CHẤN THƯƠNG THẬN 1. Ba nguyên nhân thường gặp nhất của chấn thương thận  Tai nạn giao thông, té từ trên cao, tai nạn thể thao.  Chấn thương thận chiếm tỷ lệ 60- 90% các trường hợp thương tổn thận không do phẫu thuật, tỷ lệ còn lại là do vết thương thận. 2. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhầt gợi ý đến chấn thương thận?  Có dấu hiệu chấn thương vùng hông lưng (gãy xương sườn, máu tụ dưới da vùng hông lưng)  Tiểu máu đại thể  Tiểu máu vi thể và huyết áp tâm thu < 90 mmHg 3. Bệnh nhân tiểu máu vi thể sau chấn thương thận có cần làm xét nghiệm hình ảnh để chẩn đoán về mặt niệu khoa không?  Không cần thiết. Bệnh nhân có tiểu máu vi thể và dấu hiệu sinh tồn ổn định không cần đánh giá thêm về mặt niệu khoa. Nếu tiểu máu vi thể kèm theo choáng thì phải làm UIV hoặc CT scan bụng. Hiện nay tại nhiều trung tâm chấn thương, CT scan bụng đã thay thế vai trò của UIV vì có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán chấn thương thận đồng thời phát hiện được các thương tổn khác đi kèm trong ổ bụng.  Tuy nhiên nếu trẻ em <16 tuổi có tiểu máu vi thể sau chấn thương bụng thì phải làm xét nghiệm hình ảnh học. Thận của trẻ em có nguy cơ dễ bị tổn thương sau các chấn thương kín vì thận được bảo vệ kém, dễ di động và to hơn thận của người lớn, ngoài ra có thể có các bất thường bẩm sinh đi kèm. 4. Mức độ tiểu máu có tương quan với mức độ nặng của chấn thương hay không?  Không.Thận bị đụng dập có thể tiểu máu đại thể trong khi thận bị đứt cuống có thể không có tiểu máu. 5. Kỹ thuật làm UIV ở bệnh nhân bị chấn thương thận?  Nếu bệnh nhân ổn định thì có thể làm UIV như các trường hợp khác. Nếu sinh hiệu của bệnh nhân không ổn định thì phải dùng thuốc cản quang với liều lượng gấp đôi. Chụp các phim 1 phút, 5 phút, 10 phút. 6. Mục tiêu của UIV trong chấn thương thận?  Ðể đánh giá mức độ chấn thương thận, từ đó có kế hoạch điều trị thích đáng. Ðồng thời biết được chức năng hoạt động của thận đối diện. 7. Thề nào là chấn thương thận nhẹ?  Chấn thương thận nhẹ chiếm 90% các trường hợp chấn thương thận. Các sang thương bao gồm đụng dập thận hoặc rách khu trú ở lớp vỏ của thận 8. Ðiều trị chấn thương thận nhẹ?  Nếu có tiểu máu đại thể thì phải nhập viện điều trị bảo tồn cho đến khi nước tiểu trong. Nếu tiểu máu vi thể và UIV bình thường thì có thể điều trị ngoại trú. 9. Thế nào là chấn thương thận nặng?  Chấn thương thận nặng có thễ chia làm hai loại: có tổn thương cuống và không có tổn thương cuống. Các tổng thương trong chấn thương thận nặng lan rộng đến nơi giáp ranh giữa vỏ và tủy thận. Nếu đài bể thận bị tổn thương thì có thể gây thoát nước tiểu ra ngoài.  Tổn thương cuống thận bao gồm rách hoặc nghẽn tắc mạch máu của thận. 10. Ðiều trị chấn thương thận nặng?  Ðiều trị còn nhiều bàn cãi. Tuz thuộc vào mức độc của các sang thương phát hiện được trên CT scan. Nếu bệnh nhân ổn định, có thể điều trị bảo tồn bằng cách truyền máu, truyền dịch, kháng sinh phổ rộng và nghỉ ngơi tại giường. Theo dõi sát sự ổn định của sinh hiệu và diễn tiến của chấn thương bằng cách chụp CT scan nhiều lần, so sánh các phim. Nếu lâm sàng không cải thiện và có dấu hiệu chảy máu diễn tiến thì có chỉ định mổ thám sát. 11. Nếu có hiện tượng thoát nước tiểu ra ngoài, có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không?  Hiện tượng thoát nước tiểu ra ngoài cho thấy đây là tổn thương thận nặng. Tuy nhiên nếu chỉ có sự thoát nước tiểu ra ngoài mà thôi thì không có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nước tiểu vẫn tiếp tục thoát ra ngoài thì có chỉ định mổ thám sát và dẫn lưu.  Phải đánh giá được tình trạng của niệu quản vì cá tổn thương làm đứt khúc nối niệu quản - bể thận (cũng biểu hiện bằng sự thoát nước tiểu ra ngoài) cần phải được sửa chữa ngay. 12. Biểu hiện trên hình ảnh học của tình trạng huyết khối động mạch thận?  Trên UIV: không thấy hình ảnh thận  Trên CT scan: thận không bắt thuốc cản quang 13. Ðiều trị tổn thương cuống thận do chấn thương?  Tổn thương cuống thận cần được can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Nếu tổn thương ở hai bên thì phải tiến hành phẫu thuật tái lập tuần hoàn của cuống thận. Trường hợp tổn thương một bên và thận đối diện còn bình thường cách điều trị còn nhiều bàn cãi. Có thể mổ nối lại mạch máu hoặc điều trị bảo tồn. Nếu điều trị bảo tồn bệnh nhân phải được theo dõi huyết áp chặt chẽ. Khi có biểu hiện cao huyết áp do hẹp động mạch thận thì phải mổ cắt thận 14. Ðiều trị vết thương thận do hỏa khí?  Tất cả những bệnh nhân bị vết thương thấu bụng do đạn bắn đều có ít nhất tổn thương một tạng trong ổ bụng, vì vậy đều phải mổ thám sát. Nếu UV hoặc CT scan thấy có tổn thương của nhu mô thận thì phải mổ thám sát thận để cắt lọc 15. Có chỉ định điều trị bảo tồn trong vết thương thận do hỏa khí không?  Nếu viên đạn không xuyên thủng phúc mạc (dịch rửa ổ bụng âm tính), CT scan cho thấy tổn thương nông ở vỏ thận, lâm sàng bệnh nhân ổn định thì có thể điều trị bảo tồn. 16. Các vết thương thận do dao đâm có cần điều trị ngoại khoa không?  Ðiều trị vết thương thận do dao đâm tuz thuộc vào mức độ tổn thương của nhu mô thận và tình trạng tổn thương của các tạng khác trong ổ bụng. Các vết thương ở phía trước đường nách giữa thường xuyên thấu ổ bụng, có khả năng tổn thương các tạng trong ổ bụng nên cần mổ thám sát. Trong lúc mổ sẽ kiểm tra tình trạng thận.  Các vết thương ở phía sau đường nách giữa hiếm khi gây tổn thương các tạng trong ổ bụng. Nếu dịch rửa ổ bụng âm tính, không có dấu hiệu mất máu nặng và CT scan cho thấy tổn thương nông ở thận thì có thể điều trị bảo tồn.

CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Đặc điểm: - Thận là cơ quan nằm sâu trong phúc mạc, ở vùng thắt lưng hai bên, được bảo vệ bởi thành cơ và khung xương nên chấn thương thận thường ít gặp. - Nhu mô thận lại rất giòn, vì vậy rất dễ vỡ do chấn thương nhưng có sự tưới máu và có sự nuôi dưỡng tốt nên rất dễ liền sẹo và nhanh chóng phục hồi chức năng. - Khi bị tổn thương, đặc biệt khi có rách bao Gerota máu và nước tiểu tràn ra tổ chức quanh thận dễ gây sự nhiễm độc, nhiễm khuẩn. - Nguyên nhân chấn thương thận thường do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động. - Ngoài tổn thương thận có thể tổn thương phối hợp cơ quan khác. 2 – Cơ chế chấn thương: - Chấn thương trực tiếp: do va đập trực tiếp vào vùng thận. - Chấn thương gián tiếp: Nâng vật nặng, nhảy trên cao xuống. 3 – Tổn thương giải phẫu bệnh lý: Được chia làm 5 loại: - Nứt nhu mô dưới vỏ xơ. - Nứt nhu mô thận kèm theo rách vỏ xơ. - Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài bể thận. - Giập nát khu trú một phần của thận: cực dưới hoặc cực trên. - Giập nát toàn bộ thận, tổn thương cuống thận. II – TRIỆU CHỨNG: 1 – Lâm sàng: - Toàn thân: - Shock là triệu chứng thường gặp chiếm 40 – 50% các trường hợp. - H/C nhiễm khuẩn: xảy ra khi BN đến muộn. - Tại chỗ: - Đau vùng mạn sườn thắt lưng sau chấn thương, có khi xuất hiện cơn đau quặn thận khi cục máu đông bít tắc niệu quản. - Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương. - Khối căng gồ vùng mạn sườn – thắt lưng: - Các triệu chứng tổn thương kết hợp. 2 – Cận lâm sàng. - XN máu: HC và Huyết sắc tố giảm trong tổn thương mức độ nặng, vừa. - XN nước tiểu: Có HC, BC trong nước tiểu, Protein niệu dương tính - Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: - Chụp XQ thận thường: có khối mờ lan rộng vùng thận bị chấn thương, bờ ngoài cơ thắt lưng chậu bị xóa. - Chụp XQ thận thuốc TM: vùng đài bể thận bi tổn thương nhoè thuốc, thuốc cản quang có thể qua các tổ chức quanh thận. - Siêu âm ( siêu âm màu): có hình ảnh đường nứt nhu mô và ổ dịch đọng trong hố thận. - CT ( Computer Tomography): có hình ảnh rõ nét của tổn thương nhu mô thận và các ổ đọng dịch quanh thận.III – CHẨN ĐOÁN: 1 – Chẩn đoán xác định: - Có chấn thương vùng thắt lưng. - Đái máu toàn bãi sau chấn thương. - Đau và căng gồ vùng thắt lưng. - XN nước tiểu có HC. - Siêu âm, UIV, CT cho hình ảnh tổn thương. 2 – Chẩn đoán tổn thương phối hợp. 3 – Chẩn đoán biến chứng: - Viêm tấy hố thận - Apxe quanh thận - Rò thận. - Đau k o dài, sốt kéo dài. - Ứ nước tiểu do xơ chít quanh niệu quản do các máu tụ xơ hóa. - Xơ teo thận sau chấn thương gây THA. - Phồng các ĐM sau chấn thương vào ĐM thận. IV - ĐIỀU TRỊ: 1 – Nguyên tắc điều trị: - Bất động tại giường. - Phòng và chống sốc tích cực bằng mọi biện pháp. - Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng các loại kháng sinh. - Cầm máu. - Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời. 2 - Điều trị bảo tồn: Điều trị bảo tồn khi tổn thương nhẹ, đường rách nhu mô dưới vỏ, ổ máu tụ nhỏ có thể tự cầm, mạch , HA ổn định, đái máu nhạt dần. - Chống sốc nếu có: - Bất động tại giường trên 3 tuần để tránh chảy máu thứ phát và đảm bảo thời gian liền sẹo. - Chườm lạnh vùng mạn sườn thắt lưng. - Truyền dịch, truyền máu, trợ tim. - Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh, lợi tiểu. 3 - Điều trị phẫu thuật: 3.1 – Chỉ định: - Các trường hợp BN có sốt kéo dài không hồi phục khi đã điều trị nội khoa tích cực. - Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng thận, đau tăng dần. - Các trường hợp nghi ngờ có tổn thương kết hợp các tạng trong ổ bụng cần can thiệp. - Các trường hợp tổn thương thận nặng: vỡ nát thận, đứt cuống thận, choáng không ổn định, khối máu tụ mạn sườn thắt lưng to dần. - Các trường hợp biến chứng apxe thận. 3.2 – Kỹ thuật: - Đường mổ: - Đường chéo thành bụng bên ngoài phúc mạc nếu chắc chắn có tổn thương thận đơn thuần. - Đường trắng trên và dưới rốn qua phúc mạc khi có nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng kết hợp. - Xử trí: căn cứ vào tổn thương: - Khâu vết rách nhu mô thận, lấy bỏ cục máu đông, dẫn lưu hố thận. Hoặc có dẫn lưu bể thận nếu cần. - Cắt thận bán phần nếu tổn thương dập nát khu trú ở một phần thận. - Cắt thận toàn bộ chỉ đạt ra khi thận bị giập nát toàn bộ, cuống thận bị tổn thương không thể khâu phục hồi. => Chú ý: . Phải kiểm tra thận đối diện trong quá trình mổ. . Xử trí các tổn thương phối hợp nếu có. . Dẫn lưu thận kết hợp sau khi đã xử trí tổn thương thận. 4 – Cắt thận: 4.1 - Chỉ định cắt thận : - Thận mất chức năng. - THA ác tính do thận . - K thận. - Chấn thương, vết thương thận không có khả năng bảo tồn. - Cắt thận sau phẫu thuật ghép thận. 4.2 – Tai biến của cắt thận. - Tổn thương cuống mạch lớn gây chảy máu. - Rách phúc mạc, tổn thương các tạng xung quanh. 4.3 – Biến chứng sau phẫu thuật. - Chảy máu sau mổ. - Rò mỏm cụt niệu quản. - Ứ dịch trong hố thận. - Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn toàn thân