I - ĐẠI CƯƠNG

1/ Định nghĩa: BCC là một bệnh máu ác tính do tăng sinh ác tính tb Gốc hoặc tb Tiền thân tạo máu kèm theo sự RL biệt hóa trưởng thành.

* Bệnh chỉ có 2 quá trình:

- Tăng sinh nhiều : các cơ quan tăng sinh về khối lượng : gan lách hạch. đau xương khớp, có nhiều BC hạt trong phổi.

- Thiếu vắng các tb lành, các tb ác choáng chổ.

2/ Nguyên nhân: 5 nhóm nguyên nhân:

- Bức xạ ion hóa - Thuốc điều trị K.

- Hóa chất .

- Di truyền.

- Virus.

3/ Cơ chế bệnh sinh : Bệnh hình thành trong tủy Được giải thích bằng tổn thương Gen cấu trúc. Proto- Oneogen(kìm hảm) Anti- Oncogen( điều chỉnh)

4/ Phân loại:

4.1/ BC tủy cấp:Myeloblaste

-Mo: Tb ác tính đầu dòng chưa biệt hóa: nhuộm: Peroxydase(+), PAS(-){Perodic Acid Shiff}

-M1: nguyên tủy bào, Blaste ác tính > 90% nhuộm:Peroxydase(+),PAS(-)

-M2: nguyên tủy bào, Blaste ác tính > 30-89% nhuộm: Peroxydase(+), PAS(-)

-M3:Tiền tủy bào nhuộm: Peroxydase(+) , PAS(-)

-M4: Tủy bào ,Mono nhuộm: Peroxydase(+) , PAS(-)

-M5: Mono Blaste( >80% M5a;< 80% M5b) nhuộm: esterse không đặc hiệu (+)

-M6: ác tính dòng HC. nhuộm: Peroxydase(-) PAS(+)

- M7: BCC dòng mẫu TC : blast > 30% Nhuộm: Peroxydase TC (+)

4.2/ BC lympho cấp: lympho blaste

-L1: ác tính tb nhỏ; nhuộm Peroxydase(-) , PAS(+)

-L2: L-Blaste tb to nhỏ không đều, Peroxydase(-), PAS(+)

-L3: L-Blaste TB lớn, bào tương ưa kiềm mạnh, Peroxydase(+) PAS(-) => Để phân loại BCC phải dựa vào tủy đồ{nhuộm Peroxydaza (hoặc Sudan Black), PAS:2 phương pháp nhuộm này cho kết quả trái ngược nhau :

Nếu Peroxydaza(+) thì PAS (-) và ngược lại.

Khi kq Peroxydaza (+),PAS (-) -> là BCC dòng tủy;

khi kq Peroxydaza (-),PAS (+) -> là BCC dòng Lympho}. xem hình thái tb và tỷ lệ Blaste ác tính.

* Định hướng LS để phân loại BBC dòng Lympho và dòng tủy:

+ Dòng lymphô: có hạch to, H/C xâm lấn rõ. Xn máu có Lymphô tăng cao.

+ Dòng tủy : ít có hạch to, H/C xâm lấn không rõ, xn

II - TRIỆU CHỨNG

1/ Tóm tắt bệnh án: BN nam(nữ) có tiền sữ (bản thân, gia đình) vào viện với lý do (sốt cao; hoa mắt chóng mặt, bệnh BCC nếu đã từng điều trị bệnh CC). Qua thăm khám thấy các HC, TC sau:

- HC TM: Da xanh ,niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt HC giảm, Hb giảm

- HC XH: đa hình thái, đa vị trí, đái máu vi thể, ỉa phân đen. TC < 100 G/l có XH trên LS

- HC NK: Sốt cao , môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi C tăng

- HC Xâm lấn: Gan , lách , hạch to ( to vừa phải). Đau xương khớp( xương ức , xương chậu)

- XN máu ngoại vi: có Blaste ác tính ( chủ yếu là NTB và TTB). Vắng mặt các giai đoạn trung gian. Tạo khoảng trống BC. HC giảm , HST giảm, TC giảm.

- Tủy đồ: . Số lượng TB tủy tăng : bt: 30-150 G/l . Mẩu TC giảm 50-80 G/l . Tăng sinh laste non ác tính > 30% Giảm trung gian-> tạo khoảng trống BC trong tủy. BC hạt, MTC, HC non bị suy giảm nghiêm trọng.

2/ Tiến triển và tiên lượng:

2.1/ Tiến triển: tiến triển nhanh, nếu không được điều trị thì tiến triển ngày càng nặng -> tử vong.

- Điều trị ổn định hoàn toàn: LS về bt, máu ngoại vi hết blast , các chỉ số về HC, BC, TC tủy đồ chỉ còn< 5% blast.

- Điều trị ổn định không hoàn toàn: LS cải thiện rõ rệt, máu ngoại vi hết hoặc chỉ còn vài %. Tủy đồ còn 5- 25% blast

- Tái phát sau một thời gian ổn định.

2.2/ Tiên lượng:nhìn chung tiên lượng xấu

CC dòng lympho tiên lượng tốt hơn dòng tủy.

III - CHẨN ĐOÁN :

1/ Chẩn đoán xác đinh :

LS : 4 HC : thiếu máu, xuất huyết , nhiễm khuẩn(triệu chứng suy tủy), xâm lấn của các blast., bệnh tiến triển nhanh

XN: Máu ngoại vi: xuất hiện nhiều Blast ác tính

Tủy xương: Blast tăng cao > 30%, có khoảng trống BC

2/ Chẩn đoán thể bệnh : Dựa vào hình thái tb, hóa học tb , dấu ấn MD và biến đổi di truyền

3/ Chẩn đoán phân biệt :

3.1/ Suy tủy: phân biệt với BCC thể giảm BC: Suy tủy không có H/C xâm lấn.

Máu ngoại vi: BC giảm , N giảm, tỷ lệ % L tăng, giảm 3 dòng.

Tủy đồ nghèo tb, tỷ lệ blast giảm <30%, dòng BC hạt giảm, %L tăng, dòng HC giảm, MTC giảm.

Sinh thiết tủy: tổ chức mỡ thay thế tủy đỏ.

3.2/ Đợt cấp BC tủy mạn : Bệnh tiến triển từ từ, T/C cơ bản là Lách rất to, có thể có các h/c TM, NK, XH, tắc mạch (gđ mạn k o theo tăng TC);

XN máu ngoại vi; số lượng C tăng cao>100G/l, CTBC ở máu ngoại vi xuất hiện tất cả các gđ phát triển của dòng BC hạt, tăng cao chủ yếu là gđ trung gian và gđ trưởng thành (NTB,TTB> 30%) ;

XN NST Philadenphia(+), khi NK Phosphataza kiềm tăng cao.

3.3/ Tăng sinh tủy phản ứng:đối với một số NK, KST đặc biệt khi chúng xâm nhập vào tủy như: lao, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết.

IV - ĐIỀU TRỊ:

1/ Nguyên tắc điều trị BCC:

- Dùng hóa chất liều cao dung nạp tối đa.

- Dùng hoá chất kết hợp đánh vào từng thời kz khác nhau của quá trình phân bào.

- Điều trị tấn công kết hợp điều trị củng cố có hệ thống.

- Phòng chống tích cực các biến chứng: XH, TM, NK…

2/ Điều trị cụ thể:

2.1/ Hóa chất:

* BCC dòng Lympho:

-Phác đồ VP: .Vincristin 2mg/m2(tối đa là 2mg) truyền tĩnh mạch các ngày 1,7,14, 21, 28, 35, 42. . Prednisolon 20mg/m, uống từ ngày 1đến 35, giảm dần liều và ngừng thuốc ở ngày 42.

- Phác đồ VP ±DNR± ASP:

+Vincristin(Oncovin): lọ 1mg 1,5-2 mg/ m2 / tuần => 1mg x 2 lọ/ tuần pha HTM 0,9% TTM

+Corticoid: Prednisolon1,5-2mg / kg/ 24h x 7 ngày.

+ Depersolon30mg x 2-3 ô/24h x 7ngày(12.000đ/ô)

+ Solu-Medrol40mg x 2-3 lọ/24h x7ngày(40000đ/lọ)

+Asparaginsase5000UI/ m2/ 24h Hoặc : Daunorubicin45mg/m2/24h x 4 tuần

*BCC dòng tủy

·Điều trị tấn công: phác đồ 7+3 (Phác đồ ARA-C – DNR)

+Arabinosid-Cytosine(Cytoza, Cytarabine): 100mg/m2/24h x7ngày=> 150mg/ 24h x 7ngày

+Doxorubicine hoặc Daunorubicine: 40mg/ m2/24h x 3ngày=> 60mg/ 24h x 3ngày. Lọ 10mg x 6lọ /24h x 3ngày pha HTM 0,9% truyền TM

*Điều trị củng cố: Củng dùng hoá chất như trên nhưng ngắn ngày hơn:

2.2/ Điều trị triệu chứng:

- Truyền máu tươi toàn phần cùng nhóm

- Có thể truyền khối HC duy trì HC > 3T/l, HST >90g/l.

- Truyền khối TC khi có chảy máu nặng.

- Chống nhiễm khuẩn bằng KS kết hợp với vệ sinh cá nhân ,vệ sinh phòng bệnh, dinh dưỡng vô khuẩn.

- Allopurinol100-300mg /24h chia làm 2 lần s,c ( Phòng tăng acid Uric và cơn đau dạng Gout trong bệnh BCC thể tăng BC).

- Giảm đau, an thần

- Vitamin C,B

2.3/ Ghép tủy:

- Ghép tủy tự thân: lấy tủy trong đợt lui bệnh hoàn toàn , sau đó được tia xạ 10 Gy hay hóa chất liều cao, sau đó truyền lại tủy cho người bệnh.

- Ghép tủy của anh chị em, đặc biệt là sinh đôi cùng trứng: tỷ lệ tái phát 25%, sống kéo dài 50%

- Truyền tb mầm: lấy từ máu nhau thai hoặc máu ngoại vi(ở thời kz lui bệnh). Có nguy cơ lấy nhầm blast(có CD34) sẻ gây tái phát sớm.