BỆNH TRĨ I - ĐẠI CƯƠNG: Bệnh trĩ ( Haemorrhoids- Hemorroides): được tạo thành do dãn quá mức các đám rối tĩnh mạch trĩ. 1 – Bệnh nguyên và bệnh sinh: Bình thường: ống hậu môn có yêu cầu về chuyển hóa rất thấp, nhưng lại có khá nhiều mạch máu. các mạch máu này tạo thành các búi nằm ở lớp dưới niêm mạc. 3 túi TM này không đối xứng nhau theo đường giữa, chúng có tính chất cương cử, do đó có chức năng của một cái nệm, giữ vai trò khép kín ống hậu môn. ở trạng thái sinh lý nghỉ ngơi ống hậu môn đóng kín không thông với bên ngoài. Mạng mạch máu trong lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn được coi như một ngã tư đường của một mạng tuần hoàn rộng lớn. Mạng tuần hoàn này gồm: - Trên là các TM đổ về TM cửa. - Dưới là các TM của tầng sinh môn và của phần trên đùi. - Trước là đám rối TM niệu dục. - Sau là các khoang TM ở chung quanh và trong lòng ống lúy, các TM ở dưới, trước, sau đổ máu vào hệ TMC. Như vậy trĩ là trạng thái sinh l{ bình thường, cần thiết cho cuộc sống. Khả năng phồng xẹp của các khoang mạch máu dưới lớp niêm mạc ống hậu môn thể hiện chức năng “ vị trí ngã tư đường” . Khi một mạch máu bị tắc thì mạng mạch máu này đóng vai trò bù trừ. -> Nhưng khi vượt quá giới hạn bù trừ thì xuất hiện bệnh trĩ. 1. 1.1. Thuyết dãn tĩnh mạch: Cho rằng trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn trực tràng. - Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch. - Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tốn tại những điểm yếu gọi là điểm trĩ. 1.1.2. Thuyết tăng sinh mạch máu (Stelzner- 1963): Cho rằng trĩ là do tăng sinh mạch máu hậu môn, cụ thể là tăng phì đại các “thể hang” của hậu môn trực tràng, tạo nên các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi và chảy máu trong trĩ là máu động mạch màu đỏ tươi.. 1.1.3. Thuyết nhiễm khuẩn. 1.1.4. Thuyết sa lớp đệm hậu môn (thuyết cơ học Thomson - 1975): - Lớp đệm hậu môn (anal cushions) bình thường có tác dụng lót lòng để khép kín ống hậu môn. - Khi đại tiện, rặn nhiều các “đệm” căng vì chứa nhiều máu dễ bị đẩy ra ngoài. - Nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks dãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa và dẫn đến rối loạn tuần hoàn tại chỗ. - Bệnh trĩ xuất hiện với biểu hiện sa và chảy máu tại búi trĩ, sa búi trĩ có trước chảy máu. 2 – Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: - Rối loạn tiêu hoá và lưu thông ruột: táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ mót rặn nhiều nhất là lỵ amíp, viêm đại tràng mạn … - Một số hình thức lao động, thể dục thể thao gây một gắng sức mạnh làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động. - Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể nhất là phụ nữ: hành kinh, có thai, sau sinh đẻ, giai đoạn nội tiết. - Tăng áp lực ổ bụng. - U bướu vùng hậu môn trực tràng. - Viêm hốc tuyến ở hậu môn trực tràng làm tổn thương thành TM. - Ăn uống: lạm dụng quá mức gia vị, bia rượu, cà phê và chất kích thích. - Dị ứng tại chỗ: do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn, thuốc chống cúm . - Vùng địa lý: một số vùng gặp nhiều người mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải, Bắc Phi, Đông Nam á. - Gia đình và di truyền: có một số gia đình nhiều người mắc bệnh trĩ - Các bệnh chuyển hoá: b o phì, đái đường, goutte. 3 – Phân loại: 3.1/ Theo vị trí giải phẫu: - Trĩ nội: Nằm ở lớp dưới niêm mạc, chân búi trĩ nằm phía trên đường lược. Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ nằm trên đường lược, về sau to dần ra , mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống. Tùi mức độ sa mà người ta phân ra làm 4 mức độ: - Trĩ nội độ 1: Búi trĩ sa thấp xuống dưới đường lược, nhưng vẫn nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. - Trĩ nội độ 2: Búi trĩ sa thấp hơn nữa, lúc nghĩ ngơi búi trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. khi rặn đầu búi trĩ thập thò ở lỗ hậu môn, có thể nhìn thấy được. - Trĩ nội độ 3: Khi rặn đại tiện, khi đi lại nhiều, khi ngồi xổm, khi làm việc nặng, búi trĩ sa ra nằm ngoài hậu môn, khi đại tiện xong búi trĩ tự tụt vào hoặc nằm nghỉ hoặc lấy tay đẩy vào được. - Trĩ nội độ 4: Búi trĩ gần như thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, có nh t vào cũng lại tụt ra ngay. - Trĩ ngoại: Trĩ ngoại được hình thành do dãn quá mức đám rối TM trĩ ngoài, nằm dưới da, xung quanh lỗ hậu môn, chân búi trĩ nằm dưới đường lược HM. Mặt ngoài búi trĩ là da HM bao phủ. - Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm trong ống hậu môn, trĩ ngoại nằm ngoài ống hậu môn, chúng cách nhau bởi đường lược. ở vùng lược niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng parks. Dây chằng parks là những sợi xơ - cơ đi từ mặt trong của cơ thắt trong đến bám vào niêm mạc ống HM. Khi dây chằng parks bị thoái hoá keo, nhẽo ra không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, chúng hợp lại với nhau thành trĩ hỗn hợp. - Trĩ vòng:Lúc đầu các búi trĩ nội cũng như búi trĩ ngoại nằm phân cách nhau ở 3 vị trí phải trước ( 11h), phải sau ( 7h) và trái ( 3h). về sau các búi trĩ nội và ngoại hợp nhau lại thành các búi hỗn hợp. Các búi hỗn hợp này to dần lên và giữa các búi trĩ chính lại xuất hiện các búi trĩ phụ làm cho chúng liên kết lại với nhau, tạo thành một vòng tròn trĩ gọi là trĩ vòng. Trên vòng tròn trĩ có chỗ to chỗ nhỏ, giữa chúng có các ngấn nông và sâu. 3.2/ Theo nguyên nhân bệnh sinh: - Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã biết rõ như: trĩ trong H/C TALTMC, K trực tràng, ở phụ nữ có thai. - Trĩ bệnh ( trĩ vô căn): chủ yếu là thành TM vùng HM kém bền vững., điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra cho loại trĩ này. 3.3/ Theo mức độ chỉ áp dụng cho trĩ nội ( như trên). 3.4/Theo tiến triển và biến chứng: - Trĩ thường. - Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu. - Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: Do ứ máu, chấn thư*ơng búi trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và đặc biệt là sự co thắt của cơ thắt - Vỡ búi trĩ - Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn trực tràng: Bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các búi tiên phát hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng thành vòng gọi tắt là trĩ vòng (circular hemorrhoids) - Trĩ nghẹt: Do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu. - Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt: . Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung tiện mất tự chủ). . Tăng trương lực cơ thắt gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những . Biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn. - Trĩ có các bệnh kèm theo: . Nứt hậu môn . Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến. . Apxe quanh hậu môn . Rò hậu môn. II – TRIỆU CHỨNG 1 - Lâm sàng: 1.1/ Cơ năng: - Đi ngoài ra máu tươi: là triệu chứng sớm, thường gặp là l{ do BN đến khám bệnh. Đặc điểm: máu tươi cuối bãi, có khi máu chảy thành tia ( vì ở đây có nhiều cầu thông giữa ĐM và TM, nên máu chảy thành tia là máu ĐM), có thể chảy máu kéo dài dẫn đến thiếu máu nhược sắc. Nếu chảy máu dữ dội thì dẫn đến tình trạng thiếu máu cấp. - Sa búi trĩ: đa số BN đến khám vì sa búi trĩ gây nhiều phiền phức trong sinh hoạt. - Có cảm giác nặng tức ở hậu môn và mót rặn. - Những trường hợp trĩ có biến chứng ( viêm tắc, huyết khối, nứt hậu môn…) gây ra tình trạng đau dữ dội. 1.2/ Thực thể: - Nhìn: - Thấy xung quanh lỗ HM những chỗ phồng lên, căng bóng, làm mất các nếp nhăn bình thường của da, đó là trĩ ngoại. - Nếu búi trĩ màu hồng tươi ( thập thò, khi rặn hoặc không cần rặn cũng thấy) là các mức độ khác nhau của trĩ nội. - Nếu thấy những búi trĩ nằm cách biệt nhau mà phần ngoài được da bao bọc và phần trong được niêm mạc che phủ thì đấy là trĩ hỗn hợp. - Khi thấy một vòng tròn bao xung quanh lỗ HM , phần ngoài là da bao phủ, phần trong là niêm mạc, vòng tròn có chỗ to chỗ nhỏ và những ngấn là trĩ vòng. - Thăm hậu môn trực tràng: - Mục đích : Thăm HM – TT không chỉ để chẩn đoán xác định, tìm tính chất của trĩ mà còn để phát hiện các bệnh khác ở HM – TT mà trĩ chỉ là một triệu chứng như: K trực tràng, Polyp trực tràng. - Tính chất: búi trĩ mềm, ấn xẹp, búi trĩ nằm vào các vị trí 3h, 7h, 11h ở tư thế sản khoa. - Soi hậu môn trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, chân búi trĩ nằm trên hay dưới đường lược, đôi khi thấy cả một vành lổn nhỗn nhiều búi. Soi trực tràng để phát hiện các tổn thương khác và để chẩn đoán phân biệt. 1.3/ Toàn thân: - Biểu hiện của thiếu máu. - Phát hiện các bệnh TALTMC, THA, U chậu hông, phụ nữ có thai… III - CHẨN ĐOÁN: 1- Chẩn đoán xác định: có trĩ hay không?, trĩ triệu chứng hay trĩ bệnh, phân loại, mức độ ( trĩ nội). 2- Chẩn đoán phân biệt: - K hậu môn và K bóng trực tràng. - Polyp HM – TT. - Sa trực tràng. - Lỵ, lồng ruột, viêm lo t ĐTT chảy máu, bệnh Crohn… III - BIẾN CHỨNG: 1- Chảy máu: 2- Huyết khối búi trĩ và viêm tắc TM trĩ. 3- Vỡ búi trĩ ngoại. 4- Rối loạn chức năng co thắt. 5- Trĩ nghẹt. 6- Nứt hậu môn 7- Viêm HM – TT. 8- Rò HM-TT 9 – Tắc huyết khối đi lên TM mạc treo tràng hoặc nghẽn mạch đưa đến áp xe gan. IV - ĐIỀU TRỊ: 1/ Nguyên tắc: - Không điều trị triệu chứng, trừ khi có biến chứng. - Chỉ điều trị khi BN có những rối loạn ảnh hưởng tới cuộc sống, lao động và sức khỏe. - Trước khi điều trị bệnh trĩ phải điều trị các rối loạn được coi là những yếu tố thuận lợi sinh bệnh trĩ. - Bệnh trĩ có nhiều loại thương tổn, nhiều hình thái, nhiều mức độ, khi điều trị phải chọn phương pháp thích hợp cho từng loại. - Không gây nên các hậu quả xấu hơn những rối loạn của bệnh trĩ. 2/ Ngăn chặn những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ: - Chế độ ăn uống: ăn thức ăn nhuận tràng, dễ tiêu, nhiều rau, trái cấy, uống nhiều nước, hạn chế rượu, thuốc, lá, cafe, nếu có táo bón phải dùng thuốc nhuận tràng, chỉ dùng trong đợt không kéo dài. - Chế độ sinh hoạt: tránh ngồi lâu một chỗ, tránh đi lại nhiều, tập thói quen đại tiện đúng giờ, chơi thể thao vừa sức. - Chế độ làm việc: tránh những công việc nặng nhọc quá sức, những động tác mạnh bạo làm tăng áp lực ổ bụng. - Điều trị các rối loạn đại tiện: Viêm đại tràng mạn, lỵ, H/C ruột kích thích. - Điều trị các bệnh mạn tính hiện có: THA, Viêm PQ, ĐTĐ… Chú ý bệnh tuyến tiền liệt ở người già vì sau khi can thiệp bệnh trĩ ở người già dễ gây bí đái k o dài. 3/ Điều trị nội khoa: - Dùng các thuốc có tác dụng: - Tăng cường thành mạch: Vit P họ Flavonoide, Rutoside, Daflon, Ginkor fort; Erberiven fort; Cevit rutin ( viên bao chứa Rutinozid và Vit C); … - Giảm đau: Menthol và các dẫn xuất của Cocain.. - Chống ngứa: Butoform… - Chống phù nề: ngồi vào chậu nước ấm, thuốc Alpha chymotrypsine, Circanetten ( giảm, sưng đau, làm bền thành mạch, cầm máu, giảm tắc nghẽn mạch)…Esculosid ( chống cương tụ); Hydrocortison (chống viêm) - Chống nhiễm trùng: Kháng sinh các loại và các oxyt kim loại, Neomycin ( chống nấm)… - Chống tắc mạch: Heparin… - Chống co thắt cơ: Trimebutin.. - Làm thương tổn mau lành: Dầu gan cá chứa Vitamin A - Dạng dùng - Đạn đặt HM: Proctolog, Pr paration H, Titanorêin, Xyloroctolog … dùng trong trĩ nội. - Thuốc uống: - Thuốc bôi: - Thuốc chích: 4/ Tiêm gây xơ hóa búi trĩ: - Phương pháp này áp dụng đối với trĩ nội độ 1 có biến chứng chảy máu nhưng chưa sa. - Cơ chế: đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc, các thuốc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hóa búi trĩ. - Thuốc: . Salicylat natri, . Cồn 70%, . Polidocanol( Aetoxisclerol): Polidocanol 0,01ml. Ethanol 0,1ml, Nước vừa đủ 2ml . dd Phenol. 2,5%; 5% Gồm: phenol (0.250g), menthol (0,250g), butoform (0,250g) . Chlohydrat quinine – ure 50% ( kinurea) : gây nhiều tai biến ( gây đau gây lo t) ít dùng. - Thủ thuật: . Thụt tháo kỹ để trong lòng ĐT hoàn toàn không có phân. . Tuyệt đối vô trùng trong khi làm thủ thuật . BN nằm tư thế gối – ngực. . Đầu kim bắt buộc phải tới và chỉ được tới lớp dưới niêm mạc lúc này bơm thuốc thấy nhẹ tay. Nếu tiêm vào lớp niêm mạc hoặc lớp cơ thì nơi tiêm bị loét và hoại tử . 5/ Làm lạnh ( Cryotherapy): Làm lạnh búi trĩ bằng Nitơ lỏng hay bằng Protocyd nitơ, các chất này làm cho nhiệt độ xuống rất thấp, nhiệt độ thấp làm choi nước kết tinh lại, mạch máu bị tắc nghẽn, búi trĩ hoại tử và rụng. - Qua ống soi HM đặt áp Nitơ lỏng lên tất cả chiều cao của búi trĩ, sau 2-3 phút nhiệt độ lạnh làm cho niêm mạc bao búi trĩ nơi tiếp xúc với que lạnh bị tái nhợt, đường kính 6-8mm. đặt áp 2 que lạnh hai bên búi trĩ có kết quả chắc chắn hơn. trong một lần điều trị có thể làm lạnh cả 3 búi trĩ. - Kết hợp thuốc giảm đau sau khi làm lạnh. 6/ Hồng ngoại: 7/ Thấu nhiệt đông. 8/ Laser. 9/ Nước sôi: 10/ Phẫu thuật: 10.1/ Mục đích và yêu cầu: - Mục đích: cắt bỏ các búi trĩ. - Yêu cầu: - Khỏi bệnh : phải lấy hết và tận gốc các búi trĩ. - Không gây nên các biến chứng phẫu thuật - Không tái phát. - Chỉ định: áp dụng cho trĩ độ III, IV, trĩ điều trị bằng các ph*ơng pháp khác không kết quả 10.2/ Chuẩn bị trước mổ: - Hoàn tất các XN thường quy. - Chiều trước mổ ăn nhẹ. - Tối trước mổ thụt tháo sạch phân ( không nên thụt tháo vài giờ trước mổ vì không đủ thời gian tống hết phân và nước ra ngoài). - Trước khi PT lau HM –TT, nếu có nhiều phân , máu chảy ra thì phải hoãn cuộc mổ. 10.3/ Tư thế BN và PT viên: - BN nằm tư thế phụ khoa, hai chân gấp và dạng tối đa, M p bàn mổ có một lỗ khuyết để mông lòi ra khỏi mép bàn mổ, thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật, hai chân được buộc chặt bằng băng to bản vào bàn mổ. - Ở tư thế này bờ dưới cơ thắt trong HM tụt xuống thấp, bó dưới da cơ thắt ngoài chạy ra ngoài, sờ rõ rãnh liên cơ. - PT viên ngồi trên nghế tròn xoay đặt giữa 2 chân BN, ở phía bên phải, người phụ ngồi bên phải PT viên, dụng cụ đặt trên bàn nhỏ đặt cao trên bụng BN. Dụng cụ viên đứng cạnh hông phải BN. 10.3/ Phương pháp vô cảm: - Gây mê TM Gây mê nội khí quản - Gây tê ống cùng bằng Lidocain : Làm mất cảm giác đau và cơ thắt HM dãn rộng , rất thuận lợi cho các thao tác. 10.4/ Các phương pháp phẩu thuật: * PT Whitehead ( 1882): - Nguyên tắc: cắt bỏ một khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm mạc trong đó các búi TM trĩ dãn. sau cắt bỏ kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da ở HM, đường khâu là một vòng tròn nằm ngoài ống hậu môn. - Ưu điểm: Rất triệt để vì nó lấy đi một khoanh niêm mạc trong đó có tất cả các búi trĩ dãn. - Nhược điểm: có thể gây nên nhiều biến chứng nặng nề như: - Hẹp HM vì đường khâu là một vòng tròn , khi thành sẹo đường khâu tròn sít lại làm lỗ hậu môn nhỏ dần. - Đại tiện có thể bị mất tự chủ. - Rỉ dịch ở HM * PT Whitehead cải tiến: Phẫu thuật cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở bệnh viện 103: - Kỹ thuật có thêm chày để khắc phục được hẹp HM về sau. - Đây là phẫu thuật ít chảy máu trong mổ, thời gian mổ ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh được các nhược điểm của phẫu thuật Whitehead. - Phương pháp mổ này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được ứng dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên - 1991). * PT Milligan – Morgan ( 1937): - Nguyên tắc: Cắt trĩ riêng biệt từng búi một, để lại ở giữa các búi trĩ được cắt bỏ các mảnh da- niêm mạc. các mảnh này ở phía ngoài là da và phía trong là niêm mạc ( còn gọi là cầu da- niêm mạc) gọi là cầu vì chúng nằm giữa 2 búi trĩ đã được cắt bỏ. - Kỹ thuật: - Ưu điểm: ít đau sau mổ vì đường khâu ở trên cao nơi niêmmạc không có cảm giác đau, khắc phục được các nhược điểm của Whitehead. - Nhược điểm: - Khó PT khi thương tổn là trĩ vòng. - Khi da và niêm mạc thừa nhiều thì khó tính toán đường rạch để vừa đủ, nếu cắt nhiều làm hẹp HM, cắt ít sẽ để lại các mảnh da thừa , ảnh hưởng tới tâm l{ người bệnh. * PT Ferguson: khắc phục nhược điểm của PT Milligan – Morgan: * PT Logo: Treo các búi trĩ : - Nguyên tắc: Cắt niêm mạc trực tràng phía trên búi trĩ khoảng 4cm sau đó k o phần niêm mạc búi trĩ bị sa của trĩ nội độ 2, 3, 4, kể cả trĩ vòng với phần niêm mạc ở trên bằng máy khâu vòng; Đường cắt và khâu ở niêm mạc trên đường lược bị sa xuống nằm trong ống HM. Không cắt và khâu niêm mạc và da ở ống HM, hệ thống cơ thắt không bị thương tổn. - Ưu điểm: Không đau sau mổ. - Nhược điểm: Khó khăn khi điều trị trĩ hỗn hợp có thừa nhiều da, Dùng máy khâu vòng Stapler đắt tiền. * PT Bruie * PT Garnet * PT Toupet * PT Parks * PT bệnh Việt Đức. 11 - Biến chứng sau mổ: - Chảy máu sau mổ gặp ngay ngày đầu hoặc thứ phát vào ngày 5-10. - Nhiễm khuẩn mưng mủ, sưng nề quanh hậu môn. - Rối loạn tiểu tiện kiểu bí đái. - Đau nhức hậu môn vì khâu buộc vào da ống hậu môn và cơ thắt. - Hậu môn ướt do lộn niêm mạc ra ngoài. - Chít hẹp hậu môn có thể ở mức độ nhẹ, vừa, nặng. - Da thừa hậu môn. - Nứt kẽ hậu môn. - Són phân không kìm chế, không giữ được phân, hơi. - Tái phát trĩ.