Hàm toàn bộ:

I. Lấy dấu sơ khởi

1. Mục tiêu: Dấu sơ khởi là dấu nghiên cứu giúp:

- Quan sát rõ hơn bề mặt tựa: thấy rõ lồi cùng, lồi rắn

- Xác định đúng đường ranh giới giữa niêm mạc dính và niêm mạc di động

- Đánh giá mức độ tiêu xương và các cơ quan quanh phục hình

- Phân tích giới hạn lý tưởng của phục hình sau này

- Dấu sơ khởi giúp làm thìa cá nhân

2. Tác dụng của 1 dấu sơ khởi tốt:

- Rút ngắn thời gian thử khay và làm vành khít

- Quyết định chất lượng của dấu sau cùng

3. Yêu cầu dấu sơ khởi tốt

- Dấu không bọt

- Bề mặt dấu láng, không sần sùy

- Dấu đủ các chi tiết: lồi cùng, tam giác hậu hàm, phanh môi, phanh lưỡi

- Ngách tiền đình tròn

4. Chuẩn bị trước khi lấy dấu

• Chuẩn bị bệnh nhân

• Chuẩn bị dụng cụ:

- Chọn thìa lấy dấu: tùy thuộc kích thước và hình dáng sống hàm

Hàm trên:

o Thìa cách đều sống hàm và vòm khẩu cái 3-4 mm để đủ bề dày chất lấy khuôn

o Thìa không quá hẹp, tránh chạm vào triền sống hàm, cũng không quá rộng, chạm vào các cơ quan quanh phục hình

o Bờ sau thìa vượt quá 2 mm so với giới hạn khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, phủ lồi cùng nhưng không cản trở dây chằng chân bướm hàm

Hàm dưới:

o Thìa phủ tam giác hậu hàm nhưng không cản trở dây chằng chân bướm hàm.

o Có thể dùng sáp để sửa chữa thìa cho có kích thước phù hợp.

- Chọn vật liệu lấy dấu: Alginate

Kỹ thuật lấy dấu:

o Tư thế bệnh nhân:

 Lấy dấu hàm trên: nửa người trên thẳng đứng, đầu nghiêng ra trước.

 Lấy dấu hàm dưới: nửa người trên hơi ngả ra sau, khi miệng há, bờ dưới xương hàm dưới song song với nền nhà

o Tư thế bác sỹ:

 Lấy dấu hàm trên: đứng trước, bên phải bệnh nhân. Sau khi đặt thìa vào miệng bệnh nhân, bác sỹ chuyển ra đứng sau.

 Lấy dấu hàm dưới: đứng trước, bên phải bệnh nhân.

• Lấy dấu:

- Đưa vật liệu vào thìa lấy dấu.

- Đặt thìa vào miệng bệnh nhân, cán thìa nằm chính giữa đường giữa. Làm các động tác môi má.

- Đối với lấy dấu hàm trên, chú ý ấn từ từ, từ sau ra trước để chất lấy dấu không tràn vào họng bệnh nhân

- Cho bệnh nhân cử động: há miệng, đưa hàm dưới sang phải, sang trái

- Với hàm dưới, cho bệnh nhân đưa lưỡi qua lại 2 khóe mép

• Yêu cầu 1 dấu sơ khởi tốt: (như trên).

II. Đổ mẫu:

- Vì vật liệu lấy dấu không ổn định kích thước do đó phải đổ mẫu ngay sau khi lấy dấu

- Nếu lấy dấu bằng thạch cao thì phải cách ly dấu

- Khi đổ mẫu, cho thạch cao vào vùng cao nhất của dấu để thạch cao chảy từ từ vào dấu.

- Đặt trên máy rung để loại bỏ bọt khí

- Thạch cao đông cứng hoàn toàn (30p) mới gỡ mẫu.

III. Làm thìa cá nhân:

1. Yêu cầu của thìa cá nhân:

- Đặt vào và lấy ra dễ dàng trên mẫu sơ khởi cũng như trên miệng bệnh nhân

- Bờ tròn đều

- Gối cắn phải thể hiện đúng vị trí và thể tích của cung răng để các cơ quan quanh phục hình được đặt ở vị trí thăng bằng

2. Vật liệu làm thìa cá nhân:

- Nhựa tự cứng

- Gối cắn bằng sáp.

3. Kỹ thuật:

- Vẽ đường đáy hành lang

- Vẽ đường giới hạn của thìa cá nhân: song song với đường biên giới nền hàm, cách đường này 1,5 mm về phía sống hàm, tránh dây chằng, phanh môi, phanh lưỡi.

o Hàm trên: phía sau giới hạn của thìa qua lỗ khẩu cái sau và trũng chân bướm hàm.

o Hàm dưới: thìa cá nhân được nới rộng tới các vùng: tam giác hậu hàm, đường chéo ngoài, đường chéo trong. Thìa vượt quá đường chéo trong 2-3 mm.

- Ngâm nước mẫu hàm hoặc thoa vaseline

- Tiến hành làm thìa cá nhân bằng nhựa tự cứng.

o Trộn bột và nước nhựa theo tỉ lệ 3:1. Rắc bột từ từ vào nước. Chờ nhựa bước vào giai đoạn dẻo.

o Cho khối nhựa vào khuôn, cán thành lớp mỏng, có độ dày đồng đều.

o Áp miếng nhựa lên mẫu sơ khởi.

o Cắt bỏ phần nhựa thừa ở bên ngoài đường vẽ giới hạn thìa

o Khi nhựa đông cứng, chờ cho nhựa tỏa nhiệt hoàn toàn, ngâm mẫu hàm vào nước để gỡ thìa ra khỏi mẫu hàm.

o Mài nhẵn bờ thìa

- Gối cắn:

o Làm bằng sáp

o Hàm trên:

 Phía trước: chiều cao gối cắn 10-12mm, hướng nghiêng 15 độ, độ dày 3-4 mm

 Phía sau: gối cắn thằng đứng trên đỉnh sống hàm, cách lồi cùng 10 mm, dừng ở mặt nghiêng 45 độ, chiều cao gối cắn 5-7mm, chiều ngang dày 5-6mm.

o Hàm dưới:

 Phía trước: gối cắn nghiêng 0-5 độ, cao 6-8mm, dày 3-4mm.

 Phía sau: thẳng đứng trên đỉnh sống hàm, dừng cách tam giác hậu hàm 10mm, dừng ở mặt nghiêng 45 độ, cao 3-6mm, dày 5-6mm.

IV. Lấy dấu lần 2: dấu phân tích giải phẫu chức năng:

1. Mục đích và yêu cầu của dấu lần 2:

- Mục đích: dấu lần 2 (dấu phân tích giải phẫu-chức năng) là dấu quyết định mẫu hàm sau cùng trên đó ta thực hiện phục hình toàn hàm. Dấu lần 2 được lấy bằng thìa lấy dấu cá nhân

- Yêu cầu: dấu lần 2 phải đạt được các yêu cầu: cơ học, sinh học, thẩm mỹ, chức năng và phát âm.

o Cơ học: phục hình phải đạt được sự thăng bằng ở mọi trạng thái: nghỉ, cử động diễn tả điệu bộ, cử động chức năng, cử động phát âm.

o Sinh học: mọi sự thay đổi tuần hoàn máu đều dẫn đến sự tiêu xương. Dấu lần 2 phải không tạo những lực nén bất thường tác động lên niêm mạc.

o Thẩm mỹ: dấu phải giúp cho hàm giả tái tạo lại thẩm mỹ, bù trừ lại tất cả các tiêu xương và tạo sự nâng đỡ hiệu quả cho các cơ quan quanh phục hình.

2. Thử thìa cá nhân trong miệng: theo thứ tự sau:

- Điều chỉnh thẩm mỹ

- Điều chỉnh bờ thìa cá nhân

- Thử lại sự vững và dính của thìa cá nhân

3. Làm vành khít: Nguyên tắc:

- Hợp chất nhiệt dẻo phải có độ dày không quá 2mm

- Hợp chất nhiệt dẻo phải phủ lên bờ thìa cá nhân từng đoạn ngắn mềm dẻo để phù hợp 1 cách chính xác với hình dáng và kích thước của đáy hành lang

- Hợp chất nhiệt dẻo được hơ vừa đủ nóng

- Miệng bệnh nhân phải sạch khi làm vành khít, bờ thìa cá nhân phải lau khô nước bọt khi nhỏ hợp chất nhiệt dẻo.

- Bờ vành khít phải trơn láng, đều đặn, thấy rõ các phanh môi, phanh lưỡi, dây chằng.

4. Lấy dấu lần 2:

- Vật liệu: thạch cao, ZOE, silicone

- Lấy dấu:

o Bệnh nhân súc miệng sạch, lau khô bề mặt tựa.

o Thoa vaseline lên da môi

o Trộn vật liệu thành 1 khối đồng nhất, cho vào thìa cá nhân

o Đưa thìa vào miệng, đặt đúng vị trí, ấn nhẹ dưới áp lực cân đối 2 bên của ngón tay, giữ yên trong vài giây

o Bảo bệnh nhân làm các cử động hàm, các động tác môi má, bác sỹ có thể hỗ trợ thêm.

o Giữ yên thìa cho đến khi vật liệu đông hoàn toàn (5p)

o Gỡ thìa.

V. Làm sáp hộp-đổ mẫu.

- Mục đích làm sáp hộp: để thạch cao đổ mẫu không chảy ra ngoài để đủ độ dày cho vành khít

- Thực hiện:

o Dán 1 sợi sáp viền đường kính 5mm cách đường bờ vành khít 3mm và nối dài ở đường vành khít phía sau khẩu cái

o Dán 1 băng sáp lá xung quanh sáp viền. Đối với hàm dưới phải dán thêm sáp lá ở phía lưỡi.

- Đổ mẫu.

VI. Làm nền nhựa-gối sáp.

1. Chuẩn bị mẫu:

• Hàm trên: ghi trên mẫu:

- Lồi sau răng cửa.

- Đường trục đối xứng đi qua giữa lồi răng cửa và điểm sau ở giữa 2 lỗ khẩu cái. Đường trục này kéo dài tới đế mẫu ở phía trước và sau.

- Đường nối 2 điểm của 2 rãnh sau lồi cùng

- ĐƯờng đỉnh sống hàm kẻ bằng bút chì từ trước ra sau và 2 đầu cần khắc vào mẫu.

• Hàm dưới: vẽ tương tự:

- Trục đối xứng

- Đường đỉnh sống hàm

- Bờ sau mẫu hàm: thẳng góc với trục đối xứng

2. Làm nền sáp: ép nhựa nền

- Chuẩn bị:

o Kiểm soát lại độ dày của nền sáp

o Dán sáp vào mẫu thạch cao

o Chọn múp: kích thước múp phải phù hợp với mẫu hàm

o Bôi nước cách ly vào đế mẫu để giữ lại mẫu hàm sau khi gỡ múp

o Bôi cách ly vào múp

o Ngâm nước mẫu hàm

- Vào nửa múp dưới:

o Đưa thạch cao vào múp

o Đặt mẫu hàm vào múp sao cho độ dày của thạch cao phải hơn 1cm ở mọi điểm

o Loại bỏ tất cả thạch cao bám trên bờ múp và mẫu sáp

o Để thạch cao đông đặc hoàn toàn, bôi chất cách ly

- Vào nửa múp trên:

o Đặt nửa múp trên khít với nửa múp dưới

o Đổ thạch cao đầy nửa múp trên.

o Đậy nắp múp lại. Lấy sạch phần thạch cao thừa

o Chờ thạch cao đông hoàn toàn

- Dội sáp:

o Đặt múp trong nồi nước sôi trong 5p

o Tách 2 nửa múp ra, lấy bỏ miếng sáp, dội sáp thật sạch

o Bôi chất cách ly khi múp còn đang nóng

- Ép nhựa:

o Trộn nhựa theo tỷ lệ:

 Thể tích: 3 bột:1 nước.

 Trọng lượng: 2 bột:1 nước

o Nhựa trùng hợp qua 4 giai đoạn: lỏng, kéo sợi, dẻo, đàn hồi và cứng

o Ép nhựa ở giai đoạn 3: khối nhựa quánh, dẻo, không dính cốc trộn, không dính tay.

o Đặt nhựa vào múp

o Đặt tờ giấy bóng kính ẩm ở giữa

o Khớp 2 nửa múp với nhau

o Đưa lên bàn ép, ép từ từ để nhựa thừa tràn ra ngoài ở phần giữa 2 nửa múp.

o Kiểm tra khối nhựa: tách 2 nửa múp ra. Cắt bỏ phần nhựa thừa

o Ép lần nữa cho đến khi 2 nửa múp tiếp xúc tốt với nhau

o Lấy giấy bóng kính ra

o Ép lại lần cuối

- Luộc nhựa:

o Đặt múp vào quang

o Đặt quang mang múp ngập trong nước lạnh

o Nâng nhiệt độ từ từ

o Sôi khoảng 30p

o Để múp nguội từ từ

o Gỡ múp và hoàn thiện nền nhựa

3. Làm gối sáp hàm trên

- Hình dạng gối sáp hàm trên: hình vuông, bầu dục hay tam giác

- Theo chiều ngang

o Bề dày: 4mm vùng răng cửa, 8-10 mm vùng răng hàm

o Gối sáp tận cùng bằng 1 mp nghiêng 45 độ, cách lồi cùng khoảng 5mm

- Theo chiều trước sau:

o Gối sáp cân xứng theo đường giữa

o Phía trước: hướng của gối sáp nghiêng khoảng 15 độ. Ở 2 bên gối sáp thẳng đứng

- Theo chiều cao: phía trước khoảng 8-10mm, thấp dấn về phía sau, cao khoảng 6mm.

4. Làm gối sáp hàm dưới

- Phía trước: bề dày 3-4mm, cao 6-8mm, nghiêng 0-5 độ.

- 2 bên: bề dày 5-6mm

- Chiều cao: gối sáp thấp dần về phía sau, cao khoảng 3-6mm, thẳng đứng, dừng ở mặt nghiêng 45 độ, cách tam giác hậu hàm 10mm.

VII. Ghi tương quan trung tâm

1. Xác định mặt phẳng cắn:

- Mặt phẳng cắn song song với mặt phẳng Camper.

- Mặt phẳng Camper là mặt phẳng đi qua điểm gai mũi trước và tâm lỗ ống tai ngoài.

- Bờ tự do của gối sáp được điều chỉnh:

o Ngang bờ môi trên hoặc nằm dưới bờ môi trên 1-2mm

o Song song với đường nối 2 đồng tử.

2. Xác định kích thước dọc tầng mặt dưới.

- Các loại kích thước dọc:

o Kích thước dọc ở tình trạng nghỉ sinh lý: tư thế nghỉ sinh lý là tư thế thăng bằng của trương lực cơ, là tư thế bắt đầu của các cử động của hàm dưới.

o Kích thước dọc cắn khít: là kích thước dọc được chuyển vào càng nhai, có thể nhận được bằng cách lấy kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý trừ đi khoảng trống tự do không cắn khít.

o Khoảng trống tự do: ở người còn răng, trong tư thế nghỉ sinh lý, răng ở vùng trước có 1 khoảng trống tự do, trung bình 2mm.

3. Ghi tương quan tâm: Tương quan tâm là tương quan chuẩn ổn định, tồn tại giữa hàm trên và hàm dưới ở kích thước dọc cắn khít đúng, khi các lồi cầu ở vị trí lùi sau nhất, cao nhất và ở giữa nhất, thoải mái trong hõm khớp. Đây là tương quan hàm trên-hàm dưới ổn định nhất, có thể tái lập lại, giới hạn của cử động lùi hàm ra sau, cho phép cử động hàm sang bên.

VIII. Chọn răng và lên răng:

1. Chọn răng và lên răng trước:

• Chọn răng:

- Hình dạng:

o Răng cửa giữa hàm trên có hình dạng ngược với cung mặt

o Bộ 3 Nelson: mặt, răng cửa giữa hàm trên, cung hàm.

- Kích thước:

o Chiều cao

o Chiều rộng:

o Theo Lee:

 Chiều ngang răng cửa giữa=1/4 khoảng cách giữa 2 chân cánh mũi.

 Khoảng cách giữa 2 chân cánh mũi=khoảng cách giữa 2 đỉnh nhọn răng nanh.

- Màu sắc răng: tùy thuộc tuổi, giới, màu da...

- Vật liệu: sứ hoặc nhựa.

• Lên răng:

- Rìa cắn và mặt ngoài của răng cửa trên nằm đúng theo đường cong của gối sáp đã ghi nhận để tạo sự nâng đỡ môi trên

- Răng cửa giữa trên: thẳng đứng theo chiều gần-xa, rìa cắn chạm mặt phẳng cắn, cổ răng nghiêng trong 5 độ.

- Răng cửa bên hàm trên: rìa cắn cách mp cắn 1mm, cổ răng nghiêng xa 5 độ, nghiêng trong 10 độ

- Răng nanh trên: đỉnh rìa cắn chạm mp cắn, cổ răng nghiêng xa 5 độ

- Rìa cắn răng cửa dưới nghiêng ra trước nhiều hay ít tùy theo sống hàm hàm dưới.

2. Chọn răng và lên răng sau:

• Chọn răng:

- Kích thước răng đảm bảo mặt xa răng 7 không đi quá lồi củ hàm trên và tam giác sau hàm

- Sống hàm lớn thì mặt nhai lớn

- Mặt trong cung răng không được vượt quá đường chéo trong

• Lên răng

- Nguyên tắc: lên răng trên đỉnh sống hàm

- Lên răng hàm trên:

o Răng 4: múi ngoài chạm mp nhai, múi trong cách mp nhai 1mm, trục thẳng góc với mp nhai phục hình

o Răng 5: 2 đỉnh múi đều chạm mp nhai, trục thẳng góc với mp nhai phục hình

o Răng 6: chỉ có núm gần trong chạm mp nhai, các núm khác cách mp nhai khoảng 1mm, trục răng hơi nghiêng phía xa

o Răng 7: cả 4 múi răng đều không chạm mp nhai mà nằm trên đường nối dài đỉnh răng 6.

- Lên răng hàm hàm dưới:

o Nếu sống hàm trên tiêu ít: rãnh răng hàm hàm dưới nằm ngay trên đỉnh sống hàm hàm đó.

o Nếu sống hàm trên tiêu nhiều: đỉnh múi ngoài răng dưới nằm ngay trên đỉnh sống hàm

o Muốn hàm giả được vững ngay cả khi hàm dưới chuyển động theo chiều ngang thì 2 hàm luôn phải chạm nhau ở 3 điểm: 1 ở phía trước và 2 ở phía bên.

IX. Thử răng:

1. Điều kiện:

- Tâm lý bệnh nhân thoải mái

- Đầy đủ ánh sáng

- Mặt trong hàm răng sáp phải không có gai nhọn

- Bờ hàm phải đúng ranh giới của dấu giải phẫu chức năng đã xác định

- Mặt ngoài hàm sáp phải tôn trọng các cơ quan lân cận

2. Các giai đoạn thử hàm răng sáp:

- Thử ở tư thế tĩnh và động của mỗi hàm

- Kiểm tra tương quan trung tâm và kích thước dọc

- Kiểm tra thẩm mỹ

- Kiểm soát phát âm của phục hình

X. Vào múp, ép nhựa:

- Hoàn tất hình dáng sáp: tạo hình lợi giả, tạo sự đồng nhất của khối sáp

- Ép nhựa

- Mài, đánh bóng hàm giả

- Đặt hàm giả trên càng nhai để chỉnh khớp

XI. Lắp hàm

1. Chuẩn bị trước khi lắp hàm: hàm giả, và bệnh nhân

2. Lắp hàm:

- Lắp từng hàm, kiểm tra sự dính của hàm ở tư thế tĩnh và động

- Lắp cả 2 hàm, kiểm tra:

o Kích thước dọc

o Tương quan tâm

o Thẩm mỹ

- Chỉnh khớp

o Kiểm tra lại khớp cắn ở mọi tư thế

o Mài chọn lọc răng: là mài và sửa lại múi răng giả 1 cách có chọn lọc để khôi phục lại thăng bằng khớp cắn cho bộ hàm giả và để tìm lại kích thước dọc đã định trước

o Điểm chạm sớm: là điểm chạm trước nhất khi hàm cắn khít. Hậu quả: gây đau, lật hàm.

- Múi chịu và múi hướng dẫn:

o Múi hướng dẫn là múi ngoài trên và trong dưới. Các múi này nhọn, không trực tiếp nghiền thức ăn vì không có gì đối kháng. Có tác dụng lật vì những lực hướng lên chúng đổ ra ngoài sống hàm

o Múi chịu là múi trong trên và ngoài dưới, có tác dụng nghiền nhỏ thức ăn nên tròn hơn múi hướng dẫn.

o Múi hướng dẫn được mài trong đa số trường hợp để tránh sự mất thăng bằng của phục hình

o Múi chịu phải bảo vệ, thường mài trũng răng đối diện để có thể loại bỏ sự chạm sớm mà vẫn bảo tồn độ nhô của múi

- Chữa đau

- Kiểm tra phát âm

- Dặn dò bệnh nhân cách sử dụng hàm.