4.3. Ung thư biểu mô tuyến (Carcinomas):

Ung thư tuyến là một ung thư hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 1% trong các ung thư. Với những ung thư vùng đầu mặt cổ tỷ lệ này chiếm 5%. Thường gặp ở những tuyến chính đặc biệt là tuyến mang tai. Nhưng có những loại ung thư hay gặp ở các tuyến nhỏ như ung thư biểu mô tuyến adenoid cystic carcinoma.

4.3.1 Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucoepidermoid carcinoma) :

Ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucoepidemoid carcinoma) là một u hay gặp nhất của u tuyến ác tính chiếm tỷ lệ khoảng 30 %. 1945 tác giả người mỹ Stewart và đồng sự đã mô tả và gọi tên u là mucoepidemoid tumor bao gồm cả u lành tính và ác tính. Nhưng sau đó Foote và Frazell đã chỉ ra rằng tất cả các mucoepidemoid tumor đều là ác tính.

U gặp chủ yếu ở các tuyến chính 50 tới 60 % trong đó u ở tuyến mang tai chiếm 80 % sau tới tuyến dưới hàm 8 tới 12%, tuyến dưới lưỡi 2 tới 4%. Còn lại là ở các tuyến nhỏ. Trong các tuyến nhỏ hay gặp nhất ở vòm miệng dễ nhầm với u nhầy.

Gặp nhiều ở lứa tuổi 50.

Tiến triển trậm, đau ít, có thể kéo dài vài năm dễ nhầm với 1 u lành tính hay u hỗn hợp tuyến mang tai. Những ở thể biệt hóa cao (hight - grade) u đau nhiều, tiến triển nhanh.

Lâm sàng của u tuỳ thuộc vào thể u:

Thể biệt hóa thấp (Low-grade) u là khối tròn kích thước khoảng 2 tới 4 cm, không vỏ màu nâu trắng hay nâu hồng (gray-white or gray - pink areas) vùng này Tế bào tiết nhầy chiếm ưu thế, lẫn lộn biểu mô nhầy (mucus-filled) và đại thực bào (macrocysts). Thể trung gian (intermediate) tương tự như

thể low-grade nhưng thiếu tế bào khổng lồ (macrocysts). Thể biệt hóa cao ( High-grade) cũng tương tự về kích thước nhưng ranh giới thường không rõ và thâm nhiễm, tế bào biểu bì và trung gian chiếm ưu thế, u không thấy các tế bào khổng lồ (macrocysts) mặc dù có sự xuất huyết và hoại tử.

Như tên gọi của u cho ta thấy được đặc điểm về giải phẫu bệnh của u có ba thành phần là: Tế bào tiết nhầy (Mucous cells). Tế bào biểu bì (epidermoid Cells) và tế bào trung gian.

Tế bào tiết nhầy (Mucous cells): chứa đầy dịch nhầy với nhân nhỏ, tối màu lệch ra ngoại biên.

Tế bào biểu bì (epidermoid Cells): là những tế bào biểu mô vảy (squamous) đa diện (polygonal) với nhân phồng (vesicular) và tế bào chất bắt màu eosin đậm.

Tế bào trung gian thường rất hiếm gặp tế bào nhỏ hơn và âm tính với PAS và nhuộm carmine (negative with PAS and mucicarmine stains).

Không hay gặp các tế bào sáng (clear cells) tế bào hạt(oncocytes) tế bào gai (spindle cells), tế bào bã nhầy chiếm ưu thế (sebaceous cells).

Chẩn đoán phân biệt :

Thể high - grade với ung thư biểu mô tế bào gai (squamous cell Carcinoma) tế bào vảy chiếm ưu thế nên rất khó phân biệt. Trong high - grade thấy có những tế bào tiết nhầy, không thấy cầu sừng, dương tính với nhuộm MUC5AC (positive staining for MUC5AC).

Với ung thư biểu mô tuyến nang (Cystadenomas, cystadenoma carcinomas) 2 loại ung thư này thường ít các tổ chức đệm hơn, không thấy sự thâm nhiễm của các tế bào tiết nhầy và tế bào biểu bì.

Với ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) hay gặp ở tuyến phụ hơn thành phần gồm 2 tổ chức riêng biệt là tế bào tuyến ác tính và tế bào vảy ác tính không như ung thư biểu mô nhầy gồm hai thành phần tế bào tuyến nhầy và tế bào biểu bì lẫn lộn nhau.

Điều trị: Chỉ định phẫu thuật cắt u. Tùy vào thể loại u và biểu hiện trên lâm sàng có các phương thức phẫu thuật khác nhau.

Tùy thể bệnh của u: với thể biệt hóa thấp (low-grade) phẫu thuật cắt rông tại chỗ.

Thể trung gian: phẫu thuật cắt u phối hợp với nạo vét hạch cổ nều có phản ứng hạch.

Thể high - grade phẫu thuật cắt rông và nạo vét hạch cổ. Thường tỷ lệ thành công trong điều trị chỉ khoảng 30 tới tơi 45% .

Thường di căn vào hạch, phổi và xương.

4.3.2 Ung thư biểu mô tuyến thể nang (Adenoid Cystic Carcinoma)

Lâm sàng:

Thuật ngữ adenoid cystic carcinoma được dung từ năm 1930 bởi Spies trước đây những loại u này được dùng dưới nhiều tên gọi khác nhau như tubular carcinoma, tubular sarcoma, endothelioma (ung thư tế bào nội mô) hyalinum, adenocystic, basaloid carcinoma, adenocystic carcinoma, adenoepithelioma, basaloma, và basal cell tumor. Thuật ngữ adenoid cystic carcinoma được ưa dùng vì nó cần xác định tổn thương là một ung thư biểu mô, phân biệt được với những u lành tính như là cylindroma. Tuy nhiên không phải adenoid cystic carcinoma cũng có dạng nang.

Lâm sàng thường gặp nhất là tiến triển trậm, đau ít làm cả bệnh nhân và bác sỹ thường bỏ qua tính cấp thiết của một bệnh ác tính,

Triệu chứng nguy hiểm là dính với tổ chức xung quanh và dị cảm hay liệt

Loét sảy ra với tổn thương trong miệng.

Tắc mũi, chảy mũi khi u ở niêm mạc trong hốc mũi.

Giải phẫu bệnh:

Trên hình ảnh giải phẫu bệnh : thấy các tế bào ác tính sắp xếp thành dạng sàng (cribriform ) chiếm 45 % dạng ống (tubular) chiếm 35%, dạng đơn độc (solid) 10 tới 20%.

Gồm những tế bào đơn hình ưa kiềm, với tế bào chất ít và bắt màu kiềm tính nhẹ, nhân chia, tế bào vảy dị sản, tế bào sáng (clear cell) tế bào hình gai (spindle shaper ) . Thường xuyên được phát hiện.

Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt với basaloid squamous cell carcinoma (ung thư biểu mô vảy tế bào đáy) basal cell adenocarcinoma (ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy), basal cell adenoma, cellular pleomorphic adenoma (ung thư tế bào tuyến đa hình), polymorphous low-grade adenocarcinoma, ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp)

Dùng hóa mô miễn dịch với p 63 để phân biệt với Basaloid squamous cell carcinomas, gần 100% thể ác tính này bắt màu vơi p 63.

Điều trị và tiên lượng:

Phẫu thuật cắt u là chỉ định điều trị bước đầu, ít khi di căn hạch, phối hợp với nạo vét hạch khi có phản ứng hạch dương tính.

Di căn xa hay gặp là phổi, gan, xương và não.

Chỉ điều trị bằng liệu pháp tia xạ không có hiệu quả.

Hiệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật cắt u sau đó dung tia xạ và hóa chất.

Tỷ lệ sống phụ thuộc vào loại và giai đoạn của tổn thương. 75% trong 5 năm, 40% trong 10 năm, 25% trong 15 năm, và 20% trong 20 năm.

4.3.3. Ung thư biểu mô nang tuyến (Acinic cell carcinoma):

Acinic cell carcinoma được mô tả và trở nên phổ biến từ năm 1892 bởi nasse.

Ung thư biểu mô tuyến nang (Acinic cell carcinoma) chiếm tỷ lệ rất thấp chỉ khoảng 2 tới 4 % của ung thư tuyến nước bọt nói chung. Hay gặp nhất ở tuyến mang tai khoảng 80% ở tuyến mang tai sau đó là các tuyến phụ khoảng 16%, tuyến dưới hàm 4%.

Lứa tuổi hay gặp là 40 tới 50 . Không có sự khác biệt về giới tính.

Lâm sàng: Bệnh nhân có tiến triển trậm, đau ít và không dính với tổ chức xung quanh dị cảm hay liệt mặt gặp ở rất ít bệnh nhân chỉ chiếm khoảng 3 tới 8%.

U là một khối tròn cứng chắc hay co dãn, kích thước trung bình khoảng 2,5 cm .

Giải phẫu bệnh: biến đổi cao trên giải phẫu bệnh, u hình tròn có thể thâm nhiễm. Một đặc trưng là sự tập trung của các tế bào nang tuyến (aciner cell) với dầy đặc tổ chức hạt, tế bào chất ưa kiềm, nhân bắt màu đậm lệch trục những tế bào này không đồng nhất, tế bào nhân chia hiếm gặp. Một số tế bào hiếm gặp là tế bào biểu mô (duct cell), tế bào sáng, không bào nguyên sinh chất ( vacuolated cytoplasm ).

Chia làm 3 thể:

1 Thể đơn độc (solid tuyp) 50% dễ nhầm với nhu mô tuyến

2 Thể nang nhỏ ( microcystic pattern) 30% gồm những nang nhỏ được giới hạn bởi tế bào hạt (acinar cell).

3 Thể túi (foliccular pattern) 15%: giống cấu trúc của tuyến giáp.

4 Thể nhú (papillary-cystic pattern) 5% cấu trúc nhô ra như dạng nhú.

chẩn đoán phân biệt với:

Nhu mô tuyến bình thường.

Với ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy (mucoepidermoid carcinoma)

không thấy có nhữn tế bào tiết nhầy... theo bảng thống kê.

Điều trị:

Có chỉ dịnh cắt u. Nạo vét hạch ít khi được đề cập, trừ khi có di căn hạch.

Phối hợp với liệu pháp tia xạ trong trường hợp không cắt hết được tổ chức bệnh lý, hay u có thâm nhập vào hệ thống bạch huyết.

Tái phát 10 tới 35%. Di căn xa 13 tới 16% di căn phổi và xương là hai di căn hay gặp nhất . 70 tới 90% sống từ 5 năm trở lên 63 tới 83% được 10 năm và 44 tới 67 % được trên 20 năm.

4.3.4. U tuyến hỗn hợp ác tính (malign mixed tumors)

Thuật ngữ malignant mixed tumor trên lâm sàng bao gồm 3 thể:

1.Ung thư biểu mô tuyến ngoài u đa hình (carcinoma ex-pleomorphic adenoma).

2.U tuyến hỗn hợp ác tính ( malignant mixed tumor (carcinosarcoma).

3.U hỗn hợp di căn ( metastasizing mixed tumor).

4.3.4.1: ung thư biểu mô tuyến từ u đa hình ( carcinoma ex-pleomorphic adenoma):

Ung thư biểu mô ngoài đa hình chuyển dạng từ một u tân tạo. Lứa tuổi hay gặp của u là 60 tới 70 cao hơn khoảng 10 tới 15 tuổi so với lứa tuổi hay gặp của u tuyến đa hình. Khoảng 80% là ở các tuyến chính, trong số này hay gặp nhất ở tuyến mang tai 81%.

Lâm sàng tiến triển trậm trong nhiều năm, nhưng cũng có những ca tiến triển nhanh với triệu chứng sưng đau, kèm theo có thể có loét. Là một trong những nguy cơ của u tuyến đa hình khi để lâu có thể chuyển dạng sang

Giải phẫu bệnh: thấy những vùng mang cấu trúc của u tuyến đa hình, kèm theo những vùng u ác tính, với những tế bào có nguồn gốc biểu mô, đặc trưng bởi tế bào đa hình, nhân chia bất thường. Khó chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), ung thư cơ biểu mô (mucoepidermoid c arcinoma), ung thư biểu mô thể tuyến (adenoid cystic carcinoma). U thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh, hoặc nằm ở trung tâm của u tuyến đa hình thể này tiên lượng điều trị tốt hơn.

Điều trị: chỉ định cắt rộng và nạo vét hạch thường được áp dụng, không thấy tái phát khi thâm nhiễm nhỏ hơn 1,5 mm.

4.3.4.2 Carcinosarcoma : là u rất hiếm gặp hầu hết các ca đều ở tuyến mang tai cũng có thể gặp ở tuyến dưới hàm hoặc tuyến nước bọt phụ, triệu chứng lâm sàng giống như ung thư biểu mô ngoài u tuyến đa hình (carcinoma ex pleomorphic adenoma). Một số bệnh nhân có tiền sử u tuyến mang tai.

Giải phẫu bệnh:

Giải phẫu bệnh : Gồm những vùng có cấu trúc là biểu mô ác tính và tổ chức liên kết ác tính. Tổ chức liên kết là tế bào sụn ác tính, tế bào xương ác tính hay tế bào mỡ ác tính, tổ chức xơ ác tính. Ngoài ra còn gặp một số thành phần có trong u hỗn hợp.

Điểu trị: Cắt u phối hợp với tia liệu pháp và hóa trị liệu. Tiên lượng xấu khoảng 75 % bệnh nhân tử vong do tái phát hoặc di ăn xa.

4.3.4.3. U tuyến hỗn hợp di căn ( metastaizing mix tumor):

Là một u hiếm gặp, giống như u biểu mô tuyến hỗn hợp khác chủ yếu gặp ở tuyến mang tai sau đó là tuyến dưới hàm và tuyến nước bọt phụ. Di căn thường xuyên tìm thấy ở xương, phổi nhưng cũng có thể tìm thấy ở vị trí khác như hạch, gan. Hầu hết bệnh nhân có tiền sử u hỗn hợp tuyến mang tai.

Giải phẫu bệnh: thấy hình ảnh của u hỗn hợp tuyến mang tai và tổ chức di căn.

Điều trị: Phẫu thuật cắt u hỗn hợp và cắt phần u ở tổ chức di căn.

4.3.5. Ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp (Polymorphous low-grade adenocarcinoma) , PLGA

PLGA gần đây mới được nhìn nhận như là một u ác tính của tuyến, lần đầu tiên vào năm 1983. Trước đó u được coi như là ungthư biểu mô thể tuyến hoặc là ung thư biểu mô tuyến.

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp được xác định là ung thư của tổ chức ống tuyến và thùy tuyến (lobular) trên hình ảnh giải phẫu bệnh tương tự nư là ung thư biểu mô tuyến vú.

U rất hiếm gặp, chủ yếu gặp ở các tuyến nước bọt phụ, có tới 60 tới 70% là gặp ở vòm miệng.

U tiến triển trậm thường không có loét, đau ít, kích thước khoảng 0,4 tới 6 cm lứa tuổi hay gặp là 40 tới 60 tuổi.

Giải phẫu bệnh:

U đứng đơn độc ranh giới rõ nhưng không có vỏ bề mặt màu vàng hoặc vàng xám (tan, tan yellow).

Gồm nhiều dạng trên giải phẫu bệnh: dạng đơn độc (namely solid), dạng ống(tubular), dạng trùm (fascicular), dạng sàng (cribriform), dạng đường thẳng (linear single cell), thể nhú, nang nhú (papillary/papillary cystic). Dễ nhầm với adenoid cystic carcinoma.

Tế bào bắt mầu kiềm tính nhân thô hiếm gặp nhân chia. Phát triển xâm lấn sang tổ chức lân cận.

Điểu trị :

Cắt rộng kèm theo có thể cắt phần xương xung quanh nếu bị xâm lấn, nạo vét hạch nếu phản ứng dương tính sau đó điều trị chạy tia.

Tiên lượng tốt, tỷ lệ tái phát khoảng 7 tới 15%. Với những bệnh nhân tái phát vẫn có thể kiểm soát được bằng cách cắt rộng

4.3.6 Các dạng u ác tính khác:

1. Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy (Basal cell adenocarcinoma):

Lâm sàng: Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy là một u ác tính có cấu trúc như một u tuyến tế bào đáy, được thừa nhận lần đầu tiên vào năm 1978.

Chiếm tỷ lệ 1,6% trong tất cả các khối u của tuyến và chiếm 2,9% trong các bệnh lý ác tính của tuyến. Lứa tuổi hay gặp nhất là 60 tới 70 tuổi, 90% là gặp ở tuyến mang tai.

Giải phẫu bệnh: Là khối u đặc xám màu có thể xâm lấm ra tổ chức xung quanh. Hình ảnh giải phẫu bệnh nổi bật là giống u tuyến tế bào đáy nhưng tế bào nhiều hình thái hơn, nhân chia, chất nhiễm sắc thô. Các tế bào tập trung thành dạng bè, dạng ống hay dạng đơn độc.

Chẩn đoán phân biệt:

Với u tuến tế bào đáy, ung thư biểu mô thể tuyến, u tuyến đa hình.

Điểu trị:

Chỉ định cắt rộng với nạo vét hạch cổ (nếu có phản ứng hạch dương tính). Di căn hạch cổ khoảng 7% di căn xa khoảng 4%.

2.Ung thư biểu mô-cơ biểu mô (Epithelial-myoepithelial carcinoma):

Có sự tranh luận giữa ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell carcinoma) và ung thư biểu mô - cơ biểu mô (Epithelial-myoepithelial carcinoma) nhưng theo phân loại của tổ chức y tế thế giới WHO thì Epithelial-myoepithelial carcinoma và clear cell carcinoma là một.

Lứa tuổi hay gặp là 70 tới 80, nữ nhiều hơn nam vị trí thường gặp nhất là ở tuyến mang tai, lâm sàng như một u biệt hóa ở mức độ trung bình.

Giải phẫu bệnh gồm hai thành phần là biểu mô và cơ biểu mô, có thể chỉ có tế bào đơn hình. Các tế bào sáng có xu hướng tăng trưởng về kích thước (hydropic) và chứa glycojen.

Chẩn đoán phân biệt

3. Ung thư biểu mô tuyến không nằm trong các loại đặc biệt Adenocarcinoma (not otherwise specified):

Adenocarcinoma (not otherwise specified) là loại ung thư tuyến nằm ngoài cách phân loại của tổ chức y tế thể giới WHO.

Triệu chứng lâm sàng cũng như giải phẫu bênh rất khó để mô tả điển hình nhưng nói chung thường hay gặp ở tuyến mang tai với các triệu chứng như sưng đau, liệt thần kinh.

Giải phẫu bệnh có thể thấy tế bào tuyến ác tính, có khi thấy các các tế bào đa hình thái. Tế bào phát triển xâm lấn tổ chức.

Tiên lượng điều trị u ở tuyến chính với ranh giới rõ tốt hơn u phát hiện trong miệng.

4. Ung thư biểu mô ống tuyến (calivary duct carcinoma)

Lần đầu tiên mô tả bởi kleinsasser và đồng nghiệp vào năm 1968, là một ung thư biệt hóa cao, bắt nguồn từ ống tuyến tiết nhầy. U hay gặp ở lứa tuổi 60 tới 70, thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, gặp ở tuyến nước bọt mang tai 78%, tuyến dưới hàm 12 % và tuyến nước bọt phụ 10%.

Lâm sàng: U tiến triển nhanh sưng đau, kèm theo có liệt mặt

Giải phẫu bệnh: Đặc trưng bởi hình thái học và sự phát triển xâm lấn như ung thư biểu mô tuyến vú. Trong lòng ống tuyến tế bào sắp xếp thành 3 hình thái là dạng nhú (papillary), dạng sàng (cribriform) và dạng như ung thư ống tuyến sữa. Tế bào thường xuyên gặp là những biểu mô nhân chia, tế bào lớn (large cell) với nhiều hạt bào tương (abundant granular cytoplasm).

Chẩn đoán phân biệt:

Điều trị: Vì tính chất di xâm lấn nên cần phẫu thuật cắt u với tia liệu pháp, tỷ lệ di căn là hạch là 60 tới 80 %. Tiên lượng sấu có thống kê cho thấy hai phần ba bệnh nhân chết trong 4 năm đầu sau khi điều trị.

5. Ung thư biểu mô tuyến nhầy trong xương hàm.(intraosseous mucoepidermoid carcinoma. Central mucpepidermoid carcinoma):

Là một u hiếm gặp, nguyên nhân được cho là có sự lạc chỗ của tuyến nước bọt vào trong xương hàm mà gặp chủ yếu ở xương hàm dưới.

Lâm sàng: thường gặp ở lứa tuổi 50, hay gặp ở nam nhiều hơn nữ. U thường phát triển ở vùng thân xương và cành cao u có một buồng hoặc nhiều buồng không cản quang ranh giới rõ kèm theo có sưng đau, khít hàm. Dị cảm hay liệt hiếm khi sảy ra. Có trường hợp liên quan tới răng ngầm dễ nhầm với một nang răng.

Hình ảnh giải phẫu bệnh giống hệt hình ảnh ung thư của tổ chức phần mềm. là loại ung thư biệt hóa thấp.

Điều trị: có phẫu thuật cắt bỏ kết hợp với tia liệu phápđiều trị bảo tổn khả năng tái phát cao kgoảng 40%.

6.Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large Cell Carcinoma)

Được xếp vào loại khó phân biệt được (undifferentiated carcinoma). Trên hình ảnh giải phẫu bệnh không có té bào đặcu trưng.

Thường gặp ở các tuyến chính hơn ở các tuyến phụ, hay gặp nhất là ở tuyến mang tai.

Triệu chứng lâm sàng sưng phồng ít, u màu nâu trằng gồm một nang hay nhiều nang, khi cắt ngang qua u thấy hốc chứa máu, tổ chức hoại tử, thấy sự sâm lấn vào tuyến và tổ chức phần mềm xung quanh.

Giải phẫu bệnh gồm những tế bào xếp thành dạng dây (nest) hay dạng đám (cords) với bào tương lớn, không thấy các tế bào tuyến, tế bào ống tuyến. Có sự xuất hiên của tế bào đa nhân (multinucleated), tế bào gai (spindle)

Điều trị: ung thư có tính chất xâm lấn mạnh nên thường phối hợp chạy tia với hóa trị.

7.Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma):

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ hay gặp nhất ở phổi. Chỉ có khoảng 4% là gặp ở ngoài phổi bao gồm những ung thư ở hầu họng, khoang miệng, hạch... ít hơn 1% trong tổng số bệnh lý ác tính ở tuyến nước bọt, trên 80% ở tuyền mang tai.

Lâm sàng thấy khối tiến triển nhanh, không đau.

U màu nâu trắng (gray - white), xâm lấn sang tổ chức xung quanh

Giải phẫu bệnh: gồm hai loại dễ phân biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư biểu mô tế bào nhỏ cùng với các loại biểu mô khác. Tế bào u là những tế bào có kích thước từ nhỏ tới vừa phải, nhiễm sắc đậm, nhân chưa hoàn chỉnh (immature nuclear), gặp nhân chia, nhân đa hình thái trên một nền tổ chức viêm, hoại tử.

Điều trị: U thường sâm lấn nên có chỉ định cắt u với nạo vét hạch. Sau mổ điều trị tia liệu pháp. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 25%.