Chương 1: ĐẠI CƯƠNG

BỆNH DA VÀ HOA LIỄU

Ts Nguyễn Khắc Viện.

Đối tượng của môn học bệnh da là nghiên cứu tình trạng da, niêm mạc, các phần phụ của da khi lành và khi bị bệnh. Bệnh hoa liễu là môn học các bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục do vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh vật gây ra. Môn học về bệnh da và hoa liễu gọi chung là môn học bệnh da liễu (Dermato- venereology).

Bệnh da liễu đã được nói ở nước ta từ lâu. Nhân dân cũng đã có những bài thuốc điều trị bệnh da liễu. Trong các tài liệu của Hải Thượng Lãn Ông, Tuệ Tĩnh đã có nói đến một số bệnh da liễu. Dưới thời Pháp thuộc đã có chuyên ngành da liễu nhưng mới chỉ tập trung ở một số ít thành phố lớn.

Ngày nay, chuyên ngành da liễu đã phát triển từ trung ương đến địa phương, đề cập cả bệnh da và hoa liễu, trong đó chú trọng trước mắt là một số bệnh da phổ biến và bệnh phong, bệnh hoa liễu..

1. Tình hình bệnh da liễu trong nhân dân và quân đội.

+ Trong nhân dân.

- Qua các thống kê của các bác sỹ chuyên ngành ở Viện Da liễu Trung ương, Thái nguyên, Vĩnh Phúc, Hải phòng, thành phố Hồ Chí Minh trên 10- 25% dân số. Ở các bệnh viện đa khoa tỷ lệ bệnh nhân nằm điều trị bệnh da liễu chiếm 1, 25% - 2% trong tổng số bệnh nhân.

-Trong nhân dân phổ biến thường gặp nhất là các bệnh da thông thường như nấm da, ghẻ, viêm da mủ, eczema, tổ đỉa, viêm da các loại, sẩn ngứa, ban mày đay, đáng lưu ý là các bệnh da dị ứng, dị ứng thuốc, bệnh da do virus có xu hướng tăng lên. một số bệnh da liên quan di truyền miễn dịch cũng được chẩn đoán phát hiện kip thời.

- Bệnh phong vẫn là một bệnh cần phải quan tâm nhiều(mặc dù sau 20 năm tích cực thực hiện công tác thanh toán phong từng vùng, thanh toán phong trong toàn quốc, cho đến nay 50/63 tỉnh thành đã đạt được chỉ tiêu- số lượng bệnh nhân phong nhỏ hơn 1/10. 000 dân). Chỉ tiêu mới (2015) của ngành phấn đấu là số lượng bệnh nhân phong 1< 50. 000 dân số...). Đây là một thách thức, một mục tiêu rất khó khăn đòi hỏi nhà nước phải đầu tư nhiều tiền của, cán bộ chuyên ngành phải có nhiều tâm huyết mới có thể thực hiện được. Theo các chuyên gia nhiều kinh nghiệm về bệnh phong, ở Việt Nam phải phấn đấu từ 80 - 100 năm nữa con số bệnh nhân phong toàn quốc mới có thể đạt < 2 con số.

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục mục tiêu là cần giám sát được bệnh, đặc biệt là bệnh lậu, giang mai và nhiễm HIV/AIDS. Gần đây vấn đề kỳ thị phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS được nêu lên (ở cả thế giới cũng như trong nước) vì kỳ thị, phân biệt đối xử là không đúng, gây nên nhiều tác hại làm cho người bệnh sống không còn ý nghĩa, làm nguồn lây lan mạnh hơn trong xã hội... làm cho việc phòng chống căn bệnh này càng khó khăn hơn.

Nhóm bệnh da nghề nghiệp cũng cần được lưu ý: vì đất nước ta trên con đường công nghiệp hoá và hiện đại hoá, các sản phân công nghiệp ngày càng nhiều... là các tác nhân trực tiếp gây ra nhiều bệnh nghề nghiệp, trong đó có bệnh da nghề nghiệp.

+ Trong Quân đội.

- Các bệnh ngoài da trong quân đội chủ yếu vẫn là các bệnh nấm, viêm da mủ, bệnh da dị ứng và bệnh ghẻ (gần giống như trong thời gian chiến tranh chống Mỹ), nhưng có phần hơi khác: hiện nay do điều kiện ăn ở của bộ đội tốt hơn, nước dùng được sạch hơn vì thế tỉ lệ bệnh thấp hơn và hình ảnh lâm sàng của bệnh không điển hình, ít biến chứng... khiến cho việc chẩn đoán dễ bị bỏ sót.

-Quân đội là một bộ phận dân số có tính đặc thù riêng, khi tuyển quân đã lựa chọn được các thanh niên có đủ sức khoẻ vào phục vụ, cho nên những bệnh như phong, bệnh lây truyền qua đường tình dục chiếm một tỷ lệ rất nhỏ so với tình hình chung của xã hội, ví dụ tại Quân y Viện 103 cả năm chỉ có < 10 bệnh nhân mắc bệnh lậu hoặc giang mai vào điều trị, vài năm mới có 1-2 bệnh nhân phong vào điều trị. Nhưng cũng cần cảnh giác đề phòng và chú ý phát hiện các bệnh lây truyền qua đừơngtình dục nhất là nhiễm HIV/AIDS.

2. Căn nguyên bệnh:

Nhìn chung bệnh da liễu bao giờ cũng có 2 yếu tố tác động để phát sinh và phát triển bệnh: yếu tố nội giới và yếu tố ngoại giới.

+ Yếu tố nội giới:

- Di truyền

- Gia đình.

-Rối loạn miễn dịch.

- Khuyết tật của da và niêm mạc.

- Bệnh tạo keo

- Bệnh do rối loạn chuyển hoá.

- Những bất thường về sinh lý da, sinh hoá da, pH da, độ lipit da, khả năng kháng kiềm kháng toan, trung hoà kiềm, trung hoà toan cũng có một ảnh hưởng nhất định đến sự phát sinh phát triển cuả bệnh da.

+ Yếu tố ngoại giới:

Do các tác nhân vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, thực vật, phấn hoa, lông thú thức ăn là tác nhân gây bệnh, do thuốc điều trị không hợp lý của bệnh nhân và thầy thuốc.

3. Tác hại:

+ Tác hại đến bản thân người bệnh: về thể chất đau, ngứa khó chịu có khi làm biến dạng thân thể, nó là một cực hình trường diễn cho bệnh nhân. Về tâm lý, các bệnh như phong, trứng cá, bệnh hoa liễu có ảnh hưởng rất nặng nề. Một số bệnh có thể gây tử vong hoặc ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ người bệnh như nhiễm độc da dị ứng thuốc, bệnh luput đỏ. pemphigus, ung thư da..

+ Tác hại về kinh tế xã hội: vì là một bệnh phổ biến nên tính tổng cộng mất nhiều thời gian để khám bệnh, điều trị, tốn kém nhiều thuốc men, tiền của.

4. Một số phương hướng xây dựng ngành và công tác phòng chống bệnh da liễu trong quân đội:

+ Xây dựng mạng lưới ngành da liễu: xây dựng một mạng lưới cán bộ da liễu, từ quân khu, quân đoàn, sư đoàn đến cấp đại đội. ở bệnh viện quân đoàn nên có bác sỹ chuyên khoa da liễu. ở các sư đoàn, các trung đoàn nên có cán bộ đã được bồi dưỡng chuyên khoa da liễu. Cấp đại đội có chiến sỹ vệ sinh được tập huấn về các bệnh da liễu thông thường như nấm, ghẻ, viêm da mủ, eczema, sẩn ngứa do côn trùng.

+ Phương hướng xây dựng ngành da liễu quân đội.

- Chẩn đoán: sử dụng rộng rãi các xét nghiệm về miễn dịch (phản ứng Hexagon, PCR...), nấm, vi khuẩn, virus để tìm căn nguyên để chẩn đoán bệnh.

- Trong điều trị: sử dụng các loại kháng sinh phổ rộng chống nấm, chống vi khuẩn, các loại corticoit, ức chế miễn dịch, interferon, interleukin, retinoid, dẫn chất imidazol, vật lý trị liệu (PUVA, tắm suối khoáng, laser...).

Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ với một số bệnh như các dị tật da gây biến dạng cơ thể, nốt ruồi, phong, sẹo lồi. u vàng...

Áp dụng đông y trong da liễu theo quan điểm an toàn, khoa học, đại chúng.

+ Phòng bệnh da liễu trong quân đội (xem bài phòng chống bệnh da liễu trong quân đội cuối quyển sách).

MÔ HỌC DA

Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da.

1. Biểu bì. (epidermis): còn gọi là thượng bì.

Trên các lát cắt mô học của da bình thường, ranh giới giữa biểu bì và chân bì không bằng phẳng mà lồi lõm do có nhiều nhú của biểu bì như những ngón tay ăn sâu vào chân bì. Những chỗ lồi lên của chân bì giữa các nhú biểu bì gọi là nhú chân bì.

Biểu bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và lớp sừng.

1.1. Lớp đáy. (basal stratum)

Ở lớp đáy có hai loại tế bào cùng nằm trên màng đáy là tế bào đáy (tế bào sinh sản) và tế bào sắc tố.

Tế bào đáy có hình trụ, nằm vuông góc với đường phân cách giữa biểu bì và chân bì (màng đáy). Chúng có bào tương bắt màu kiềm nhẹ, nhân hình bầu dục hay dài chứa nhiều chất nhiễm sắc. Các tế bào này nằm sát nhau và dính với nhau bằng các cầu nối bào tương. Trong một số tế bào thường thấy hình nhân chia.

Tế bào hắc sắc tố (các tế bào sáng hay các tế bào đuôi gai), có nguồn gốc thần kinh, chúng có khả năng tổng hợp sắc tố melanin. Khi nhuộm muối bạc thấy tế bào có nhiều nhánh bào tương dài, trong bào tương có những hạt sắc tố đen. Khi nhuộm hematoxylin- eosin chúng là những tế bào sáng, nhân bắt màu sẫm, bào tương bắt màu kiềm nhẹ.

Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thường. Khi sử dụng thuốc nhuộm acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ-(là một vạch mỏng, đậm đặc, thuần nhất, vì nó chứa một lượng khá lớn polysaccarid). Nó là một hàng rào để khuyếch tán các hạt nhỏ như thuốc nhuộm... lan vào chân bì.

1.2. Lớp gai(Stratum spinosum)

Các tế bào lớp gai có hình đa diện, nằm trên lớp đáy, có từ 5-10 hàng tế bào. Các tế bào nằm sát nhau, nối với nhau bằng các cầu nối bào tương, rõ rệt hơn ở lớp đáy. Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào này không nối hẳn với nhau mà chỉ tiếp xúc bằng các thể nốí (desmosome) chứa những hạt đậm đặc mà bản chất là phospholipid. Khi tách các tế bào gai rời nhau ra thì thấy trên bề mặt có những nhú bào tương giống như những cái gai. Trong bào tương có nhiều tơ trương lực qui tụ vào các cầu nối. Chúng có thể hợp lại thành bó. Các tế bào gai cũng có khả năng sinh sản bằng gián phân. Hoạt động gián phân của lớp đáy và lớp gai đều mạnh mẽ và liên tục. Khoảng từ 20-27 ngày biểu bì của da người lại được đổi mới một lần.

1.3. Lớp hạt: (Stratum glanulosum)

Các tế bào của lớp hạt gồm từ 3- 4 hàng, chúng có hình dẹt, nằm trên lớp gai. Trong bào tương chứa các hạt sừng keratohyalin. Những hạt này xuất hiện chứng tỏ quá trình sừng hoá bắt đầu. Keratin thuộc nhóm protein sợi có chứa nhiều gốc aminoacid, arginin, lysin, cystidin... chúng khá bền vững với những tác nhân hoá học như acid hoặc base. Bề dầy của lớp hạt dao động phụ thuộc vào mức độ sừng hoá. Lớp hạt dầy ở những nơi có lớp sừng dầy. ở những nơi có á sừng thì thường không có lớp hạt.

1.4. Lớp sáng(stratum lucidum): Lớp này chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm ở trên lớp hạt và gồm những tế bào trong, thuần nhất, không có nhân, dẹt, chúng sắp xếp thành 2 hoặc 3 hàng. Các tế bào này chứa chất eleidin, hình thành do hoá lỏng các hạt sừng trong chứa nhiều nhóm disulfit.

1.5. Lớp sừng(Stratum corneum)

Lớp sừng ở trên cùng, các tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dầy, nhân biến mất. Trong bào tương chỉ còn toàn những sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, chúng chồng chất lên nhau, những tế bào ở mặt trên cùng luôn luôn bị bong rơi ra.

1.6. Sắc tố của thượng bì:

Sắc tố ở da thuộc nhóm hắc tố, có tác dụng bảo vệ cơ thể tránh tác hại của tia cực tím.

Sắc tố (melanin) ở da do tế bào sắc tố (melanocyte) tổng hợp. Cứ khoảng 10- 15 tế bào đáy lại có một tế bào sắc tố. Bình thường các tế bào sắc tố nằm xen lẫn với các tế bào đáy, khi sắc tố cần nhiều thì tế bào sắc tố (melanocyte) có cả ở trong lớp gai (vùng da bị rám nắng) và trong các đại thực bào ở chân bì.

1.7. Tế bào Langerhans: là một loại tế bào riêng biệt, nằm ở lớp gai. Cho tới nay phần lớn các tác giả cho rằng tế bào này là tiền đồn của hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể.

2. Chân bì (Dermis): còn gọi là trung bì.

Về cấu trúc chân bì gồm 3 thành phần:

+ Những sợi chống đỡ, sợi tạo keo là những sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo bởi những chuỗi polypeptit (khoảng 20 loại axit amin). Sợi tạo keo có thể bị phá huỷ bởi men colagenaza do vi khuẩn tiết ra. Sợi chun là những sợi lớn hơn có phân nhánh, nó bắt nguồn từ sợi tạo keo. Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao bọc quanh mạch máu, tuyến mồ hôi. Cấu trúc của nó giống hệt sợi tạo keo.

+ Chất cơ bản là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin,... Nó bị phá huỷ bởi tryosin.

+ Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tương bào tham gia quá trình chuyển hoá heparin, histamin.

+ Ngoài các thành phần trên ở trung bì còn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch (hệ thống này được bắt nguồn từ các đám rối ở sâu)và hệ thống thần kinh của da.

3. Hạ bì. (còn gọi là mô dưới da-Subcutaneous)

Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với chân bì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.

4. Phần phụ của da.

Gồm có thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông và móng

4.1. Thần kinh da được chia làm 2 loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuỷ) và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm).

Có 5 loại tiểu thể:

- Tiểu thể Water Pacini có nhiều ở lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó.

- Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại trên nhưng nhỏ hơn.

- Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng.

- Đĩa Meckel- Ranvier và tiểu thể Meissner cho cảm giác tiếp xúc.

- Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh.

4.2. Tuyến mồ hồi gồm có 3 phần:

- Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở chân bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.

- Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết.

- Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng.

4.3. Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những tế bào trẻ giống tế bào lớp cơ bản, rối đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ, trong cùng có những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ra ngoài thành chất bã(sebum). ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng.

4.4. Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã. Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang lông có 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần này bé lại và bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.

5. Móng:

Móng là một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của đầu ngón. Móng có một bờ tự do, ba bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là bờ sau và hai bờ bên. Phần móng ở bờ sau có hình vát gọi là rễ móng. Phần còn lại dầy đều, hình khum gọi là thân móng. Thượng bì ở dưới móng tiếp với thượng bì da ở nếp gấp sau và các nếp gấp bên. Thượng bì ở dưới rễ móng gọi là mầm móng gồm lớp sinh sản và lớp gai. Các tế bào gai tiến dần lên và dẹt dần lại thành những lá sừng mà không có lớp hạt. Chân bì của rễ móng có nhiều mao mạch. Chân bì của thân móng là một mô xơ, ít mao mạch, nhiều sợi collagen, sợi chun song song với mặt móng, một số sợi có hướng vuông góc dính chặt vào màng xương nên chân bì vùng thân móng rất chắc chắn và cố định.

SINH LÝ DA

BS TRẦN ĐĂNG QUYẾT

Da người lớn có diện tích 1, 5 m2 đến 1, 8 m2 và có trọng lượng trung bình là 15 - 18 kg. Da không phải chỉ là một màng bọc đơn thuần, mà là một cơ quan có nhiều chức phận quan trọng có ý nghĩa quyết định đối với đời sống. Mặt khác da có liên quan mật thiết đến các bộ phận khác trong cơ thể.. Da có nhiệm vụ cách ly giữa nội môi và ngoại môi, giữ cho nội môi tương đối hằng định trong khi ngoại môi luôn biến đổi. Do đó sự toàn vẹn, lành mạnh của da là yếu tố cần thiết để đảm bảo sức khỏe chung.

1. Chức phận bảo vệ:

Da là một hàng rào bảo vệ các cơ quan sâu như thần kinh, mạch máu, cơ xương, phủ tạng khỏi các tác hại của các yếu tố cơ học, lý học, hoá học, vi khuẩn có hại.

Nhờ có cấu trúc rất chặt chẽ của lớp malpighi được tăng cường do các cầu nối giữa các tế bào, nhờ vùng tiếp giáp trung - thượng bì vững chắc, nhờ sự đàn hồi vừa dẻo vừa chắc của các sợi tạo keo, sợi liên kết ở trung bì, nhờ lớp mỡ đệm dưới da nên da có thể chống lại các chấn thương, sây xát từ ngoại cảnh (da chịu được một áp lực 1, 8 kg trên một mili mét vuông).

Trên bề mặt thượng bì còn có lớp " phim mỡ " gồm chủ yếu là axít béo triglyxerit, cholesterol, chất bã, làm cho da không bị ẩm quá hoặc khô quá tạo khả năng chống đỡ với những thay đổi đột ngột về nhiệt độ; đồng thời bảo vệ da khỏi sự tấn công của vi khuẩn, nấm ; có tác giả gọi đây là " khả năng tiệt trùng tự nhiên của da". Nấm ngoài da thường mọc ở các vùng không có tuyến bã; các nấm xén tóc trẻ em thường tự nhiên khỏi ở tuổi dậy thì là lúc tăng hoạt động của tuyến bã.

Da có tác dụng ngăn cản sự tác dụng của ánh sáng. Lớp sừng không cho ánh sáng có bước sóng 200 nm xuyên qua. Lớp trung bì ngăn cản bức xạ ánh sáng có bước sóng 340 - 700 nm. Các bức xạ có bước sóng dài gây biến đổi nhiệt làm tăng chuyển hoá. Bức xạ có bước sóng ngắn (tử ngoại) gây ra hiệu ứng quang điện, thay đổi điện tử ở màng tế bào từ đó dẫn đến thay đổi tính thấm. Các sắc tố da cũng có tác dụng ngăn cản tác động của bức xạ ánh sáng bảo vệ các cơ quan dưới da.

Độ toan kiềm (pH) của da là yếu tố quan trọng để chống đỡ với vi khuẩn và nấm, pH của da thay đổi tuỳ từng vùng, trung bình từ 4, 2 - 5, 6. Những vùng da bị kiềm hoá (vùng có nhiều mồ hôi ẩm ướt, các nếp bẹn, kẽ chân, nách...) dễ bị nấm và vi khuẩn tấn công.

Thượng bì còn có nhiều khả năng trung hoà đối với các dung dịch toan hoặc kiềm loãng đặt trên da (khả năng đệm).

Trong một số bệnh: nấm da, viêm da tiếp xúc, bệnh eczema và một số bệnh da nghề nghiệp khả năng đệm này bị giảm.

2. Chức phận điều hoà nhiệt độ:

Nhờ hệ số dẫn nhiệt của tổ chức mỡ dưới da (k = 0, 00033) và của lớp sừng (k = 0, 000125) tương đối thấp, nên về mùa đông da thường giữ không cho toả nhiệt nhiều cũng như cản bớt lạnh ở ngoài vào. Da còn có vai trò chủ động trong điều hoà nhiệt độ, do một loạt phản xạ đi từ các cơ quan thụ cảm nhiệt ở trung bì đến trung tâm điều hoà nhiệt độ dưới ở đồi thị. Da tham gia điều hoà nhiệt độ bằng 2 cơ chế chính: ra mồ hôi và phản ứng vận mạch.

Khi nhiệt độ bên ngoài tăng cao, cơ thể phản ứng bằng giãn mạch máu dưới da để tăng toả nhiệt, đồng thời tăng tiết mồ hôi và tăng bốc hơi, làm giảm nhiệt (trung bình tiết 1 lít mồ hôi làm tiêu hao 500 calo). Ngược lai khi nhiệt độ bên ngoài thấp cơ thể sẽ phản ứng bằng co mạch máu dưới da, giảm tiết mồ hôi, giảm toả nhiệt trên da.

Tổn thương rộng trên da ảnh hưởng đến chức phận điều hoà nhiệt độ. Khi đó ngừng trệ tuần hoàn tĩnh mạch, vùng da tổn thương thường lạnh. Trong ban đỏ do viêm, có tăng nhiệt độ tại chỗ và tăng toả nhiệt, do đó bệnh nhân đỏ da toàn thân thường có cơn rét run biểu hiện sự điều hoà nhiệt độ kém của da và cơ thể.

3. Chức phận bài tiết:

+ Bài tiết mồ hôi: trên mặt da toàn cơ thể có chừng 2- 5 triệu tuyến mồ hôi. Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hoà thân nhiệt, mồ hôi còn có nhiệm vụ thải trừ các chất cặn bã, độc hại, chủ yếu là urê. ở đây, da có vai trò hỗ trợ cho thận.

Thành phần của mồ hôi:

Nước 98 - 99%.

Chất hữu cơ 0, 6%.

Muối 0, 5%.

Sunfat, phốt phat: vết.

+ Bài tiết chất bã (sebum): tuyến bã thường tập trung nhiều nhất ở mặt, lưng, ngực. Chất bã làm cho da không ngấm nước, lớp sừng mềm mại, lông tóc trơn mượt, giúp cho da chống đỡ với vi khuẩn và nấm. Thành phần chất bã gồm 2/3 là nước, còn 1/3 là a xít béo, squalen, cholesteron

4. Chức phận dự trữ chuyển hoá:

+ Nước: trong cơ thể, nước chiếm 64%, riêng ở da 9%. Sau khi tiêm nước vào tĩnh mạch cho một con chó có tác giả thấy 17, 7% được giữ lại trong da và 67, 8% trong bắp thịt. Nếu điều trị bằng thuốc lợi tiểu thì nước ở da sẽ giảm đi từ 8- 10%; nước ở các bộ phận khác không thay đổi. Như vậy da giữ vai trò rất quan trọng trong việc giữ thăng bằng nước.

+ NaCl: da dự trữ NaCl khá nhiều. Khi lao động, tiết nhiều mồ hôi thì nước ở da cũng giảm. Khi thận bị tổn thương, chức phận lọc NaCl sút kém, muối giữ lại nhiều trong máu và bị đưa ra da. NaCl ứ đọng ở da sẽ kéo theo nước, gây phù nề ở da. Nếu tiêm tĩnh mạch một dung dịch NaCl ưu trương thì da sẽ giữ từ 20- 77% số lượng NaCl. Ăn nhạt, da sẽ mất 60 - 90% số lượng NaCl. Như vậy da giữ vai trò rất quan trọng trong việc giữ thăng bằng chất NaCl trong cơ thể.

+ Dưới tác dụng của tia cực tím cholesteron dưới da được chuyển hoá thành vitamin D, cần thiết cho sự hấp thu chất Ca ở xương.

+ Ở da còn có các chất điện giải khác như Ca, K, Mg.

+ Tỷ lệ glucose tự do trong da thường bằng 2/3 đường huyết. Khi tỷ lệ này tăng cao, thường dễ bị ngứa, nhiễm vi khuẩn, nấm men (moniliase), glycogen dưới da tham gia trong quá trình keratin hoá, glycogen thường tăng trong một số trạng thái viêm.

Da chứa rất nhiều loại men như oxydaza, proteaza, hyaluronidaza các men này tham gia vào sự chuyển hoá chất trong cơ thể hoặc ngăn cản tác động của vi sinh vật hoặc nấm xâm nhập vào cơ thể

Các chất chalone, chất kháng chalone liên quan đến việc lành sẹo hay tạo sẹo lồi của da.

5. Chức phận tạo keratin và tạo melanin:

Có thể coi là 2 chức phận đặc hiệu của tế bào thượng bì, đồng thời cũng là 2 chức phận sơ đẳng đảm bảo cho sự toàn vẹn và lành mạnh của da.

Trong quá trình sừng hoá các protein hình cầu của tế bào gai chuyển thành protein hình lá, hình sợi. Quá trình sừng hoá có thể gặp tăng sừng, dầy sừng (hyperkeratose) là sừng hoá mạnh quá; hoặc loạn sừng(dyskeratose): các tế bào sừng còn nhân và chứa đầy các lá sừng. Năng lượng cần thiết cho sự chuyển hoá này là do hoá giáng của glycogen ở tế bào gai. Cu (đồng) đóng vai trò xúc tác.

Melanin là một protein phức hợp, màu xẫm được hình thành chủ yếu từ tyrosin. Dưới tác động của men tyrosinaza, qua nhiều giai đoạn trung gian chất dopa chuyển thành melanin. Sự sản sinh ra melanin được tiến hành trong các tế bào tua nằm xen kẽ ở lớp đáy. Tuỳ thuộc chủng tộc, tuổi tác, địa lý sự phân bố các sắc tố khác nhau tạo mầu da khác nhau.

6. Chức phận cảm giác:

6.1. Sơ đồ phân bố tận cùng thần kinh và các hạt thụ cảm ở da.

Lớp sừng

Thượng bì

6

1 2

3

Trungbì

Tổ chức dây hồ, dây chun

Hạ bì

4

O 5

ổ mỡ

1. Vật thể Golgi Mazzoni

2. Hạt Meissner

3. Hạt Kraus

4. Hạt Ruffini

5. Hạt Pacini

6. Đầu tận cùng thần kinh tự do.

6.2 Cơ chế hiện tượng ngứa:

Yếu tố ngoại cảnh.



Thần kinh.

  

Ngứa  phản xạ  gãi  dập nát các tế bào giải phóng histamin.

Chính tiết histamin làm giảm ngứa, nhưng gây giãn mạch và phù nề tạo phản ứng viêm, từ phản ứng viêm lại dẫn đến ngứa tăng dần và trở thành vòng luẩn quẩn.

- Nếu biết cách gãi thì sẽ làm dịu được ngứa(chiều dài vết gãi tương ứng với số lượng điểm tiếp nhận thần kinh của da thì sẽ không gây hậu quả ngứa lại vì chỉ vừa đủ tiết histamin ức chế ngứa).

- Khi gãi thần kinh ngoại vi bị tổn thương và gây ra biến đổi của da như:

. Xung huyết.

. Nhiễm sắc.

. Sinh ra teo, dày sừng.

. Có thể tăng tiết mồ hôi.

. Phù, nề, loét..

+ Có ba loại cảm giác được tiếp nhận da:

- Cảm giác sờ mó, tỳ ép, đụng chạm được tiếp thu do các hạt Meissner và Pacini.

- Hạt Golgi và Mazzoni tiếp nhận tỳ đè.

- Cảm giác nóng do hạt Ruffini và cảm giác lạnh do hạt Krause tiếp thu hoặc thụ cảm nội tạng tiếp nhận.

- Cảm giác đau do tận cùng các dây thần kinh đảm nhận.

Nhờ có chức phận cảm giác mà cơ thể có thể thích ứng được với ngoại cảnh và tránh được nhiều yếu tố có hại.

7. Miễn dịch:

Da có liên quan đến miễn dịch tế bào, có các tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans, các lympho T, nhất là khi có phản ứng miễn dịch xẩy ra. Đồng thời có các yếu tố sinh học hoà tan cũng đóng góp vào cơ chế miễn dịch này.

Khi có kháng nguyên(KN) xâm nhập vào da, tế bào Langerhans xuất hiện bắt giữ KN, xử lý và trình diện KN với limphô bào có thẩm quyền miễn dịch.

Bản thân tế bào sừng cũng có vai trò miễn dịch, nó tiết ra interferon.

8. Chức phận ngoại hình:

Tạo hình thái cơ thể con người.

9. Sự liên quan giữa da và nội tạng:

+ Da là nơi phản ánh nhiều rối loạn hoặc tổn thương nội tạng, nội tiết.

- Bệnh gan, mật biểu hiện vàng da và niêm mạc.

- Táo bón, giun sán có thể gây sẩn ngứa, eczema.

- Lao thận có thể gây xạm da.

- Rối loạn thiểu năng tuyến yên, giáp trạng có thể gây biến đổi ở da, lông, tóc, móng.

- Thiếu sinh tố có thể gây nhiều biến đổi đặc hiệu trên da.

+ Tổn thương da có thể ảnh hưởng sâu sắc đến nội tạng đến sức khoẻ chung.

- Bệnh da ngứa mạn tính có thể ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, gây suy nhược thần kinh.

- Mụn nhọt, nhiễm trùng da có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm cầu thận cấp nguy hiểm.

- Nắm vững chức phận sinh lý da cũng có nghĩa đánh giá đúng mức vị trí của da trong cơ thể thống nhất, đồng thời thấy rõ tác hại của các bệnh ngoài da, do đó có thái độ đúng đắn trong chẩn đoán cũng như điều trị dự phòng các bệnh ngoài da, góp phần đảm bảo sức khoẻ chung trong nhân dân cũng như bộ đội.

TỔN THƯƠNG CƠ BẢN

(Tổn thương sơ đẳng -. fundamental lesions)

BS. CK2 Bùi Khánh Duy

1. Định nghĩa:

+ Tổn thương cơ bản là tổn thương đơn giản nhất, phản ánh những biến đổi bệnh lý cơ bản nhất của da. Người ta thường phân biệt tổn thương cơ bản nguyên phát thường tương ứng với quá trình bệnh lý đầu tiên và tổn thương cơ bản thứ phát diễn tả tiến triển về sau của tổn thương (ví dụ sự cô dặc chất huyết thanh, máu hoặc mủ của một bọng nước, một mụn nước hoặc một mụn mủ dẫn đến sự hình thành một vẩy tiết).

+ Muốn chẩn đoán bệnh ngoài da phải biết phân biệt, phân tích tổn thương cơ bản.

+ Có nhiều cách phân loại tổn thương cơ bản.

2. Phân loại: thường chia thành 2 loại:

tổn thương cơ bản nguyên phát và tổn thương cơ bản thứ phát

2.1. Dát(macule), dát là tổn thương thay đổi màu sắc da:

+ Nhìn thấy được do thay đổi màu sắc

+ Không sờ thấy được vì không gờ cao trên mức da.

2.1.1. Dát viêm: do giãn mạch, xung huyết nhất thời ở trung bì, ấn kính làm dồn máu sẽ mất dát, bỏ ra máu trở lại, lại xuất hiện dát, thường có màu hồng, đỏ tươi, đỏ tím, sau khi khỏi, lặn không để lại di tích gì hoặc hơi róc vẩy da mỏng, sẫm màu.

Nguyên nhân gây ra dát viêm, ban đỏ (erythema) rất khác nhau, ví dụ ban đỏ trong dị ứng thuốc, đào ban (roseole) trong giang mai II cũng là một loại dát viêm.

2.1.2. Dát không viêm:

Không do quá trình viêm, có thay đổi màu sắc da, ấn kính không mất dát.

Dát sẫm màu: như trong bệnh xạm da, tàn nhang.

Dát bạc màu: như trong bạch tạng (albinos) và bạch biến (vitiligo).

Dát xuất huyết (purpura) ấn kính không mất dát.

Giãn mao mạch dưới da (telangiectasie).

Dát do xăm trổ vào da (tattoo).

2.2- Tổn thương lỏng:

+ Gồ cao trên mức da, chứa thanh dịch, có khi cả mủ hoặc máu.

+ Hình tròn hoặc bán cầu.

+ Nông hoặc sâu, dễ vỡ hoặc khó vỡ, khi vỡ để lại vết trợt, đóng vẩy tiết, lành thường không để lại sẹo.

2.2.1. Mụn nước (vesicule): kích thước bằng đầu ghim, hạt kê, 1-2mm đường kính, bên trong chứa dịch. Mụn nước trong bệnh eczema nhỏ bằng đầu ghim, nông, tự vỡ, san sát bên nhau kín khắp bề mặt thương tổn, đùn từ dưới lên hết lớp này đến lớp khác. Mụn nước trong bệnh tổ đỉa (dyshidrosis) là mụn nước sâu kích thước1-2mm như khảm vào da lòng bàn tay, bàn chân.

2.2. 2. Bọng nước (bulla): kích thước vài mm đến 1-2 cm như trong bệnh zôna, bệnh duhring-brocq...

2.2.3. Phỏng nước (phlyctena): kích thước vài cm đường kính, bằng quả cau, quả trứng gà như trong bệnh pemphigus, dị ứng thuốc thể phỏng nước.

2.2.4. Mụn mủ (pustule): tổn thương lỏng, gồ cao, bên trong chứa mủ như trong bệnh chốc lây (impetigo), thuỷ đậu (varicella), vẩy nến mụn mủ.

2.3- Tổn thương chắc:

Gồ cao trên mức da.

Nắn chắc, chọc ra không có dịch.

2.3.1- Sẩn (papule): là tổn thương chắc, gồ cao trên mặt da.

Chia thành:

+ Sẩn viêm: do thâm nhiễm tế bào ở chân bì, như sẩn giang mai II, sẩn trứng cá.

+ Sẩn không viêm: do tăng sinh thượng bì (tăng gai như trong sẩn hạt cơm) hoặc do trong trung bì có ứ đọng sản phẩm bệnh lý (bệnh u vàng).

+ Sẩn có nhiều loại hình thái khác nhau, như sẩn tròn, dẹt hơi bóng trong bệnh viêm da thần kinh; sẩn hình chóp nón, khu trú ở chân lông trong bệnh dày sừng nang lông; sẩn hình đa giác, màu tím hoa cà (bệnh liken phẳng), có loại sẩn to dẹt thành đám mảng như trong bệnh vẩy nến.

2.3.2- Sẩn mày đay (urticaria, wheal):

Sẩn phù nề, gồ cao, do giãn mạch thoát dịch, tạo nên sẩn mày đay, có tính chất nhất thời. giới hạn rõ, lỗ chân lông dãn rộng.

+ Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng (một vài giờ, một vài ngày) không để lại vết tích gì trên da.

+ Màu hồng hoặc màu da, trung tâm có khi nhạt màu hơn.

+ Kích thước vài mm, 1- 2 cm có khi liên kết thành mảng lớn vằn vèo như hình bản đồ.

+ Thường kèm theo ngứa dữ dội.

+ Có khi kèm ỉa lỏng, khó thở.

2.3.3 - Củ (tubercule):

Là tổn thương chắc, gồ cao hơn mặt da, thâm nhiễm ở toàn bộ chân bì, hạ bì. kích thước gần như sẩn. Củ tổn thương sâu hơn sẩn và tiến triển thường loét ra đẻ lại sẹo.

Củ viêm màu đỏ hồng, hoặc vàng, màu đồng, gờ cao trên mức da, tiến triển thường thành loét, để lại sẹo hay vết teo da, ví dụ: củ viêm trong luput, lao, củ giang mai III.

2.3.4- Cục (nodule):

Tổn thương chắc, ban đầu chìm, sau gồ cao, kích thước bằng hạt ngô, quả cau, tổn thương ở tổ chức dưới da.

Cục viêm như gôm giang mai III, thường loét để lại sẹo.

2.3.5- Gôm (gomme):

Là cục nhưng tiến triển qua 4 giai đoạn: cứng, mềm ra, vỡ mủ loét và lành sẹo.

Ví dụ: gôm giang mai III.

2.3.6- U (tumor):

Tổn thương ở da và tổ chức dưới da, chắc, gồ cao, kích thước thường lớn hơn 1cm, phát triển giống như cục. chia thành 2 lọai u lành và u ác tính.

2.4- Tổn thương mất da: do mất sự toàn vẹn của da, nông hoặc sâu.

2.4.1- Vết trợt (erosion): là tổn thương mất da của biểu bì nhưng không vượt quá màng đáy, thành từng điểm hay đám, mảng trợt, đỏ, rớm dịch, rớm máu do xây xát, ngã, hay do tổn thương lỏng vỡ ra tạo thành trợt, do bóc vẩy tiết, chỉ nông ở biểu bì, khỏi không để lại sẹo.

2.4.2- Vết loét (ulcer): do mất da đến chân bì hoặc hạ bì, do tiến triển của củ, cục hoặc do nhiễm khuẩn da mà thành, khỏi để lại sẹo, cần mô tả nền vết loét, có mủ hay nụ thịt, bờ vết loét có ngóc ngách hàm ếch không ?, xung quanh mềm hay cứng, có tím tái không.

2.4.3- Vết nứt nẻ (rhagades), vết rạn da (vergeture): do da bị căng dãn đột ngột hình thành đường, vệt nứt nông hoặc sâu, rớm máu. Ví dụ: nứt nẻ ở gót chân, rạn da bụng ở phụ nữ chửa đẻ.

2.4.4- Vết xước (excoriation): sâu đến chân bì nhưng thường gọn, thành đường, vệt, rớm máu.

2.5- Tổn thương dễ rụng:

2.5.1- Vẩy da (squame, scale): bình thường lớp ngoài cùng của biểu bì là lớp vẩy da, bong khi kỳ cọ, khi tắm, nhưng số lượng ít; khi bị bệnh lý(viêm, á sừng) thì róc vẩy da nhiều. Có nhiều loại vẩy da như trong bệnh nấm lang ben vẩy mỏng, mảnh dẻ, vẩy da trong bệnh vẩy nến trắng vụn, nhiều tầng nhiều lớp, số lượng vẩy nhiều và tái tạo nhanh.

2.5.2- Vẩy tiết (crust): do dịch, máu, mủ ở mụn nước, mụn mủ, vết loét khô đọng lại mà thành vẩy tiết, màu vàng, đỏ sẫm hay nâu đen, có khi đùn cao gọi là vẩy ốc (rupia) trong bệnh chốc loét (ecthyma).

2.6. Tổn thương thứ phát:

Các tổn thương thứ phát đã nói ở phần trên như vẩy da, vẩy tiết, vết trợt, vết loét, vết xước, vết nứt, vết rạn da. Còn một số tổn thương thứ phát sau:

2.6.1- Sẹo (scar, cicatrix):

Các tổn thương mất da đến chân bì và hạ bì khi lành để lại sẹo, có loại sẹo phẳng, có loại sẹo teo, lõm như trong bệnh lu pút đỏ, có loại sẹo lồi, sẹo phì đại như trong bệnh sẹo lồi (keloids), sẹo có cầu da ngóc ngách như trong bệnh lao da.

2.6.2-Teo da (atrophy): thượng bì mỏng đi, lớp đáy có xu hướng thành đường thẳng, da mỏng, bóng. Ví dụ: teo da trong bệnh phong, luput đỏ mạn.

2.6.3- Sùi (vegetations): tăng gai thành sẩn, thành tia, thành búi, thành đám phát triển trên các sẩn, củ, cục hoặc trên một vết loét có sẵn. Ví dụ: Sùi trong viêm da mủ sùi, lao da sùi, ung thư da, do virut như trong sùi mào gà.

2.6.4- Liken hoá (lichenification).

Da dày lên, thẫm màu, nhiễm cộm, hằn da nổi rõ, sờ cứng cộm, bề mặt thô ráp, là hậu quả của bệnh da ngứa mãn tính, chà xát, cào gãi lâu ngày. Ví dụ: eczema mãn liken hoá, viêm da thần kinh.

2.6.5- Vết sẫm màu, vết bạc màu: vết sẫm màu hình thành do tăng sắc tố melanin, vết bạc màu do mất sắc tố melanin.

2.7. Một số điểm cần chú ý.

+ Cần phân biệt tổn thương cơ bản nguyên phát (primary lesions) như dát, sẩn, cục, u, mụn nước... xuất hiện đầu tiên, sớm nhất, do quá trình bệnh lý gây nên với tổn thương cơ bản thứ phát (secondary lesions), xuất hiện về sau do ngứa gãi, haydo hậu quả của điều trị.

+Trên một bệnh nhân tổn thương có thể đơn dạng hay đa dạng

+ Cần khám xét tỉ mỉ, toàn diện, phân tích vị trí, kích thước, màu sắc, hình dáng, cách sắp xếp, phân bố, mật độ... để giúp cho chẩn đoán chính xác.

KHÁM BỆNH DA LIỄU

Bsck2 DL Bùi Khánh Duy

1. Nguyên tắc khám bệnh da liễu.

Khám bệnh da liễu cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:

1.1. Đặt bệnh nhân trong điều kiện thuận lợi để quan sát.

+ Ánh sáng tự nhiên đầy đủ để quan sát, nhận định chính xác tổn thương về màu sắc, hình dáng...

+ Thuận lợi về tâm lý: bệnh nhân tin tưởng, hợp tác thuận lợi cho việc khám bệnh.

+Bộc lộ các vùng da cần khám: giải thích cho bệnh nhân rõ khi cần cởi quần áo, bộc lộ vùng da cần khám (nhất là đối với phụ nữ).

+ Trang thiết bị phù hợp, vệ sinh sạch sẽ tạo ấn tượng tin tưởng.

+ Có thể có một bục cao khoảng 30 cm cho bệnh nhân khi cần đứng lên đó cho dễ quan sát khi khám bệnh.

1.2. Theo một trình tự nhất định:

Khám từ ngọn chi đến gốc chi, từ vùng hở đến vùng kín hoặc khám lần lượt từ đầu đến chân để tránh bỏ sót thương tổn, sau đó khám kỹ các vùng tổn thương chính, để nhận định tổn thương sơ đẳng, tính chất...

1.3. Tỉ mỉ, thận trọng:

Cần khám kỹ, tỉ mỉ, quan sát kỹ màu sắc, hình thể, tổn thương cơ bản, cách sắp xếp, phân bố của tổn thương, nếu cần phải sờ nắn, đánh giá mật độ, khám cả lông, tóc, móng, niêm mạc, tránh khám qua loa, sơ sài dẫn đến nhận định sai tổn thương, chẩn đoán sai.

1.4. Toàn diện:

Đánh giá toàn bộ da cơ thểvà cả lông tóc móng, đánh giá sơ bộ hoạt động chức năng của toàn bộ cơ thể, của các cơ quan nội tạng như tim mạch, tiêu hoá, gan, thận, nội tiết có ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý da.

2. Các bước tiến hành.

2.1. Quan sát vị trí:

+ Quan sát theo trình tự: đầu, mặt, cổ, chi trên, bàn tay, ngón tay, kẽ ngón tay, lòng bàn tay, móng tay, ngực, vai, nách, bụng, lưng, mông, vùng sinh dục - hậu môn, hai chân, bàn chân, móng chân.

Tính chất, đặc điểm của vị trí: có vị trí đặc biệt không (bệnh ghẻ thường gặp tổn thương ở vùng kẽ ngón tay, ngấn cổ tay, bờ trước nách, quanh rốn, bộ phận sinh dục....). Nhiều bệnh thường hay xuất hiện ở một số vị trí (vị trí hay gặp, vị trí ưa thích) ví dụ như bệnh nấm hắc lào thường ở 2 nếp bẹn, kẽ mông, quanh thắt lưng ; bệnh lý da dầu thường ở mặt, da vùng ức, vùng liên bả, vẩy nến thường xuất hiện ởvùng da đầu, 2cùi tay, da vùng xương cùng...

Bệnh nhân nhiều khi không thấy, không biết hết các tổn thương mình có, mặt khác tổn thương ở các vị trí khác nhau nhưng lại bổ sung chẩn đoán cho nhau (tổn thương nấm móng, nấm bàn chân thường kèm nấm ở mông bẹn).

Sau khi quan sát về vị trí nên rút ra một nhận xét, từ đó kết hợp với nhận định về tổn thương cơ bản và các yếu tố khác để giúp cho chẩn đoán.

2.2. Phân tích tổn thương cơ bản:

+ Về kích thước, hình dáng: tổn thương có kích thước một vài mm, một vài cm, hình tròn, bầu dục, hình đa cung, hình nhẫn...

+ Màu sắc: hồng, đỏ, đỏ sẫm, tím...

+ Mật độ: sờ nắn để biết mật độ mềm, căng, cứng, chắc.

+ Cách sắp xếp, bố trí: rải rác, lẻ tẻ, riêng rẽ, thánh đám, cụm, mảng, thành vệt, thành hình vòng, hình vằn vèo, rắn lượn.

+ Tổn thương sơ đẳng là loại gì: sẩn, củ, cục, mụn nước, bọng nước... đây là điểm rất quan trọng, nhận định chính xác tổn thương sơ đẳng giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

+ Đơn dạng hay đa dạng: trên các vùng da chỉ thấy một loại tổn thương như nhau (đơn dạng) hay có nhiều loại tổn thương khác nhau (đa dạng). Ví dụ: trong bệnh vẩy nến tổn thương có tính chất đơn dạng, dù to hay nhỏ là các sẩn, đám mảng đỏ, cộm, phủ vẩy trắng, còn trong bệnh viêm da dạng ec-pét Duhring- Brocq, tổn thương có tính chất đa dạng: mụn nước, bọng nước, ban sẩn mề đay, ban đỏ. Cần phân biệt tổn thương sơ đẳng nguyên phát và thứ phát, ví dụ: trong bệnh ghẻ, tổn thương nguyên phát là mụn nước và đường hang, tổn thương thứ phát là vết trợt, vết xước gãi, vảy tiết, sẹo thâm mầu, bạc mầu.

+ Cần hình dung được quá trình phát sinh, phát triển, diễn biến của tổn thương.

Khi khám nhiều khi cần phải dùng một số thao tác thủ thuật (nói ở phần sau) để giúp bộc lộ đặc điểm của tổn thương một cách đầy đủ hơn.

2.3. Hỏi về tiền sử:

+ Nổi tổn thương từ ngày, tháng, năm nào? Lúc đó bệnh nhân đang làm gì, ở đâu.

+ Bắt đầu bằng triệu chứng gì (cần khêu gợi, hướng dẫn cho bệnh nhân), cảm giác tại chỗ và tình trạng toàn thân lúc đó ra sao?. Sau đó diễn biến ra sao.

+ Đã xử trí gì, kết quả ra sao (thuốc gì tốt, thuốc gì không tốt...). Các yếu tố làm tăng giảm bệnh như thời tiết, ăn uống, thuốc men.

+ Gia đình, tập thể có ai bị bệnh này không?

+ Trong tiền sử bản thân có bệnh gì liên quan không? Bị bệnh lần đầu hay tái phát nhiều lần.

+ Hiện nay cảm giác tại chỗ, tình trạng toàn thân ra sao.

+ Nếu là bệnh lây truyền qua đường tình dục thì cần hỏi kỹ: giao hợp với ai, tổn thương nổi bao nhiêu ngày sau giao hợp. Tổn thương bắt đầu như thế nào, diễn biến ra sao. Sau đó có giao hợp với vợ (chồng) không, đã điều trị gì chưa...

2.4. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

+ Căn cứ vào đặc điểm về vị trí và các tính chất của tổn thương sơ đẳng, kết hợp với bệnh sử, tiền sử để đề ra chẩn đoán phù hợp.

+ Chẩn đoán quyết định khi có xét nghiệm vi khuẩn học, miễn dịch học, mô bệnh học da.

Dựa vào vị trí, tổn thương sơ đẳng và các yếu tố khác cần biện luận chẩn đoán một cách rõ ràng, có lập luận vững chắc, logic.

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có vị trí hay tổn thương sơ đẳng và các tính chất, diễn biến gần giống với bệnh đã được chẩn đoán.

2.5. Làm các xét nghiệm cần thiết về vi khuẩn học, xét nghiệm nấm, huyết thanh học, miễn dịch học, mô bệnh học da hoặc nếu cần khám thêm các chuyên khoa khác để bổ sung cho chẩn đoán và chẩn đoán quyết định.

3. Một số xét nghiệm, khám nghiệm đặc biệt giúp cho chẩn đoán.

3.1. Một số thao tác thủ thuật giúp cho chẩn đoán, làm trực tiếp trên tổn thương.

+ ấn kính: để phân biệt ban đỏ và ban xuất huyết dưới da, để phát hiện lupome, phân biệt u giãn mạch và đốm xuất huyết (petechies).

+ Chọc dịch bằng kim vô trùng để phân biệt sẩn và mụn nước, áp giấy thuốc lá để phát hiện mụn nước vỡ hoặc giọt mỡ trong da dầu.

+ Cạo theo phương pháp Brocq để phát hiện dấu hiệu vết nến, dấu hiệu vỏ hành, dấu hiệu giọt sương máu (dấu hiệu Auspitz) trong chẩn đoán vẩy nến.

+ Miết mạnh lên da cạnh phỏng nước bằng ngón tay để tìm dấu hiệu Nikolsky trong chẩn đoán bệnh pemphigut.

+ Xiết lên da bằng đầu tù bút chì tìm chứng da vẽ nổi (dermographism)

+ Soi đèn wood: lọc tia tử ngoại qua một kính oxyd nikel, sẽ có luồng ánh sáng với bước sóng 3650 A. ánh sáng này giúp cho chẩn đoán một số tổn thương ngoài da, bằng cách làm cho chất hữu cơ bắt mầu huỳnh quang khác nhau (giúp cho chẩn đoán nấm tóc, lang ben,..).

+ Thử ứng Tzanck (còn gọi là chẩn đoán tế bào học của Tzanck): chọn một bọng nước mới, dịch còn trong, dùng dao vô trùng chọc cho vỡ ra hết dịch, nạo nhẹ nền tổn thương, phết chất nạo lên lam kính, cố định bằng cồn và nhuộm giemsa. Trong bệnh pemphigut sẽ thấy các tế bào gai chương to đứt các cầu nối liên gai. Trong bệnh vi rut sẽ thấy các thể bao hàm và tế bào khổng lồ.

+ Làm sinh thiết da (biopsie):

Cắt đủ to, đủ sâu, cả vùng lành và tổn thương để so sánh.

Chú ý đảm bảo thẩm mỹ da (thường là hình bầu dục nếu cần khâu 1, 2 mũi).

Không làm dập nát bệnh phẩm, cắt gọn.

Cho ngay vào dung dịch bảo quản (bouin), không để khô.

Có giấy tờ, nhãn ngoài lọ, có tên rõ ràng tránh nhầm lẫn.

Đưa càng sớm càng tốt đến khoa bệnh lý giải phẫu.

3.2. Một số xét nghiệm vi sinh vật:. soi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. lấy bệnh phẩm ở mụn, bọng nước, mụn mủ, vết lóet, dịch mủ niệu đạo.......

+ Cạo vẩy, lấy mủ, lông, tóc, móng, chất nhầy... làm xét nghiệm nấm, soi trực tiếp và nuôi cấy.

+ Lấy dịch trên săng giang mai, trong hạch, tìm xoắn khuẩn giang mai trên kính hiển vi nền đen.

3.3. Gây bệnh thực nghiệm trên súc vật.

Tiêm truyền chuột lang trong chẩn đoán lao- gây bệnh thực nghiệm đối với phong -

3.4. Các xét nghiệm sinh hoá chẩn đoán chức phận (nội tiết, men, sinh tố, vi chất). Xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm tế bào LE (lupus erythemathosus), yếu tố kháng thể kháng nhân ANF (antinuclear factor)...

3.5. Các thử ứng da: rạch da, áp da(Patch test), tiêm trong da (đối với chất gây dị ứng, tubeculin, KN nấm, lepromine...).

3.6 Thử ứng đối với cảm ứng tia ngoại tử (đo liều sinh vật - biodose)..

3.7. Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai: như BW, VDRL, TPI, FTA., TPHA.... RPR card test, lấy máu hoặc dịch tuỷ sống.

THUỐC BÔI NGOÀI DA

BS Bùi Khánh Duy

1. Đại cương:

Thuốc bôi điều trị ngoài da rất phong phú, đa dạng và có các nguồn gốc sau:

+ Nguồn gốc hoá học:

- Vô cơ: kim loại, muối kim loại, á kim và các dẫn xuất của chúng như các oxyt, axit.

- Hữu cơ: các chất béo, chất thơm, aldehyt, axeton, phenol, axit...

+ Các chất thảo mộc.

+ Các chất tổng hợp, bán tổng hợp.

2. Cơ chế tác dụng của thuốc bôi ngoài da:

2.1. Làm tăng cường hay hạn chế, thậm chí cản trở sự bốc hơi nước qua da. Có loại làm tăng diện tích tiếp xúc của da, giúp bốc hơi nước qua da dễ dàng hơn, làm mát da, chống sự ngưng tụ máu, giảm viêm. Ngược lại có loại thuốc bôi làm bít da, hạn chế bốc hơi mồ hôi, làm tăng xung huyết da.

2.2. Ảnh hưởng tới tuần hoàn da, gây giãn mạch hoặc co mạch.

2.3. Tuỳ theo dạng thuốc và tá dược, thuốc sẽ ngấm vào da nhiều hay ít, nông hay sâu.

Nhưng thường cả 3 loại tác dụng trên cùng phối hợp với nhau. Ví dụ: loại thuốc hồ, đồng thời làm tăng cường bốc hơi nước ở da, làm mát da, làm tản huyết, nhưng lại không cho phép thuốc ngấm sâu vào da. Ngược lại, thuốc mỡ làm cản trở bốc hơi nước ở da, gây xung huyết, dãn mạch.

2.4. Cần chú ý đến tác dụng lý hoá học của thuốc:

+ Thuốc làm thay đổi pH của da.

+ Thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hoá khử trong tế bào, do sử dụng thuốc khử oxy hoặc nhượng oxy.

+ Thuốc bôi ngoài da còn có tác dụng toàn thân, gây nên những biến đổi sinh học nhất định, do thuốc ngấm vào dịch lâm ba, vào máu, tác động lên đầu dây thần kinh thụ cảm ngoại vi, hoặc tác động lên các trung tâm của thần kinh thực vật.

Như vậy, thuốc bôi ngoài da có cả tác dụng tại chỗ và toàn thân, chỉ định và sử dụng thuốc bôi ngoài da cần hết sức cẩn thận.

3. Sự hấp thu của thuốc qua da.

3.1. Lớp "phim mỡ" trên da có ái tính với nước, do đó các chất nước vẫn có thể ngấm qua da được, nhưng các chất hoà tan trong mỡ (các muối thuỷ ngân, muối chì) dễ ngấm hơn.

3.2. Lớp sừng đóng vai trò một màng hữu cơ là trở ngại chính đối với sự hấp thu chất nước, để đảm bảo một sự hấp thu tốt qua lớp sừng, cần chú ý độ pH của thuốc (pH của lớp sừng thì toan rõ rệt: pH = 4, pH của trung bì thì hơi kiềm).

3.3. Thuốc còn ngấm qua da theo đường nang lông, tuyến bã, người ta đã chứng minh rằng: một chất muối vào cơ thể để phát huy tác dụng phải thông qua vùng da có nhiều mạch máu. Xoa, miết thuốc lên da tạo thuận lợi cho sự hấp thu thuốc, nhất là dạng thuốc mỡ.

3.4. Các vùng da có tổn thương hấp thu thuốc khác vùng da lành, vẩy tiết dày, tổ chức xơ sẹo hay quá sản lớp sừng hạn chế thuốc ngấm qua da.

3.5. Sự hấp thu thuốc qua da còn phụ thuộc vào đặc tính của các chất hóa học được sử dụng, các chất dễ bay hơi như clorofoc, iốt, thuỷ ngân sẽ được hấp thụ mạnh, các chất hoà tan trong mỡ sẽ ngấm vào da chậm hơn, các chất muối hoà tan trong nước sẽ ngấm vào da, đi vào hệ tuần hoàn.

Tóm lại: sự hấp thu của thuốc qua da phụ thuộc vào trạng thái lớp sừng, lớp mỡ bao phủ lên da, trạng thái các phần phụ của da, độ kiềm toan của da, đặc tính của các hoạt chất được sử dụng, dạng thuốc và dung môi được dùng, phản ứng của các thuốc đó trên da và hiện tượng phân ly ion của chúng. ảnh hưởng và tác dụng phối hợp các yếu tố trên sẽ quyết định mức hấp thu của da và tác dụng của các loại thuốc bôi ngoài da.

4. Các dạng thuốc bôi:

4.1. Cấu tạo chung của một công thức thuốc bôi: thường gồm 2 thành phần chính:

+ Hoạt chất: có tác dụng điều trị, như iốt có tác dụng diệt nấm, axit salicylic làm bong vẩy...

+ Tá dược: là phương tiện vận chuyển hoạt chất, đưa dẫn hoạt chất ngấm vào da, bản thân tá dược không có tác dụng điều trị, nhưng nó vẫn có một vai trò quan trọng, thuốc ngấm nông hay sâu phụ thuộc vào dạng thuốc, tá dược được dùng trong công thức thuốc bôi.

Tá dược thường được dùng là: nước, cồn, vaselin, lanolin, bột...

Khi chọn tá dược cần chú ý tác dụng lý, hoá học của hoạt chất, tính hoà tan và tương kỵ.

4.2. Các dạng thuốc bôi thông dụng nhất gồm:

+ Dạng dung dịch (solutions).

+ Bột (poudres. powder).

+ Thuốc mỡ (pommades. ointment.).

+ Thuốc hồ (pates).

+ Kem (crème. cream).

+ Thuốc dầu (huiles).

+ Một số dạng khác:

- Vecni (vernis).

- Cồn dán (colles).

- Gạc, ngâm, tắm.

4.2.1. Dung dịch (solutions):

Hoạt chất được pha trong tá dược (thường là các dung môi lỏng) thành một chất lỏng đồng đều, không vón, không tủa.

Tá dược thường là nước, cồn, đôi khi là các chất hoà tan dễ bốc hơi (ête, axêton, clorofoc, đôi khi dùng glycerin), các chất này ngấm mạnh.

+ Dung dịch trong nước: tá dược thường dùng là nước cất, nên dùng loại nước cất mới chế, có độ pH trung tính, trong nhiều trường hợp còn dùng dung dịch đẳng trương so với huyết thanh người bệnh, muốn vậy cho thêm vào dung dịch một lượng natri clorua hoặc một muối trung tính khác, hoặc một chất đường (glucô, saccarô).

Với một số chất nước, không tạo thành dung dịch thực sự mà tạo thành dung dịch giả, còn gọi dung dịch keo (solutions colloidales) trong đó có những hạt vô cùng bé, treo lơ lửng trong dung dịch. Các chất dạng albumin và dẫn xuất các loại xà phòng, các chất màu hoà vào nước sẽ cho những dung dịch keo.

+ Dung dịch trong cồn: thường dùng loại cồn 30- 70.

- Dung dịch trong cồn lợi hơn dung dịch trong nước là ngấm sâu hơn và dễ bốc hơi hơn, nhưng nếu dùng loại cồn mạnh có thể gây kích thích da và khô da do tẩy mỡ quá nhiều.

- Cồn được dùng để hoà tan một số muối khoáng, nhiều chất hữu cơ, thảo mộc, cồn làm cô đặc albumin có tác dụng sát trùng.

+ Một số dung dịch:

- Dung dịch jarish gồm có: axit boric 20 gam, glyxêrin 40 gam, nước cất vừa đủ 1000 gam.

- Dung dịch Milian gồm: xanh mêtilen, tím gentian, rivanol, àà (như nhau) 1 g, cồn 70 10 gam, nước cất vừa đủ 1000 gam.

- Dung dịch Castellani: fuschin, axit boric nn 0, 60 gam, axit phenic, axêton, àà 1, 0 gam, resocxin, cồn 70 nn 3, 0 gam, nước cất 50 gam.

Nhìn chung dung dịch có tác dụng nông, nhất thời thường dùng trong giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp.

+ Một số cách sử dụng dung dịch như sau:

- Đắp gạc: phủ lên vùng tổn thương 8- 12 lớp gạc, liên tục tưới, giỏ dung dịch thuốc vào đó tạo môi trường ẩm ướt dung dịch thuốc trong vòng 24h- 72h. Đắp gạc có tác dụng làm giảm viêm nề, chống xung huyết, chống chảy nước, sát khuẩn, chống ngứa, sạch mủ, bở vẩy tiết.

- Gạc lạnh: Cho chất thuốc vào nước đun sôi để nguội, dùng gạc thấm nước đó đắp lên độ 5 - 10 phút, 3-4 lần mỗi ngày, có tác dụng giảm viêm trong trường hợp viêm cấp tính, chảy nước nhiều như chàm cấp tính.

- Gạc nóng: tẩm gạc bằng nước nóng đắp lên da, làm giãn mao mạch, tăng cường thực bào, dịu viêm nhiễm.

- Dung dịch dùng để bôi lên da có tác dụng sát khuẩn như dung dịch milian, dung dịch tím mêtin 1%.

- Ngâm, tắm:

Ngâm và tắm dung dịch thuốc tím pha loãng 1/10. 000 để điều trị các bệnh da nhiễm khuẩn. Tắm bằng hơi lưu huỳnh tân sinh với tỉ lệ thích hợp điều trị ghẻ.

4.2.2. Thuốc bột (poudres, powder):

Có tác dụng làm mát da, chống xung huyết, giảm viêm, hút nước làm khô da, làm giảm cảm giác chủ quan (ngứa, nóng...).

Tá dược thường dùng là hai loại bột: bột thảo mộc và bột khoáng chất.

+ Bột thảo mộc thường dùng là bột gạo, bột mỳ, bột vỏ canh ki na, bột than. Bột gạo mịn hơn bột mỳ, có tác dụng hút nước rất mạnh. Bột cây canh ki na có tác dụng se da, sát trùng, hút nước mạnh. Bột than có khả năng hút nước, chống thối ruỗng khá tốt.

+ Bột khoáng chất: thường hay được dùng hơn.

Những loại bột khoáng chất chính là:

- Bột tan (talc) tức magiê silicat tự nhiên, hay dùng lẫn với kẽm oxyt, tác dụng hút nước và cách nhiệt.

- Bột kaolin, tức alumin silicat tự nhiên có tính hút nước.

- Bột magiê cacbonat có tính hút nước rất mạnh.

- Bột dermatol tức bismuth sous gallat là loại bột màu vàng.

Các hoạt chất đặc hoặc lỏng được trộn lẫn dễ dàng với các bột nói trên, tạo thành một thuốc bột đồng đều, mịn màng.

Thường dùng thuốc bột rắc lên trên tổn thương đang viêm nhiều, cấp tính hoặc đang chảy nước. Thuốc bột còn dùng để rắc vào vết loét lâu lành. Ví dụ: bột talc menthol 1% chống ngứa (menthol 1 gam, bột talc, oxyt kẽm àà vừa đủ 100 gam.)

4.2.3. Thuốc mỡ (pommade, oitment):

+ Là dạng thuốc bôi ngoài da quan trọng và phổ biến nhất.

+ Tá dược là các chất béo (vaseline, lanonine...), tỉ lệ bột hoạt chất<30%.

+ Thuốc mỡ làm tăng khả năng hấp thu của da, ngấm sâu hơn các dạng thuốc khác nhiều, mềm da, nhưng, làm trở ngại sự bài tiết của da, gây bít da, hạn chế bốc mồ hôi, gây xung huyết.

Không dùng dạng thuốc mỡ trên các tổn thương đang ở giai đoạn cấp tính hoặc chảy nước. Thường dùng dạng thuốc mỡ cho tổn thương giai đoạn mãn tính.

Các tá dược thường dùng là:

- Mỡ lợn (axonge): dễ dàn mỏng, dễ ngấm, ít gây kích thích da, để lâu trở thành toan có mùi khó chịu, bảo quản bằng cách cho thêm axit benzoic.

- Mỡ len cừu(lanoline): màu trắng ngà vàng, có mùi đặc biệt, chảy ở 40oC, có ái tính với nước, hấp thụ một khối lượng nước lớn, rất dễ ngấm qua da, thường trộn với vaselin để thuốc mềm và dễ dàn lên da hơn..

- Vaselin: là chất thông dụng nhất, chiết xuất từ cặn cất dầu hoả, màu trắng, trong suốt, mềm, chảy ở 35oC, không có mùi vị, trung tính, không bị axit và kiềm phá huỷ, không bị ảnh hưởng của không khí, độ ẩm, không tan trong nước, vaselin không hút nước, vì vậy khi pha chế loại thuốc mỡ có hoạt chất hoà tan trong nước, phải trộn lẫn vaselin với lanoline.

-Tỉ lệ bột hoạt chất trong công thức mỡ < 30 %.

+ Ví dụ về thuốc mỡ:

- Mỡ whitfield (còn gọi mỡ benzosali):

axit benzoic 6 gam.

axit salicylic 3 gam.

Vaselin vừa đủ 100 gam.

Có tác dụng bong sừng, diệt nấm.

- Mỡ arievitch:

axit salicylic 6 gam.

axit lactic 12 gam.

Vaselin vừa đủ 100 gam.

Có tác dụng tiêu sừng, diệt nấm, băng vào móng bị nấm.

4.2.4. Thuốc hồ (pâtes).

+ Thành phần gồm hoạt chất và mỡ (vaselin và lanolin) nhưng có nhiều bột hơn, thường tỉ lệ bột trong công thức hồ là 30%- 50%, các loại bột thường dùng để pha chế thuốc hồ là: oxyt kẽm, amidon, kaolin, canxi cácbonat, magiê cácbonat.

+ Tác dụng thoáng da hơn thuốc mỡ, không ngấm sâu bằng thuốc mỡ, làm giảm viêm, giảm xung huyết, chống ngưng tụ huyết, làm khô da, không hạn chế sự bài tiết và bốc hơi ở da, thường dùng cho tổn thương da ở giai đoạn bán cấp.

+ Ví dụ:

- Hồ Brocq: dùng trong viêm da, eczema.

Kẽm oxyt 30 g.

Lanoline 30 g.

Vaseline 40 g.

-Hồ saloxil 3% dùng trong eczema bán cấp.

Ichtyol 3 gam.

axit salicylic 3 gam.

oxyt kẽm 15 gam.

Bột tacl 15 gam.

Vaseline vừa đủ 100 gam.

4.2.5. Thuốc kem (cremes, cream):

+ Có thể coi kem là một loại thuốc mỡ có thêm glycerin và nước.

Thành phần gồm vaselin, lanolin, glycerin, stearat.

Có tác dụng mát da, bảo vệ da, độ ngấm vừa phải. Thường dùng dạng thuốc kem cho tổn thương da giai đoạn bán cấp, dùng trong thẩm mỹ da.

+ Ví dụ: kem Dalibour sát khuẩn da.

Kẽm Sunfat 0, 03 g.

Đồng Sunfat 0, 0 6 g.

Kẽm oxyt 5 gam.

Lanolin 5 gam.

Nước vôi 10 gam.

Vaselin 10 gam.

4.2.6. Thuốc dầu (huiles, oil).

+ Chất pha trong tá dược là dầu olivơ, dầu lạc trung tính, dầu đu đủ tía, dầu vừng, có thể thêm bột 30- 40%.

+ Tác dụng nông, dịu da. Dùng trong tổn thương cấp tính hoặc tổn thương nông.

+ Ví dụ: dầu kẽm.

Oxyt kẽm 40 gam.

Dầu lạc 60 gam.

Có thể cho thêm rivanol 1%, hoàng đằng 3% để tăng tác dụng sát khuẩn.

4.2.7. Ngâm tắm (bain):

Sử dụng các dung dịch nói ở phần trên.

Ngâm: thường dùng cho các tổn thương ở đầu chi, mỗi ngày ngâm 1-2 lần.

Tắm cho trường hợp tổn thương toàn thân.

5. Một số biệt dược thuốc bôi ngoài da thường dùng:

5.1. Thuốc sát khuẩn

- Dung dịch thuốc sát khuẩn dùng để ngâm rửa, đắp gạc các thương tổn da trợt loét, nhiễm khuẩn, chảy dịch, có mủ vẩy tiết như chốc lây, Eczema cấpnhiễm khuẩn....

Dung dịch Rivanol 1o/oo, dung dịch (dd) yarish(có Axit boric3g, glycerin 40ml, nước cất 1000ml) dd becberin 1%0, dd NaCl 9o/oo, dd KMnO4 1/4000, nước lá bàng, nước lá chè tươi.

- Dung dịch thuốc màu dùng để bôi vào các tổn thương da trợt loét, nhiễm khuẩn: dung dịch tím metyl 1%, dd xanh metylen 1%, dd Cestellani, dd Milian

- Kem mỡ kháng sinh bôi vào các tổn thương bệnh lý căn nguyên do vi khuẩn, hoặc nhiễm khuẩn khi tổn thương đã se khô: mỡ Chlorocid 1%, mỡ Tetracylin 1%, kem Silverin, kem Fucidin, kem Bactroban

5.2. Thuốc trị ghẻ: dầu DEP (diethylphtalat), kem Eurax, dd pemethrin 1% dầu Benzyl benzoat 33% dd, kem Kwell, mỡ diêm sinh 10%(cho trẻ em) 30% (cho người lớn).

5.3. Thuốc trị nấm hắc lào, nấm lang ben, nấm kẽ chân

- Cồn BSI 1, 2, 3%

- Cồn ASA, mỡ Benzosali (Whitefield).

Mỡ Clotrimazol 1%, kem Nizoral, kem Lamisil, kem Daktarin.

5.4. Thuốc trị Eczema, viêm da.

- Các dung dịch ngâm rửa, đắp gạc (đã nói ở trên) dùng cho Eczema cấp trợt loét, chảy dịch, nhiễm khuẩn 3-5 ngày đầu.

- Các dung dịch thuốc màu(đã nói ở trên) bôi các tổn thương chợt loét, nhiễm khuẩn 7-10 ngày đầu.

- Hồ nước (thành phần oxyt kẽm, bột talc, glycerin, nước cất) mát da, giảm viêm, sát khuẩn làm khô tổn thương, che chắn bảo vệ vùng tổn thương, bôi ngày 2 - 3 lần dùng cho viêm da, Eczema cấp.

- Kem mỡ Corticoid: biệt dược kem Eumovat, kem Tempovate, Temproson, mỡ Flucinar, kem Benovate, mỡ Dermovate, mỡ Diproson, mỡ Celestoderm, Aristocort.... bôi Eczema, viêm da giai đoạn bán cấp và mạn tính

Kem mỡ Corticoid + kháng sinh: mỡ Diprogenta, mỡ Celestoderm- neomycin, mỡ Flucort-N

Kem mỡ Corticoid + kháng sinh + chống nấm

Mỡ Gentrison, Triderm, mỡ Endix, mỡ Ecodax

5.5. Thuốc trị trứng cá

Eryfluid, Erythrogel, Dalacin T

Metrogylgel, mỡ Panoxyl 2, 5 - 5- 10

Kem Eclaran, Kem RetinA, mỡ Locacid, kem Erylik, kem Differin, kem Isotrex

5.6. Thuốc trị vẩy nến

- Mỡ Salicylic 2%, 3%, 5%

- Gudron, Coaltar

- Mỡ Corticoid chỉ nên dùng 1 đợt 20 - 30 ngày bôi ngày 1 lần không bôi kéo dài quá. Không bôi loại mạnh, không bôi diện tích quá rộng để tránh tác dụng phụ

- Mỡ Daivonex, Daivobet.

- Tazaroten

5.7. Thuốc bôi trị mụn cóc

Dung dịch Duofilm, dd Collomark, dd Podophylin (chú ý bảo vệ vùng da quanh tổn thương bằng mỡ kẽm oxyde chẳng hạn, bôi thuốc đúng vào vùng tổn thương ngày 1 lần, tránh dây ra vùng da xung quanh gây trợt loét).

5.8. Thuốc bôi chống virus dùng cho écpét, zona.

Kem mỡ Acyclovir, mỡ Varrax

5.9. Thuốc bôi điều trị rụng tóc liên quan Androgen

Dung dịch Minoxidil

Cồn Chloralhydrat Salicylic 3%

5.10. Thuốc bôi chống xạm da, nám má

Mỡ Leucodinin B 10%

Kem Renova(bôi tối ngày 1 lần).

6. Một số điểm chú ý khi dùng thuốc bôi.

6.1. Thuốc bôi không những có tác dụng tại chỗ mà còn có tác dụng toàn thân, thuốc bôi ngấm vào da, ngấm vào mạch máu, tác động vào thần kinh, qua đó tác động lên toàn bộ cơ thể (ví dụ: bôi mỡ salicylic diện rộng nên bệnh nhân thấy chóng mặt, nhức đầu...).

6.2. Sử dụng thuốc bôi ngoài da phải phù hợp với tính chất bệnh lý, giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, vùng da, có khi cả tuổi, giới, thời tiết, nghề nghiệp. Ví dụ: eczema cấp đang trợt, chảy dịch, mủ, vảy tiết cần chỉ định dạng dung dịch đắp gạc, ngâm, rửa, thuốc màu... Eczema mãn dùng dạng mỡ giảm viêm, giảm cộm, bạt sừng, vùng nếp kẽ nên hạn chế bôi dạng mỡ gây lép nhép, bí da. Một số thuốc không bôi được ở vùng mặt, vùng sinh dục.

6.3. Với các bệnh căn nguyên bệnh sinh còn chưa rõ, nếu nhận định chính xác tổn thương, chỉ định thuốc bôi phù hợp có thể làm bệnh đỡ hoặc khỏi.

6.4. Với các tổn thương đang có nhiều dịch mủ, vẩy tiết nên cho ngâm rửa, đắp gạc các dung dịch sát khuẩn 1-3-5 ngày cho giảm viêm, sạch mủ, bở vảy tiết, sau đó chỉ định tiếp các thuốc bôi phù hợp với giai đoạn sau.

6.5. Không nên bôi một thuốc thời gian quá dài, cũng không nên liên tục thay thuốc làm khó đánh giá kết quả điều trị, cũng như nhận định chẩn đoán đúng sai... Thường một đợt bôi thuốc khoảng 10- 15 ngày.

6.6. Cần lưu ý một số thuốc bôi cổ điển (goudron...) vẫn có tác dụng tốt, một số biệt dược mới có thể có tai biến tác dụng phụ chưa được nghiên cứu đầy đủ, chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng.

6.7. Theo dõi kỹ bệnh nhân trong thời gian dùng thuốc để có thể điều chỉnh kịp thời.

6.8 Theo dõi phản ứng da của từng bệnh nhân vì thuốc bôi có thể gây dị ứng.

CÁCH SỬ DỤNG MỠ CORTICOID BÔI NGOÀI DA.

BS. CK2. Bùi Khánh Duy

1. Đại cương.

1.1 Hydrocortisone được dùng lần đầu năm 1962 và từ đó Corticoids tại chỗ là thuốc chủ yếu dùng để điều trị các bệnh da có viêm, theo thời gian mỡ Corticoids ngày càng chứng tỏ tính hiệu quả và nó cũng an toàn nếu sử dụng một cách hợp lý.

1.2. Có nhiều dạng kem, mỡ Corticoids bôi ngoài da có sẵn trên thị trường với nhiều tên biệt dược và độ mạnh chống viêm khác nhau.

1.3. Corticoids tại chỗ chia thành 7 nhóm dựa vào độ mạnh của hoạt tính chống viêm, nhóm 1 là mạnh nhất, nhóm 7 là yếu nhất.

(Bảng tên các loại biệt dược thuộc nhóm 1 đến nhóm 7 ở phần cuối bài giảng).

2. Cách lựa chọn và sử dụng thuốc bôi Corticoids.

2.1. Thành công hay thất bại trong điều trị phụ thuộc phần lớn vào việc lựa chọn Corticoids bôi tại chỗ có độ mạnh phù hợp với tính chất bệnh lý, vùng da tổn thương.

2.2 Khi chọn lựa thuốc bôi Corticoids cần chú ý đến chẩn đoán là bệnh gì, vị trí mắc bệnh, lứa tuổi, vùng da...để lựa chọn Corticoids có độ mạnh phù hợp.

2.3. Một số bệnh như vẩy nến thể mảng và Eczema ở bàn tay cần dùng loại Corticoids bôi tại chỗ loại mạnh (nhóm 1), vẩy nến thể đồng tiền và Lupus đỏ bôi Corticoids nhóm mạnh (nhóm 1, 2).

Ngược lại viêm da da dầu dùng nhóm 5-7 (loại nhẹ) viêm da quanh mi mắt cũng dùng loại nhẹ 5-7.

2.4. Vị trí bàn chân bàn tay dùng nhóm loại mạnh (nhóm 1-3) vì da dày, trái lại vùng mặt, quanh mi mắt dùng nhóm loại nhẹ (5-7), vùng nếp kẽ nách bẹn, đáy chậu, nếp dưới vú vì ẩm ướt và hấp thu các viêm chỉ bôi thuốc nhẹ (5-7).

2.5. Thông thường bôi ngày 2 lần (có khi 3-4 lần).

Khi bôi mát xa nhẹ để thuốc ngấm vào da, thời gian bôi loại mạnh bôi trong vòng 2 tuần, loại nhẹ 5-7có thể bôi từ 2-6 tuần. Thường sau thời gian bôi 2 tuần nên đánh giá lại xem có đáp ứng tốt hay không.

2.6. Loại Corticoids tại chỗ siêu mạnh (nhóm 1) thường bôi 2 tuần sau đó cho nghỉ bôi 1 tuần để hạn chế tác dụng phụ (mỗi tuần không được dùng quá 45-60 gam) tức là kê đơn với số lượng giới hạn và theo dõi chặn chẽ.

Loại siêu mạnh này có thể dùng cho vảy nến mảng, Eczema bàn tay bôi ngày 2 lần trong 2 tuần sau đó nghỉ thuốc 1 tuần nếu cần có thể dùng nhắc lại đến khi bệnh được kiểm soát.

2.7. Nhưng nếu bệnh da cần dùng loại Corticoids bôi tại chỗ loại mạnh, và vị trí vùng da dày (như bàn tay bàn chân) mà lại chỉ định loại Corticoids bôi tại chỗ loại nhẹ thì không có kết quả, đây là lỗi thường gặp.

3. Phương pháp bôi thuốc.

3.1. Trước khi bôi không cần rửa vùng tổn thương nếu vùng đó không bẩn, nếu rửa thì đợi da thật khô hãy bôi thuốc.

3.2. Thường bôi ngày 2 lần, sau khi bôi mỡ Corticoids mát xa nhẹ để thuốc ngấm vào da.

3.3 Phương pháp bôi đơn thuần (Simple application) là bôi một lớp mỏng mỡ, kem Corticoids xoa miết nhẹ mà không băng kín.

3.4. Phương pháp bôi vùi, băng kín (occlusive application).

Có tác dụng làm thuỷ hoá lớp sừng, làm tăng hấp thu Corticoids thường dùng có một số bệnh (như vẩy nến, Eczema mạn Liken hoá .... dày sừng) và một số vị trí da dày như (bàn tay, bàn chân) để làm tăng hiệu quả chữa bệnh.

Cách làm: Sau khi bôi mỡ Corticoids vào vùng tổn thương che kín bằng plastic từ 1-8 giờ thường băng kín vào ban đêm, lúc đi ngủ. Băng kín 1 đợt có thể từ 7- 10 ngày hoặc cách nhật, cũng không nên băng vùi kéo dài quá vì 1 số ca có thể gây bí hơi, nhiễm khuẩn tụ cầu vùng da đó.

4. Tai biến tác dụng phụ

Bôi Corticoids tại chỗ có thể có tác dụng phụ sau:

- Viêm da tiếp xúc dị ứng (nhiều khi do chọn loại mỡ Corticoids có lẫn kháng sinh Neomycin và có thể Neomycin gây nên viêm da tiếp xúc).

- Ngứa rát bỏng kích ứng, khô da (phần lớn do tá dược).

- Rậm lông

- Giảm sắc tố

- Hạt kê, viêm nang lông.

- Rạn da (Vergeture).

- Thiên đầu thống, đục thuỷ tinh thể (bôi vùng gần mắt chú ý bôi loại thật nhẹ tránh dây vào mắt và thời gian bôi ngắn).

- Hiện tượng bật bóng (Rebound phenomenon)

Ví dụ vảy nến bôi Corticoid giảm đỡ một thời gian sau lại tái phát nặng hơn

- Trứng cá, trứng cá đỏ, viêm da quanh miệng.

- Vết trắng da do co mạch

- Teo da và giân mao mạch xuất huyết, giả sẹo hình sao, đường vạch rạn da.

- Nấm ghẻ biến dạng dễ nhiễm khuẩn

Hấp thu hệ thống: Bôi Corticoid diện rộng và không kiểm soát có thể gây hấp thu hệ thống vào cơ thể sinh tác dụng phụ.

Trẻ em dùng kem mỡ Corticoid chữa bệnh đã được dùng từ nhiều năm nay, trẻ em

thường nhạy cảm hơn nên chú ý chỉ định loại nhẹ và tránh bôi diện rộng hoặc dài

ngày gây hấp thu hệ thống, ức chế trục tuyến yên dưới đồi.

5. Lựa chọn loại Corticoid bôi tại chỗ theo bệnh.

5.1+Nhóm 1-2.

Vảy nến

Liken phẳng

Lupus đỏ dạng đĩa

Eczema bàn tay nặng

Viêm da thần kinh

Eczema dày sừng

Liken xơ và teo

Rụng tóc Pelade

Eczema thể đồng tiền nặng

Viêm da cơ địa người lớn dai dẳng Liken hoá

5.2+Nhóm 3-5

Viêm da cơ địa 5.3 + Nhóm 6-7

Eczema thể đồng tiền Viêm da quanh mắt

Eczema khô Viêm da vùng tã lót

Viêm da ứ trệ Viêm da mặt nhẹ

Viêm da da dầu Viêm quanh hậu môn nhẹ

Liken xơ teo âm đạo

Loét kẽ (đợt ngắn) Loét kẽ nhẹ

Nấm (đợt ngắn)

Ghẻ (sau khi diệt ghẻ)

Loét kẽ (nặng)

Viêm quanh hậu môn(nặng)

Viêm da mặt nặng

Tuy nhiên việc lựa chọn còn tuỳ thuộc vị trí mắc bệnh và các yếu tố khác, ví dụ vùng mặt chỉ dùng thuốc bôi corticoide loại nhẹ, trẻ em cũng chỉ dùng loại nhẹ và bôi ngắn ngày.

6. Danh mục các nhóm thuốc corticoid bôi ngoài da theo độ mạnh:

* Nhóm 1: siêu mạnh

Condrane Tape (Flurandrenolide), Kem mỡ Tempovate 0,05 (Clobetasol Propionate),

Kem mỡ Ultravate 0, 05 (Halobetasol propionate), Mỡ Diprolene 0. 05 (betamethasone dipropionate)

* Nhóm 2, nhóm 3: loại mạnh

Mỡ Alphatrex 0, 05 (Betamethasone dipropionat)

Kem mỡ Halog 0, 1 (Hacinonide)

Kem mỡ Maxyvate 0, 05 (diflorasone diacetate)

Mỡ Maxivate 0, 05 (Betamethason dipropionate)

Kem mỡ Topicort 0, 25 (Desoximetasone)

Kem mỡ Aristocort 0, 5 (Triamcinolone acetonide)

Mỡ Diprosone 0, 05 (Bethamethason dipropionate)

* Nhóm 4, nhóm 5 (loại vừa)

Mỡ Benison 0, 025 (Betamethazon benzoate)

Mỡ Cordran 0, 05 (Flurandrenolide)

Mỡ kem Synalar 0, 025 (Fluocinolon acetonide)

Kem mỡ Halog 0, 025

Kem Cloderm 0, 1 (Clocortolone pivalate)

mỡ Kenalog 0, 025

Kem Valisone 0, 1 (Betamethason valerate)

Kem Aristocort 0, 1

*Nhóm 6 nhóm 7 (loại nhẹ)

Kem Celestone 0, 2 (Bethamethason valerate)

Kem Medrol 0, 25 (Methylprednisolon)

Kem Synalar 0, 01

Kem Kenalog 0, 025

7. Cách tính số lượng mỡ kem corticoid tại chỗ

Vị trí bôi diện tích da % 1lần bôi 2 lần bôi/ngày

1 tuần 3 lần /ngày

trong 1 tuần

Mặt 3 1 15 20

Đầu 6 2 30 45

1 bàn tay 3 1 15 20

1 cánh tay 7 3 45 60

thân trước 14 4 60 90

Thân sau 16 4 60 90

1đùi cẳng bàn chân 20 5 70 100

Vùng hậu môn sinh dục 1 1 15 20

Toàn bộ thân thể 100% 30- 40g 450-500g 600-1000g

Nhóm 1 siêu mạnh

Nhóm 2-3 mạnh

Nhóm 4-5 vừa

Nhóm 6-7 nhẹ

VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DA LIỄU.

TS Nguyễn Khắc Viện

1. Khái niệm.

+ Định nghĩa: vật lý trị liệu (gọi tắt là lý liệu) là một chuyên khoa trong y học, dùng các yếu tố vật lý để phòng và chữa bệnh.

+ Lịch sử: Lý liệu có từ rất sớm (ít ra 4. 000- 5. 000 năm trước công nguyên), người Ai Cập đã dùng cách " phơi nắng ", và " ngâm bùn" ở sông Lin để chữa bệnh. ở Pháp, ý, Ba Lan, Hung, Đức... còn nhiều di tích kiến trúc xây dựng từ thế kỷ thứ 2- 3 liên quan đến vật lý trị liệu. Trong nhân dân ở Châu á còn lưu lại nhiều phương pháp trị liệu dân gian: xoa bóp, xông giác...

+ Từ thế kỷ 18 trở đi khi các ngành khoa học khác phát triển thì lý liệu mới thực sự có cơ sở khoa học vững chác và phát triển nhanh chóng.

2. Phân loại vật lý điều trị.

Theo cách xắp xếp của một số nước hiện nay, vật lý trị liệu được phân loại như sau:

2.1. Điều trị bằng ánh sáng (gồm các bức xạ nhìn thấy và không nhìn thấy): ánh sáng có bản chất vừa là sóng vừa là hạt. ánh sáng khi tác động và cơ thể tạo ra các phản xạ thần kinh (gây biến đổi chuyển hoá), tạo ra nhiệt năng, tạo hiện tượng hiệu ứng quang điện, làm hoá gián prôtêin qua đó ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý của cơ thể.

Gần đây dùng laser để điều trị bệnh da liễu ngày càng được phát triển. Nguyên lý của kỹ thuật này là sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức, chùm tia larse khi tác động vào cơ thể tạo ra nhiệt năng, tuỳ mức độ của nhiệt năng gây ra hai tiện tượng: hoại tử đông đặc tế bào (khi nhiệt độ nóng 800 C / giây) hoặc gây hiện tượng bốc hơi phá huỷ mạnh (khi nhiệt độ nóng > 100 0 C khoảng 1/ 10 giây). Điều trị bằng laser không gây các hiện tượng phá huỷ rộng các tổ chức xung quanh, chùm tia tập trung chiếu vào một diện tích rất nhỏ (có thể tạo được vết cắt tổ chức áp dụng trong phẫu thuật), nên tổn thương chóng lành sau điều trị.

2.2. Điều trị bằng điện (dòng điện một chiều, dòng điện xung điện thế thấp, dòng điện cao tần, tĩnh điện và ion khí). Tác dụng của dòng điện gây nên: tạo nhiệt, tạo từ trường, tạo hiện tượng điện phân, tạo ra các bức xạ các sóng điện từ) từ đó tác động vào cơ thể.

2.3. Điều trị bằng siêu âm: siêu âm là các dao động âm thanh, dao động đàn hồi của vật chất. Tác dụng của siêu âm lên cơ thể gây giãn mao mạch làm tăng tuần hoàn tại chỗ, giảm triệu chứng co thắt, tăng dinhdưỡng.

2.4. Điều trị bằng vận động xoa bóp: dùng những động tác của hai bàn tay y sinh tác động lên cơ thể bệnh nhân mới mục đích điều trị và dự phòng. Xoa bóp tác động lên da và tổ chức dưới da (tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá và tăng đào thải), tác động lên hệ thần kinh trung ương gây hưng phấn hoặc ức chế qua đó ảnh hưởng đến hoạt động của cơ thể.

2.5. Điều dưỡng học là nghiên cứu các điều kiện của thiên nhiên (ở các vùng địa lý khác nhau) có tác dụng phòng bệnh và chữa bệnh. Các địa điểm điều dưỡng chia làm 3 loại: các điều dưỡng khí hậu, các điều dưỡng khoáng tuyển và các điều dưỡng có bùn.

3. Các chỉ định vật lý trị liệu trong điều trị các bệnh ngoài da.

3.1. Các viêm da và viêm phần phụ của da (viêm chân lông nông sâu, nhọt, ổ gà, hậu bối, các viêm da nhiễm khuẩn do xây xát da...

Nguyên tắc chung: điều trị sớm ngay từ đầu lúc viêm nhiễm khuẩn mới phát bằng cách ức chế phản ứng viêm và kích thích các cơ chế bảo vệ. Khi viêm nhiễm đã lan rộng, tìm cách khu trú các thương tổn thành một ổ hoại tử để dễ loại trừ sau đó kích thích sự lành sẹo.

+ Tuyến ngoại tử đỏ da mạnh 3-4 liều sinh lý ngày lần đầu, chiếu rộng xung quanh tổ chức viêm 5-10 cm. Cách 2 ngày chiếu 1 lần. Thông thường sau 3 lần chiếu viêm bớt đi, da tổn thương dăn deo không căng cứng như hôm đầu. Nếu tụ mủ lại, cho chích tháo mủ và tiếp tục điều trị sau khi thay băng.

+ Sóng ngắn liều không nóng 15w - 5 phút 1 lần/ 1 ngày, dùng một đợt 5- 7 ngày. Trường hợp nhọt rải rác khắp người, cần chọn những nơi nặng nhất và nguy hiểm nhất để điều trị trước (nhọt hậu bối ở cổ, lưng, bẹn, nách là những nơi nhiều mạch máu và thần kinh. Cần kết hợp với dùng kháng sinh đông y hoặc tây y. Sau khi bệnh tạm ổn cho tắm tuyến ngoại tử toàn thân kết hợp với dùng vácxin nếu nhọt kéo dài lâu ngày không khỏi.

+ Các nhiễm khuẩn da do xây sát do vết thương: sau khi rửa sạch vết thương hoặc chỗ xây sát, chiếu một lần tuyến ngoại tử, rộng 5 cm quanh vết thương rồi băng vô khuẩn lại. Nếu tổn thương xây sát nông và chưa có hiện tượng viêm: không cần băng. Nếu đã bị nhiễm khuẩn: điều trị như đối với các nhọt đa nếu trên.

3.2. Điều trị trứng cá: là một bệnh do tăng sự đào thải của tuyến bã, có thể kết hợp với nhiễm khuẩn cương tụ ở vùng mặt rất nguy hiểm. Về lý liệu có thể dùng: cồn pha với ete mỗi thứ một nửa, lau sạch mỡ ở vùng da định chiếu, sau đó chiếu tuyến ngoại tử liều gần đỏ da (băng 3/4 liều sinh lý) mỗi ngày tăng thêm 1/4 liều sinh lý, chiếu 15 ngày. Có tác dụng chống nhiễm khuẩn, làm khô da, khô các bọc mủ, nhưng da hay bị xạm đen một thời gian sau điều trị.

Cần lưu ý điều trị trứng cá phải điều trị toàn diện: giảm tiết mỡ, giải thoát bít tắc lỗ chân lông, chống nhiễm khuẩn nhiễm nấm, chống táo bón... lý liệu chỉ là biện pháp hỗ trợ tại chỗ.

3.3. Viêm da thần kinh:

+ Tuyến ngoài tử đỏ da mạnh, chiếu trực tiếp lên vùng da bị tổn thương 3-4 liều sinh lý. 3 ngày chiếu một lần mỗi chỗ tổn thương 4-5 lần chiếu. Điều trị có tác dụng giảm ngứa, chống viêm làm cho các sẩn bị xẹp lại và mỏng bớt đi. Nếu kết quả tốt cho nghỉ 3-4 tuần rồi lại làm tiếp đợt 2.

+ Điện phân natri bromua kiểu khăn quàng cổ hay toàn thân để giảm nhẹ hưng phấn thàn kinh.

Kết quả điều trị nhìn chung nếu bệnh mới và điều trị kiên trì mới có khả năng khỏi. Nếu đã bị lâu da đã dày liken hoá kết quả chỉ có tính chất tạm thời đỡ ngứa.

3.4. Eczema các loại:

Lý liệu có thể tham gia vào điều trị eczema bằng các biện pháp chống nhiễm khuẩn tại chỗ: tuyến tử ngoại đỏ da, sóng ngắn, điện phân kali iođua... cũng có thể dùng tuyến tử ngoại toàn thân liều nhỏ để giải mẫn cảm, hoặc điện phân natri bromua hay canxi clorua để tăng cường trương lực thần kinh, giảm hưng phấn quá mức... nói chung điều trị eczema các loại đều ít nhiều có kết quả nhưng tốt nhất vẫn là eczema vi khuẩn.

3.5. Rụng tóc:

+ Rụng tóc từng đám (pelade): tuyến ngoại tử đỏ da 5 liều sinh lý cách 2 ngày chiếu một lần. Nếu có nhiều chỗ rụng mối ngày có thể chiếu 1 hoặc 2 chỗ. Sau 10 - 15 lần chiếu thấy lông trắng mọc lên rất mảnh, càng về sau tóc cứng hơn cuối cùng đen dần và khỏi.

Dùng d'Arsonval tại chỗ, 10 phút hàng ngày, 15 đến 20 lền, kết quả hơi kém hơn tuyến ngoại tử một chút. Thường dùng cho những trường hợp rụng tóc từng đám nhỏ.

+ Rụng tóc rải rác đều khắp da đầu: cần kết hợp: tuyến ngoại tử toàn thân, các loại thuốc vitamin, dòng d' Arsonval toàn bộ da đầu. Nếu có hiện tượng tăng tiết mỡ da đầu, hàng ngày gội nước ấm xoa kỹ bằng tay để tăng cường dinh dưỡng tại chỗ, có thể dùng các thuốc chữa gầu đầu như cồn salisilic... chú ý không dùng các chất tan mỡ mạnh để gội đầu như xà phòng giặt, các loại thuốc gội đầu hiện nay có thể là một nguyên nhân gây rụng tóc ở thanh niên.

3.6. Bệnh vẩy nến: dùng tuyến ngoại tử có thể là cho da bị thương tổn bình thường trở lại song hay tái phát. Nếu vẩy nến diện hẹp dùng tuyến ngoại tử đỏ da mạnh 3-5 liều sinh lý, mỗi ngày chiếu một lần, mỗi ngày chiếu 1-2 chỗ, mỗi chỗ 5-6 lần. Vẩy nến diện rộng rải rác khắp người dùng tuyến ngoại tử toàn thân liều gần đỏ da (3/4 liều sinh lý) tăng mỗi ngày 1/2 liều sinh lý, một đợt điều trị 7-10 ngày sau điều trị da bị thâm sạm lại một thời gian.

3.7. Một số bệnh tăng sinh tổ chức: xùi mào gà, hạt cơm, u mềm lây, dầy sừng do nắng, các u lành tính ở da, u máu... dùng các biện pháp điều trị cổ điển không kết quả có thể dùng điều trị bằng laser CO2. Trước khi phẫu thuật cần phải gây tê tại chỗ. Sau phẫu thuật cần phải dùng thuốc sát khuẩn hoặc băng lại. Kỹ thuật của điều trị laser đơn giản không gây chảy máu và không để lại sẹo đáng kể.