Câu 15. Mục đích và nguyên tắc điều trị lao phổi?

1. Mục đích hoá trị liệu bệnh lao:

- Chữa khỏi bệnh(> 95%)

- Tránh tái phát(<3%)

- Làm hết nguồn lây bệnh để giảm dịch tế lao

2. Nguyên tắc điều trị:

- Phối hợp thuốc: ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công. Những nơi có kháng thuocó ban đầu cao phối hợp 4 loại thuốc. Giai đoạn

duy trì dùng 2-3 thuốc

- Dùng thuốc đúng liều: dùng theo cân nặng, không có sự cộng lực tác dụng mà chỉ có tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc do đó không

giảm lìeu các thuốc vì dễ tạo chủng kháng thuốc, không dùng liều cao vì dễ gây tai biến

- Dùng thuốc đều đặn: tiêm và uống cùng 1 lúc để đạt nồng độ đỉnh cao trong huyết thanh

- Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát

+ Điều trị ngắn hạn( 6-9 tháng) chỉ áp dụng cho lao mới phát hiện

+ Điều trị dài hạn(12- 18 tháng) cho kháng thuốc và lao ở người HIV/AIDS

+ Điều trị 2 giai đoạn:

. Tấn công: 2-3 tháng. Mục đích làm giảm nhanh BK trong các vùng tổn thương tức là diệt BK đến khi cấy đờm âm tính hoá để ngăn chặn

đột biến kháng thuốc và nguy cơ tái phát

. Giai đoạn duy trì: 4-6 tháng. Mục đích là tiệt hết BK trong tổn thương để tránh tái phát. Giai đoạn này không cần nhiều thuốc nhưng ít

nhất phải có 1 thuốc diệt khuẩn( kể các thuốc diệt khuẩn?)

- Điều trị có kiểm soát trực tiếp(DOT- Directly Observed Therapy) để theo dõi việc dùng thuốc của BN và xử trí kịp thời gian biến thuốc

Câu 16. Đặc điểm của trực khuẩn lao liên quan tới điều trị?

- Trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, tồn thương càng rộng hang lao càng lớn thì số lượng TK lao càng nhiều mà mục tiêu điều trị là diệt TK lao

ở tổn thương

- TK lao sinh sản chậm do đó có thể dùng thuốc chống lao 1 lần trong ngày vào buổi sáng để đạt nồng độ thuốc tối đa trong 1 lần

- Tỷ lệ kháng thuốc cao từ 103 đến 107 đối với mỗi thuốc do đó phải phối hợp thuốc từ 3-5 loại trong giai đoạn tấn công

Có 4 quần thể lao:

+ Quần thể A: K ngoại bào ³ 108 ở trong hang lao, pH trung tính, sinh sản rất mạnh. R, I, S có tác dụng tốt đối với quẩn thể này, trong

đó Streptomycin tác dụng mạnh hơn

+ Quần thể B: BK ngoại bào ở ổ bã đậu đặc, số lượng 103- 105, pH trung tính, sinh sản từng đợt rất chậm. Rifampycin và Isoniazid có

tác dụng đối với quần thể này

+ Quần thể C: BK nội bào nghĩa là BK ở trong đại thực bào, pH acid, số lượng BK 103- 104 sinh sản rất chậm. Chỉ có Pyrazinamid là có

tác dụng. R và I cũng có tác dụng nhưng yếu hơn. pH trong tế bào, pO2 giảm hoặc tăng đều có ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc,

trong tế bào là môi trường acid và pO2 giảm

+ Quần thể D: BK trong đại thực bào nằm ngủ không sinh sản, số lượng ít. Không có thuốc chống lao nào có tác dụng đối với BK ngủ

* Cơ sở hoá trị liệu cách quãng: thời kỳ tiềm tàng nghĩa là BK tạm ngưng phát triển sau khi tiếp xúc với thuốc chống lao từ 6-12h rồi tách

ra để ở môi trường không có thuốc thấy BK vẫn không phát triển được vài ngày. Nhưng dùng cách quãng dễ gây dị ứng với Rifampycin và

có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc nếu bệnh nhân quên không dùng thuốc đều đặn * Trước khi điều trị cần phân loại bệnh nhân: lao

mới, lao tái phát, lao thất bại điều trị, lao kháng thuốc, lao bỏ trị

- Lao mới: bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc đã dùng thuốc lao nhưng chưa quá1 tháng

- Lao tái phát: bệnh nhân đã bị lao nhưng được xác nhận đã được điều trị khỏi và hiện tại đang bị lao phổi

- Lao thất bại điều trị: AFB(+) trong quá trình điều trị hoặc (+) trở lại từ tháng điểu trị thứ 5 trở đi, hoặc trước điều trị AFB(-) nhưng (+)

xuất hiện sau 2 tháng điều trị

- Lao tái trị: Đã điều trị ³ 1 tháng và điều trị lại sau ³ 2 tháng bỏ trị

- Lao mạn tính: AFB vẫn còn (+) sau khi tái điều trị đợt 2 theo chế độ DOT

- Chuyển đi: bệnh nhân đang điều trị ở một trạm lao thì chuyển điều trị tới một trạm lao khác

Câu 17. Các thuốc điều trị lao:

1. Các thuốc chống lao hàng đầu:

* Isoniazid(Hydrazit của acid isonicotinic- H):

- Tác dụng: diệt BK mạnh ở nội và ngoại bào

- Cơ chế: ức chế tổng hợp acid mycolic làm giảm lượng lipid của màng BK. Chuyển hoá tại gan bằng acetyl hoá thông qua men

acetyltransferase có tính di truyền tạo ra acetyl isoniazid độc với gan

- Liều: 5mg/kg/24h

- Tác dụng phụ:

+ Dị ứng thuốc: tăng cảm ngoài da, sốt

+Viêm dây thần kinh ngoại vi: thuốc làm tăng thải vitamin B6 qua nước tiểu gây hội chứng Pellagr: ban ngoài da, viêm dây thần kinh

ngoại vi, thiếu máu hay gặp ở BN có thiếu B6 như suy dinh dưỡng, chửa đẻ

+ Viêm gan do thuốc: xảy ra ở người đã có bệnh lý gan từ trước, nguy cơ tăng theo tuổi. Tiểu chun Danan(1992) xác định có tổn thương

gan khi: SGPT ≥ 2 lần giá trị bình thường ửo giới hạn cao của labo XN, ALP ≥ 1,5 lần bình thường, Bilirubin trực tiếp ≥ 2 lần bt

- BD: Rimifon, INH

* Rifampycin(R):

- Cơ chế và tác dụng: R ức chế polymerase của VK lao dẫn đến không tổng hợp được RNA

Thuốc có tác dụng diệt cả BK trong và ngoài tế bào

Có chu kỳ gan ruột nên tồn tại lâu trong cơ thể qua được hàng rào nhau thai nhưng không tác hại cho thai nhi

Bài tiết qua nước tiểu làm cho nước tiểu và phân, nước tiểu có màu đỏ(sau vài giờ dùng thuốc)

- Tác dụng phụ:

+ Viêm gan ứ mật, không có huỷ hoại tế bào gan

+ HC ngoài da: ban sẩn đỏ hay gặp ở mặt

+ Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, buồn nôn, nôn

+ HC giả cúm

+ Ban xuất huyết, có thể gặp thiếu máu huyết tán, suy thận

Lưu ý: khi dùng thuốc phải giải thích cho BN thuốc sẽ làm nước tiểu, mồ hôi, nước mắt có màu vàng sẫm hoặc đỏ, đây là do thải thuốc

vô hại

- Liều: 10mg/kg/24h

- BD: Rifadin, Rimactan: viên 150mg, 300mg

* Pyrazinamid(Z):

- Cơ chế và tác dụng: tuỳ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương mà Z có thể kìm hãm hoặc diệt BK. Nó chỉ có tác dụng chống BK ở

môi trường pH acid, tác dụng mạnh đối với BK ở môi trường pH acid của bã đậu đặc và đối với trực khuẩn nội bào kà nguyên nhân gây

tái phát

Cơ chế: Trong cơ thể thuốc trở thành dạng acid pyrazinoic- dạng này mới có hoạt tính, nhờ pyraginamidase mà BK mẫn cảm tạo nên

- Tác dụng phụ:

+ Nặng: viêm gan, gây sỏi thận và đau khớp: Thuốc thải ra bằng nước tiểu, vì nó ngăn cản sự bài tiết uric ở ống thấn do đó làm tăng

ucric máu nên có thể gây gút cấp

+ Nổi ban, rối loạn tiêu hoá

- CCĐ: suy gan, dị ứng với Z

- Liều: 15-25mg/kg/24h

- BD: viên 500mg

* Ethambutol(E): Thuốc kìm hãm BK chứ không diệt BK

- Cơ chế: Thuốc khuyếch tán vào BK ức chế vận chuyển acid mycolic gây rối loạn quá trình tạo màng của trực khuẩn chỉ có tác dụng đối

với BK sinh sản, kìm khuẩn không có tác dụng diệt khuẩn

- Tác dụng phụ:

+ Rối loạn tiêu hoá

+ Viêm dây thần kinh thị giác: là tác dụng phụ đáng lo nhất : nhìn mờ, ám điểm trung tâm, mù màu xanh lục và đỏ

+ Độc với thận do thuốc thải trừ nguyên dạng qua thận nên không dùng ở bệnh nhân suy thận

- Liều: 15-20mg/kg/24h

Cách ngày: 30-40mg/kg/24h

- BD: Myambutol, Dexambutol

* Streptomycin(S): Diệt BK sinh sản nhanh ở ngoại bào

- Cơ chế: Thuốc gắn lên ribosom của vi khuẩn làm cho sao chép sai mã di truyền và làm biến đổi tổng hợp protein của vi khuẩn do đó là

cho tế bào BK chết

- Tác dụng phụ:

+ Viêm dây thần kinh số VIII gây điếc, rối loạn tiền đình

+ Dị ứng, sốc phản vệ, phù Quink

+ Tê môi

+ Độc với thận

- Liều: 15mg/kg/24h; người trên 45 tuổi và nặng dưới 50kg chỉ dùng 750mg/24h, người già 500mg/24h

* Thiacetazone(Thibion hay TB1): Kìm khuẩn

- Liều : 150mg/ngày

- Nhiều tác dụng phụ: nôn, ỉa chảy, ban đỏ, viêm do chóc vảy, có thể gây HC Steven- Johson vì vậy không dùng cho BN nhiễm HIV, BN

lao phổi có suy gan, thiếu máu, giảm sản tiểu cầu

3. Các thuốc hàng thứ 2

Có tác dụng với BK kém hơn song lại độc hơn hàng thứ nhất chỉ dùng cho các trường hợp kháng thuốc hoặc khi các thuốc hàng đầu

không dung nạp

* Cycloserin:

- Cơ chế: ức chế tổng hợp màng BK

- Liều: 15- 20mg/kg/ngày

- Tác dụng phụ: có thể gây trầm cảm, thay đổi nhân cách, dự phòng bằng vitamin B6 100mg/3lần/ngày

* Ethionamid:

- Tác dụng: Kìm hãm trực khuẩn lao do ức chế acid mycolic

- CĐ: khi BK kháng thuốc hoặc đa kháng thuốc

- Tác dụng phụ: viêm gan, rối loạn tiêu hoá, viêm dạ dày, rối loạn tâm thần, đau khớp

- Liều: 10-15mg/kg/24h

* Acid para aminisalycylic(PAS):

- ức chế tạo Acid para aminisalycylic

- Liều 12- 16g chia 3-4 lần/ngày

- Td phụ: ỉa chảy, dị ứng, rối loạn chức năng tuyến giáp, có thể gây viêm gan

* Capreomycin: tiêm bắp 15-30mg/kg/ngày. Độc với thận và dây thần kinh thích giác

* Fluoroquilonon: ức chế men gyrase của BK. Chỉ dùng khi các thuốc chống lao hàng đầu bị kháng

Liều: 400mg* 2lần/ngày

Td phụ: nôn, ỉa chảy, nhức đầu, mất ngủ

* Clofazimin:

ức chế sự phát triển của tế bào do gắn vào ADN

Liều 100mg/ngày

* Rifabutin:

Có hoạt tính như rifampicin

* Nhóm aminoglucosid: Kanamycin, Amykacin

Câu 18. Các phác đồ điều trị lao phổi:

1. Lao mới: 2SRHZ/ 6HE

2. Điều trị lại, khi thất bại hoặc tái phát của phác đồ lao mới:

2SRHZE/ 1RHZE/5R3H3E3( 1 tuần 3 lần)

Các trường hợp lao nặng như lao màng não, lao kê, lao cột sống biến chứng thần kinh có nguy cơ đe doạ tính mạng có thể kéo dài thơid

gian dùng thuocó tuỳ theo mức đ bệnh

Khi dị ứng S có th thay bằng E

Với phác đồ lao mới sau 2 tháng nếu AFB đờn vẫn dương thì tiếp tục tấn công 1 tháng = RHZ sau đó chuyển sang duy trì. Đối với phác đ

điều trị lại: chỉ tiếp tục điều trị thêm 1 tháng RHZE sau đó chuyển sang duy trì

3. Lao trẻ em: 2RHZ/ 4RH

Theo dõi kết quả điều trị:

+ Lâm sàng: thay đổi các triệu chứng (sốt, ho, tăng cân...)

+ Xquang: tổn thương xoá sau 1-2 tháng điều trị

+ AFB đờm (-) sau điều trị

+ Các tác dụng phụ của các thuốc chống lao: chức năng gan, thận...

Câu 19. Kê đơn: Lao thâm nhiễm vùng dưới đòn phổi phải, giai đoạn phá huỷ, biến chứng ho ra máu mưc độ nhẹ, lao mới, AFB đờm(+).

Không có bệnh kèm theo, chức năng gan thận tốt. BN nặng 50kg

Dùng công thức 2S(E)RHZ / 6EH(giá thành rẻ hơn): cho 1 ngày:

1. Streptomycin 1g * 1 lọ(tiêm bắp, thử phản ứng trước tiêm)

2. Rifampycin 300mg * 2 v

3. Rimifon 100mg * 3v

4. Pyrazinamid 500mg * 3v

5. Các thuốc trên uống 1 lần lúc 9h sáng

6. Transamin 250mg * 2 viên

7. Eganin * 2v

8. Vitamin B6 * 2 viên

9. Vitamin B1 10mg* 5 v

Câu 20. Điều trị lao trong một số trường hợp đặc biệt

1. Bệnh gan và xơ gan rượu:

- Liều của các thuốc chống lao không giảm nhưng phải theo dõi men gan để phát hiện nhiễm độc gan

- Nếu phải điêù trị trong lúc giai đoạn VG virus cấp nên cho thuốc ít độc với gan như 3SE/6RH

- Có thể điều trị như sau: Tháng đầu giảm liều R, H. XN Transaminase 1 tuần/1 lần * 6 tuần. Nếu men tăng > 10 lần thì ngừng điều trị

2. Suy thận

Chú ý S, E. Theo dõi nếu creatinin tăng cần giảm liều

3. Chửa đẻ:

- Không dùng S gây điếc bẩm sinh

- Phác đồ: 2RHE/7RH dùng thêm Vitamin B6 tránh viêm dây thần kinh ngoại vi

- Lượng nhỏ thuốc trong sữa không độc với trẻ sơ sinh

4. Người già:

- Liều S là 10mg/kg, không dùng PZA trừ những trường hợp đặc biệt, ngừng E càng sớm càng tốt

- Trên 75 tuổi: liều khởi đầu = liều bình thường tăng liều dần cứ 5 ngày lần cho đến khi đạt liều bình thường

5. Lao ngoài phổi

Nhìn chung giống lao phổi, khác:

- Giai đoạn duy trì kéo dài

- Trẻ em lao kê, xương khớp, lao màng não điều trị ít nhất 12 tháng

- Thường phải sử dụng ngoại khoa để chẩn đoán và điều trị các biến chứng

- Có thể kết hợp corticoid: lao màng ngoài tim, màng não

6. Lao ở bệnh nhân HIV/AIDS

- Không sử dụng streptomycin và thiacetazon

- Dùng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát. Kết thúc điều trị dù âm hoá đờm vẫn phải kéo dài thêm 6 tháng nữa

7. Lao đa kháng thuốc

- Có 2 loại:

+ Kháng thuốc lao tiên phát: Bệnh nhân chưa điều trị thuốc chống lao đó, tức là bị nhiễm phải trực khuẩn lao đã kháng thuốc

+ Kháng thuốc thứ phát: xuất hiện quần thể lao kháng thuốc do sử dụng phác đồ điều trị không đúng hoặc BN không tuân thủ nguyên tắc

điều trị

- Nguyên tắc điều trị lao phổi đa kháng thuốc:

+ Điều trị có giám sát trực tiếp(DOT): mục đích là để thuốc được uống tận bụng

+ Chọn lọc kháng sinh theo kháng sinh đồ: công thức phải có ít nhất 2 thuốc mà BK còn mẫn cảm do đó phải dùng thuốc hàng thứ 2 và

các thuốc chống lao mới

. Nếu kháng 1 số thuốc chống lao chính nhưng còn nhạy cảm với R: tấn công 3-6 tháng bằng 5 thuốc, trong đó có R, củng cố 6 tháng

bằng 6 thuốc trong đó có R

. Các thuốc hàng thứ yếu: Kanamycin, Amikacin, TB1, capreomycin

. Thuốc chống lao mới: oflocacin, rifabutin; 2 macrilid đời mới: azythromycin và amoxilin -clavularic

+ Thời gian sử dụng thường kéo dài > 12 tháng

+ Khi BN đang chờ kết quả KSĐ BN được duy trì phác đồ điều trị gần đó nhất nếu lâm sàng ổn định. Nếu BN tiến triển xấu dần phải thêm

ít nhất 2 thuốc mới vào phác đồ đang điều trị

- Điều trị dự phòng cho người tiếp xúc với BN lao đa kháng thuốc: Cần cân nhắc:

+ Khả năng bị nhiễm BK mới

+ Khả năng người nhiễm BK sẽ phát triển thành bệnh lao: nguy cơ mắc bệnh cao: nhiễm HIV/AIDS, các tình trạng suy giảm miễn dịch

khác, nhiễm lao ở độ tuổi ≤ 5 và ≥ 60

+ Khả năng bị nhiễm BK đa kháng thuốc: Để xác định khả năng này cần phải phân tích các thông số:

. Khả năng lây truyền của nguồn lây mắc lao đa kháng thuốc( lao phổi AFB + hay lao ngoài phổi)

. Sự tiếp xúc gần gũi và mức độ tiếp xúc với nguồn lây đa kháng thuốc

. Khả năng lây nhiễm sau khi đã bị nhiễm