Hen phế quản

(Yduocvn.com) - 1. ĐỊNH NGHĨA Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở có tiếng cò cử do hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy phế quản. Cơn khó thở có thể tự hồi phục (do dùng thuốc hoặc không). 

1. ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở có tiếng cò cử do hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy phế quản. Cơn khó thở có thể tự hồi phục (do dùng thuốc hoặc không).

2. LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chính của hen phế quản là cơn hen (cơn khó thở có hồi phục)

-  Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.

-  Cơn khó thở: bắt đầu cơn, khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần dần, phải tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa để thở, mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 10- 15 phút, có khi hàng giờ, hoặc liên miên cả ngày không dứt.

-  Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho và khạc đờm, đờm màu trong, quánh và dính, càng khạc được nhiều càng dễ chịu. Hết cơn bệnh nhân nằm ngủ được.

-  Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.

2.2. Khám thực thể

Trong cơn hen khám phổi thấy

-  Gõ lồng ngực: trong.

-  Nghe: rì rào phế nang giảm, có vùng phổi thở bù, nghe thấy tiếng ran rít và ran ngáy khắp 2 bên phổi. Sau cơn hen khám không thấy gì đặc biệt.

- Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, có khi tới 120- 130 lần/ phút, nhịp xoang, có khi ngoại tâm thu, huyết áp tăng.

3. CẬN LÂM SÀNG

-  X quang phổi

Trong cơn hen ít làm; nếu làm thường thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động, sương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng, 2 phế trường quá sáng, rốn phổi đậm.

-  Chức năng hô hấp

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế: Hội chứng tắc nghẽn phục hồi được với thuốc giãn phế quản (FEV1 <80%, FEV1/VC<70% ; sau khí dung 400mg salbutamol FEV1 tăng > 15%), FEV1/VC >70%. Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản bằng methacholine ở các trường hợp chức năng thông khí bình thường.

-  Lưu lượng đỉnh kế

Đo lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của khí lưu thông trong đường hô hấp khi thở ra gắng sức.

Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trường hợp sau

+  LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn,hoặc

+  LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn  phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc

+  LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

-  Khí máu động mạch:

Thường làm trong cơn hen nặng

+  PaO2 giảm < 70mmHg

+  PaCO2 bình thường hoặc tăng, có khi tăng trên 50mmHg.

+  SaO2 giảm trong cơn hen nặng.

+  pH máu giảm khi có toan hô hấp.

+  Khi có suy hô hấp mạn: PaO2 <70 mmHg, PaCO2 >40 mmHg; khi có suy hô hấp cấp PaO2 < 60mmHg; PaCO2 tăng nhiều, có thể > 50 mmHg

-  Xét nghiệm đờm:

+ Tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào.

+ Cấy đờm: nên được tiến hành mỗi khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp.

-  Điện tim:

+  Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phải (trục phải, RV1+ SV5>11 hoặc RV2> 7) khi có suy thất phải.

4.CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

-  Cơn hen như đã mô tả.

-  Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ví dụ thường vào một thơì điểm  như ban đêm, khi thay đổi thời tiết.

-  Thăm dò chức năng hô hấp có hội chứng tắc nghẽn thông khí hồi phục được với thuốc giãn phế quản.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

-  Trẻ nhỏ: chẩn đoán phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp: trẻ có sốt, ho, khạc đờm, khó thở; nghe phổi có ran rít, ran ẩm và ran ngáy. Nên điều trị như như nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nghĩ đến hen khi cơn khó thở tái phát, sau cơn trẻ chơi bình thường.

-  Hen tim: cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm, khó thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm cả 2 bên phổi, có khi ran ẩm dâng lên rất nhanh. Cơn thường xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch từ trước; chụp xquang thấy tim to, hình ảnh ứ huyết ở phổi; điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái. Có thể rất khó khi có đồng thời cả tăng huyết áp và hen phế quản.

-  Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD): (chẩn đoán chỉ đặt ra ở giai đoạn đầu của hen phế quản, do về sau hen phế quản có thể tiến triển thành COPD

-  Thường ở người lớn tuổi, có hút thuốc lá hay thuốc lào, đã được chẩn đoán COPD trước đó. Thăm dò chức năng hô hấp có tắc nghẽn thông khí không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.

-  Khối u và polip khí phế quản: thường khối ước tính nằm ở chạc 3 khí phế quản, bệnh nhân có khó thở liên tục, có tiếng cò cử liên tục. Để chẩn đoán chắc chắn cần soi phế quản hay chụp cắt lớp vi tính.

-  Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phế quản từ ngoài gây khó thở.

-  Dị vật phế quản: dị vật nhỏ dễ bị bỏ quên, cần hỏi kỹ tiền sử, soi phế quản để chẩn đoán xác định.

-  Phình quai động mạch chủ gây đè ép phế quản gốc.

4.3. Chẩn đoán loại hen phế quản

Theo thể bệnh:

-  Hen ngoại sinh: còn gọi là hen dị ứng (allergic asthma), có đặc điểm:

+  Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ.

+  Có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng.

+  Cơn hen xảy ra có liên quan với các dị nguyên đặc hiệu.

+  Test da với dị nguyên dương tính.

+  Nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng.

+  Điều trị giải mẫn cảm có kết quả.

+  Tiên lượng tốt, tử vong hiếm.

-  Hen nội sinh hay còn gọi là hen nhiễm khuẩn:

+  Bệnh thường xảy ra ở người lớn.

+  Không có tiền sử bản thân hay gia đình về hen phế quản, các bệnh dị ứng.

+  Cơn hen xảy ra có liên quan tới các đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp.

+  Test da với dị nguyên dương tính.

+  Nồng độ IgE trong máu tăng.

+  Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả.

+  Tiên lượng không tốt, biến chứng và tử vong có thể xảy ra.

-  Hen hỗn hợp:

+  Yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.

4.4. Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản:

Chẩn đoán bậc của hen phế quản

Triệu chứng (TC)

TC về đêm

LLĐ hoặc FEV1

Bậc 1

Thi thoảng

từng lúc

< 1lần/ tuần

Giữa các cơn không có triệu chứng và CLĐ bình thường

< 2lần/ tháng

≥ 80% giá trị lý thuyết

Dao động <20%

Bậc 2

Nhẹ kéo dài

≥ 1lần/ tuần

nhưng <1 lần/ ngày

> 2 lần/ tháng

≥ 80% giá trị lý thuyết

Dao động 20-30%

Bậc 3

Trung bình kéo dài

Hàng ngày. Sử dụng hàng ngày thuốc cườngb2. Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường.

>1 lần/ tuần

>60% < 80%  giá trị lý thuyết

Dao động >30%

Bậc 4

Nặng kéo dài

Dai dẳng thường xuyên

Hạn chế hoạt động thể lực

Thường có

≤ 60% giá trị lý thuyết.

Dao động > 30%

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

   Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định một thời gian dài, có người bị liên tục, có khi sau đẻ lại đỡ hẳn, nhưng có trường hợp sau đẻ lại nặng thêm; trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh có thể có những biến chứng sau:

-  Nhiễm khuẩn vi khuẩn thường: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở, có khi biểu hiện đợt suy hô hấp.

-  Cơn hen phế quản nặng, ác tính

-  Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

-  Giãn phế nang: phế nang bị ứ khí, thành phế nang bị phá huỷ do các đợt bội nhiễm lâu dần gây giãn phế nang. Thể tích và áp lực phế nang tăng lên, vách mạch máu dầy lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa thớt đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hoàn.

-  Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dày, buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ.

 6. ĐIỀU TRỊ

  6.1. Các điểm chung

-  Giải mẫn cảm đặc hiệu khi dị ứng với một hoặc hai dị nguyên.

-  Tránh tiếp xúc với các dị nguyên, chất kích thích  hô hấp.

-  Loại trừ các các gai kích thích,  ổ nhiễm trùng, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm: Amoxycilline uống 3g/ngày x 8 ngày; Nếu dị ứng với Penicilline thì dùng nhóm Macrolide ; Thuốc long đờm: Mucomyst x 3 gói / ngày.

-  Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở, ho dẫn lưu đờm. Theo dõi lưu lượng đỉnh.

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen

Các chỉ số

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Khó thở

Khi đi lại

Bệnh nhân có thể nằm ngửa được

Khi nói

Tiếng khóc của trẻ sơ sinh thường ngắn hơn, khó ăn

Người bệnh  thích ngồi

Khi nghỉ

Trẻ bỏ ăn

Cúi về trước

Lời nói

đối thoại

Từng câu

Từng từ

Tri giác

Có thể kích thích

Thường kích thích

Thường kích thích

Tần số thở

Tăng

Tăng

Thường>30 lần/ phút

6.2. Điều trị cắt cơn hen

-  Không bao giờ được đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơn hen nặng có thể đe doạ tính mạng của người bệnh.

-  Người bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:

+  Dùng thường xuyên hoặc mới ngừng corticoides toàn thân

+  Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì cơn hen trong năm trước, hoặc tiền sử đặt nội khí quản vì hen.

+  Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận việc mình bị hen nặng

+  Tiền sử không tuân thủ điều trị.

-  Người bệnh cần phải đến ngay khám bác sĩ khi:

+   Cơn hen nặng:

* Khó thở khi nghỉ ngơi, người cúi về trước và nói từng từ  một (trẻ sơ sinh thì bỏ bú), kích thích, đờ đẫn, lẫn lộn, nhịp chậm, hoặc tần số thở > 30 lần/ phút  

* Ran rít giảm hoặc mất

* Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút ở trẻ sơ sinh).

* LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, ngay cả sau điều trị ban đầu .

+  Đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản không nhanh chóng và duy trì < 3 giờ.

+  Không cải thiện trong 2-6 giờ sau khi điều trị bằng corticoides toàn thân

+  Diễn biến nặng lên

+  Cơn hen cần điều trị ngay lập tức:

+  Thuốc cường b2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là điều cốt yếu. Có thể lặp lại khi cần thiết.

+  Dùng sớm corticoides viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm và giúp cải thiện nhanh.

+  Thở oxy, điều trị tại khoa điều trị tích cực, khoa cấp cứu và tại các khoa lâm sàng nếu người bệnh có tình trạng thiếu oxy.

+  Không dùng theophylline hoặc aminophylline nếu như đã dùng thuốc cường b2 liều cao vì không cải thiện tác dụng giãn phế quản mà lại tăng nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên, có thể dùng theophylline nếu như không có sẵn thuốc cường b2. Dùng theophylline với liều 10mg/kg cân nặng/ngày.

+  Epinephrine (adrenaline) có thể chỉ định trong điều trị phản vệ cấp cứu hoặc phù Quincke.

+  Các thuốc không nên dùng trong điều trị cơn :

+  An thần (tránh tuyệt đối).

+  Tiêu đờm (làm ho nặng lên)

+  Sulfate magnesium (tác dụng không được chứng minh)

+  Phục hồi chức năng hô hấp (làm mệt người bệnh)

+  Truyền dịch với khối lượng lớn cho người lớn và thiếu niên (có thể cần thiết cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh)

+  Kháng sinh (Thuốc không để cắt cơn mà được chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi hoặc nhiễm vi khuẩn như viêm xoang...)

+  Cơn mức độ trung bình có thể cần thiết và cơn hen nặng phải điều trị ở bệnh viện.

+  Cơn hen nhẹ có thể điều trị tại nhà nếu như bệnh nhân nhận được lời khuyên phù hợp và có phác đồ điều trị ghi rõ từng buớc cần làm.

Theo dõi đáp ứng điều trị: 

Đánh giá triệu chứng, thường xuyên đo LLĐ nếu có thể. Ở bệnh viện, cần theo dõi độ bão hoà oxy (SpO2), đo khí máu động mạch cho những bệnh nhân nghi ngờ có giảm thông khí, suy hô hấp nặng hoặc LLĐ <30% trị số lý thuyết.

6.3. Điều trị cơn HPQ nặng cấp

-  Bệnh nhân vào viện bằng xe vận chuyển cấp cứu hồi sức, theo dõi liên tục trong quá trình vận chuyển BN.

-  Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi bằng máy monitor: mạch, HA, SaO2, nhịp thở. Thở oxy 2 - 4 lít/phút. Khí dung thuốc kích thích b2 như salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl): 2,5 - 5mg trong 4ml NaCl 0,9% với oxy 6 lít, giờ đầu cứ 15 phút 1 lần, sau đó 1 lần/ giờ.

-  Thuốc cường b2 truyền tĩnh mạch salbutamol hoặc terbutaline với liều 1- 3 mg/giờ tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân.

-  Corticoide: methylprednisolone 80mg x 3lần/ngày, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

-  Pulmicort 500m g x 2-4 nang/ngày (khí dung).

-  Thuốc dãn phế quản loại kháng cholinergic: Atrovent.

-  Dẫn xuất của xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM.

-  Epinephrine (adrenalin) được chỉ định đối với những bệnh nhân HPQ nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên.

6.4. Điều trị cơ bản HPQ: Dựa theo giai đoạn của HPQ

Dự phòng  lâu dài

Cắt cơn hen

Bậc 4

Nặng kéo dài

Điều trị hàng ngày:

-Corticoides hít: 800-2000mg hoặc hơn

-Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài phối hợp vơi corticoide, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc siro thuốc cường b2 tác dụng kéo dài. 

-Viên hoặc siro corticoide dùng lâu dài.

Thuốc giãn  phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng

Bậc 3

Trung bình kéo dài

Điều trị hàng ngày:

v  Corticoides hít ≥ 500mg

v  Thuốc cường b2 tác dụng kéo dài phối hợp với corticoide (salmeterol, formoterol đem lại sự kiểm soát triệu chứng hiệu quả hơn so với chỉ tăng liều corticoide đơn thuần.

v  Thuốc cường b2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc siro thuốc cường b2 tác dụng kéo dài 

v  Viên hoặc siro corticoide dùng lâu dài.

Thuốc giãn  phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng. Khi cần dùng quá 4 lần/ ngày phải xem xét dùng tăng các thuốc dự phòng hoặc phối hợp các thuốc giãn phế quản khác.

Bậc 2

Nhẹ kéo dài

Điều trị hàng ngày:

- Corticoide hít 200-500mg.

hoặc theophylline phóng thích chậm.

Thuốc giãn  phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng.

Bậc 1

Thi thoảng

từng lúc

Không cần điều trị.

Thuốc giãn  phế quản tác dụng nhanh:

- Thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng nhưng < 1lần/ 1tuần

- Cường độ điều trị phụ thuộc mức độ nặng của cơn (xem bảng)

- Thuốc cường b2 dạng hít trước khi hoạt động thể lực hoặc tiếp xúc với dị nguyên.

ò bậc  :                                  

Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc điều trị. 

Nếu kiểm soát ổn định trong 3

tháng thì có thể giảm bậc.

ñbậc :

Nếu không kiểm soát được hen thì phải xem xét nâng bậc. Nhưng trước tiên cần xem lại kỹ thuật dùng thuốc của người bệnh, sự tuân thủ điều trị và kiểm soát môi trường (tránh dị ứng và yếu tố khởi phát).

Người đăng: admin