CĐHA khớp TDH

1. XQ thường quy

• Phim Schuller

- X/hiện sớm nhất trong các phim thường quy thăm khám khớp TDH

- Thăm khám tốt tổn thg chỏm khớp, ổ khớp

- Hạn chế chất lượng h/a do sự chồng lên nhau của các chi tiết giải phẫu

• Panorama, cắt lớp lồi cầu (Tomographie)

- Cấu tạo khớp TDH ko thể tách rời các thành phần của bộ máy nhai, trước đây chưa có kỹ thuật nào cho phép nghiên cứu đồng thời các thành phần này trên 1 phim

- Pano cho phép thăm khám tổng thể bộ máy nhai

- Pano chỉ ra c/trúc, vị trí khớp TDH với chất lượng đảm bảo hơn. Việc phân tích h/a ko phải lúc nào cũng ổn định (tư thế, lỗi cường độ tia, thuốc rửa)→bổ sung phim khác

- Phân tích h/a khớp TDH trên pano ko đơn giản vì tiến triển LS và h/a XQ ko phải lúc nào cũng có mối tương quan với nhau. Dấu hiệu trên XQ thường x/hiện sau 1 diễn biến LS kéo dài với 1 q/trình phá hủy x./tạo mô x. đã lâu

2. Chụp cắt lớp thể tích kỹ thuật số

- Dựa trên ng/lý chụp cắt lớp thường với các lớp cắt dày + ứng dụng kỹ thuật số hóa tái tạo các lớp cắt ở mặt phẳng, các bình diện khác nhau

- Khi đánh giá tổn thương khớp TDH, kỹ thuật này có nhiều ưu điểm hơn CLVT

• Ít gây nhiễm xạ hơn (liều giảm 6 lần)

• Rẻ hơn, chất lượng h/a ko kém nhiều so CLVT

3. Chụp CLVT

- Kỹ thuật hiện đại, mới x/hiện trong vài thập kỷ gần đây

- Ưu điểm: đánh giá tốt tổn thg, mô mềm vùng khớp TDH

- Nhược điểm:

• Ko đánh giá được tổn thg đĩa đệm, bao hoạt dịch

• Giá thành cao→chưa được chỉ định hàng loạt trong tất cả các trường hợp RLCN khớp TDH

4. Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Kỹ thuật ko/ít xâm hại. Thăm khám tốt mô mềm, đĩa đệm. Hạn chế trong việc đánh giá c/trúc xương

- Đk nước ta chưa cho phép ứng dụng rộng rãi

5. Chụp khớp cản quang (Arthographie)

- Là kỹ thuật chụp có bơm thuốc cản quang vào một/2 bên ổ khớp

- X/hiện sớm nhưng do t/c xâm phạm với nhiều nguy cơ, tai biến: nhiễm khuẩn, liệt mặt...

- Giá trị h/a ko cao

→ Hiện nay ít áp dụng để thăm khám khớp TDH

6. Nội soi khớp cắn

- Cho phép nhìn trực tiếp h/a ổ khớp nhờ 1 microcamera đưa vào ổ khớp

- Là kỹ thuật gây sang chấn, đòi hỏi đội ngũ có kinh nghiệm, môi trường thực hiện vô trùng

- Ưu thế đối với vi phẫu thuật, bơm rửa ổ khớp

Bất thường về sự phát triển khớp TDH

- LS và XQ của b/lý TMJ ko phải lúc nào cũng tương quan với nhau

- Ko phải lúc nào cũng dễ dàng phân tích h/a tổn thương TMJ trên phim

Bất thường về sự phát triển lồi cầu

• Thiểu sản lồi cầu XHD

- Thường gặp ở nữ

- Nguồn gốc: bẩm sinh, sau chấn thương ở trẻ nhỏ, do tiến triển của 1 nhiễm khuẩn lân cận (v.tai giữa)

- Các RL loại này thường kéo theo các RLCN khớp cắn và các RL phát triển bù trừ của các t/p bộ máy nhai (phì đại bù trừ cơ cắn)

• Quá sản/quá phát lồi cầu XHD

- Phần lớn là lành tính

- Thường gặp các u sụn, lồi xương, u xương sụn nằm trên bề mặt khớp

- Tiến triển của các tổn thương này dẫn đến sự phát triển ko đối xứng của x. hàm, RLCN TMJ

Bệnh lý viêm và thoái hóa khớp TDH

• V.khớp: thường x/hiện do sự lan rộng của 1 ổ v. liền kề. H/a XQ:

- Mất vôi của x. dưới sụn khớp đặc biệt là chỏm lồi cầu, có thể x/hiện các ổ tiêu x. bờ khớp, tiêu x. dưới sụn khớp

- Khe khớp hẹp, bờ khớp nham nhở

- V. lâu ngày dẫn đến tổn thương thoái khớp điển hình

• Thoái hóa khớp:

- RLCN TMJ mà về lâu dài gây nên một tình trạng thoái hóa khớp ko hồi phục là hậu quả của hầu hết các RL về bệnh học như:

• Các RL về khớp cắn

• Các RL về sự phát triển lồi cầu XHD

• Các tổn thương do chấn thương vùng lồi cầu XHD

• Các tổn thương viêm hay u vùng lồi cầu XHD

- H/a đặc trưng của 1 số tổn thg cơ bản:

• H/a khe khớp hẹp ko đều (tổn thg sụn khớp)

• H/a các ổ khuyết x. dưới sụn khớp/bờ khớp

• Pư đặc x. dưới sụn nhẹ (kín đáo, khó nhận biết)

• Gai x. mỏ x.(tổn thg vôi hóa các điểm bám của bao hoạt dịch)

Nang chân răng

• Nang là c/trúc chứa dịch được phủ bởi 1 lớp BM

• H/a XQ của nang: h/a đặc trưng là ổ khuyết xương có g/hạn rõ nét (g/hạn này ko còn rõ khi nang có b/chứng nhiễm trùng)

• Nang chân R gồm có

- Nang chân R (Radicular cyst)

- Nang bên chân R (Lateral radicular, periodontal cyst)

- Nang sót (Residual cyst): là nang R phát hiện được ở một vùng ko có R, có thể do: sau nhổ R còn sót nang, TB BM còn sót sau nhổ R kích thích tạo nang, sau θ phẫu thuật lấy nang ko triệt để

• Vị trí: thường phát triển quanh chóp R (nang chân R), phía bên chân R quanh lỗ ống tủy phụ (nang bên chân R) của 1 R bệnh lý

Nang thân răng

• Nang tiên phát (Primordial cyst)

- Còn gọi là nang thượng bì hay nang do R sừng hóa

- Có nguồn gốc từ lớp TB BM sừng hóa, nang bao bọc bởi 5-10 lớp TB BM dạng lát tầng trong đó lớp TB sừng hóa ở trên cùng

- Thường ở vị trí của mầm R vv, R thừa

- H/a XQ: thường có nhiều thùy

- Có xu hướng tái phát cao sau phẫu thuật

• Các nang thân R

- Nang quanh thân R (Pericoronal cyst)

• Thường ở R nanh hàm trên, R khôn, R nanh hàm dưới...

• XQ: c/trúc nang bọc lấy thân R của R ngầm từ vị trí cổ R, chân R nằm ngoài nang

- Nang túi thân R (Follicular cyst): nang trong có R mọc ngầm và chân R chưa hình thành

- Nang bên thân R (Lateral periodontal cyst):

• Dễ nhầm với nang bên chân R: chỉ x/hiện trên h/a R b/lý đã chết tủy

• Vị trí: thường gặp ở mặt sau/bên thân R tủy còn sống, thường là mặt bên thân R khôn HD

Nang ko do răng

• Nang khe (Fissural cyst)

- Gồm nang giữa HT, nang giữa HD

- Gặp ở đường giữa của XHT, XHD

• Nang ống R cửa (Nasopalatine)

- Hình sáng ko cản quang của nang thay thế vào h/a bt của lỗ ống R cửa

• Nang R cửa bên (Globulo maxillary cyst): các c/trúc nang nằm giữa các chân R cửa bên còn sống

• Nang mũi khẩu cái (Nasopalatine cyst): thường x/hiện c/trúc nang nằm ở trước hơn so với nang giữa HT nên đẩy R cửa trước sang 2 bên nhiều hơn trên h/a XQ

• Các nang của phần mềm như nang mũi môi (Nasolabial cyst), nang nhày sàn miệng (Mucoid cyst):

- Do tách biệt khỏi c/trúc x. và màng x. nên các c/trúc này phát hiện chủ yếu trên LS hoặc CLVT, ko có b/hiện trên XQ thường quy

Viêm xương tủy

• G/đ sớm (trước 3 tuần)

- B/hiện LS, XQ ko tương xứng→ LS rầm rộ nhưng XQ nghèo nàn

Các dấu hiệu:

- Loãng xương khu trú: do mất vôi tại vị trí tổn thg

- Dấu hiệu tổn thg màng x.: bong màng x., abscess dưới màng x. (khó nhận biết trên XQ, x/đ tốt trên siêu âm)

• G/đ tổn thg điển hình trên XQ (sau 3 tuần):

- Ổ khuyết x.: là ~ ổ khuyết sáng (h/a của ổ mủ)

- Pư đặc x.: có thể tạo viền đặc x. dày xung quanh ổ mủ/pư đặc x. mạnh làm x. phình to

- Pư màng x.: dày màng x. do bồi đắp kiểu vỏ hành

- H/a x. chết nằm trong ổ mủ

• Các h/a XQ khác:

- Tùy theo căn nguyên mà h/a XQ có ~ đặc điểm riêng: VD: có thể thấy h/a tổn thg của R ng nhân

- B/hiện trên XQ của viêm x. tủy thường đa dạng, ko phải lúc nào cũng đầy đủ. Tùy theo tổn thg ưu thế mà có các thể bệnh khác nhau như: thể tiêu x., thể đặc x., thể v. x. tủy ở TE, v. x. xơ hóa thể giả u...

U men

• Hình khuyết x. ko đồng nhất, cấu tạo bởi nhiều khoang với các vách ngăn mảnh, rõ nét và lớp vỏ mỏng→h/a "bọt xà phòng"

• Có thể có h/a giống như tổ ong với các ổ tiêu x. tròn và các vách ngăn dày

• Có khi dưới dạng thể một buồng giống h/a nang x.hàm với bờ viền rõ nét

• Rất thường gặp h/a một R ngầm bị đẩy nằm sát thành khối tổn thg cũng như h/a tiêu chân các R lân cận

U cement

• Loạn sản cement quanh chóp R

H/a tổn thg chia thành 3 g/đ tiến triển

- G/đ xơ hóa: với hình sáng g/hạn ở quanh cuống, khó phân biệt với nang chân R

- G/đ bắt đầu calci hóa: x/hiện ~ chấm cản quang ko đều

- G/đ cuối: b/hiện là 1 khối tròn cản quang đậm và khá đồng nhất

• U cement non lành tính (Cementblastome)

- Là khối cản quang đậm độ khác nhau tùy thuộc g/đ tiến triển, g/hạn rõ x/hiện quanh 1 chân R hàm lớn

- G/đ điển hình là hình cản quang đậm, đồng nhất và bao quanh bởi viền sáng đều ở ngoại vi

- Đôi khi khối u có b/hiện nhiễm khuẩn do viêm nhiễm từ các tổ chức lân cận

• U xơ cement:

H/a XQ khó phân biệt với cementblastome

U răng

• U R phức hợp (Complex Odontoma)

- Khối u có h/a là một đám cản quang tương đối đồng nhất, bao quanh bởi 1 viền sáng rõ của vỏ xơ

- Đôi khi thấy bờ viền hình R cưa lởm chởm của khối cản quang (gặp nhiều hơn ở nữ)

- H/a R ngầm bên cạnh tổn thg rất thường gặp

• U R đa hợp (Compound Odontoma)

- Khối u có h/a là một khối cản quang gồm nhiều R nhỏ rõ hình dạng hoặc ko (dạng thô sơ), bao quanh bởi viền sáng

- Thường kèm theo h/a R ngầm

U xơ xương, loạn sản xơ

• U xơ xương (Ossifying fibroma)

- Là hình cản quang ko đều của tổ chức xương hóa ở các mức độ khác nhau xen kẽ với ~ vùng ko/rất ít của tổ chức xơ

- Tổn thg gây đè đẩy các c/trúc của x. hàm và xoang hàm

- Vỏ x. mỏng nhưng ranh giới rõ, ko phá vở vỏ x.

- Phân biệt: với loạn sản xơ→tổn thg lan tỏa hơn

• Loạn sản xơ

- Tổn thg lan tỏa ko rõ ranh giới với các b/hiện:

- Đảo lộn c/trúc x.: mật độ x. giảm, các ổ khuyết x. tròn/bầu dục, xen lẫn h/a đặc x. và dày tổ chức xơ như dạng bông

- Biến dạng và phì đại x.: vỏ x. bị đẩy phồng

- Tổ chức x. quanh chân R và cuống R cũng cản quang do tiêu x. phối hợp với phì đại lớp cement

U lành xương hàm ko do răng khác

• U xương (Ostéome): lồi x. lành tính

- Nếu ở ngoại vi→ là khối x. mọc thêm bờ rõ nét và liên tục với bờ x. lành, mật độ cản quang tương đối đồng đều, thường tạo với bờ x. lành góc thoải dần

- Nếu ở trung tâm→ tổn thg có dạng ~ nốt đặc x. đậm, mật độ khá đồng nhất

- Nếu nằm trong H/C Gardner thì trên h/a XQ b/hiện nhiều nốt và khối đặc x. cản quang đậm và khá đồng nhất

• U sụn (Chondrome)

- H/a XQ điển hình có khuyết x. với ranh giới rõ, có thể có vách, trong có các chấm vôi hóa nhỏ hình đầu ghim

• U xương sụn:Osteochondrome/Exostose

- H/a XQ: là hình mọc thêm x., mật độ cản quang tương đối đồng nhất, bờ liên tục với bờ x. lành, có thể có các chấm cản quang nếu t/p cấu tạo nhiều tổ chức sụn

- Tiến triển: có k/năng thoái hóa ác tính (Chondrosarcom)→h/a phá vỡ vỏ x., xâm lấn phần mềm

• U ng bào xương (Osteoblastoma)

- H/a ko đặc hiệu: ổ khuyết x. ko rõ ranh giới, kích thước khoảng 2cm, có thể có vách nhưng khó x/đ trên XQ thường quy, thường phải dùng CLVT

- Tổn thg có thể đẩy lệch các R lân cận và làm tiêu chân R

• U xương dạng xương:Ostéome ostéoide

- H/a cản quang nằm ở trung tâm, bao quanh bởi 1 viền sáng tròn, pư đặc x. rất mạnh ở ngoài cùng

• U TB khổng lồ hay u hạt TB khổng lồ

- Thể ngoại vi: gặp chủ yếu ở vùng cửa HD với b/hiện giống v. tổ chức quanh R, tổn thg chủ yếu ở phần mềm→ h/a XQ nghèo nàn

- Thể trung tâm:gặp chủ yếu ở HD vùng R hàm nhỏ

• H/a khuyết x. với nhiều khoang với các vách x. mỏng dạng bọt xà phòng với dấu hiệu thổi vỏ (vỏ mỏng, bị đẩy phồng nhưng ko phá vỡ)

• Rất khó phân biệt với một số tổn thg khác như nang R lớn, nang đơn độc, nang phình mạch, u men→x/đ chắc chắn = mô bệnh học

• U xơ ko tạo xương

- H/a XQ ko đặc hiệu: là vùng tiêu x., ranh giới rõ, vỏ x. phồng và mỏng (thổi vỏ), có thể thấy các vách ở trong và làm tiêu chân R giống như u TB khổng lồ

• Bệnh Paget:

- Phì đại và biến dạng x.: x. hàm bị biến dạng, phình to

- Đảo lộn c/trúc x. với các nốt đặc x. rải rác như bông xen lẫn ~ vùng ko cản quang

- Trên các phim thăm khám về R thấy h/a quá sản lan tỏa cement, ko còn phân biệt tổ chức quanh R nữa

• Nang phình mạch

- H/a XQ ko đặc hiệu: hình khuyết x. có vách dạng bọt xà phòng, các vách mỏng đôi khi rất khó thấy, phải phát hiện = CLVT

- Tổn thg lớn có thể làm vỏ x. mỏng và bị đẩy phồng (thổi vỏ)

• U máu xương

- H/a khá đa dạng và ít điển hình: h/a tiêu x. bờ ko đều hoặc h/a tiêu x. dạng tổ ong/bọt xà phòng giống u men, các tổn thg lớn làm mỏng, đẩy lồi vỏ x. (thổi vỏ)

• Bệnh mô bào X: bệnh u hạt TB ái toan là thể bệnh hay gặp hơn cả

- H/a tiêu x. dạng nang hoặc nhiều ổ, nhưng ranh giới thường ko rõ vùng quanh R (tạo h/a giả VQR cả trên LS, XQ)

- G/đ cuối có h/a điển hình là R treo trong vùng khuyết sang

Sarcome

• Sarcome xương

- Đa dạng với các dấu hiệu ác tính: đứt màng x., xâm lấn phần mềm

- Thường gặp h/a tiêu x. có ranh giới ko rõ, bờ mờ với pư màng x. vuông góc với màng x., xâm lấn vào tổ chức phần mềm (dạng cỏ cháy)

- Tùy thuộc tổn thg nào ưu thế (tiêu x., đặc x., pư màng x.) mà có các thể bệnh tương ứng. Đa số các loại tổn thg phối hợp với nhau

• Sarcome Ewing

- Là vùng phá hủy x. lan rộng ko rõ g/hạn với các ổ tiêu x. kích thước lớn nhỏ ko đều kết hợp với pư màng x. bồi đắp dạng vỏ hành

- Có thể thấy hình các gai x. rất nhỏ ngay dưới màng x. vuông góc với thân x.

→ Các tổn thg này gây phì đại x.