CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh  phúc

BẢN KÊ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP KHÓ KHĂN ĐỘT XUẤT

Kính gửi:……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

Tên tôi là:……………………………………………………………………………

Nhập ngũ:……………………………………………………………………………

Cấp bậc:……………………………………………………………………………

Chức vụ:……………………………………………………………………………

Đơn vị: Kho Nà Tấu – Phòng Kỹ thuật – Bộ CHQS tỉnh Điện Biên.

Nơi cư trú của gia đình:……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Hiện nay tôi có………………………………Sinh năm:……………………………

Quê quán:……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Đề nghị thủ trưởng các cấp xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp khó khăn đột xuất cho gia đình tôi theo quy định hiện hành.

Điện Biên, ngày…….tháng………năm 2013

XÁC NHẬN CỦA

UBND XÃ(PHƯỜNG)

(Ký tên, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ QUẢN LÍ ĐỐI TƯỢNG

(Ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)