn chọc vào tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch bẹn hút số lượng nhiều ( nếu <300ml không có tác dụng

1.3.Chống suy tim

+Digitalis: dùng các loại tác dụng nhanh như ouabain, celilanide, Digoxin tiêm tĩnh mạch. Phải thận trọng ở những bệnh nhân đã và đang dùng Digitalis. Liều 1-2 ống ( 0,25-0,5mg).

Khi đã có ECG: cho mọi trường hợp ngoại trừ nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất nhiều và đang dạng.
khi chưa có ECG : cho thuốc nếu nhịp tim nhanh đều <150 lần/phút,niết trước có rung nhĩ. Ngoại trừ 2 trường hợp này không nên cho khi chưa có ECG.

Thuốc kích thích beta mạnh : dopamine, dobutamin được dùng trong phù phổi cấp có kèm rối loạn nhiều chức năng cơ tim với tụt huyết áp và cá dấu hiệu tim cung lượng thấp. liều trung bình 2-10 ug/kg/phút.

Sốc điện: mọi trường hợp nhịp nhanh kịp phát thất và trên thất biến chứng phù phổi cấp đều phải được điều trị bằng sốc điện.

Cao huyết áp được điều trị bằng thuốc tác dụng nhanh đường tiêm hoặc là Adalat ngậm dưới lưỡi.

LƯU Ý: điều trị tùy theo mức độ nặng, nếu nhẹ thì cho morphin và lợi tiểu cũng đủ tốt.

2.Phù phổi cấp tổn thương:

Nhấn mạnh vào điều trị thiếu O2:

-      Duy trì khỏi nghẽn đường thở: hút dịch, dẫn lưu tư thế

-      Hô hấp hỗ trợ với áp lực dương tính hằng định

-      Corticoide: hydrocortison 100mg tĩnh mạch (hoặc soludecadrone, depersolone) tái lặp sau mỗi 4h nếu phù phổi cấp do nhiễm khuẩn nhiềm độc

-      Kháng sinh: dự phòng hoặc là để điều trị

-      Nếu áp lực trung tâm thấp huyết áp tụt thì truyền dịch tốt nhất lad albumin, plasma…nếu huyết áp vẫn hạ có thể cho dopamin hoặc dobutamin

-      Có thể cho furosemide nhưng không được cho morphin

3. Điều trị củng cố:

Khi cơn đã đỡ:

1.   Kháng sinh dự phòng hay là để điều trị

2.   Xử trí nguyên nhân

3.   Duy trì thở máy dài ngày trong phù phổi cấp tổn thương

4.   Ăn nhạt trợ tim lợi tiểu trong phù phổi cấp huyết động

5.   Corticoide nếu có các yếu tố miễn dịch dị ứng có khả năng tham gia vào quá trình gây phù phổi cấp