Đọc truyện HỘI CHỨNG SUY TIM CẤP - Hội chứng suy tim cấp

♥ AzTruyen.Top - Trang đọc truyện hoàn toàn miễn phí!

Hội chứng suy tim cấp

Trước Sau

Màu nền

Font chữ

Font size

Chiều cao dòng

HỘI CHỨNG SUY TIM CẤP
MỤC TIÊU
- Nắm được các nguyên nhân gây ra suy tim cấp.
- Nắm được triệu chứng lâm sàng của suy tim cấp, phân biêt được các dấu hiệu khó thở do tim và không do tim thông qua các dấu ấn cân lâm sàng, phân loại được kiểu hình lâm sàng của suy tim cấp theo Forrester
- Biết được nguyên tắc xử trí và các tiến bộ trong điều trị suy tim cấp.
- Biết được một số bệnh cảnh suy tim cấp đặc
Đại cươngbiệt
Suy tim là một hội chứng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
Suy tim cấp có thể mới phát sinh hoặc là đợt cấp của suy tim mạn.

Triệu chứng lâm sàng suy tim cấp
Triệu chứng sẽ thuộc hai nhóm: ứ trệ dịch và giảm cung lượng tim
Ứ trệ dịch (ứ huyết)
• Khó thở kịch phát về ban đêm, khó thở khi nằm hoặc khi gắng sức
• Nhịp ngựa phi (Tiếng tim thứ 3, S3)
• Rales ẩm ở phổi
• Có thể thấy hoặc không thấy: TM cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính, phù ngoại vi, cổ chướng, gan to
Cung lượng tim thấp
• Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp/chênh lệch HA thấp
• Đầu chi lạnh, tưới máu mao mạch chậm
• Lơ mơ/ngủ gà
• Thiểu niệu/vô niệu
• Mạch cách (giai đoạn cuối)
Cần đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc: khi huyết áp tâm thu < 90mmHg với các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan chính.

Nguyên nhân gây suy tim cấp:
o Bệnh mạch vành mạn tính hoặc hội chứng vành cấp*
o Bệnh van tim mạn tí̧nh hoặc cấp* (sau NMCT hoặc VNTMNK)
o Rối loạn nhịp*
o Tăng huyết áp từ lâu hoặc cơn THA cấp*
o Tràn dịch màng tim*
o Viêm cơ tim*
o Bệnh cơ tim mất bù cấp: bệnh cơ tim giãn, phì đại, chu sản
o Lóc tách thành ĐMC* -‐ thiếu máu cơ tim, hở chủ cấp
o Suy thận*-‐ tăng gánh thể tích
o Nghiện rượu
o Suy tim cung lượng cao – thiếu máu, cường giáp, rò ĐM-‐TM
Các nguyên nhân này có thể gây suy tim cấp (các nguyên nhân khác thường gây đợt mất bù cấp của suy tim mạn).

BNP (B-type natriuretic peptide) rất hữu ích trong chẩn đoán suy tim cấp:
Ngưỡng chẩn đoán:
• NT-proBNP >300pg/mL và BNP >100pg/mL.
• Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim.
Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sang không có suy tim:
• Suy thận.
• Hội chứng vành cấp.
• Hẹp van động mạch chủ.
• Hở van hai lá.
• Bệnh cơ tim phì đại
* Với bất kỳ nguyên nhân gây khó thở, nhất là khi không có bằng chứng phù phổi trên phim XQ ngực, thường phải phân biệt:
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
• Tắc mạch phổi (tắc mạch phổi diện rộng có thể gây phù phổi).
* Siêu âm tim là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhât để phân biệt nhất là khi được bổ sung bằng định lượng BNP.
* Với những bệnh nhân có bằng cứng phù phổi trên phim XQ ngực, cần phân biệt với các nguyên nhân gây phù phổi không do tim. Gợi ý tìm căn nguyên phù phổi không do tim khi có:
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường hoặc thấp.
• Cung lượng tim bình thường hoặc tng.
• Hình ảnh điện tâm đồ bình thường.ă
• Chức năng thất trái trên siêu âm tim bình thường.
• Không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn của suy tim.
Nguyên nhân phù phổi không do tim.
• Mất cân bằng lực theo luật Starling:
o Tăng áp lực mao mạch phổi.
o Giảm áp lực thuỷ tĩnh huyết tương, giảm albumin máu.
o Giảm áp lực khoảng kẽ: hen nặng, tràn khí màng phổi.
• Hội chứng ARDS (tăng tính thấm phế nang- mao mạch):
o Nhiễm trùng, nhiễm độc.
o Viêm phổi do trào ngược dạ dày.
o Đông máu nội mạc rải rác (DIC).
o Viêm tuỵ cấp
• Do thuốc
• 'Sốc phổi'
• Các nguyên nhân khác:
o Suy bạch mạch
o Do độ cao
o Tắc mạch phổi.
o Căn nguyên thần kinh
o Sản giật
o Sau mổ bắc cầu chủ vành/ sốc điện
o Sau khi gây mê

Xử trí ban đầu suy tim cấp
Mục tiêu xử trí tức thời suy tim cấp là nhằm làm giảm tiền gánh và hậu gánh bằng cách phối hợp giữa thuốc lợi tiểu và giãn mạch
• Trong giai đoạn sớm, rất cần phải đảm bảo đủ thông khí và bão hoà oxy (tác động lớn đến co bóp cơ tim và đáp ứng với lợi tiểu).

• Các biện pháp cụ thể:
• Để bệnh nhân ngồi lên (nằm ở tư thế Fowler).
• Thở oxy: mục tiêu đạt SpO2 >95% (> 90% ở bệnh nhân COPD).
• Tiêm TM morphine 2.5-‐10 mg (giãn tốt TM và giảm kích ứng cấp).
• Tiêm lợi tiểu quai (vd. furosemide 40-‐120 mg tiêm TM).
• Truyền TM nitrate NTG 1–10 mg/giờ nếu HA tốt ( HATT >95 mmHg).
• Dừng các thuốc góp phần gây suy tim (vd. chẹn kênh canxi, NSAID).
• Sau đó điều chỉnh thuốc theo kiểu hình huyết động của suy tim cấp.

• Điều chỉnh thuốc theo kiểu hình huyết động của suy tim cấp.

• Ấm/Lạnh = tưới máu ngoại vi tốt/kém.
• Ẩm/Khô = ứ huyết/không ứ huyết.
Ấm và Ẩm (dạng thường gặp)
• Điều trị bằng lợI tiểu là chính, bổ sung thêm thuốc giãn mạch.
• Có thể phải dùng đáng kể lợI tiểu dù vẫn có thể tiếp tục dùng chẹn bêta.
• Dùng thuốc vận mạch là chưa hợp lý.
Lạnh và Ẩm
• Điều trị bằng thuốc giãn mạch là chính, bổ sung thêm thuốc lợI tiểu.
• Nên tạm thời dừng thuốc chẹn beta giao cảm và ức chế men chuyển.
• Dùng thuốc tăng co bóp loại giãn mạch (dobutamine...) nếu đáp ứng kém.
Lạnh và Khô (cần phân biệt với sốc giảm thể tích)
• Điều trị bằng thuốc tăng co bóp ± biện pháp hỗ trợ cơ học (vd. IABP)
• Thường phải theo dõi huyết động xâm lấn
• Bù dịch thận trọng nếu phổi trong
Ấm và Khô (đây là mục tiêu điều trị cần đạt)
• Điều chỉnh liều tối ưu của phác đồ điều trị suy tim lâu dài.

Vai trò của thuốc điều trị Suy tim
• Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:
– Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể AT1?
– Chẹn beta giao cảm
– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)
• Các thuốc cải thiện được triệu chứng:
– Lợi tiểu
– Digoxin liều thấp
– Nitrates
• Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc khi sử dụng:
– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
– Thuốc chống loạn nhịp
– Thuốc chẹn kênh calci
– Digoxin liều cao
Lợi tiểu quai
• Chỉ định khi phù phổi cấp hoặc khi có dấu hiệu ứ trệ dịch
• Thường đáp ứng ngay trong 30 phút
• Khởi đầu tiêm TM với liều đang uống trước đó hoặc tiêm 40mg furosemide (1mg bumetanide) nếu trước chưa dùng lợi tiểu, chỉnh liều theo đáp ứng
• Truyền liên tục hiệu quả hơn tiêm bolus
• Khi suy tim nặng, trơ với lợi tiểu, có suy thận: cân nhắc truyền TM furosemide trong vòng 4-‐8 giờ sau khi tiêm bolus. Liều tối đa của tiêm bolus là 50mg furosemide, của truyền TM là 4 mg/min
Các lợi tiểu khác:
• Nên phối hợp với lợi tiểu quai khi có biểu hiện trơ với lợi tiểu
Lợi tiểu thiazides:
• Bendroflumethiazide 2.5mg/ngày: không tác dụng nếu CrCl <30 mL/phút
• Metolazone 2.5-‐10mg/ngày: tác dụng mạnh, nhanh dù CrCl thấp hay cao
Lợi tiểu kháng aldosterone
• Spironolactone 25-‐50mg/ngày hoặc eplerenone 25-‐50mg/ngày: chống chỉ định nếu creatinine >220μmol/L hoặc K+ > 5mmol/L.
Các thuốc giãn mạch
• Morphine:
• • Khởi đầu tiêm TM 2.5-‐10mg:
• • Giãn tînh mạch là chủ yếu đồng thời giảm kích ứng nhanh chóng.
• Nitrates:
• • Tác dụng giãn tînh mạch ở liều thấp và giãn động mạch ở liều cao
• • Dùng đường TM khi cấp (vd. truyền NTG 1-‐10 mg/giờ)
• • Có thể dùng thêm đường uống mặc dù bằng chứng về hiệu quả thấp
• • Xuất hiện dung nạp thuốc sau 24 giờ
• • Mục tiêu là giảm 10 mmHg HA tâm thu, dừng nếu HA tụt dưới 90 mmHg. Nitroprusside natri:
• • Truyền TM liều 0.5-‐8 mcg/kg/phút
• • Với ca nặng thường phải theo dõi huyết áp ĐM liên tục (xâm lấn)
• • Dùng kéo dài gây độc, nên tránh dùng ở bệnh nhân suy gan/thận nặng
• • Có ích nhất ở bệnh nhân suy tim tăng huyết áp và hở van hai lá cấp

Ức chế men chuyển
• Lơi ích lâu dài là chính, không phải luôn dùng khi suy tim cấp (± NMCT).
• Nên tạm dừng khi:
- HA tâm thu < 90mmHg, nhất là khi có suy thận hoặc trơ với lợi tiểu;
- Creatinin > 300 μmol/L hoặc tăng dần > 25-‐30%.
Chẹn beta giao cảm:
• Chống chỉ định khi suy tim cấp.
• Nếu đang dùng chẹn β thì nên tạm dừng trừ khi suy tim nhẹ ứ dịch là chính
• Dùng chẹn β khi đã tối ưu về huyết động và cân bằng dịch: thường khi bệnh nhân điều trị ngoại trú.
• Nếu dừng tạm thời, cũng phải khởi động lại từ từ sau khi đã ổn định.
Digoxin
• Thường có ích trong bệnh cảnh suy tim cấp rung nhĩ nhanh.
• Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang: thường có ích nếu bệnh nhân suy tim có tiếng T3, TM cổ nổi và giãn đáng kể thất trái.

Theo dõi điều trị suy tim cấp
Mạch, huyết áp, điện tim và bão hoà oxy
• Theo dõi liên tục, tự động trong 24 giờ đầu.
• Kéo dài khi có rối loạn nhịp, dùng vận mạch, huyết động không ổn định.
Khí máu động mạch
• Khi suy tim nặng nhập viện và định kỳ nếu có bất thường để chỉ định điều trị (TKNT) hoặc theo dõi đáp ứng điều trị (làm thường xuyên nếu thở CPAP).
• Đặt đường ĐM nếu làm khí máu thường xuyên hoặc huyết động chưa ổn.
Điện giải, creatinin và chức năng thận
- Hàng ngày khi huyết động chưa ổn, dùng lợi tiểu TM /phối hợp lợi tiểu.
Cân bằng dịch/nước tiểu qua thông tiểu
• Nên thông tiểu nếu suy tim nặng để theo dõi (đánh giá cung lượng tim).
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
- Không bắt buộc nếu đang phù phổi cấp, nên có nếu phải dùng vận mạch.
Áp lực động mạch phổi (qua ống thông Swan-‐Ganz)
- Ít khi cần, có thể có ích để loại trừ bệnh cảnh phù phổi không do tim.
- Có thể sai số nếu HHL, HoC, giãn thất trái kém, áp lực đường thở cao.

Mục tiêu điều trị suy tim cấp
Khi không có theo dõi huyết động xâm lấn
• Cải thiện triệu chứng
• Bão hoà oxy động mạch SaO2 >95%
• Đầu chi ấm
• Huyết áp tâm thu > 90mmHg
• Tĩnh mạch cổ nổi < 5cm (trừ trường hợp suy thất phải đơn độc)
• Phù phổi được cải thiện trên lâm sàng và phim chụp Xquang
• Nước tiểu tốt > 0.5 mL/kg/hour.
Khi có theo dõi huyết động xâm lấn
• Áp lực mao mạch phổi bít từ 16-‐18 mmHg
• Cung lượng tim > 2.5 L/min/m2
• Sức cản mạch hệ thống từ 950-‐1300 dyne.sec/cm2.

Dấu hiệu đáp ứng kém với điều trị
Tụt áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg)
• Dừng thuốc gây hạ áp (vd nitrate). Thận trọng khi dùng opiate/lợi tiểu.
• Test truyền dịch. Dùng vận mạch nếu HA không lên sau bù đủ dịch mà vẫn giảm tưới máu mô (thiểu niệu, rối loạn ý thức, mao mạch chậm đầy).
Thiểu niệu/vô niệu (hội chứng tim thận)
• Đảm bảo đủ tưới máu thận, bù đủ dịch tránh tụt áp hoặc cân nhắc thuốc tăng co bóp giãn mạch nếu HA tâm thu > 90mmHg.
• Tiêm bolus hoặc truyền lợi tiểu nhất là khi suy tim nặng, trước vẫn đang dùng đều lợi tiểu hoặc khi có rối loạn chức năng thận.
• Theo dõi lượng nước tiểu (mục tiêu phải đạt > 20mL/giờ).
• Siêu lọc nếu thiểu niệu kéo dài dù đã đảm bảo đủ tưới máu thận.
Phù phổi dai dẳng
• Đảm bảo đủ oxy (bão hoà oxy SpO2 >95%), có thể đáp ứng tốt với CPAP
• Truyền lợi tiểu (tối đa furosemide 4mg/phút). Truyền nitrate nếu HA tốt.
• Loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn, bệnh lý phổi, phù phổi không do tim.
Lơ mơ/ngủ gà
• Thường do tụt áp và thiếu máu não song cần loại trừ nguyên nhân do thiếu oxy và tăng CO2.
Thiết bị hỗ trợ cơ học
Chỉ định đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP) khi:
• Sốc tim không hồi phục nhanh chóng cho dù đã dùng thuốc tối ưu
• Phù phổi nặng
• Rối loạn chức năng thất trái cấp (vd NMCT) kèm suy tim nặng
• Hở van hai lá hoặc thông liên thất cấp tính kèm suy tim nặng
• Rối loạn nhịp thất tái phát không ổn định huyết động
• Thiếu máu cơ tim (Đau thắt ngực sau NMCT) trơ với điều trị
• Hỗ trợ can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu chủ vành
Chống chỉ định
• Hẹp hoặc hở van động mạch chủ nặng
• Bệnh cơ tim phì đại có chênh áp lớn
• Bệnh lý ĐMC ngực (lóc tách thành, phình, huyết khối)
• Bệnh lý động mạch ngoại vi đáng kể (chống chỉ định tương đối)

Thận trọng
• Đôi khi IABP có thể gây giảm tưới máu thận
• IABP có thể gây biến chứng mạch ngoại vi (bên đặt)

Bệnh cảnh suy tim cấp đặc biệt

1. Phù phổi và giảm oxy máu khó chữa
• PO2 < 60mmHg (8kPa), PCO2> 50 mmHg (6.5 kPa), toan nặng lên
Thông khí không xâm nhập
• Có thể sử dụng 2 kiểu: CPAP và BiPAP, có lợi cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên cần thận trọng khi thở BiPAP do làm tăng công cơ tim,
Thông khí xâm nhập
Chỉ định đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi:
• Không thể khắc phục được tình trạng thiếu oxy (SaO2 <90%),
• Mệt kèm theo toan máu (pH < 7.2),
• Không chịu đeo mặt nạ để thở CPAP,
Lọc máu
• Đôi khi cần thiết nếu có kèm theo suy thận cấp và quá tải thể tích, khi nguyên nhân gây suy tim cấp có thể đảo ngược lại được.
2. Suy thất phải
• Gặp trong bệnh cảnh NMCT thất phải (NMCT sau dưới) và tắc ĐMP
• Gợi ý nếu nghe phổi trong, ở bệnh cảnh tăng AL TM và tụt HA
• Nên làm siêu âm tim sớm để giúp chẩn đoán
• Cần bù dịch để giúp thất phải bóp (test truyền 200 mL dịch muối)
• Dùng thuốc tăng co bóp khi tụt áp trơ và giảm tưới máu mô
• Có thể nặng lên khi TKNT, vì thế nên tránh thông khí nếu được.
Nguyên nhân gây suy tim phải
• Nhồi máu thất phải
• Tắc động mạch phổi
• Tràn dịch chèn ép tim
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/hạ oxy máu
• Tăng áp lực động mạch phổi
• Bệnh van tim: ĐMP hoặc ba lá
• Bệnh tim bẩm sinh: vd. bệnh Ebstein, hội chứng Eisenmenger
• Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp
3. Sốc tim
• Sốc tim kèm suy tim cấp thường tiên lượng rất tồi và ít hồi phục trừ phi căn nguyên đảo ngược được. Sốc tim cần được theo dõi tích cực và thường bằng các biện pháp xâm lấn.
- Gọi là sốc tim khi: HATB < 60mmHg hoặc HA tâm thu < 90 mmHg
• Trong khi có (1) Nhịp tim hợp lý (60-‐95 ck/phút); (2) Áp lực đổ đầy (dịch) đủ; và (3) Oxy đang thở 100%
• Kèm theo một hay nhiều trong số các tình trạng sau: (1) Tri giác giảm; (2) Tưới máu ngoại vi kém; (3) Cung lượng nước tiểu thấp; (4) Bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm <70%; (5) Toan lactic > 2.0 mmol/L
Cần phân biệt với các nguyên nhân gây sốc khác
• Nguyên nhân tại tim: (1) suy cơ tim cấp; (2) thiếu máu cơ tim cấp; (3) tổn thương van tim cấp; (4) thuốc ức chế cơ tim; (5) rối loạn nhịp.
• Nguyên nhân ngoài tim: (1) tắc động mạch phổi; (2) tràn dịch màng tim ép tim; (3) tràn khí màng phổi áp lực.
• Nguyên nhân ngoài tim: (1) sốc nhiễm khuẩn; (2) sốc phản vệ; (3) sốc giảm thể tích; (4) ngộ độc các thuốc hoạt mạch (thuốc gây tụt áp).
Điều trị sốc tim
• Điều trị tích cực và điều trị can thiệp chỉ phù hợp nếu nguyên nhân gây suy tim cấp có thể đảo nghịch được hoặc khi điều trị là bước đệm để tái thông mạch vành hoặc để ghép tim
Các nguyên tắc điều trị chính bao gồm:
• Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim nếu có bằng chứng giảm tưới máu tạng, thận trọng cân nhắc dùng các thuốc co mạch như epinephrine hoặc norepinephrine
• Thử nghiệm truyền dịch, vd. truyền bolus 100 mL, theo dõi CVP nếu chưa bù đủ dịch
• Đặt bóng ngược dòng ĐMC đệm để tái thông ĐMV/mổ/ghép tim.
• Đặt thiết bị hỗ trợ thất trái, bước đệm để hồi phục (do viêm cơ tim
cấp, do bệnh cơ tim chu sản) hoặc để mổ
• Dừng/tránh các thuốc gây tụt huyết áp (vd. ức chế men chuyển)
• Nên đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần can thiệp vì
nằm thẳng có thể có thể thúc đẩy ngừng tim.
• Thận trọng dùng opiate do chúng gây tụt áp và giảm thêm tri giác .

TỰ LƯỢNG GIÁ
- Trình bày các nguyên nhân gây ra hội chứng suy tim cấp.
- Trình bày triệu chứng lâm sàng của suy tim cấp và phân biệt khó thở do tim và không do tim.
- Trình bày các nguyên nhân phù phổi không do tim.
- Trình bày phân loại kiểu hình suy tim cấp theo Forrester.
- Trinh bày nguyên tắc xử trí suy tim cấp.
- Trình bày đặc điểm lâm sàng của một số thể suy tim cấp đặc biệt.
Tài liệu tham khảo:
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filipatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of cardiology. Developed in collaboration with Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Failure. 2008; 10:933-989.
2. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA (Heart Failure Society of America) 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2006; 12: 10-38.

3. The Washington Manual of Critcal Care 2nd 2012, chapter 22: Acute Decompensated Heart Failure.

Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top

Trước Sau

Tags: