Mã ICD10: J45

1. ĐỊNH NGHĨA
- Là một bệnh lý đa dạng thường có đặc điểm viêm mạn tính đường thở
- Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.
- Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra.

2. CHẨN ĐOÁN
- Nói chung, phải khai thác tiền sử, thăm khám tỉ mỉ, toàn diện để xác định chẩn đoán.
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Chẩn đoán ban đầu
Các kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen:
- Các triệu chứng sau đây là điển hình của hen và nếu có, làm tăng khả năng bị hen:
+ Có nhiều hơn một triệu chứng (khò khè, khó thở, ho, nặng ngực), nhất là ở người lớn
+ Triệu chứng thường trở nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm
+ Triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ
+ Triệu chứng bị kích phát do nhiễm virus (cảm cúm), vận động, phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá,...
- Các tính chất sau đây làm giảm khả năng triệu chứng hô hấp là do hen:
+ Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác
+ Khạc đàm mạn tính. Đau ngực.
+ Khó thở kèm theo) choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên (dị cảm)
+ Khó thở sau khi vận động với tiếng hít vào lớn.
2.1.2. Khai thác tiền sử dị ứng: Gia đình và bản thân có mắc hen hoặc các bệnh dị ứng (chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, ...) hoặc một số dị nguyên như bụi nhà, phấn hoa,...
2.1.3. Lưu đồ chẩn đoán trong thực hành lâm sàng: (lần khám đầu tiên) (xem Bảng 1).

2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Thường quy: X-quang phổi.
2.2.2. Đặc hiệu
2.2.2.1. Đo chức năng hô hấp
- Lưu lượng đỉnh, (PEF) và FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ, khả năng hồi phục, giúp khẳng định chẩn đoán hen.
- Đo FEV1 bằng máy phế dung ký: FEV1 tăng >= 12% hoặc >= 200 mL sau khi hít thuốc giãn phế quản (nghi ngờ có thể đo lại lần 2).
- PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng định kế. Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng >= 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày >= 20%, gợi ý chẩn đoán hen.
2.2.2.2. Các xét nghiệm khác
- Test kích thích phế quản với metacholin hoặc histamin được sử dụng trong khi nghi ngờ hen phế mà đo chức năng hô hấp bình thường.
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân: xác định IgE toàn phần, IgE đặc hiệu và làm các test lấy da, test kích thích với các dị nguyên đặc hiệu.

3. PHÂN LOẠI HEN
3.1. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ
- Phân loại bậc hen theo mức độ nặng nhẹ có những hạn chế trong thực hành vì tính chất rất biến động của hen (hiện không thông dụng).
3.2. Phân loại theo mức độ kiểm soát hen
3.2.1. Công cụ kiểm soát triệu chứng có phân loại: (Bảng 2) Công cụ kiểm soát triệu chứng theo GINA dựa trên đồng thuận

3.2.2. Công cụ “kiểm soát hen” theo điểm số
- Có nhiều công cụ kiểm như: Bảng câu hỏi kiểm soát hen (Asthma control questionnaire - ACQ); TEST kiểm soát hen (Asthma Control Test - ACT)...

4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Xử trí hen phế quản dựa trên kiểm soát
4.1.1. Chu kỳ xử trí hen phế quản dựa trên kiểm soát (bảng 3)
4.1.2. Các loại thuốc hen
- Thuốc kiểm soát: dùng để điều trị duy trì đều đặn giảm viêm đường thở, kiểm soát triệu chứng, giảm nguy cơ tương (giảm đợt cấp)
- Thuốc cắt cơn: giảm triệu chứng bùng phát
- Liệu pháp cộng thêm với hen nặng: xem xét khi hen dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù được điều trị tối ưu với liều cao thuốc kiểm soát.
4.1.3. Bắt đầu điều trị hen như thế nào?
- Điều trị kiểm soát hàng ngày, đều đặn nên bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán hen
- Chọn lựa bậc khởi đầu như thế nào? (Bảng 4)

Các từ viết tắt:
- PEF: lưu lượng thở ra đỉnh (cao nhất trong 3 lần đo)
- FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu
- SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn
- LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài
- LTRA: kháng thụ thể leukotriene: Motelukast, Singulair
- OCS: corticosteroid dạng uống
- ICS: corticosteroid dạng hít:
+ Budesonide (Pulmicort)
+ Beclomethasone (Becotid), Fluticasone.
- SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn:
+ Salbutamol (Ventolin Inhaler, Ventolin Nebules)
+ Terbutaline, Fenoterol...
- LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài
+ Indacaterol (Onbrez), formoterol, salmeterol
- ICS liều thấp LABA:
+ Fluticasone/Salmeterol (Seretide Evohaler 50, 125, 250/25 mcg, Seretide Accuhaler 250/50 mcg...)
+ Budesonide/formoterol (Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mcg 60 dose, Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mcg 120 dose...)
- Lưu ý: ** ICS liều thấp/formsterol là lựa chọn được ưa thích trong điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn (từ bậc 3 – bậc 5)
- SLIT: (Sublingual immunotherapy): liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi. Xem xét thêm SLIT ở bệnh nhân nhạy cảm với mạt bụi nhà, ở người lớn bị viêm mũi dị ứng có triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị ICS, FEV1 > 70% giá trị tiên đoán
4.2. Theo dõi
4.2.1. Đánh giá đáp ứng
- Đánh giá mức kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ, đợt kịch phát và ghi nhận lại đáp ứng với sự thay đổi điều trị nếu có
- Việc cải thiện nhờ thuốc kiểm soát hen xảy ra sau vài ngày, nhưng hiệu quả tối đa chi thấy rõ sau 3-4 tháng
- Với trường hợp nặng và điều trị dưới mức đã lâu: có thể đại hơn,
4.2.2. Tăng và giảm bậc điều trị
4.2.2.1. Tăng bậc điều trị
- Tăng dài hạn (ít nhất là 2-3 tháng). Bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu, có thể nâng bậc nếu:
+ Khẳng định triệu chứng là do hen
+ Kỹ thuật hít đúng. Tuân thủ đúng
+ Các yếu tố nguy cơ (ví dụ: thuốc lá) đã được đề cập
+ Mọi việc nâng bậc đều phải xem là điều trị thử và xem lại đáp ứng sau 2-3 tháng
- Tăng ngắn hạn (1-2 tuần)
+ Khi nhiễm siêu vi
+ Phơi nhiễm dị nguyên khi vào mùa
- Điều chỉnh theo ngày: bệnh nhân điều chỉnh số nhất trong ngày tùy triệu chứng vẫn tiếp tục liều duy trì.
4.2.2.2. Giảm bậc điều trị
- Xem xét khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định > hơn 3 tháng
- Nếu bệnh nhân còn yếu tố nguy cơ bị kịch phát hoặc tắc nghẽn luồng khí cố định phải theo dõi sát khi hạ liều
- Chọn thời điểm thích hợp: không nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi xa, không mang thai
- Mỗi lần giảm là một lần thử giảm. Mỗi lần giảm 25-50% ICS mỗi 3 tháng là an toàn. Ngưng ICS làm tăng nguy cơ kịch phát.
4.3. Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được
- Bảo đảm bệnh nhân được kê toa thuốc có ICS đều đặn
- Bảo đảm bệnh nhân có bản kế hoạch hành động phù hợp hiểu biết y tế
- Thường xuyên kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ
- Xem xét nâng bậc nếu không có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Béo phì => giảm cân. Tâm lý => đánh giá sức khỏe tâm thần
- Vấn đề kinh tế - xã hội => xác định cách điều trị ICS tiết kiệm nhất
- Dị ứng thức ăn, phơi nhiễm dị nguyên – tránh, giải mẫn cảm, ...
4.4. Can thiệp không dùng thuốc
- Hoạt động thể chất. Tránh phơi nhiễm nghề nghiệp
- Tránh các thuốc có thể làm trở nặng: NSAID, aspirin, chẹn beta...
- Tránh dị nguyên, ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời
- Tiêm ngừa: tiêm ngừa cúm hàng năm, viêm phổi mỗi 5 năm
- Liệu pháp miễn dịch: test miễn dịch dưới da (SCIT); dưới lưỡi (SLIT).
4.5. Hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng
4.5.1. Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các ống hít (Bảng 5)

4.5.2. Tuân thủ việc dùng thuốc và lời khuyên
- Khó khăn trong sử dụng ống hít, điều trị phức tạp, chi phí cao
- Ký vọng không phù hợp, sợ tác dụng phụ, nghĩ không cần thiết điều trị, vấn đề văn hóa và tín ngưỡng: cần sự cảm thông và lời khuyên.
4.6. Giáo dục thông tin về hen
- Cung cấp thông tin và huấn luyện phù hợp: chẩn đoán, sự khác biệt giữa “thuốc cắt cơn” và “thuốc ngừa cơn”, tác dụng phụ thuốc
4.7. Huấn luyện tự xử trí hen theo hướng dẫn
- Hỗ trợ xã hội và tâm lý cũng cần thiết để duy trì hành vi tích cực.
- Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cường beta2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới đây:

5. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRỞ NẶNG VÀ ĐỢT KỊCH PHÁT: (xem bài riêng).