Đặt văn bản tại đây...Điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng

(Yduocvn.com) - ĐT ngoại khoa loét dạ dày tá tràng

( ThS. Phạm Văn Lai )

II. Mục tiêu học tập

1. Trình bày được những chỉ định điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng

2. Nêu được cơ sở giải phẫu - sinh lý việc điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng và các phương pháp điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng

3. Nêu được các biến chứng sau mổ

4. Nêu được các biện pháp phòng tránh bệnh loét dạ dày tá tràng tại cộng đồng.

III. Nội dung

1. Đại cương

- Bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến gặp cả ở nam và nữ, lứa tuổi từ 30-50, ở mọi nghề nghiệp. ở Việt Nam tuy chưa có một số lượng điều tra chính xác tỷ lệ mắc bệnh nhưng cũng có nhiều thông báo về vấn đề này. Theo thống kê của nhiều tác giả (Võ Phụng 1976, Phạm Khuê 1977... Thấy tỷ lệ ở Việt Nam từ 2,18% đến 13,8%).

- Với việc nhận ra xuắn khuẩn Hecolli Barter - Pylory gây bệnh đã làm thay đổi hẳn kết quả điều trị và tiên lượng bệnh loét dạ dày tá tràng.

- Việc chẩn đoán đúng và chọn được phương pháp điều trị thích hợp là một việc rất quan trọng của người thầy thuốc lâm sàng.

- Điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng hơn một thế kỷ nay. Cho đến bây giờ việc cắt 2/3 dạ dày để điều trị dạ dày tá tràng và biến chứng của loét còn phổ biến và coi như một phương pháp tốt.

- Tỷ lệ biến chứng và tử vong của phương pháp điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng đã hạ thấp nhiều do người ta đã đi sâu nghiên cứu bệnh sinh và sự tiến bộ về gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ, thuốc kháng sinh...

- Ngày nay nhờ có các phương tiện chẩn đoán như chụp X quang tăng sáng truyền hình, nội soi sinh thiết... Việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi loét dạ dày tá tràng rất thuận lợi và mang lại kết quả cao.

2. Chỉ định điều trị ngoại khoa

Đây chỉ là một vấn đề rất quan trọng nhưng nó rất khó và nó quyết định kết quả điều trị.

2.1. Những chỉ định tuyệt đối

2.1.1. Những ổ loét có biến chứng cấp tính:

* ổ loét thủng:

- Đây là một biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng, một cấp cứu ngoại khoa về ổ bụng, cần được xử trí sớm bằng phẫu thuật.

- Triệu chứng của nó thường rất điển hình và chẩn đoán tương đối dễ dựa vào 5 triệu chứng của Mondor.

- Phẫu thuật áp dụng phổ biến là khâu lỗ thủng đơn thuần.

* Chảy máu nặng:

- Cũng là biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng và là một cấp cứu ngoại khoa do ổ loét ăn sâu mòn vào một động mạch lớn.

- Thái độ: Trước hết phải điều trị nội khoa tích cực bằng truyền máu với tinh thần mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu. Nếu sau 48 giờ theo Finstere là thời gian không nên để trôi qua. Nếu điều trị nội khoa thất bại thì nên mổ sớm trước 48 giờ.

- Tùy tình trạng bệnh nhân, tùy điều kiện mà có thể cắt dạ dày cấp cứu hay khâu đáy ổ loét hoặc thắt các cuống mạch.

2.1. 2. Những ổ loét có biến chứng bán cấp hoặc mãn:

* Chảy máu:

- Tuy ít nhưng nhiều lần hoặc đã phải mổ cấp cứu vì chảy máu nặng, nay đến trong tình trạng thiếu máu:

- Chỉ định điều trị: Chuẩn bị tốt bằng truyền máu, nâng cao thể trạng, lên lịch mổ có kế hoạch.

* Hẹp môn vị:

- Do ổ loét ở môn vị hay hành tá tràng lâu ngày xơ chai do dúm gây cản trở một phần hay hoàn toàn sự lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng.

- Tùy thể trạng bệnh nhân và giai đoạn mà có chỉ định cắt dạ dày hay nối vị tràng.

- Dù là mổ phiên hay mổ cấp cứu đều phải chuẩn bị bệnh nhân tốt trước khi mổ: Hút dạ dày, bồi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng và điều chỉnh các rối loạn của các cơ quan do bệnh lý hẹp môn vị gây nên (gan, tim, thận...)

* Những ổ loét gây ung thư: Những ổ loét ở bờ cong nhỏ, nhất là nghi ngờ ung thư và ở người lớn tuổi thì nên mổ chỉ định kịp thời.

2.1.3. Những ổ loét đã điều trị nội khoa nhưng thất bại, những ổ loét đã thủng một lần đã được điều trị bằng khâu lỗ thủng nay đau nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.

2.2. Những chỉ định tương đối có thảo luận:

Bao gồm những ổ loét không có biến chứng cấp tính và mãn tính, nó chiếm đa số các trường hợp và rất phức tạp, đòi hỏi phải phân tích tỷ mỷ, cân nhắc kỹ lưỡng để đưa ra chỉ định đúng.

2.2.1. Những nguyên tắc của chỉ định

- Phải chỉ định bằng bệnh loét dạ dày tá tràng bản chất là bệnh nội khoa, do đó điều trị nội khoa là chủ yếu.

- Không được điều trị ngoại khoa một ổ loét dạ dày tá tràng khi chưa được điều trị nội khoa chu đáo, hệ thống, kế hoạch, kiên trì và trung thực.

- Phải dựa vào kết quả điều trị nội khoa. Chỉ mổ khi điều trị nội khoa thất bại.

2.2. 2. Những nội dung thảo luận

- Tuổi đời: Dưới 30 tuổi không nên cắt dạ dày.

- Tuổi bệnh: Những ổ loét non không nên cắt dạ dày vì những tổ chức này hoặc chưa được điều trị nội khoa hoặc điều trị nội khoa chưa đúng và có hệ thống.

- Vị trí ổ loét: Nếu ổ loét ở BCN có nghi ngờ ung thư cần phải theo dõi sát sao bằng nội soi sinh thiết để có chẩn đoán sớm và chỉ định điều trị kịp thời.

- Kích thước ổ loét: Những ổ loét to, sâu, đã đục vào các tạng lân cận thì điều trị nội soi khoa ít kết quả.

- Dịch vị: Những ổ loét có độ toan dịch vị thì điều trị nội khoa khó

- Có các bệnh kèm theo: Nếu kèm theo có lao phổi, xơ gan, suy tim...thì chỉ định cần cân nhắc.

Tóm lại:

Chỉ định điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng là một vấn đề đơn giản trong các quyết định tuyệt đối. Nhưng nó trở nên phức tạp khi thuộc cá chỉ định tương đối. Vì vậy đòi hỏi người thầy thuốc lâm sàng phải thật tỷ mỷ khi khai thác các triệu chứng cơ năng và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp với hoàn cảnh cụ thể của từng người bệnh để có một chỉ định thận trọng, sáng suốt, đúng đắn và linh hoạt.

3. Các phương pháp phẫu thuật

3.1. Cơ sở sinh lý của điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng

Điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng phải đạt được 2 mục đích:

- Cắt bỏ đi được 2 ổ loét

- Loại trừ nguyên nhân gây ra loét.

Nguyên nhân do xoắn khuânả HB, người ta còn thấy tất cả những bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng đều có độ toan dịch vị cao: Không có axit, không loét (no axit, no ulcer).

Nghiên cứu về nguyên nhân gây tăng độ toan của dịch vị người ta thấy có 2 cơ chế:

- Cơ chế thần kinh: Dây thần kinh X chỉ huy việc tiết axit của dạ dày.

- Cơ chế thể dịch: Vùng hạ vị tiết ra chất gastrin là một loại Hormon qua đường máu tới kích thích vùng thân vị tiết axit.

Căn cứ vào đó người ta có 2 phương pháp điều trị phẫu thuật chính bệnh loét dạ dày tá tràng là:

- Cắt thần kinh X loại bỏ nguyên nhân chỉ huy tiết axit.

- Cắt 2/3 dạ dày: Cắt bỏ hang vị nới chỉ huy tiết axit và một phần thân dạ dày nơi trực tiếp tiết axit (vùng có tế bào viền tiết axít Clohydric).

áp dụng theo phương pháp nào cũng tùy theo nguyên nhân gây ra đa tiết đa toan của dịch vị là do thần kinh X hay do vùng hang vị.

Muốn biết nguyên nhân ấy đã có lúc người ta dựa vào 2 nghiệm pháp:

Nghiệm pháp Insulin: Thăm dò nguyên nhân thần kinh X.

- Nghiệm pháp Histamin: Thăm dò nguyên nhân vùng hang vị.

Nếu nghiệm pháp Insulin (+), nghiệm pháp Histamin (-) thì cắt thần kinh X.

Nếu nghiệm pháp Insulin (-), nghiệm pháp Histamin (+) thì cắt 2/3 dạ dày.

Tuy vậy, thực tế khó xác định vì:

- Có trường hợp do cả hai nguyên nhân.

- Sự sai lệch không phân biệt khác nhau lắm

- Gặp khó khăn trong việc thăm dò

- Tính chính xác của nghiệm pháp không cao

3. 2. Các phương pháp phẫu thuật:

3.2.1. Nối vị tràng: (Gastro - Enterostomie)

- Mục đích:

+ Làm cho dịch vị tiêu hóa nhanh, không ứ đọng lâu ở dạ dày, đồng thời dịch tá tràng qua miệng nối trung hòa tan dịch vị.

+ Thức ăn không đi qua ổ loét sẽ có điều kiện liền, nhất là ổ loét ở hành tá tràng.

- ưu điểm"

+ Đơn giản

+ Nhanh chóng

+ ít nguy hiểm

+ Nhiều trường hợp khỏi hẳn

- Nhược điểm:

+ Chưa đạt được 2 mục đích của điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng

+ ổ loét có khi không khỏi mà có khả năng gây biến chứng (thủng, chảy máu)

+ Sau một thời gian có thể có loét miệng nối.

- Chỉ định:

+ Những trường hợp hẹp môn vị do teo loét hành tá tràng ở bệnh nhân già yếu, suy kiệt vì hẹp môn vị đến muộn hoặc mắc các bệnh nội khoa mãn tính khác kèm theo như: suy tim, sơ gan...

+ Phối hợp với cắt dây X để tránh ứ đọng.

+ Những ổ loét quá sâu, đóng mõm tá tràng khó có nhiều nguy cơ bục mỏm.

- Các phương pháp:

+ Nối vị tràng trước: Nối mặt trước dạ dày với quai hỗng đầu tiên.

+ Nối tràng vị sau: Nối mặt sau dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên

Cả 2 trường hợp có thể xuyên qua mạc treo đại tràng ngang hay trước đại tràng ngang tuy sự rộng hay hẹp của cung Riolan.

3.2.2. Cắt 2/3 dạ dày (Gastrectomie).

- Mục đích: Cắt 2/3 dạ dày bao gồm cắt phần hành tá tràng, môn vị, hang vị và một phần thân dạ dày để có thể lấy đi được ổ loét, vùng kích thích tiết axit và một phần trực tiếp tiết axit.

Sau đó sự lập lại sự lưu thông bằng cách: Nối mõm dạ dày còn lại với mõm tá tràng hoặc với quai hỗng tràng đầu tiên.

* Nối với mõm tá tràng: (Gastro - Duodenostomie) gọi là kiểu Billroth I (nối tận - tận).

Nếu khâu bớt mỏm dạ dày về phía bờ cong nhỏ rồi nối tận - tận với mỏm tá tràng đó là phương pháp Péan.

Nếu để nguyên diện cắt của mỏm dạ dày còn lại nối tân - tận với mỏm tá tràng đó là phường pháp Haberer.

- ưu điểm:

+ Thức ăn đi qua sinh lý hơn

+ Thức ăn kích thích tá tràng tiết dịch tá tràng

- Nhược điểm: Phụ thuộc vào mỏm tá tràng dài hay ngắn và tổ chức mỏm tá tràng có mềm mại hay không cho nên chỉ áp dụng với ổ loét phần ngang bờ cong bé.

* Nối với quai hỗng tràng đầu tiên goi là kiểu Billroth II (nối tận - bên):

- Nếu để nguyên diện cắt của mõm dạ dày nối tận - bên với quai hỗng tràng đầu tiên đó là phương pháp Polya.

- Nếu để nguyên diện cắt của mỏm dạ dày nối tận - bên với quay hỗng tràng đầu tiên đó là phương pháp Polya.

- Nếu đóng bớt mõm dạ dày về phía bờ cong nhỏ rồi nối tận - bên với quai ruột hỗng tràng đầu tiên đó là phương pháp Hofnieiter - Finsterer..

- ưu điểm

Phẫu thuật có tính chất triệt để: Lấy đi được ổ loét, loại trừ nguyên nhân gây loét theo cơ chế thể dịch.

+ Tỷ lệ loét miệng nối thấp.

- Nhược điểm: Dạ dày còn lại bé, ảnh hưởng tới dinh dưỡng và sức khỏe bệnh nhân sau này.

3.2.3. Cắt thần kinh X (Vagotomine)

- Mục đích: Loại bỏ nguyên nhân thần kinh X kích thích thân dạ dày tiết axit

- Chỉ định:

+ Những bệnh nhân trẻ, điều trị nội khoa không kết quả

+ Những bệnh nhân quá già yếu, không chịu đựng được phẫu thuật cắt dạ dày.

+ Loét quá to, sâu cắt dạ dày khó và nguy cơ bục mỏm tá tràng cao

- Các phương pháp cắt:

+ Cắt toàn bộ: Cắt tất cả các nhánh thần kinh X chi phối các tạng trong ổ bụng nghĩa là nó vừa chui qua cơ hoành (cắt thần kinh X trước và sau).

Nhược điểm: Các tạng có trong ổ bụng do thần kinh X chi phối cũng bị ảnh hưởng dẫn tới liệt ruột và gây chướng bụng.

+ Cắt chọn lọc: Chỉ cắt các nhánh đi vào dạ dày, để lại nhánh gan, nhánh tạng.

Nhược điểm: Kỹ thuật sẽ gặp khó khăn ở bệnh nhân béo có nhiều mỡ, những nhánh chỉ huy dạ dày có bóp cũng bị cắt nên dạ dày bị liệt.

+ Cắt siêu chọn lọc: Chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày chỉ huy tiết axit đó là những nhánh đi vào vùng thân vị, để lại chùm chân ngỗng chi phối vùng hang vị.

Nhược điểm: Đòi hỏi kỹ thuật tỷ mỷ

+ Cắt thần kinh X toàn bộ và chọn lọc bao giờ cũng kết hợp với phẫu thuật dẫn lưu phối hợp đó là nối vị tràng hoặc mở rộng và tạo hình môn vị.

- Nhược điểm chung của Vagotomin:

+ Phẫu thuật dễ bỏ sót khi thần kinh X chia nhánh sớm

+ ỉa chảy: Do sự ứ đọng và giảm tiết dịch tiêu hóa của ống tiêu hóa

+ Chướng bụng: Do liệt ruột

+ Loét tái phát cao hơn (10%).

4. Biến chứng sau mổ cắt 2/3 dạ dày:

4.1. Biến chứng sớm:

- Chảy máu (chảy máu trong hoặc chảy máu miệng nối).

- Tắc miệng nối

- Bục miệng nối

- Rò mõm tá tràng

- Tổn thương đường dẫn mật

- Viêm tụy cấp

- Tắc ruột cao

4.2. Biến chứng muộn

4.2.1. Tại mõm dạ dày:

- Viêm

- Phát sinh ổ loét mới

- Ung thư mõm cắt

4.2.2. Tại miệng nối:

- Viêm

- Lồng ruột

- Loét miệng nối

4.2.3. Quay ruột:

Hội chứng qoai tới

4.2.4. Biến chứng cơ năng:

- Hội chứng Dumping

- Rối loạn tiêu hóa

4.2.5. Biến chứng toàn thân

- Sút cân

- Thiếu máu

- Mắc các bệnh thiếu Vitamin

- Khả năng lao động giảm sút

- Khả năng sinh dục giảm sút

5. Các biện pháp phòng tránh loét dạ dày tá tràng tại cộng đồng

- Tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng để người dân hiểu biết những thông tin cơ bản về bệnh loét dạ dày tá tràng.

- Khuyên người dân có chế độ ăn hợp lý, tránh ăn các chất chua, cay nhiều.

- Khi có dấu hiệu khả nghi (đau rát vùng hạ vị, ợ hơi...) phải đi khám tại các cơ sở y tế.

- Nếu mắc bệnh phải có chế độ điều trị thích hợp, kiên trì theo đơn và hướng dẫn của bác sỹ.

- Nên có chế độ kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện và điều trị sớm.