CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Ts. Hoàng Anh

Còn ống động mạch ( CÔĐM ) là một dị tật th­ường gặp chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh và nữ nhiều hơn nam 2-3 lần. Đa số các tr­ường hợp là CÔĐM đơn thuần, còn lại là kết hợp với dị tật bẩm sinh khác. Đây là một dị tật bẩm sinh đáp ứng rất tốt đối với điều trị, nếu được can thiệp sớm. Trong hầu hết các tr­ường hợp siêu âm Doppler qua thành ngực cũng có thể chẩn đoán chính xác tổn th­ương này.

1. Sơ l­ợc giải phẫu

ống động mạch có đ­ường kính 5 – 15 mm và chiều dài 2 – 16 mm, bắt nguồn từ trần của chạc ba động mạch phổi ( ĐMP ), đi chếch lên trên sang trái và hơi ra sau để nối vào động mạch chủ xuống ( ĐMC ), đối diện với chỗ xuất phát của động mạch d­ới đòn trái và ở phía trước phế quản. ở trẻ sơ sinh bình th­ường ÔĐM th­ường được đóng hoàn toàn sau 8 tuần, nếu đóng muộn hơn gọi là đóng chậm ÔĐM, nếu không đóng hoàn toàn thì gọi là còn ống động mạch.

2. Siêu âm 2D

-Kích th­ớc các buồng tim: Trong nhiều tr­ường hợp có thể thấy: giãn nhĩ trái, thất trái, do l­u l­ượng qua tuần hoàn phổi tăng, nên l­ượng máu về nhĩ trái tăng lên. Theo một số tác giả khi tỷ lệ nhĩ trái trên động mạch chủ trên 1,3 là shunt lớn, vách liên nhĩ th­ường bị đẩy về phía nhĩ phải. Trong hầu hết các tr­ường hợp thể tích nhát bóp và cung l­ượng tim tăng. Kích th­ớc thất phải cũng có thể tăng Nhưng ít xảy ra hơn.

- Hình ảnh ÔĐM trên các thiết đồ: cạnh ức trái trục ngắn, cao di ngang qua gốc các động mạch lớn, hoặc hõm trên ức và d­ới mũi ức ( ở trẻ nhỏ ), đó là một dạng hình ống nối từ gốc động mạch phổi tới động mạch chủ xuống. ở trẻ nhỏ sử dụng đầu dò tần số cao (5-7 MHz) có thể nhìn thấy ÔĐM kích th­ớc nhỏ 1-2mm. Tuy vậy cũng có một số tr­ường hợp khó nhìn thấy ống động mạch trên siêu âm 2D như ÔĐM quá ngắn, hay dài Nhưng ngoằn nghèo, những tr­ường hợp này thông tr­ường phải quan sát trên siêu âm màu và siêu âm Doppler, đôi khi siêu âm qua thực quản cũng giúp ích để xác định tổn th­ương này.

3. Siêu âm TM

- Đo kích th­ớc các buồng tim và gốc động mạch lớn.

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái.

- Dạng di động của van ĐMP.

4. Siêu âm Doppler

- Doppler xung:

Phát hiện dòng chảy ở vị trí siêu âm 2D nghi là ÔĐM, đó là dòng chảy liên tục. Định h­ớng của shunt qua ÔĐM, song nhiều khi khó vì dòng chảy có vận tốc lớn và phổ Doppler bị aliasing.

Định giá l­u l­ượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa dòng chảy qua van ĐMC và van ĐMP: Qc / Qp (Ngược với tr­ường hợp TLN và TLT đã đề cập ở các mục trên: trong CÔĐM: Qc > Qp, còn trong TLN và TLT thì trái lại Qp > Qc ).

- Doppler liên tục:

Khẳng định có shunt, xác định h­ớng của dòng shunt, lợi thế hơn là Doppler xung vì không bị aliasing. Đó là một phổ d­ương liên tục, có đỉnh cao ở đầu kỳ tâm thu. Xác định độ chênh áp ( Gradient ) giữa ĐMC và ĐMP qua ÔĐM để ­ớc tính áp lực ĐMP. Hoặc ­ớc tính áp lực ĐMP qua phổ hở van ba lá. Ngoài ra khi kiểm tra Doppler động mạch chủ xuống chúng ta có thể thấy phổ Doppler bất th­ường ở các vị trí quan sát tuỳ theo chúng ở gần hay xa , trên hay d­ới ÔĐM.

Phổ Doppler sóng liên tục của tồn tại ống động mạch

- Doppler màu:

Phát hiện dòng chảy Ngược từ ĐMC vào ĐMP qua ÔĐM. Trên thiết đồ trục ngang cạnh ức trái, dòng shunt có màu khảm và th­ường đi men theo thành bên trái của thân ĐMP. Có thể đo kích th­ớc ÔĐM qua phổ màu của ống động mạch.

5. Đánh giá mức độ bệnh

- Đánh giá mức độ tăng gánh các buồng tim, trước tiên là nhĩ và thất trái. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải, thất trái.

- Ước tính l­u l­ượng shunt: shunt được coi là lớn khi Qc / Qp > 1,4.

- Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ hở ba lá và dựa vào độ chênh áp qua ÔĐM ( Gradient )

AL.đmp = HA - Gradient

HA: huyết áp tâm thu đo ở tay

Gradient: Độ chênh áp tối đa qua ÔĐM

Trong tr­ường hợp áp lực động mạch phổi tăng nhiều thì độ chênh áp thấp. Khi áp lực động mạch phổi tăng tới mức t­ương đ­ương với động mạch chủ thì có thể thấy shunt hai chiều qua ÔĐM: ở kỳ tâm thu ( từ giữa tới cuối kỳ tâm thu )- phổ âm tức là dòng chảy đã đảo chiều, đi từ ĐMP sang ĐMC và tâm tr­ương tới đầu kỳ tâm thu - phổ d­ương, tức là dòng chảy theo chiều Ngược lại.

6. Chẩn đoán phân biệt

-Dò chủ phế: Bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp, chỉ chiếm ằ 0,3 % các bệnh tim bẩm sinh, trẻ trai nhiều hơn gái ( tỷ lệ 3/1 ) và th­ường diễn biến nặng hơn CÔĐM. Trên 2D có thể thấy lỗ dò giữa thành trái của ĐMC lên với thành phải của thân ĐMP. Doppler xung và Doppler màu giúp chúng ta xác định shunt trái - phải từ ĐMC qua ĐMP.

- Hở van ĐMP: Có thể gặp trong CÔĐM, Nhưng dễ dàng phân biệt bằng Doppler xung và Doppler màu

- Cầu nối Blalock- Tausig ( những bệnh nhân đã được điều trị can thiệp ).