Câu 21:Trình bày nguyên nhân,triệu chứng,biến chứng và cách điều trị nhồi máu cơ tim(NMCT)

a)Nguyên nhân

-NN hàng đầu: tắc ĐM vành do huyết khối tại nơi ĐM vành đã bị hẹp do xơ vữa ĐM

-co thắt ĐM vành xảy ra ở ĐM vành đã bị hẹp do xơ vữa

-do cục máu đông từ nơi khác đưa đến: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,hẹp van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn

-các yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM:

+tuổi cao

+nam giới

+tiền sử gia đình

+tăng huyết áp

+tăng lipit máu

+tăng đường máu

+thuốc lá

+béo phì

+stress

+ít vận động

b)triệu chứng

*gồm 3 triệu chứng chính

-Cơn đau ngực

Là triệu chứng lâm sàng sớm nhất và qtrong nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Cơn đau ngực trong NMCT là cơn đau thắt ngực điển hình nhưng có cường độ dữ dội hơn,thời gian kéo dài hơn có thể hàng giờ,hàng ngày,nằm nghỉ và ngậm thuốc không hết đau

-tiền sử đã có đau nhiều lần

-bất thường về điện tâm đồ

-bất thường men trong huyết tương

Là triệu chứng có giá trị chẩn đoán NMCT nhưng điều dưỡng phải thực hiện xét nghiệm đúng giờ

-men creatin kinase(CK) và isoenzim( CK-MB) tăng ngay trong ngày đầu và trở về bình thường sau 2-3 ngày

-lactat dehydrogenase(LDH) tăng cao vào ngày thứ 2-3 và kéo dài 10 ngày

*Các triệu chứng kèm theo

-sốt

-sốc tim:vã mồ hôi,mạch nhanh HA tụt

-tim đập nhanh có thể thấy tiếng ngựa phi hoặc có tiếng cọ màng ngoài tim

-ran ẩm ở phổi

c)biến chứng

-tử vong nhanh chóng

-sốc tim

-rối loạn nhịp tim làm giảm nghiêm trọng cung lượng tim và có thể gây ngừng tim đột ngột

-suy tim không hồi phục

d)điều trị

- Bất động để:

+ Làm giảm tiêu thụ ô xy cơ tim.

+ Làm giảm gánh nặng cho tim.

- Giảm và làm mất đau ngực bằng:

+ Morphin Sulfat 2 - 5 mg tiêm tĩnh mạch một lần.

+ Các thuốc giãn mạch: Nitrat, chẹn Canxi, ức chế men chuyển.

+ Thở ô xy để làm giầu ô xy cho máu động mạch.

+ Thuốc an thần: Seduxen.

- Dùng thuốc tiêu huyết khối: Streptokinase

- Can thiệp cấp cứu: nong động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.

Câu 22: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim

1. Nhận định chăm sóc:

Là việc làm rất quan trọng của điều dưỡng đối với người bệnh NMCT. Điều dưỡng cần làm việc này một cách tỉ mỉ, chu đáo và thứ tự để không bỏ sót gồm:

- Khai thác người bệnh (hoặc người nhà) thật kỹ về các triệu chứng cơ năng như: Cơn đau ngực, khó thở, vã mồ hôi... Từng triệu chứng phải hỏi chi tiết về cách khởi phát, cường độ, thời gian kéo dài...

- Khai thác tiền sử: Tăng huyết áp, NMCT cũ và các yếu tố nguy cơ khác.

- Tham khảo bệnh án và nhận định các dấu hiệu thực thể:

+ Mạch: Đều hay không đều? Tần số ? Có loạn nhịp không ?

+ Nghe tim: Nhịp tim đều hay không đều? Tiếng tim? Có tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim , các tiếng thổi...?

+ Đo huyết áp, chú ý dấu hiệu giảm HA tâm thu.

+ Hô hấp : Đếm tần số thở, nhận định kiểu thở, tiếng ran ẩm ở phổi.

+ Các dấu hiệu của suy tim ứ trệ: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi...

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được qua phần nhận định, các chẩn đoán chăm sóc chính ở bệnh nhân NMCT có thể là :

- Đau ngực do tổn thương cơ tim.

- Giảm lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức do giảm chức năng bơm của

tim do có hoại tử cơ tim.

- Giảm trao đổi khí do ứ huyết ở phổi.

- Người bệnh không chịu được hoạt động thể lực do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.

- Người bệnh lo lắng về tình trạng bệnh.

- Nguy cơ người bệnh không tôn trọng trình tự chăm sóc do thiếu kiến thức về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

Các mục tiêu cần đạt được là:

- Người bệnh nhanh chóng hết đau ngực.

- Người bệnh cải thiện được lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức.

- Người bệnh hết khó thở, thở bình thường.

- Người bệnh tăng dần được hoạt động thể lực mà không bị đau ngực.

- Người bệnh hết lo lắng.

- Người bệnh tôn trọng và tuân theo chương trình tự chăm sóc.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Làm mất cơn đau ngực:

- Giữ người bệnh bất động để làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim. Tốt nhất là cho người bệnh nằm nghỉ trong tư thế nửa ngồi.

- Thực hiện y lệnh Morphin Sulfat hoặc Morphin Clohydrat tiêm tĩnh mạch từ 2 mg đến 5 mg một lần là cách tốt nhất để cắt cơn đau (không nên tiêm bắp vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm men). Chú ý theo dõi tần số thở vì thuốc gây ức chế trung tâm hô hấp.

- Nếu thầy thuốc cho các thuốc làm giãn động mạch vành để tăng cung cấp oxy cho cơ tim thì thực hiện y lệnh đó. Chú ý hướng dẫn cho người bệnh cách ngậm Nitroglycerin hoặc Adalat.

- Thực hiện y lệnh thở oxy để làm giàu oxy cho máu động mạch góp phần làm giảm đau ngực.

- Theo dõi cơn đau, theo dõi điện tâm đồ liên tục (đặc biệt quan trọng).

* Cải thiện lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức:

- Nghỉ ngơi thoả đáng nhằm làm giảm tần số tim và do đó cải thiện lưu lượng tim.

- Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch để làm giảm sức cản ngoại biên như: các thuốc Nitrat, thuốc ức chế men chuyển.

- Theo dõi các dấu hiệu của cải thiện lượng máu từ tim tới tổ chức:

+ Tần số tim trở về bình thường.

+ Hết hoặc không có loạn nhịp.

+ HA tâm thu tăng đạt mức bình thường.

+ Lượng nước tiểu tăng (hết sức cảnh giác với sốc tim nếu lưu lượng nước tiểu < 30 ml/giờ).

+ Người bệnh hết đau ngực.

+ Đỡ mệt nhọc.

* Cải thiện trao đổi khí ở phổi:

- Cho người bệnh nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi.

- Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh.

- Khi đã hết đau ngực hướng dẫn người bệnh tập thở sâu và thường xuyên thay đổi tư thế để cải thiện thông khí phổi.

- Theo dõi các dấu hiệu của cải thiện hô hấp: Hết rối loạn kiểu thở, hết khó thở, tần số thở dần trở về bình thường, hết ran ẩm ở phổi.

* Tăng dần hoạt động thể lực:

- Lúc đầu khi đau ngực khuyên người bệnh bất động giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

- Khi người bệnh hết đau ngực cho phép người bệnh hoạt động tăng dần lên:

+ Cử động tay chân trong khi nằm.

+ Ngồi dậy trên giường ngày 2-3 lần, mỗi lần 10-20 phút.

+ Sau đó cho phép người bệnh tham gia các hoạt động tự chăm sóc mỗi ngày một nhiều dần lên.

- Khi cho người bệnh hoạt động phải theo dõi các đáp ứng của người bệnh với các hoạt động đó. Cụ thể là:

+ Mạch có tăng nhanh quá không ?

+ Có xuất hiện loạn nhịp không ?

+ Có khó thở không?

+ Có đau ngực không?

+ Có vã mồ hôi không?

* Giảm lo lắng cho người bệnh:

- Giữ cho bệnh phòng thật yên tĩnh để tránh các kích thích đối với người bệnh.

- Tránh mọi sang chấn tinh thần, tránh mọi căng thẳng cho người bệnh.

- ở bên người bệnh càng nhiều càng tốt. Khuyến khích người bệnh giãi bày những lo lắng trên cơ sở đó giải thích để làm yên lòng họ.

- Thực hiện y lệnh thuốc an thần.

* Giáo dục sức khỏe và hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc:

Gồm 2 nội dung chính :

- Hướng dẫn người bệnh cách luyện tập để hồi phục sau NMCT:

+ Luyện tập sớm ngay khi còn nằm trong bệnh viện và luyện tập kéo dài với mục đích cải thiện tuần hoàn vành.

+ Luyện tập với sự tăng dần về thời gian và mức độ. Tốt nhất là tập đi bộ, tập đạp xe đạp, lực kế.

+ Tránh luyện tập sau bữa ăn.

+ Phải tự theo dõi mạch trong khi luyện tập. Nếu thấy mạch tăng quá nhiều so với bình thường phải ngừng luyện tập.

- Hướng dẫn người bệnh thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh:

+ Trước hết phải loại bỏ tất cả các hoạt động gây đau ngực như: Gắng sức, lạnh đột ngột, ăn quá no, bữa lớn, xúc cảm đột ngột...

+ Khuyên người bệnh ngủ đầy đủ, ăn chậm rãi, ăn bữa nhỏ, nghỉ ngơi thỏa đáng sau bữa ăn, tránh các chất kích thích tim mạch.

+ Hạn chế đến mức tối đa hoặc loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ như:

. Kiềm chế trọng lượng.

. Kiểm soát HA.

. Điều chỉnh đường máu.

. Bỏ thuốc lá.

. Điều chỉnh lipid máu.

+ Khuyên người bệnh luôn mang theo Nitrroglycelin bên người để cắt cơn đau ngực khi nó xuất hiện.

+ Đến thầy thuốc ngay nếu:

- Biết thay đổi lối sống phù hợp với bệnh.

. Cơn đau không mất sau ngậm thuốc.

. Xuất hiện khó thở.

. Tim quá nhanh hoặc quá chậm.

. Tăng cân đột ngột.

5. Đánh giá chăm sóc:

Người bệnh cần đạt được các mục tiêu sau:

- Hết đau ngực và cơn đau không tái diễn.

- Cải thiện được lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức.

- Hết khó thở.

- Tăng dần được hoạt động mà không mệt và đau ngực.

- Hết lo lắng.

- Biết tự chăm sóc sau khi ra viện.