1. Xác định chẩn đoán đúng theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.

2. Thực hiện phác đồ điều trị thích hợp, cụ thể đạt hiệu quả cao.

3. Hiểu được đây là một bệnh có thể chữa khỏi. Biết cách theo dõi và phòng ngừa tái phát.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I. ĐỊNH NGHĨA:

Hội chứng thận hư là tình trạng tiểu đạm > 3,5g/24 h và kéo dài. Giảm Albumine/máu < 30g/l kèm theo phù thận, tiểu ít và tăng Lipid máu.

II. NGUYÊN TẮC CHUNG:

1. Tìm căn nguyên nhân: dựa vào bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, sinh thiết thận.

2. Phân biệt tiểu đạm có chọn lọc hay không chọn lọc:

· Tiểu đạm có chọn lọc: Trong nước tiểu có các protein có phân tử nhỏ: Albumin, transferin. Điện di đạm nước tiểu: Albumin là chính. IgG/Transferin < 0,15. Trong trường hợp IgG/Transferin < 0,15 gọi là hội chứng thận hư vô căn nguyên phát có sang thương tối thiểu.

· Tiểu đạm không có chọn lọc: Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu: Thành phần giống huyết tương.

3. Thời gian điều trị từ 6 tháng đến 2 năm.

4. Phải điều trị sớm khi có chẩn đoán xác định.

5. Đánh giá kết quả điều trị bằng LS + CLS.

6. Theo dõi phù và đạm niệu/ 24h

BẢNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ (CÓ 4 LOẠI)

- Loại 4: Bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn. Hết đạm niệu. Triệu chứng lâm sàng hết.

- Loại 3: LS có giảm nhiều nhưng không hết hẳn.

CLS: Đạm niệu £ 2g/24h

- Loại 2: LS giảm ít

CLS: Protein niệu trong giới hạn của hội chứng thận hư

- Loại 1: Chỉ hết phù

- Loại 0: Điều trị không hiệu quả.

III. ĐIỀU TRỊ CĂN NGUYÊN:

- Điều trị giang mai.

- Điều trị sốt rét.

- Điều trị nhiễm trùng.

- Điều trị ổn định bệnh tiểu đường và ngăn ngừa biến chứng do tiểu đường.

- Ngưng dùng các chất gây ngộ độc cho thận: Penicilline, muối vàng, chì, thủy ngân, chất gây nghiện Heroin, Morphin.

IV. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG:

1. ĐIỀU TRỊ PHÙ:

· Tăng albumin/máu bệnh nhân = ăn nhiều đạm, truyền đạm tĩnh mạch khi có chỉ định.

· Hạn chế muối nước: Muối NaCl 2-5g/ngày. Nước: Uống nước theo lượng nước tiểu và triệu chứng phù.

· Lợi tiểu: thuốc thiazide (Hypothiazide viên 0,25 mg) hay Aldacton (uống) có thể uống Furosemide hay tiêm tĩnh mạch.

Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương trong khi thể tích huyết tương đã giảm sẵn, do đó nếu dùng liều cao có thể gây trụy tim mạch.

2. ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP: Ăn nhạt, lợi tiểu, hạ áp như:

- Alpha methyl dopa (Aldomet 0,25g/v): 4-6v/ngày.

- Clonidine 0,2mg-2mg/ngày uống.

- Prazosine: 1mg/1lần, 6mg/ngày uống.

** Thuốc dãn mạch trực tiếp: Dihydralazine: (Nepe ssol* 25mg/v, 2-4 lần/ngày uống)

3. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG

Không dùng kháng sinh để phòng ngừa. Chỉ dùng kháng sinh thích hợp với các ổ nhiễm trùng.

4. ĐIỀU TRỊ GIA TĂNG THẨM THẤU CỦA MÀNG ĐÁY VI CẦU ĐỐI VỚI CHẤT ĐẠM

4.1 Sử dụng Corticoides:

Tác dụng giảm đạm niệu là một trong những thuốc điều trị kéo dài đời sống của bệnh nhân.

Liều tấn công 1-2mg/kg/ngày uống 1 lần duy nhất vào buổi sáng sau ăn no.

Tấn công 4-8 hay 12 tuần, sau đó đánh giá kết quả điều trị:

+ Nếu bệnh nhân thuộc loại: 0, I, II ta phải : Ngưng Corticoides hay kết hợp với ức chế miễn dịch.

+ Nếu bệnh nhân thuộc loại III: Vẫn tiếp tục Prednisone liều cao đến khi nào đạt được kết quả mong muốn thì giảm dần liều thuốc chuyển qua uống cách nhật.

+ Nếu bệnh nhân thuộc loại IV: Điều trị hết thời gian tấn công thì giảm liều chuyển qua liều duy trì (liều thấp nhất mà bệnh nhân không tái phát và kéo dài cho hết thời gian điều trị).

Trường hợp dùng prednisone ở liều duy trì còn 0,3mg/kg/ngày thì chuyển qua điều trị cách nhật.

Tỉ lệ khỏi bệnh: Trẻ em > 90%

Người lớn > 77%

* Chú ý: Không dùng Corticoides trong hội chứng thận hư do bệnh tiểu đường thoái biến dạng bột... tránh tác dụng phụ của Corticoides.

4.2 Thuốc ức chế miễn dịch:

· Chống viêm: Kết hợp với Corticoides (Corticoides với liều thấp để đỡ gây tai biến)

· Thuốc ức chế tủy xương làm giảm tiểu cầu gây xuất huyết, giảm bạch cầu gây bội nhiễm.

Chú ý ta phải ngừng thuốc ngay khi mà xét nghiệm: TC < 100.000/mm3, BC < 3000/mm3

++ Chlorambucil (Chloraminophen* viên 2mg): Liều 0,1- 0,2mg/ngày uống có thể duy trì 3-12 tháng

++ Cyclophosphamide: (Endoxan* 50mg/v)

Liều tấn công 2- 3mg /kg/ngày.

Liều duy trì 1-2mg/kg/ngày x 12 tuần

4.3 Xử trí cụ thể

1. Hội chứng thận hư có sang thương tối thiểu:

Prednisolone liều tấn công 2mg/kg/ngày. Nếu đáp ứng tốt điều trị như trên.

Nếu không đáp ứng với corticoide thì phải dùng liều cao hay tái phát thì phối hợp với chlorambucil 0,2- 0,3mg/kg/ngày hoặc phối hợp với Endoxan 1-2mg/kg/ngày kéo dài 8 tuần.

Chú ý phải thử công thức máu mỗi tuần, nếu điều trị như vậy 8 tuần không đáp ứng thì ngưng thuốc.

2. Hội chứng thận hư có sang thương màng hoặc tăng sinh:

- Corticoides không hiệu quả, không dùng.

- Dùng Aspirine 300mg x 3 lần/ ngày uống.

3. Nếu sang thương màng ở người có hội chứng thận hư > 40 tuổi không tìm thấy căn nguyên hoặc hội chứng thận hư tìm thấy căn nguyên như hội chứng thận hư thứ phát sau đây: K, Lupus, sốt rét, ngộ độc...

Vẫn dùng prednisone khống chế liều 60 mg/ ngày nên dùng 8 tuần liên tục, nếu đáp ứng tốt mới giảm liều.

4. Những hội chứng thận hư có sang thương đơn thuần thì điều trị tùy theo nguyên nhân.

5. Hội chứng thận hư xơ chai cầu thận khu trú loại này không đáp ứng với Corticoides do đó phải dùng ức chế miễn dịch hoặc Aspirine.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics- 1998.

2. Điều trị học nội khoa- Bộ môn nội, ĐH Y khoa Hà Nội- Nhà xuất bản y học 2003.

1. Tªn m«n häc : Néi khoa

2. Tªn bµi : ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU

3. Tµi liÖu häc tËp : Lý thuyÕt

4. §èi t­îng : Y 5,6, CT 4, CT 3

5. Thêi gian : 2 tiÕt

6. §Þa ®iÓm gi¶ng : Gi¶ng ®­êng

7. Tªn ng­êi biªn so¹n: BS Trần Đức Tuấn

1. Xác định chẩn đoán đúng kịp thời.

2. Thực hiện sớm phác đồ điều trị thích hợp, ngăn ngừa chuyển qua thể mạn tính.

3. Biết cách theo dõi, phòng ngừa biến chứng và kết hợp điều trị nguyên nhân.

I. NGUYÊN TẮC CHUNG:

Trước khi điểu trị thuốc phải cấy nước tiểu Lựa chọn kháng sinh một cách thích hợp,phù hợp với kết quả của kháng sinh đồ,dùng kháng sinh có hiệu lực nhất và ít độc cho thận nhất. Điều trị đủ thời gian 3-5ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng Sau một đợt điều tri cần theo dõi bằng cách cấy nước tiểu sau 3 tuần,6 tuần, sau 3 tháng thử nước tiểu lại để phát hiện tái phát.

Ngoài ra phải điều trị nguyên nhân : sỏi niệu, u chền ép, di dạng bẩm sinh gây nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại.

II. ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP THÔNG THƯỜNG:

1.Thể đơn giản:

- Viêm bàng quang cấp tính ở phụ nữ trẻ : Ecoli chiếm 90% các trường hợp. Tần suất viêm bàng quang không quá 4 lần trong năm.Tỉ lệ bệnh ở phụ nữ cao hơn nam giới 50 lần( 20-30% phụ nữ trưởng thành bị một lần viêm bàng quang trong dời).Tần suất bệnh cao nhất từ 20-30 tuổi thường hay tái phát, 80% các nhiễm trùng tái đi tái lại là do tái nhiễm vi khuẩn từ vùng đáy chậu.

- Bệnh nhân đi tiểu buốt, tiểu rắt có khi thấy tức vùng đáy chậu hoặc tiểu ra máu.

- Hai triệu chứng âm tính quan trọng là không sốt và không đau lưng.

¨ Điều trị " phút" là chiến lược được chọn lọc :

- Chọn kháng sinh : áp dụng cho viêm bàng quang cấp tính ở phụ nử trẻ, không có tiền sử bệnh niệu khoa, khởi bệnh < 3 ngày: Những thuốc có thể dùng liều duy nhất:

· Trimethoprim ( Bactrim 480mg 3v uống liều duy nhất)

· Ciprofloxacine ( Uniflex 1v/1lần/1ngày)

· Péfloxacine ( Péflacine monodose 2v 400mg)

Chống chỉ định viêm bàng quang tái đi tái lại và phụ nữ có thai.

2. Điều trị ngắn ngày ( 3-5 ngày) : phát đồ này thay cho điều trị kinh điển 10 ngày.

- Lợi ích của nó là dễ theo dõi và dùng nạp thốc tốt hơn, hiệu quả tốt hơn, liều duy nhất, có chỉ định rộng hơn, loại điều trị này thích hợp với phụ nữ có tuổi cũng như phụ nữ trẻ.

- Tất cả các kháng sinh được thảy qua đường tiểu đều có thể sử dụng điều trị ngắn ngày.

- Kiểu điều trị này được chọn để kê toa "mù ", khi không có KSĐ

· Cotrimoxazole : Bactrim Forte 960mg 1v x2lần /ngày (uống)

· Péfloxacine : Péflacine 1v=400mg x 2lần/ngày(uống)

· Ciprofloxacine : Uniflex

· Fluoroquinolone

Còn các thốc b Lactam không nên chỉ định điều trị trong viêm bàng quang cấp tính vì thời gian bán huỷ ngắn.

III. ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP NẶNG:

1. Viêm bàng quang biến chứng :

- Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu....Trực khuẩn đường ruột như Ecoli chỉ thấy 70% các trường hợp.Các vi khuẩn khác như : Proteus,Klebsiella,Staphylococus aureus

2. Viêm đài bể thận cấp:

- Thường do nhiễm trùng ngược dòng niệu quản hơn là nhiễm trùng huyết

Triệu chứng lâm sàng: gồm đau lưng một bên vùng hố thận, sốt > 38o5 kèm lạnh run.Bệnh thường gặp ở phụ nữ. Ở nam giới nhiễm trùng tiểu có sốt thường do viêm cấp tiền liệt tuyến.

Nguyên nhân thường do các trực khuẩn gram âm, chủ yếu là Ecoli.

3.Điều trị :

- Phải cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối và uống nhiều nước(> 2l/ngày)nhằm đi tiểu nhiều và rửa sạch hệ tiết niệu.

- Dùng những kháng sinh tập trung trong máu và kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu, loại KS diệt khuẩn.

- Hai nhóm kháng sinh được dùng hàng đầu là :

o Cephalosporine thế hệ thứ 3 ( Từ 1980 trở lại đây), lúc đầu nên tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp hay PIV

Thời gian điều trị trung bình sau khi cắt sốt là từ 10-15 ngày

Nếu có biến chứng như abces thận, hay viêm tiền liệt tuyến phải điều trị kéo dài ít nhất 1 tháng đến 2 tháng.Việc điều trị kéo dài phải được chỉ định trong trường hợp có yếu tố tăng nặng của bệnh.

Điều trị cụ thể :

Claforan 1g IM mỗi 8h

Ceftriaxone ( Rocephine IM hay IV 2g/ 24h)

* Các thuốc Fluoroquinolone dùng đường uống vì tính khả dụng sinh học cao.

Chú ý : Vi khuẩn Ecoli kháng Quinolone hiện nay đang gia tăng

Péfïlacine 1v= 400mg

Pélox 1v =400mg(uống) 1vx 2 lần/ ngày.

* Liệu pháp 2 kháng sinh có thể chỉ định dùng trong 48h đầu gồm :

1 Aminoglycoside với liều duy nhất trong ngày TB

Gentamycine : 3mg/kg/24h TB

Phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc Fluoroquinolone.

Nhằm mục đích đạt khả năng diệt khuẩn tối đa trong giai đoạn nguy kịch đầuvà để diệt những chủng vi khuẩn đề kháng với những kháng sinh khác nếu có.

IV. ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT :

1.Thể biến chứng :

- Phải điều trị nguyên nhân và luôn luôn phối hợp với một liệu pháp kháng sinh dài ngày.

2. Thể hay tái phát:

Viêm bàng quang hay tái phát:

+ Giữ vệ sinh đường tiểu.

+ KS dự phòng liên tục hay ngắt quảng bằng các kháng sinh thay đổi phù hợp với điều trị.

§ Thường dùng nhóm:

Cephalosporine thế hệ thứ 1( từ 1965- 1980)liều thấp ( tối đa = 1/2 liều hàng ngày) như:

Cephalexine 0,5g 1-2 viên /ngày uống,nhằm làm giảm sự kết dính của vi khuẩn vào thành bàng quang.

T hời gian điều trị < 1 năm.

§ Có thể dùng các thuốc Quinolone đường uống như:

- Nitrofurantoin ( Furadantin 1v= 100mg uống 1viên /tối trước khi di ngủ)

§ Các kháng sinh dự phòng nêu trên được dùng hàng ngày hay điều trị 2-3 ngày/mỗi tuần vẫn đủ nồng độ KS hữu hieeujtrong nước tiểu để chống lại hiện tượng vi khuẩn kết dính vào biểu mô bàng quang.

3. Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai:

- Có khi phải điều trị nhanh và dùng kháng sinh thích hợp như:

+ Ampicilline, Cephalosporine có thể dùng được trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối của thai kỳ.

+ Nitrofurantoin ( Furadantin 1v= 100mg uống 1viên vào buổi tối nên dùng trong thời gian 3 tháng giữa của thai kỳ.

4.Nhiễm trùng tiểu ở người già và đàn ông:

Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng liên quan đến những thay đổi nội tieetsowr phụ nữ hay sự tắt nghẽn niệu đạo do phì đại tiền liệt tuyến ở đàn ông, tần suất tăng theo tuổi.

Bệnh cảnh có thể được chẩn đoán là viêm bàng quang hay viêm thận bể thận.Có khi triệu chứng chỉ thấy sốt đơn thuần, có thể tử vong do choáng nhiễm trùng, viêm màng não....

Nhiễm trùng tiểu ở người già bị tiểu đường, nằm liệt giường, rối loạn thần kinh, đặt sonde tiểu.Ở đàn ông phải thăm trực tràng để chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến

Phải làm XN tế bào học, vi khuẩn niệu và làm KSĐ để điều trị thích hợp và kịp thời.

Chú y ï: Bệnh lao có thể gây tiểu ra bạch cầu mà không thấy vi khuẩn.

Điều trị cụ thể từng trường hợp theo các phát đồ như đã nói ở trên.