I. Trichomonase

a. Définition

Trichomonas est un parasite de l'être humain appartenant à la famille des protozoaires. Il est responsable d'infection sexuellement transmissible (IST), le plus souvent bénigne. Largement répandu à travers le monde, l'OMS estime que plus de 200 millions de personnes seraient infestées chaque année, aussi bien des hommes que des femmes.

Parasite flagellé, Trichomonas existe sous forme végétative. Très sensible aux conditions environnementales in-vivo, le parasite peut survivre jusqu'à 24 heures dans le milieu extérieur si les conditions lui sont favorables. Il n'existe pas de forme kystique (forme résistante dans le milieu extérieur). Le plus souvent asymptomatique, une infection accompagnée de symptômes principalement urogénitaux peut apparaitre : on parle alors de trichomonase.

b. Modes de transmission

Trichomonas est un parasite responsable d'infection sexuelle transmissible donc transmissible par voie sexuelle. Il est recommandé de rechercher sa présence chez les personnes atteintes d'autres IST, car ce dernier peut augmenter leur transmission du fait de l'inflammation qu'il provoque au niveau urogénital.

Moins fréquente, la transmission par du linge de toilette humide, l'eau de bain ou des lunettes de WC préalablement contaminés est également possible, le parasite pouvant survivre jusqu'à 24 heures dans le milieu extérieur si les conditions lui sont favorables.

c. Symptômes

La période d'incubation du parasite s'échelonne de 5 à 30 jours après contamination. Le plus souvent, l'infestation est asymptomatique chez l'homme/ personne assignée homme. Dans 50% des cas environ, des symptômes peuvent apparaître chez la femme/personne assignée femme.

Chez la femme/personne assignée femme
La trichomonas se manifeste principalement par une vulvo-vaginite accompagnée de sécrétions vaginales le plus souvent abondantes, malodorantes ou pas, d'aspect mousseux, prenant une coloration verdâtre, parfois jaunâtre. Sont souvent associés des démangeaisons ou brûlures au niveau de la vulve, une gêne pour uriner avec sensation de brûlures, une envie fréquente d'uriner.

L'intensité des douleurs est plus marquée en début et fin de cycle menstruel du fait de l'augmentation du pH vaginal favorable au développement de Trichomonas vaginalis. La ménopause qui engendre une variation du pH au niveau vaginal est également favorable au développement du parasite.

Trichomonas vaginalis peut être responsable d'accouchement prématuré. Elle peut augmenter le risque de contamination par le VIH lors de rapports sexuels avec un*e partenaire porteur*se du virus du SIDA.

Chez l'homme/ personnes assignée homme

Les signes cliniques sont rares, l'infestation étant asymptomatique dans 80% des cas. Trichomonas peut être responsable d'une urétrite responsable parfois d'une petite sérosité matinale discrète au niveau du méat urinaire. Des troubles urinaires peuvent se manifester : gêne à la miction, envie fréquente d'uriner. Plus exceptionnellement, l'infection peut se compliquer d'une prostatite.

Que ce soit chez l'homme ou la femme, ou autre genre, la trichomonase est responsable de douleurs chroniques, d'intensité variable, lors des rapports sexuels.

d. Diagnostic

La recherche de Trichomonas vaginalis repose sur l'examen direct d'un prélèvement urogénital ou par technique de diagnostic moléculaire. Il n'existe pas de test sanguin au laboratoire. De même, le parasite ne peut être mis en évidence par culture comme cela est habituellement fait pour d'autres agents infectieux.

*Examen direct :Trichomonas étant un parasite flagellé et donc mobile, il peut facilement être mis en évidence lors d'un examen microscopique à condition de le réaliser après le prélèvement. Dans le cas contraire, l'examen direct est réalisé après coloration d'une lame lue au microscope. La recherche par examen direct de Trichomonas est réalisée systématiquement pour les femmes/personnes assignées femmes réalisant un prélèvement vaginal au laboratoire.

*Diagnostic moléculaire : Le diagnostic moléculaire consiste à mettre en évidence l'ADN du parasite à partir d'un prélèvement génital, urinaire ou de pus. La technique utilisée est la polymerase chain reaction (PCR), très spécifique et fiable. Elle consiste à amplifier l'ADN du parasite éventuellement présent dans le prélèvement pour confirmer sa présence. Cette technique, non remboursée, doit faire l'objet d'une prescription spécifique et n'est pas réalisée lors de l'examen d'un prélèvement vaginal de routine.

*Frottis cervico-vaginal : L'examen du frottis peut révéler des anomalies cytologiques évocatrices d'une infection par Trichomonas. Cependant, il ne permet pas de conclure à une infestation par le parasite.

La trichomonase ne présente souvent pas de symptômes chez l'homme/personne assignée homme, et parfois pas non plus chez la femme/ personne assignée femme (20% des cas), ce qui rend la contamination facile. Un dépistage est donc essentiel en cas de rapports sexuels non protégés ! Il peut se faire dès le cinquième jour suivant la contamination.

*Pour les hommes/personnes assignées hommes

Le dépistage par un échantillon d'urine chez l'homme/ personne assignée homme par le médecin traitant ou l'urologue.

e. Traitements

Le traitement repose sur l'administration par voie orale d'un antibiotique antiparasitaire de la famille des nitro-imidazolés (métronidazole, tinidazole, etc...). Le traitement peut-être monodose (traitement «minute») ou à prendre sur plusieurs jours selon les symptômes.

Lors du premier trimestre de la grossesse, un traitement local est préféré bien qu'il n'y ait pas de contre-indication à la prise de nitro-imidazolés par voie orale. Le traitement repose alors sur l'administration d'un ovule vaginal ou l'application locale de crèmes.

En cas d'allaitement, il est préconisé de le stopper pendant la durée du traitement et 24 heures après la fin de ce dernier.

Dans tous les cas, même en l'absence de symptômes, il est recommandé de traiter simultanément le ou les partenaires de la personne infestée. En cas de traitements simultanés, le taux de guérison peut atteindre 90%.

Important ! Il n'existe pas de vaccin permettant de se prémunir d'une infection à Trichomonas. La prévention repose sur la protection des rapports sexuels. Le traitement simultané des partenaires sexuels constitue également un moyen de prévention contre les infections.

f. Quels sont les risques en l'absence de traitement ?

•L'absence de traitement peut aboutir à une chez l'homme/ personne assignée homme,
•et chez la femme/personne assignée femme peut évoluer vers des signes d'inflammation du vagin (vaginite), de l'utérus (endométrite), ou des trompes (salpingite).
•Il n'existe pas de vaccin préventif.

Ne pas oublier :

•Suivre le traitement tel qu'indiqué et jusqu'au bout;
•D'attendre deux jours après avoir fini de prendre les comprimés avant de boire de l'alcool;
•Suivre les examens de contrôle demandés par le médecin ou le centre de traitement;
•Prévenir le partenaire, le cas échéant, que les hommes/personnes assignées hommes atteints de cette maladie ne présentent généralement pas de symptômes.
Attendre qu'il ait été soigné avant d'avoir des rapports sexuels avec lui.

À l'avenir, utiliser uncondom pour réduire les risques d'infection.

II. Poux du pubis (morpions)

a. Définition

Plus connus sous l'expression 'morpions', les poux du pubis consistent en de minuscules poux résidant dans les poils pubiens. Ils peuvent provoquer des démangeaisons et de l'inflammation.

Due à Phtirius inguinalis appelé aussi pou du pubis ou morpion, cette pédiculose est gênante mais peu grave. Contrairement au pou de tête et au pou de corps qui sont très mobiles, l'adulte vit accroché aux poils de la région génitale près de leur émergence et pond ses œufs sur la pilosité génitale.

Phtirius pubis est un petit insecte, appelé classiquement «morpion» ou pou du pubis. C'est un insecte hématophage (se nourrit de sang) qui vit accroché aux poils à proximité de la peau et pond ses œufs (les «lentes») sur les poils. Même s'il aime beaucoup les poils du sexe, il arrive qu'il colonise d'autres zones pileuses comme les poils du torse ou les aisselles.

b. Mode de transmission

•La transmission se fait par contact direct, souvent lors de relations sexuelles. et parfois par les vêtements, si les conditions d'hygiène ne sont pas bonnes.
•Elle débute sur le pubis, mais peut aussi, en l'absence de traitement, s'étendre vers les aisselles ou la barbe.
•Elle provoque des démangeaisons, avec des points rouges un peu saillants, et ensuite des lésions de (stries, érosions, surinfections possibles). En l'absence de traitement, la peut prendre une coloration bleuâtre.

c. Cycle parasitaire

La phtiriase est de transmission interhumaine très contagieuse par voie directe notamment lors d'un contact sexuel et est considérée comme une infection sexuellement transmissible
La transmission par voie indirecte est rare (cas de transmission à la piscine, au sauna ou lors de l'essayage de vêtements)

d. Transmission

La transmission des morpions est essentiellement sexuelle, par contact direct avec des poils infectés.

Le parasite peut rester vivant et infectant 24 heures en dehors du corps parasité (par exemple dans la literie).

e. Symptômes

En général, on se rend compte de la présence de morpions à cause des démangeaisons (prurit).

f. Diagnostique clinique

Le diagnostic repose sur la notion d'un prurit pubien et/ou périnéale permanent d'intensité variable associé à des lésions de grattage qui peuvent être impétigineuses et s'accompagner d'adénopathies inguinales.

On observe des lésions à types de tâches "bleues ardoisées" aux endroits où les poux se sont nourris. Des excoriations témoignent d'une surinfection probable.
L'examen clinique attentif révèle les poux adultes sous la forme d'une petite tache grise près de l'orifice des poils.

Les lentes sont à la limite de la visibilité à l'oeil nu sous la forme d'une petite masse arrondie collée au poil. Les poils des régions périanales, axillaires, et pectorales peuvent également être touchés. La colonisation des cils est également possible et peut provoquer une blépharite.

g. Dépistage

•Au niveau visuel (se reconnait facilement) sur les poils, on peut retrouver les lentes, grises et bien accrochées quand elles sont vivantes;
•traces blanches et facilement détachables quand elles sont mortes, sur le slip on retrouve souvent des traces sanguinolentes marronnasses, d'allure un peu poudreuse, qui correspondent aux déjections du morpion (sang digéré).

h. Traitement

•Les shampooings et les poudres sont moins efficaces que les solutions, lotions ou crèmes
•Les pédiculicides et lenticides ainsi que les protocoles d'application utilisés pour les poux de tête constituent la base du traitement insecticide des poux du pubis

o le traitement peut être plus difficile que celui de la pédiculose du cuir chevelu, étant donné la possibilité d'une infestation au-delà de la zone pubienne, non ressentie par le patient
o il est également important de traiter les éventuels partenaires sexuels

•Il est obligatoire de laver le linge de bain, les draps et tout tissu susceptible d'avoir été en contact avec la zone infestée

o pour éviter la persistance des lentes, le linge et en particulier les sous-vêtements doivent être lavés à un minimum de 60 °C
o l'utilisation de spray textile antiparasitaire type A-par® est un moyen complémentaire de désinfestation

Contre les morpions, utiliser un insecticide à base de pyréthrine (SPRAY-PAX® ou PARA PLUS®). Parfois, le rasage pubien est inévitable. Pendant le du traitement, il faut IMPÉRATIVEMENT : changer la literie et le linge ayant été en contact, les désinfecter avec un insecticide adapté (demander conseil au pharmacien), laver le tout.

Le traitement des partenaires doit être systématique.

III. Gale ou le mal de Sainte Marie

a. Définition

La gale ou mal de Sainte-Marie est une affection contagieuse de la peau, déterminée par la femelle d'un acarien microscopique (sarcoptes) qui creuse dans l'épiderme des galeries (sillons) où elle dépose ses œufs, provoquant de vives démangeaisons nocturnes. Cet acarien avait été décrit dès 1687 par Bonomo et Cestoni qui en avaient fait d'emblée le responsable des lésions de la peau. Mais cette importante découverte passa vite inaperçue et l'on persista jusqu'au XIXe siècle à faire de la gale une maladie humorale. Le rôle du sarcopte sera définitivement confirmé par Renucci (1834).

Selon le type de transmission, on distingue la gale dite humaine, caractérisée par une contamination à partir d'une autre personne, de la gale non-humaine, caractérisée par une contamination à partir d'un animal (chien, chat, cheval, oiseau) ou d'un végétal (arbuste, blé).

Les acariens responsables de gales chez les animaux n'évoluent pas chez l'homme. Ne pas confondre avec la galle qui est une maladie des végétaux.

b. Parasite

Les parasites responsables de la maladie, les sarcoptes, sont des acariens faisant moins de 0,5 mm de longueur, qui se nourrissent en buvant le sang de la personne infectée. Le parasite atteint également différents animaux, dont le chien.

Ce sont les femelles qui sont en cause dans les démangeaisons. Lorsqu'elles sont fécondées, elles creusent des sillons dans l'épaisseur de la peau et y déposent leurs œufs. Le cycle parasitaire dure 20 jours : après la ponte, les larves éclosent en quelques jours, deviennent adulte en deux semaines et vont ensuite se multiplier à la surface de la peau. La transmission de la gale est alors possible et souvent très rapide.

La gale humaine se transmet surtout par contact physique direct, notamment lors des rapports sexuels : c'est pourquoi la gale est parfois classée parmi les maladies ou infections sexuellement transmissibles. La maladie est très contagieuse car le parasite peut survivre environ un à deux jours en dehors de son hôte, dans les draps ou les vêtements par exemple, mais parfois plus suivant les conditions d'humidité et de températures. La contagion semble être plus grande durant les saisons froides.

Par sa localisation (dans les sillons), le sarcopte résiste aux mesures hygiéniques habituelles (bain, savonnage). Le parasite est immunogène : il déclenche une réaction immunologique et c'est cette dernière qui est responsable des démangeaisons et des lésions de la peau à type d'urticaire. La ré-infestation est gênée chez un sujet immunisé mais pas complètement empêchée.

c. Symptômes 

Les démangeaisons (prurit) sont les premiers signes de cette maladie parasitaire. C'est le soir au coucher, ou après un bain chaud, qu'elles sont les plus fortes. Elles peuvent être la cause d'insomnie.

Lorsque toute une famille se gratte, il faut penser à la gale avant même qu'il soit possible d'observer les sillons sous la peau. Puis les sillons apparaissent. A l'extrémité de ces tunnels, longs de quelques milimètres à deux centimètres, qui serpentent sous la peau, se forment de minuscules perles translucides, caractéristiques de la maladie. On les observe surtout entre les doigts, sur la face antérieure des poignets, aux plis des coudes, sous les aisselles, à la ceinture, sur la face interne des cuisses, sur la partie inférieure des fesses, sur les aréoles des seins chez la femme, et au niveau du gland chez l'homme. Le grattage provoque alors l'apparition des croûtes.

Chez les personnes qui ont des défenses immunitaires affaiblies, ou chez les personnes âgées, la gale prend un aspect particulier. Les lésions sont plus étendues, recouvertes de croûtes et situées de préférence au niveau des extrémités. On lui donne alors le nom de gale norvégienne. Plus les démangeaisons sont fortes, plus le risque de grattage, donc de surinfection, est important.

d. Diagnostic

Le diagnostic repose sur la mise en évidence des parasites adultes, des larves ou des œufs, recueilllis au niveau des vésicules perlées ou des sillons. En l'absence de traitement, la gale humaine persiste indéfiniment et se complique d'eczéma. La gale non-humaine, caractérisée par des démangeaisons sans sillons, guérit spontanément.

Le diagnostic est surtout clinique. De plus le grattage détruit le sarcopte. Cependant, lors de gale surinfectée siégeant au niveau génital, on peut confondre la maladie avec une syphilis ou un chancre mou. Il n'y a jamais de lésions de gale sarcoptique au niveau du dos et du visage.

Le prélèvement consiste à ouvrir un sillon et à identifier la femelle. Il est cependant souvent négatif. Il se rapproche d'un prélèvement à destinée mycologique : on gratte à la curette les squames et les petites vésicules, on les dépose sur une lame en ajoutant une goutte de sérum physiologique et on observe au microscope à faible grossissement, à la recherche de sarcoptes adultes (taille 250 µm, rare) et d'œufs (plus fréquent).

On peut aussi faire un test à l'encre de Chine (visualisation des sillons) : on applique de l'encre sur les régions érythémateuses et/ou prurigineuses, puis on lave avec de l'alcool. Les sillons restent colorés. On peut alors utiliser la technique précédente pour l'examen direct. La recherche d'autres maladies sexuellement transmissibles doit être faite suivant les circonstances.

e. Traitement

Lorsqu'un cas de gale est découvert, il faut impérativement traiter le malade et toutes les personnes vivant dans son entourage, même si elles n'ont aucun signe visible de la gale.

Généralement, avant de commencer le traitement à proprement parler, on recommande au malade de prendre un bain chaud accompagné d'un abondant savonnage (mais attention, certains traitements externes sous forme de crème interdisent justement de prendre un bain chaud avant application).

Il existe plusieurs sortes de produit pour traiter la gale (benzoate de benzyle dont l'efficacité est reconnue depuis 1930 mais qui est complexe d'usage car nécessitant des applications répétés, lindane, DDT, pyréthrines). Certains d'entre eux sont dangereux pour les enfants car ils peuvent provoquer des convulsions. Ces produits se présentent sous forme de lotions à mettre sur la peau. Il faut badigeonner toute la surface du corps du cou jusqu'aux pieds.

Chez les nourrissons, une lotion adaptée est appliquée sur le corps ainsi que sur le cuir chevelu. L'ivermectine, par voie orale, a été testé avec succès et semble aussi efficace que les applications locales. Des antibiotiques peuvent être prescrits en cas de surinfection. Lorsque le malade se gratte trop, des médicaments qui soulagent les démangeaisons peuvent être utilisés.

Il faut effectuer le lavage a 60°C de tous les vêtements, literies, tissus d'ameublement ; ou pour les tissus ne pouvant le supporter, leur désinfection avec une poudre antiparasitaire (laissée 48h). Pour la gale hyperkératosique (norvégienne) : décaper à la vaseline salicylée à 10% et enlever les croûtes.