Câu 36: các bước thăm khám chung về hô hấp & lồng ngực?...

* Các bước thăm khám chung:

-Khám nhanh fát hiện tình trạng sốc,suy hô hấp & những tổn thương qtrọng ở lồng ngực của bệnh nhân (BN):

+ khám XĐịnh tình trạg sốc của BN chủ yếu dựa vào:

. Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, mất tri giác, giãy giụa

. Da & niêm mạc: nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, tím đầu chi

. Mạch: nhanh, nhỏ, ko đều

. HA hạ

. Thân nhiệt: thườg giảm trog sốc nặng

. Nhịp thở: nhanh, nông, ko đều

. Các pxạ, cảm giác, trươg lực cơ: giảm hoặc mất

+ Khám XĐịnh tình trạg suy hô hấp, chủ yếu dựa vào:

. Nhịp thở nhanh, trên 25 lần/phút. co rút các cơ hô hấp fụ,biểu hiện: cánh mũi fập fồng, rút lõm cơ trên đòn, mũi ức, tiếng thở thô, rít hay khò khè do ứ đọng đờm rãi

. Vã mồ hôi lạnh, tím môi, tím đầu chi

. Nghe fổi: có thở rít hoặc ral ứ đọng

. BN có thể kích thích vật vã, suy hô hấp nặng có thể lơ mơ, mất tri giác

+ Khám XĐịnh các tổn thương qtrọg của lồng ngực:

. Gãy x.sườn, mảng sườn di động, tràn khí dưới da, tràn máu khoag màng fổi

. Vết thươg thấu ngực -. hô hấp đảo ngược & lắc lư trug thất

+ Khám toàn thân: nhanh chóg để XĐịnh & ko bỏ xót các tổn thương fối hợp ( sọ não, bụg, tứ chi, cột sống, tiết niệu ...)

+ Khi điều kiện cho fép mới tiến hành làm các xét nghiệm: X-quang ngực, côg thức máu, nhóm máu.

+ Khám rug thanh: khám ở lưng

áp sát 2 bàn tay vào các vùng # nhau của fổi, yêu cầu BN đếm 1, 2, 3 to & kéo dài -> cảm giác đc âm thanh truyền qua các lớp cơ -> tay người khám

. Rug thanh tăng khi có hội chứng đong đặc fổi ( hội chứng đông đặc: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào fế nag giảm )

. Rug thanhgiảm hay mất chứng tỏ có dịch hay khí trog màng fổi

+ Nghe fổi:

. = ống nghe: yêu cầu BN thở sâu, đều, nghe fổi ở mặt sau, vùg nách, hố thượg đòn, luôn luôn so sánh 2 bên. Nếu cần thì yêu cầu BN thở sâu, thở ra mạnh

. Các tiếng thở bthườg: có 2 loại:

- tiếng thở khí fế quản: do luồng ko khí xoáy vào trog khí quản & các fế quản lớn (độ lớn nhất ở hõm trên ức)

- tiếg rì rào fế nang: là do ko khí đi từ các fế quản vào các fế nang. bthường rì rào fế nang nghe rõ ở cả 2 thì hít vào & thở ra, nghe rõ nhất ở cuối thì hít vào

. Các tiềng bất thườg:

- rì rào fế nang mất trog tràn dịch, tràn khí màng fổi, khi nhu mô fổi bị đông đặc ( trog viêm fổi thuỳ ) hoặc khi bị xẹp fổi vì mất thông khí

- rì rào fế nang giảm khi: người béo, thành ngực quá dày, khi bị giãn fế nang

. tiếng khí fế quản bất thường, các tiếng thổi

. tiếng fụ: ral ( rít, ngáy, nổ, ẩm ) tiếng cọ màng fổi

+ Gõ ngực: 2 fươg fáp:

.Gõ trực tiếp: ngón giữa tay fải uốn cong -> gõ trực tiếp vào thành ngực

. Gõ gián tiếp: ngón giữa tay fải gõ vào ngón giữa tay trái. Lưu ý: các ngón tay fải đặt áp sát vào thành ngực, song song khoang sườn

. Bthường gõ trog đều ca 2 bên fổi

. Gõ đục: khi độ trog giảm, âm sắc trầm, cườg độ âm ko rõ

. Gõ vang: vd trống là hiện tượng gõ quá trog gặp trog tràn khí màng fổi, giãn fế nang

Câu 37:triệu chứng lâm sang của tổn thương thành ngực?tràn khí kmp? Tràn dịch kmp?

*/tcls của tỏn thương thành ngực

1/gãy xsườn:

- điểm đau khu trú: có thể đau tự nhiên khi bệnh nhân thở hoặc khám tìm điểm đau chói( dung ngón trỏ ấn dọc theo xsườn từ trước ra sau hoặc dung bàn tay ấn nhẹ lên x ức để tìm điểm đau chói trên xsườn gãy)

-điểm biến dạng của xsườn: xác định = cách sờ dọc theo xsườn từ trước ra sau sẽ thấy đoạn xg bị gồ lên ở điểm gãy hay mất sự liên tục của các x.sườn.tại điểm này,dặt ngón tay vào bảo bn hít thở sẽ xđ dc trchứng bất thường và tiếng lạo xạo của đầu xg gẫy

2/mảng sườn di động

-là 1 thể gãy xg trong đó ít nhất 3 xsườn liền nhau bị gãy ở cả 2 nơi và các điểm gãy của các xg cùng nằm trên 1 đường thẳng

-MSDD di động ngược chiều với cử động hô hấp chung của lồng ngực.cụ thể: khi hít vào lồng ngực nở ra msdd thụt vào, khi thở ra lồng ngực xẹp lại và msdd lại lồi ra

-bn thường biểu hiện suy tuần hoàn và suy hô hấp nặng

3/tràn khí dưới da:

-thường do xsườn gãy trọc vào gây lách lá thành của màng phổi và nhu mô phổi, khí từ phổi thoát qua màng phổi rồi qua vết rách lá thành để tràn vào tổ chức dưới da thành ngực

- vùng ngực có tràn khí dưới da thường bị biến dạng phồng to có khi lan cả lên vùng cổ mặt , làm biến dang mặt

-có dấu hiệu ấn lép bép dưới da ở vùng bị tràn khí dưới da

4/ tràn khí trung thất

-ko khí tràn vào trung thất là từ khí phế quản bị rách vỡ. lúc đầu khí ở dưới trung thất sau lan lên cổ à tràn khí dưới da cổ. tm chủ bị chèn ép nên ứ lại, tm cổ nổi căng, khó thở

5/ xẹp phổi: đường hô hấp bị tặc, nnhu mô phổi vùng tương ứng bị xẹp

6/vết thương ngực hở

-là vết thương gay thủng lá thành của màng phổi, làm cho khoang mp thông với môi trường bên ngoài

-sau khi bị vết thương thấu ngực, hô hấp bị rối loạn nghiêm trọng, thể hiện = 2 hội chứng : hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất. do khi hít vào, P(-) trong kmp âm hơn bên rách à trung thất bị hút sang bên lành à phổi bên lành ko nở hết đc. Ko khí ở bên lành là từ ngoài vào và từ bên phổi tổn thương bị hút sang bên lành( ko khí này là ko khí của lần thở trước) do ko khí của bên tổn thương bị hút sang bên lành à phổi bên rách nhỏ lại, k o khí từ ngoài vào qua vết thương ngực vào kmp. Khi thở ra ngược lại

Khám thấy: có phì phò khí máu qua vết thương trong khi thở. lồng ngực mất cân đối, di động theo nhịp thở khác bình thường. bn trong tình trạng khó thở nặng do thiếu oxy.mỗi lần thở trung thất bị lắc lư gây ảnh hưởng tới các tạng trong trung thất à cần bịt kín vết thương ngay lập tức

Câu 38:Bằng h.ả thăm khám xquang các tổn thg (.) chấn thg ngực kín?

1. T.chứng thăm khám xquang: đánh já tỉ mỉ & trình tự các tổn thg trên fim chụp xquang lồng ngực quy ước (chụp thẳng & nghiêng).

a. Thành ngực & 2 vòm hoành:

- Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm jữa các khung sườn & da.

- Hình gãy x.sườn: x.định vị trí,hình thái, di lệch...

- Góc sườn hoành: mờ & mất góc nhọn (.) tràn máu màng fổi.

- Vòm hoành: nếu có rách cơ hoành vòm hoành mất độ cong sinh lý & có hình các tạng (.) ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực. Ví dụ: bóng hơi dạ dày & các bóng có mức n' nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực.

b. Khoang màng fổi:

- Tràn khí khoang màng fổi: có hình vệt sáng khí nằm giữa thành ngực & nhu mô fổi bị ép thu về fía rốn fổi. Chia ra 3 mức độ tràn khí:

+ Nhẹ: fổi bị ép vào (.) fạm vi 1/3 ngoài của fế trường.

+ Vừa: fổi bị ép vào tới fạm vi 1/3 giữa của fế trường.

+ Nặng: fổi bị ép vào (.) fạm vi 1/3 (.) cùng của fế trường.

- Tràn dịch máu khoang màng fổi: có hình mờ góc sườn hoành & fần dưới của trường fổi, giới hạn trên của vùng mờ làm thành 1 đg' cong lõm lên trên & vào (.) fía rốn fổi (đg' cong Damoiseau). Chia ra 3 mức độ tràn dịch màng fổi:

+ Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn hoành.

+ Vừa: mờ hết vòm hoành nhg đg' cong Damoiseau chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.

+ Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch vượt quá góc dưới xương bả vai.

- Kết hợp tràn dịch & tràn khí khoang màng fổi: có hình tràn khí ở fía trên & tràn dịch ở fía dưới fế trường. Ranh giới giữa 2 vùng tràn khí & tràn dịch là 1 mức nằm ngang.

c. Nhu mô fổi:

- Hình rốn fổi đậm & các đốm mờ k đều (.) nhu mô fổi do tăng tiết, ứ trệ đg' thở & xung huyết (.) nhu mô fổi.

- Hình xẹp fổi: đám mờ hình tam jác có đỉnh ở rốn fổi & đáy ở ngoại vi trường fổi. Gặp (.) xẹp fổi do đg' thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu.

- Hình fổi bị ép về fía rốn fổi (.) tràn khí màng fổi.

d. Trung thất:

- Hình trung thất bị đẩy chèn sang bên lành (.) tràn dịch hay tràn khí màng fổi.

- hình tràn khí trung thất: có hình 2 dải sáng nằm dọc 2 bên trung thất trên fim ngực thẳng. Trên fim nghiêng: thấy các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan (.) trung thất.

e. Tim:

- Có thể bị chèn đẩy sang bên lành ( cùng trung thất) (.) tràn máu,khí khoang màng fổi.

Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thg'... (.) tràn máu màng ngoài tim.

2. N.tắc sơ cứu:

- Chống suy hô hấp:

+ Lau đờm rãi, máu, lấy răng giả (nếu có).

+ Thở oxy (nếu cần).

+ Chọc hút khí khoang fế mạc: chọc hút qua khoang liên sườn VIII đg' nách giữa.

+ Dẫn lưu tối thiểu khoang fế mạc để hút khí & máu: dẫn lưu khoang liên sườn V trên đg' nách giữa.

+ Cố định mảng sườn di động: độn 1 miếng gạc vào vùng có mảng sườn di động, dùng băng cuộn băng vòng tròn quanh ngực.

- Chống suy tuần hoàn: truyền dịch & các chất thay thế máu.

- Chống đau:

+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân.

+ Giảm đau tại chỗ:

. Phong bế Novocain vào TK liên sườn.

. Băng cố định x.sườn gãy.

Câu 39:các tư thế của bnhân khi thăm khám hậu môn-TT?cách thăm khám lâm sàng?

*các tư thế của bnhân:

-tư thế chổng mông,quỳ gối

-tt nằm nghiêng trái,cẳng chân trái duỗi,cẳng chân phải hơi gấp

-tt sản khoa:nằm ngửa,lưng áp xuống bàn khám, đùi gấp,2 chân dạng

-tư thế nằm ngửa:2 đùi gấp sát bụng,cẳng chân gấp sát đùi, 2 tay ôm gối

-thầy thuốc đứng bên phải hay ở giữa 2 đùi bnhân

1.khám lâm sàng hậu môn trực tràng

*nhìn: bt lỗ hậu môn đóng kín,có các nếp nhăn da hậu môn

-quan sát HM,phải căng da để làm mất các nếp nhăn.dưới các nếp nhăn này có thể ẩn dấu 1 lỗ dò nhỏ or 1 nứt kẽ.nếu thấy các u xơ bì ở rìa HM, dùng đầu ngón tay hay que thăm có đầu mềm gạt qua gạt lại để phát hiện các lỗ dò, nang lông

-kéo vào mép lỗ HM để banh rộng lỗ HM để có thể qsát đc phần thấp của lỗ HM.tại đây có các hốc HM và các nhú HM là những thành phần cần đc khám xét kĩ để đánh giá đúng các tổn thương.vừa kéo vào mép HM vừa yêu cầu bnhân rặn nhẹ để có thể làm cho các búi trĩ hay polyp ở trong sâu lỗ tụt ra ngoài.nếu bnhân thật thư giãn, động tác kéo vào 2ben mép Hm có thể làm giãn rộng lỗ HM tới 3cm đường kính hoặc lớn hơn.

-1 số tổn thương có thể gặp khi qsát

+lỗ HM k đóng kín khi có áp xe túi cùng Douglas

+có lỗ rò cạnh lỗ HM

+búi trĩ ngoại

+niêm mạc lỗ HM nứt,phù nề,chảy máu

+sa niêm mạc trực tràng

+loét sùi

* sờ nắn thăm trực tràng=ngón tay:tay đeo găng, ngón trỏ đc bôi trơn,nhẹ nhàng và từ từ,tránh động tác thô bạo, đột ngột, yêu cầu bnhân rặn nhẹ như lúc đại tiện khi đưa ngón tay qua lỗ HM.khi ngón tay trỏ đã nằm trong lòng ống HM, phối hợp ngón cái tì vào tầng sinh môn ở bên ngoài,sờ nắn toàn chu vi lỗ HM để đánh giá trương lực cơ thắt HM, phát hiện chỗ cứng, chỗ lùng nhùng,tìm các điểm đau và khối u, loét ở thành HM-TT. về chiều sâu ngón tay có thể thăm khám các tổn thương trong phạm vi ít nhất 10cm cách rìa HM.ngón tay trong lòng HM-TT có thể thăm khám qua thành TT đvới các tạng lân cận như tử cung và các phần phụ,tuyến tiền liệt,túi cùng Douglas...sau khi thăm khám lúc rút ngón tay cần chú ý có máu bám theo găng tay hay k.

-bt:+cơ thắt HM bó chặt ngón tay

+niêm mạc HM-TT mềm mại có thể có phân,k có máu theo găng

+túi cùng Douglas k đầy, đau

*nội soi HM-TT

-soi HM: đưa ống soi vào HM, ống soi có nắp nòng,bôi trơn. Đưa nhẹ qua HM cho ngập tới cán,rút nòng.qsát thành ống HM khi rút từ từ ống soi, yêu cầu bnhân hơi rặn sẽ thấy các tổn thương

-soi TT:trước khi soi phải thụt tháo ,đưa ống soi vào TT, ống soi có nắp nòng, đưa qua lỗ HM theo chiều thẳng góc với phúc mạc HM.khi qua khỏi HM hướng đầu ống soi chếch về phía xương cùng.lúc này rút nòng ra,tiếp tục đẩy ống soi vào sâu dưới sự qsát trực tiếp bằng mắt,lựa tránh các van Houston tiến sâu vào tận chỗ tiếp giáp đại tràng sigma và trực tràng.việc qsát tìm tổn thương đc thực hiện trong qua trình rút ống soi

Câu 40: các bệnh lí thường gặp và các trchứng lsàng ...hậu môn trực tràng

*Các bệnh lí thường gặp:

-Trĩ

-Nứt kẽ hậu môn

-K trực tràng, ống hậu môn

-Polyp trực tràng

-Viêm loét hmôn, trtràng

-Áp xe cạnh hmôn

-Rò hmôn

*Trchứng lsàng

1.Htượng chảy máu, mủ, rỉ ướt từ hmôn:

-Chảy máu hmôn- trtràng: là trchứng của nhiều bệnh fổ biến:

+Trĩ nội: sau khi fân đi qua hmôn, máu chảy thành tia hay nhỏ jọt hoặc thấm vào jấy chùi. Chảy máu k kèm theo đau, máu chảy tự cầm sau khi đi đồng xong

+Nứt kẽ hmôn: máu chảy sau khi đi đồng, k nhiều như trĩ nội chỉ thấm vào jấy chùi hay bám dính vào fân. Chảy máu kèm theo đau dữ dội. đau kéo dài nhiều jờ sau. Mỗi lần đi đồng lại đau trở lại như vậy

+K trực tràng, ống hmôn: chảy máu tươi, bám theo fân. K trtràng và trĩ có thể cùng tồn tại trên 1 bn -> thấy ỉa máu tươi k đc KL ngay là trĩ

+Polip trtràng: máu bám dính quanh fân, chảy rỉ rả kéo dài, cũng có khi chảy thành tia như trĩ nội khi polyp bị sang chấn do fân cọ sát vào

+Viêm loét trtràng chảy máu: máu chảy k kèm fân, nghĩa là kể cả lúc k có fân ra máu vẫn chảy. fải soi trtràng mới fát hiện đc tổn thương cụ thể

-Htượng chảy mủ:

+Áp xe cạnh hmôn chảy mủ màu ngà ngà xanh, ngón tay ấn vào thành trtràng hay cạnh hmôn (chỗ căng đau) thì dòng mủ chảy ra mạnh hơn. Mủ chảy từ (.) lòng mao mạch hay từ lỗ rò cạnh hmôn

+Rò hmôn: mủ thực sự hoặc chỉ là dịch đục thấm vào quần lót gây ngứa, ẩm ướt, khó chịu

2.Đau:

-Đau rát khó chịu thường xuyên vùng hmôn, thường gặp (.) rò hmôn -> dị ứng, nổi mẩn da quanh hmôn

-Đau sau khi đi đồng, kéo dài nhiều jờ và lại xhiện ở lần đi đồng tiếp theo: đặc hiệu của bệnh nứt kẽ hmôn. Khi hỏi bệnh thấy trchứng này thì khi thăm khám tiếp bên (.) lòng ống hm-tt buộc fải gây tê hoặc gây mê để tránh làm bn đau -> ngất

-Đau cạnh hmôn: liên tục, cảm jác đau dần dật làm mất ngủ hoặc kêu la: dhiệu của áp xe cạnh hm, thường kèm sốt cao

3.Xhiện 1 khối u ở vùng hm:

-Xhiện đột ngột ở vùng hmôn kèm đau: trĩ tắc mạch hoặc xung huyết trĩ ngoại

-Xhiện từ từ, (.) vài ngày kèm sốt, đau: áp xe cạnh hmôn

-Xhiện và to lên 1 cách chậm chạp: nên nghĩ đến 1 u do K ở ống hm hoặc u sừng của da vùng rìa hm

Khi thấy có u hm-tt thì fải thăm hm-tt = tay + soi ttràng. Dựa vào độ cứng của khối u để định hướng chẩn đoán.