THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được đặc điểm tác dụng chung của các opioid.
2. Phân tích được đặc điểm dược động học, tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của morphin
3. Phân tích được đặc điểm tác dược động học, tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của các opioid khác.
4. Trình bày đặc điểm tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của các thuốc đối kháng với opioid (naloxon).
1. ĐẠI CƯƠNG
Các thuốc giảm đau nhóm opioid có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não, nên còn gọi là nhóm thuốc giảm đau trung ương.
Nhóm này gồm các chất có nguồn gốc tự nhiên, từ cây thuốc phiện (morphin, codein...); và bán tổng hợp và tổng hợp (hydrocodone,oxycodone, fentanyl...); thuốc đối kháng morphin (naloxon, naltrexon...) và peptid nộisinh (endorphin, dynorphin...).
1.1. Receptor opioid và morphin nội sinh
1.1.1. Receptor của các opioid
Các receptor opiod có rất nhiều ở sừng sau tuỷ sống, đồi thị, chất xám quanh cầu não, não giữa. Các receptor của morphin còn tìm thấy ở trong vùng chi phối hành vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục, vỏ não), vùng điều hòa hệ thần kinh thực vật (hành
não) và chức phận nội tiết (lồi giữa). Ở ngoại biên, các receptor có ở tuỷ thượng thận, tuyến ngoại tiết dạ dày, đám rối thần kinh tạng.
Về mặt điều trị, mỗi receptor được coi như có chức phận riêng.
- Receptor muy (μ): có ở vùng trên tủy sống (đồi thị, dưới đồi, thần não...). Khi kích thích μ1 gây tác dụng giảm đau, kích thích μ2 gây ức chế hô hấp và tiêu hóa. Liều cao các chất chủ vận (morphin, enkephalin...) gây co đồng tử, quen thuốc, chậm nhịp, cứng đờ cơ, thờ ơ.
- Receptor kappa (κ): có chủ yếu ở tủy sống. Khi kích thích κ gây rối loạn định hướng, tâm thần, an thần mạnh.
- Receptor delta (δ): gắn chọn lọc với enkephalin và endorphin, có thể tham gia vào tác dụng giảm đau.
- Receptor N/OFQ: mới được phát hiện, là đích tác dụng của peptid orphanin FQ (OFQ) hay nociceptin FQ (NFQ), có tác dụng giảm đau trong một số trường hợp cụ thể.
Khi các opioid gắn vào receptor opioid (μ, κ, δ) làm kích thích receptor này, gây ức chế adenylcylase, ức chế mở kênh Ca++ và hoạt hóa kênh K+
(tăng ưu cực). Vì vậy, ức chế giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (chất P, acid glutamic) và ngăn cản
dẫn truyền xung động thần kinh.
1.1.2. Các morphin nội sinh
Một số peptid đặc hiệu có sẵn trong cơ thể động vật có ái lực mạnh với các
receptor của morphin, những peptid này gây ra những tác dụng giống morphin.
Các morphin nội sinh được chia thành 3 họ:
- Enkephalins (leu-enkephalin, met-enkephalin): tác dụng ưu tiên trên receptor δ.
- Endorphins (α/ β -neo-endorphin): tác dụng ưu tiên trên receptor μ.
- Dynorphins (dynorphin A, dynorphin B): tác dụng ưu tiên trên receptor κ.
Các morphin nội sinh hoạt động như chất dẫn truyền thần kinh, tham gia vào cơ chế giảm đau, giảm cảm giác thèm muốn (ăn uống, tình dục), các quá trình cảm xúc,
tâm thần, trí nhớ.
1.2. Phân loại
Dựa vào cơ chế tác dụng trên các receptor opiod, các thuốc giảm đau loại opioid được chia thành 3 nhóm:
- Thuốc chủ vận trên receptor opioid:
+ Các opioid tự nhiên: morphin, codein...
+ Các opioid tổng hợp: pethidin, methadone...
- Thuốc chủ vận - đối kháng hỗn hợp và chủ vận từng phần trên receptor opioid: pentazocin, nalorphin, nalbuphin, butorphanol...
- Thuốc đối kháng đơn thuần trên receptor opioid: naloxone, naltrexone...
Ngoài ra, các thuốc giảm đau loại opioid có thể phân loại theo cấu trúc, hoạt
lực...
1.3. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng
Nhiều thuốc trong nhóm đều có cấu trúc nhân phenanthren tương tự morphin - là cấu trúc quyết định tác dụng giảm đau của các thuốc. Nhóm -OH ở vị trí C3 và C6 có vai trò quan trọng với tác dụng dược lý và đặc tính dược động học của morphin, khi
thay đổi 2 nhóm này gây ra một số ảnh hưởng:

Hình 1: Công thức cấu tạo của morphin
- Khi methyl hóa nhóm -OH ở vị trí 3, tác dụng giảm đau gây nghiện giảm, tác dụng giảm ho tăng lên, đồng thời sinh khả dụng qua đường uống của thuốc cũng tốt hơn morphin. Ví dụ: methyl morphin (codein)
- Acetyl hóa nhóm -OH ở C3 và/ hoặc C6, thuốc xâm nhập qua hàng rào máu não tốt hơn morphin, tác dụng giảm đau gây nghiện tăng lên. Ví dụ: diacetyl morphin (heroin)
- Khử H của -OH ở C6 tạo nhóm ceton hoặc ester hóa thì tác dụng giảm đau và độc tính cũng tăng, nhưng thời gian tác dụng lại ngắn như oxymorphin, hydromorphon.
2. THUỐC CHỦ VẬN TRÊN RECEPTOR OPIOD
2.1. Morphin
2.1.1. Dược động học
Hấp thu: tốt dễ qua đường tiêu hóa và qua niêm mạc trực tràng. Sinh khả dụng đường uống thấp (~ 25%) do chuyển hóa qua gan lần đầu. Morphin hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp và có thể thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng (trong ống sống).
Phân bố: thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 30%, phân bố tập trung ở cơ vân, gan, phổi, thận. Thuốc qua được hàng rào máu não, nhau thai và sữa mẹ.
Chuyển hóa: chủ yếu bằng liên hợp với acid glucuronic tạo chất chuyển hóa là morphin-3-glucuronic không có hoạt tính và morphin-6-glucuronic có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin. Khi dùng lâu, morphin-6-glucuronid cũng được tích luỹ.
Thải trừ: chủ yếu qua nước tiểu, một phần thải qua phân, thuốc có chu kỳ gan- ruột.
2.1.2. Tác dụng
Tác dụng trên thần kinh trung ương:
- Tác dụng giảm đau: giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau. Tác dụng giảm đau của morphin là do thuốc kích thích trên receptor μ và κ. Morphin ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành tuỷ,
đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình thường, nhưng cảm giác đau đã mất (tác dụng giảm đau chọn lọc).
- Tác dụng an thần, gây ngủ: làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ. Liều cao gây mê và mất tri giác. Liều thấp có thể gây hưng phấn, mất ngủ, phản xạ tuỷ tăng...
- Tác dụng trên tâm thần: Gây sảng khoái, mơ màng, tăng trí tưởng tượng, lạc quan, mất mọi lo lắng, buồn phiền, đói khát...
- Tác dụng trên hô hấp: Morphin tác dụng trên receptor µ2, ức chế trực tiếp đến trung tâm hô hấp, giảm nhạy cảm với CO2, gây giảm cả tần số và biên độ hô hấp.
Ngay ở liều điều trị, morphin gây ức chế trung tâm hô hấp, làm nhịp thở chậm sâu.
Liều cao, thuốc gây ức chế mạnh, có thể gây rối loạn hô hấp.
Ngoài ra, morphin còn gây co thắt cơ trơn phế quản, ức chế mạnh trung tâm ho và giảm phản xạ ho.
- Tác dụng trên vùng dưới đồi: làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt làm thân nhiệt giảm nhẹ. Tuy nhiên, dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng nhiệt độ cơ thể.
- Tác dụng nội tiết: Morphin tác động ngay tại vùng dưới đồi, ức chế giải phóng hormon hướng sinh dục (GnRH) và yếu tố giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận, do đó làm giảm LH, FSH, ACTH, TSH và β-endorphin.
Các opioid kích thích receptor μ, làm tăng tiết hormon chống bài niệu (ADH), trong khi chất chủ vận của receptor κ lại làm giảm tiết ADH, gây lợi niệu.
- Tác dụng co đồng tử: khi ngộ độc morphin, đồng tử co rất mạnh. Song khi có ngạt thở thì đồng tử sẽ giãn ra.
- Tác dụng trên trung tâm nôn: kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất IV, gây cảm giác buồn nôn và nôn. Khi dùng liều cao, thuốc ức chế trung tâm này.
Tác dụng ngoại biên
- Tác dụng trên tim mạch: ở liều điều trị morphin ít tác dụng trên tim mạch.
Liều cao làm hạ huyết áp do ức chế trung tâm vận mạch.
- Tác dụng trên cơ trơn:
+ Cơ trơn của ruột: làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiết mật, dịch tụy, dịch ruột và làm tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ruột, do đó gây táo bón. Làm co cơ vòng (môn vị, hậu môn....) co thắt cơ oddi.
+ Trên các cơ trơn khác: morphin làm tăng trương lực, tăng co bóp nên có thể gây bí đái (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện cơn hen trên người có tiền sử bị hen (do co khí quản).
- Tác dụng trên da: giãn mạch da và ngứa, gây đỏ da vùng mặt, cổ, nửa thân trên
- Tác dụng trên chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, giảm dự trữ base, gây tích luỹ
acid trong máu. Vì vậy, người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím.
2.1.3. Tác dụng không mong muốn và độc tính
Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp: buồn nôn và nôn, táo bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí đái...
- Ít gặp: ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế quản...
Morphin tiêm ngoài màng cứng ít gây buồn nôn, nôn, co thắt đường mật hoặc đường niệu hơn khi dùng qua các đường khác.
Độc tính
* Độc tính cấp
Triệu chứng xuất hiện rất nhanh: nặng đầu, chóng mặt, miệng khô, mạch nhanh và mạnh, nôn. Sau đó ngủ ngày càng sâu, đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim, không phản ứng với ánh sáng. Thở chậm (2-4 nhịp/ phút), nhịp thở Cheyne Stokes, có thể
chết nhanh trong vài phút sau tiêm hoặc 1-4 giờ sau uống trong trạng thái ngừng thở, mặt tím xanh, thân nhiệt hạ, đồng tử giãn và trụy mạch. Nếu hôn mê kéo dài có thể chết vì viêm phổi.
Hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim và suy giảm hô hấp là 3 triệu chứng thường gặp khi ngộ độc các opioid.
- Xử trí: đảm bảo thông khí bằng thở oxy, hô hấp nhân tạo..., truyền dịch để giữ vững huyết áp, nếu bệnh nhân hôn mê phải cho thở máy; giải độc bằng naloxon...
* Độc tính mạn
- Quen thuốc: phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại. Người quen thuốc có thể dùng morphin với liều gấp 10-20 lần liều ban đầu và cao hơn nhiều so với bình thường.
- Nghiện thuốc: Khi dùng morphin ngoại sinh kéo dài có thể sẽ dẫn tới sự giảm đáp ứng của receptor với morphin, sự giảm sản xuất morphin nội sinh. Do đó, người dùng phải lệ thuộc vào morphin ngoại sinh, đó là nghiện thuốc.
Người nghiện morphin thường có rối loạn tâm lý, lười biếng, ít chú ý vệ sinh
thân thể, hay bị táo bón, co đồng tử, mất ngủ, chán ăn nên sút cân, thiếu máu, run, sức đề kháng kém.
2.1.4. Chỉ định
- Giảm đau: dùng trong những cơn đau dữ dội cấp tính hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật, đau ở thời kỳ cuối của bệnh, đau do ung thư...).
- Phối hợp khi gây mê.
2..1.5. Chống chỉ định
- Trẻ em dưới 30 tháng tuổi.
- Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân.Suy hô hấp, hen phế quản.
- Suy gan nặng.
- Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ.
- Ngộ độc rượu cấp.
- Đang dùng các chất ức chế monoaminoxidase (IMAO).
2.1.6. Thận trọng
- Người cao tuổi, suy gan, suy thận, thiểu năng tuyến giáp, suy thượng thận, có rối loạn tiết niệu - tiền liệt (nguy cơ bí đái), bệnh nhược cơ.
- Không nên lái xe, vận hành máy khi dùng morphin do thuốc làm giảm tỉnh táo.
- Trong sản khoa, phải điều chỉnh liều để tránh ức chế hô hấp cho trẻ sơ sinh.
- Không nên dùng morphin trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
2.1.7. Tương tác thuốc
- Với thuốc IMAO có thể gây trụy tim mạch, hôn mê và tử vong. Chống chỉ định phối hợp. Morphin chỉ được dùng sau khi đã ngừng thuốc IMAO ít nhất 15 ngày.
- Với các chất vừa chủ vận vừa đối kháng morphin như buprenorphin, nalbuphin, pentazocin...làm giảm tác dụng giảm đau của morphin (ức chế cạnh tranh trên receptor)
- Với các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác, như thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, kháng histamin H1 loại cổ điển, các barbiturat, benzodiazepin, rượu, clonidin... làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương của morphin.
Morphin có rất dẫn xuất khác, như heroin, hydromorphon, hydrocodein, dionin, hydrocodon...Heroin là chất gây nghiện mạnh, không dùng trong điều trị.
- Hydromorphon: chủ vận mạnh trên receptor μ, tác dụng mạnh hơn morphin ~5 đến 10 lần. Thuốc có thể sử dụng đường uống, tiêm. Chỉ định chủ yếu là giảm đau, giảm ho.
- Oxycodon, hydrocodon, dihydrocodein: chủ vận yếu hoặc trung bình trên receptor của opioid (tác dụng yếu hơn morphin). Chỉ định: giảm đau, giảm ho.
2.2. Codein
Dược động học
Thuốc hấp thu tốt qua đường uống. Thuốc qua được nhau thai, chuyển hóa chủ yếu qua gan và thải trừ ở dạng không còn hoạt tính qua thận.
Tác dụng và chỉ định
- Giảm đau: Codein là chất chủ vận yếu, có ái lực thấp với receptor opiod. Trong cơ thể, một phần codein được chuyển hóa thành morphin (nhờ CYP2D6) nên có tác dụng giảm đau, và cũng gây nghiện, nhưng kém morphin. Khi dùng đơn độc, hiệu lực
giảm đau của codein bằng 1/5 đến 1/10 morphin.Giảm ho mạnh.
Chống chỉ định
- Mẫn cảm với thuốc
- Trẻ em dưới 1 tuổi
- Bệnh gan
- Suy hô hấp
2.3. Pethidin (meperidin)
Dược động học
Hấp thu tốt qua tiêu hóa (sinh khả dụng 50%), sinh khả dụng tăng ở bệnh nhân bị suy gan. Chuyển hóa ban đầu ở gan (~ 50%). Thời gian bán thải là 3 giờ.
Tác dụng
- Trên thần kinh trung ương: tác dụng giảm đau kém hơn morphin (7-10 lần). Ở liều giảm đau, thuốc có tác dụng an thần, gây sảng khoái, gây nghiện và ức chế hô hấp.
Không giảm ho, ít gây nôn, không gây táo bón.
- Trên tim mạch: gây giảm huyết áp, nhất là ở tư thế đứng, do làm giảm sức cản ngoại vi và làm giảm hoạt động của hệ giao cảm. Khi dùng qua đường tĩnh mạch, pethidin làm tăng lưu lượng tim, làm tim đập nhanh, do đó có thể nguy hiểm cho
người bị bệnh tim.
- Trên tiêu hóa: gây táo bón, làm co thắt cơ oddi.
Chỉ định: giảm đau trong trường hợp đau nặng, tiền mê
Tác dụng không mong muốn
Tương tự morphin nhưng ít gây táo bón và bí tiểu hơn.
Thường gặp: Buồn nôn, nôn, khô miệng. Hiếm gặp các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương như buồn ngủ, suy giảm hô hấp, ngất.
Độc tính: liều độc của pethidin gây các biểu hiện kích thích tương tự ngộ độc
atropin (nhịp tim nhanh, giãn đồng tử, khô miệng, tăng phản xạ, ảo giác, co giật).
Thuốc gây nghiện tương tự morphin và có dung nạp chéo với các opioid khác.
Chống chỉ định: tương tự morphin
Tương tác thuốc
- Dùng pethidin cùng IMAO gây nguy hiểm: ức chế mạnh hô hấp, hôn mê, sốt cao, hạ huyết áp, co giật ...
- Phenobarbital, phenyltoin làm tăng độ thanh lọc và giảm sinh khả dụng của pethidin khi dùng qua đường uống.
- Clopromazin, scopolamin, barbiturat, rượu...làm tăng độc tính của pethidin.
2.4. Methadon
Dược động họcHấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Tích lũy nhiều ở mô nên thời gian tác dụng kéo dài. Chuyển hóa qua gan tạo sản phẩm mất hoạt tính. Thải trừ qua nước tiểu và mật.
Thời gian bán thải khoảng 15- 40 giờ.
Tác dụng
- Tác dụng giảm đau tương tự morphin, nhưng nhanh hơn và kéo dài hơn.
- Ít gây sảng khoái và mức độ nghiện nhẹ hơn.
- Tác dụng ức chế hô hấp và co đồng tử trung bình
- Gây tăng áp lực đường mật và táo bón (ít).
Chỉ định: Giảm đau và cai nghiện morphin, heroin
Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn và độc tính giống như morphin. Khi dùng kéo dài, methadon có thể làm ra nhiều mồ hôi, tăng bạch cầu lympho, tăng nồng độ prolactin,
albumin và globulin trong máu.
2.5. Fentanyl
Dược động học
Thuốc chỉ dùng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Thuốc gắn với protein huyết tương 80%; phân bố một phần trong dịch não tuỷ, rau thai và sữa. Fentanyl bị chuyển hóa ở gan và mất hoạt tính. Thải trừ qua nước tiểu (khoảng10% dưới dạng chưa chuyển hóa).
Tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên receptor μ. Fentanyl giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin, tác dụng nhanh (khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch) và kéo dài 1- 2 giờ.
Chỉ định
- Giảm đau trong phẫu thuật.
- Phối hợp với droperidol để giảm đau, an thần
- Phối hợp trong gây mê.
Tác dụng không mong muốn:
- Toàn thân: chóng mặt, lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng
khoái.
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng.
- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn nhịp .
- Hô hấp: thở nhanh, suy hô hấp, ngạt thở
- Cơ xương: co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung
- Mắt: co đồng tử
Chống chỉ định
- Các trường hợp đau nhẹ (có thể dùng các thuốc giảm đau khác như
acetaminophen)
- Nhược cơ
Thận trọng trong các trường hợp: bệnh phổi mạn tính, chấn thương sọ não và tăng áp lực sọ não, bệnh tim, trầm cảm, phụ nữ có thai.
Fentanyl được chỉ định đối với phụ nữ cho con bú, mặc dù thuốc có mặt ở trong sữa mẹ nhưng với liều điều trị fentanyl không ảnh hưởng đến trẻ đang bú.
Tương tác thuốc
- Các thuốc ức chế thần kinh trung ương như rượu, thuốc ngủ, thuốc mê,
phenothiazin... làm tăng tác dụng giảm đau của fentanyl.
- Fentanyl làm giảm hấp thu của một số thuốc như metoclopamid, mexiletin... khi dùng phối hợp.
- Huyết áp giảm mạnh khi phối hợp fentanyl với thuốc ức chế β-adrenergic và thuốc chẹn kênh calci.
Các thuốc khác: Sulfetanyl có tác dụng giảm đau mạnh hơn fentanyl 10 lần, cũng gây cứng cơ và có chỉ định tương tự fentanyl. Alfentanyl có tác dụng nhanh và ngắn hơn fentanyl, nên dùng theo đường truyền tĩnh mạch, chủ yếu dùng để khởi mê và giảm đau.
4.5. Loperamid
Tác dụng
Loperamid ít tác dụng trên thần kinh trung ương ở liều điều trị.
Thuốc tác dụng chủ yếu trên receptor opioid ở ruột, làm giảm nhu động ruột, giảm tiết dịch đường tiêu hóa tăng trương lực cơ thắt hậu môn. Thuốc còn có tác dụng
kéo dài thời gian vận chuyển qua ruột, tăng vận chuyển dịch và chất điện giải qua niêm mạc ruột, do đó, làm giảm sự mất nước và điện giải, giảm lượng phân.
Dược động học
Loperamid được hấp thu khoảng 40% qua đường tiêu hóa. 97% gắn với protein huyết tương. Thời gian bán thải từ 7 - 14 giờ. Thải trừ qua phân và nước tiểu, khoảng 30 - 40% dạng đã qua chuyển hóa.
Tác dụng không mong muốn
Táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn, mệt mởi, chóng mặt, nhức đầu, chướng bụng.
Các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương như: ngủ gật, trầm cảm, hôn mê thường gặp ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi.
Chỉ định: Tiêu chảy cấp và mạn tính
Chống chỉ định
- Tiêu chảy kết hợp với viêm ruột kết màng giả, trướng bụng.
- Hội chứng lỵ
- Khi có tổn thương gan
- Trẻ em dưới 6 tháng tuổi
Phải ngừng thuốc nếu không có hiệu quả trong 48 giờ.
4.6. Dextromethorphan
Thuốc không gây ngủ, không gây nghiện, không có tác dụng giảm đau, không ảnh hưởng đến nhu động ruột và sự tiết dịch ở đường hô hấp. Thuốc ức chế trung tâm ho, giảm ho mạnh hơn codein. Chỉ định chủ yếu là giảm ho.
3. THUỐC CHỦ VẬN - ĐỐI KHÁNG HỖN HỢP VÀ CHỦ VẬN TỪNG PHẦN
3.1 Pentazocin
Dược động học: Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa. Thuốc chuyển hóa lần đầu ở gan lớn, sinh khả dụng ~ 20%. Thời gian bán thải khoảng 4 - 5 giờ.
Tác dụng: Thuốc có tác dụng đối kháng tại receptor μ nhưng lại có tác dụng hiệp đồng tại receptor κ, gây an thần , giảm đau và ức chế hô hấp (yếu hơn morphin khoảng 4 lần). Thuốc không gây sảng khoái. Khi dùng liều cao, pentazocin làm tăng huyết áp và
nhịp tim.
Tác dụng không mong muốn
- An thần, vã mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn và nôn...
- Ức chế hô hấp khi dùng ở liều cao.
- Khi tiêm dưới da, tiêm bắp, thuốc gây kích ứng nơi tiêm, có thể loét, hoại tử.
Áp dụng điều trị: Thuốc được chỉ định trong những cơn đau nặng, mạn tính hoặc khi người bệnh không dùng được các thuốc giảm đau khác.
3.2. Tramadol
Tác dụng:
Tramadol gắn vào receptor μ, ức chế sự tái nhập của norepinephrin và
serotonin vào tế bào nên có tác dụng giảm đau. Thuốc không ảnh hưởng đến tần số tim và chức năng thất trái, ít ức chế hô hấp hơn morphin và có thể gây nghiện.
Dược động học: Hấp thu tốt qua tiêu hóa nhưng do chuyển hóa lần đầu qua gan mạnh, sinh khả dụng khoảng 60 - 70 %. Thời gian bán thải khoảng 6 giờ.
Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn, khô miệng, choáng váng, rối loạn giấc ngủ, đau đầu...
Chỉ đinh: Dùng trong các trường hợp đau trung bình hoặc nặng, khi có chống chỉ định hoặc các thuốc giảm đau khác không có hiệu quả.
3.3. Các thuốc khác
Nalbuphin, butorphanol, buprenorphin, meptazinol, dezocin... có tác dụng tương tự pentazocin, được dùng để giảm đau trên lâm sàng.
4. THUỐC ĐỐI KHÁNG TRÊN RECEPTOR OPIOD
Các chất này có tác dụng đối kháng đơn thuần trên receptor opioid, ít ảnh hưởng đến các receptor khác và hầu như không có tính chủ vận, trừ phi dùng ở liều rất cao.
Nalorphin không được dùng trên lâm sàng vì ức chế hô hấp, làm chậm nhịp tim, co đồng tử, sảng khoái.
4.1. Naloxon
Dược động học
Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa, thuốc chuyển hóa lần đầu qua gan lớn. Thuốc có tác dụng nhanh (1 - 2 phút sau khi tiêm tĩnh mạch). Thuốc phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thời gian bán thải là 60 - 90 phút.
Tác dụng
Liều điều trị, naloxon có tác dụng đối kháng trên receptor μ, liều cao tác dụng trên cả các receptor khác. Thuốc làm mất các tác dụng ức chế hô hấp, ức chế tim mạch, co thắt phế quản, và các tác dụng khác của opioid.
Liều điều trị, naloxon hầu như không có tác dụng trên người không dùng opioid.
Liều cao (gấp 10 lần) có tác dụng giảm đau, gây ngủ nhẹ, không ức chế hô hấp, không co đồng tử, không gây nghiện, không gây rối loạn tuần hoàn, tiêu hóa. Vì thời gian tác dụng của naloxon rất ngắn nên cần truyền liên tục naloxon khi bệnh nhân ngộ độc
opioid nặng.
Tác dụng không mong muốn: hội chứng cai thuốc: buồn nôn, nôn, toát mồ hôi, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, run, co giật...
Chỉ định
- Giải độc khi quá liều opioid hoặc điều trị tình trạng ức chế hô hấp do các opioid
- Chẩn đoán xác định nghiện opioid và điều trị nghiện opioid
Thận trọng: Người có bệnh tim mạch, phụ nữ có thai, cho con bú.
4.2. Naltrexon
Naltrexon đối kháng đặc hiệu trên thụ thể opioid, tương tự naloxon, tác dụng
mạnh hơn naloxon 2 - 9 lần, thời gian tác dụng dài hơn.
Naltrexon hấp thu và không bị mất hoạt tính qua đường tiêu hóa. Sau uống 1- 2 giờ đạt nồng độ tối đa trong máu, duy trì tác dụng 24 giờ.
Thuốc thường dùng củng cố cai nghiện sau khi ngừng opioid ít nhất 7-10 ngày để tránh hội chứng cai thuốc nặng.
6. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
Thuốc giảm đau chỉ điều trị triệu chứng, có thể che lấp các dấu hiệu của bệnh đang tiến triển nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên dùng thuốc theo bậc thang giảm đau:
Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol,
thuốc chống viêm không phải steroid.
- Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon) với
paracetamol, thuốc viêm không steroid hoặc thuốc giảm đau hỗ trợ.
- Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh: morphin,
hydromorphon, methadon... phối hợp với thuốc chống viêm không steroid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Đào Văn Phan (2012), Dược lý học lâm sàng, "Thuốc giảm đau gây ngủ", Nhà xuất
bản Y học, tr.136-168.
2. Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm (2007), Dược lý học tập 1, "Thuốc giảm đau trung
ương'', Nhà xuất bản Y học, tr.105-116.
3. Hoàng Thị Kim Huyền (2006), Dược lâm sàng, "Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm
đau", Nhà xuất bản Y học, tr. 220-234.