Tăng áp lực TMC

a). Định nghĩa và bệnh sinh :

Theo định luật Ohm : P = Q x R

- P TMC thấp 10 - 15cm nước ( 7 - 10 mmHg ).

- Tăng p TMC khi P > 30cm nước ( > 15mmHg )

Điều trị :

* Phòng ngừa tiên phát :

Chỉ định điều trị cho những bệnh nhân xơ gan có dãn TMTQ

- Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm : Nhóm chẹn Bêta không chọn lọc

Liều thường dùng : 20 - 180mg/ ngày

- Nhóm Nitrates :

Nitrates không được khuyến cáo dùng làm liệu pháp đơn độc

- Sự kết hợp giữa ức chế Bêta và Nitrates :

* Điều trị biến chứng cấp: XHTH do vỡ TMTQ dãn

* Phòng ngừa thứ phát :

- Chỉ định điều trị trên những bệnh nhân xơ gan đã có biến chứng XHTH

- Biện pháp điều trị :

+ Dùng ức chế Bêta, Nitrate giống như trong phòng ngừa tiên phát.

+ Ngoài ra liêu pháp cột thắt búi TMTQ qua nội soi

+ Phối hợp ức chế Bêta với cột thắt búi TMTQ, ± Nitrates

2.Viêm phúc mạc nguyên phát( spontaneous bacterial peritonitis = SBP) :

SPB là một biến chứng nặng của bệnh nhân xơ gan cổ chướng, chiếm tỉ lệ 10 -27%, tỉ lệ tử vong khoảng 30%

Bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng có thể có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát mà không có một nguồn nhiễm trùng nguyên phát nào.

Bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn rất nặng đặc biệt dễ mắc SBP. Dịch cổ chướng của những bệnh nhân này có nộng độ Albumin thấp và những Protein khác được gọi là protein opsonic ( opsonin )bình thường có thể cung cấp một yếu tố bảo vệ chống lại vi khuẩn

- Vi trùng gây bệnh: chủ yếu là vi trùng đường ruột E. Coli ( Escherichia coli ), một số do Pneumococcus, Klebsiella, vi khuẩn yếm khí hiếm gặp. 90% nhiễm một loại vi trùng

- Cơ chế bệnh sinh: đa cơ chế

. Do tăng tính thấm thành ruột đối với vi trùng trên bệnh nhân xơ gan

. Suy giảm chức năng của hệ RES trong xơ gan

. Giảm hoạt động chống vi khuẩn của dịch màng bụng do giảm các protein opsonic

( opsonin)

. Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức năng của Neutrophile

- Chẩn đoán:

+ Lâm sàng :

* 13% trường hợp SBP không có triệu chứng trên LS

* Chỉ có 87% trường hợp SBP có triệu chứng LS :

. Sốt có thể kèm theo rét run ( 68% )

. Đau khắp bụng, phản ứng dội ( ± ) ( 49% )

. Hạ HA, rối loạn tri giác, suy thận...

+ Cận lâm sàng :

Dịch màng bụng:

. Màu sắc : đục

. Tế bào : số lượng tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

. Vi trùng : cấy vi trùng (+) / dịch màng bụng là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tuy nhiên mức độ nhạy cảm của vi trùng tùy vào phương pháp nuôi cấy. Nếu cấy theo pp cũ thông thường, tỉ lệ (+) thấp ( 42% . Cấy theo pp mới tại giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+) cao ( 91 - 93% )

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm SBP : Do Ebillos đề nghị dựa vào kết quả xét nghiệm dịch màng bụng:

. BC >500/mm3

. Tỉ lệ Neutrophile > 75%

Nếu lâm sàng bênh nhân xơ gan cổ trướng có kết quả xét nghiệm phù hợp SBP như trên, nên được điều trị sớm bằng kháng sinh ( empirical antibiotic therapy ) . Bởi vì trước đây, SBP có tỉ lệ tử vong cao mặc dù có điều trị. Ngày nay tỉ lệ tử vong có giảm. Theo một số báo cáo điều này liên quan đến việc phát hiện và điều trị sớm biến chứng này.

+ Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng dịch màng bụng thứ phát

- Điều trị:

Viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu là nội khoa

Kháng sinh được chọn lựa là:

Cephalosporin thế hệ 3:

Cefotaxime : 1- 2g TMC / 8giờ x 5 - 7 ngày

hoặc :

Ceftriaxone : 1g TMC / 12 giờ x 5 - 7 ngày

Sau điều trị cần chọc dò dịch màng bụng và làm xét nghiệm lại, nếu dịch màng bụng trở về bình thường là điều trị có kết quả

- Phòng ngừa :

Vì tỉ lệ tử vong của SBP cao, cần phải điều trị phòng ngừa, có 2 cách : Phòng ngừa tiên phát và thứ phát .

Phòng ngừa tiên phát :

Những bệnh nhân xơ gan cổ chướng có xuất huyết tiêu hóa dễ bị nhiễm trùng trong đó có SBP, chiếm tỉ lệ 35 - 66%. Do đó cần phải dùng kháng sinh điều trị phòng ngừa nhiễm trùng

Ofloxacin 400mg/ ngày ( và amoxicillin/clavulanic ), trong 7 ngày

Phòng ngừa thứ phát :

Khoảng 70% trường hợp bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng SBP sẽ bị tái phát ít nhất một lần trong vòng một năm kể từ đợt thứ nhất. Do đó cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát bằng Norfloxacin 400mg/ngày. Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ở ruột, loại trừ nhiều trực khuẩn gram âm ái khí

3. Hội chứng gan- thận:

- Định nghĩa:

Hội chứng gan thận là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng. Đây là suy thận chức năng xãy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng, nhất là trong trường hợp xơ gan mất bù và cổ trướng nặng; hội chứng này còn có thể xãy ra trong k gan do di căn, VGSV tối cấp, viêm gan do rượu, do độc chất. Gọi là suy thận chức năng vì:

. Phân tích nước tiểu: bình thường

. Sinh thiết thận: không sang thương

. Bệnh gan hồi phục( ghép gan) thì suy thận hồi phục

- Cơ chế: chưa sáng tỏ, người ta đưa ra hai yếu tố:

+ Do rối loạn huyết động học ở thận

+ Thay đổi dòng máu

Sự thay đổi huyết động học do hậu quả của giảm thể tích máu hiệu quả và tăng trương lực hệ giao cảm, tăng áp lực tĩnh mạch thận, thay đổi các yếu tố thể dịch: RAA, PG, thromboxan, kinin, kallicrein,...

Những nghiên cứu mới đây đề cập đến vai trò của Endothelin -1 và 3 trong hội chứng gan - thận . Nitric oxide được tiết ra từ nội mạc của mạch máu đóng vai trò như một chất trung gian gây rối loạn huyết động và suy thận

- Chẩn đoán:

* Lâm sàng:

.Thiểu niệu, vô niệu

. HA thấp

* Cận lâm sàng:

Urê/máu tăng

Natri / máu giảm

Creatinine/máu tăng >2,5mg%

Na+/ nước tiểu rất thấp : < 10mEq/l

* Các yếu tố thúc đẩy HC gan thận:

- XHTH

- Nhiễm trùng huyết

- Lợi tiểu mạnh

- Chọc tháo dịch báng quá mức, thuốc,...

- Chẩn đoán phân biệt:

Trước thận

HC gan - thận

Hoại tử ÔTC

Na+/nước tiểu

< 10mEq/l

< 10mEq/l

> 20mEq/l

PTT ntiểu/htương

> 1

> 1

< 1

Đáp ứng với đtr

(+)

(-)

(-)

- Điều trị:

Điều trị hiệu quả nhất là ghép gan

Các biện pháp điều trị thường khác không thành công

Các biện pháp điều trị bao gồm:

* Điều trị yếu tố thúc đẩy:

- Ngưng lợi tiểu

- Ngừng XHTH, tiêu chảy

- Ngừng sử dụng một số thuốc: NSAIDs, aspirin,...

- Điều trị nhiễm trùng

* Làm tăng thể tích máu hiệu quả ( Effective plasma volume ): nhất là trên những bệnh nhân có hạ huyết áp và giảm thể tích huyết tương :

Bù dịch: Albumin, plasma

Cần theo dỏi sát khi bù dịch qua CVP để tránh thừa dịch nhất là trường hợp bệnh nhân vô niệu hoặc tăng thể tích tuần hoàn sẽ thúc đẩy XHTH do vở dãn TMTQ.

* Thuốc dãn mạch thận:

Nhằm giảm tình trạng co thắt mạch máu thận, sẽ thúc đẩy suy thận nặng thêm :

. Dopamin : TTM 2 - 5 mg/kg/phút

. Papaverin

. Prostaglandin E1

. Aminophylline,...

Hiệu quả điều trị của các thuốc trên không rõ ràng

* Lọc thận:

Áp dụng trong trường hợp bệnh gan có thể hồi phục như VG tối cấp với hy vọng tổn thương gan hồi phục thì chức năng thận cũng hồi phụA1

* Ghép gan: là biện pháp hiệu quả nhất

- Tiên lượng:

Rất nghèo nàn, tỉ lệ tử vong >90%

:8