CÁC LOẠI DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH SỬ DỤNG

TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

Mục tiêu học tập:

    1. Chỉ định đúng các loại dung dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần hoàn trong mổ và khi bị giảm thể tích tuần hoàn.

    2. Đánh giá được ưu và nhược điểm từng loại dung dịch để vận dụng sử dụng thích hợp trong hồi sức khi bị giảm thể tích tuần hoàn.

    3. Nêu ra được các tác dụng phụ của các dung dịch để có biện pháp dự phòng.

I. ĐẠI CƯƠNG

    Chỉ định cơ bản các dung dịch truyền tĩnh mạch là nhằm mục đích hồi phục thể tích tuần hoàn để điều trị các trường hợp giảm thể tích máu hoặc do giảm tương đối tuần hoàn trở về tim. Có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc giải thích sự chọn lựa các loại dung dịch khác nhau để hồi phục thể tích tuần hoàn:

    Trước hết là sự hiểu biết rõ sinh lý và sinh lý bệnh của hệ tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn vùng của những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn.

    Thứ hai là ngưỡng chịu đựng được trong bối cảnh hoà loãng máu ở những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn có nguyên nhân khác nhau.

    Thứ ba là nguy cơ liên quan tới các dung dịch có nguồn gốc từ sản phẩm của máu.

    Hiện nay hai nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng phổ biến là:

    - Dung dịch tinh thể

    - Dung dịch keo (tự nhiên và tổng hợp).

    Chọn lựa để sử dụng các dung dịch này cần phải dựa vào tính chất sinh hoá, tính chất dược động học, dược lực học và những tác dụng phụ của dung dịch cũng như hoàn cảnh khi sử dụng.

II. NHỮNG NÉT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ CHUYỂN HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI CỦA CƠ THỂ

1. Các khu vực chứa nước trong cơ thể:

    Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành, được phân bố ở ba khu vực: khu vực trong tế bào, khu vực ở khoang gian bào và khu vực trong khoang mạch máu. Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể và chiếm 40% trọng lượng cơ thể.

    Nước ở khu vực ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là 7%. Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hoá và dịch não tuỷ. Khu vực trong và ngoài tế bào được ngăn cách bởi một màng sinh học bán thấm, màng này chỉ thấm nước, còn các chất phân tử lớn và các ion không thấm qua được mà chỉ được đi qua bởi các kênh ion đặc thù của nó, chính vì thế tạo nên một sự khác nhau các thành phần ion của hai khu vực.

    Màng tế bào ngăn cách giữa khoang gian bào và khoang mạch máu cũng dễ thấm nước và các ion, nhưng các phân tử lớn (>35 A0) thì không thấm qua được. Như vậy ở hai khoang này giống nhau về các thành phần ion, nhưng protein thì chỉ có ở khoang mạch máu và cũng chính là thành phần chủ yếu tạo nên áp lực keo để giữ và duy trì nước trong lòng mạch. Ở người bình thường áp lực keo được bảo đảm bằng 70% bởi các albumin của huyết tương.

2. Lưu chuyển nước giữa các khu vực

2.1. Trao đổi nước giữa khu vực trong và ngoài tế bào

    Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc vào nồng độ các ion Na+ và K+, ion Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoài bào, ngược lại ion K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào và cũng là những ion chủ yếu thiết lập áp lực thẩm thấu của cả hai khu vực. Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của một khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển  nước để cân bằng áp lực thẩm thấu.

2.2. Trao đổi nước giữa khoang mạch máu và khoang gian bào

     Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa các khu vực lòng mạch và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áp lực keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin. Áp lực keo bình thường vào khoảng 21-25 mmHg, và thường giảm khi có tình trạng hoà loãng máu.

    Tóm lại chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ, ngược lại với chênh lệch áp lự keo sẽ giữ nước trong lòng mạch máu. Kết quả dòng sinh lý từ khoang mạch máu tới khoang gian bào chính nó được cân bằng bởi sự đáp ứng thích hợp của lưu lượng bạch huyết.

III. DƯỢC LÝ CỦA MỘT SỐ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

1. Dung dịch tinh thể

1.1.Dung dịch tinh thể đẳng trương

1.1.1.Dung dịch NaCl 0,9%

    Thành phần gồm 154mmol Na+ và 154mmol Cl- có áp lực thẩm thấu 308m0sml. Natri là ion chủ yếu của dịch ngoại bào, nó chịu trách nhiệm 90% áp lực thẩm thấu của khoang này, cung cấp Natri trong quá trình giảm thể tích tuần hoàn là cần thiết vì thiếu hụt muối sẽ dẫn đến giảm thể tích ngoại bào. Dung dịch NaCl 0,9% khi truyền vào máu chỉ giữ lại trong lòng mạch 25% thể tích truyền.

1.1.2. Dung dịch Ringer lactate

    Ringer lactate cũng được xếp vào nhóm dung dịch tinh thể đẳng trương. Cấu tạo gồm Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 1-3mmol/l, Cl- 108mmol/l, lactate 28mmol/l. Có áp lực thẩm thấu 278m0smol. Dung dịch Ringer lactate khi truyền vào máu chỉ giữ lại trong lòng mạch 19% thể tích truyền.

       Các dung dịch tinh thể đẳng trương phân phối trong tất cả các khoang ngoài tế bào, điều này giải thích lý do tại sao dung dịch này có khả năng gia tăng thể tích huyết tương thấp và thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn (khoảng 30phút -1giờ).

    Khi truyền vào máu ngoài phân bố trong lòng mạch, nó cũng được phân bố trong khoang gian bào, sự tràn ngập khoang gian bào sẽ gia tăng hoạt động của dòng bạch huyết theo albumin hướng vào lòng mạch. Mặt khác những nghiên cứu gần đây đã chứng minh có hiện tượng giảm chỉ số đào thải của những dung dịch này khi truyền cho những người tình nguyện gây giảm thể tích máu.

    Ngoài ra để cân bằng thể tích máu mất, truyền dung dịch tinh thể đẳng trương thể tích cần cung cấp phải gấp ba, bốn lần thể tích bị mất và nếu truyền kéo dài sẽ có nguy cơ thừa nước, muối và cũng sẽ không có hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoàn thật sự. Tuy nhiên trong những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn nặng khả năng lan toả vào khoang gian bào càng lớn tạo điều kiện phục hồi sớm điện thế màng .

    Tóm lại dung dịch tinh thể đẳng trương có những ưu điểm sau:

    - Có thể sử dụng cho tất cả mọi hoàn cảnh giảm thể tích tuần hoàn

    - Không có tác dụng phụ trên quá trình đông máu

    - Không có nguy cơ gây dị ứng

    - Dễ pha chế và giá thành rẻ

    Nhưng cũng có nhược điểm là gia tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn, thể tích bù phải gấp 3,4 lần thể tích máu mất dễ dẫn đến nguy cơ phù kẽ, đặc biệt là phù não, phù phổi ở những trường hợp bị giảm thể tích tuần hoàn nặng.

1.2. Dung dịch tinh thể ưu trương

    Những dung dịch này có áp lực thẩm thấu cao hơn áp lực thẩm thấu của huyết tương (300m0smol/kg). Khi truyền vào tĩnh mạch được phân bố chủ yếu ở trong khoang mạch máu. Dung dịch hiện có là dung dịch NaCl ưu trương, với các nồng độ NaCl 3 %, 5%, 7,5%, 10%. Thời gian lưu giữ ở trong khoang mạch máu khoảng 1giờ,  các dung dịch này có tác dụng gia tăng thể tích huyết tương cao bằng cách rút nước từ các tế bào gần khoang mạch máu (hồng cầu, tế bào nội mô mạch máu), và rút nước từ khoang gian bào. Dung dịch này có hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoàn nhanh, ngoài tác dụng gia tăng thể tích huyết tương, còn cải thiện tiền gánh thất trái. Sự cải thiện tiền gánh thất trái là do tác dụng co mạch ở cơ và dưới da, cũng như co tĩnh mạch, làm gia tăng tuần hoàn trở về. Ngoài ra còn có tác dụng giảm hậu gánh (phụ thuộc vào tốc độ truyền) do làm giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống, do gây ra giãn mạch tiền mao mạch ở khu vực tạng, thận, và mạch vành.

    Tác dụng giãn mạch kết hợp với thay đổi thể tích hồng cầu và tế bào nội mô mạch máu tạo thuận lợi cho sự tưới máu ở mô và cung cấp oxy cho tế bào, đặc biệt hữu ích trong bối cảnh sốc giảm thể tích tuần hoàn.

    Gần đây có nhiều nghiên cứu đã thông báo dung dịch NaCl ưu trương có tác dụng gia tăng co bóp cơ tim nhưng vấn đề này vẫn đang còn bàn cải khi nghiên cứu trên người, ngay cả thực nghiệm trên súc vật cũng được giải thích phức tạp, người ta đã ghi nhận có tác dụng inotrop dương tính, được giải thích có lẽ do gia tăng áp lực thẩm thấu, hoặc là do gia tăng đi vào tế bào cơ tim của  ion Ca++, thông qua trao đổi Na+ - Ca++.

2. Dung dịch keo

2.1. Dung dịch keo tự nhiên

    Hiện nay chỉ còn Albumin là dung dịch keo tự nhiên có nguồn gốc từ người là có thể sử dụng như là dung dịch truyền tĩnh mạch. Albumin chiếm khoảng 55% protein huyết tương và 70% áp lự keo, trọng lượng phân tử là 69 kDa.

    Dung dịch được sử dụng có nồng độ 4% (dạng keo thấp so với huyết tương) và nồng độ 20% (dạng keo ưu trương so với huyết tương). Albumin ở dạng dự trữ không trao đổi khoảng 4,5 - 5g/kg trong đó 1/3 ở trong khoang mạch máu, phần còn lại ở khoảng kẽ với khả năng phân phối tuỳ theo những mô khác nhau.

    Sau khi truyền albumin vào tĩnh mạch 60% thể tích truyền được tìm thấy ở khoảng kẽ sau 24 giờ. Tỉ lệ chuyển đổi albumin xuyên qua mao mạch hướng đến khoảng kẽ là 5% giờ, nhưng có thể gia tăng trong một số tình trạng bệnh lý như bị nhiễm khuẩn, hay suy tim.

    Thời gian bán sống của albumin là 18 ngày tương ứng thời gian cần thiết để nó được thoái hoá bởi hệ thống lưới võng nội mô. ở người bình thường, khả năng gia tăng thể tích huyết tương từ 18 - 20 ml /gr.

    Khi truyền 500 ml albumin 4% làm gia tăng thể tích huyết tương khoảng 400ml, nhưng truyền 100 ml với albumin 20% cũng gia tăng một thể tích tương tự  bởi huy động nước từ khoảng kẽ và thời gian tác dụng kéo dài trong vòng 6 - 8 giờ.

2.2. Dung dịch keo tổng hợp

    Các dung dịch cao phân tử thuộc nhóm dung dịch này và được phân định  từng loại khác nhau tuỳ thuộc vào tính chất sinh hoá của nó. Tuỳ theo cấu tạo của trọng lượng phân tử khác nhau và chỉ số đa phân tán (trọng lượng phân tử theo cân nặng / trọng lượng phân tử theo số lượng có hoạt tính thẩm thấu) mà nó được phân định  loại có trọng lượng phân tử trung bình theo cân nặng và loại có trọng lượng phân tử trung bình theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu. 

    Dung môi của các chất dạng keo này là một dung dịch điện giải thuộc loại Ringer lactate hay NaCl 0,9% . Đặc tính sinh hoá chính của các dung dịch keo tổng hợp này được tóm tắt ở bảng 2.

2.2.1. Dextran

    Những dung dịch dextran được pha chế từ các dung môi nuôi cấy các vi khuẩn Lactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân nặng của dextran 40 (D40) là 40 kDa, loại 60 (D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70 kDa. Trọng lượng phân tử trung bình tính theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu D40: 25 kDa, D60:39 kDa, D70:32 kDa.

    Dextran đào thải theo nhiều đường khác nhau nói lên tính phức tạp dược động học của chúng. Sau khi truyền vào tĩnh mạch phần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, một phần khác đi vào khoảng kẽ rồi hoặc trở lại trong khoang mạch máu thông qua đường bạch huyết hay được chuyển hoá trong một số cơ quan và sinh ra CO2.

    Ngoài ra một phần khác được đào thải qua đường tiêu hoá dưới dạng bài tiết ở ruột hay ở tuỵ. Khả năng lọc của cầu thận phụ thuộc vào kích cỡ của dextran. Cuối 6 giờ sau truyền 50% thể tích truyền của dung dịch dextran 40 được đào thải trong nước tiểu, trong khi đó dextran 70 thì 30%.

    Thời gian bán sống trong huyết tương của dextran liên quan chặt chẽ với chức năng của thận, với D40 là 2 giờ trong khi đó của D70 là 24 giờ.

Bảng 1. Hiệu quả gia tăng thể tích của các dung dịch truyền tĩnh mạch

Các loại dung dịch    Gia tăng thể tích ban đầu

(% thể tích truyền)    Thời gian gia tăng thể tích ( giờ )      

Dung dịch tinh thể              

Ringer lactate    19    0,5      

NaCl 0,9%    25    0,5      

NaCl 7,5%    700    0,5      

Dung dịch keo tự nhiên              

Albumin 4%    80    6 - 8      

Albumin 20%    400    6 - 8      

Dung dịch keo tổng hợp              

Dextrans(Rheomacrode)    140 - 180    4 - 6      

Dextrans (Hemodex)        12 - 24      

Gelatines

Plamion

Gelofusine

Haemaccel   

80 - 100

80 - 100

80 - 100   

3 - 4

3 - 4

3 - 4      

HEA

Lomol (1)

Elohes

Hesteril   

150 - 170

100 - 140

100 - 140   

6 - 8

10 - 18

4 - 8     

(1)AMM có nhưng chưa có trên thị trường các nước Âu, Mỹ

2.2.2. Gelatin

    Các Gelatine là những polypeptide có được từ thuỷ phân collagène của xương bò. Có hai loại gelatine: Gelatin dung dịch được chuyển đổi (GFM) và gelatin có cầu nối urê (GPU). Trọng lượng phân tử theo cân nặng là khoảng 35 kDa và trọng lượng phân tử theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu là 23 kDa.

Những dung dịch này ít bị phân tán, ưu trương nhẹ, và độ thẩm thấu keo gần bằng độ thẩm thấu keo của huyết tương, không thay đổi ở nhiệt độ từ  4oC - 20oC. Dược động học của các dung dịch này chưa biết rõ một cách đầy đủ.

Thời gian lưu giữ trong khoang mạch máu sau khi truyền khoảng 5giờ và khoảng 20 - 30% liều dùng đi qua khoang gian bào. Đào thải chủ yếu qua đường thận và không tích luỹ ở mô. Ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, truyền 500ml thì làm gia tăng thể tích huyết tương lên 400ml - 500ml, nhưng chỉ còn 300ml ở thời điểm 4 giờ sau đó.

Bảng 2. Những đặc tính sinh hoá chủ yếu của dung dịch keo tổng hợp

Dung dịch    NĐ%    DM    PMp

kDa    PMn

kDa    KNRN

ml/g    P    VI    TSM    C2/

C6      

Dextrans

Rheomacrodexâ

Hemodexâ   

10

6   

NaCl

RA   

40

60   

25

39   

30

20   

3,5

2,08   

5,4

3,5   

-

-   

-

-      

Gelatines

Plasmionâ

Gelofusineâ

Haemacelâ   

3

4

3,5   

RL

NaCl

NaCl   

35

25

35   

14

15

15   

40   

1,17

0,9

1,2   

2,2

1,8              

HEA

Lomolâ (1)

Ehloesâ

Hesterilâ

Heafusineâ   

10

6

6

6-10

6-10

NaCl

NaCl

NaCl

NaCl

NaCl   

250

200

240

130

200-250   

63

60

63   

30

30

30

2,3

1,21

1,21   

5,5

3

2,2   

0,62

0,5

0,4

0,5   

13,4

5,7

>8

5-6     

Ghi chú:

NĐ: nồng độ; DM: dung môi; PMp: Trọng lượng phân tử theo cân nặng; PMn: trọng lượng phân tử theo số phân tử có hoạt tính thẩm thấu; KHRN: khả năng rút nước; P: áp lực keo của dung dịch / áp lực keo huyết tương; VI: độ quánh tự có; TSM: tỉ lệ thay thế phân tử

2.2.3. Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

    Các HEA là các polysaccharide tự nhiên, dẫn xuất từ ngô, được hydroxyethyl hoá bằng cách thay thế trên phân tử glucose bởi một nhóm hydroxyethyl-ether ở vị trí C2, C3, C6, chủ yếu ở C2, C6.

Sự thay thế này quyết định khả năng giữ nước và khả năng đề kháng của enzyme 1a-amylase.

    Tỉ lệ C2/C6 là thông số định lượng vị trí thay thế nhóm hydroxyethyl trên phân tử glucose, hoặc ở vị trí C2 hay C6.

Những yếu tố trên quyết định tính chất dược động học và tác dụng phụ của dung dịch HEA. Hydroxyethylamidon (HEA, HES) là những dung dịch đẳng trương, dung môi của nó là dung dịch NaCl 0,9%.

Mỗi gam HEA ở trong khoang mạch máu giữ khoảng 30ml nước.

    Những dung dịch có trọng lượng phân tử trung bình khoảng 200.000daltons gia tăng thể tích huyết tương vào cuối thời gian truyền từ 100 - 140% thể tích được truyền (gần bằng giá trị gia tăng thể tích huyết tương của albumin 4%), đào thải nhanh bằng lọc qua cầu thận rồi bài xuất ra nước tiểu.

    Những phân tử có trọng lượng phân tử cao (70 kDa) được cắt ngắn thành những phân tử nhỏ bởi men 1a-amylase của huyết tương, được giữ lại trong khoang mạch máu lâu hơn và duy trì sự gia tăng thể tích huyết tương trong vòng 2-4 giờ, sau đó được đào thải rất chậm thông qua hệ thống lưới võng nội mô.

Sự đào thải của các dung dịch HEA phụ thuộc rất nhiều vào độ thay thế trên phân tử glucose. Thời gian bán đào thải của chúng từ 18 - 24 giờ.

3. Dạng kết hợp

    Dạng kết hợp NaCl 7,5 %- HEA có biệt dược Hypher. Ở Bắc Mỹ và Châu Âu có dạng kết hợp dung dịch NaCl 7,5 %-Dextrans 6%/70 gọi tên là Rescueflow.

    Sự kết hợp này có nhiều hiệu quả đối với huyết động học, chỉ truyền một thể tích nhỏ nhưng gia tăng thể tích huyết tương kéo dài, dẫn đến sự quan tâm trong một số chỉ định như trong trường hợp sốc mất máu, bối cảnh hồi sức ban đầu tiền bệnh viện, tuy nhiên các chỉ định này vẫn đang còn nghiên cứu.

4. Chỉ định các dung dịch truyền tĩnh mạch

    Theo nguyên tắc chung khi giảm thể tích tuần hoàn nhẹ chỉ định tốt với dung dịch tinh thể. Ngược lại sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh thể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia tăng thể tích huyết tương sẽ có nguy cơ gây phù kẽ.

    Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi bị giảm thể tích tuần hoàn nặng, hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch như trong các trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Chọn lựa dịch truyền tĩnh mạch được tóm tắt ở bảng 3.

Bảng 3. Chỉ định các dung dịch truyền tĩnh mạch trong gây mê-hồi sức

Nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn    Các loại dịch tham khảo chỉ định      

 Chảy máu    1. Dung dịch tinh thể nếu mất < 20% khối lượng máu

2. Dung dịch keo nếu mất > 20% khối lượng máu hay HATB < 80 mmHg      

 Mất nước    1.    Dung dịch tinh thể

2.    Dung dịch keo nếu sốc kéo dài      

 Sốc nhiểm khuẩn         Dung dịch keo      

 Sốc phản vệ         Dung dịch tinh thể      

 Giảm thể tích do gây mê hay gây tê   vùng         Dung dịch tinh thể      

 Sốc do bỏng    1.    Dung dịch tinh thể

2.    Dung dịch keo sau 24 giờ nếu diện tích bỏng > 40% và giảm thể tích tuần hoàn kéo dài      

 Chấn thương sọ não    1. Dung dịch tinh thể ưu và đẳng trương và phối hợp dung dịch keo      

 Bối cảnh đặc biệt giảm thể tích tuần hoàn cấp do mất máu tiền bệnh viện    1.    Dung dịch tinh thể ưu trương

2.    Dung dịch keo      

 Giảm thể tích tuần hoàn ở phụ nữ mang thai    1.  Dung dịch tinh thể

2.  Albumin     

IV. TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

1. Tác dụng phụ chung

1.1.Thừa thể tích

    Nguy cơ này có thể gặp cả dịch tinh thể cũng như dung dịch keo và có thể làm thương tổn chức năng phổi. Đối với phổi lành, thì không làm thay đổi màng phế nang, ngưỡng xảy ra phù phổi thấp, nếu áp lực keo thấp. Khi thể tích tuần hoàn giảm nặng, hay có bệnh lý tim mạch thì biến chứng phù phổi có thể xảy ra trong quá trình truyền dịch và nếu sử dụng dung dịch có nồng độ cao thì gia tăng nguy cơ thừa thể tích tuần hoàn cũng như nguy cơ mất nước của khu vực khoảng gian bào

1.2. Hoà loãng máu

    Sử dụng quá mức dịch truyền không có nguồn gốc từ sản phẩm máu sẽ tạo ra tình trạng hoà loãng máu với giảm hématocrite và những yếu tố đông máu. Dung dịch tinh thể và dung dịch keo truyền một thể tích lớn có thể gặp hậu quả này đối với quá trình đông máu.

2. Tác dụng phụ đặc thù

2.1 Tác dụng trên quá trình đông máu

    - Albumin là một dung dịch được đánh giá là một dung dịch trung tính đối với đông máu, ngoài hậu quả là hoà loãng máu và thu hút ion ca++. Tuy nhiên một nghiên cứu in vivo tiết lộ rằng có đến 20% gặp tình trạng tăng đông với albumin 4%.

    - Dextran và đặc biệt dextran có trọng lượng phân tử cao làm kéo dài thời gian chảy máu và làm mềm hoá cục máu đông với liều cao hơn 1,5g/kg/ngày. Những tác dụng phụ này một phân do làm giảm yếu tố đông máu VIIIc và yếu tố von  Willbrand (vWF) với sự làm giảm kết dính tiểu cầu, mặt khác làm thay đổi quá trình polyme hoá sợi fibrin. Sự thay đổi này giống như sự thay đổi hay gặp trong hội chứng Willebran type I. Điều này biện minh cho sự chống chỉ định truyền dung dịch này ở những trường hợp rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu và cũng thận trọng trong trường hợp có dùng thuốc chống đông kết hợp

    - Gelatine làm giảm kết tụ tiểu cầu gây ra bởi ristocétine, gélatine cố định yếu tố von Willebran làm thay đổi tỉ lệ vWF/ GPIb. Tác dụng này càng rõ đối với gélatine có cầu nối urê (GPU). Những dung dịch này cũng làm giảm sự tạo thành cục máu đông và giảm tổng hợp thrombin. Tuy nhiên, trên lâm sàng những hậu quả này hình như cũng không phổ biến

    - Các hydroxyethylAmidon (HEA) gây ra các biến chứng xuất huyết là hiếm gặp, nhưng khi xảy ra thường là rất nặng, biến chứng này là do nó làm giảm yếu tố VIII, vWF và làm giảm quá trình polyme hoá cục máu đông để hình thành fibrin, kéo dài thời gian chảy máu, giảm thời gian của thrombin và nồng độ fibrinogène trong huyết tương. Giảm tỉ lệ các yếu tố VIII và yếu tố vWF có lẽ do sự thanh thải nhanh của phức hợp này mà nó gắn với các phân tử HEA trong tuần hoàn. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng sự cố định của phức hợp Willebrand trên những phân tử HEA là tương ứng với số lượng phân tử có trong tuần hoàn. Trọng lượng phân tử, tỉ lệ thay thế phân tử, và tỉ lệ C2/C6 của các HEA càng cao thì các phân tử này hiện diện và kéo dài trong lòng mạch càng lâu. Tác động của các HEA với phức hợp Willebrand càng lớn khi nó có trọng lượng phân tử cao in vivo so với các HEA có trọng lượng phân tử thấp, điều đó khuyến cáo không nên sử dụng số lượng lớn các phân tử HEA có trọng lượng phân tử thấp. Ở Pháp gần đây công ty bảo hiểm các sản phẩm y tế đã xác định thể thức sử dụng các dung dịch HEA như sau:

    Đối với dung dịch HEA liều sử dụng phải giới hạn 33ml/kg/ngày và thời gian sử dụng dưới 4 ngày. Liều tối đa là ≤ 80ml/kg/ngày. Trong thời gian sử dụng phải theo dõi chức năng đông máu bằng cách đo thời gian cephaline hoạt hoá, thời gian của yếu tố ristocétine và yếu tố VIIIc được đề nghị. Việc theo dõi này càng được chú ý hơn đối với các trường hợp có điều trị các loại thuốc mà nó có tác động lên sự cầm máu và những người có nhóm máu O, với lý do là những người này có tỉ lệ yếu tố Willebrand thấp.

2.2.  Nguy cơ dị ứng

    - Đối với Albumin biến chứng phản ứng dị ứng của albumin là 0,0011%/lọ và 0,0099 %/bệnh nhân, những con số này thấp hơn so với gélatine và dextran, nhưng đáng kể so với các dung dịch HEA. Những phản ứng gây sốt, run lạnh cũng được mô tả như là tác dụng phụ, vì sự hiện diện của nội độc tố vi khuẩn không phát hiện được bởi test vi khuẩn, nhưng cũng không tương ứng với một phản ứng của dạng phản vệ.

    - Với dextran cơ chế của phản ứng dị ứng đã được biết rõ. Những phản ứng dị ứng là loại phản vệ đối với dextran có trọng lượng phân tử cao, nhưng tất cả các loại dextran cũng có thể gây phản ứng phản vệ dạng kháng nguyên - kháng thể (kháng thể được hình thành từ các vi khuẩn có trong đường tiêu hoá hay sau khi đã dùng những dextran có trong thực phẩm) tạo ra các phức hợp miễn dịch và hoạt hoá bổ thể. Tần suất của phản ứng này là 1,3 (13/100.000/lọ dung dịch) và tần suất xảy ra đối với bệnh nhân là 1%. Để làm giảm biến chứng này người ta khuyến cáo nên tiêm phòng một cách hệ thống 20ml dextran 1000daltons (Promit) hai phút trước khi truyền dextran và hầu như loại bỏ hoàn toàn những trường hợp phản ứng nặng. Với lý do này dextran chống chỉ định ở phụ nữ mang thai.

    - Đối với gélatine nguy cơ phản ứng dị ứng là 6 lần cao hơn so với Albumine và HEA, cũng đáng kể so với dextran. Cơ chế của phản ứng dị ứng vẫn chưa được biết rõ. Phản ứng dị ứng xảy ra càng cao với gélatine có cầu nối urê (GPU).

- Đối với HEA dung nạp tốt hơn với miễn dịch dị ứng. Tuy nhiên người ta cũng đã mô tả gặp một số trường hợp phản ứng rất nặng mà sinh bệnh lý vẫn còn chưa được biết rõ.

Những sai lầm đánh giá hệ nhóm máu Rhésus có thể xảy ra khi có hiện diện gélatine, cũng như khó phân tích nhóm máu khi có hiện diện HEA, vì vậy phải định nhóm máu trước khi chỉ định truyền các loại dung dịch này.

V. KẾT LUẬN

    Mục đích chủ yếu của sử dụng các dung dịch truyền tĩnh mạch trong lĩnh vực gây mê hồi sức, đặc biệt ở các trường hợp sốc giảm thể tích tuần hoàn là hồi phục lại thể tích tuần hoàn, để cải thiện tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn vùng. Chỉ định sử dụng các loại dung dịch khác nhau phụ thuộc một phần tính chất dược động học, dược lực học, và các tác dụng phụ của dung dịch, ngoài ra cũng tuỳ thuộc vào hoàn cảnh khi xảy ra giảm thể tích tuần hoàn được đánh giá.

Cho đến nay chưa có một loại dung dịch nào có thể chỉ định tốt cho tất cả các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. Vì vậy tùy theo bối cảnh lâm sàng, nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn cũng như điều kiện thực tế của từng trường hợp mà có thể áp dụng các loại dung dịch khác nhau cho thích hợp. Chọn lựa ban đầu vẫn ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương, hoặc ưu trương) và dung dịch keo tổng hợp (kết hợp hoặc đơn thuần). Các dung dịch có nguồn gốc từ máu và các sản phẩm của máu chỉ sử dụng khi có chỉ định cần thiết.