Câu 7: Trình bày sung huyết và phù viêm

1.      Sung huyết: Là tình trạng ứ máu quá mức trong các mạch máu đã bị giãn của 1 mô hoặc 1 cơ quan, là một tổn thương khả hồi. gồm:

§Sung huyết động:

-  Định nghĩa :Là hiện tượng đưa máu quá nhiều đến các động mạch, tiểu động mạch và vi mạch.

-  Đại thể: Vùng tổn thương có màu đỏ, sưng to do phù và nhiệt độ tăng cao

-  Vi thể: tế bào nội mô sưng to lồi vào lòng mạch đã bị giãn, đôi khi kèm chảy máu do thoát quản..

-  Nguyên nhân: Xảy ra do cơ chế thần kinh giao cảm và phó giao cảm điều hoà lượng máu và trương lực mạch.

-  Thấy ở tử cung, tuyến vú trước kì kinh nguyệt,  hoặc ở da trong nhiễm khuẩn hoặc trong viêm

§Sung huyết tĩnh:

·      Định nghĩa: Là sự tích tụ máu trong các vi mạch, tiểu tĩnh mạch và tính mạch. Hay                 còn gọi là sự ứ trệ máu.

·      Biểu hiện: Vùng mô sung huyết sưng phù, màu tím sẫm, giảm nhiệt độ. Khi cát chảy ra màu đen sẫm , dễ thấy hiện tượng giãn mạch, thoát quản hơn so với sung huyết động mạch. Thường kèm theo phù và chảy máu.

·      Nguyên nhân :

+Chèn ép tĩnh mạch kéo dài do khối u hoặc các yếu tố khác

+Huyết khối lấp lòng tĩnh mạch

+Dị dạng thành mạch bẩm sinh hay mắc phải.

+Suy trương lực vách van tĩnh mạch.

+Suy tim

·      Ví dụ của sung huyết tính:

-  Gan tim:

ü  Nguyên nhân : do suy tim phải hay suy tim toàn bộ., viêm ngoại tâm mạc co thắt, hiếm gặp hơn là huyết tắc tĩnh mạch chủ dưới, tắc tĩnh mạch trên gan gây ứ máu tại các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, xoang tĩnh mạch.

ü  Đại thể :

+  Gan to, màu tím, cắt ra thấy chảy ra máu, trên bề mặt có những nốt đỏ sẫm do xung huyết xen kẽ màu vàng óng ánh do thoái hoá mỡ ở tb gan. Tạo nên hình ảnh  gan hạt cau.

+  Nếu tim suy giảm, máu trong các tĩnh mạch lưu thông làm cho gan nhỏ lại gây nên hiện tương “gan đàn xếp” trên lâm sàng.

+  Nếu suy gan kéo dài, gan trở thành màu đỏ sẫm, đỏ tím gọi là xơ gan tim.

ü  Vi thể:

+Lúc đầu ứ trệ máu làm giãn tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gan, làm các tb gan xung quanh tĩnh mạch teo đét do thiếu oxy, trong khi các tb gan ngoài chỉ thoái hoá mỡ tạo nên hình ảnh bia bắn.

+Sau đó tổn thương thoái hoá hoại tử tb gan lan rộng theo hướng từ trung tâm ra vùng ngoại vi, các vách xơ cũng hình thành từ vách của tĩnh mạch trung tâm, lúc này chỉ có mô gan ngoại vi tĩnh mạch trung tâm tương đối lành lặn nên khoảng cửa có dáng vẻ của tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gây nên hình ảnh gan đảo ngược.”

+Giai đoạn cuối gan xơ ở cả 2 vùng trung tâm và ngoại vi tiểu thuỳ nên còn gọi là xơ gan lưỡng cực.

-Phổi tim

+Nguyên nhân suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ.

+Trong đợt cấp như phù phổi cấp các phế nang chứa đầy huyết thanh lẫn máu đc tiết ra từ các vi mạch quá mức.

+       Trong giai đoạn mạn tính: lòng phế nang chứa đầy dịch thanh tơ huyết, hồng cầu và các mô bào. Các đại thực bào ăn tế bào gọi là “tế bào tim”. Vách phế nang xơ hoá gây giãn phế nang.

2. Phù viêm

- Định nghĩa: Là hiện tượng tích tụ các chất dịch rỉ viêm trong khoảng kẽ, là hậu quả của tổn thương TB nội mô và màng đáy dẫn đến tăng tính thấm thành mạch.

-  Nguyên nhân làm tăng rò rỉ dịch khỏi huyết quản:

+  Tăng áp lực thủy tĩnh nội huyết quản do xung huyết

+  Giảm áp lực thẩm thấu trong huyết quản và tăng áp lực thẩm thấu của dịch kẽ do lượng lớn protein cao phân tử từ huyết quản vào mô kẽ (do tăng tính thấm thành mạch)

-  Dịch rỉ viêm có rất nhiều protein cao phân tử nên có tỷ trọng cao, phản ứng Rivalta dương tính

-  Ý nghĩa của dịch rỉ viêm:

+  Mặt lợi

ü  Hòa loãng tác nhân gây bệnh

ü  Tạo môi trường thuận lợi (từ gel sang sol) làm cho các tb viêm dễ hoạt động.

ü  pH thấp có tác dụng diệt khuẩn

ü  Hạn chế vi khuẩn di chuyển (nhờ mạneg lưới tơ huyết)

ü  Dễ dàng vận chuyển tới ổ viêm các chất  dinh dưỡng, oxy, chất đề kháng (bổ thể, kháng thể) và thuốc điều trị

ü  Kích thích đáp ứng miễn dịch (dịch tiết đi vào các hạch vùng)

+  Mặt hại

ü  Tác nhân gây bệnh lan theo dịch rỉ viêm tới mô lành xung quanh

ü  Cản trở tuần hoàn

ü  Cản trở hoặc làm mất chức năng của cơ quan (dịch phù viêm trong phù phổi cấp, phù não cấp có thể gây tử vong)

Câu 8: Trình bày về vách tụ bạch cầu và xuất ngoại bạch cầu trong viêm

Viêm là phản ứng tự vệ của cơ thể nhằm loại bỏ các tác nhân (kể cả các mô hoặc tế bào bị chết) gây tổn thương tế bào với biểu hiện chủ yếu ở địa phương

·   Vách tụ bạch cầu

-  Bình thường, các bạch cầu di chuyển theo dòng trục giữa của huyết quản. Khi tốc độ dòng máu chậm lại và tắc, chúng sẽ rời khỏi dòng trục giữa. Lúc đầu, chúng lăn chậm dọc theo vách mao mạch và tiểu TM rồi dừng lại ở 1 điểm gần ổ viêm.

-  Nguyên nhân:

+  Bề mặt nội mạc huyết quản có nhiều nhú nguyên sinh chất

+  Sự dính quánh của bề mặt nội mạc

+  Hiện tượng hóa ứng động do các chất từ ổ viêm

+  Bản thân các BCĐNTT khi tụ tập cũng tiết ra 1 số protein hấp dẫn bạch cầu khác đến

+  Hiện tượng dính giữa bạch cầu và TB nội mô nhờ các các phân tử dính trên bề mặt bạch cầu và các thụ thể tương ứng trên bề mặt của các TB nội mô. Các phân tử này đươc hoạt hóa nhờ các chất trung gian viêm. Chúng còn tác động đến khả năng xuyên mạch của bạch cầu

·   Xuất ngoại bạch cầu

-  Là quá trình bạch cầu thoát khỏi mạch máu đi vào mô quanh mạch máu:

+  Sau khi dính vào TB nội mô, bạch cầu chuyển động nhẹ dọc theo bề mặt nội mô, luồn những chân giả vào kẽ hở giữa các TB nội mô. uốn mình chui qua để vào giữa TB nội mô và màng đáy, rồi vượt qua màng đáy nhờ men collagenase

+  BCĐNTT có thể tiết ra những enzym làm tiêu mô nên có thể xuyên thẳng qua TB nội mô và màng đáy. Trường hợp chế tiết enzym quá nhiều có thể gây hủy hoại huyết quản (phản ứng Arthus)

-  Loại bạch cầu có mặt trong ổ viêm thay đổi tùy theo tuổi của tổn thương viêm và tác nhân gây viêm.

+  Tuổi của tổn thương viêm: BCĐNTT chiếm ưu thế trong 6-24 giờ đầu và được thay thế bằng bạch cầu đơn nhân lớn trong 24-48 giờ. Nguyên nhân là:

ü  BCĐNTT có đời sống ngắn (24-48 giờ) trong khi bạch cầu đơn nhân sống lâu hơn nhiều

ü  Xuất ngoại của bạch cầu đơn nhân kéo dài sau khi xuất ngoại của BCĐNTT đã hết

ü  Các yếu tố hóa ứng động với BCĐNTT và bạch cầu đơn nhân được hoạt hóa ở những thời kỳ khác nhau của phản ứng viêm

+  Tác nhân gây viêm:

ü  Viêm do Pseudomonas gây: BCĐNTT xuất ngoại chiếm ưuthế từ 2-4 ngày sau đó được thay thế bằng bạch cầu đơn nhân

ü  Viêm do virus: lympho bào chiếm ưu thế

ü  Trong phản ứng quá mẫn hoặc viêm do KST: bạch cầu ái toan chiếm ưu thế

Câu 9: Trình bày về hiện tượng thực bào trong viêm

Viêm là phản ứng tự vệ của cơ thể nhằm loại bỏ các tác nhân (kể cả các mô hoặc tế bào bị chết) gây tổn thương tế bào với biểu hiện chủ yếu ở địa phương

Gồm 3 bước:

·   Nhận biết và dính: theo 2 cách:

-  Dính trực tiếp: do ái lực lý, hóa giữa 2 bề mặt (bạch cầu và tác nhân gây viêm), cho phép thực bào các tiểu phần trơ hoăc các tác nhân nhiễm khuẩn tiếp xúc lần đầu

-  Opsonin hóa (biện pháp chủ yếu):

+  Opsonin hóa đặc hiệu: tác nhân gây viêm được gắn vào thụ thể đặc hiệu trên màng bạch cầu nhờ IgG hoặc C3b

ü  Khi phân tử IgG gắn với KN, đoạn Fc của IgG bị bộc lộ sẽ gắn với thụ thể FcR trên màng bạch cầu

ü  Bổ thể được hoạt hóa (theo đường cổ điển hoặc đường tắt), mảnh C3b sẽ gắn với thụ thể C3R trên màng bạch cầu.

+  Opsonin hóa không đặc hiệu: tác nhân gây viêm được gắn với bề mặt màng bạch cầu nhờ các thành phần huyết thanh không đặc hiệu: tuftsine, fibronectin và protein phản ứng C

·   Sát nhập vào bào tương (nuốt):

-  Xảy ra sau khi thực bào nhận biết tính chất ngoại lai của đối tượng thực bào. Vi khuẩn được opsonin hóa gắn với bạch cầu tại thụ thể FcR hoặc C3R, sẽ hoạt hóa các thụ thể này, khởi động sự sát nhập

-  Trong lúc sát nhập, bào tương của bạch cầu nhô ra chồi bào tương mảnh bao vây các vi khuẩn đã bị dính trên bề mặt màng bạch cầu, rồi đóng sập chồi bào tương lại→ vi khuẩn bị nhốt trong các thể thực bào

-  Tiếp theo, các lysosom tiến lại gần và sát nhập màng với các thể thực bào để đổ các enzym vào trong đó.

·   Giết và phân hủy

-  BCĐNTT chứa nhiều tác nhân diệt khuẩn, được chia thành 2 nhóm:

-  Giết vi khuẩn phụ thuộc oxy:

+  BCĐNTT có thể tạo ra H2O2, khi có mặt 1 halogen như Cl-, dưới tác động của myelo-peroxydase sẽ sinh ra HClO (tác nhân diệt khuẩn hữu hiệu nhất)

+  Ion superoxyde, gốc hydroxyl và oxy đơn cũng tham gia diệt khuẩn

-  Diệt khuẩn không phụ thuộc oxy

+  Các enzym tiêu hóa thủy phân các đại phân tử trong túi thực bào

+  Lysozym phá hủy màng vi khuẩn, lactoferin chiếm giữ sắt rất cần cho sự phát triển của vi khuẩn

+  pH thấp trong các hốc thực bào và các cation protein cũng có vai trò diệt khuẩn

·   Tồn tại của quá trình thực bào

-  1 số vi khuẩn không bị tiêu diệt trong túi thực bào (VD: trực khuẩn lao)

-  Trong lúc hốc thực bào đang hình thành, 1 số enzym thủy phân và sản phẩm chuyển hóa bị rò rỉ, gây tổn thương mô ở quanh ổ viêm. Do đó, hiệu lực của các kích thích khởi đầu được khuếch đại.

Câu 10: Trình bày về nguồn gốc và chức năng đại thực bào trong viêm

Viêm là phản ứng tự vệ của cơ thể nhằm loại bỏ các tác nhân (kể cả các mô hoặc tế bào bị chết) gây tổn thương tế bào với biểu hiện chủ yếu ở địa phương

·   Nguồn gốc: các bạch cầu đơn nhân sinh ra ở tủy xương.

-  Chúng có thể đã xâm nhập vào mô từ trước, biệt hóa thành các loại mô bào.

+  Ở gan: TB Kuffer

+  Ở lách, hạch:TB liên võng - mô bào

+  Ở da: TB Langerhans

+  Các mô bào được gọi là những Tb "trinh bạch", chờ đợi để làm nhiệm vụ

-  Các bạch cầu đơn nhân cũng có thể được động viên thêm trong viêm. Khi chúng xuất ngoại, vào vùng mô ngoài mạch máu, chúng được hoạt hóa và chuyển dạng thành đại thực bào.

-  Các tín hiệu gây hoạt hóa đại thực bào:

+  Các cytokin do lympho bào T mẫn cảm chế tiết

+  Độc tố vi khuẩn

+  Chất trung gian hóa học

+  Protein của chất mầm ngoại bào (fibronectin)

·   Chức năng:

-  Thực bào vi khuẩn, dọn dẹp các mảnh vụn mô hoại tử: là chức năng chính

-  Xử lý và trình diện kháng nguyên:

+  Sau khi thực bào, các protein ngoại sinh bị cắt thành các peptid và được vận chuyển lên màng TB nhờ kết hợp với các phân tử MHC lớp II.

+  Phức hợp MHC-KN ngoại lai sẽ hoạt hóa các lympho bào T hỗ trợ

-  Chế tiết nhiều loại sản phẩm có hoạt tính sinh học:

+  Chất chuyển hóa oxy, protease: gây phá hủy mô

+  Các cytokin, yếu tố hóa ứng động bạch cầu 

+  Các yếu tố phát triển: làm tăng nguyên bào xơ và sợi tạo keo, tăng sinh huyết quản, tham gia vào quá trình sửa chữa tổn thương

-  Là thành phần của viêm hạt, có thể biệt hóa thành các TB bán liên và Tb khổng lồ. Tuy khả năng thực bào kém nhưng chúng có thể cô lập và phân giải tác nhân gây bệnh nhờ enzym được chế tiết ra.

Câu 11: Nêu các phân loại viêm, cho ví dụ

Viêm là phản ứng tự vệ của cơ thể nhằm loại bỏ các tác nhân (kể cả các mô hoặc tế bào bị chết) gây tổn thương tế bào với biểu hiện chủ yếu ở địa phương

·   Theo tiến triển của viêm:

-  Viêm cấp:

+  Hiện tượng huyết quản - huyết là chủ yếu: xung huyết, phù, rỉ viêm, xuất ngoại bạch cầu

+  Tiến triển có thể

ü  Thực sự cấp tính, tiêu biến trong vài giờ

ü  Trở thành mạn tính

ü  Theo nhiều đợt

-  Viêm bán cấp:

+  Các hiện tượng TB chiếm ưu thế

+  Hình ảnh điển hình là tổ chức hạt bán cấp gồm có: tương bào, đại thực bào, mô bào, TB xơ non

-  Viêm mạn:

+  Hiện tượng chủ yếu: quá sản TB và xơ hóa của chất căn bản

+  VD: xơ hóa các vách phế nang trong lao phổi

·   Theo các thể giải phẫu bệnh:{10}

-  Viêm thanh dịch

+  Dịch tiết giống huyết thanh: giàu protein, ít TB

+  Chất dịch này cũng do TB trung biểu mô lót các khoang tự nhiên (bị viêm) tiết ra

+  VD: viêm phúc mạc

-  Viêm long

+  Chất dịch giàu protein, chất nhầy và đại thực bào,

+  VD: viêm phế quản phổi

-  Viêm tơ huyết

+  Dịch phù viêm giàu fibrinogen, sẽ trùng hợp thành fibrin. Khối fibrin có thể bị mô hóa, gây tắc/giảm chức năng cơ quan

+  Thường gặp trong viêm cấp các khoang tự nhiên (màng phổi, màng tim)

-  Viêm mủ

+  Mô viêm có nhiều BCĐNTT thoái hóa, chất hoại tử, sẽ bị hóa lỏng do enzym của bạch cầu thoái hóa và ngấm dịch phù viêm→ mủ

+  Có 3 thể chính

ü  Tích mủ: mủ tích lũy trong các xoang cơ thể

ü  Áp xe: ổ mủ có vách xơ dày bao bọc

ü  Viêm tấy lan rộng: là 1 viêm mủ lan tỏa

-  Viêm chảy máu

+  Mô viêm giàu hồng cầu do tổn thương lớp nội mô

+  VD: viêm cầu thận cấp chảy máu

-  Viêm huyết khối

+  Viêm vách mạch hoặc nội tâm mạc→ huyết khối chứa vi khuẩn→ viêm tắc mạch

+  VD: viêm tụy cấp

-  Viêm màng

+  Biểu mô được che phủ bởi 1 lớp màng gồm fibrin, các TB biểu mô bị bong và TB viêm.

+  VD: viêm thanh quản-hạ họng do bạch hầu

-  Viêm giả màng

+  Thường có loét niêm mạc của tạng. Vùng niêm mạc bị loét được che phủ bằng lớp màng gồm fibrin, chất nhầy và các TB viêm

+  VD: viêm đại tràng giả màng

-  Viêm hoại tử

+  Áp lực cao trong mô do phù có thể gây huyết khối và tắc mạch, dẫn đến hoại tử

+  Hiện tượng hoại tử phối hợp với thối rữa do vi khuẩn là sự hoại thư

+  VD: viêm ruột thừa hoại thư

-  Viêm u hạt

+  Là dạng đặc biệt của viêm mạn. Loại TB chiếm ưu thế là đại thực bào bị hoạt hóa và chuyển dạng thành TB bán liên.

+  2 loại u hạt

ü  U hạt dị vật: do phản ứng với dị vật trơ (sạn urat, chỉ khâu)

ü  U hạt miễn dịch: do những tiểu phần/ vi sinh vật khó bị tiêu hủy bởi đại thực bào và miễn dịch qua trung gian TB (lao, phong...)

Câu 12: Trình bày về rối loạn chuyển hóa mỡ trung tính

·   Mỡ trung tính (mỡ tam cấp, mỡ đơn giản, mỡ để dành)

-  Gồm glycerid và sterid

-  Là mỡ biểu lộ, sinh ra ở những mô riêng biệt (dưới da, mạc treo, trong tuyến vú) dễ nhận biết về mặt đai thể và vi thể

·   Phệ

-  Là trạng thái trong đó cơ thể chứa quá nhiều mỡ.

-  Người phệ không phải hoàn toàn lành mạnh:

+  Tỷ lệ tử vong thường cao và hay mắc những bệnh bất thường hơn người khác{nêu}

+  Ở ngoại tâm mạc có thể có nhiều mỡ cản trở hoạt động của tim.

+  Đôi khi các khối mỡ thừa có thể sinh ra u mỡ.

-  Bệnh căn:

+  Các yếu tố di truyền và dinh dưỡng (ăn nhiều), cân bằng năng lượng dương tính.

+  Các yếu tố nội tiết: cường năng vỏ thượng thận, gây ra hội chứng Cushing

·   Hội chứng mỡ - sinh dục

-  Là hội chứng gồm phệ cộng với suy sinh dục về măt hình thái và chức năng.

-  Suy hình thái dễ nhận biết ở trẻ em đang lớn, vì các cơ quan sinh dục không phát triển. Suy chức năng chỉ phát hiện được ở người lớn.

-  Cơ chế: không chỉ có hấp thụ nhiều, tiêu thụ ít, mà còn có rối loạn nội tiết phức tạp ở tuyến yên, tuyến giáp, thượng thận, sinh dục...

·   Thoái hóa mỡ

-  Trong TB:

+  Nhiều phủ tạng, gan, tim, thận... (trong suy tim, viêm gan virus, suy dinh dưỡng), khi thoái hóa mỡ, nở to, khối lượng lớn, màu vàng nhạt hay vàng xẫm, có khi loang lổ, chỗ vàng, chỗ trắng

+  Vi thể:

ü  Các TB bình thường không có/ có ít mỡ, sẽ chứa những giọt mỡ phân phối rải rác thành từng hốc nhỏ hay tập trung thành những hốc lớn.

ü  TB thoái hóa mỡ thường to, sáng, bào tương có giọt mỡ lớn, đẩy nhân lệch về 1 bên{}

ü  Trong ống thận thoái hóa mỡ, thường có trụ niệu mỡ.

-  Ngoài TB:

+  Xung quanh ổ áp xe, ổ nhồi máu não, trong viêm phổi, phù phổi mạn, viêm tụy... có thể gặp nhiều giọt mỡ nằm rải rác trong mô kẽ: hoặc tự do, hoặc trong các đại thực bào; mà nguồn gốc thường do các TB nhu mô thoái hóa sinh ra

+   

Câu 13: Trình bày các tổn thương do bệnh đái tháo đường gây ra

·   {}Đảo tụy

-  Tổn thương thường không liên tục hoặc không đặc trưng, khác biệt ở týp I và týp II:

+  Số lượng và kích thước đảo tụy:

ü  Đôi khi tăng (gặp ở trẻ sơ sinh có mẹ bị mắc ĐTĐ, sự tăng đường huyết máu thai nhi dẫn đến quá sản đảo tụy)

ü  Thông thường là giảm, điển hình các đảo có thể bị xơ hóa, thoái hóa kính, lắng đọng amyloid

+  TB β giảm số lượng và mất hạt

+  Thâm nhiễm bạch cầu vào đảo tụy và vùng xung quan (BC lympho, bạch cầu ái toan)

·   Hệ thống vi huyết quản

-  Tổn thương màng đáy:

+  Màng đáy dày lên 1 cách lan tỏa và đồng nhất, rõ nhất ở mao mạch da, cơ xương, võng mạc, tiểu cầu thận, tủy thận.

+  Màng đáy tăng collagen typ IV nhưng giảm proteoglycan→ tính thấm mao mạch cao hơn bình thường

·   Thận

-  Ống thận: lắng đọng glycogen, TB to sáng, chứa hốc, nhiều nhất ở quai Henle

-  Cầu thận: xơ gian mạch cầu thận, các ổ xơ thường thoái hóa kính.

-  Xơ động mạch: chủ yếu là xơ tiểu động mạch, nhất là tiểu ĐM đến và đi

-  Viêm mủ thận, bể thận, hoại tử nhú: hay gặp ở phụ nữ

·   Xơ vữa động mạch

-  Nguyên nhân: rối loạn chuyển hóa mỡ, dẫn đến tăng tổng hợp cholesterol

-  Thường có xu hướng lan tỏa và phát triển nặng dần lên

-  Biến chứng: loét, canxi hóa, tắc mạch, gây thiếu máu, phồng mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoại tử chi dưới...

·   Võng mạc

-  Khi soi đáy mắt, thấy những phồng mạch do thoái hóa của mucopolysaccarid làm yếu thành mạch.

·   Tổn thương thần kinh

-  Có thể xảy ra ở: dây thần kinh ngoại biên, não bộ, tủy sống,

-  Thường gặp nhất là bệnh lý thần kinh ngoại biên với tính chất đối xứng 2 bên, ảnh hưởng cả về vận động và cảm giác của 2 chi dưới

-  Tổn thương hay gặp: tổn thương TB Schwann, thoái hóa myelin, tổn thương sợi trục

-  Nguyên nhân:

+  Rối loạn cơ chế chuyển hóa đường; tổn thương vi mạch lan tỏa, ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng các dây TK ngoại biên.

+  Các nơron dễ tổn thương trong tình trạng nhồi máu não, xuất huyết não, hạ đường huyết hoặc nhiễm toan ceton

Câu 19: So sánh nang lao, nang phong và nang giang mai

·   Giống nhau

-  Đều là hình ảnh vi thể rất đặc trưng của các bệnh viêm u hạt mạn tính (viêm đặc hiệu)

-  Tổn thương dạng viêm hạt với nhiều thành phần TB viêm khác nhau, đều có TB khổng lồ Langhans, lympho bào.

-  Tổn thương dạng nang, gồm vùng trung tâm và vùng ngoại vi, có vỏ xơ bao bọc

-  Lympho bào đều nằm ở vùng ngoại vi của nang.

·   Khác nhau

-  Nguyên nhân gây bệnh khác nhau: trực khuẩn lao, trực khuẩn phong và xoắn khuẩn giang mai

-  Vị trí của nang

+  Nang lao: rất nhiều cơ quan: lách, hạch, phổi, ruột, thận...

+  Nang phong: quanh các huyết quản, các thành phần phụ thuộc da (tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông), trong dây thần kinh

+  Nang giang mai: quanh các huyết quản

-  Hoại tử ở trung tâm nang:

+  Nang lao có hoại tử bã đậu, nang phong và nang giang mai không có

+  Hoại tử ở nang giang mai là hoại tử dở dang, không thuần nhất như hoại tử bã đậu

-  Thành phần TB viêm

+  Nang giang mai có nhiều tương bào (tương bào rất hiếm gặp trong nang lao và nang phong)

+  Nang giang mai rất ít thấy TB bán liên (TB này hay gặp trong lao và hủi).

+  TB khổng lồ Langhans ở trung tâm nang trong nang lao và nang phong, nhưng ở vùng ngoại vi trong nang giang mai

-  Nang giang mai có huyết quản trung tâm nang, nang lao và nang phong không có.

-  (nang giang mai có phản ứng xơ hóa rất mạnh)

-  Nang phong chỉ gặp trong phong củ, không gặp ở thể giáp biên hoặc thể ác tính, còn nang lao và nang giang mai có thể gặp ở mọi thể bệnh

Câu 31: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể, liên hệ lâm sàng của viêm phế quản - phổi

·   Định nghĩa

-  Là một bệnh viêm cấp tính của phổi có các đặc điểm:

+  Tổn thương khu trú thành từng ổ

+  Có cả viêm phế quản lẫn tổn thương nhu mô phổi.

+  Tổn thương không đồng đều về không gian và thời gian.

-  Phân loại cổ điển có 2 loại:

·   Viêm phế quản- phổi ổ rải rác

-  Đại thể:

+  {}Hai phổi sưng, sung huyết, mặt ngoài lồi lõm không đều.

+  Mặt cắt thấy rõ tính chất không đều:

ü  Rải rác cả 2 phổi có những ổ viêm to nhỏ thất thường

ü  Màu sắc loang lổ, khác nhau giữa các ổ và trong từng ổ

+  Các ổ viêm có ranh giới rõ, hình nón cụt, đỉnh hướng về rốn phổi. Ấn chảy nước đục như mủ lẫn máu, cắt bỏ vào nước chìm.

-  Vi thể:

+  {}Tổn thương điển hình là hạt quanh phế quản Charcot- Rindfleisch:

ü  Giữa hạt viêm là một phế quản bị viêm mủ

ü  Xung quanh là nhiều hình thái viêm phế nang khác nhau, càng gần phế quản càng nặng{}

+  Trên thực tế, viêm phế quản có thể thấy nhiều hình thái: viêm long, viêm chảy máu, viêm tắc

·   Viêm phế quản - phổi giả thuỳ

-  Hay gặp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

-  Đại thể:

+  Mặt ngoài màng phổi màu đỏ tím/ đỏ lừ như cục tiết.

+  Mặt cắt sưng phù, loang lổ, quan sát kỹ mới thấy các ổ viêm sẫm màu dày đặc, tạo thành những khối viêm lớn. Bóp vùng tổn thương dễ mủn nát

-  Vi thể:

+  Hầu như không gặp hạt quanh phế quản{}

+  Tổn thương không đồng đều:

ü  Viêm phế quản: biểu mô phủ bị tổn thương ở những mức độ khác nhau. Lòng chứa dịch rỉ viêm chủ yếu là chất nhầy tơ huyết, nhiều TB mủ, hồng cầu, đại thực bào. Vách phù, sung huyết, xâm nhập viêm.

ü  Viêm phế nang: nặng và đa dạng hơn, không theo trình tự như hạt quanh phế quản, gồm các dạng: nước, long, chảy máu, mủ, sùi, nổi bật là dạng mủ và chảy máu.

·   Liên hệ lâm sàng

-  Triệu chứng không khác nhau rõ rệt giữa các thể bệnh, phụ thuộc vào cơ địa và vi khuẩn gây bệnh.

-  Những triệu chứng ban đầu giống viêm phế quản cấp.

-  Khi bệnh tiến triển, triệu chứng nặng hơn: sốt cao, rét run, thở nhanh và khó thở, mạch nhanh, tím tái, đờm có bọt lẫn máu, mủ.

-  Khác với viêm phổi, diện đông đặc không đủ to để làm tăng rung thanh và gõ đục, nhưng gây ran nổ nhỏ hạt, đồng thời tạo thành những bóng mờ rải rác hai phế trường.

-  2 nhóm bệnh không điển hình về lâm sàng:

+  Triệu chứng nghèo nàn, lặng lẽ ở những cơ địa yếu sẵn/ bệnh mạn tính. Tổn thương phổi có thể rất nặng nề, trong khi không có triệu chứng đặc biệt.

+  Triệu chứng ồn ào quá mức, diễn biến rất cấp tính, thường nguỵ trang một tổn thương của màng não, não. Xảy ra do vi khuẩn độc tính cao (tụ cầu)

+  Chụp Xquang phổi sẽ hạn chế sai lầm.

Câu 32: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể, liên hệ lâm sàng của viêm phổi thùy

·   Định nghĩa: là một bệnh viêm cấp tính của phổi gây ra tổn thương lan rộng và đồng đều, thường ở một thuỳ phổi. Có 3 giai đoạn tiến triển.

·   Đại thể

-  Giai đoạn sung huyết (lách hoá):

+  Phổi căng, hơi chắc, nặng, màu đỏ tím.

+  Bóp còn lép bép, sột soạt. Bỏ vào nước chưa chìm hẳn.

+  Diện cắt đỏ thẫm, ứa nhiều nước hồng đục lẫn bọt.

-  Giai đoạn gan hoá đỏ:

+  Phổi vẫn căng, chắc, nặng, nhưng màu đỏ xẫm hơn. Chất phổi mủn nát, ấn ngón tay có thể chọc thủng

+  Bóp không kêu lép bép. Bỏ vào nước chìm.

+  Diện cắt hơi ráp, giống mặt đá hoa, có vân trắng xám (vách gian tiểu thuỳ), nhiều nước hồng đục không bọt, nổi lên các khuôn tơ huyết.

+  Toàn bộ thuỳ phổi viêm đồng nhất, giống một miếng gan tươi

-  Giai đoạn gan hoá xám:

+  Có nhiều đặc điểm của giai đoạn trên, nhưng phổi màu xám,

+  Mặt cắt khô, ấn có rất ít dịch viêm. Lại xuất hiện bọt (do tơ huyết đang tiêu biến). Bỏ vào nước nửa nổi nửa chìm.

+  Vùng tổn thương giống miếng gan ôi.{}

·   Vi thể

-  Giai đoạn sung huyết: là 1 viêm phế nang nước đồng đều; vách phế nang rõ, nhiều huyết quản giãn, ứ đầy hồng cầu phình vào lòng các phế nang

-  Giai đoạn gan hoá đỏ: vách phế nang vẫn dày, sung huyết và phù. Lòng phế nang được lấp đầy bởi tơ huyết hồng cầu, bạch cầu→ tạo thành khuôn. Dịch viêm thường vít kín tới các phế quản tận.

-  Giai đoạn gan hoá xám: vách phế nang vẫn dày, sung huyết, nhưng có chỗ đã bắt đầu bị tan rã. Lòng phế nang vẫn bị dịch viêm tơ huyết choán chỗ, lẫn đại thực bào và hồng cầu.

·   Liên hệ lâm sàng

-  Bệnh gặp nhiều nhất ở trẻ sơ sinh và người trên 60 tuổi.

-  Giai đoạn sung huyết:

+  Bắt đầu bằng rét run, sốt cao đột ngột, có điểm đau ngực, khó thở; nghe phổi có ran nổ nhỏ hạt.

+  Đờm lỏng, ít TB

-  Giai đoạn gan hoá đỏ:

+  Tương ứng với thời kỳ toàn phát: sốt, thở nhanh, thở khó, đau, có thể tím tái, nghe phổi không thấy ran mà có tiếng thổi ống do âm thanh đi qua dịch rỉ viêm tơ huyết, gõ đục và rung thanh tăng.

+  Ho nhiều, đờm đặc hơn, màu rỉ sắt.

+  X quang: màng phổi mờ đều, đậm hơn ở giai đoạn trên. Máu tăng BCĐNTT. Tình trạng bệnh nhân tồi hơn.

-  Giai đoạn gan hoá xám:

+  Bệnh nhân vẫn khó thở, đờm đặc, màu xanh đục.

+  Đến giai đoạn dịch rỉ viêm tiêu biến, sốt hạ hẳn, bệnh nhân ho nhiều và đái nhiều, đờm loãng và ít dần. Nghe phổi có ran nổ trở lại. Bệnh nhân đỡ khó thở, toàn trạng khá hẳn lên.

Câu 33: GPB viêm nội tâm mạc do thấp

·   Nguyên nhân: liên cầu tan máu β nhóm A

·   Thấp tim cấp

-  Đại thể:

+  Cơ tim: nhạt màu, chất tim nhẽo, mặt cắt loang lổ

+  Nội tâm mạc: trên bề mặt các lá van có những mụn cóc 1-2mm, màu sắc thay đổi theo thời gian: nâu đỏ, tím đỏ, vàng nhạt

+  Ngoại tâm mạc: viêm khô ↔ viêm ướt

+  Tổn thương ngoài tim: da (ban đỏ, các nốt), viêm nhiều khớp,...

-  Vi thể:

+  Hạt Aschoff: là hình ảnh đặc trưng, có thể gặp ở cả 3 lớp, bản chất là 1 ổ viêm hạt:

ü  Khi mới phát sinh: trung tâm là một ổ hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh là lympho bào, mô bào, đại thực bào, tương bào và mô bào hoạt hoá (TB Anitschkow: bào tương kiềm tính, nhân hình trứng/ tròn, chất nhiễm sắc ở trung tâm giống sâu bướm)

ü  Giai đoạn tiến triển: không có mô hoại  tử nữa mà có nhiều TB lớn, nhân to, có khi có múi. Có thể gặp 1 số BCĐNTT, toan tính và tương bào.

ü  Giai đoạn thoái triển: bạch cầu một nhân chiếm ưu thế

ü  Giai đoạn sẹo hóa: xơ hóa, ít TB, không điển hình

+  Tổn thương lan toả: xung huyết, phù nề, rải rác các TB viêm

+  Cơ tim: thoái hóa hạt, thoái hóa mỡ, mất vân, thũng đục...

+  Nội tâm mạc: những ổ hoại tử nhỏ dạng tơ huyết, nằm nông. Khi loét, lắng đọng tơ huyết, tiểu cầu→ tạo nên mục cóc ở đại thể

+  Ngoại tâm mạc: mặt tự do thường lắng đọng tơ huyết

·   Thấp tim mạn

-  Là bệnh của tim đơn thuần, tổn thương gặp ở mọi lớp áo nhưng về cơ bản là những bệnh lý viêm van mạn tính.

-  Đại thể:

+  Van 2 lá: hay bị tổn thương nhất, đơn thuần hay phối hợp:

ü  Hẹp 2 lá: van dày, xơ cứng, mặt trên có các mụn cóc đã xơ hóa hoặc mới xuất hiện. Mép van gắn với nhau 1 phần làm lỗ van hẹp lại. Cột cơ chưa tổn thương rõ rệt nên chưa gây hở.

ü  Hẹp và hở 2 lá: các lá van đã biến dạng hoàn toàn, gắn chặt vào nhau, dày và rất cứng, cuộn mép. Các dây chằng, cột cơ xơ hóa, to, cứng, khó di động làm hở van

+  Van ĐM chủ, van 3 lá, van ĐM phổi: tổn thương phối hợp với van 2 lá, thường gây hở hơn là hẹp

-  Vi thể:

+  Nội tâm mạc: mô liên kết phát triển mạnh, dày lên, hình thành các dải xơ nhỏ, chui sâu vào lớp cơ tim. Các huyết quản xơ hóa, vách dầy, xung quanh có TB viêm 1 nhân xâm nhập. Hạt Aschoff chỉ còn lại những sẹo xơ không điển hình

+  Cơ tim: mất vân, thoái hóa mỡ, thoái hóa hạt, teo nhỏ hoặc nở to

+  Ngoại tâm mạc: dày lên do xơ hóa hoặc dính từng phần do mô hóa dịch tơ huyết

Câu 34: GPB viêm nội tâm mạc do vi khuẩn

·   Định nghĩa: là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét sùi thường xảy ra trên bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước

·   Đại thể:

-  Tổn thương ở tim

+  Nội tâm mạc

ü  Vị trí tổn thương:  van hai lá và van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp{}

ü  Các hình thái tổn thương

o    Thịt sùi khi mới hình thành thì nhỏ (1-2mm), mọc ở đường khép của van, tập trung lại thành từng đám nhỏ. Bề mặt có nhiều khe rãnh và được phủ một mạng lưới tơ huyết nên thô ráp.

o    Khi thịt sùi phát triển, có thể rất to (1-2cm), bề mặt nhiều khe, rãnh, giống quả dâu, thường có những ổ loét, trên đó phủ một lớp tơ huyết mủn. Càng ở trong sâu, thịt sùi càng chắc, rắn.

o    Thịt sùi phát triển và lan rộng gây loét, hoại tử, có thể gây thủng van/ đứt dây chằng, cột cơ.

o    Ngoài ra có thể thấy các tổn thương tim có từ trước

+  Cơ tim và ngoại tâm mạc: không có tổn thương đặc biệt

-  Tổn thương ngoài tim

+  Biểu hiện của 1 nhiễm khuẩn huyết cấp:

ü  Sung huyết

ü  Nhồi máu: não (nhũn não), lách, thận

ü  Áp xe di căn

ü  Chảy máu

·   Vi thể:

-  Tổn thương ở tim

+  Nội tâm mạc

ü  Loét: là kết quả của hoại tử mất nội mô, lắng đọng tơ huyết, tiểu cầu, từ nông tới sâu gồm:

o    Một mạng lưới tơ huyết

o    Vi khuẩn gram (+).

o    1 phản ứng mô yếu ớt, nhiều TB liên kết non dạng bào thai. Huyết quản tân tạo gần như không có. Rất ít TB viêm.

o    Lớp sâu: nhiều TB sợi, thoái hoá kính, có thể thấy huyết quản tân tạo, TB viêm

ü  Sùi:

o    Tăng sinh các thành phần liên kết, nhất làTB liên kết non, dạng bào thai (TB to, sáng, bào tương rộng)

o    Xâm nhập viêm

→ giống 1 mô hạt nhưng nghèo huyết quản tân tạo

o    Sùi thường kèm theo loét, khi đó ranh giới giữa chúng tương đối rõ.

+  Cơ tim:

ü  Thường có tổn thương viêm cấp, rõ nhất ở vị trí chân van, gần chỗ loét sùi của nội tâm mạc

ü  TB cơ tim: nở to, mất vân, thũng đục. Mô kẽ phù nề, xung huyết, xâm nhập viêm (BCĐNTT). Có thể thấy các ổ áp xe nhỏ (tụ cầu).

+  Ngoại tâm mạc: sung huyết

-  Tổn thương ngoài tim: đa dạng và không đặc hiệu:

+  Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết cấp và tắc mạch do huyết khối ở van tim:

ü  Sung huyết, chảy máu rải rác, áp xe di căn ở nhiều phủ tạng,

ü  Viêm huyết quản (→cục Osler)

ü  Nhồi máu

ü  Viêm cầu thận cấp

Câu 44: So sánh đại thể và vi thể của áp xe gan do giun đũa và amip

·   Cơ chế bệnh sinh:

-  Amip đến gan theo đường TM cửa, tiết ra men gây hoại tử TB gan,

-  Giun đũa gây tắc mật, làm tổn thương thành ống mật, bội nhiễm vi khuẩn từ ruột

·   Đại thể

Amip

Giun đũa

Vị trí áp xe

Thường ở thùy phải

Cả 2 thùy

Hình dạng, màu sắc gan

Thời kỳ đầu: gan to, sung huyết, màu đỏ. Mặt cắt máu chảy nhiều, có 1 ổ hoại tử màu xám hơi đỏ, vây quanh là mô gan màu tím sẫm do xung huyết

Gan to, nặng, nhiễm mật, mặt gan nhẵn, rải rác có những ổ áp xe nhỏ đội vỏ lồi lên

Số lượng ổ áp xe

Thường chỉ có 1 ổ duy nhất nằm gần bề mặt gan, có thể rất lớn chiếm toàn bộ gan phải.

Thường có nhiều ổ, nối tiếp nhau theo đường các ống dẫn mật, kiểu tràng hạt, kích thước 1-3cm.

Có trường hợp ổ áp xe không tròn mà chia nhánh hoặc chạy dài theo các ống mật

Mủ

Không giống mủ thông thường, giống 1 mô hoại tử khô, mất máu, mủn nát, hơi lỏng

Thường màu trắng, nếu chảy máu sẽ có màu sôcôla

Không thối

Mủ lỏng màu vàng hoặc trắng, khi nhiễm mật mủ màu xanh

Thường nặng mùi.

Có thể có xác giun đũa trong ổ mủ

·   Vi thể

Amip

Giun đũa

Trung tâm ổ áp xe

Mủ đều có các TB viêm thoái hóa và những mảnh TB

Nhiều mô hoại tử (do men của amip), nhiều đại thực bào (do đại thực bào có ái tính cao hơn với mảnh mô hoại tử)

Nhiều TB mủ hơn mô hoại tử, nhiều bạch cầu đa nhân hơn đại thực bào (do bạch cầu đa nhân có ái tính cao hơn với vi khuẩn)

Với những áp xe nhỏ có thể thấy di tích vách ống mật: những TB biểu mô trụ/ vuông rơi vào lòng áp xe hoặc dính vào vách xơ

Vách ổ áp xe

Gồm 1 riềm mô liên kết xen lẫn nhiều TB viêm

Lúc đầu: nham nhở, không có ranh giới rõ ràng với mô xung quanh. Dần dần phản ứng xơ tạo thành 1 vách xơ mỏng tương đối rõ

Không liên quan đến ống mật

Dày, rõ hơn nhiều vì nhiều chỗ là vách mượn của thành ống mật đã bị phá hủy

Ống mật

Bình thường trừ khi ổ áp xe lớn chèn ép đường mật

Nhiều ống mật viêm, vách xơ dày, lòng bị lấp do giun đũa. Nhiều ống mật tân tạo

Mô gan ngoài ổ áp xe

Sung huyết

Ứ mật, tổn thương nặng

Xơ tăng sinh ở các khoảng cửa

Câu 48: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của chửa trứng lành tính và ác tính

·   Chửa trứng lành tính

-  Định nghĩa: là u lành của biểu mô nuôi có 3 đặc điểm:

+  Quá sản TB nuôi

+  Thoái hóa nước của trục liên kết lông rau

+  Trục liên kết không còn huyết quản

-  Đại thể

+  Tử cung rất to. Mặt thanh mạc nhẵn bóng, sung huyết, vùng đáy phồng to, ấn thấy bùng nhùng như chứa nhiều nước.

+  Mở tử cung, khối u có màng bọc màu đỏ thẫm, dễ mủn nát

+  Rạch màng bọc, các nang nước tràn đầy màng tử cung, to nhỏ không đều giống như trứng ếch

+  Các nang dính vào nhau như chùm nho bởi những cuống nhỏ như sợi chỉ

+  Khối u có vùng cắm, bóc tách tương đối dính

+  Khối u không xâm lấn vào lớp cơ

-  Vi thể

+  Rất nhiều lông rau có trục liên kết sưng phù, thoái hóa nước rất nặng, không có huyết quản

+  Trên 1 lông rau, những vùng đơn bào nuôi quá sản thành nhiều lớp xen kẽ với vùng đơn bào nuôi thoái triển

+  Không có bất thường về hình thái TB. Tỉ đơn bào nuôi và hợp bào nuôi vẫn cân đối

+  Các TB rụng hợp thành những đám dày đặc, có những ổ hoại tử, chảy máu rải rác

+  Chửa trứng toàn phần:

ü  Trứng rỗng kết hợp với tinh trùng X

ü  Tất cả các lông rau đều bị phù{}

ü  Không thấy thành phần của bào thai

+  Chửa trứng bán phần:

ü  Bộ NST tam (tứ) bội

ü  Chỉ 1 số gai rau bị phù

ü  Có thành phần của bào thai

·   Chửa trứng ác tính

-  Định nghĩa: là u ác tính của biểu mô nuôi, có 3 đặc điểm

+  TB nuôi ác tính quá sản mạnh mẽ

+  Sự tồn tại của nhiều nang trứng

+  Sự xâm nhập phá hủy khu trú ở tử cung là chủ yếu

-  Đại thể

+  Tử cung không to lắm, mặt trắng hồng, có thể không đổi dạng nhưng khi u phát triển to thì gồ lên, nắn mềm hơn chỗ bình thường.

+  Tử cung có khi vỡ, nhiều nang trứng cùng mô hoại tử chui vào phúc mạc

+  Mặt cắt tử cung thấy những hốc nham nhở, chứa nhiều mô mủn nát, chảy máu, trong đó còn có những nang trứng nguyên vẹn.

-  Vi thể

+  Có những nang lành xen kẽ với nang ác tính.

+  Đặc điểm của nang ác tính:

ü  Có sự quá sản TB nuôi rất hỗn loạn,

ü  Các trục liên kết khác nhau về độ biệt hóa và tình trạng thoái hóa

+  Nhiều đơn bào nuôi rất to, quái gở, có nhiều hình thái chuyển tiếp đến hợp bào nuôi

+  Hợp bào nuôi: nhiều nhân quái gở sắp xếp lộn xộn

+  TB rụng bị hoại tử từng ổ lớn hoặc chảy máu.

+  Lớp cơ tử cung bị thoái hóa hoại tử và bị xâm nhập bởi nhiều đơn bào nuôi quái gở

Câu 49: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư nguyên bào nuôi

·   Định nghĩa: là u ác tính của biểu mô nuôi, có 3 đặc điểm

-  Quá sản và loạn sản hoàn toàn của TB nuôi

-  Không còn hình nang trứng

-  U thường di căn nhiều phủ tạng và di căn xa

·   Đại thể

-  Tử cung chỉ hơi to (nhỏ hơn 2 loại chửa trứng), mặt ngoài nhẵn bóng, sung huyết, không đổi dạng, nhưng 1 số trường hợp thấy những khối tròn gồ ghề, màu tím thẫm {ổ di căn}, có những đốm vàng hoại tử. Có thể tử cung bị vỡ bung

-  Buồng trứng to hơn bình thường (do HCG tăng cao)

-  Mặt cắt tử cung hay gặp những nhân ung thư ở bề mặt hoặc sâu trong lớp cơ tử cung. Nhân tròn, màu đỏ thẫm (như miếng rau thai) có những đốm vàng hoại tử.

-  Không còn thấy các nang trứng

·   Vi thể:

-  Không còn tìm thấy hình lông rau

-  Hình ảnh cơ bản: hoại tử lỏng, chảy máu dữ dội, tan hồng cầu

-  TB ung thư:

+  Đơn bào nuôi: TB to lạ thường, rất quái gở, hạch nhân to, chất nhiễm sắc thô. Nhân bờ gồ ghề hoặc có nhiều múi nằm trong 1 nguyên sinh chất cũng to

+  Hợp bào nuôi: cũng quái gở, có ít nhân và bố trí loạn xạ

-  Mô ung thư:

+  Không còn cấu trúc rõ rệt, khi thành đám lớn, nhỏ, khi rời rạc

+  Mất cân đối về số lượng giữa đơn bào nuôi và hợp bào nuôi (đơn bào nuôi nhiều hơn)

+  Nhiều ổ thoái hóa hoại tử

+  Phản ứng của cơ thể mẹ rất yếu ớt: ít TB lympho, ít TB rụng

-  Cơ tử cung: bị TB ung thư xâm lấn→ hoại tử chảy máu. Thường gặp TB u xâm nhập huyết quản

·   Đặc điểm chung của u nguyên bào nuôi {hỏi phụ câu 48-49}

-  Là khối duy nhất phát triển ghép trên 1 cơ thể khác

-  Di căn theo đường máu

-  Các ổ di căn đỏ như máu (nguyên bào nuôi có hệ enzym phong phú)

-  U nguyên bào nuôi ác tính thường di căn sớm, xa (phổi, âm đạo, não...)

Câu 50: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô vảy cổ tử cung

·   Đại thể:

-  Trong giai đoạn đầu:

+  Khối u là 1 vùng rắn, sùi nhẹ, sung huyết, hoặc là 1 vết loét nhỏ, bề mặt lô nhô, nhiều huyết quản, nền rắn

+  Mô bệnh thường mủn nát, dễ chảy máu

-  Trong giai đoạn sau:

+  Có thể thấy 3 loại hình ảnh

ü  Sùi không đều như cải hoa

ü  Loét nham nhở, nhiều mô mủn nát, dễ chảy máu

ü  Loét sùi

+  Ung thư tạo 1 nền cứng do có các rễ ăn sâu vào mô xung quanh

·   Vi thể:

-  Ung thư biểu mô không có keratin với TB nhỏ

+  TB u

ü  TB u hình tròn/ hình thoi

ü  Bào tương ít

ü  Nhân thẫm, chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân không rõ; ít nhân quái, nhân chia

+  Mô u

ü  Mật độ nhân TB cao, sắp xếp như những hạt thóc

ü  Các TB hình thái tương đối thuần nhất,

-  Ung thư biểu mô không có keratin với TB to

+  TB u:

ü  Nửa tròn, nửa dài, bào tương sáng

ü  Nhân chia tương đối điển hình, có 1 số nhân quái

+  Mô u: các TB u sắp xếp lộn xộn, chồng chất lên nhau

-  Ung thư biểu mô có keratin có cầu sừng hoặc không

+  Không có cầu sừng

ü  TB u:

o    Hình đa diện, nhưng rất đa hình thái: to nhỏ, hơi tròn/ dài

o    Bào tương rõ, có thể thấy các cầu nối gian bào.

o    Nhân to, bờ ghồ ghề, có thể chia múi, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ. Nhiều nhân quái, nhân chia điển hình và không điển hình

ü  Mô u:

o    TB u sắp xếp theo kiểu lát tầng, thường hợp thành những thùy nhỏ, những đảo TB bị ngăn cách bởi mô liên kết giàu TB viêm

o    Nhiều đám TB bị thoái hóa hoại tử

+  Có cầu sừng

ü  Hình thái giống loại trên, nhưng TB ung thư có độ thuần thục cao hơn, cầu nối gian bào ở 1 số vùng rõ; nhiều TB thoái hóa sừng, nhân đông, teo nhỏ, bào tương ưa acid.

ü  Hình thành những cầu sừng, phân bố rải rác ở bề mặt cũng như trung tâm của mô ung thư

Câu 52: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung

·   Đại thể:

-  Trong giai đoạn sớm:

+  Vì ung thư nằm ở ống cổ tử cung nên bề ngoài cổ tử cung bình thường

+  Khi nong rộng cổ tử cung mới thấy 1 vùng hơi nhô trên nền cứng, có thể loét, hoại tử

+  Nạo cổ tử cung có thể lấy ra được những khối mủn mô ung thư

-  Trong giai đoạn muộn: ung thư có thể phát triển ra ngoài cổ tử cung, gây nên 3 loại hình ảnh:

+  Sùi không đều như cải hoa

+  Loét nham nhở, nhiều mô mủn nát, dễ chảy máu

+  Loét sùi (hay gặp nhất)

·   Vi thể:

-  Ung thư biểu mô tuyến:

+  TB ung thư

ü  Hình trụ cao, sắp xếp thành hình tuyến hay hình nhú

ü  Nhân to nhỏ không đều, nhiều nhân chia, nhân quái

ü  Có thể chế tiết rất nhiều chất nhầy

+  Mô ung thư

ü  TB ung thư sắp xếp thành hình tuyến hoặc hình nhú

ü  TB biểu mô tuyến sắp xếp lộn xộn, tạo thành nhiều hàng TB

ü  Các tuyến có lòng rộng hẹp khác nhau

-  Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung:

+  TB ung thư sắp xếp chủ yếu thành từng đám lớn

+  Có thể thấy hình tuyến giống tuyến của nội mạc tử cung

-  Ung thư biểu mô TB sáng:

+  TB ung thư đôi khi có hình ảnh như vết tích của trung thận: TB sáng, hình khối vuông, họp thành ống như ống thận, gợi lại cấu trúc thận nguyên thủy

-  Ung thư dạng tuyến túi hóa (u trụ): hiếm gặp

+  Các tế bào u: giống TB đáy, nhỏ, bào tương sáng, xếp thành dây hay ổ nhỏ có biệt hóa tuyến

Câu 53: Mô tả hình ảnh tổn thương đại thể của u lympho Hodgkin

-  U lympho Hodgkin gặp chủ yếu ở hạch lympho, nhưng cũng gặp ở các mô khác của hệ tạo máu- lympho và xâm nhập các tạng khác.

-  Nhìn mắt thường, các tổn thương không đặc hiệu, là những khối không có giới hạn rõ ràng hoặc là các nốt rải rác. Diện cắt màu trắng xám/ vàng nhạt, thuần nhất hoặc có hoại tử hoặc các đốm chảy máu.

·   Hạch lympho:

-  Tổn thương đầu tiên của bệnh Hodgkin thường thấy ở hạch lympho.

-  Lúc đầu là một hay nhiều hạch to, kích thước thay đổi, không dính nhau, sau đó dính thành khối nhiều múi và lan sang các nhóm hạch lân cận hoặc ở xa.

-  Bệnh có thể tiến triển từng đợt hoặc do điều trị hạch có thể nhỏ đi rồi lại to lên.

·   Lách:

-  Ở giai đoạn sớm, lách có thể bình thường hoặc hơi to, mặt ngoài nhẵn, đồng đều

-  Bệnh tiến triển, lách to hơn, mặt ngoài lách có những nốt màu trắng xám nổi rõ trên một nền đỏ xẫm của lách tạo hình ảnh “lách đá hoa cương” hay “lách xúc xích”.

-  Các nốt có thể xơ hoá vượt quá vỏ lách và dính vào các tạng xung quanh.

·   Tuỷ xương:

-  Sinh thiết tủy xương thấy các nốt Hodgkin hoặc những ổ xơ hóa

-  Tổn thương ở cột sống gây xẹp đốt sống giống hình ảnh lao cột sống hoặc gây biến dạng cột sống.

·   Gan: gan to với các nốt to nhỏ không đều có khi khó thấy bằng mắt thường mà phải xác định bằng sinh thiết.

·   Các cơ quan khác:

-  Ít gặp bệnh Hodgkin, thường thứ phát

-  Có thể thấy bệnh Hodgkin nguyên phát ở phổi, đường tiêu hoá, hệ TKTW, buồng trứng, tuyến giáp…

Câu 54: Trình bày chi tiết về TB Sternberg, và tính chất đa hình thái của u lympho Hodgkin

·   TB Reed- Sternberg

-  Là TB u đặc trưng của u lympho Hodgkin. Nguồn gốc: TB lympho B

-  Đặc điểm của TB điển hình:

+  Kích thước lớn: 20-50 µm,

+  Bào tương rộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ hoặc lưỡng tính.

+  Nhân lớn, kích thước thay đổi, thường có những khe lõm chia nhân thành 2 hoặc nhiều múi. Màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân. Hạt nhân rất rõ, ưa toan, nằm giữa nhân và tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân.

+  Đôi khi thấy TB có 2 nhân đối xứng với nhau tạo hình ảnh nhân “soi gương” hay “mắt cú”.

-  Hình thái điển hình chỉ rõ trong týp III (thể hỗn hợp TB), các týp khác có các biến thể:

+  Týp I (thể ưu thế lympho bào): TB bắp rang

+  Týp II (thể xơ nốt): TB khuyết

+  Týp IV (thể ít lympho bào): TB Reed- Sternberg với nhân kỳ quái}

·   Tính chất đa hình thái của u lympho Hodgkin

-  Ngoài TB Reed- Sternberg, TB ác tính còn gồm TB Hodgkin (TB dạng Sternberg): TB lớn, 1 nhân, nhân không có múi, hạt nhân nổi rõ

-  Pha trộn với những TB ác tính là các TB phản ứng với tỷ lệ thay đổi như lympho bào nhỏ, nguyên bào lympho, nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tương bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan tạo nên hình ảnh u hạt Hodgkin.

-  Thường có xơ hoá thành những dải nhỏ hoặc đám.

-  Có thể có hoại tử dạng sợi hay dạng tơ huyết

-  Đôi khi xuất hiện các ổ TB bán liên.

Câu 55: Nguyên tắc phân loại u lympho không Hodgkin theo WF, bảng phân loại của WHO 2001. Cho ví dụ.

·   Nguyên tắc phân loại u lympho không Hodgkin theo WF: dựa vào

-  Độ ác tính

-  Cấu trúc u dạng nốt hay lan tỏa

-  Hình thái TB u

{Dựa trên các dấu hiệu về lâm sàng và bệnh học. Là phân loại định hướng cho điều trị và có giá trị tiên lượng}

·   Bảng phân loại của WHO 2001

-  Nguyên tắc phân loại: dựa vào

+  Nguồn gốc TB u

+  TB u tiền thân hay trưởng thành

+  Đặc điểm hình thái cấu trúc của TB u

+  Vị trí của u

-  Bảng phân loại:

U TB B

U TB T và TB NK

U TB B tiền thân

-Bệnh bạch cầu/ u lympho nguyên bào lympho B tiền thân                    

U TB T tiền thân

-Bệnh bạch cầu/ u lympho nguyên bào lympho T tiền thân

-U lympho TB mầm NK            

U TB B trưởng thành

-Bệnh bạch cầu dòng lympho mạn tính   

-U lympho TB lympho nhỏ

-Bệnh bạch cầu tiền lympho TB B   

-U lympho dạng lympho tương bào       

-U lympho vùng rìa ở lách                   

-Bệnh bạch cầu TB tóc

-U tuỷ tương bào

-U tương bào đơn độc ở tuỷ xương

-U tương bào ngoài xương

-U lympho TB B vùng rìa ngoài hạch của mô lympho niêm mạc (U lympho MALT)

-U lympho TB B vùng rìa hạch

-U lympho nang           

-U lympho TB áo nang

-U lympho TB B lớn, lan toả

-U lympho TB B lớn của trung thất

-U lympho TB B lớn trong mạch           

-U lympho lan tràn nguyên phát            

-U lympho/bệnh bạch cầu  Burkitt  

U TB T và TB NK trưởng thành

-Bệnh bạch cầu tiền lympho bào TB  T

-Bệnh bạch cầu lympho bào dạng hạt lớn TB T 

-Bệnh bạch cầu TB NK xâm nhập

-U lympho/bệnh bạch cầu TB T ở người lớn

-U lympho TB T/NK ngoài hạch, ở mũi              

-U lympho TB T ở ruột                        

-U lympho TB T ở gan, lách     

-U lympho TB T dưới da giống viêm mô mỡ dưới da 

-U da sùi dạng nấm      

-Hội chứng Sezary                   

-U lympho TB lớn giảm biệt hoá nguyên phát ở dưới da

-U lympho TB T ngoại vi, không đặc hiệu

-U lympho TB T nguyên bào miễn dịch mạch

-U lympho TB lớn giảm biệt hoá           

Câu 56: So sánh vi thể giữa u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin

·   Giống nhau

-  Đều là u ác tính của hệ lympho, hầu hết có biểu hiện ở hạch

-  Về vi thể, có xóa cấu trúc bình thường của hạch: mất cấu trúc vùng vỏ, vùng tủy, mất nang lympho, TB lympho bình thường bị thay thế bởi các TB u, TB u có thể xâm nhập ra vỏ hạch

·   Khác nhau

-  Các TB u trong u lympho Hodgkin là các TB B, còn trong u lympho không Hodgkin có thể là TB B, T hay NK và chỉ có 1 dòng duy nhất

-  Trong u lympho Hodgkin, các TB u là các TB Reed- Sternberg, các biến thể của TB Reed- Sternberg, và TB Hodgkin có hình thái đặc trưng còn trong u lympho không Hodgkin thì các TB u có thể là các TB B hoặc T hoặc NK mà không có hình thái đặc biệt trên nhuộm H.E

-  Nhìn tổng thể, u lympho Hodgkin có hình thái đa dạng với nhiều loại TB, còn u lympho không Hodgkin thì đơn dạng

-  Trong u lympho Hodgkin, các TB u xen kẽ với các TB không u (các TB viêm), tỷ lệ TB u thay đổi tùy theo typ mô bệnh học. Còn u lympho không Hodgkin không còn thấy các TB bình thường mà toàn bộ là các TB u

-  Để chẩn đoán bệnh, với u lympho Hodgkin bắt buộc phải có sự hiện diện của TB Reed- Sternberg, nếu không thấy loại TB này thì không thể đưa ra chẩn đoán chắc chắn được

Câu 57: Trình bày quá trình tạo mô học của bướu giáp do thiếu iod

·   Giai đoạn quá sản lan tỏa:

-  Khi thiếu iod, T3 T4 trong máu giảm, vùng dưới đồi tăng tiết TRH, kích thích tuyến yên tiết TSH.

→Tuyến giáp đáp ứng bằng cách quá sản và phì đại

→Tuyến giáp to ra có tính lan tỏa, nhưng vẫn bảo toàn được hình thái thuần nhất của tổn thương

-  Vi thể:

+  Ban đầu các nang quá sản có TB biểu mô hình trụ/ khối vuông, lòng chứa ít/ không có keo. Xen kẽ là 1 số nang lớn, biểu mô thấp dẹt, lòng chứa nhiều keo

+  Dần dần, các nang giãn rộng, chứa nhiều keo đặc, thuần nhất, ưa eosin

-  Tùy mức độ thiếu iod, phản ứng của từng cá thể, thời gian mắc bệnh mà các túi tuyến nhỏ (bướu giáp týp nhu mô) hay túi tuyến lớn (týp keo) chiếm ưu thế

-  Giai đoạn này là giai đoạn tiến triển còn hồi phục được.

·   Giai đoạn cục không thuần nhất (1 hay nhiều cục):

-  Tổn thương quá sản bù sẽ dần dần đi đôi với các tổn thương thoái triển làm đảo lộn cấu trúc lan tỏa, đồng nhất, dẫn tới các tổn thương rất đa dạng:

+  Bên cạnh những cục tái tạo gồm nhiều nang nhỏ có biểu mô quá sản, phì đại, xuất hiện nhiều nang lớn giãn rộng chứa đầy keo đặc, nhiều khi thoái hóa, hòa nhập vào nhau→ các u nang keo.

+  Biến đổi của mô liên kết:

ü  Phù, ngấm keo, xơ hóa, thoái hóa trong làm khuếch tán các túi tuyến.

ü  Xuất hiện những ổ tiêu các túi tuyến thoái hóa với nhiều mô bào, đại thực bào

ü  Có cả những vùng calci hóa tạo thành những hạt thô, thậm chí cốt hóa

ü  Mạng lưới mao mạch khúc khuỷu, dài ra, lòng chỗ rộng chỗ hẹp, dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử, chảy máu

-  Bệnh càng kéo dài, càng có nhiều đợt quá sản và thoái triển, mô xơ tăng sinh, chia cắt các vùng tổn thương, tuyến giáp to ra, có nhiều máu, nhiều cục, chỗ cứng, chỗ mềm, tạo hình ảnh u giáp nhiều cục

→ Khả năng phục hồi rất hạn chế, rất khó chữa khỏi bệnh bằng nội khoa

Câu 58: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô nhú và biểu mô nang tuyến giáp

·   Ung thư biểu mô nang

-  Đại thể

+  Thường có 2 hình thái:

ü  Cục nhỏ có vỏ bọc

ü  Khối xâm lấn rõ toàn bộ 1 thùy làm tuyến to không đều

+  Chất u xám trắng, có thể lan qua vỏ để dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và các mạch lớn vùng cổ

-  Vi thể

+  TB u

ü  Hình trụ/ vuông. Bào tương sáng, ưa acid giống với TB biểu mô nang bình thường

ü  Nhân đặc và tăng sắc.

+  Mô u

ü  Không chứa bất cứ cấu trúc nhú nào

ü  U cấu tạo bởi những nang tuyến giống nang tuyến bình thường, kích thước thay đổi, có thể kết hợp với các dây TB

ü  Có thể thấy TB Hurtle hoặc TB sáng ở từng vùng hay khắp u. Nếu u hoàn toàn tạo bởi TB Hurtle hay TB sáng thì được coi là biến thể đặc hiệu (ung thư biểu mô TB Hurtle, Tb sáng)

+  U có xu hướng lan theo đường máu và di căn xa, nhất là xương.

+  Những biến thể cấu trúc

ü  Loại biệt hóa rõ: các túi tuyến u giống túi tuyến của mô giáp bình thường

ü  Loại biệt hóa vừa: TB u sắp xếp thành cấu trúc đặc hay bè với những mức độ biệt hóa hình túi khác nhau

·   Ung thư biểu mô nhú

-  Đại thể

+  U có vỏ hoặc không, 1 ổ hoặc nhiều ổ

+  Diện cắt: cứng chắc, nhạt màu, có thể nang hóa

+  Tiên lượng rất tốt, thời gian sống thêm gần như bằng người bình thường

-  Vi thể

+  TB u:

ü  Hình trụ/ khối vuông

ü  Bào tương sáng, ưa acid

ü  Nhân lì đi kiểu thủy tinh mờ, có những thể vùi giả ưa acid (do lấn sâu bào tương vào trong nhân)

ü  Hiếm nhân quái, nhân chia

+  Mô u

ü  Các cấu trúc nhú chia nhánh, có trục xơ mạch ở trung tâm. Phủ trên trục xơ mạch là 1 hoặc nhiều lớp TB biểu mô

ü  Hầu như bao giờ cũng gặp cấu trúc túi tuyến

ü  Mô đệm xơ hóa dày đặc, có những thể cát (cầu calci đá nhỏ)

+  U có xu hướng lan theo đường bạch huyết, di căn khu trú lâu dài trong các hạch vùng cổ.

+  Biến thể cấu trúc: ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc.

Câu 59: Mô tả các tổn thương cơ bản của viêm não do virus

·   Định nghĩa

-  Là các tổn thương có thể xảy ra ở hầu hết mọi loại viêm não nhưng với mức độ và vị trí khác nhau

-  Phân bố lan tỏa hoặc nhiều ổ, gồm các hiện tượng đặc trưng như:

+  Vỏ ngoại quản

+  Vệ tinh

+  Hoa hồng TB đệm

+  Tổn thương, thoái hóa, hoại tử các nơron

+  Thực thần kinh

-  Viêm não gồm 3 giai đoạn: rối loạn huyết quản- huyết, phản ứng mô, sửa chữa hoặc hủy hoại

·   Giai đoạn rối loạn huyết quản- huyết

-  Sưng phồng TB nội mô, vách mao mạch bị thoái hóa trong, sung huyết thường nặng.

-  Khoảng Wirchow- Robin ứ nhiều dịch phù, sáng và rộng ra, có thể thấy hồng cầu thoát quản

-  {}Các BCĐNTT nhanh chóng được thay thế bằng lympho bào, tương bào

-  Hiện tượng huyết quản- huyết có thể rất trầm trọng, gây phù nặng, chèn ép, có thể dẫn đến tử vong

·   Giai đoạn phản ứng mô

-  Phản ứng thần kinh đệm- trung mô:

+  Vỏ ngoại quản: TB viêm (chủ yếu loại 1 nhân) tập trung quanh áo ngoài của các TM{}.

+  Thâm nhập, tăng sinh TB viêm trong mô kẽ{}

ü  TB thần kinh đệm nhỏ tăng sinh, mất đuôi gai, trở thành hình tròn/ bầu dục, bào tương sáng, chứa nhiều chất thực bào (sắc tố melamin, myelin), nhân lệch về 1 bên

ü  Tăng sinh TB sao{}

o    TB sao ít tham gia vào phản ứng viêm nói chung

o    Trong viêm mạn tính, khi có mất chất nhiều, TB sao tăng sinh, tạo nên những mô sẹo rất cứng.

-  Phản ứng của nơron

+  Nhẹ: vằn Nissl biến mất (tiêu màu trung tâm, ngoại vi hoặc toàn bộ)

+  Nặng: TB sưng đục, hốc hóa, tích tụ lipid, sắc tố và nhiễm calci; nhân di chuyển ra ngoại vi, đông lại, tan rã và tiêu đi. TB co rúm lại, teo đét hoặc thoái hóa hạt, thoái hóa lỏng rồi bị hoại tử hoàn toàn

+  Hiện tượng vệ tinh: nơron chết giải phóng ra các chất kích thích các TB đệm tăng sinh

+  Hiện tượng thực thần kinh: các TB đệm tăng sinh, trở thành đại thực bào, thực bào nơron chết

+  Hoa hồng TB đệm: hiện tượng thực thần kinh có sự tham gia của các TB viêm của máu

-  Hậu quả của phản ứng viêm

+  Rối loạn tuần hoàn, tổn thương thành mạch→ huyết khối→ thiếu oxy→ các kiểu hoại tử nhu mô não khác nhau:

ü  Hoại tử xốp: xảy ra quanh các huyết quản. Nhu mô não bị lỗ rỗ, hoại tử không đều, ổ hoại tử có nhiều loại TB viêm khác nhau{}

ü  Hoại tử thưa: gặp ở chất xám, thành ổ, quanh các ĐM tiền mao mạch. Mô não lỏng, tiêu đi, tạo các hốc sáng, ít TB viêm, {}không có hình ảnh vệ tinh và thực thần kinh

ü  Nhũn não: gặp trong viêm não kéo dài, mô não bị hoại tử lỏng, nhiều đại thực bào rất sáng, bào tương nhiều hemosiderin, lipid;

                        {Bộ 3 chẩn đoán}

C©u 17: §Æc ®iÓm §¹i thÓ vµ biÕn chøng cña x¬ v÷a §M

BÖnh x¬ cøng ®éng m¹ch (arteriosclerosis) lµ mét nhãm nh­ng bÖnh g©y dµy vµ mÊt tÝnh ®µn håi cña thµnh ®éng m¹ch.

®Þnh nghÜa: XVĐM lµ mét bÖnh thÇm lÆng vµ tiÕn triÓn hÇu nh­ b¾t ®Çu tõ khi sinh ra vµ cã ®Æc ®iÓm h×nh thµnh ngµy cµng nhiÒu những m¶ng vữa mì ë líp ¸o trong cña c¸c ®éng m¹ch chun vµ những ®éng m¹ch c¬ cã kÝch th­íc trung b×nh vµ lín.

3.2. H×nh ¶nh ®¹i thÓ

- KÝch th­íc: ®­êng kÝnh tõ 0,3 ®Õn 1,5 cm nh­ng ®«i khi c¸c m¶ng x¬ vữa cã thÓ tËp trung l¹i thµnh c¸c m¶ng lín h¬n.

- Mµu s¾c: lóc ®Çu tr¾ng x¸m, sau vµng ®ôc, xÉm ®en nÕu cã ch¶y m¸u.

- Hình d¹ng: cã thÓ h­íng däc, h­íng ngang, th­êng trßn, h¬i dµi, cã khi næi cao nh­ hình nói, nhÊt lµ khi cã v«i ho¸ vµ huyÕt khèi ®i kÌm; hay gÆp ë ®o¹n d­íi cña ®éng m¹ch chñ bông.

- TÝnh chÊt: lóc míi hình thµnh cßn chun, ch¾c, sau cøng x¬, sau nữa trë nªn r¾n khi bÞ v«i ho¸.

- MÆt trªn: bãng khi cã néi m« che phñ. R¸p gîn, mÊt nh½n khi bÞ loÐt.

- MÆt c¾t m¶ng x¬ mì:

            + MÆt ngoµi n«ng cã mét líp m« liªn kÕt x¬, tho¸i ho¸ kÝnh.

            + PhÝa d­íi lµ c¸c chÊt xèp mµu vµng nh¹t, cã khi kh« nh­ bét, cã khi ­ít nh·o gièng nh­ mì, nh­ vữa.

Khi tiÕn triÓn, m¶ng x¬ mì biÕn ®æi nh­ sau:

- LoÐt: mÆt ngoµi mÊt nh½n, phñ huyÕt khèi to hay nhá. LoÐt n«ng hoÆc s©u do c¸c m¶ng v«i vµ huyÕt khèi cã thÓ bong ra g©y nªn, cã thÓ lµ nguyªn nh©n g©y t¾c m¹ch (embolus) ë xa vµ phång m¹ch t¹i chç (phång m¹ch t¸ch).

- V«i ho¸: sinh ra những m¶ng cã bê dµy, rÊt r¾n, khã c¾t. M¶ng v«i cã thÓ cao lªn mét c¸ch thÊt th­êng, h­íng däc theo dßng m¸u ch¶y, gièng nh­ d·y nói, ë kÏ c¸c d·y nói ®ã lµ những huyÕt khèi to hoÆc nhá.

- Ch¶y m¸u khi c¸c m¶ng x¬ vữa long ra vì c¸c m¶ng x¬ vữa ®­îc nu«i d­ìng b»ng c¸c huyÕt qu¶n t©n t¹o.

- HuyÕt khèi: m¶ng x¬ vữa long dÔ dµng lµm tæn th­¬ng thµnh ®éng m¹ch, t¹o ®iÒu kiÖn cho huyÕt khèi (thrombolus) ph¸t sinh.

                        ë giữa c¸c m¶ng x¬ vữa, thµnh ®éng m¹ch dµy vµ x¬, mµu x¸m cã khi bÞ răn róm theo chiÒu däc, do co l¹i

2. BiÕn chøng  cña x¬ vữa ®éng m¹ch

HÑp lßng ®éng m¹ch

            M¶ng to lµm hÑp lßng mét c¸ch ®¸ng kÓ, kÌm mÊt chun, do ®ã g©y thiÕu m¸u nÕu tuÇn hoµn phô kh«ng ®Çy ®ñ nhÊt lµ ë những c¬ quan ho¹t ®éng m¹nh (ë c¬ tim, sinh ®au th¾t ngùc; ë chi d­íi g©y dÊu hiÖu ®a c¸ch håi).

            Sau ®ã thiÕu m¸u kÐo dµi sÏ g©y teo ®Ðt, g©y gi¶m søc khoÎ, suy nh­îc.

HuyÕt khèi

            * HuyÕt khèi do:

            - Néi m« mÊt nh½n do loÐt nªn tiÓu cÇu dÔ bị dÝnh.

            - Ho¹i tö cña x¬ mì, kh«ng cã loÐt còng cã thÓ phãng thÝch ra những chÊt khuyÕch t¸n vµo néi m« lµm néi m« dÔ dÝnh ®Ó tiÓu cÇu.

            * TiÓu cÇu gi¶i phãng ra những chÊt lµm ®«ng m¸u nªn g©y mét cÆn m¸u t¹i chç.

            * HËu qña cña huyÕt khèi lµ nhåi m¸u cña c¬ quan ®­îc nu«i d­ìng. G©y biÕn chøng th­êng gÆp vµ nguy hiÓm, ®Æc biÖt khi x¶y ra ë c¸c t¹ng nh­ tim, n·o, thËn, ruét, råi c¸c chi, nhÊt lµ chi d­íi.

Phång m¹ch

•NÕu líp ¸o giữa yÕu ®i mét c¸ch qu¸ møc, sÏ lµm cho ®éng m¹ch phång ra ë chç yÕu.

•Phång m¹ch th­êng hình thoi, Ýt  khi hình tói. Cã thÓ lµ mét phång m¹ch t¸ch.

•Ở thµnh tói phång, c¬ cña huyÕt qu¶n xÕp thµnh líp thÊt th­êng.

•Hay gÆp ë ®éng m¹ch chñ bông (chç d­íi ®éng m¹ch thËn, trªn ®éng m¹ch h«ng) vµ ®éng m¹ch khoeo.

R¸ch

            Đéng m¹ch bÞ x¬ vữa dÔ r¸ch ë chç phång m¹ch hay kh«ng cã phång m¹ch.

            Hay gÆp ë ®éng m¹ch n·o vµ hay cã kÌm cao huyÕt ¸p.

T¾c m¹ch

            Khi m¶ng x¬ mì loÐt sÏ th¶ vµo dßng m¸u chÊt vữa mì cã thÓ lµm lÊp c¸c ®éng m¹ch quan träng ë n·o, tim g©y những biÕn chøng nguy hiÓm (nhòn n·o, nhåi m¸u c¬ tim, vvv…)

V«i ho¸

            RÊt phæ biÕn ë những m¶ng x¬ cò.

            Th­êng g©y x¬ cøng vµ lµm mÊt tÝnh chÊt ®µn håi cña thµnh ®éng m¹ch.

 -------------------------------------------------------------------------------------------

C©u 18 : Vi thÓ vµ biÕn chøng x¬ v÷a ®éng m¹ch :

ĐÇu tiªn xuÊt hiÖn sù l¾ng ®äng cña nhng h¹t mì ë líp ¸o trong cña ®éng m¹ch, t¹o thµnh c¸c d¶i mì (fatty streak)

C¸c d¶i mì:

            C¸c d¶i mì x©m lÊn kh«ng ®¸ng kÓ vµo trong lßng m¹ch do ®ã kh«ng dÉn ®Õn c¸c c¶n trë huyÕt ®éng. C¸c d¶i mì nµy cã thÓ lµ yÕu tè b¸o hiÖu tr­íc sù xuÊt hiÖn nhiÒu h¬n c¸c m¶ng x¬ vỮa.

            C¸c d¶i mì b¾t ®Çu b»ng sù xuÊt hiÖn c¸c chÊm ph¼ng cã mµu vµng (c¸c chÊm mì) cã ®­êng kÝnh < 1mm vµ liªn kÕt l¹i thµnh c¸c d¶i mì dµi ≥1cm.

            C¸c d¶i mì: c¸c tÕ bµo ®¹i thùc bµo chøa ®Çy mì víi tÕ bµo lympho T vµ lipid ngo¹i bµo.

M¶ng x¬ vỮa gåm 3 phÇn chÝnh:

(1) C¸c tÕ bµo: c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n, c¸c ®¹i thùc bµo, vµ c¸c b¹ch cÇu.

(2) ChÊt nÒn ngo¹i bµo: c¸c sîi collagen, c¸c sîi chun vµ c¸c proteoglycan.

(3) M¶ng lipid néi bµo vµ ngo¹i bµo.

            TØ lÖ cña 3 thµnh phÇn nµy kh«ng gièng nhau giỮa c¸c m¶ng x¬ vỮa, t¹o ra tÝnh ®a d¹ng cña c¸c m¶ng x¬ vỮa.

-CÊu t¹o cña vá x¬: c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n, b¹ch cÇu vµ m« liªn kÕt.

-Khu vùc tÕ bµo ë bªn d­íi, c¹nh líp vá bao gåm c¸c ®¹i thùc bµo, tÕ bµo c¬ tr¬n vµ c¸c tÕ bµo lympho T.

-Trung t©m lµ mét nh©n ho¹i tö trong ®ã c¸c chÊt mì ph©n bè mét c¸ch hçn lo¹n, c¸c khe chøa tinh thÓ cholesterol, c¸c m¶nh vôn tÕ bµo, c¸c tÕ bµo bät chøa lipid, c¸c sîi fibrin, c¸c côc m¸u ®«ng vµ c¸c protein huyÕt t­¬ng kh¸c.

- Xung quanh vïng tæn th­¬ng x¬ vỮa cã sù tăng sinh c¸c huyÕt qu¶n t©n t¹o.

•- Líp ¸o giữa còng dµy, mÊt c¬ tr¬n, tăng chÊt keo, sîi t¹o keo vµ tho¸i ho¸ kÝnh. D­íi những m¶ng x¬ mì lín, líp ¸o giữa cã thÓ máng, khi cã ho¹i tö, c¸c líp ¸o bÞ luång m¸u t¸ch rêi, vµ lµ nguyªn nh©n cña những phång m¹ch kiÓu tói hay kiÓu t¸ch.

•- Líp ¸o ngoµi còng h¬i dµy vµ x¬ ho¸. R¶i r¸c cã thÓ gÆp mét sè nhá tÕ bµo viªm lo¹i lympho, nhÊt lµ xung quanh c¸c m¹ch nu«i m¹ch (visa-vasorum) phô thuéc vµo m¶ng x¬ vữa.

5. BiÕn chøng  cña x¬ vữa ®éng m¹ch

5.1. HÑp lßng ®éng m¹ch

            M¶ng to lµm hÑp lßng mét c¸ch ®¸ng kÓ, kÌm mÊt chun, do ®ã g©y thiÕu m¸u nÕu tuÇn hoµn phô kh«ng ®Çy ®ñ nhÊt lµ ë những c¬ quan ho¹t ®éng m¹nh (ë c¬ tim, sinh ®au th¾t ngùc; ë chi d­íi g©y dÊu hiÖu ®a c¸ch håi).

            Sau ®ã thiÕu m¸u kÐo dµi sÏ g©y teo ®Ðt, g©y gi¶m søc khoÎ, suy nh­îc.

5.2. HuyÕt khèi

            * HuyÕt khèi do:

            - Néi m« mÊt nh½n do loÐt nªn tiÓu cÇu dÔ bị dÝnh.

            - Ho¹i tö cña x¬ mì, kh«ng cã loÐt còng cã thÓ phãng thÝch ra những chÊt khuyÕch t¸n vµo néi m« lµm néi m« dÔ dÝnh ®Ó tiÓu cÇu.

            * TiÓu cÇu gi¶i phãng ra những chÊt lµm ®«ng m¸u nªn g©y mét cÆn m¸u t¹i chç.

            * HËu qña cña huyÕt khèi lµ nhåi m¸u cña c¬ quan ®­îc nu«i d­ìng. G©y biÕn chøng th­êng gÆp vµ nguy hiÓm, ®Æc biÖt khi x¶y ra ë c¸c t¹ng nh­ tim, n·o, thËn, ruét, råi c¸c chi, nhÊt lµ chi d­íi.

5.3. Phång m¹ch

•NÕu líp ¸o giữa yÕu ®i mét c¸ch qu¸ møc, sÏ lµm cho ®éng m¹ch phång ra ë chç yÕu.

•Phång m¹ch th­êng hình thoi, Ýt  khi hình tói. Cã thÓ lµ mét phång m¹ch t¸ch.

•Ở thµnh tói phång, c¬ cña huyÕt qu¶n xÕp thµnh líp thÊt th­êng.

•Hay gÆp ë ®éng m¹ch chñ bông (chç d­íi ®éng m¹ch thËn, trªn ®éng m¹ch h«ng) vµ ®éng m¹ch khoeo.

5.4. R¸ch

            Đéng m¹ch bÞ x¬ vữa dÔ r¸ch ë chç phång m¹ch hay kh«ng cã phång m¹ch.

            Hay gÆp ë ®éng m¹ch n·o vµ hay cã kÌm cao huyÕt ¸p.

            5.5. T¾c m¹ch

            Khi m¶ng x¬ mì loÐt sÏ th¶ vµo dßng m¸u chÊt vữa mì cã thÓ lµm lÊp c¸c ®éng m¹ch quan träng ë n·o, tim g©y những biÕn chøng nguy hiÓm (nhòn n·o, nhåi m¸u c¬ tim, vvv…)

            5.6. V«i ho¸

            RÊt phæ biÕn ë những m¶ng x¬ cò.

            Th­êng g©y x¬ cøng vµ lµm mÊt tÝnh chÊt ®µn håi cña thµnh ®éng m¹ch.

C©u 50: §Þnh nghi¨ vµ t¹o m« häc x¬ gan:

¨ Héi nghÞ quèc tÕ vÒ gan häp t¹i Lahabana (1956): X¬ gan lµ hËu qu¶ cña nhiÒu bÖnh gan m¹n tÝnh gåm 5 ®Æc ®iÓm tæn th­¬ng:

            + Tæn th­¬ng tÕ bµo gan (tho¸i ho¸ vµ ho¹i tö)

            + T¸i t¹o tÕ bµo gan thµnh nèt

            + T¨ng sinh liªn kÕt x¬

            + Tæn th­¬ng lan to¶ toµn gan

            + §¶o lén cÊu tróc gan

¨§Þnh nghi¨ cña WHO: X¬ gan lµ mét qu¸ tr×nh lan to¶ ®Æc tr­ng bëi x¬ hãa vµ ®¶o lén cÊu tróc gan binhg th­êng thµnh nh÷ng nèt bÊt th­êng:

+                    X¬ hãc: bÌ x¬ thay thÕ c¸c tiÓu thuú bªn c¹nh.

+                    Nèt nhu m« do c¸c bÌ x¬ c« lËp nhu m« gan.

+                    CÊu tróc nhu m« toµn gan bÞ ph¸ vì.

T¹o m« häc x¬ gan

4.1. Tæn th­¬ng tÕ bµo gan:

            - X¬ gan b¾t ®Çu tõ tæn th­¬ng tÕ bµo gan: tho¸i ho¸, ho¹i tö,  cã tÇm quan träng chñ yÕu nh­ mét “ c¬ chÕ thóc ®Èy” h×nh th¸i t¹o x¬ gan.

            - Tån t¹i trong suèt qu¸ tr×nh x¬ gan, cã thÓ do nhiÒu nguyªn nh©n ban ®Çu, do sù chÌn Ðp cña x¬ t¨ng sinh, sù ®¶o lén tuÇn hoµn trong gan g©y nªn.

            - YÕu tè tù miÔn dÞch: gan bÞ tæn th­¬ng do phøc hîp KN-KT.

\4.2.T¨ng sinh m« liªn kÕt:

- X¬ biÓu hiÖn lµ c¸c d¶i m¶nh (trung t©m - cöa, cöa - cöa, trung t©m - trung t©m) hoÆc c¸c sÑo réng thay thÕ nhiÒu thuú gÇn kÒ.

  - §Æc ®iÓm: lan to¶ toµn gan, t¹o nªn c¸c d¶i x¬ vßng, v©y quanh c¸c nèt t¸i t¹o. V¸ch c¸c huyÕt qu¶n vµ èng mËt trong c¸c d¶i x¬ liªn kÕt còng bÞ x¬ ho¸ vµ dµy.

- C¬ chÕ bÖnh sinh chÝnh ë x¬ gan lµ x¬ ho¸ tiÕn triÓn.

            - TÕ bµo gan bÞ ho¹i tö:

            + C¸c sîi liªn vâng ë kho¶ng disse bÞ xÑp l¹i vµ biÖt ho¸ thµnh sîi t¹o keo

            + L¾ng ®äng collagen t¨ng

            + T¨ng sinh sîi liªn kÕt, tÕ bµo x¬

           =>   HËu qu¶: lµm c¶n trë tuÇn hoµn trong gan, kÝch thÝch sù ph©n bè l¹i dßng m¸u.

            - C¸c tÕ bµo Kuffer, m« bµo biÕn thµnh c¸c huyÕt qu¶n tr­ëng thµnh, t¹o thµnh c¸c m¹ch nèi gan - cöa ®­a m¸u tõ ®éng m¹ch gan vµ tÜnh m¹ch cöa ch¹y th¼ng vÒ tÜnh m¹ch trªn gan mµ kh«ng qua c¸c xoang huyÕt qu¶n.

            => HËu qu¶: lµm cho tuÇn hoµn trong gan bÞ ®¶o lén, nhu m« gan nhÊt lµ ë c¸c tiÓu thuú t©n t¹o Ýt ®­îc t­íi m¸u, thiÕu «xy, thiÕu dinh d­ìng dÇn dÇn bÞ tho¸i ho¸ vµ ho¹i tö.

            4.3. T¸i t¹o tÕ bµo gan

            - Khi khèi l­îng tÕ bµo gan gi¶m chóng trë nªn ho¹t ®éng, t¨ng sinh ®Ó bï l¹i sù thiÕu hôt ®ã, bï vµo sè tÕ bµo ®· bÞ mÊt ®­îc gäi lµ t¸i t¹o.

            - Trong x¬ gan c¸c l­íi liªn vâng bÞ ph¸ huû, c¸c tÕ bµo gan t¸i t¹o vµ qu¸ s¶n thµnh nèt hay côc gäi lµ tiÓu thuú gi¶.

            - TiÓu thuú gi¶ bao gåm: c¸c bÌ gan míi kh«ng xÕp theo h×nh nan hoa h­íng t©m vµ kh«ng cã huyÕt qu¶n trung t©m.

            - Nh÷ng nèt t¸i t¹o (tiÓu thuú gi¶) cã vµnh ®ai x¬ v©y quanh.

            - TiÓu thuú gi¶ kÐm biÖt ho¸: tÕ bµo kh«ng ®Òu, nguyªn sinh chÊt kiÒm tÝnh, nh©n to nhá kh«ng ®Òu, cã 2 hoÆc nhiÒu nh©n, hoÆc nh©n bÞ biÕn d¹ng: dÊu hiÖu tiÒn ung th­.

            - Nèt t¸i t¹o n»m s¸t vá gan sÏ ®éi vá glisson lªn mÆt gan t¹o nªn nh÷ng nèt ®Çu ®anh.

C©u 52: Gi¶i phÉu bÖnh vµ l©m sµng x¬ gan:

5.1. §¹i thÓ:

¨ KÝch th­íc:

            + Gan cã thÓ to, nÆng h¬n b×nh th­êng, do x©m nhËp nhiÒu mì hoÆc c¸c thµnh phÇn kh¸c.

            + §a sè tr­êng hîp gan bÞ teo nhá, nhÑ h¬n gan th­êng do tÕ bµo gan chÕt dÇn vµ teo nhá, bÞ m« x¬ co kÐo, bã chÆt. Th­êng gan tr¸i bÞ teo nÆng h¬n gan ph¶i

            + X¬ gan ph× ®¹i vµ x¬ gan teo chØ lµ hai giai ®o¹n cña mét qu¸ tr×nh.

¨ phan loai:              

            - X¬ gan nèt nhá:

            + Ph©n bè kh¾p c¸c thuú, c¸c nèt t¸i t¹o næi trªn bÒ mÆt gan th­êng nhá vµ ®Òu nhau cã kÝch th­íc <3mm.

            + X¬ ph©n bè lan to¶ t¹o thµnh bÌ nhá m¶nh khã ph©n biÖt ranh giíi gi÷a c¸c nèt. Mét sè tr­êng hîp bÌ x¬ réng, c¸c nèt x¸c ®Þnh râ rµng h¬n ë c¶ trªn bÒ mÆt vµ trªn mÆt c¾t.

            + X¬ gan dinh d­ìng, x¬ gan r­îu lµ ®Æc tr­ng cña x¬ gan nèt nhá, cßn ®­îc gäi lµ x¬ gan Laennec.

            - X¬ gan nèt lín:

            + Trªn bÒ mÆt gan th­êng cã c¸c nèt lín phång lªn, kÝch th­íc nèt > 3mm cã thÓ tíi 3 - 4cm.

            + C¸c v¸ch x¬:

             . Giai ®o¹n sím: cã thÓ thÊy bÌ x¬ m¶nh, nh­ng khi gan tæn th­¬ng nÆng sù ph¸ huû nhu m« tiÕp tôc th× bÌ x¬ réng vµ dµy h¬n.

            . Giai ®o¹n muén: c¸c d¶i x¬ réng dµy v©y quanh c¸c nèt t¸i t¹o nhËn biÕt rÊt râ trªn bÒ mÆt gan vµ trªn mÆt c¾t.

            + C¸c bÖnh th­êng t¹o ra x¬ gan nèt lín lµ viªm gan virus m¹n tÝnh (x¬ gan sau ho¹i tö), viªm gan tù miÔn.

            §iÒu cÇn l­u ý x¬ gan nèt nhá ban ®Çu cã thÓ tiÕn triÓn thµnh x¬ gan nèt lín ë tr­êng hîp bÖnh tiÕn triÓn chËm l©u dµi hoÆc sèng sãt sau ®iÒu trÞ

            - X¬ gan nèt lín - nèt nhá:

   + Lµ h×nh th¸i th­êng gÆp do viªm gan virus

            + C¸c nèt rÊt kh«ng ®Òu nhau nh­ng chñ yÕu lµ nèt lín cã khi cã c¶ nèt khæng lå (®­êng kÝnh 5cm).

            + C¸c r·nh x¬ chç dµy chç máng. C¸c d¶i x¬ dµy vµ máng v©y quanh.

            - X¬ gan mËt:

   + Gan to ch¾c, mÆt gan r¸p, mÊp m« nh­ng kh«ng cã c¸c nèt.

    + Trªn mÆt c¾t th­êng thÊy c¸c èng mËt cã chç dµy, cã chç hÑp, gièng h×nh xe ®iÕu tróc, v¸ch dµy, cã thÓ cã mñ trong lßng èng mËt.

   + Nguyªn nh©n x¬ gan mËt th­êng do viªm ®­êng mËt m¹n tÝnh nhÊt lµ do sái mËt, giun.

¨MËt ®é vµ mµu s¾c cña x¬ gan:

            - MËt ®é: gan x¬ th­êng cã mËt ®é ch¾c, dai, khã c¾t.

            - Mµu s¾c thay ®æi tuú theo nguyªn nh©n:

            + X¬ gan dinh d­ìng, do r­îu th­êng cã mµu vµng hoÆc tr¾ng ngµ hay n©u nh¹t tuú theo møc ®é tho¸i ho¸ mì vµ møc ®é x¬ ho¸.

            + X¬ gan sau ho¹i tö (viªm gan virus) mµu s¾c kh«ng thuÇn nhÊt, vµng khi bÞ nhiÔm mì nÆng, hång khi cã ho¹i tö ch¶y m¸u, xanh khi cã ø mËt.

            + X¬ gan mËt cã mµu xanh x¸m do nhiÔm mËt.

5.2. Vi thÓ:

© Tæn th­¬ng líp trung m«

            + M« liªn kÕt bao gåm: c¸c m« bµo, tÕ bµo sîi, sîi liªn vâng, sîi t¹o keo vµ huyÕt qu¶n.

     . M« liªn kÕt ph¸t triÓn m¹nh ë nh÷ng kho¶ng cöa vµ v¸ch c¸c tiÓu thuú.

     . X©m lÊn vµo c¸c tiÓu thuú hoÆc tõ nh÷ng æ x¬ sÑo trong  tiÓu thuú lan ra vïng chu vi tiÓu thuú.

     . Chóng cßn ph¸t triÓn quanh nh÷ng nèt gan míi t¸i t¹o.

              + NhiÒu huyÕt qu¶n trong c¸c d¶i x¬ b¾t nguån tõ nh÷ng xoang huyÕt qu¶n g©y nªn nh÷ng rèi lo¹n tuÇn hoµn trong gan khiÕn nhu m« gan bÞ kÐm dinh d­ìng.

            + TÕ bµo viªm lo¹i mét nh©n: tÕ bµo lympho vµ t­¬ng bµo x©m lÊn nhiÒu hoÆc Ýt. TÕ bµo viªm x©m nhËp c¶ trong nhu m« gan n¬i cã nh÷ng tÕ bµo bÞ ho¹i tö.

©.Tæn th­¬ng nhu m«

            - Tæn th­¬ng tÕ bµo gan: s­ng ®ôc, tho¸i ho¸ h¹t, tho¸i ho¸ hèc, tho¸i ho¸ kÝnh, teo ®Ðt vµ ho¹i tö.

            - TÕ bµo bÞ tæn th­¬ng hoÆc n»m riªng lÎ gi÷a nh÷ng bÌ gan lµnh m¹nh, hoÆc t¹o thµnh nh÷ng ®¸m nhá hoÆc to.

            - Tæn th­¬ng gÆp trong c¸c tiÓu thuú gan, ®¸m tÕ bµo gan t¸i t¹o.

            - èng mËt t©n t¹o xuÊt hiÖn trong c¸c m« x¬, trong tiÓu thuú gan, quanh nh÷ng ®¸m tÕ bµo gan bÞ ho¹i tö. èng mËt t©n t¹o cµng xuÊt hiÖn nhiÒu th× x¬ gan cµng tiÕn triÓn nhanh.

            - T¸i t¹o tÕ bµo gan còng xuÊt hiÖn d­íi d¹ng nh÷ng nèt, nh÷ng côc (nodules) to nhá  kh«ng ®Òu v©y quanh bëi vµnh ®ai x¬. ë ®©y cã nh÷ng tÕ bµo gan hai nh©n hoÆc nhiÒu nh©n, bµo t­¬ng réng vµ kiÒm tÝnh.

             H×nh ¶nh vµ vÞ trÝ tæn th­¬ng thay ®æi tuú tr­êng hîp x¬ gan:

            - X¬ gan dinh d­ìng, x¬ gan r­îu (x¬ gan nèt nhá):

            + NhiÒu tiÓu thuú gi¶, hiÕm gÆp tiÓu thuú gan cã cÊu tróc nguyªn vÑn.

            + NhiÒu tÕ bµo gan bÞ tho¸i ho¸ mì nhÊt lµ chu vi kho¶ng cöa, cã thÓ thÊy tiÓu thÓ Mallory.

            + TÕ bµo viªm chñ yÕu lµ lympho, t­¬ng bµo.

            + C¸c v¸ch x¬ h×nh thµnh däc theo c¸c xoang m¹ch nèi liÒn kho¶ng cöa víi tÜnh m¹ch gan tËn. Nhu m« gan bÞ chia c¾t t¹o thµnh nh÷ng ®¶o nhá riªng biÖt.

            - X¬ gan do viªm gan virus (x¬ gan nèt lín):

            + C¸c nèt nhu m« nµy bao gåm c¶ nh÷ng tiÓu thuú gi¶ vµ tiÓu thuú cßn cÊu tróc nguyªn vÑn. Cã nh÷ng tiÓu thuú gi¶ kÐm biÖt ho¸.

            + NhiÒu tÕ bµo viªm lo¹i lympho bµo vµ t­¬ng bµo x©m nhËp trªn c¸c d¶i x¬ vµ c¶ trong nhu m« gan, n¬i cã nh÷ng tÕ bµo gan ho¹i tö.

            + Nhu m« gan ®­îc vµnh ®ai x¬ chç dµy chç máng, kh¸ lín v©y quanh.

            - X¬ gan mËt:

            + C¸c tiÓu thuú gan nãi chung vÉn ®­îc b¶o toµn.

            + C¸c d¶i x¬ kh¸ réng cã nhiÒu tÕ bµo viªm c¸c lo¹i x©m nhËp.

            + C¸c èng mËt bÞ d·n réng

            + Cã nhiÒu tÕ bµo viªm, trong ®ã cã c¶ b¹ch cÇu ®a nh©n.

              - X¬ gan nhiÔm s¾t: h×nh ¶nh m« häc t­¬ng tù nh­ m« häc x¬ gan nãi chung.

            - X¬ gan l¾ng ®äng ®ång (bÖnh Wilson): l­îng ®ång qu¸ møc l¾ng ®äng kh¾p m« gan vµ ë c¶ trong c¸c h¹t t¸i t¹o.

            - X¬ gan tim: x¶y ra ë nh÷ng bÖnh nh©n suy tim sung huyÕt m¹n tÝnh.

            + Tæn th­¬ng b¾t ®Çu quanh tÜnh m¹ch trung t©m.

            + Sîi liªn kÕt x¬ ph¸t triÓn b¾c cÇu trung t©m - trung t©m chia xÎ c¸c tiÓu thuú gan. NhÑ: sîi collagen h×nh thµnh quanh c¸c xoang tÜnh m¹ch. NÆng: v¸ch x¬ réng.

            + Nèt nhu m« kÌm v¸ch x¬ kh«ng cã xu h­íng t¹o h×nh cÇu vµ cÊu tróc gan bÞ ®¶o lén kh«ng hoµn toµn.

6. Liªn hÖ l©m sµng

•Gan cã kh¶ n¨ng ho¹t ®éng bï trõ tèt, nªn ë giai ®o¹n ®Çu cña x¬ gan trªn l©m sµng kh«ng biÓu hiÖn triÖu chøng hoÆc triÖu chøng kh«ng râ rÖt.

•ë giai ®o¹n tiÕn triÓn, giai ®o¹n cuèi, l©m sµng biÓu hiÖn bëi c¸c héi chøng: suy gan vµ t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa.

Héi chøng suy gan

•GÇy sót

•Vµng da

•Phï

•Gi·n m¹ch trªn da

•XuÊt huyÕt d­íi da

•XÐt chøc n¨ng gan bÞ ®¶o lén

Héi chøng t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa:

•Cæ tr­íng tù do

•TuÇn hoµn bµng hÖ cöa chñ

•Gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n

•Gi·n tÜnh m¹ch trùc trµng

•L¸ch to

Câu 44: trình bày đại thể ung thư biểu mô tb gan

1. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1.1. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan là u ác tính phát sinh từ tế bào gan, là loại hay gặp nhất chiếm khoảng 90% trong các u biểu mô ác tính ở gan.

Các yếu tố nguyên nhân thường gặp là virus viêm gan B (HBV), rirus viêm gan C (HCV), ăn thực phẩm mốc có độc tố aflatoxin B1 và nghiện rượu mạn tính.

1.2. Đại thể:

Hình ảnh đại thể của u thay đổi tuỳ theo kích thước, số lượng u và có hay không có xơ gan kèm theo. Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan đi kèm với xơ gan có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách sợi trong u. Trường hợp không kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ bao bọc. Khi u nhỏ gan thường không to, trọng lượng không tăng. Khi u lớn có thể chiếm cả thuỳ gan hoặc toàn bộ gan, khi đó trọng lượng gan có thể tới 2 đến 3kg. Sự đa dạng về độ xâm nhập, huyết khối u ở tĩnh mạch cửa và di căn trong gan thường gặp phổ biến ở các u giai đoạn muộn sẽ làm thay đổi hình dạng đại thể, màu sắc và mật độ u. Trường hợp nhiều nốt u nhỏ được phân bố lan toả, khắp gan khi đó sẽ có khó khăn phân biệt với các nốt tái tạo ở xơ gan.Về đại thể, ung thư gan gồm các thể sau:

* Thể nốt (Nodular type)

* Thể khối lớn (Massive type)

* Thể lan toả (Diffuse type)

Ngoài những thể thường gặp trên còn có một thể đặc biệt đó là thể xơ lát (fibrolamellar carcinoma).

Ngày nay nhờ tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kết hợp với sinh thiết kim nhỏ đã phát hiện được những ung thư gan sớm khi kích thước u  2cm đường kính.

1.2.1. Ung thư thể nốt

Thể nốt có thể là một nốt độc nhất  5cm đường kính hoặc gồm 2, 3 nốt với kích thước khác nhau. Vị trí u có thể ở gan phải hoặc gan trái hoặc cả hai, nhưng ở gan phải gặp nhiều hơn. Nốt có thể vùi sâu trong nhu mô gan hoặc lồi trên bề mặt gan.

Qua mặt cắt, u có ranh giới tương đối rõ rệt với mô gan lành. Khi nốt phát triển trên xơ gan thường có vỏ xơ bao bọc khá rõ. U có màu vàng nhạt trên nền đỏ nâu của gan.

Trường hợp có một nốt đơn độc vùi trong nhu mô gan được gọi là thể hạnh nhân.

Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc (Encapsulated type). Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2 – 3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt.

1.2.2. Ung thư thể khối

U có kích thước > 5cm, u lón có thể chiếm một phần hay toàn bộ thuỳ gan.

Đặc điểm u là xâm lấn tính mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u.

Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy máu có màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan.

1.2.3. Ung thư thể lan toả:

Có nhiều nốt u phân bố lan toả khắp toàn bộ gan phải, gan trái.

 Các nốt này có thể nhỏ 1 – 2mm cho tới 1 – 2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành thể giả khối, gan to.

Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư thể khối.

Câu 45: Trình bày các týp vi thể ung thư BM TB gan

Ung thư biểu mô tế bào gan gồm các tế bào giống tế bào gan. Mô đệm bao gồm các khe mạch dạng xoang được lợp bởi lớp tế bào nội mô. Các tế bào nội mô này không giống với tế bào nội mô trong gan bình thường, chúng dương tính với CD34 và các kháng nguyên liên quan tới yếu tố VIII. Quan sát trên siêu cấu trúc cho thấy một cấu trúc dạng màng đáy giữa các tế bào nội mô và tế ào u.

Ung thư tế bao gan thường đa dạng về cấu trúc và tế bào. Những kiểu cấu trúc  khác nhau và những biến thể về tế bào thường xuyên cũng xảy ra.

§§Thể bè

Đây là thể phổ biến nhất và thường gặp ở ung thư biệt hoá rõ và vừa. Các tế bào u xắp xếp thành dãy, thành bè, có độ dày khác nhau từ hai tới nhiều hàng tế bào.

Các bè được tách biệt bởi các xoang mạch phủ bởi tế bào nội mô thấp dẹt.

Các tế bào Kuffer không có hoặc có với số lượng ít. Các sợi collagen tăng sinh trong các khoảng Disse bao quanh các xoang và màng đáy và chúng  trở thành mao mạch hoá.

 Mô đệm xơ ít hoặc không có, trừ khi tế bào u xâm nhập vào vách xơ gan.

§§ Thể giả tuyến và tuyến nang

Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc giả tuyến, thường là một lớp tế bào u.

Một số tuyến hoặc cấu trúc nang được tạo thành do giãn các kênh mật giữa các tế bào u. Các kênh này chứa mật, thường không có mô đệm. Các tuyến giả thường chứa chất dịch  protein có mảnh vụn tế bào, đại thực bào. Đôi khi các tuyến giả giãn thành nang. Các tuyến bị giãn này có thể được tạo nên do sự thoái hoá của các bè tế bào dày.a

Nói chung trong u biệt hoá rõ cấu trúc tuyến thường nhỏ hơn trong các u biệt hoá vừa.

§§ Thể đảo.

Các tế bào u hợp thành đám to nhỏ không đều nhau đứng tách biệt nhau. Mỗi đám có tế bào nội bộ bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi các xoang mạch dãn rộng khiến người ta có cảm giác như những hòn đảo khi quan sát dưới vật kính nhỏ của kính hiển vi quang học. Có lẽ đây là các bè ung thư bị cắt ngang.

§§ Thể nhú

Các tế bào u bám quanh trục liên kết. Các nhú này thường hình tháp, chân nhú nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thường chỉ có một hai hàng tế bào. Ở hình thái nhú có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân không đều nhau như các hợp bào.

§§Thể đặc

Cấu trúc cơ bản vẫn là bè, nhưng các tế bào u quá sản làm cho các xoang hẹp lại do bị chèn áp nên khó nhận biết tạo cho mô u có hình ảnh đặc.

§§ Thể tế bào sáng

Các tế bào có bào tương sáng chiếm ưu thế thường vẫn xếp thành các bè, đám và tách biệt bởi các xoang mạch. Sự sáng của bào tương hầu hết là do chứa lượng lớn glycogen, nhuộm PAS dương tính, nhưng có thể do nước và mỡ.

§§Thể xơ

Thể này ít gặp, hình ảnh đặc trưng là sự xơ hoá nổi bật dọc theo các khe mạch dạng xoang với các mức độ teo khác nhau của các tế bào u. Thể này có thể thấy ở các u nhỏ, nhưng thường thấy ở trong các trường hợp sau hoá trị, xạ trị và gây tắc mạch.

§§ Thể tế bào đa hình thái

Các tế bào u thiếu sự kết dính, do vậy không thấy kiều bè rõ ràng, chúng thường tách rời nhau, phân tách lan toả. Có sự thay đổi rõ rệt về kích thước, hình thái và tính chất bắt màu của tế bào và nhân. Tăng chỉ số nhân chia. Thường thấy các tế bào khổng lồ đơn nhân hoặc đa nhân kỳ quái. Thể đa hình thái tế bào thường gặp trong các u biệt hoá kém.

§§Thể dạng sarcom

Ung thư biểu mô tế bào gan đôi khi có hình ảnh dạng sarcom, đặc trưng bởi tăng sinh tế bào hình thoi và các tế bào khổng lồ kì quái. Khi u chỉ toàn thành phần tế bào dạng sarcom sẽ khó phân biệt sarcom thật như sarcom xơ, sarcom cơ. Tuy nhiên sự thay đổi này chỉ ở một phần u. Hoá mô miễn dịch sẽ giúp cho chẩn đoán xác định (bảng 1)

Bảng 1. Các market sau đây được dùng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.

Kháng nguyên

Kết quả

Hepatocyte (Dako)

Dương tính (thường sử dụng trong chẩn đoán)

Polyclonal carcinoembryoni antigen

Dương tính (canlicular pattern)

Alpha fetoprotein

Dương tính hoặc âm tính

Fibrinogen

Dương tính hoặc âm tính

Cytokeratins 8 and 18

Thường dương tính

Cytokeratins 7 and 19

Thường dương tính

Cytokeratin 20

Thường dương tính

Epithelial membrane antigen

Âm tính

BER EP4

Âm tính

Câu 46: Trình bày độ mô học và đặc điểm của tb ung thư biểu mô tế bào gan:

§Phân độ mô học u (WHO 2000)

Theo độ mô học, ung thư biểu mô tế bào gan được chia thành độ biệt hó rõ, vừa, kém và không biệt hoá.

1.4.1 Biệt hoá rõ

Loại biệt hoá rõ thường thấy nhát trong các u nhỏ, giai đoạn sớm, u  2cm, hiếm khi gặp ở các u giai đoạn muộn.

Mô u và tế bào u gần giống với tế bào gan bình thường. Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối thiểu, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng nhẹ, bè tế bào mỏng thường có cấu trúc giả tuyến hay tuyến nang và thường có thay đổi mỡ (nhiễm mỡ).

Hầu hết các u > 3cm độ biệt hoá rõ nằm ở vùng ngoại vi u.

1.4.2. Biệt hoá vừa

Thường gặp ở những u có đường kính > 3cm.

Mô u và tế bào u có sự khác biệt tương đối rõ rệt so với mô và tế bào gan bình thường. Các tế bào u sắp xếp thành bè thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn.

Tế bào u có bào thường rộng ưa toan, nhân tròn và hạt nhân rõ. Tỉ lệ nhân trên bào tương tương đương như tế bào gan bình thường hoặc hơn vừa phải. Mô u có thể thấy kiểu giả tuyến và các tuyến này thường chứa mật hay dịch protein.

1.4.3. Biệt hoá kém

Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình thường. Tế bào u phát triển dày đặc không thể phân biệt được các mạch máu dạng xoang và chỉ thấy các mạch dạng khe trong các ổ u lớn. Các tế bào u có tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình thái tế bào và có cả các tế bào khổng lồ kỳ quái.

 Loại biệt hóa kém cực kỳ hiếm trong các u ở giai đoạn sớm.

1.4.4. Thể không biệt hoá

Các tế bào u không biệt hoá có bào tương ít, nhân tròn hoặc hình thoi ngắn.

Chẩn đoán ung thư thể này rất khó khăn nếu chỉ dựa vào hình thái mô học, cần sử dụng hoá mô miễn dịch để chẩn đoán xác định. Đây là thể hiếm  gặp, tỉ lệ < 2% các ung thư biểu mô tế bào gan. Tiên lượng xấu. Đặc điểm lâm sàng, vị trí, triệu chứng và dấu hiệu, quy trình chẩn đoán không khác bịêt với ung thư biểu mô tế bào gan nói chung.

§Một số đặc điểm có ở tế bào u

- Tiết mật: Có thể thấy ở một số trường hợp, đây là tính đặc hiệu của ung thư tế bào gan. Mật có thể ở dưới dạng những giọt mật trong bào tương của tế bào, nhưng hay gặp hơn cả là trong các tiểu quản mật, đôi khi có cả ở trong lòng tuyến giả.

- Các thể vùi:

+ Thể vùi hyalin hình cầu: nằm ở trong bào tương tế bào và thường nằm ở cạnh nhân, hình tròn nhỏ. Không đồng nhất, có quầng sáng bao quanh, ưa toan mạnh, PAS (+), bắt màu da cam tới đỏ khi nhuọm 3 màu Masson và dương tính với  anti – trysin. Loại thể vùi này thường thấy trong ung thư biểu mô tế bào gan, hiếm gặp trong các u khác.

+ Thể vùi hyalin mallory: thấy trong bào tương, hình dáng không đều, ở một số trường hợp có trung tâm nhạt màu và viền ngoài thẫm màu, ưa toan, PAS (-), nhạt màu với nhuộm 3 màu Masson. Nó được tạo nên do sự tập trung các sợi trung gian và (+) với các antiubiquitin. Loại này thường thấy ở trong ung thư biểu mô tế bào gan.

+ Thể vùi nhạt màu: ở trong bào tương tế bào, hình tròn hay bầu dục, không bắt màu hay ưa toan nhẹ. Chúng hiện diện như sự tích tụ của các chất vô định hình trong lưới nội bào bị giãn rộng, nhuộm (+) với antifibrinogen. Thể này thường thấy trong ung thư thể xơ lát, nhưng cũng có thể thấy trong các typ thông thường của ung thư biểu mô tế bào gan, đặc biệt trong typ xơ (scirrhous HCC).

+ Thể vùi kính mờ: gặp ở bệnh nhân HBs Ag (+).Thể này bắt màu với Orcein, xanh Victoria hay aldehyde fuchsin và hoá mô miễn dịch (+) với kháng thể kháng HBs Ag. Thể này không thấy ở u xâm nhập tĩnh mạch cửa hoặc di gan và hầu như được nghĩ là do các tế bào gan có HBs Ag (+) bị măc kẹt trong mô u.

- Glycogen: các tế bào u chứa một lượng glycogen khác nhau biểu hiện dưới những hạt nhỏ phân tán. Trong ung thư gan tế bào sáng, tế bào u chứa lượng lớn glycogen.

- Thay đổi mỡ: trong tế bào u có thể thấy những hạt nhỏ hoặc dưới dạng hình cầu kích thước khác nhau. Thay đổi mỡ dạng lan toả thường gặp nhất trong các u nhỏ ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ này giảm xuống với sự gia tăng kích thước của u và tương đối ít gặp ở u giai đoạn muộn. Rối loạn chuyển hoá liên quan tới tạo u và cung cấp máu không đủ ở trong giai đoạn sớm của u. Cơ chế của sự hình thành các hạt mỡ trong các tế bào nhất là ở ung thư giai đoạn sớm có thể là do rối loạn chuyển hoá của tế bào và sự cung cấp máu không đủ tạo nên. Tuy nhiên cơ chế này vẫn chưa được xác định rõ.

Nhìn chung ung thư biểu mô tế bào gan rất thay đổi về mặt mô học ngay cả trong một nốt đơn độc. Nhìn từ sự phân độ mô học hầu hết các nốt <2cm có sự phân bố đồng dạng của các mô ung thư biệt hoá rõ, ngược lại khoảng 40% các u có đường kính 2 - 3 cm có trên 2 kiểu của độ mô học. Mô ít biệt hoá thường nằm bên trong và bao quanh phía ngoài là mô biệt hoá rõ. Các vùng biệt hoá rõ giảm khi kích thước của u tăng và chúng sẽ bị thay thế hoàn toàn bởi mô ung thư kém biệt hoá khi u lớn lên 3cm đường kính.

Câu 47: Các týp UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

Định nghĩa : Ung thư biểu mô đường mật trong gan là u ác tính bao gồm những tế bào giống tế bào biểu mô ống mật, phát sinh từ các ống mật lớn hoặc nhỏ trong gan.

Ung thư xuất phát từ ống gan phải hay trái tại vùng nối hay gần đó được gọi là ung thư ống mật rốn gan và được xem như là u ngoài gan.

Ung thư đường mật trong gan chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô gan phải giữ vị trí thứ 2 sau ung thư tế bào gan.

Bệnh có tỉ lệ thấp ở hầu hết các nước, tuy nhiên ở Đông Nam Á có tỉ lệ cao hơn các khu vực khác. Bệnh có liên quan tới nhiễm sán lá gan loại Opisthorchis viverrini và Clonorchis sinensis, viêm đường mật mạn do sỏi trong gan. Một số nguyên nhân khác như nhiễm Epstein Bar virus, dị dạng đường mật, xơ gan hoá gan bẩm sinh cũng được đề cập tới.

Gồm các type sau:

§Ung thư biểu mô tuyến: cấu trúc tuyến đường mật được thể hiện trong ung thư biểu mô tuyến ống mất là phổ biến nhưng cũng có một số u có cấu trúc nhú.

Mô u:

Các tế bào u sắp xếp thành các ống tương đối đồng dạng, hoặc tạo thành các ống rất hẹp .Có thể gặp kiểu dây nhưng hiếm khi tế bào u tập trung thành một khối đặc.

Các tế bào u khi thì lớn, khi thì nhỏ, hình khối vuông hay hình trụ hoặc đa hình thái. Đa số tế bào có bào tương nhạt màu hoặc ái toan. Nhân tế bào nhỏ, hạt nhân ít nổi rõ như trong ung thư tế bào gan: Đa số tế bào có thể chế nhầy dưới dạng này hay dạng khác, đôi khi tế bào có bào tương sáng và lớn giống tế bào đài.

Typ ung thư tuyến nhú ít gặp, các nhú được nâng đỡ bởi trục liên kết xơ mạch.

Mô đệm liên kết phong phú là đăc điểm quan trọng của loại u này. Thường ở trung tâm của u, xơ nhiều, tế bào u ít và ngược lại ở vùng ngoại vi tăng sinh tế bào u nhiều hơn. Một số ít trường hợp tế bào u tách xa nhau bién dạng hoặc teo đét do sự phát triển lan rộng của mô đệm nghèo tế bào hoặc bị hyalin hoá, đôi khi bị vôi hoá thành ổ.

Mô ung thư phát triển lan rộng có thể gây chèn ép tế bào gan hoặc thâm nhiễm dọc theo các xoang mạch, cũng có thể xâm nhập quanh các dây thần kinh đặc biệt là ở các khoảng cửa lớn.

Mật có thể xuất hiện do ống mật tắc nhưng mật bao giò cũng ở ngoài tế bào và thường ở chu vi khối u.

Ung thư biểu mô tế bào ống mật hiếm khi xuất hiện trong những túi nang bẩm sinh của các đường mật (hội chứng Caroli) và hiếm khi kết hợp với xơ gan.

§ Ung thư biểu mô tuyến vảy: Cấu tạo mô u gồm cấu trúc tuyến có số lượng lớn tế bào vảy quây quanh các tuyến.

§Ung thư biểu mô tế bào vảy: Mô u chỉ gồm tế bào vảy, có thể ở dạng biệt hoá cao, biệt hoá vừa hay biệt hoá thấp.

§Ung thư biểu mô tuyến nhầy: thành phần nhầy nhiều có thể thấy bằng mắt thường, chất nhầy tràn ra mô đệm. Các tế bào u căng chứa chất nhầy.

§Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào u căng tròn chứa đầy chất nhầy đẩy nhân lệch về một phía, tế bào u giống như chiếc nhẫn. rất hiếm gặp tế bào nhẫn đơn thuần.

§Ung thư biểu mô dạng sarcom: đây là biến thể rất ác tính của ung thư biểu mô đường mật trong gan. Mô u gồm các tế bào hình thoi giống sarcom xơ hay của mô bào sợi ác tính. Thỉnh thoảng còn thấy các ổ tế bào ung thư biểu mô.

§Biến thể tế bào sáng: hình ảnh đặc trưng là tế bào u có bào tương sáng trong cấu trúc tuyến hoặc tuyến nang, nhuộm PAS (-).

Câu  48: Trình bày các týp vi thể ung thư nguyên bào gan

Định nghĩa: là u ác tính với những dạng khác nhau của sự biệt hoá, từ những tế bào giống tế bào gan thai đến những tế bào phôi thai và các mô biệt hoá bao gồm mô dạng xương, mô liên kết sợi và các sợi cơ vân.

Đây là u gan thường gặp nhất ở trẻ em dưới 3 tuổi

U có nhiều kiểu mô học khác nhau với những tỉ lệ khác nhau, một số bao gồm toàn bộ các tế bào biểu mô bào thai đồng dạng hay những tế bào không biệt hoá nhỏ, trong khi đó các trường hợp khác có nhiều loại mô khác nhau bao gồm những tế bào biểu mô gan bào thai và những tế bào phôi thai, mô liên kết sợi, chất dạng sụn, sợi cơ vân, những ổ tế bào biểu mô vảy và những tế bào chứa sắc tố melanin.

Về mặt mô học u chia làm 6 loại:

- 4 Kiểu biểu mô gồm typ bào thai đơn thuần, typ phôi thai, typ bè lớn và typ tế bào nhỏ không biệt hoá.

- 2 Kiểu hỗn hợp gồm typ không có đặc trưng của u quái, typ đặc trưng của u quái.

§                  Type biệt hóa BM – bào thai đơn thuần.

-         Chiếm 30%.

-         TB u sắp xếp thành bè 2-3 hàng TB.

-         TB hình khối vuông gióng TB gan thai: nhân TB tròn, nhỏ, CNS mịn, hạt nhân không rõ. Bào tương rộng chứa glycogen và lipid.

-         Có thể thấy các xoang mật, ổ tạo máu các xoang mạch với TB nội mô và tb Kuffer.

-         HMMD: UFA-1 và CD 34(+).

§                  Type phối hợp BM bào thai và phôi thai.

-         Chiếm khoảng 20%.

-         Gồm các TB bào thai và các đám TB phôi: KT nhỏ, hình tròn hoặc góc cạnh bào tương ít, CNS tăng.

-         TB ít liên kết với nhau, có thể sắp xếp giả hoa hồng, tuyến, hay tuyến nang.

-         Các ổ TB phôi thường kết hợp với TB thai PAS (-).

-         Có thể có các ổ tạo máu.

§                  Type bè lớn

-         Chiếm 3%.

-         Bè dày có từ 6-12 hàng TB gồm: TBBM bào thai, phôi thai và 1 kiểu TB thứ 3 lớn hơn, bào tương rộng, nhân lớn.

-         Type bè lớn chỉ dùng khi các bè lớn là đặc trưng nổi bật của tổn thương.

§                  Type TB nhỏ không biệt hóa

-         Chiếm 3%.

-         Mô u gồm những TB nhỏ giống TB nhỏ của u nguyên bào thần kinh, sarcoma Ewing, u lympho và sarcoma cơ vân.

-         TB phát triển trong các bè nhưng không dính với nhauàThường gặp nhân chia, không tạo glycogen, giọt mỡ, sắc tố mật.

§                  Type hỗn hợp BM-trung mô.

-         Type này chứa lượng lớn khác nhau các TB bào thai, phôi thai xen lẫn với trung mô nguyên thủy và các mô khác xuất phát từ trung mô.

-         Thành phần trong mô nguyên thủy có mật độ TB cao gồm TB thoi, dài, bào tương ít, nhân mập hai đầu tròn.

-         Có các ổ dạng xương, sụn.

§                  Type hỗn hợp đặ c trưng u quái.

-         Khoảng 20%

-         Các u hỗn hợp trung mô và BM có chứa thêm các phần đặc trưng khác gồm cơ vân, sụn, xương, BM nhầy, BM vảy và sắc tố melanin. Các mô này có thể đứng riêng biệt hay xen lẫn vào các mô khác.

-         Trong u quái thật không có các vùng BM bào thai hay phôi thai.

Câu 49: Một số phương pháp chẩn đoán ung thư gan.

1.   Chẩn đoán lâm sàng.

-         Giai đoạn đầu không có dấu hiệu đặc trưng.

-         Giai đoạn muộn: bệnh nhân đau tức hạ sườn phải, sốt, sút cân, có thể vàng da niêm mạc, cổ trướng, lách to.

-         Một số bệnh nhân có hội chứng cận u (đa hồng cầu, hạ đường máu, …)

-         Bệnh nhân thường có tiền sử bệnh mạn tính: viêm gan B, xơ gan…

2.   Chẩn đoán hình ảnh.

-         Siêu âm, CT, MRI.

-         Siêu âm dùng để phát hiện sớm các khối u gan, xác định vị trí kích  thước u. Siêu âm định hướng cho chọc hút tế bào.

3.   Xét nghiệm

-         AFP tăng cao.

-         DCP (desgausma carboxyprothrombin) rất đặc hiệu

4.   Chẩn đoán tế bào học.

-         Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có hướng dẫn của siêu âm là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư gan.

-         Ưu điểm: rẻ tiền, đơn giản, an toàn, kết quả dương tính 90-95%.

5.   Chẩn đoán mô bệnh học.

-         Ưu điểm: Cho biết tính chất tế bào và cấu trúc mô ung thư.

-         Nhược điểm: có thể gây biến chứng chảy máuà chỉ tiến hành ở nơi đảm bảo an toàn cho người bệnh.

·        Điều trị: phẫu thuật cắt u; gây tắc mạch (u lớn), tiêm cồn tuyệt đối, tiêm acid acetic trực tiếp vào khối u (u nhỏ).

·        Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị nhưng tỷ lệ sống > 5 năm thấp, u càng to, TL càng xấu.