CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH KHÓ THỞ.

Cần nhận định:

I. TÍNH CHẤT CỦA KHÓ THỞ.

1. Cách xuất hiện: đột ngột hay dần dần.

- Đột ngột như trong tràn khí màng phổi, phù phổi cấp, hoặc cơn hen phế quản.

- Dần dần, nghĩa là khó thở đã có 2-3 ngày nhưng lúc đầu còn ít, sau bệnh càng tiến triển, khó thở tăng dần đến mức khó thở nhiều và là lý do để đưa người bệnh đến bệnh viện như trong suy tim phải, viêm phế quản phổi tràn dịch màng phổi lao...

2. Lần đầu tiên hay đã tái phát nhiều lần: một ví dụ điển hình của khó thở đã tái phát nhiều lần là cơn hen phế quản.

3. Hoàn cảnh xuất hiện cơn khó thở:

- Khi gắng sức, như trong: suy tim, khí phế thủng.

- Khi thay đổi thời tiết hay khi gặp phải chất sinh dị ứng, như trong khó thở do hen phế quản.

- Trong một số bệnh cảnh nhiểm khuẩn, như khó thở do viêm phế quản phổi, do lao kê, do viêm thanh quản, bạch hầu.

4. Khó thở ở thì não:

- Khó thở ra như trong hen phế quản.

- Khó thở vào như trong khó thở thanh quản, tràn khí hay tràn dịch màng phổi.

II. MỨC ĐỘ KHÓ THỞ.

Có thể đánh giá mức độ nhiều hay ít của khó thở dựa vào:

1. Vẻ mặt bề ngoài của người bệnh: ngơ ngác, lo sợ có khi đổ mồ hôi.

2. Tư thế của người bệnh: nhiều khi người bệnh không nằm được phải:

- ngồi dậy cho dễ thở, như trong tràn khí màng phổi

- Hoặc ở tư thế nằm ngửa, nửa ngồi (thê Fowler), rất thường có trong khó thở do suy tim, nhất là phù phổi cấp, trong khó thở do tràn khí màng phổi do viêm phế quản phổi.

- Thậm chí có khi phải chống hai tay xuống đùi, hoặc tì tay vào nhánh cửa sổ, hoặc thành giường để thở, như trong khó thở do cơn hen phế quản.

3. Nhịp và biên độ thở: nhận định dựa trên cử động của lồng ngực hoặc thành bụng.

- Thở nhanh nhưng nông, như trong khó thở do suy tim, do lao kê và nhất là do viêm phế quản phổi biểu hiện khá rõ rệt ở trẻ em (cánh mũi phập phồng).

- Thở với biên độ và tần số tăng dần đến một mức độ nào đó, rồi thở với một biên độ và tần số giảm dần, rồi ngừng thở để trở lại một đợt thở khác với biên độ tăng dần như trên: nhịp Cheyne - Stokes.

- Thở vào rất sâu, sau đó người bệnh ngừng thở một lúc, rồi thở ra rất ngắn, để rồi lại tiết tục các đợt sau như vậy: nhịp Kussmaul.

4. Ảnh hưởng của thở đối với trao đổi khí: biểu hiện cụ thể ở lâm sàng là xanh tím, xuất hiện sớm nhất ở môi, lưỡi.

III. CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO.

Cần phát hiện các triệu chứng chỉ điểm cho một bệnh lý ở:

1. Hệ thống hô hấp trên: khí quản và nhất là thanh quản (khó thở thanh quản) biểu hiện bằng:

- Tiếng thở rít (cornage).

- Hiện tượng lõm ở hố trên ức và dưới ức (tirage sur et sous sternal).

Những biểu hiện đó bắt buộc chúng ta phải khám họng và soi thanh quản cho người bệnh.

2. Hệ thống hô hấp dưới: biểu hiện bằng các triệu chứng và nhất là các hội chứng bệnh lý đã học ở chương hô hấp.

Nhưng nhiều khi triệu chứng bệnh lý ở phổi chỉ làhậu quả của một bệnh timgây rối loạn ở tiểu tuần hoàn, cho nên cần tìm thêm các triệu chứng chỉ điểm một bệnh lý ở:

3. Hệ thống tim mạch.

- Các tiếng bệnh lý ở tim, nhất là tiếng ngựa phi.

- Tình trạng mạch và huyết áp ( tăng huyết áp?).

- Các biểu hiện khác của suy tim: phù, gan. Tĩnh mạch cổ nổi, đái ít...

Ngoài ra còn chú ý đến:

4. Cơ địa của người bệnh.

- Cơ địa dị ứng.

- Cơ địa đái tháo đường, suy thận hoặc lao tiến triển.

Cách khám bệnh có hệ thống nói trên, sẽ cung cấp cho chúng ta những yếu tố để chẩn đoán nguyên nhân khó thở.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN.

Có nhiều nguyên nhân gây khó thở, bởi vì sự hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Sự lành mạnh của toàn bộ ống hô hấp (suốt từ mũi qua thanh hầu, khí phế quản, nhu mô và màng phổi).

- Sự hoạt động bình thường của các cơ hô hấp: cơ hoành, các cơ lồng ngực.

- Sự hoạt động bình thường của tim để không gây rối loạn ở tiểu tuần hoàn.

- Sự lành mạnh của trung tâm thần kinh hô hấp: hành tuỷ.

Các yếu tố nói trên khi bị thương tổn sẽ gây hiện tượng khó thở.

1. Khó thở do thương tổn ở hệ thống hô hấp:

- Thanh hầu: có thể bị tắc hoặc bị liệt do phù thủng hoặc do giả mạc. Đó là trường hợp phù thanh hầu hoặc viêm họng bạch hầu, thể hiện một tình trạng khó thở đặc hiệu: khó thở thanh hầu.

- Phế quản: có thể bị hẹp do hiện tượng co thắt phế quản kết hợp với hiện tượng phù thủng và tiết nhiều chất nhầy của niêm mạc gây cơn hen phế quản.

- Nhu mô phổi: phế nang có thể bị tổn thương do viêm nhiễm và gây khó thở, như trong viêm phế quản- phổi, hoặc mất tính chất đàn hồi như trong khí phế thủng.

- Màng phổi: có thể bị thủng, và tràn ngập đột ngột bởi không khí làm nhu mô phổi bị ép lại, cản trở cho hô hấp; tràn khí màng phổi là một trong những nguyên nhân thông thường gây khó thở cấp. Màng phổi cũng có thể bị tràn dịch và nếu mức độ tiết quá nhiều, cũng có thể gây khó thở.

2. Khó thở do liệt cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ lồng ngực có thể bị liệt do tổn thương các dây thần kinh chi phối nó, có thể gặp trong bệnh bại liệt ở trẻ em.

3. Khó thở do suy tim: tim thường suy gây ư máu ở tiểu tuần hoàn, ảnh hưởng trực tiếp ngay đến sự hoạt động của phế nang. Trên cơ sở ứ máu sẵn có đó của suy tim, nếu có thêm một rối loạn vận mạch, sẽ làm cho chất dịch thoát ra đột ngột từ các mạch máu ở tiểu tuần hoàn, tràn ngập các phế nang gây khó thở cấp: cơn phù phổi cấp.

4. Khó thở do hành tuỷ: sự hoạt động của hành tuỷ có thể bị rối loạn do:

- Viêm nhiễm: trong bệnh liệt ở trẻ em có tổn thương hành tuỷ.

- Nhiễm độc: trong các trường hợp nhiễm Axit máu hoặc urê máu cao.

Các nguyên nhân nói trên thường làm cho người bệnh đến với chúng ta vì một cơn khó thở:

- Xuất hiện đột ngột.

- Hoặc xuất hiện dần dần.

I. CƠN KHÓ THỞ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT,

Ba bệnh thông thường nhất là: phù phổi cấp, tràn khí màng phổi, cơn hen phế quản.

1. Phù phổi cấp:

- Khó thở thường xuất hiện đột ngột, thường xảy ra ban đêm.

- Tiến triển rất nhanh đến mức nhiều, làm người bệnh xanh tím ở môi, mặt.

- Khó thở nhanh và nông.

- Xảy ra trên một cơ địa dễ gây suy tim trái như: hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp, viêm thận urê máu cao.

- Ở phổi: có rên nổ hai thì ở cả hai bên, tăng lên rất nhanh như nước thuỷ triều.

- Ở tim: nhịp nhanh, tiếng tim yếu và nhất là có tiếng ngựa phi trái.

- Nếu không xử trí ngay, người bệnh sẽ khạc ra nhiều đờm hồng có bọt.

2. Tràn khí màng phổi:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường sau một cơn đau ngực dữ dội như dao đâm.

- Khó thở vào, nhanh và nông.

- Thường kèm theo sốc.

- Khám thực thể và Xquang sẽ thấy các triệu chứng tràn khí màng phổi ở một bên ngực.

3. Cơn hen phế quản.

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra khi thay đổi thời tiết.

- Khó thở ra, có khi khó thở nhiều, làm người bệnh phải tỳ tay vào thành giường hoặc cửa sổ hay chống tay vào đùi mà thở.

- Đã tái phát nhiều lần trong tiền sử.

- Khắp hai phổi có rất nhiều rên rít, rên ngáy và gõ phổi thấy trong hơn bình thường.

II. KHÓ THỞ XUẤT HIỆN DẦN DẦN.

1. Nguyên nhân ở thanh quản. (khó thở thanh quản).

Điển hình là khó thở do viêm thanh quản bạch hầu, thường xảy ra ở trẻ em:

Khó thở xuất hiện và tiến triển dần dần:

- khó thở vào kèm theo tiếng rít và nhất là lõm ở hố trên ức và dưới ức.

- Cùng với bệnh cảnh nhiểm khuẩn: sốt 38 - 3905 và sưng các hạch dưới hàm (chỉ điểm một nhiểm khuẩn ở mồm, họng).

- Khám họng: hạch hạnh nhân sưng to, họng và hạch hạnh nhân có giả mạc trắng, soi thanh quản cũng thấy như vậy.

- Cần ngoáy họng để xét nghiệm tìm trực khuẩn bạch hầu.

2. Nguyên nhân ở phổi và màng phổi.

2.1. Viêm phế quản phổi:

- Khó thở xuất hiện dần dần ngày càng tăng.

- Nhịp thở nhanh và nông, cánh mũi phập phồng.

- Xảy ra cùng với bệnh cảnh nhiểm khuẩn: nhiệt độ 39 - 400C, môi khô, lưỡi khô, bạch hầu đa nhân trung tính tăng.

- Cả hai phổi có nhiều tiếng rên nổ hai thì.

2.2. Lao kê:

- Khó thở cũng xuất hiện dần dần, nhịp thở nhanh và nông.

- Có thể kèm hoặc không kèm theo sốt.

- Thường khám phổi không thấy triệu chứng chỉ điểm gì cả, hoặc chỉ có tiếng rì rào phế nang giảm. Chẩn đoán lao kê thường được gợi ý đến, khi bệnh cảnh khó thở nói trên xảy ra trên một cơ địa lao sơ nhiễm và sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân khác gây khó thở.

Chẩn đoán phải được xác định và có hkí chỉ phát hiện được bằng Xquang, phần nhiều phải chụp vì chiếu không thấy rõ những nốt mờ nhỏ đều nhau như hạt kê, rải rác đều trên khắp vùng phổi.

2.3. Khí phế thủng.

- Khó thở thường kinh diễn, tăng lên khi làmm việc nặng.

- Cũng khó thở ra và cũng giống cơn hen khi tăng lên trong lúc làm việc nặng.

- Xảy ra trên một người bệnh đã bị bệnh phổi kinh diễn, thông thường nhất là hen phế quản, viêm phế quản mạn tính.

Nghe phổi có khi chỉ thấy tiếng rì rào phế nang giảm và gõ vùng phổi thấy rất trong cả hai bên. Xquang cũng cảm thấy cả hai phế trường sáng hơn bình thường.

2.4. Tràn dịch màng phổi.

- Khó thở chỉ rõ rệt khi tràn dịch nhiều.

- Khó thở kèm theo ho khan.

- Có thễ kèm theo sốt nhiều hoặc ít, có khi không sốt, tuỳ theo nguyên nhân gây tràn dịch.

- Lâm sàng và Xquang thường rõ rệt, dễ chẩn đoán.

3. Nguyên nhân ở tim.

Ngoài khó thở cấp diển có phù phổi cấp đã nói ở trên suy tim thường gây một khó thở kéo dài.

- khó thở lúc đầu còn nhẹ, chỉ rõ rệt khi người bệnh làm việc nặng; sau tăng dần lên làm người bệnh phải nằm ở tư thế fowler và thường lúc này người bệnh mới đến viện.

- Bao giờ cũng kèm theo các triệu chứng khác của suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, và tuỳ theo mức độ khó thở mà xanh tím nhiều hay ít.

4. Nguyên nhân khác.

4.1. Urê máu cao:

- Khó thở xảy ra dần dần trên một người có tổn thương thận, chủ yếu viêm thận cấp, hoặc kính và sỏi thận.

- Khó thở nhanh và nông, về cuối, khó thở theo nhịp Cheyne - Stokes.

- Thường kèm theo: nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái ít và có khi vô niệu.

- Xác định chẩn đoán bằng định lượng thấy urê máu cao.

4.2. Nhiễm axit máu.

- Giống như khó thở trong urê máu cao, về cuối chuyển sang nhịp Kussmaul.

- Xảy ra thông thường và điển hình nhất cho các người bệnh đái đường không được điều trị hoặc phải theo một chế độ ăn quá khắt khe.

- Xác định chẩn đoán bằng tìm thể xetonic ở nước tiểu và định lượng dự trữ kiềm.

KẾT LUẬN.

Trước một người bệnh khó thở, nhất là khó thở mạnh, người thấy thuốc cần có một chẩn đoán lâm sàng chính xác để có ngay được một thái độ xử trí kịp thời và đúng đắn, có thể khác hẵn nhau tuỳ theo nguyên nhân gây khó thở. Muốn có được chẩn đoán lâm sàng đúng đắn đó, cần phải khám kỹ toàn thân, trong đó đặc biệt chú ý đến ba bộ phận: tim, phổi, họng cùng với thanh quản, vì ở đây thường có những bệnh cấp diễn gây khó thở khá nặng, mà một thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời có thể làm thay đổi hẳn tiên lượng nước mắt của người bệnh đó là:

Phù phổi cấp, đòi hỏi một chỉ định cấp cứu trích máu, rồi tiêm mocphin, uabain.

- tràn khí màng phổi, nhất là thể có Supap, đòi hỏi có một chỉ định cấp cứu chọc màng phổi để tháo bớt hơi, rồi tiêm mocphin.

- Khó thở thanh quản, đòi hỏi một chỉ định mở khí quản cấp.