drphan HPQ
HEN PHẾ QUẢN
A. Chẩn đoán xác định :
1. Đại cương :
1.1. Định nghĩa :
Hen phế quản là một hội chứng có đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản mạn tính làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ co thắt phế quản thay đổi nhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
1.2. Dịch tễ học :
- Hen phế quản (HPQ) là bệnh rất thường gặp. Tỷ lệ hen phế quản tiếp tục gia tăng.
- Tại Việt nam hen phế quản chiếm tỷ lệ khoảng 2- 6 % dân số và khoảng 8-10% trẻ em.
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen
- Các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien: desmatophagoide pteronyssimus), lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo...), nấm mốc trong môi trường (gây nhiễm Aspergillose dị ứng).
- Các dị nguyên đường tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia, phẩm mầu, dầu lạc).
- Các dị nguyên nghề nghiệp: bọ bột mì, isocyanate...
- Thuốc: kháng sinh (penicilline....), giảm đau chống viêm (aspirine)
- Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu: thuốc lá, ô nhiễm môi trường (SO2), xúc cảm mạnh.
- Nhiễm khuẩn, vi rus đường hô hấp.
2. Triệu chứng lâm sàng :
Nghĩ đến HPQ khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau
- Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...
+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài nghe cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài. Đờm thường trong, quánh và dính.
+ Tiếng thở rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khám ngực bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ).
- Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:
+ Ho, tăng về đêm.
+ Tiếng rít tái phát.
+ Khó thở tái phát.
+ Nặng ngực nhiều lần.
- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên về đêm, làm người bệnh phải thức giấc.
- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có:
+ Gắng sức.
+ Nhiễm virus.
+ Tiếp xúc với lông thú (mèo , chó...).
+ Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)
+ Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi).
+ Phấn hoa.
+ Thay đổi nhiệt độ.
+ Thay đổi cảm xúc mạnh (cười hoặc la lớn).
+ Các hoá chất bốc hơi.
+ Thuốc (aspirine, thuốc chẹn beta).
- Chú ý́: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đình HPQ, thể tạng dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểm HPQ.
2. Triệu chứng cận lâm sàng :
- Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế: hội chứng tắc nghẽn phục hồi được với thuốc giãn phế quản (FEV1 < 80%, FEV1/VC< 70%).
- Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (PEF), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trường hợp sau:
+ PEF tăng hơn 15%, sau 15- 20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn, hoặć:
+ PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặć:
+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
- Prick test da: tìm dị nguyên. Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu (RAST).
- Điện tim: giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn và chẩn đoán phân biệt HPQ.
- Phim chụp X quang phổi: chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt HPQ và đánh giá tình trạng giãn phế nang, tâm phế mạn hoặc tràn khí màng phổi.
3. Chẩn đoán phân biệt HPQ
- Hen tim: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, hoặc bệnh van tim từ trước, đột nhiên xuất hiện khó thở, khám phổi thấy nhiều ran rít, ran ngáy khắp 2 bên. Làm điện tim, chụp X quang phổi hoặc siêu âm tim cho phép chẩn đoán phân biệt.
- Trào ngược dạ dày thực quản.
- Bất thường hoặc tắc đường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai động mạch chủ; dị vật khí phế quản, dò thực- khí quản
- Bệnh xơ hoá kén: bệnh nhân có suy tuỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, kèm theo triệu chứng của bệnh phổi mạn tính với ho, khó thở... Chẩn đoán chắc chắn bằng việc làm test Clo trong mồ hôi.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố định
- Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria
4. Chẩn đoán thể bệnh HPQ
- Hen ngoại sinh: thường ở trẻ em và người trẻ, có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị nguyên. Test da dương tính, IgE có thể cao trong máu, IgE đặc hiệu dương tính.
- Hen nội sinh: thường ở người lớn, không có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.
- HPQ và polyp mũi: bệnh nhân bị HPQ và polyp mũi thì cần nghĩ tới hội chứng VIDAL: HPQ, polyp mũi, không dung nạp aspirine. Không được cho bệnh nhân dùng aspirine vì có thể gây nên cơn hen nặng. Nhưng cũng có trường hợp HPQ có polyp mũi nhưng không phải hội chứng VIDAL.
5. Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản :
Bậc HPQ
Triệu chứng
Triệu chứng về đêm
PEF hoặc FEV1
Bậc 4:
Nặng kéo dài
- Dai dẳng thường xuyên
- Hạn chế hoạt động thể lực
Thường có
- ≤ 60% giá trị lý thuyết.
- Dao động > 30%
Bậc 3:
Trung bình kéo dài
- Hàng ngày. Dùng hàng ngày thuốc cường b2.
- Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường.
> 1 lần/ tuần
- > 60% < 80% giá trị lý thuyết
- Dao động > 30%
Bậc 2:
Nhẹ kéo dài
- ≥ 1lần/ tuần, nhưng < 1 lần/ ngày.
- Cơn có thể ảnh hưởng đến hoạt động
> 2 lần/ tháng
- ≥ 80% giá trị lý thuyết
- Dao động 20-30%
Bậc 1:
Thi thoảng
từng lúc
- < 1lần/ tuần
- Giữa các cơn không có triệu chứng
< 2lần/ tháng
- ≥ 80% giá trị lý thuyết
- Dao động < 20%
Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đó.
Bất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng.
B. Điều trị hen phế quản :
1. Điều trị cắt cơn hen :
* Nằm đầu cao, thở oxy qua ống thông mũi hoặc mask, liều 1- 6 lít/phút, duy trì SpO2 ≥ 90%. Với bệnh nhân có bệnh lý mạch vành kèm theo cần duy trì SpO2 ≥ 95%.
* Thuốc giãn phế quản
- Thuốc cường beta 2 adrenergic: (salbutamol, terbutaline) dạng khí dung, xịt; viên uống; ống tiêm, truyền tĩnh mạch.
+ Khí dung salbutamol hoặc terbutaline, thường dùng là ventolin (salbutamol), bricanyl (terbutalin) nang 5mg, có thể nhắc lại sau 15- 30 phút. Trường hợp nặng có thể khí dung liên tục liều 5- 10mg/ giờ.
+ Salbutamol hoặc terbutaline viên uống.
+ Truyền tĩnh mạch: áp dụng khi dùng thuốc đường khí dung không hiệu quả hoặc dùng kết hợp với thuốc dạng khí dung. Truyền tĩnh mạch liều 1- 3mg/ giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân. Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều hoặc thay thuốc khác.
- Thuốc giãn phế quản nhóm xanthin:
+ Liều dùng: không quá 10 mg/kg/24 giờ.
+ Theophyllin viên 0,1g, ngày uống 4 viên chia 4 lần hoặc diaphyllin ống 0,24g, truyền tĩnh mạch ngày 02 ống.
+ Dạng xanthin tác dụng chậm: Theostat viên 0,1g hoặc 0,2g hoặc 0,3g.
- Kháng cholinergic: ipratropium hoặc oxitropium
+ Dạng đơn thuần (atrovent) hoặc kết hợp thuốc cường b2 (berodual, combivent)
+ Hiện chỉ có thuốc dưới dạng khí dung hoặc xịt. Khí dung 3 hoặc nhiều lần trong ngày khi bệnh nhân có khó thở.
- Adrenaline: truyền tĩnh mạch liều 0,05 mcg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 15 phút nếu bệnh nhân không có đáp ứng, mỗi lần tăng 0,05 mcg/kg/phút. Tăng tới liều tối đa là 0,4 mcg/kg/phút. Nếu xuất hiện tác dụng phụ: nhịp tim nhanh > 150 ck/phút, huyết áp tăng, đau ngực, phải giảm liều thuốc và phối hợp thêm thuốc khác hoặc ngừng thuốc và chuyển sang thuốc khác hoặc biện pháp điều trị khác.
- Trong điều trị cần phối hợp các loại thuốc giãn phế quản, dùng theo nhiều đường khác nhau để đạt được hiệu quả giãn phế quản. Phối hợp việc sử dụng thuốc giãn phế quản với điều trị căn nguyên gây đợt cấp và corticoid.
* Corticosteroid: nên dùng sớm trong điều trị hen phế quản.
- Dạng thuốc xịt hoặc khí dung: béclometason, budesonide, flunisolide, fluticasone, triamcinolone.
- Dạng thuốc viên: methylprednisolon, prednisolon, prednison, liều 1mg/kg/ngày.
- Dạng tĩnh mạch: depersolon hoặc methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều 1-2mg/kg/ngày.
- Cách sử dụng corticosteroid:
+ Hen nặng hoặc nguy kịch: bắt đầu sử dụng đường tĩnh mạch sau đó chuyển sang dùng đường uống, giảm liều, rồi chuyển dùng dạng khí dung, xịt.
+ Nếu hen mức độ trung bình có thể chỉ cần dùng thuốc dạng uống rồi giảm dần liều, chuyển dùng đường khí dung, xịt, hoặc có thể chỉ cần dùng thuốc dưới dạng khí dung hoặc xịt là đủ.
* Kháng sinh: chỉ dùng khi có biểu hiện của nhiễm trùng (sốt, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm, bạch cầu máu tăng).
Các nhóm kháng sinh thường hay sử dụng
- Nhóm beta lactam: ampicillin, amoxicillin (kết hợp thêm acid clavulanic hoặc sulbactam), các cephalosporin thế hệ I, thế hệ II hoặc thế hệ III, imipenem, carbapenem.
- Nhóm aminoglycoside: gentamycin, tobramycin, amikacin.
- Quinolone: ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, gatifloxacin.
- Thường sử dụng một kháng sinh nhóm beta lactam hoặc một kháng sinh nhóm quinolone hoặc kết hợp kháng sinh nhóm beta lactam với một kháng sinh nhóm khác.
* Các thuốc không sử dụng trong điều trị hen phế quản
- Morphin và các dẫn xuất
- Thuốc ngủ, thuốc an thần nên tránh tuyệt đối khi đang có cơn hen hoặc khi hen chưa được kiểm soát ổn định.
- Thuốc chẹn beta adrenergic, thuốc giảm ho.
* Chỉ định thở máy trong hen phế quản
- Cơn hen không giảm mặc dù được điều trị như trên
- Cơn hen có giảm nhưng lại nặng lên trong vòng 12- 24 giờ
- Bệnh nhân có biểu hiện mệt cơ
- Có rối loạn ý thức
- Có biến loạn khí máu: PaCO2 > 50mmHg hoặc PaO2 < 50mmHg, hoặc pH < 7,3
* Các điều trị khác
- Thuốc long đờm: chỉ nên dùng ngoài cơn khó thở và trong những trường hợp hen phế quản có nhiễm khuẩn.
- Bù đủ nước và điện giải nếu bệnh nhân có biểu hiện đờm khô, quánh, dính có thể cần phải khí dung natriclorua 0,9% hoặc uống thêm nước giúp làm lỏng đờm.
- Không dùng theophylline hoặc aminophylline nếu như đã dùng thuốc cường b2 liều cao vì không cải thiện tác dụng giãn phế quản mà lại tăng nguy cơ tác dụng phụ.
2. Điều trị hen lâu dài (theo phác đồ bậc thang):
Mục tiêu điều trị là kiểm soát được hen
- Giảm tối thiểu (tốt nhất là không có) các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.
- Giảm tối thiểu số cơn hen .
- Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu
- Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cường b2
- Không giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức
- Thay đổi LLĐ < 20%
- LLĐ gần như bình thường
- Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc
Giáo dục người bệnh là điều cốt yếu cho mỗi bậc điều trị
Điều trị hen phế quản theo mức độ nặng của bệnh
Bậc
Điều trị dự phòng lâu dài
Điều trị cắt cơn hen
Bậc 4
Nặng kéo dài
Điều trị hàng ngày:
- Corticoid hít: 800-2000mg
- Thuốc giãn phế .quản tác dụng kéo dài: hoặc thuốc cường b2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc siro thuốc cường b2 tác dụng kéo dài
- Viên hoặc siro corticoid dùng lâu dài.
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng
Bậc 3
Trung bình kéo dài
Điều trị hàng ngày:
- Corticoides hít́: 500mg đến 800mg và nếu cần :
- Thuốc giãn phế quản tác dụng dài: hoặc thuốc cường b2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc siro thuốc cường b2 tác dụng kéo dài
(thuốc cường b2 tác dụng kéo dài khi phối hợp với corticoide liều thấp đem lại sự kiểm soát triệu chứng hiệu quả hơn so với chỉ tăng liều corticoid đơn thuần).
- Viên hoặc siro corticoid dùng lâu dài.
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng, không nên dùng quá 3-4 lần trong một ngày
Bậc 2
Nhẹ kéo dài
Điều trị hàng ngày:
Corticoid hít 200-500mg.
Có thể dùng kèm theophylin phóng thích chậm
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng, không nên dùng quá 3-4 lần trong một ngày
Bậc 1
Thi thoảng
từng lúc
Không cần điều trị.
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh:
- Thuốc cường b2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng nhưng < 1lần/ 1tuần
- Cường độ điều trị phụ thuộc mức độ nặng của cơn (xem bảng)
- Thuốc cường b2 dạng hít khi hoạt động thể lực hoặc tiếp xúc với dị nguyên.
Giảm bậc ́:
Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc điều trị.
Nếu kiểm soát ổn định trong 3
tháng thì có thể giảm bậc.
Nâng bậć:
Nếu không kiểm soát được hen thì phải xem xét nâng bậc. Nhưng trước tiên cần xem lại kỹ thuật dùng thuốc của người bệnh , sự tuân thủ điều trị và kiểm soát môi trường (tránh dị ứng và yếu tố khởi phát).
3. Các điều trị khác :
3.1. Xác định và tránh các yếu tố kích phát
Khi người bệnh tránh được các yếu tố kích phát (dị nguyên và các chất kích thích làm nặng bệnh) thì có thể ngăn ngừa được triệu chứng và cơn hen xuất hiện, do đó giảm được việc dùng thuốc.
3.2. Điều trị miễn dịch đặc hiệú
Có thể cân nhắc điều trị giải mẫn cảm đối với phấn hoa , cỏ, mạt bụi nhà, lông móng súc vật khi không thể tránh được các dị nguyên hoặc dùng thuốc thích hợp không kiểm soát được triệu chứng hen. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu cần phải thực hiện bởi các chuyên gia y tế có kinh ngiệm khi xác định được bệnh nhân bị dị ứng với một hoặc hai dị nguyên hoặc với một số dị nguyên cùng nhóm.
3.3. Giáo dục người bệnh
- Với sự giúp đỡ của các nhân viên y tế, người bệnh có thể:
+ Dùng đúng thuốc
+ Hiểu sự khác nhau giữa thuốc giãn phế quản để giảm nhanh các triệu chứng và thuốc "điều trị dự phòng lâu dài".
+ Tránh các yếu tố kích phát
+ Theo dõi tình trạng sức khoẻ của chính mình thông qua các triệu chứng lâm sàng và đo LLĐ nếu có.
+ Biết các triệu chứng nặng của hen và cách xử trí.
+ Tìm kiếm sự giúp đỡ của bác sĩ khi cần thiết.
- Người bệnh và nhân viên y tế phối hợp soạn thảo kế hoạch quản lý hen sao cho các thuốc điều trị được dùng một cách hợp lý và có hiệu quả.
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top