Th.S Phạm Thu Thùy

1. Nói được mục tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt của oxy liệu pháp.

2. Nói được chỉ định của oxy liệu pháp.

3. Nói đượcc 4 biến chứng của oxy liêu pháp.

4. Mô tả được 4 hệ thống cung cấp oxy.

5. Trình bày được tác dụng, chỉ định, phương thức thực hiện, biến chứng và cách phòng ngừa biến chứng của việc điều trị oxy cao áp.

6. Trình bày được những phương pháp theo dõi việc điều trị oxy.

NỘI DUNG:

1.1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Duy trì sự oxy hóa ở mô đầy đủ.

1.2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1. Điều chỉnh hạ oxy máu cấp.

2. Làm giảm những triệu chứng của hạ oxy máu mãn tính.

3. Làm giảm công của hệ thống tim phổi.

2. CHỈ ĐỊNH:

- Hạ oxy máu: PaO2<60mmHg hoặc SaO2<90%.

- Những chỉ định khác: nhồi máu cơ tim cấp, chấn thương, giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật và bất kỳ bệnh nào nghi ngờ hạ oxy máu.

3. NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA OXY LIỆU PHÁP:

3.1. XẸP PHỔI HẤP THU:

Xẹp phổi hấp thu do khí nitơ bay ra. Hai yếu tố làm tăng nguy cơ xẹp phổi hấp thu là: FiO2 cao (>50%) và các phế nang bị tắc nghẽn từng phần. Khí nitơ tồn tại trong tình trạng cân bằng ở các phế nang và máu, hoạt động đơn giản như 1 thiết bị lọc khí. Khi 1 người thở với nồng độ oxy cao, khí nitơ thoát ra khỏi các phế nang nhanh và được thay thế bởi oxy. Sự chênh lệch áp lực của oxy giữa phế nang và máu làm oxy khuyếch tán vào máu. Khi có tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ, oxy khuyếch tán vào máu nhanh hơn được thay thế ở các phế nang. Áp lực của phế nang giảm, làm xẹp các phế nang ở vùng bị tắc nghẽn.

3.2. GIẢM THÔNG KHÍ (OXY GÂY GIẢM THÔNG KHÍ):

Sự thông khí được kiểm soát đầu tiên bởi các hóa thụ thể trung ương nằm ở hành tủy, các hóa thụ thể này đáp ứng trực tiếp với PaCO2 tăng; các hoá thụ thể ngoại biên nằm ở cung động mạch chủ và động mạch cảnh đáp ứng trực tiếp với PaO2 thấp. Những kích thích sinh lý bình thường đối với thở là PaCO2 tăng, những kích thích thứ phát là PaO2 thấp. Khi PaCO2 tăng, nồng độ H+ trong dịch não tủy (CSF) tăng kích thích các hóa thụ thể trung ương làm tăng thông khí. PaCO2 cao mãn tính ở bệnh nhân COPD hoặc rối loạn về thần kinh. Bicarbonate đệm cho việc tăng H+ trong máu và dịch não tủy làm pH bình thường, làm mất đáp ứng của các hoá thụ thể trung ương. Bệnh nhân tăng PaCO2 mãn chỉ còn các hóa thụ thể ngoại biên, đáp ứng với hạ oxy máu như những kích thích tiên phát với thở. Các hóa thụ thể ngoại biên được kích hoạt khi PaO2<60mmHg làm tăng thông khí. Những bệnh nhân PaCO2>50mmHg và PaO2<60mmHg mãn tính có nguy cơ giảm thông khí do oxy nếu cho thở với một FiO2 làm PaO2>60mmHg.

3.3. NGỘ ĐỘC OXY:

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do. Tiếp xúc lâu dài với FiO2 cao làm mất sự bảo vệ tự nhiên của cơ thể do tế bào phế nang bị tổn thương, đặc biệt đối với pneumocytes type I, các tế bào này chịu trách nhiệm chủ yếu cho sự toàn vẹn của thành phế nang gây dày màng phế nang mao mạch và phù mô kẽ. Cuối cùng gây xơ phổi. Đáp ứng với sự tổn thương tế bào, hệ thống miễn dịch bị kích hoạt, phóng thích ra các neutrophil và đại thực bào. Các chất trung gian hóa học của những tế bào miễn dịch này làm tổn thương xấu hơn và phóng thích ra các gốc tự do của chúng. Sự đàn hồi của phổi, khả năng khuyếch tán và dung tích sống giảm. Sự bất tương xứng của V/Q xấu hơn khi shunt của phổi tăng. Các tác dụng này làm xấu đi sự hạ oxy máu, làm nhu cầu FiO2 cao hơn.

3.4. BỆNH VÕNG MẠC Ở TRẺ ĐẺ NON:

Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non (ROP) thỉnh thoảng xảy ra ở những trẻ đẻ non thở oxy. Chính PaO2 cao hoặc sự dao động của PaO2 lớn, FiO2 cao hơn gây tăng sản võng mạc. Nồng độ oxy trong máu cao gây co thắt mạch máu võng mạc làm các mạch máu này bị hoại tử và những mạch máu mới hình thành. Các mạch máu mới có khuynh hướng xuất huyết, tạo thành sẹo đằng sau võng mạc gây mù. Trẻ nhỏ bị bệnh này đến khoảng 1 tháng tuổi. Lúc đó, các động mạch võng mạc mới trưởng thành.

4. NHỮNG HỆ THỐNG CUNG CẤP OXY:

4.1. HỆ THỐNG OXY LƯU LƯỢNG CAO:

Dùng những phương pháp khác nhau để cho vào không khí phòng. Sau đó không khí được pha trộn với khí nguồn và hệ thống phân phối đủ khí để đáp ứng hoàn toàn nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Hệ thống phân phối oxy lưu lượng cao là 1 hệ thống mà tổng lưu lượng thỏa mãn hoặc vượt quá tổng nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân, phần lớn do sự đi vào của không khí. Tốc độ dòng bệnh nhân nhận thực sự cao hơn nhiều tốc độ dòng biểu hiện trên lưu lượng kế. Lượng không khí cho bởi hệ thống lưu lượng cao được kiểm soát bởi dụng cụ phân phối đã được cài đặt bởi người thực hiện, làm FiO2 phân phối cố định.

Không khí đi vào hệ thống lưu lượng cao bởi sự di chuyển chất nhày xảy ra ở vòi phun thành tia của hệ thống.

FiO2 thay đổi do sự thay đổi kích thước của lỗ vào và của tia. Hầu hết các hệ thống, kích thước tia cố định do nhà sản xuất nhưng kích thước của những lỗ vào có thể thay đổi bởi nhà thực hành. Khi lỗ vào của không khí lớn hơn, không khí đi vào nhiều hơn, FiO2 thấp hơn và tổng lưu lượng cao hơn. Ngược lại những lỗ đi vào của không khí nhỏ hơn, không khí đi vào ít, FiO2 cao hơn và tổng lưu lượng thấp hơn.

4.1.1. MẶT NẠ KÉO KHÔNG KHÍ VÀO:

Những mặt nạ kéo oxy vào với lưu lượng không khí cao (HAFOE) dựa vào nguyên tắc dịch chuyển độ nhớt sử dụng sự phối hợp kích thước những lỗ không khí đi vào với kích thước đường dẫn oxy để tạo ra FiO2 riêng biệt. Thường được gọi là mặt nạ Venturi hoặc mặt nạ Venti nhưng thật sự là dùng từ sai bởi vì những dụng cụ này không dùng 1 ống Venturi để lôi kéo không khí.

Mặt nạ có những lỗ thở ra ở bên nhưng không khí phòng không đi vào bệnh nhân chừng nào mà tổng lưu lượng vượt quá nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân. Mặt nạ có đường dẫn oxy hẹp thông với một ống dẫn oxy vào. Luồng oxy vào mặt nạ sẽ kéo theo không khí. Nếu cung lượng oxy và tiết diện không thay đổi thì FiO2 cố định. Đảm bảo chính xác lượng oxy đưa vào. Giá trị FiO2 được phân phối theo kiểu mặt nạ này là 24%, 28%, 31%, 35%, 40% và 50%. Thường tốt cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có tăng CO2 máu bởi vì nó đảm bảo chuẩn độ PaO2 cũng như giảm đến mức tối thiểu sự giử lại CO2.

4.1.2. NHỮNG MÁY KHÍ DUNG LÔI KÉO KHÔNG KHÍ VÀO:

Những máy khí dung lôi kéo không khí vào có 1 vòi phun cố định. FiO2 và sự lôi kéo không khí vào được điều chỉnh bằng thay đổi kích thước lỗ cho khí vào. Những máy khí dung này phân phối thêm độ ẩm với 1 bình phun và phân phối thêm nhiệt. Những máy khí dung lôi kéo không khí vào được sử dụng cho những bệnh nhân với đường thở còn nguyên vẹn và đường thở nhân tạo. Những bệnh nhân với đường thở trên còn nguyên vẹn sẽ có FiO2 phân phối như mong muốn qua 1 mặt nạ phun hoặc lều mặt. Những bệnh nhân với đường thở nhân tạo (mở khí quản, đặt nội khí quản) sẽ phân phối oxy qua chỗ mở khí quản hoặc ống T.

Những máy khí dung lôi kéo không khí vào không dùng 1 lần có FiO2 được điều chỉnh trước, cố định 40%, 70% và 100%. Những máy khí dung dùng 1 lần có phạm vi liên tục và rộng hơn nhiều.

Kích thước vòi phun của những máy khí dung lôi kéo không khí vào rất nhỏ. Tùy nhà sản xuất chúng được thiết kế để hoạt động thích hợp ở lưu lượng nguồn 10-15L/phút. Tăng FiO2 làm giảm kích thước của lỗ kéo không khí vào, giảm tổng lưu lượng. Ở FiO2 >35%, để đảm bảo hệ thống đạt được nhu cầu lưu lượng đỉnh hít vào của bệnh nhân phải tính nhu cầu lưu luợng hít vào của bệnh nhân và tính tổng lưu lượng từ hệ thống và chắc chắn rằng lưu lượng hệ thống vượt quá nhu cầu của bệnh nhân. Phương pháp đơn giản và nhanh để đánh giá đủ lưu lượng là kiểm tra bằng mắt. Có nhiều cách để làm tăng tổng lưu lượng:

- Nối 50-150ml ống khí dung với bên thở ra của hệ thống. Ống sẽ hoạt động như 1 nguồn. Phương pháp này được dùng thường qui nhưng chỉ với ống T.

- Lắp đặt 1 ống có nếp gấp lòng lớn dài 6 inch (50-75ml) ở lỗ thở ra của mặt nạ khí dung, cung cấp 100-150ml nguồn.

- Nối 2 máy khí dung với nhau, cả 2 đặt ở FiO2 đã mô tả sẽ gấp đôi tổng lưu lượng phân phối đến bệnh nhân.

- Cài đặt máy khí dung với FiO2 thấp hơn đã mô tả và lấy máu đã bổ sung oxy. Cài đặt FiO2 thấp hơn sẽ tăng kích thước lỗ lôi kéo không khí vào, làm tăng tổng lưu lượng. Những bọt khí oxy sẽ bù cho việc cài đặt FiO2 thấp hơn. Theo dõi FiO2 của hệ thống qua sự phân tích oxy, điều chỉnh hệ thống để phân phối FiO2 đã mô tả với lưu lượng đủ đến vượt quá nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Cần chú ý cả 2 lưu lượng kế phải đang hoạt động.

- Sử dụng 1 máy khí dung chuyên biệt như máy khí dung Misty Ox Hi-Fi hoặc Misty Ox Gas Injection (GIN). Cả 2 máy khí dung này cung cấp 1 cung lượng lưu lượng tổng cao vượt quá nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân ở bất kỳ FiO2 nào. Máy khí dung Misty Ox Hi-Fi sử dụng việc lôi kéo không khí vào để tăng lưu lượng tổng. Máy khí dung Misty Ox Gas Injection là 1 hệ thống kín sử dụng 2 nguồn khí và phun khí.

4.2. HỆ THỐNG OXY LƯU LƯỢNG THẤP:

Chỉ cung cấp 1 phần nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Phần còn lại của lưu lượng là không khí phòng được cho bởi bệnh nhân. Lượng khí được cho vào bởi bệnh nhân không thể kiểm soát được, vì vậy FiO2 phân phối thay đổi theo sự thay đổi kiểu thông khí của bệnh nhân. FiO2 phân phối phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp và tốc độ lưu lượng hít vào tối đa của bệnh nhân. Một người có thể tích khí lưu thông thấp sẽ có tỉ lệ của mỗi nhịp thở được phân phối bởi hệ thống cao hơn, làm FiO2 cao hơn. Ngược lại, 1 người với thể tích khí lưu thông lớn sẽ có tỉ lệ của mỗi nhịp thở được phân phối bởi hệ thống nhỏ hơn, làm FiO2 thấp hơn. Tần số hô hấp cao và tốc độ lưu lượng hít vào cao cũng làm FiO2 thấp hơn bởi vì không khí phòng đi vào bệnh nhân nhiều hơn.

Một hệ thống lưu lượng thấp điển hình, oxy cung cấp được phân phối trực tiếp tới đường thở của bệnh nhân, thông thường ở lưu lượng £6 lít/phút. Một vài hệ thống lưu lượng thấp kết hợp với một hệ thống nguồn thu nhận oxy.

4.2.1. CANUL MŨI:

Canul mũi là 1 dụng cụ làm bằng chất dẽo dùng 1 lần có 2 nhánh uốn cong được đặt vào đường mũi. Canul tựa vào môi trên và hệ thống ống được nối trực tiếp với lưu lượng kế hoặc với 1 dụng cụ làm ẩm sủi bọt. Việc làm ẩm được thực hiện khi lưu lượng >4 lít/phút. Khoang mũi hầu và miệng hầu tạo thành khoang giải phẫu có thể tích xấp xỉ 50ml ở người lớn bình thường. Trong khoảng nghỉ bình thường giữa hít vào và thở ra khoang này chứa đầy oxy 100%. Khi bắt đầu hít vào tiếp, bệnh nhân nhận 50ml oxy 100%. Thời gian hít vào còn lại bao gồm oxy trộn với không khí phòng.

Thở oxy với lưu lượng 1 lít/phút tương đương với FiO2 khoảng 24%. Mỗi lần tăng lưu lượng oxy lên 1 lít, FiO2 sẽ tăng khoảng 4%. FiO2 chỉ có tính tương đối, phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông, tần số thở, tốc độ lưu lượng hít vào của bệnh nhân hằng định và trong giới hạn bình thường.

Cho phép bệnh nhân ăn uống, nói chuyện khi đang đặt canul mũi.

Lượng oxy trong khí hít vào bằng khoảng 30% lượng oxy đưa từ bình vào.

4.2.2. ỐNG THÔNG MŨI:

Là 1 ống làm bằng chất dẽo dùng 1 lần có những lỗ nhỏ nằm ở đầu ống, được đưa xuyên qua mũi đến khi phần đầu ở phía sau và hơi cao hơn lưỡi gà. Sau đó ống thông được cố định ở sống mũi. Nếu đưa ống thông quá sâu sẽ kích thích phản xạ nôn làm tăng nguy cơ hít vào. Oxy được được phân phối trực tiếp vào miệnh hầu. FiO2 và lưu lượng lít giống với canul mũi. Hiếm khi được dùng để cho oxy đơn độc, phần lớn được thay thế bởi canul mũi.

4.2.3. ỐNG THÔNG XUYÊN QUA KHÍ QUẢN:

Là ống thông Teflon được đưa trực tiếp vào khí quản bằng cách phẫu thuật ở vòng sụn thứ 2. Thêm vào đường khí đạo, khoang giải phẫu bây giờ bao gồm phần của khí quản, đòi hỏi lưu lượng oxy ít hơn nhiều. So với canul mũi, cần ít hơn 50% oxy. Một vài bệnh nhân chỉ cần lưu lượng oxy thấp 0,25 lít/phút để duy trì sự oxy hóa đầy đủ. Ống thông ít gây khó chịu hơn canul mũi; đặc biệt ở bệnh nhân lưu động thời gian hệ thống có thể mang đi rất lâu, trong 1 vài trường hợp, gấp 4 lần.

Hệ thống này cần chăm sóc nhiều, bảo dưỡng, và có những biện pháp phòng ngừa biến chứng do đó cần giáo dục bệnh nhân. Những biến chứng bao gồm nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tắc ống thông, rút canul, và ho ra máu.

4.3. HỆ THỐNG NGUỒN:

Những hệ thống này hợp thành 1 nguồn nhỏ thu thập và chứa oxy. Bệnh nhân cần đến nguồn này lúc hít vào khi nhu cầu lưu lượng hít vào lớn hơn lưu lượng nguồn được cung cấp. Hệ thống này làm giảm sự kéo không khí vào, làm FiO2 cao hơn. Hệ thống nguồn bảo tồn việc sử dụng oxy bởi vì FiO2 có thể đạt được với lưu lượng thấp hơn.

4.3.1. CANUL OXY THÒNG LỌNG VÀ NGUỒN:

Canul thòng lọng và nguồn dự trữ gần 20ml oxy trong chu kỳ thở ra và được dùng trong lúc hít vào làm lưu lượng cần thiết thấp hơn để đạt được FiO2 đưa ra.

4.3.2. MẶT NẠ ĐƠN GIẢN:

Mặt nạ đơn giản là 1 vật bằng nhựa được thiết kế vừa với cả mũi và miệng. Có những lỗ hở ở cả 2 bên của mặt nạ, lôi kéo không khí vào khi bệnh nhân hít vào và chúng cũng là những lỗ thoát khí.

Thân của mặt nạ là 1 nguồn chứa đầy oxy trong lúc thở. Sau đó oxy có thể vào bệnh nhân ở chu kỳ hít vào tiếp theo. Lúc bắt đầu hít vào, phần lớn khí hít vào là khí có FiO2 cao đã lắp đầy nguồn. Trong phần sau của chu kỳ hít vào, không khí phòng được kéo vào qua những lỗ ở bên của mặt nạ.

Mặt nạ đơn giản được thiết kế để hoạt động ở lưu lượng 6-12 lít/phút. FiO2 từ 35-55% nhưng có thể thay đổi do không khí phòng đi vào. Bởi vì bệnh nhân thở vào mặt nạ, cho nên việc thở lại CO2 trở thành 1 vấn đề. Quan trọng là mặt nạ đơn giản có đủ lưu lượng khí để đẩy khí CO2 bị tích tụ ra.

4.3.3. MẶT NẠ THỞ LẠI MỘT PHẦN:

Mặt nạ thở lại 1 phần có 1 túi nguồn 1 lít. Lúc hít vào, oxy từ khí nguồn đi vào mặt nạ qua hệ thống ống có lòng nhỏ. Lúc thở ra, oxy nguồn lắp đầy túi nguồn. Không có van ngăn cách mặt nạ và túi nguồn nên 1/3 khí thở ra đầu tiên của bệnh nhân đi vào túi. Bệnh nhân thở lại khí này nhưng lượng khí CO2 không đáng kể. !/3 thời gian thở ra đầu của bệnh nhân gồm có khí với FiO2 cao đã lắp đầy khoang giải phẫu ở cuối chu kỳ hít vào trước đó. Khi túi nguồn đầy khí này cộng với oxy từ nguồn, 2/3 chu kỳ thở ra còn lại của bệnh nhân khí CO2 nhiều sẽ thoát ra qua những lỗ ở bên của mặt nạ. Khi tốc độ dòng của khí nguồn cao đủ để ngăn túi nguồn xẹp, việc thở lại CO2 không đáng kể. Việc pha trộn không khí từ những lỗ thở ra và mang mặt nạ không chặt làm FiO2 thay đổi với 1 giới hạn trên gần 60%.

4.3.4. MẶT NẠ KHÔNG THỞ TRỞ LẠI:

Đạt được nồng độ oxy cao hơn (xấp xỉ 90%) so với hệ thống thở lại một phần.

Gồm 2 loại có van hoặc không có van.

Van một chiều sẽ ngăn khí thở ra không cho vào túi dự trữ ở hệ thống không thở trở lại để đạt được FiO2 tối ưu.

Mặt nạ không thở trở lại được thiết kế giống với mặt nạ thở lại 1 phần, cũng có 1 túi nguồn 1 lít thu thập và dự trữ oxy nhưng nó có thêm lá van 1 chiều để ngăn cản việc thở lại. Van 1 chiều ở giữa túi nguồn và mặt nạ để khí chỉ đi vào theo 1 chiều từ túi đến mặt nạ. Một van khác đậy những lỗ thở ra ở bên ngoài mặt nạ để khí chỉ đi từ mặt nạ ra ngoài. Lúc hít vào, van giữa túi nguồn và mặt nạ mở khí đi vào bệnh nhân.Sự gắng sức hít vào của bệnh nhân làm đóng van trên lỗ thở ra, ngăn không khí đi vào lỗ đó. Lúc thở ra, van trên những lỗ thở ra mở, khí thở ra của bệnh nhân thoát ra lỗ này. Cùng lúc đó, van giữa túi nguồn và mặt nạ đóng do áp suất dội nhẹ từ việc gắng sức thở ra của bệnh nhân. Van này đóng ngăn khí thở ra đi vào túi nguồn. Một trong những lỗ thở ra ở bên thường là bên trái mở để đảm bảo đường hít vào không phải là khí nguồn.Việc thêm vào 2 lá van 1 chiều làm tăng FiO2. Sự pha trộn không khí xảy ra khi lỗ thở ra mở và mang mặt nạ không chặt, FiO2 được phân phối thực sự là 70%.

4.4. HÀNG RÀO OXY:

Hàng rào oxy là hệ thống nguồn bao quanh đầu hoặc cơ thể. Hiện nay, những hệ thống này được sử dụng đầu tiên ở trẻ em.

4.4.1. LỒNG NUÔI TRẺ ĐẺ NON:

Lồng nuôi trẻ đẻ non (Isolette) là 1 hàng rào bao quanh cơ thể cung cấp nhiệt đối lưu và oxy. Độ ẩm được tạo ra bởi máy khí dung hoặc dụng cụ làm ẩm được làm nóng ở bên ngoài. Môi trường ấm trung bình quan trọng bởi vì khí lạnh khắp bề mặt của bé làm tăng tiêu thụ oxy. Lồng nuôi trẻ đẻ non đảm bảo môi trường ẩm trung bình và được nối trực tiếp với 1 lưu lượng kế oxy bằng máy khí dung hoặc dụng cụ làm ẩm. Lồng nuôi trẻ đẻ non thường được mở để chăm sóc trẻ nên FiO2 cung cấp có thể thay đổi và nói chung £40%. Nếu FiO2 cao hoặc cần được kiểm soát 1 nắp đậy oxy được dùng bên trong lồng nuôi trẻ đẻ non.

4.4.2. NẮP ĐẬY OXY:

Là 1 hộp trong suốt bao chung quanh đầu của trẻ. Nắp đậy có thể được dùng đơn độc hoặc bên trong lồng nuôi trẻ đẻ non. Nắp đậy oxy giúp việc chăm sóc điều dưỡng cơ thể trẻ tự do mà không làm xáo trộn FiO2 được phân phối. Không khí đi vào nắp đậy oxy đã được pha trộn từ trước, làm ấm và ẩm. Tổng lưu lượng tối thiểu 7L/phút nên được đặt để ngăn cản sự tích lũy CO2 bên trong nắp đậy.

Khi sử dụng nắp đậy oxy, điều quan trọng là phân tích nồng độ oxy ở bề mặt của trẻ, gần đáy của nắp đậy. Với FiO2 cao, nắp đậy có 1 tác động ²từng lớp² trên oxy, với nồng độ cao nhất ở đáy của nắp đậy. Sự khác biệt của FiO2 giữa đỉnh và đáy của nắp đậy tối đa là 20%. Điều quan trọng là theo dõi tình trạng oxy hóa của trẻ liên tục hoặc bằng định lượng oxy máu mao mạch hoặc theo dõi qua da.

4.4.3. LỀU:

Lều được dùng để điều trị khí dung, được làm bằng chất dẽo, đủ lớn để bao xung quanh đứa trẻ. Lều được nối với 1 dụng cụ khí dung cung lượng cao và giàu không khí. Oxy đi vào từ 1 lưu lượng kế hoặc 1 máy khí dung khác. FiO2 có thể thay đổi và nói chung thấp do rò rỉ liên tục và do mở lều. Lều được dùng để điều trị khí dung cho trẻ bị viêm tắc thanh quản hoặc xơ nang. Những biện pháp an toàn về cháy nổ phải được thực hiện bởi vì lều dễ gây ra biến chứng cháy nổ.

5. ĐIỀU TRỊ OXY CAO ÁP:

Là cho bệnh nhân tiếp xúc với 1 áp suất >1atm khi thở oxy 100% liên tục hoặc ngắt quảng. Điều này được thực hiện bằng phương tiện nén, tăng áp hoặc buồng. Áp suất dùng trong tăng áp là áp suất tuyệt đối của khí quyển (ATA) đã bị nén nhiều lần. 1ATA bằng với 760 mmHg, là áp suất khí áp mực nước biển bình thường.

5.1. NHỮNG TÁC DỤNG SINH LÝ:

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%, oxy được hoà tan sẽ tăng theo sự gia tăng của PaO2.

5.1.1. GIẢM BỌT KHÍ:

Bất kỳ bọt khí nào bị giữ lại sẽ giảm kích thước khi tiếp xúc với sự gia tăng áp suất. Tác dụng này được dùng để điều trị bệnh khí nén (bệnh thợ lặn). Những bọt khí nitơ tạo thành trong mô và máu khi người lặn nổi lên quá nhanh từ 1 vùng áp suất cao (sâu) lên vùng có áp suất thấp hơn (bề mặt). Áp suất giảm nhanh tạo thành bọt khí do sự nở ra của khí. Sự gia tăng áp suất do điều trị oxy cao áp làm giảm kích thước của bọt khí và làm tăng áp lực oxy giúp đẩy nitơ ra khỏi cơ thể.

5.1.2. SỰ QUÁ BẢO HÒA CỦA MÁU VÀ MÔ:

Dưới điều kiện cao áp, PaO2 có thể đạt đến 1500 mmHg. Sự gia tăng quá lớn này cải thiện sự vận chuyển oxy ngay cả vùng tưới máu kém.

5.1.3. CO MẠCH TOÀN THỂ:

Co mạch làm giảm tưới máu, sự giảm tưới máu được bù đắp bằng sự tăng quá mức PaO2. Co mạch làm giảm phù trong những trường hợp bỏng.

5.1.4. LOẠI BỎ NHỮNG KHÍ KHÁC:

Nitơ và CO được loại khỏi cơ thể nhanh hơn với oxy cao áp. CO có ái lực mạnh với Hb và khi tăng vọt lên thải ra rất chậm. Thời gian bán hủy của CO khi thở không khí phòng trên 5 giờ. Dưới điều kiện cao áp 3 ATA, thời gian bán hủy giảm còn 23 phút.

5.1.5. CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH TĂNG LÊN:

Tăng oxy giúp bạch cầu thực hiện chức năng miễn dịch. PaO2 cao giúp lành vết thương.

5.1.6. SỰ TÂN TẠO MẠCH MÁU:

Điều trị oxy cao áp thúc đẩy sự tân tạo mạch máu (tạo thành những giường mao mạch mới) ở những mô được tưới máu kém. Sự oxy hóa tăng thúc đẩy tạo nguyên bào xương, nguyên bào sợi, bạch cầu hạt và chất tạo keo, những chất này lần lượt thúc đẩy tạo chồi mao mạch. Tác dụng sinh lý này tốt cho điều trị những bệnh hoại thư sinh hơi và khó lành vết thương.

5.2. CHỈ ĐỊNH:

5.2.1. NHỮNG BỆNH VỀ KHÍ:

Bệnh giảm áp, thuyên tắc khí.

5.2.2. TÌNH TRẠNG THIỂU NĂNG MẠCH MÁU:

Hoại tử xương hoặc mô mềm do phóng xạ, xuất huyết hoặc thiếu máu cấp trầm trọng, bệnh vi mạch do đái tháo đường, vết thương dập nát, mảnh ghép da hoặc mô ghép thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ do chấn thương cấp, bỏng nhiệt.

5.2.3. NHIỄM TRÙNG:

Hoại tử cơ do Clostridium (hoại thư sinh hơi), nhiễm trùng mô mềm hoại tử, viêm tủy xương mãn đề kháng, nhiễm trùng kỵ khí đề kháng.

5.2.4. SỰ CHUYÊN CHỞ OXY KÉM:

Ngộ độc CO, ngộ độc Cyanide.

5.3. PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN:

Cần một buồng chuyên dụng để thực hiện điều trị oxy cao áp.

5.3.1. BUỒNG CAO ÁP NHIỀU CHỖ:

Phòng được điều áp với không khí và oxy được phân phối đến từng bệnh nhân bởi mặt nạ không thở trở lại hoặc dụng cụ cung cấp oxy khác. Oxy được phân phối qua 1 hệ thống kín bởi vì oxy rò rỉ vào buồng điều áp sẽ gây hỏa hoạn. Thuận lợi của buồng nhiều chỗ là đủ lớn để cung cấp chỗ cho nhiều bệnh nhân và đội chăm sóc sức khỏe. Sự chăm sóc phải được thực hiện bởi những người chăm sóc sức khỏe để tránh giảm áp. Buồng nhiều chỗ rất đắt để mua và bảo quản.

5.3.2. BUỒNG CAO ÁP 1 CHỖ:

Buồng cao áp 1 chỗ chỉ đủ lớn cho 1 bệnh nhân. Buồng được điều áp với oxy 100% nên bệnh nhân không phải mang mặt nạ. Oxy 100% ở khắp buồng được điều áp làm tăng nguy cơ hỏa hoạn. Một bất lợi khác của buồng 1 chỗ là buồng sẽ giảm áp suất khi chặm sóc 1 trường hợp cấp cứu.

5.4. BIẾN CHỨNG:

- Ngộ độc oxy: phản ứng độc trên phổi, trên hệ thống thần kinh trung ương.

- Chấn thương khí áp: chấn thương xoang, thủng màng nhĩ, tràn khí màng phổi, thuyên tắc khí.

- Biến chứng khác: hỏa hoạn, giảm áp thình lình.

5.5. PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG:

Nguy cơ hỏa hoạn cao khi dùng những buồng cao áp do áp suất phần oxy tăng quá cao. Để đảm bảo an toàn trong điều trị oxy cao áp phải có hướng ngăn ngừa cháy:

1. Chỉ dùng những chất liệu bằng cotton.

2. Ngăn ngừa sự tĩnh điện.

3. Không sử dụng cồn hoặc những sản phẩm chứa dầu.

4. Bệnh nhân và những nhân viên chăm sóc sức khỏe không trang điểm, dùng chất khử mùi, keo xịt tóc hoặc đeo nữ trang.

5. Sử dụng đầy đủ những hệ thống ngăn ngừa hỏa hoạn.

6. THEO DÕI VIỆC ĐIỀU TRỊ OXY:

6.1. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP:

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt, nó chính xác hơn những phương pháp không can thiệp nhưng không thể phản ánh sự thay đổi liên tục tình trạng oxy hóa.

SaO2 và CaO2 có thể được đo lường trực tiếp bởi co-oxymetry. Co-oximetry đo độ bảo hòa oxy chính xác. Co-oxymetry sử dụng 4 bước sóng của ánh sáng để đo tổng hemoglobin, để nhận ra và xác định số lượng hemoglobin bị rối loạn. Co-oximetry đo được độ bảo hoà phần. Oxyhemoglobin được so sánh với tổng số hemoglobin.

HbO2

x 100

HbO2 + RHbO2 + COHb + MetHb

Đây là một phương pháp can thiệp vì vậy phải lấy 1 mẫu máu động mạch và thường được thực hiện chung với việc phân tích khí máu động mạch.

1 sợi dây nằm trong động mạch thuận lợi hơn vì nó giúp bệnh nhân tránh khỏi việc phải bị chích vào động mạch nhiều lần, nó hiển thị liên tục huyết áp động mạch, tần số tim khi nối với 1 monitor. Những phương pháp theo dõi có can thiệp nguy cơ xảy ra biến chứng cao hơn sự theo dõi không can thiệp rất nhiều.

6.2. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP KHÔNG CAN THIỆP:

Không chính xác như phân tích khí máu động mạch nhưng tiện lợi cho bệnh nhân, nguy cơ xảy ra biến chứng ít, hiển thị liên tục tình trạng oxy hóa của bệnh nhân.

6.2.1. ĐỊNH LƯỢNG OXY MÁU MAO MẠCH:

Là một phương pháp thông thường nhất để theo dõi tình trạng oxy hóa của bệnh nhân liên tục hoặc từng lúc, là 1 kỹ thuật đo độ bảo hòa oxy của hemoglobin trong máu bằng việc hấp thu những bước sóng khác nhau của ánh sáng.

6.2.1.1. NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG:

Nguyên lý hoạt động của máy định lượng oxy máu là phương pháp quang trắc phổ và ghi biến thiên thể tích. Phương pháp quang trắc phổ là phát ra ánh sáng ở 1 cường độ được biết vào dung dịch và đo lường cường độ ánh sáng để lại dung dịch. Dung dịch trong trường hợp này là máu động mạch. Ghi biến thiên thể tích nghiên cứu sự thay đổi hình dạng hoặc kích thước của 1 cơ quan. Nó được dùng tách rời với các thành phần động lực. Ghi biến thiên thể tích đo lường các sóng mạch đập. Hai nguyên lý này cho phép oxy máu mao mạch kế đo lường các bước sóng khác nhau của ánh sáng ở những sóng mạch đập, tập trung trên động mạch, máu.

Những oxy máu mao mạch kế hiện đại dùng 2 bước sóng của ánh sáng, đỏ và tia hồng ngoại, được phát ra từ 1 ống hai cực phát ra ánh sáng (LED) xuyên qua bộ phận của cơ thể (động mạch) đến một bộ tách sóng quang. Ở bước sóng 660nm, ánh sáng đỏ đi xuyên qua oxyhemoglobin (HbO2) và được hấp thu bởi hemoglobin khử (RHb) hoặc deoxyhemoglobin (RHbO2). Ở bước sóng 940nm, ánh sáng tia hồng ngoại đi xuyên qua hemoglobin khử và được hấp thu bởi oxyhemoglobin. Oxy máu mao mạch kế dùng 2 bước sóng của ánh sáng để so sánh oxyhemoglobin với hemoglobin khử:

Đây là dụng cụ đo độ bảo hòa chức năng. Oxy máu mao mạch kế không tính toán sự hiện diện của hemoglobin bị rối loạn. Hemoglobin bị rối loạn là carboxyhemoglobin (COHb), methemoglobin (MetHb) hoặc sulfhemoglobin (SulfHb). Những hemoglobin bị rối loạn cản trở gắn oxy, làm giảm đáng kể khả năng mang oxy của hemoglobin và nồng độ oxy trong máu động mạch (CaO2). Hemoglobin liên quan đến sự hiện diện của hemoglobin bị rối loạn nên việc đọc của oxy máu mao mạch kế dễ bị sai.

6.2.1.2. NHƯỢC ĐIỂM:

Những yếu tố kỹ thuật gây đọc không chính xác:

- Cử động giả.

- Nguồn ánh sáng xung quanh như đèn xenon, ánh sáng huỳnh quang và ánh sáng tia hồng ngoại.

- Sự mắc mạch shunt quang học [ánh sáng đi từ LED (đíôt phát sáng) đến bộ tách sóng quang bằng việc đi xung quanh bộ phận của cơ thể hơn là đi xuyên qua nó].

- Những chất nhuộm màu mạch máu như methylene blue, cardiogreen.

- Da bị nhuộm màu sâu.

- Móng bị sơn những màu sậm như đen, xanh dương hoặc xanh lá cây.

Những yếu tố sinh lý gây đọc không chính xác: độ bảo hòa rất thấp, sự hiện diện của hemoglobin bị rối loạn và tình trạng tưới máu thấp. Đọc dễ bị sai khi SaO2 <80% và đọc không chính xác khi SaO2 <65%. Tình trạng tưới máu thấp như ngưng tim, hạ thân nhiệt, shunt ngoại biên, co mạch và sốc.

Đường cong phân ly oxyhemoglobin dẹt khi PaO2 >60mmHg (SaO2 >90%). PaO2 60-100mmHg, SaO2 thay đổi tương đối ít. Vì lý do này phân tích khí máu động mạch chính xác hơn định lượng oxy máu mao mạch.

6.2.1.3. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG:

- Theo dõi liên tục sự oxy hóa trong khi gây mê.

- Điều chỉnh FiO2 hoặc lưu lượng oxy trong điều trị oxy.

- Chứng minh SaO2 trong điều trị oxy lâu dài.

- Theo dõi liên tục sự oxy hóa trong cai máy thở.

- Ngăn ngừa bệnh lý võng mạc do đẻ non (ROP) ở trẻ sơ sinh.

- Theo dõi sự oxy hóa trong lúc soi phế quản, những nghiên cứu về giấc ngủ, thử nghiệm tập dượt.

6.2.2. THEO DÕI XUYÊN QUA DA:

Sự theo dõi xuyên qua da đo áp suất phần của khí khuyếch tán qua da. Áp suất phần xuyên qua da của cả oxy (TcO2) và CO2 (TcCO2) được đo cùng 1 lúc bằng hợp nhất điện cực Clark để đo PO2 và điện cực pH Severinghaus để đo PCO2 thành 1 cực dò. Cực dò được buộc chặt vào da và nối với monitor để đọc liên tục. Một bộ phận làm nóng và 1 nhiệt kế điện tử bên trong cực dò được nối với 1 nguồn nhiệt bên ngoài để kiểm soát nhiệt độ da.

6.2.2.1. NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG:

Da được làm nóng đến 440-450C để làm giãn mạch ở giường mao mạch và gia tăng vùng tưới máu. Sự tưới máu tăng làm tăng sự khuyếch tán của oxy và CO2. Kết quả đo TcO2 và TcCO2 tương quan thuận với PaO2 và PaCO2 nếu những điều kiện tối ưu.

6.2.2.2. SỰ TƯƠNG QUAN CỦA TcO2 VỚI PaO2:

Sự tương quan của những giá trị qua da với những giá trị khí máu động mạch bị giới hạn đối với PO2. Những yếu tố quyết định TcO2 tương quan với tốt PaO2 là độ dày của da, sự tiêu thụ oxy, tình trạng tưới máu, nhiệt độ và tuổi.

Da dày hơn, con đường để oxy khuyếch tán lớn hơn. Sự tương quan sẽ không chính xác, TcO2 thấp hơn PaO2 thật sự.

Sự tiêu thụ oxy vùng ở bề mặt những vị trí nhạy cảm sẽ ảnh hưởng đến sự tương quan, TcO2 sẽ thấp hơn PaO2.

Tưới máu đầy đủ hoặc tăng tưới máu sẽ cho 1 sự tương quan chính xác. Đây là nhân tố cơ bản sau việc làm nóng da. Trường hợp giảm tưới máu như giảm cung lượng tim, co mạch hoặc giảm thân nhiệt, TcO2 thấp hơn PaO2. Nếu tưới máu đủ (chỉ số tim 2Lpm/m2), tỉ lệ TcO2:PaO2 là 70%±12%.

Nhiệt độ da quá thấp, tưới máu ở ngoại biên không đủ, TcO2 sẽ thấp hơn PaO2. Nhiệt độ da quá cao, TcO2 sẽ cao hơn PaO2 (nhiệt độ tăng, áp suất tăng).

Theo dõi xuyên qua da được sử dụng riêng cho trẻ sơ sinh và mới sanh. Da của chúng mỏng hơn người lớn rất nhiều, vì vậy con đường khuyếch tán sẽ nhỏ hơn. TcO2 bằng PaO2 nếu nhiệt độ thích hợp được duy trì, tưới máu đầy đủ và đứa trẻ nhỏ hơn 2 tuần tuổi. Sự tương quan thuận giảm theo tuổi.

6.2.2.3. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG:

- Theo dõi tình trạng oxy hóa, việc điều trị oxy ở trẻ sơ sinh và mới sanh. Nó nhạy hơn định lượng oxy máu mao mạch nhiều.

- Phản ánh sự tổn thương tim phổi: Khi TcO2 giảm phải làm khí máu động mạch. Nếu PaO2 bình thường nhưng TcO2 giảm nghi ngờ giảm tưới máu hoặc giảm tuần hoàn. Cả TcO2 và PaO2 giảm phản ánh sự tổn thương ở phổi.

6.2.2.4. BIẾN CHỨNG:

Mối nguy hiểm lớn nhất của theo dõi xuyên qua da là bỏng do cái cảm biến. Nguy cơ bỏng tăng cao nếu tưới máu kém bởi vì lưu lượng máu giảm ngăn cản sự tiêu nhiệt đầy đủ.

ro~p