BỆNH MẮT LIÊN QUAN VỚI BỆNH TOÀN THÂN

MỤC TIÊU

Sau khi hoàn thành bài học này sinh viên có thể:

1. Trình bày được mối liên quan giữa bệnh mắt và một số bệnh toàn thân.

2. Kể ra được một số bệnh toàn thân thường gặp nhất có biểu hiện tại mắt.

3. Mô tả được những tổn thương tại mắt do các bệnh toàn thân.

Mắt có liên quan mật thiết với các cơ quan khác của cơ thể nên nhiều bệnh lý ở mắt có thể chỉ là dấu hiệu của một bệnh toàn thân.

Đối với nhiều bệnh nhân, việc khám mắt không những cho phép phát hiện những tổn thương tại mắt do bệnh toàn thân mà còn giúp xác định chẩn đoán bệnh, tiên lượng bệnh hoặc đánh giá kết quả điều trị bệnh toàn thân.

16.1. BỆNH NHIỄM TRÙNG

Nhiều bệnh nhiễm trùng toàn thân do vi khuẩn, ký sinh trùng và nấm có thể gây ra những tổn thương tại mắt. Trong đó, thường gặp nhất là: bệnh lao, bệnh giang mai, bệnh Toxoplasma, bệnh nấm Candida.

16.1.1. Bệnh lao

Tổn thương lao ở mắt thường do sự phát triển trực tiếp từ những ổ lao trong cơ thể. Có thể thấy những tổn thương lao ở nhiều bộ phận khác nhau của mắt.

– Mi mắt: tổn thương dưới dạng nốt lao trông tương tự chắp.

– Kết mạc: viêm kết mạc mạn tính, loét kết mạc, nốt lao kê, nốt hạt lao.

– Giác mạc: viêm kết giác mạc bọng, viêm giác mạc nhu mô, loét giác mạc, thâm nhiễm hoặc phù giác mạc.

– Màng bồ đào: thường có viêm màng bồ đào trước mạn tính. Trong bệnh lao, viêm màng bồ đào thuộc dạng u hạt (viêm mống mắt thể mi có tủa sau giác mạc kích thước lớn, màu trắng đục như mỡ cừu, thường kèm theo những nốt trên mống mắt (nốt Koeppe quanh bờ đồng tử hoặc nốt Busacca trên mặt mống mắt), hoặc viêm màng bồ đào sau (dưới dạng những nốt nhỏ rải rác, màu vàng, bờ không rõ).

– Võng mạc: viêm quanh tĩnh mạch võng mạc (tĩnh mạch có một lớp bao trắng, có thể tắc từng đoạn), bệnh Eales (còn gọi là xuất huyết dịch kính tái phát ở người trẻ).

– Viêm túi lệ.

– Thần kinh mắt: liệt thần kinh vận nhãn (nhất là dây thần kinh số VI), giãn đồng tử, rối loạn phản xạ đồng tử, viêm thị thần kinh.

a) Viêm thượng củng mạc

b) Nốt Busacca trên mặt mống mắt

Hình 16.1.

16.1.2. Bệnh giang mai

Tổn thương mắt do bệnh giang mai thường gặp ở thời kỳ 2 và thời kỳ 3 và có thể thấy ở hầu hết các bộ phận của mắt.

– Kết mạc: săng (loét không đau) hoặc gôm giang mai, viêm kết mạc dạng u hạt.

– Giác mạc: viêm giác mạc nhu mô (thường gặp nhất trong giang mai bẩm sinh).

– Củng mạc: viêm thượng củng mạc hoặc viêm củng mạc, thường kèm theo viêm kết mạc.

– Màng bồ đào: viêm mống mắt thể mi (dạng u hạt, thường kèm theo viêm giác mạc kẽ).

– Viêm hắc võng mạc, viêm võng mạc – thị thần kinh.

– Võng mạc: viêm mạch máu võng mạc, thiếu máu võng mạc, tân mạch võng mạc, bong võng mạc do xuất tiết, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

– Thần kinh mắt: viêm gai thị, phù gai, teo thị thần kinh, liệt thần kinh vận nhãn (thường gặp nhất là liệt các dây thần kinh số III và số VI), đồng tử Argyll – Robertson (mất phản xạ đồng tử với ánh sáng nhưng còn phản xạ đồng tử với điều tiết và quy tụ). Tổn hại thị trường do tổn thương ở giao thoa và sau giao thoa thị.

Hình 16.2. Viêm võng mạc–thị thần kinh do giang mai

16.1.3. Bệnh Sarcoit (sarcoidosis)

Bệnh sarcoit là một bệnh đa hệ thống có đặc trưng là sự có mặt của các u hạt không bã đậu ở nhiều bộ phận của cơ thể:

– Phổi: bệnh hạch rốn phổi, thâm nhiễm, dẫn đến xơ hoá phổi và giãn phế quản.

– Da: ban đỏ nút, u hạt ngoài da.

– Thần kinh: liệt thần kinh sọ, thâm nhiễm hoặc u hạt nội sọ hoặc tuỷ sống.

Chẩn đoán bệnh Sarcoit dựa vào chụp X quang ngực, sinh thiết (phổi, kết mạc, tuyến lệ) và các xét nghiệm khác.

Hình 16.3. Viêm màng bồ đào cấp do Sarcoit

Hình 16.4. Teo hắc võng mạc do bệnh Toxoplasma

Biểu hiện ở mắt của bệnh sarcoit có thể có ở hầu hết các bộ phận:

– Mi mắt: thâm nhiễm ở da hoặc các nốt dưới da.

– Tuyến lệ: viêm tuyến lệ hoặc thâm nhiễm tuyến lệ gây khô mắt.

– Kết mạc: những nốt trên kết mạc hoặc viêm kết mạc Parinaud.

– Giác mạc: viêm giác mạc dải băng.

– Củng mạc: viêm thượng củng mạc.

– Màng bồ đào: viêm mống mắt thể mi cấp tính hoặc mạn tính dạng u hạt, viêm màng bồ đào trung gian.

– Võng mạc: viêm quanh tĩnh mạch, tân mạch võng mạc và dưới võng mạc, phù hoàng điểm, thiếu máu võng mạc.

– Thị thần kinh: u hạt của thị thần kinh.

16.1.4. Bệnh Toxoplasma (toxoplasmosis)

Bệnh Toxoplasma là một bệnh do động vật nguyên sinh ký sinh ở mèo. Người có thể là vật chủ trung gian bị nhiễm tác nhân Toxoplasma gondii do ăn thịt chưa chín hoặc thức ăn có bào tử ký sinh trùng, nhiễm qua phân mèo, hoặc qua đường nhau thai. Bệnh toxoplasma có thể bẩm sinh hoặc mắc phải.

– Viêm màng bồ đào sau là tổn thương thường gặp nhất, biểu hiện dưới dạng một ổ màu trắng vàng và đục dịch kính phía trên, đôi khi kèm theo một sẹo điển hình (teo hắc võng mạc với tăng sinh sắc tố xung quanh).

– Những tổn thương khác có thể gặp: viêm thị thần kinh, viêm mạch máu khu trú, tắc động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc.

16.1.5. Bệnh nấm Candida

Bệnh nấm Candida albican thường gặp ở những người nghiện ma tuý, người suy giảm miễn dịch (bệnh AIDS, ung thư), bệnh nhân được đặt ống catheter niệu đạo hoặc truyền tĩnh mạch lâu ngày. Tổn thương thường gặp ở da, miệng, đường tiêu hoá và sinh dục. Biểu hiện ở mắt bao gồm:

– Viêm võng mạc dạng u hạt hoại tử: gồm nhiều ổ tổn thương bờ không rõ, màu trắng – vàng, có thể kèm xuất huyết võng mạc. Viêm võng mạc thường kèm theo viêm dịch kính, dẫn đến bong võng mạc do co kéo dịch kính tổ chức hoá.

– Viêm màng bồ đào trước có mủ tiền phòng.

– Viêm nội nhãn, viêm toàn nhãn.

– Viêm thị thần kinh.

Ở những người suy giảm miễn dịch, cần phân biệt viêm võng mạc do nấm Candida với viêm võng mạc do vi rút cự bào hoặc viêm võng mạc do Toxoplasma.

Hình 16.5. Viêm hắc võng mạc do nấm Candida

16.2. BỆNH VI RÚT

Các vi rút thường gây bệnh ở mắt là họ vi rút Herpes (H.simplex và H.zoster, Cytomegalo vi rút) và Adeno vi rút. Ngoài ra, một số bệnh vi rút như sởi, thuỷ đậu, ho gà, quai bị cũng có thể gây ra những tổn thương tại mắt.

16.2.1. Bệnh Herpes

Vi rút Herpes rất phổ biến ở người. H.simplex typ 1 thường gây bệnh ở mắt và mặt, H.simplex typ 2 gây bệnh Herpes sinh dục. Sơ nhiễm Herpes thường gặp ở trẻ từ 6 tháng đến dưới 5 tuổi. Biểu hiện bằng sốt nhẹ, xuất hiện ban rộp trên da quanh mắt. Tổn thương mắt thường nặng hơn do tái nhiễm Herpes. Tổn thương mắt chủ yếu ở phần trước nhãn cầu, bao gồm:

– Viêm kết – giác mạc hoặc viêm giác mạc chấm nông.

– Viêm loét giác mạc hình cành cây: tổn thương nông trên giác mạc, nhuộm fluorescein có bắt màu như hình cành cây, kèm theo mất cảm giác giác mạc.

– Viêm loét giác mạc hình địa đồ: tổn thương rộng của biểu mô, nhuộm fluorescein thấy cả một mảng bắt màu rộng.

– Viêm giác mạc hoại tử nhu mô.

– Viêm giác mạc hình đĩa: đám mờ đục tròn như hình đĩa, tổn thương trong nhu mô làm cho giác mạc dày lên, không bắt màu thuốc nhuộm fluorescein.

– Ngoài ra cũng có thể có viêm màng bồ đào hoặc viêm võng mạc (gặp ở trẻ sơ sinh).

Hình 16.6. Viêm giác mạc hình đĩa

16.2.2. Bệnh Zona

Vi rút Zona (H.zoster) chủ yếu gây bệnh ở người già và những người bị suy giảm miễn dịch. Biểu hiện ban đầu là sốt nhẹ, nổi hạch, đau tăng dần và xuất hiện những mụn rộp ngoài da trán. Điểm đặc trưng là các mụn rộp chỉ ở nửa mặt và theo phân bố của dây thần kinh V1. Ban phát triển thành mụn rộp và mụn mủ, về sau trở nên khô, đóng vảy và để lại sẹo. Tổn thương ở mắt do Zona có thể gặp ở 50% đến 70% các trường hợp và rất đa dạng:

– Tổn thương giác mạc: thường gặp nhất là viêm giác mạc chấm nông hoặc viêm giác mạc dạng cành cây (khác với tổn thương hình cành cây trong bệnh Herpes, hình cành cây trong bệnh Zona ít bắt màu fluorescein). Cũng có thể có viêm giác mạc hình đĩa hoặc viêm giác mạc dạng đồng tiền. Giác mạc có thể mất cảm giác, nguy cơ dẫn đến viêm giác mạc do dinh dưỡng thần kinh. Đôi khi có khô mắt, viêm giác – củng mạc, loét giác mạc vùng rìa.

– Viêm màng bồ đào kèm theo viêm giác mạc hoặc là xảy ra sau viêm giác mạc.

– Những tổn thương khác: viêm và phù mi gây ra sụp mi, viêm kết mạc (có hột hoặc giả mạc), viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc, viêm võng mạc và viêm mạch máu võng mạc, viêm thị thần kinh, liệt thần kinh vận nhãn, có thể tăng nhãn áp.

16.2.3. Bệnh AIDS (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

Bệnh AIDS do vi rút HIV gây ra là một bệnh nặng trong đó sự suy giảm hệ thống miễn dịch gây ra nhiều nhiễm trùng cơ hội và tổn thương ác tính ở các cơ quan khác nhau của cơ thể. Những tổn thương ở mắt bao gồm:

– Vết dạng bông ở võng mạc (bệnh võng mạc do AIDS): là những vết màu trắng vàng, bờ không rõ do hoại tử các sợi thần kinh võng mạc (hậu quả của thiếu máu cục bộ do tắc các mao mạch bởi các phức hợp kháng nguyên – kháng thể). Vết dạng bông có thể là tổn thương đơn độc và có ở trên 50% bệnh nhân AIDS.

– Viêm võng mạc do vi rút cự bào: là nguyên nhân gây chủ yếu giảm thị lực ở bệnh nhân AIDS. Biểu hiện đầy đủ là những vùng võng mạc hoại tử rộng kèm theo xuất huyết. Võng mạc hoại tử bắt đầu từ những cung mạch lớn của võng mạc, có ranh giới rõ với võng mạc lành, tiến triển dẫn đến teo võng mạc, hoặc bong võng mạc.

– Sarcom Kaposi ở mi mắt hoặc kết mạc: tổn thương da là có dạng nốt màu tím đỏ, không đau, có thể kèm theo phù. Tổn thương kết mạc thường ở cùng đồ dưới, màu đỏ sẫm, dễ nhầm với xuất huyết dưới kết mạc.

Ngoài ra có thể gặp bệnh Zona mắt, viêm giác mạc do Herpes, viêm màng bồ đào và viêm võng mạc do Toxoplasma, liệt thần kinh vận nhãn, phù gai, teo gai, hoặc thu hẹp thị trường do tổn hại thần kinh.

Hình 16.7. Viêm võng mạc do vi rút cự bào

16.3. BỆNH TIM MẠCH

Tổn thương mắt có thể gặp trong nhiều bệnh tim mạch như bệnh tăng huyết áp, bệnh xơ vữa động mạch, bệnh van tim, viêm màng trong tim. Thường gặp nhất là tổn thương ở võng mạc.

16.3.1. Bệnh võng mạc do tăng huyết áp

Bệnh võng mạc do tăng huyết áp là bệnh tim mạch thường gặp nhất gây ra những tổn thương mắt. Tổn thương võng mạc là hậu quả của xơ cứng thành mạch và co mạch.

Sự xơ cứng thành mạch làm cho thành mạch dày lên: biểu hiện bằng dấu hiệu ánh động mạch lan rộng và biến đổi ở chỗ bắt chéo động–tĩnh mạch. Khi soi đáy mắt, động mạch bình thường luôn có một đường trắng nhỏ ở giữa do ánh sáng phản chiếu (ánh động mạch), ánh động mạch càng ngày càng rộng hơn khi thành mạch càng dày lên, ở các giai đoạn muộn ánh động mạch gần như chiếm toàn bộ chiều rộng động mạch (hình ảnh sợi dây đồng), cuối cùng động mạch bị thay thế bởi một đường màu trắng (hình ảnh sợi dây bạc). Ở chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch, do sự xơ cứng và tăng áp lực động mạch, tĩnh mạch bị chèn ép và giãn ở trước và sau chỗ bắt chéo có thể gây ra dấu hiệu Salus (động mạch đi ngoặt qua tĩnh mạch theo hình chữ S ở chỗ bắt chéo) hoặc dấu hiệu Gunn (tĩnh mạch như bị cắt làm đôi ở chỗ bắt chéo, ở 2 bên động mạch, đầu tĩnh mạch nhọn như hình lưỡi lê). Động mạch ngoằn ngoèo, co nhỏ từng đoạn hoặc toả lan (ở nhiều vùng khác nhau của võng mạc). Xơ cứng thành mạch cũng có thể gặp ở người già không có tăng huyết áp.

Sự co mạch do tăng huyết áp kéo dài dẫn đến hoại tử các cơ trơn thành mạch và gây ra 4 loại tổn thương:

– Xuất huyết trong võng mạc: nông hoặc sâu, thường có hình ngọn lửa.

– Vết dạng bông: vết trắng vàng, bờ mờ, do hoại tử các sợi thần kinh võng mạc.

– Xuất tiết: vết màu trắng vàng, bờ rõ, thường cạnh mạch máu. Ở cực sau, xuất tiết tỏa ra xung quanh hoàng điểm như hình sao (dấu hiệu sao hoàng điểm).

– Phù gai thị: gai thị phù nổi cao hơn bề mặt võng mạc, bờ gai mờ đi. Phù gai là dấu hiệu của giai đoạn cuối, tiên lượng nặng.

Để đánh giá và tiên lượng bệnh võng mạc do tăng huyết áp, có nhiều phân loại bệnh được sử dụng. Phân loại (Keith và Wagener) mặc dù đã có từ lâu nhưng vẫn còn được áp dụng rộng rãi do tính chất đơn giản và thực tiễn. Phân loại này chủ yếu dựa vào những biến đổi của mạch máu võng mạc:

– Giai đoạn 1: động mạch co nhẹ.

Hình 16.8. Dấu hiệu bắt chéo động – tĩnh mạch

– Giai đoạn 2: dấu hiệu bắt chéo động–tĩnh mạch bất thường, tĩnh mạch ngoằn ngoèo, ánh động mạch rộng, dấu hiệu Salus.

– Giai đoạn 3: động mạch co nhiều, xuất huyết, nốt dạng bông, xuất tiết, dấu hiệu Gunn.

– Giai đoạn 4: phù gai cộng với các dấu hiệu của giai đoạn 3.

Hình 16.9. Bệnh võng mạc do tăng huyết áp

Bệnh võng mạc do tăng huyết áp có thể dẫn đến các biến chứng: nhồi máu hắc mạc (vết Elschnig), bong võng mạc thanh dịch, phình mạch, tắc tĩnh mạch hoặc động mạch trung tâm võng mạc.

16.3.2. Các bệnh tim mạch khác

a) Tắc động mạch trung tâm võng mạc.

b) Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc.

Hình 16.10

Ngoài bệnh võng mạc do tăng huyết áp, một số bệnh tim mạch khác như bệnh xơ vữa động mạch, bệnh van tim, viêm màng trong tim có thể tạo thành cục nghẽn mạch hoặc làm hẹp đường kính mạch máu, dẫn đến những biến chứng ở mắt như mù thoáng qua (amaurosis fugax), tắc động mạch trung tâm võng mạc hoặc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

16.4. BỆNH MÁU

Phần lớn các bệnh máu có thể gây ra những tổn thương tại mắt, chủ yếu là tổn thương ở võng mạc.

16.4.1. Các bệnh hồng cầu

– Bệnh thiếu máu: kết mạc nhợt nhạt, võng mạc và hệ thống mạch máu nhạt màu, xuất huyết võng mạc có tâm màu trắng (vết Roth), xuất huyết dưới kết mạc, xuất tiết, vết dạng bông. Thiếu máu nặng có thể dẫn đến teo thị thần kinh.

– Bệnh đa hồng cầu: võng mạc sẫm màu hơn, tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo, xuất huyết, phù võng mạc, phù gai. Có thể tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc bệnh thị thần kinh thiếu máu.

– Bệnh hồng cầu hình liềm: trong bệnh này, các hồng cầu biến dạng làm tắc các mạch máu nhỏ của võng mạc ngoại vi, gây ra thiếu máu võng mạc, xuất hiện tân mạch, dẫn đến xuất huyết võng mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc. Kết quả cuối cùng là bong võng mạc.

Hình 16.11. Tân mạch võng mạc trong bệnh

hồng cầu hình liềm

16.4.2. Các bệnh bạch cầu

Các bệnh bạch cầu chủ yếu gây tổn thương nhiều bộ phận của mắt, đặc biệt là các cấu trúc được cung cấp nhiều máu như võng mạc, hắc mạc, thị thần kinh.

– Phần trước nhãn cầu: xuất huyết (mi, dưới kết mạc, tiền phòng), thâm nhiễm tỏa lan (kết mạc, củng mạc, giác mạc), viêm mống mắt, viêm củng mạc.

– Hắc mạc và võng mạc: thâm nhiễm hắc mạc, giãn tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết võng mạc có tâm màu trắng (vết Roth), phình vi mạch, tân mạch võng mạc ngoại vi.

– Thần kinh: rối loạn đồng tử, liệt vận nhãn, phù gai, bệnh thị thần kinh.

– Ngoài nhãn cầu: thâm nhiễm tuyến lệ và mi, viêm tuyến lệ, lồi mắt.

16.4.3. Bệnh của dòng tiểu cầu

– Giảm tiểu cầu: có thể gây xuất huyết võng mạc.

– Tăng tiểu cầu: nguy cơ tắc mạch võng mạc.

16.4.4. Hội chứng tăng độ quánh của máu

Tăng độ quánh của máu do nhiều nguyên nhân (tăng hồng cầu, bệnh đa u tủy, bệnh macroglobulin huyết) làm giảm lượng máu đến mắt, gây ra những tổn thương võng mạc như giãn động mạch và tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết, phình mạch, tắc mạch.

a) Xuất huyết võng mạc và vết Roth trong bệnh bạch cầu.

b) Tĩnh mạch giãn và xuất huyết trong chứng

tăng độ quánh của máu.

Hình 16.12.

16.5. BỆNH NỘI TIẾT

Một số bệnh của các tuyến nội tiết như tuyến tuỵ, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến yên có thể liên quan đến mắt. Trong số này, quan trọng nhất là bệnh đái tháo đường và bệnh cường năng tuyến giáp (bệnh Basedow).

16.5.1. Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường có thể gây ra những biến đổi ở võng mạc (bệnh võng mạc đái tháo đường), thể thuỷ tinh (đục thể thủy tinh, thay đổi khúc xạ), mống mắt (tân mạch mống mắt), cơ vận nhãn (liệt vận nhãn), hoặc thị thần kinh (nhồi máu thị thần kinh). Tuy nhiên, tổn thương mắt do bệnh đái tháo đường thường gặp nhất là ở võng mạc. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường càng cao nếu thời gian bị bệnh càng dài và tuổi bệnh nhân lúc được chẩn đoán bệnh càng cao. Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể chia thành 2 loại:

16.5.1.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường không có tăng sinh

– Giai đoạn cơ bản: những tổn thương ở giai đoạn này bao gồm vi phình mạch võng mạc (mao mạch, tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch), xuất huyết dạng chấm, giãn mao mạch, phù võng mạc, xuất tiết cứng và phù hoàng điểm.

– Giai đoạn tiền tăng sinh: thiếu máu võng mạc ngoại vi rộng, xuất huyết võng mạc rộng, tĩnh mạch hình chuỗi hạt, những dị thường vi mạch võng mạc, vết dạng bông.

Đánh giá đầy đủ tổn thương võng mạc do bệnh đái tháo đường cần dựa vào chụp mạch huỳnh quang. Điều trị bệnh võng mạc ở giai đoạn tiền tăng sinh bằng quang đông laser argon hoặc lạnh đông.

16.5.1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

a) Bệnh võng mạc đái tháo đường

tiền tăng sinh

b) Bệnh võng mạc đái tháo đường

tăng sinh.

Hình 16.13.

Ngoài những dấu hiệu của giai đoạn tiền tăng sinh, trong bệnh võng mạc tăng sinh xuất hiện thêm tân mạch ở đĩa thị hoặc võng mạc, tân mạch mống mắt (nguy cơ glôcôm tân mạch) và mô xơ xuất hiện ở mặt sau dịch kính hoặc phát triển vào trong buồng dịch kính gây co kéo dẫn đến nguy cơ bong võng mạc, xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính làm cho bệnh nhân bị mất thị lực đột ngột.

Điều trị bệnh võng mạc tăng sinh bằng phẫu thuật cắt dịch kính phối hợp quang đông laser.

16.5.2. Bệnh Basedow

Biểu hiện ở mắt của bệnh Basedow rất phong phú, các tổn thương có thể ở cả trong và ngoài nhãn cầu:

Hình 16.14. Lồi mắt và phù kết mạc do bệnh Basedow

– Co rút mi: thường ở 2 mắt, ở mi trên (dấu hiệu Dalrymphe) hoặc cả mi dưới, kèm theo hạn chế đưa mắt lên trên. Co rút mi rất đặc hiệu cho bệnh Basedow.

– Lồi mắt: thường lồi 2 bên không cân xứng, lồi thẳng trục, có thể ấn vào được, do phì đại các cơ ngoại nhãn. Lồi mắt ác tính biểu hiện bằng mắt lồi nhiều, không ấn vào được, kèm theo đau, có nguy cơ dẫn đến loét giác mạc nếu không được xử trí kịp thời.

– Liệt mắt: chủ yếu ở hướng nhìn lên trên, có thể liệt ở mọi hướng và kèm theo song thị.

– Tổn hại võng mạc và thị thần kinh: nhãn cầu bị ép gây ra tăng nhãn áp, võng mạc có nhiều nếp gấp, phù gai thị.

– Tổn hại giác mạc: có thể có viêm giác mạc phía trên gây ra những triệu chứng khô mắt hoặc cảm giác dị vật.

16.6. BỆNH DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH

Nhiều bệnh dị ứng – miễn dịch toàn thân có thể gây ra tổn thương ở mắt, chủ yếu là ở phần trước nhãn cầu: viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc nhú gai khổng lồ ở người đeo kính tiếp xúc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, loét giác mạc Mooren, viêm giác mạc do lao, giang mai, Herpes, Zona…

Hai bệnh dị ứng toàn thân thường gây tổn thương mắt là:

16.6.1. Hội chứng Stevens Johnson (ban đỏ đa dạng)

Đây là một bệnh da – niêm mạc trầm trọng thường gặp ở trẻ em do phản ứng quá mẫn với thuốc (nhất là các sulfamit, aspirin, các thuốc chống viêm), một số trường hợp do thức ăn. Biểu hiện toàn thân là sốt, ban đỏ đa dạng và phát ban ở niêm mạc (miệng, sinh dục, kết mạc). Tổn thương kết mạc có thể dẫn đến dính mi – cầu, khô mắt do tắc ống tuyến lệ. Trường hợp nặng dẫn đến loét giác mạc, thủng giác mạc, viêm nội nhãn.

Hình 16.15. Kết mạc xơ hóa

(hội chứng Stevens – Johnson)

16.6.2. Hội chứng Lyell (bong biểu bì hoại tử)

Hội chứng Lyell cũng là một bệnh trầm trọng do phản ứng quá mẫn với một số thuốc hoặc do nhiễm trùng. Dấu hiệu toàn thân đặc trưng là những bọng rộp ở da giống như bị bỏng, các bọng này khi bị loét để lộ ra lớp mô màu đỏ bên dưới. Tổn thương kết mạc giống như hội chứng Stevens – Johnson nhưng mức độ nhẹ hơn. Thường kèm theo rối loạn nước điện giải và tiên lượng nặng.

16.7. BỆNH TỰ MIỄN

Bệnh tự miễn sinh ra do phản ứng của tự kháng thể chống lại kháng nguyên mô bình thường của cơ thể dẫn đến tổn hại của mô. Một số bệnh tự miễn thường gặp có biểu hiện ở mắt là:

16.7.1. Bệnh nhược cơ

Nhược cơ là một bệnh tự miễn gây tổn hại dẫn truyền thần kinh cơ. Bệnh có thể ảnh hưởng đến các cơ của toàn thân nhưng tại mắt thường xuất hiện những dấu hiệu sớm là song thị và sụp mi (không ổn định, buổi chiều thường sụp nhiều hơn buổi sáng), mi thường sụp xuống rõ khi yêu cầu bệnh nhân nhìn lên một lúc lâu, có thể kèm theo liệt các cơ vận động nhãn cầu (liệt các dây thần kinh III, IV và VI).

16.7.2. Hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada

Hội chứng này bao gồm những dấu hiệu toàn thân như sốt, đau đầu, tổn hại thính giác, bạc tóc và lông mi – lông mày, rụng tóc, bạch biến kèm theo bệnh lý tại mắt ở phần trước là viêm màng bồ đào (Vogt – Koyanagi) hoặc phần sau là bong võng mạc thanh dịch (Harada). Xét nghiệm dịch não tủy có thể thấy tăng tế bào và protein. Bệnh được coi là một hiện tượng quá mẫn chậm với các cấu trúc chứa melanin của cơ thể (mắt, da, tóc).

a) Tủa sau giác mạc

trong bệnh Vogt–Koyanagi.

b) Viêm hắc mạc

trong bệnh Harada

Hình 16.16.

16.7.3. Bệnh luput ban đỏ hệ thống

Luput ban đỏ hệ thống là một bệnh có thể gây ra nhiều tổn thương ở các cấu trúc của mắt như mi mắt (ban đỏ, giãn mạch, viêm mi), kết mạc (viêm kết mạc bọng, đôi khi hoại tử), giác mạc (viêm giác mạc hình đĩa, khô mắt), viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, viêm thị thần kinh, tắc động mạch võng mạc, liệt thần kinh vận nhãn.

16.7.4. Bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp thường gây ra những tổn thương ở các mô chứa nhiều collagen, đặc biệt là viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, viêm giác mạc nhu mô, tiêu giác mạc quanh rìa và viêm màng bồ đào.

16.7.5. Bệnh viêm khớp dạng thấp của thiếu niên (bệnh Still)

Bệnh Still gây viêm màng bồ đào mức độ từ nhẹ đến nặng. Thường không có triệu chứng chủ quan và cương tụ kết mạc không rõ nên dễ bị bỏ sót. Tiến triển kéo dài có thể dẫn đến đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp.

16.7.6. Bệnh viêm cứng khớp sống

Bệnh thường gặp ở nam giới. Biểu hiện thường gặp ở mắt là viêm mống mắt thể mi cấp, có thể kèm theo viêm củng mạc.

16.7.7. Bệnh Behcet

Những dấu hiệu điển hình là áp tơ (loét) niêm mạc miệng, loét sinh dục, viêm mống mắt – thể mi tái phát có mủ tiền phòng. Có thể có viêm dịch kính, viêm mạch máu võng mạc.

Hình 16.17. Viêm màng bồ đào mủ tiền phòng trong bệnh Behcet

16.7.8. Bệnh Reiter

Bệnh thường gặp nhiều hơn ở nam giới. Những dấu hiệu chủ yếu ở giai đoạn đầu là viêm niệu đạo, viêm khớp, và viêm kết mạc. Những cơn tái phát có thể xuất hiện viêm củng mạc, viêm giác mạc và viêm màng bồ đào.

16.7.9. Hội chứng Sjögren

Hội chứng này biểu hiện bằng tam chứng: khô mắt, khô miệng và viêm khớp dạng thấp.

16.8. BỆNH THẦN KINH

Mắt liên quan chặt chẽ với não, có thể coi mắt như một phần kéo dài của não qua chặng đường từ thị thần kinh qua giao thoa thị, giải thị, tia thị, đến vỏ não vùng chẩm. Các quá trình bệnh lý nội sọ thường chèn ép đường dẫn truyền thị giác, các dây thần kinh vận nhãn và dây thần kinh vận động đồng tử gây ra những triệu chứng ở mắt. Mỗi chặng của đường thần kinh thị giác hoặc vận động đều có thể bị tổn hại do nhiều nguyên nhân khác nhau.

16.8.1. Thị thần kinh

Thị thần kinh có thể bị tổn hại do rất nhiều căn nguyên khác nhau: các bệnh mất myelin (thường gặp nhất là bệnh xơ cứng rải rác), các bệnh viêm và nhiễm trùng toàn thân (lao, giang mai...) hoặc lân cận (màng não, xoang, hốc mắt), các bệnh vi rút, nhiễm độc (rượu, thuốc lá, một số thuốc điều trị bệnh toàn thân), bệnh chuyển hóa và dinh dưỡng, bệnh mạch máu, khối u chèn ép, chấn thương… Những nguyên nhân trên có thể gây ra các bệnh của thị thần kinh sau:

– Viêm thị thần kinh: thường ở một mắt, thị lực nhiều và đột ngột, phản xạ đồng tử (trực tiếp và liên ứng) giảm khi chiếu ánh sáng ở bên mắt bệnh, phù gai (đĩa thị cương tụ, bờ mờ, có thể xuất huyết cạnh gai), ám điểm trung tâm.

– Ứ phù gai: gai thị cương tụ, phù nhiều, bờ gai mờ, các tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo, xuất huyết quanh gai thị. Nguyên nhân thường gặp nhất là tăng áp lực nội sọ (khối u chèn ép), ngoài ra ứ phù gai có thể gặp trong tăng huyết áp giai đoạn muộn, giả u não. Khác với phù gai trong viêm thị thần kinh, ứ phù gai thường ở hai mắt, thị lực giảm muộn hơn.

– Teo thị thần kinh: do tổn thương ở thị thần kinh, giao thoa thị, hoặc giải thị. Tổn hại lớp sợi thần kinh và tế bào thần kinh đệm làm cho đĩa thị nhạt màu hoặc bạc trắng.

a) Viêm thị thần kinh.

b) Teo gai thị.

c) Ứ phù gai.

Hình 16.18.

16.8.2. Giao thoa thị giác

Giao thoa thị giác có thể bị chèn ép do các khối u trong sọ (thường gặp nhất là u tuyến yên, u sọ – hầu, u màng não trên yên và u thần kinh đệm), đôi khi do phình mạch hoặc quá trình viêm. Chèn ép ở giao thoa thị giác thường gây bán manh hai bên thái dương. Ở giai đoạn sớm, bán manh chưa hoàn toàn và thị lực có thể chưa bị ảnh hưởng. Chèn ép càng nhiều và có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ thì có thể xuất hiện phù gai. Giai đoạn muộn sẽ thấy gai thị bạc màu hoặc teo hoàn toàn dẫn đến mù. Có thể kèm theo liệt vận nhãn (thường gặp liệt dây VI) hoặc rối loạn chức năng tuyến yên.

16.8.3. Đường thị giác sau giao thoa

Tổn hại đường thị giác sau giao thoa đến vỏ não vùng chẩm thường do bệnh mạch máu não và khối u não, ngoài ra có thể do chấn thương, áp xe, dị thường động–tĩnh mạch. Dấu hiệu điển hình là bán manh đồng danh, thị lực thường không ảnh hưởng, giai đoạn muộn có thể thấy teo gai.

Những tổn thương não do các nguyên nhân trên cũng có thể ảnh hưởng đến các dây thần kinh vận động nhãn cầu. Liệt (hoàn toàn) dây thần kinh số III gây song thị, mắt lác ra ngoài và không liếc được vào phía trong, sụp mi, đồng tử giãn và mất phản xạ. Liệt dây thần kinh số IV gây ra song thị đứng (một hình cao một hình thấp), bệnh nhân khó chịu nhiều khi nhìn xuống phía dưới, đầu có thể nghiêng về bên mắt không bị liệt để tránh song thị. Liệt dây thần kinh số VI gây ra song thị ngang (hai hình nằm ngang nhau), mắt lác vào trong và không liếc được ra phía ngoài.

Hình 16.19. Liệt dây thần kinh số VI

16.8.4. Tổn hại đồng tử

Nhiều nguyên nhân toàn thân có thể gây rối loạn phản xạ đồng tử. Những dấu hiệu đồng tử thường gặp nhất là hội chứng Claude–Bernard–Horner và đồng tử Argyll–Robertson.

16.8.4.1. Hội chứng Claude–Bernard–Horner

Tổn thương thần kinh giao cảm ở các vị trí khác nhau: phần trung tâm (từ dưới đồi tới tủy sống phía trên), phần tiền hạch (tủy sống tới hạch cổ trên), và phần hậu hạch (từ hạch cổ trên qua đám rối cảnh và nhánh mắt của dây thần kinh V1 nơi vào hốc mắt) có thể ảnh hưởng đến các sợi giao cảm chi phối cơ Muller và cơ giãn đồng tử gây ra hội chứng Claude – Bernard – Horner với tam chứng: co đồng tử một mắt, sụp mi nhẹ và giảm tiết mồ hôi nửa mặt và cổ cùng bên.

16.8.4.2. Đồng tử Argyll Robertson

Đồng tử Argyll Robertson thường do bệnh giang mai thần kinh, với dấu hiệu đồng tử co nhỏ không đều (thường cả 2 bên) và mất phản xạ với ánh sáng nhưng vẫn còn phản xạ nhìn gần. Rất khó làm giãn đồng tử bằng thuốc.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Hãy chọn câu trả lời đúng nhất trong các câu sau:

1. Tổn thương điển hình của bệnh Herpes mắt là

A. Viêm loét giác mạc chấm nông.

B. Viêm loét giác mạc hình cành cây.

C. Viêm loét giác mạc mủ tiền phòng.

D. Viêm giác mạc dạng đồng tiền.

E. Tất cả các hình thái trên.

2. Tổn thương thường gặp nhất trong bệnh AIDS là

A. Hoại tử võng mạc kèm xuất huyết.

B. Gai thị phù, bờ mờ kèm xuất huyết.

C. Tân mạch và xuất huyết võng mạc.

D. Võng mạc phù và xuất huyết.

E. Viêm thị thần kinh.

3. Bệnh thiếu máu có thể gây ra

A. Xuất huyết võng mạc.

B. Co thắt mạch máu võng mạc.

C. Đục thể thủy tinh.

D. Phù gai thị.

E. Xuất huyết dịch kính.

4. Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể dẫn đến mù lòa do

A. Xuất huyết võng mạc.

B. Xuất huyết dịch kính.

C. Bong võng mạc.

D. Teo gai thị.

E. Tất cả các tổn thương trên.

5. Hội chứng Stevens – Johnson có thể gây biến chứng

A. Viêm giác mạc chấm nông.

B. Viêm màng bồ đào.

C. Dính mi – nhãn cầu.

D. Dính mống mắt – giác mạc.

E. Giảm phản xạ đồng tử.

6. Bệnh viêm khớp thường gây

A. Viêm màng bồ đào.

B. Viêm thị thần kinh.

C. Viêm giác mạc.

D. Viêm võng mạc.

E. Tắc mạch võng mạc.

7. Hội chứng Claude–Bernard–Horner bao gồm các dấu hiệu

A. Giãn đồng tử một mắt.

Đ – S

B. Co đồng tử một mắt.

Đ – S

C. Sụp mi nhẹ.

Đ – S

D. Tăng tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên.

Đ – S

E. Giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên.

Đ – S

8. Bệnh lao có thể gây ra

A. Viêm thị thần kinh.

Đ – S

B. Viêm màng bồ đào.

Đ – S

C. Viêm giác mạc sâu.

Đ – S

D. Nhãn viêm giao cảm.

Đ – S

E. Viêm kết mạc bọng.

Đ – S

9. Bệnh giang mai có thể gây ra:

A. Liệt thần kinh vận nhãn.

Đ – S

B. Viêm giác mạc kẽ.

Đ – S

C. Viêm màng bồ đào.

Đ – S

D. Xuất huyết dịch kính.

Đ – S

E. Xuất huyết tiền phòng.

Đ – S

10. Những tổn thương của bệnh võng mạc tăng huyết áp là

A. Tân mạch gai thị.

Đ – S

B. Xuất tiết.

Đ – S

C. Vết dạng bông.

Đ – S

D. Xuất huyết dịch kính.

Đ – S

E. Phù gai.

Đ – S