Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bỏc sĩ nội trỳ Ngoại

Vết thương sọ não

Đại cương:

Vết thương sọ não là vết thương làm dịch não tuỷ và mô não thông với môi trường bên ngoài qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu.

Nguyên nhân chính là do các vật sắc nhọn va chạm mạnh hoặc do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt. Ngoài ra còn do các vết thương hoả khí như đạn bắn, mảnh bom mìn, ở Việt nam còn do súc vật húc.

Vỡ nền sọ làm cho dịch não tuỷ chảy ra tai hay ra mũi cũng có thể coi là một vết thương sọ não, tuy da đầu không có tổn thương, đọc trên phim Xquang chỉ thấy 1 đường vỡ xương đơn giản.

Vết thương sọ não có nguy cơ nhiễm khuẩn do vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tuỷ và nhu mô não gây viêm màng não và áp xe não khác với chấn thương sọ não kín, nguy cơ chính là chèn ép não do máu tụ. Vì vậy nó là nguyên nhân chính gây tử vong và các di chứng nặng nề.

Chỉ định mổ càng sớm càng tốt (nhất là trong 6 giờ đầu) để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn và xử trí đúng nguyên tắc để tránh các biến chứng.

Phương tiện cần thiết để xử trí là dao điện và máy hút, loại trang bị này khó khăn cho bệnh viện tuyến cơ sở. Vì vậy nếu không có đủ điều kiện thì chuyển bệnh nhân sớm tới nơi có khả năng phẫu thuật.

Thương tổn giải phẫu:

Các hình thái vết thương:

Vết thương chột: Có lỗ vào, không có lỗ ra.

Thường do hoả khí.

Vết thương ngoài da nhỏ.

Thương tổn não không lớn.

Lâm sàng chủ yếu là dịch não tuỷ chảy ra ngoài, có thể có máu tụ nội sọ.

Vết thương xuyên: Có lỗ vào, có lỗ ra.

Lỗ vào: Kích thước nhỏ, thương tổn giải phẫu bệnh lý phức tạp, có đường hầm  não dập, có thể có dị vật và tổ chức não.

Lỗ ra: kích thước rộng hơn lỗ vào, vùng thương tổn noã ít hơn lỗ vào. tổ chức dị vật có thể bắn ra ngoài vết thương.

Vết thương kín đáo: Từ xa ( mặt, cổ) đi lên.

Thương tổn giải phẫu bệnh:

Lấy vết thương sọ não ở bán cầu não làm ví dụ sẽ thấy các thương tổn từ ngoài vào trong:

Da đầu:

-    Rách da gọn sạch hoặc dập nát, nham nhở, bẩn.

-    Kích thước: tuỳ thuocj vào nguyên nhân, có thể rất nhỏ chỉ gây chảy máu, sây xát da đầu, có thể lớn qua đó tổ chức não đùn ra.

Xương sọ (chủ yếu là vòm sọ):

Vết vỡ của xương thường rộng hơn vết rách da.

Hình thái vỡ:

+ Vỡ kèm theo có đường rạn như hình chân chim.

+ Vỡ vụn: có các mảnh sâu trong não, cài vào phần dưới xương bị sập, đè rách xoang tĩnh mạch não, có thể kéo theo cả da và tóc vào trong tổ chức não.

Màng não:

Thủng, rách gọn, rách xé hình chân chim hoặc dập nát.

Diện rách màng cứng:

+ Bình thường: nhỏ hơn diện xương vỡ và diện não bị tổn thương phía dưới.

+ Trường hợp mô não lòi ra ngoài vết thương: màng não bị xé rộng thêm ra và dính vào mép vết thương (xương vỡ).

Nhu mô não:

Dập não tuỳ mức độ, thường giảm dần về phía trong não. Có thể có dị vật (tóc, đất cát mảnh xương lún) là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn sau này. Tổn thương có xu hướng hình phễu với đáy quay ra ngoài (do lực tác động giảm dần từ ngoài vào), đáy của tổn thương có thể tới não thất gây chảy máu não thất, hoặc làm cho tổ chức não vào gây tắc não thất, ứ dịch não tuỷ. Hoặc tổn thương não kiểu đường hầm (do hoả khí).

Tính chất não dập:

+ Lòi ngay ra phía ngoài nếu vết thương rộng.

+ Hoặc dần dần phòi ra ngoài khi có hiện tượng phù não, máu tụ trong não kèm theo.

Nếu là vết thương do hoả khí thì có thể tạo 1 đường hầm từ ngoài vào trong theo đường đi của mảnh đạn.

Mạch máu:

Thường bị thương tổn nơi va đập. Nếu vết thương nằm trên đường đi của xoang tĩnh mạch thì có thể có vết thương xoang gây máu tụ kèm.

Mạch máu não thường bị đứt tại chỗ tổ chức não bị dập nát: đứt mạch nhỏ chảy máu không đáng kể, đứt mạch lớn có thể gây tụ máu kèm theo.

Não thất: Nếu thương tổn ở sâu có thể thông với não thất gây chảy máu não thất, tiên lượng nặng.

Các hình thái lâm sàng:

Vết thương sọ não ở vòm sọ:

Nhỏ: Chỉ có dịch não tuỷ chảy ra hoặc rách da đầu có mảnh xương lún làm rách màng não.

Lớn: Có thể thấy não lòi ra ngoài.

Vết thương thấu não từ nền sọ lên: thường chỉ có rò dịch não tuỷ qua vết thương.

Vết thương vào những vùng đặc biệt:

Vào các xoang tĩnh mạch (xoang tĩnh mạch dọc trên: vết thương trên đường đi của xoang tĩnh mạch từ góc trán – mũi ở phía trước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau) dễ có nguy cơ chảy máu dữ dội, dẫn đến tử vong ( khi mổ cần chuẩn bị tốt về gây mê hồi sức, phấu thuật viên và vật liệu để vá xoang).

Vết thương sọ não vùng hội lưu Hérophilie: ở ụ chẩm ngoài, rất nặng, tỉ lệ tử vong cao.

Vết thương vào xoang hơi trán: Thường vết thương sọ não ở vùng trán trước, phía trong 2 cung lông mày, cần chú ý đến trần hố mắt và những thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu (vỡ nhãn cầu, tụ máu sau nhãn cầu). Nguy cơ nhiễm khuẩn lớn.

Vết thương do hoả khí:

Vết thương xuyên: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng, nát. Có đường hầm trong não gây chảy máu và tổn thương não nặng.

Vết thương chột: chỉ có lỗ vào.

Trường hợp dị vật lớn ở nông có thể lấy dị vật ngay khi mổ.

Trường hợp dị vật nhỏ:

+ Đơn thuần: coi như 1 chấn thương sọ não kín, điều trị kháng sinh, theo dõi, không nên lấy dị vật.

+ Gây máu tụ nội sọ: Coi như 1 cấp cứu trong chấn thương sọ não kín.

ở Việt nam còn gặp thêm vết thương sọ não do súc vật húc: vết thương sọ não do trâu húc, ngựa đá: thường đến muộn (3 – 5 ngày), có nấm não, viêm màng não nặng, cần điều trị viêm màng não ổn định sau mới mổ. Nếu mổ cần triệt để (vá màng não, che kín da đầu nếu thiếu da…)

Chẩn đoán:

Một vết thương sọ não chẩn đoán không khó, nếu ta nghĩ đến ngay khi gặp 1 vết thương đang chảy máu kèm theo dịch não tuỷ và chất não trắng lộ ra ngoài. Nếu chỉ có vết thương da đầu, dù rộng hay hẹp, dù chảy máu hay không chảy máu vẫn phải nghĩ đến vết thương sọ não để tránh bỏ sót thương tổn ở bên trong trước khi cầm máu da đầu.

Cần xác định vết thương sọ não giờ thứ mấy, vết thương gọn sạch hay dập nát, ở vùng nào, ở bán cầu (trán, đỉnh chẩm) hay hố sau.

Đối với những vết thương sọ não lớn:

Bệnh nhân đến sớm(< 6h):

-    Toàn thân:

+ Thường tỉnh táo, tri giác đánh giá theo thang điểm Glasgow,

+ Có thể hốt hoảng, lo sợ hoặc trong tình trạng choáng khi vết thương rộng, chảy nhiều máu hoặc đa chấn thương.

+ Có thể lơ mơ, hôn mê do dập não và máu tụ nộ sọ.

+ Không sốt, cổ mềm.

+ có thể có triệu chứng thần kinh khu trú: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ.

-    Tại chỗ vết thương:

+ Vết thương gọn sạch, không dập nát , còn đang chảy máu hay đã ngừng.

-    Cần xác định vết thương ở vùng nào (bán cầu não hay hố sau).

+ Nước não tuỷ hoặc tổ chức não lòi ra: Loãng, không đong, chảy liên tục, màu hồng, thấm gạc thấy loang như vết dầu.

-    Các dấu hiệu sinh tồn khác: thường ít có thay đổi, trong đa chấn thơng có thay đổi rõ.

-    Cận lâm sàng: Chụp sọ thường thẳng, nghiêng để đánh giá tổn thương xương sọ và dị vật. Không cần chụp CT.

Đến muộn (24 – 48 h): Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn tuỳ mức độ:

- Toàn thân:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn (viêm màng não): sốt cao > 38,5C, môi khô, lưỡi bẩn.

+ Có thể có hội chứng nhiễm độc: mê sảng, gày sút.

+ Tình trạng tri giác kém, hôn mê.

+ Biểu hiện hội chứng màng não: nôn vọt, cổ cứng, dấu hiệu Kernig (+).

-    Tại chỗ: vết thương bẩn, không còn chảy máu, mùi hôi, có dịch đục hoặc tổ chức não đùn ra ngoài, nếu đến muộn 3 – 5 ngày có thể não lòi ra vết thương có thể giả mạc phủ bên ngoài (nấm não).

-    Triệu chứng thần kinh: Tuỳ vị trí tổn thương (vùng trán đỉnh, chẩm, thái dương …) dẫn đến liệt 1/2 người (nếu chèn vào bó tháp) tìm phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski, rối loạn ngôn ngữ (vùng Broca, Wernik). Rối loạn tâm thần. Động kinh (cục bộ, toàn thể).

-    Cận lâm sàng:

+ Các xét nghiệm máu, sinh hoá, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng …

+ Chọc dò tuỷ sống: Đánh giá tình trạng viêm màng não, nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

+ Xquang sọ thường thẳng nghiêng: Đánh giá tổn thương xương và dị vật (nhất là do mảnh kim loại).

+ CT: Rất cần thiết để đánh giá các thương tổn trong sọ như kèm theo máu tụ, dập não ở các vùng chức năng, mức độ chèn ép não để tiến hành phẫu thuật, tránh bỏ sót thương tổn …

Đối với những vết thương sọ não nhỏ:

1)    Đến sớm (trước 6h):

-    Tỉnh táo.

-    Cần kiểm tra kĩ: vết thương, những thương tổn trong não kèm theo (máu tụ..). Theo dõi như trong chấn thương sọ não kín.

2) Đến muộn:

-    Hội chứng nhiễm khuẩn.

-    Hội chứng màng não.

-    Nếu có khoảng tỉnh phải nghĩ ngay tới máu tụ nội sọ.

Cận lâm sàng:

1.    Xquang sọ:

-    Tư thế: thẳng, nghiêng (phải, trái), tiếp tuyến.

-    Mục đích:

+ Đánh giá thương tổn xương sọ.

+ Tìm dị vật.

+ Xác định hướng đi của dị vật, qua đó đánh giá độ sâu của thương tổn.

2.    CT scanner sọ:

-    Mục đích: đánh giá thương tổn toàn diện của hộp sọ và nhu mô não.

-    Hình ảnh: tổn thương xương, xương vụn trong não, dập não và máu tụ phối hợp, dị vật, khí trong sọ, hình ảnh áp xe.

3.    Các xét nghiệm máu, sinh hoá, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng …

4.    Lấy dịch mủ vết thương cấy làm kháng sinh đồ.

5.    Chọc dò tuỷ sống:

-    Chỉ định: đến muộn, có dấu hiệu viêm màng não.

-    Vị trí: khe liên đốt 4 – 5.

-    Đánh giá tình trạng viêm màng não: nước não tuỷ đục, protein tăng, nhiều tế bào bạch cầu.

-    Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

-    Giúp cho chẩn đoán là viêm màng não hay áp xe não.

Diễn biến:

1.    Vết thương sọ não lớn: Nếu không được sơ cứu kịp thời và điều trị đúng nguyên tắc từ đầu sẽ gây viêm màng não, áp xe não, tỉ lệ tử vong cao.

2.    Đối với vết thương sọ não nhỏ:

-    Nếu dò nước não tuỷ lâu ngày cũng sẽ gây viêm màng não, ap xe não.

-    Biến chứng có thể xảy ra:

+ Cấp tính: máu tụ nội sọ.

+ Lâu dài: túi phồng động mạch não, túi phồng thông động tĩnh mạch.

Nguyên tắc điều trị:

1.    Sơ cứu:

1)    Không nên:

-    Rửa trực tiếp vết thương.

-    Rửa vết thương bằng thuốc sát khuẩn.

-    Rắc, rửa kháng sinh trên bề mặt vết thương (gây động kinh, nước chảy vào nhu mô não)

-    Thăm dò vết thương bằng dụng cụ cứng.

-    Băng ép chặt vết thương.

-    Lấy dị vật (có thể làm chảy máu thứ phát do dị vật xó thẻ đang tạn thờ tbít kín mạch thay xoang tĩnh mạch tổn thương)

-    Gạt bỏ hoặc ép chất não phòi ra vào trong (nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy máu).

-    Dùng thuốc giảm đau toàn thân vì nguy cơ gây suy hô hấp hoặc đề phòng có máu tụ trong não kèm theo.

2)    Nên:

-    Chống shock.

-    Đảm bảo hô hấp thông suốt, chống suy hô hấp nếu có.

-    Cắt tóc càng rộng càng tốt (giảm nhiễm khuẩn), có thể cạo trọc.

-     Sát trùng quanh mép vết thuơng tư trong ra ngoài. Rửa xung quanh vết thương bằng huyết thanh sinh lí.

-    Băng vô khuẩn vết thương: Băng nhẹ tay, nếu có tổ chức não lòi ra thì dùng dị vật thích hợp (chén, bát) úp chụp lên vết thương rồi băng lại để vận chuyển

-    Kháng sinh toàn thân.

-    SAT.

-    Theo dõi tri giác sát.

-    Chuyển bệnh nhân đi sớm đến nơi phẫu thuật.

2.    Điều tri thực thụ: Nên mổ sớm (trong vòng 24 h), coi như cấp cứu trì hoãn, không như máu tụ trong chấn thương sọ não kín.

1)    Đối với vết thương sọ não đến sớm:

-    Nguyên tắc:

+ Mổ ngay càng sớm càng tốt.

+ Chuẩn bị trước mổ: kháng sinh, SAT.

+ Có thể gây tê tuỷ sống hoặc gây mê.

-    Rạch rộng vết thương da đầu, chú ý cắt lọc tiết kiệm.

-    Tách màng xương.

-    Lấy xương vỡ nhất là các mảnh rời, nếu cần gặm rộng xương đến phần xương lành.

-    Mở rộng màng não, cắt lọc màng não tiết kiệm

-    Tại vết thương chủ yếu hút não dập, lấy máu tụ và dị vật (xương, da, tóc). Đối với mảnh hoả khí ở nông nếu không phải tìm kiếm khó khăn thì lấy bỏ, nếu khó tìm thì để lại.

-    Bơm rửa với áp lực mạnh (tổ chức não nát bị đẩy ra, tổ chức não lành còn nguyên). Hút tổ chức não dập (hút cho tới khi nào bắt đầu có chảy máu ra là được. Nếu để sót tổ chức não dập: nhiễm khuẩn.

-    Nếu vào não thất: cho sonde Nélaton vào bơm rửa nước muối sinh lí làm sạch não thất cho tới khi trong, lưu lại sonde (24 – 48h) để theo dõi tình trạng não thất.

-    Cầm máu: Đốt bằng dao điện, nếu không được thì dùng clip bạc. Nếu rách xoang tĩnh mạch: Có thể dùng ngón tay tạm thời bịt lại cầm máu tạm thời. Sau đó cắt cơ (thường là cơ thái dương) giã nhuyễn đắp  vào xoang cầm máu.

-    Không đóng kín màng não.

-    Đóng kín da, đặt dẫn lưu ra ngoài (nếu da bị cắt nhiều, khi đóng ai có tình trạng quá căng hoặc không đủ: Rạch da ở vùng bên cạnh, kéo da trượt trên cân Galea đẻ đóng kín vết thương)

1)    Đến muộn:

-    Chống nhiễm khuẩn (kháng sinh), hồi sức tốt, mổ sau.

-    Thay bang vết thương.

-    Lúc mổ ra đã hình thành ổ ap _ xe : Lấy ra dễ hơn ( cả khối).

-    Mổ : thứ tự như đến sớm : Vô khuẩn, cắt lọc từ ngoài vào trong.

-    Không khâu kín màng não, khâu da che vết thương.

2)    Thể đặc biệt:

-    Vết thương xoang hơi trán: Nạo sạch xoang hơi trán (do xoang hơi có niêm mạc phủ nên nguy cơ nhiễm khuẩn cao). Cầm máu thành xoang bằng sáp ong. Vá màng não. Có thể lấp đầy xoang bằng cơ.

-    Vết thương xoang tĩnh mạch:

+ Thắt (xoang dọc trên): 1/3 trước thắt không hại, 1/3 giữa thắt nặng hơn, 1/3 sau thắt phù não. Không được thắt hội lưu Hérophilie.

+ Vá: cơ thái dương giã nhuyễn đắp  vào xoang cầm máu.

-    Vết thương hốc mắt: Nếu vỡ: bỏ nhãn cầu. Vá màng cứng.

-    Vết thương xuyên: Xử lý chủ yếu đường vào quan trọng hơn

+ Lỗ vào nhỏ, tỉnh táo, không nhiễm khuẩn: Chỉ cần theo dõi: Máu tụ, ap – xe não và cho kháng sinh.

+ Mê, khoảng tỉnh: Xử trí lấy máu tụ cấp cứu.

+ Mảnh kim loại chui qua hố mắt, xoang trán, xoang sàng: nên mổ do nguy cơ nhiễm khuẩn.

3.    Sau mổ :

-    Tại vết mổ: Hạn chế thay băng nếu vết mổ khô.

-    Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh theo kháng sinh đồ.

-    Chống phù não: thông khí tốt, đủ O2, Mnnitol, lasix.

-    Rút dẫn lưu sau 24 – 48h.

-    Nâng cao thể trạng bệnh nhân. Nuôi dưỡng qua sonde và tĩnh mạch nếu mê.

-    Chống loét nếu mê.

-    Vệ sinh răng miệng, chống nhiễm khuẩn hô hấp.

-    Theo dõi: máu tụ, viêm màng não, áp xe não.

-    Phục hồi chức năng sớm.

4.    Biến chứng, di chứng: Nhiều hơn CTSN kín do tổn thương nhu mô não: thường chỉ gặp với vết thương lớn và hoặc không được xử trí sớm, đúng.

1)    Biến chứng:

-    Viêm màng não.

-    Ap xe não.

-    Viêm xương sọ.

2)    Di chứng:

-    Liệt, thất ngôn.

-    Rối loạn tâm thần.

-    Đời sống thực vật.

Máu tụ trong não

-    Nguyên nhân: Do các ổ dập não gây chảy máu ở nhu mô não, thường ở vùng bao trong, có khi ăn thông với não thất gây chảy máu não thất.

-    Lâm sàng : Bệnh nhân mê ngay sau tai nạn, các triệu chứng về huyết động, về hô hấp thường nặng. Trước tiên phải xử trí rối loạn hô hấp như đặt nội khí quản hút đờm dãi, nếu cần phải mở khí quản.

-    Chẩn đoán hình ảnh:Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh não dập, tỉ trọng không đều, có máu tụ trong nhu mô não, ở nhiều vị trí khác nhau như thái dương trán, thái dương nền, vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương v. v…

-    Điều trị : Tiên lượng nặng nên xu hướng thường điều trị không mổ. Tuy nhiên cần theo dõi về tri giác và chụp cắt lớp vi tính kiểm tra, nếu tri giác xấu đi, chụp cắt lớp thấy thương tổn tiến triển cần mổ sớm dẫn lưu máu tụ, giải toả chèn ép não.

Máu tụ ngoài màng cứng

II.    Đại cương:

1.    Máu tụ ngoài màng cứng là loại máu tụ nằm giữa xương sọ và màng cứng.

2.    Máu tụ ngoài màng cứng là loại máu tụ tối cấp (thường từ 6 – 12 giờ sau chấn thương), khối máu tụ nằm giữa lớp xương và màng não.

3.    Phần lớn có thể chẩn đoán dễ dàng qua thăm khám

4.    Tiên lượng tốt nếu mổ sớm, xử lý kịp thời. Ngược lại bệnh nhân có thể bị tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

III.    Nguyên nhân:

1.    Chủ yếu do đường vỡ xương sọ hoặc lún xương làm đứt các nhánh của động mạch màng não giữa đi sát vào mặt trong xương sọ, thường hay gặp ở vùng thái dương (60%).

2.    Do chảy máu từ lớp xương xốp hoặc thương tổn xoang tĩnh mạch do mảnh xương vỡ hoặc lún cắm vào, có thể gây máu tụ cả 2 bên.

3.    Tổn thương xoang tĩnh mạch và các mạch đổ vào xoang.

4.    Chảy máu hạt Pachioni hay hội lưu Herophilie.

IV.    Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ

V.    Hậu quả tăng áp lực nội sọ

VI.    Chẩn đoán:

VII.    Các thể lâm sàng đặc biệt:

1.    Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em.

-    Có hình ảnh lâm sàng giống như hội chứng chảy máu trong khá rõ vì lượng máu tụ là đáng kể so với lượng máu của cơ thể.

-    1 số trường hợp :

+ Trẻ giữ được bình ổn tri giác tri giác trong 1 thời gian.

+ Trẻ thường nằm như  ngủ nhưng khi tri giác thay đổi thì suy giảm rất nhanh.

2.    Máu tụ ngoài màng cứng ở người già:

3.    Máu tụ ngoài màng cứng thể vòm sọ:

-    Do máu chảy trong xoang tĩnh mạch dọc

-    Chụp động mạch não :

+ thuốc cản quang thoát ra ngoài mạch não.

+ Có bóc tách xoang tĩnh mạch khỏi xương sọ.

4.    Máu tụ ngoài màng cứng vùng chẩm: Chẩn đoán khi có đường vỡ xương nghi ngờ tổn thương xoang tĩnh mạch bên, đôi khi có phối hợp máu tụ dưới lều.

5.    Máu tụ ngoài màng cứng hố sau:

-    Dễ bỏ sót.

-    Nguồn chảy máu: vỡ xương chẩm, tổn thương xoang tĩnh mạch bên, tổn thương hội lưu Herophilie.

-    Diễn biến rất nhanh (tối cấp) hoặc bán cấp với các dấu hiệu sớm của rối loạn thần kinh thực vật trước khi có suy tri giác.

VIII.    Điều trị:

1.    Chỉ định mổ cấp cứu:

1)    Có khoảng tỉnh.

2)    Xquang quy ước có đường vỡ xương vùng thái dương hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy có hình thấu kính hai mặt lồi.

3)    Nếu xuất hiện giãn đồng tử 1 bên và liệt nửa người bên đối diện là giai đoạn muộn, tiên lượng nặng.

4)    Chú ý:

-    Nếu Glasgow > 8 điểm có thể chuyển về tuyến trung ương, nếu vận chuyển không quá 3 giờ.

-    Nếu glasgow  8 điểm, vận chuyển sẽ nguy hiểm, nếu cần mổ tại địa phương.

2.    Những nguyên tắc chính mổ máu tụ ngoài màng cứng:

1)    Mở hộp sọ nếu đã chụp cắt lớp vi tính hoặc khoan thăm dò nếu không có chụp cắt lớp vi tính.

2)    Lấy máu tụ ngoài màng cứng.

3)     Kiểm tra dưới màng cứng xem có tụ máu hoặc dập não ở dưới.

4)     Dẫn lưu ngoài màng cứng.

5)     Đặt lại xương sọ và đóng vết mổ 2 lớp: lớp cân Galéa, lớp da đầu.

3.    Sau mổ

-    Chống phù não tích cực.

-    Kháng sinh toàn thân.

-    Theo dõi sau mổ:

+ Theo dõi dẫn lưu và rút sau 24 - 48 giờ

+ Theo dõi tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú (giãn đồng tử cùng bên, liệt nửa người bên đối diện) để phát hiện máu tụ tái phát.

+ Theo dõi các biến chứng nhiễm khuẩn.

4.    Đánh giá kết quả sau mổ: Dựa vào bảng Glasgow Outcome Scale gồm 5 điểm như sau:

+ Kết quả tốt : Trở lại cuộc sống gia đình và xã hội.

+ Trung bình : Tự chủ trong cuộc sống, thay đổi nghề khác hoặc bỏ nghề.

+ Kết quả xấu : Sống phụ thuộc vào người khác.

+ Đời sống thực vật.

+ Tử vong.

Xử trí máu tụ dưới màng cứng

IX.    Đại cương:

1.    Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện.

2.    Gồm 3 loại: cấp tính, bán cấp và mạn tính.

3.    Thường kèm theo dập não, phù não là các thương tổn nặng và khó điều trị.

X.    Nguyên nhân:

1.    Do sang chấn làm đứt các tĩnh mạch cầu nối từ vỏ não đến màng não hoặc đụng dập làm chảy máu các tĩnh mạch vỏ não thường kèm theo các ổ dập não khu trú hoặc lan toả.

2.    Máu tụ dưới màng cứng mạn tính do máu lắng đọng thành dịch màu nâu sẫm được bọc trong 1 lớp vỏ gây chèn ép não từ từ, giai đoạn đầu thường không có biểu hiện lâm sàng.

XI.    Chẩn đoán:

1.    Máu tụ dưới màng cứng cấp tính xuất hiện trong 72 giờ đầu.

-    Thường kèm theo 1 vùng não bị giập. Nạn nhân mê sâu và nhanh sau 1 sang chấn nặng. Có liệt nửa người và có giãn đồng tử 1 bên. Cơn co cứng mất não thường xuất hiện kèm theo rối loạn nhịp thở.

-    Loại này thường phối hợp với nhiều loại tổn thương khác ở não (dập não, phù não) nên tiên lượng nặng.

-    Xử trí: Mổ lấy máu tụ và hút não dập.

-    Sau mổ cần điều trị tích cực chống phù não. Do chấn thương não trực tiếp nên não bị phù, nghĩa là ứ nước, ban đầu ở khoang ngoài tế bào. Phù não có thể là hậu quả gián tiếp, vì độ thẩm thấu các mao mạch ở não tăng thêm.

-    Phù não có thể khu trú ở 1 thuỳ, 1 bán cầu hay toàn bộ não: điều trị bằng dung dịch Mannitol. Lasix. Dexamethsone. Có thể dùng máy thở để làm giảm phù não.

2.    Máu tụ dưới màng cứng bán cấp xuất hiện từ 3 – 21 ngày:

1)    Bệnh nhân kêu nhức đầu, buồn nôn, người chậm chạp, lú lẫn.

2)    Đến khám thấy phù nề gai mắt, liệt nhẹ nửa người, chụp động mạch não có di lệch.

3)    Tiên lượng sau mổ tốt.

3.    Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: xuất hiện từ tuần lễ thứ 3 trở đi sau 1 sang chấn nhẹ (có khi người bệnh không nhớ rõ):

1)    Chảy máu không nhiều lắm bắt đầu từ vùng thái dương đỉnh, hình thành 1 bọc gồm lá thành dày, có nhiều mạch máu tân tạo, nhiều sợi huyết và bạch cầu, lá tạng mỏng hơn có thể bóc dễ dàng khỏi vỏ não ở dưới. Bao này màu vàng úa trong chứa nước máu pha lẫn nước não tuỷ đã ngả màu vì tiến triển lâu ngày.

2)    Trên lâm sàng thường có hội chứng tăng áp lực nội sọ sau 1 chấn thương: đau đầu, phù nề gai mắt, liệt nhẹ nửa người, rối loạn tính tình.

3)    Chụp động mạch não thấy có hình ảnh đặc biệt là có vùng vô mạch hình thấu kính rất rõ.

4)    Khi mổ : chỉ cần khoan 1 lỗ vùng đỉnh – thái dương để dẫn lưu máu tụ loãng, không cần mở hộp sọ. Phẫu thuật nhẹ nhàng, không tốn máu, không có tử vong.

4.    Máu tụ dưới màng cứng ở trẻ sơ sinh:

1)    ít khi phát hiện được 1 chấn thương trong tiền sử, có thể bị sang chấn sọ não trong khi để hay sau viêm màng não, hay thiếu vitamin K.

2)    Trên lâm sàng thường gặp trẻ có đầu to ( thóp chưa kín, vòng đầu tăng lên) kèm 1 tình trạng thiếu máu.

3)    Xử trí : chọc hút bằng kim nhỏ ở góc ngoài thóp trước

XII.     Xử trí:

-    Nguyên nhân:

-    Chỉ định ngoại khoa:

+ Tri giác xấu dần (khoảng tỉnh không rõ)

+ Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh khối máu tụ hình liềm lan toả cả bán cầu, giảm tỉ trọng

-    Nguyên tắc mổ: có 1 số điểm khác với mổ máu tụ ngoài màng cứng:

+ Nên mở hộp sọ (Volet) để giải toả não và tiến hành xử trí triệt để thương tổn dưới màng cứng như lấy máu tụ, cầm máu, hút não dập.

+ Nếu phù nhẹ, não đập tốt có thể đóng màng não, đặt lại mảnh xương sọ.

+ Nếu phù nặng, não đập yếu, không nên đóng màng não (nếu cần chỉ khâu đính hoặc nếu có điều kiện thì tạo hình não, để mảnh xương dưới da bụng (hố chậu trái) hoặc gửi bảo quản ở ngân hàng mô.

-    Tiên lượng:

+ Thường nặng do phù não.

+ Nếu tri giác kém nên chụp cắt lớp vi tính để kiểm tra để có thái độ xử trí.

-    Đối với máu tụ dưới màng cứng mạn tính:

+ Gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 1%, khoan 1 lỗ vùng thái dương đỉnh (bướu đỉnh) bên bán cầu não có máu tụ, mở màng não, hút nước máu màu nâu sẫm, có khi đặc quánh. Đặt 1 ống sonde Nélaton, bơm rửa bằng huyết thanh sinh lý, rút dẫn lưu sau 48 h.

+ Tiên lượng tốt, người bệnh trở lại sinh hoạt bình thường.

Chấn thương sọ não kín

XIII.    Đại cương:

1.    Chấn thương sọ não là những thương tích ở hộp sọ do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thì chủ yếu do tai nạn giao thông đường bộ(72%, bệnh viện Việt Đức 2003).

2.    Đối với người thày thuốc thực hành cần phân biệt 2 loại: chấn thương sọ não và vết thương sọ não để có hướng và thái độ xử trí đúng.

3.    Chấn thương sọ não kín là chấn thương sọ não nhiều khi không có biểu hiện ở bên ngoài, nhiều khi da đầu bị rách, xương sọ vỡ nhưng không gây rách màng cứng, không có thông thương trực tiếp dịch não tuỷ và mô não với môi trường bên ngoài.

4.    Tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội.

5.    Kết quả điều trị chấn thương sọ não phụ thuộc phần lớn vào thái độ xử trí cấp cứu ban đầu, nhất là đối với chấn thương sọ não nặng.

6.    Trong các loại thương tổn do chấn thương sọ não thì máu tụ ngoài màng cứng là loại thương tổn có tiên lượng tốt, nếu được Chẩn đoán và xử trí kịp thời.

7.    Điều quan trọng nhất trong chấn thương sọ não kín là phát hiện sớm khối máu tụ trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính, xử trí kịp thời mới hy vọng cứu sống được bệnh nhân.

8.    Theo dõi phát hiện máu tụ trong chấn thương sọ não kín là 1 cấp cứu ngoại khoa đòi hỏi người thày thuốc thực hành nào cũng phải biết để chẩn đoán và xử trí hoặc chuyển lên tuyến trên kịp thời mới hy vọng giảm được tỉ lệ tử vong.

9.    Trước đây tỉ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 60% các tử vong do tai nạn. Ngày nay việc tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh (CT scanner) và trong gây mê hồi sức đã làm cho tỉ lệ tử vong giảm đi nhiều.

10.    Hai trường hợp chỉ định mổ cấp cứu:

1)    Máu tụ trong hộp sọ.

2)    Lún xương sọ.

XIV.    Sinh bệnh học trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương.

Theo định nghĩa tăng áp lực nội sọ là áp lực trung bình đo được trong dịch não tuỷ ở tư thế nằm nghiêng trên 20 mmHg. Bình thường áp lực nội sọ là 10mmHg.

1.    Đặc điểm giải phẫu, sinh lí:

1)    Hộp sọ được coi như 1 khoang kín không giãn nở. Mọi hiện tượng làm thay đổi các thành phần chứa trong hộp sọ đều gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ.

2)    Não bộ được chia thành 3 khu vực:

-    Nhu mô não, dịch não tuỷ và mạch máu. Việc duy trì được áp lực nội sọ bình thường dựa vào công thức sau:

                Thể tích máu + Thể tích dịch não tuỷ + Thể tích não = Hằng số

-    Nếu tăng thể tích một trong các khu vực trên sẽ ảnh hưởng đến các khu vực khác. Nhu mô não là một tổ chức mềm và đàn hồi, có thể biến dạng nhưng không nén ép được. Chỉ có khu vực dịch não tuỷ và mạch máu có thể giảm thể tích nhờ dịch não tuỷ có thể dịch chuyển xuống dưới tuỷ sống, tĩnh mạch xẹp lại.

3)    Người ta cho rằng máu và dịch não tuỷ là hệ thống giảm sóc cho phép trong một thời gian nhất định, việc tăng thể tích 1 trong 3 khu vực trên như sự phát triển của 1 khối choán chỗ (máu tụ) không gây tăng áp lực nội sọ, đó là giai đoạn bù trừ. Nếu sự bù trừ này mất đi sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực nội sọ. Đó là thuyết Monro-Kellie.

2.    Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ là máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận mạch. Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh nhân.

3.    Hậu quả của tăng áp lực nội sọ:

1)    Tăng áp lực nội sọ làm giảm hoặc ngừng áp lực tưới máu não, gây thiếu máu não. Lưu lượng dòng tới máu não bằng 15% lưu lượng tim (50ml/100g não/phút). Sự thiếu máu não sẽ gây ra phản xạ đề kháng (phản xạ Cushing): đó là sự bài tiết Catecholamine làm tăng huyết áp động mạch và tái lập trong thời gian ngắn lưu lượng máu não, nhưng trong một mạng lưới mạch máu đã mất khả năng tự điều hoà lưu lượng máu này sẽ gây tăng thể tích máu não với mức cao hơn áp lực nội sọ. Mặt khác tình trạng toan hoá do thiếu máu gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây phù não lại tăng áp lực nội sọ.

2)    Do tính chất đàn hồi của tổ chức não khi có sự chênh lệch áp lực trong sọ, các cuốn não có thể di chuyển gây hiện tượng tụt kẹt vào các khe trong hộp sọ. Có 4 loại tụt kẹt:

-    Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não.

-    Hồi hải mã tụt vào khe Bichat.

-    Hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.

-    Tụt kẹt trung tâm do não giữa bị đẩy xuống thấp.

XV.    Các thương tổn giải phẫu:

1.    Thương tổn nguyên phát: xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương và do tác nhân chấn thương gây ra.

1)    Da đầu: Bình thường hoặc bầm tím, xây sát, tụ máu dưới da hoặc rách da đầu rộng lộ xương sọ.

2)    Hộp sọ:

a.    Vòm sọ: bình thường hoặc rạn nứt, vỡ, lún. Vỡ xương vùng thái dương làm đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng. Xương sọ lún sâu vào trong gây đè ép màng não cứng, dập não nơi xương lún, rách vỡ xoang tĩnh mạch gây tụ máu ngoài màng cứng.

b.    Nền sọ: Đụng dập mạnh mỡi nứt vỡ thường do chấn thương trực tiếp hoặc vỡ xương vòm sọ lan xuống nền sọ. Các dấu hiệu:

-    Vỡ tầng trước nền sọ: Đường vỡ có thể đi qua:

+ Trần hốc mắt: máu tụ quanh hố mắt (dấu hiệu đeo kính râm).

+ ống thị giác: liệt thần kinh 2.

+ Xoang hơi trán: dễ nhiễm khuẩn.

+ Xoang sàng: Chảy máu và dịch não tuỷ qua mũi,

+ Cánh xương bướm: Liệt thần kinh vận nhãn (đoạn vào khe bướm)

-    Vỡ tầng sọ giữa: vỡ xương đá:

+ Chảy máu tai.

+ Liệt mặt do tổn thương dây VII.

+ Điếc do tổn thương dây VIII.

-    Vỡ tầng sau nền sọ: hiếm gặp.

3)    Thương tổn trong hộp sọ:

a.    Chấn động não: Không có tổn thương thực thể: Não và hệ thống não thất bị rung động trong hộp sọ hệ thống tuần hoàn não thay đổi vận mạchThiếu máu tạm thời tế bào nãothiếu O2 nãomê ngay từ đầu~ 10 – 15 phúttỉnh lại hoàn toàn và không nhớ sự việc đã xảy ra.

b.    Dập não:  Các triệu chứng  xuất hiện ngay sau khi ngã. Thường ở bên đối diện với tổn thương. Nhiều mức độ:

-    Nhẹ: đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ não hoặc dập 1 phần tổ chức não. Lâm sàng có thể vẫn tỉnh táo. Bệnh nhân có thể qua khỏi nhưng thường để lại di chứng (động kinh, tâm thần…)

-    Nặng: dập nát nhiều tổ chức não, thường gây thêm phù não: tử vong.

c. Chảy máu màng mềm, đôi khi kèm chảy máu não thất. Chảy máu ở khoang giữa màng nhện và màng nuôi. Chảy máu màng mềm gây co thắt mạch máu não, hậu quả là thiếu máu nuôi và phù não.

2.    Thương tổn thứ phát: là những thương tổn xuất hiện bất kì thời điểm nào sau tai nạn. Nó thường là biến chứng của các thương tổn tiên phát.

1)    Máu tụ: Các triệu chứng  không xuất hiện ngay sau khi ngã.

a.    Máu tụ ngoài màng cứng:

-    Là khối máu tụ nằm ở mặt trong sọ và mặt ngoài màng cứng.

-    Nguồn chảy máu do:

+ Đứt động mạch màng não giữa (đi qua lỗ tròn bé): là động mạch nằm sát xương sọ, có thể đứt bất cứ lúc nào do 1 đường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương.

+ Tổn thương tĩnh mạch: rách xoang tĩnh mạch não hoặc tổn thương các hạt Pachioni ở 2 bên xoang tĩnh mạch dọc bên.

+ Vỡ lớp xương xốp hộp sọ.

-    Vị trí: hay gặp ở vùng thái dương đỉnh, ít gặp hơn là vùng trán, chẩm và hố sau.

-    Mức độ to nhanh chậm phụ thuộc mức độ tổn thương mạch máu.

b.    Máu tụ DMC:

-    Là khối máu tụ nằm ở mặt giữa màng cứng và  màng nhện.

-    Nguồn máu chảy:

+ Đứt tĩnh mạch đi từ vỏ não về xoang.

+ Vỡ các tĩnh mạch của vỏ não (thường có dập não kèm theo).

-    Tính chất: thường lan toả theo khoang dưới nhện, chảy từ từ nên có thời gian cho não thích nghi nên ít có triệu chứng thần kinh (đau đầu, rối loạn tinh thần…). Nếu không mổ, phù não tăng sẽ dẫn đến thoát vị não do tụt hạnh nhân tiểu não. Máu tụ là nước máu, ít khi đóng cục như máu tụ ngoài màng cứng.

-    Phân loại:

+ Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Thường kèm theo 1 vùng não bị giập. Bệnh nhân mê sâu nhanh, liệt nửa người, dãn đồng tử 1 bên, co cứng mất não, rối loạn nhịp thở. Tiên lượng nặng.

+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Sau 1 chấn thương nhẹ 2 – 3 tuần sau mới biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, chậm chạp lú lẫn, phù gai thị, liệt nhẹ nửa người. Tiên lượng sau mổ tốt.

+ Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: Diễn biến vài tuần đến vài tháng sau chấn thương. Thường là 1 bao gồm nhiều mạch máu tân tạo, nhiều tơ huyết và bạch cầu bao quanh nước máu pha lẫn nước não tuỷ đã ngả màu nâu do thương tổn lâu ngày. Trên lâm sàng có rối loạn tinh thần, liệt nhẹ nửa người, phù gai thị tăng dần.

+ Máu tụ dưới màng cứng trẻ sơ sinh: Do chấn thương sọ não khi đẻ, sau viêm màng não, hoặc do thiếu vitamin K. Lâm sàng: Trẻ đầu to (thóp chưa kín) và thiếu máu. Xử trí: chọc hút kim nhỏ trực tiếp qua da góc ngoài thóp trước.

c.    Máu tụ trong não:

-    Thường kèm theo dập não, phù não.

-    Nguyên nhân: não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não.

-    Có thể chảy vào não thất nếu ở gần não thất.

-    Chẩn đoán khó, tiên lượng nặng, nhiều di chứng.

2)    Phù não: là hậu quả của nhiều loại thương tổn, do nhiều cơ chế khác nhau.

Muốn khắc phục tình trạng phù nhiễm độc tế bào phải chuyển được nước tích tụ quá nhiều ở bên trong tế bào để đưa ra ngoài khoảng kẽ rồi vào trong các mao mạch, từ đó đào thải ra ngoài cơ thể.

i.    Lâm sàng: Thương tổn sau chấn thương sọ não là thương tổn phối hợp, lâm sàng phức tạp, chẩn đoán khó khăn. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào diễn biến của triệu chứng qua việc theo dõi sát bệnh nhân, với mục đích chính là phát hiện máu tụ trong hộp sọ, biểu hiện trên lâm sàng là: các dấu hiệu thần kinh thực vật, tri giác và thần kinh khu trú.

3.    Hỏi bệnh:

1) Cơ chế ngã:

-    Đầu cố định: vật cứng đập vào đầu: tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương.

-    Đầu di động: đầu đập vào vật cứng: tổn thương đối diện với bên chấn thương.

2)    Diễn biến tri giác ngay sau chấn thương là quan trọng nhất.

-    Chấn động não: khám hiện tại tỉnh hoàn toàn, quên hết diễn biến tai nạn.

-    Khoảng tỉnh: sau chấn thương bệnh nhân tỉnh, sau đó lại hôn mê: gợi ý máu tụ nội sọ.

-    Mê ngay từ đầu.

3)    Khai thác tiền sử động kinh, cao huyết áp, xử trí trước vào viện, uống bia rượu

4.    Khám các dấu hiệu sinh tồn hay thần kinh thực vật: Các dấu hiệu sinh tồn hay thần kinh thực vật có giá trị tiên lượng: Mạch giảm( 50), huyết áp tăng, hô hấp tăng, nhiệt độ tăng. Nếu có các dấu hiệu này: tiên lượng xấu.

5.    Khám tri giác:

1)    Đánh giá mức độ rối loạn tri giác theo 4 độ kinh điển:

-    Độ 1: Rối loạn tri giác hiểu biết, còn tri giác tự động và bản năng.

-    Độ 2: Rối loạn tri giác hiểu biết và tri giác tự động và bản năng.

-    Độ 3: Co cứng mất não.

-    Độ 4: Chết não, mất hết các phản xạ.

2)    Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow: Dựa vào 3 dấu hiệu sau để cho điểm:

-    Mắt: tối đa 4 điểm.

+ Mở tự nhiên: 4 điểm

+ Gọi mở: 3 điểm

+ Cấu mở: 2 điểm.

+ Không mở: 1 điểm.

-    Trả lời: Tối đa 5 điểm.

+ Trả lời đúng: 5 điểm.

+ Trả lời lẫn lộn: 4 điểm.

+ Không rõ nói gì: 3 điểm.

+ Kêu rên: 2 điểm.

+ Không nói: 1 điểm.

-    Vận động: Tối đa 6 điểm:

+ Bảo làm đúng: 6 điểm.

+ Cấu gạt đúng: 5 điểm.

+ Cấu gạt không đúng: 4 điểm.

+ Gấp cứng chi trên: 3 điểm.

+ Duỗi cứng chi trên, chi dưới: 2 điểm.

+ Không đáp ứng: 1 điểm.

-    Thang điểm Glasgow tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Điểm Glasgow càng cao thì tiên lượng càng tốt, càng thấp thì tiên lượng càng xấu. Điểm Glasgow < 13 có thể coi là có tổn thương não, > 8 điểm tiên lượng tốt hơn, < 8 điểm là tiên lượng nặng.

-    Thang điểm Glasgow không áp dụng cho người say rượu, rối loạn tâm thần, dùng thuốc an thần và trẻ em < 5 tuổi.

-    Điểm Glasgow hạ từ 2 điểm trở lên thì coi là có tri giác xấu đi.

3)    Phát hiện khoảng tỉnh: Là dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của máu tụ nội sọ, nhất là máu tụ ngoài màng cứng. Sau tai nạn bệnh nhân vẫn tỉnh hoặc mất tri giác tạm thời (15 – 20 phút) rồi tỉnh lại, nhưng sau một thời gian theo dõi bệnh nhân mê đi, khoảng thời gian tri giác xấu đi đó gọi là khoảng tỉnh. Khoảng tỉnh càng dài thì tiên lượng càng tốt, khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng xấu. Khi phát hiện có khoảng tỉnh thì có chỉ định mổ.

4)    Như vậy quan trọng nhất khi khám tri giác là đánh giá máu tụ nội sọ thông qua mức độ suy đồi tri giác, khoảng tỉnh kết hợp với các dấu hiệu đau đầu, nôn ngày càng tăng (nếu bệnh nhân tỉnh).

6.    Khám da đầu và nền sọ:

1)    Da đầu:

-    Sây sát, bầm tím, máu tụ dưới da đầu, dập nát, rách.

-    Qua vết rách có thể thấy:

+ Nước não tuỷ, chất não chảy ra: vết thương sọ não hở.

+ Đường vỡ, mảnh xương lún (thăm khám bằng găng vô khuẩn).

2)    Vỡ nền sọ: Phát hiện những đường vỡ, lún qua các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp sau:

-    Sờ thấy khối máu tụ dưới da đầu.

-    Chảy máu mũi, bầm tím hố mắt, nôn nhiều máu: vỡ tầng trước nền sọ (đường vỡ thông xuống mũi họng).

-    Nước não tuỷ chảy qua mũi, tai: vỡ tầng giữa nền sọ (vùng xoang sàng, xương đá, có rách màng não cứng).

-    Trường hợp vỡ xương sọ vùng thái dương cần theo dõi máu tụ ngoài màng cứng do có khả năng làm đứt động mạch màng não giữa.

7.    Khám thần kinh khu trú: Khi có tri giác giảm dần, có khoảng tỉnh (có máu tụ trong hộp sọ) thì dấu hiệu thần kinh khu trú là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối choán chỗ trong hộp sọ.

-    Đồng tử dãn cùng bên có thương tổn:

+ Do khối máu tụ đè ép não, dây 3.

+ Giãn từ từ tăng dần.

+ Mức độ giãn tăng dần tỉ lệ thuận với khối máu tụ.

-    Liệt nửa người đối bên với khối máu tụ: yếu nửa người đến liệt nửa người đối bên, 1 số trường hợp cùng bên.

-    Dấu hiệu bó tháp: Babinski (+).

-    Đối với máu tụ dưới màng cứng:

+ Dấu hiệu màng não và vỏ não: Đau đầu dữ dội, vật vã, dãy dụa, cứng gáy, co cứng, duỗi cứng nửa người.

+ Trường hợp có dập não, máu tụ đơn thuần: động kinh cục bộ.

-    Các dấu hiệu thần kinh khu trú trên xuất hiện từ từ mới có giá trị, nếu xuất hiện ngay thì ít giá trị.

8.    Khám phát hiện các thương tổn phối hợp và các bệnh lý sẵn có:

-    Gãy xương tay chân.

-    Chấn thương bụng.

-    Chấn thương lồng ngực.

-    Chấn thương cột sống.

-    Vỡ xương chậu…

V.    Cận lâm sàng:

1.    Xquang thường:

1)    Loại phim:

-    Thẳng (trán, chẩm).

-    Nghiêng (phải, trái).

-    Worm-Breton: phát hiện vỡ xương chẩm ở vị trí mai chẩm, lỗ chẩm.

-     Nếu có xương lún thì có thể cho bệnh nhân chụp thêm phim tiếp tuyến.

2)    Mục đích:

-    Phát hiện đường vỡ xương và hướng đi của đường vỡ, đặc biệt xương thái dương vỡ có thể gây rách động mạch màng não giữa.

-    Mảnh xương lún.

2.    Chụp động mạch não qua động mạch cảnh gốc:

1)    Chỉ định: Khi trên lâm sàng chưa rõ, còn nghi ngờ máu tụ:

-    Có khoảng tỉnh, không có dấu hiệu định khu.

-    Tri giác suy đồi nhưng tình trạng mê chưa quá mức.

-    Tại các cơ sở xa trung tâm, chưa có điều kiện chụp CT.

(Trường hợp lâm sàng rõ, có thể chỉ định mổ ngay tại y tế cơ sở, không cần dùng phương pháp này cho dù không có CT).

2)    Vị trí chụp:

-    Có dấu hiệu thần kinh khu trú: Chụp bên đồng tử giãn, đối diện với bên liệt.

-    Không có dấu hiệu thần kinh khu trú: dựa vào tác nhân gây chấn thương:

+ Đầu cố định: chụp bên có chấn thương.

+ Đầu di động: chụp bên đối diện bên chấn thương.

-    Chụp bên có đường vỡ xương.

3)    Kỹ thuật: Bơm thuốc cản quang qua động mạch cảnh chung, sát chỗ chia đôi cảnh trong, cảnh ngoài.

4)    Đánh giá kết quả:

-    Hình ảnh động mạch não:

+ Máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng: có vùng vô mạch sát xương sọ, đẩy động mạch não giữa vào trong và đẩy động mạch não trước sang bên đối diện (di lệch > 5mm). Hoặc đẩy động mạch não giữa vào trong và không thay đổi vị trí động mạch não giữa (máu tụ 2 bên).

+ Máu tụ trong não: Đẩy các mạch ra xung quanh: động mạch não giữa bị đẩy sát xương sọ, động mạch não trước bị đẩy lệch sang bên đối diện qua đường giữa. Hoặc đẩy động mạch màng não giữa vào trong và không thay đổi vị trí động mạch não trước (máu tụ 2 bên).

-    Hình ảnh khối máu tụ: ở trong lòng khối máu tụ thường không có mạch nhưng đôi khi có ổ đọng thuốc cản quang ở trong lòng khối máu tụ do có mạch máu bị vỡ.

-    Như vậy chụp động mạch chỉ  cho biết gián tiếp thay đổi động mạch não và không phân biệt được máu tụ NMC với máu tụ DMC.

3.    CT scanner sọ:

1)    Đây là phương pháp chẩn đoán được sớm, chính xác, cho biết được vị trí, kích thước, hình ảnh từng loại máu tụ ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng điển hình, cho phép chỉ định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân.

2)    Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp: Nếu bệnh nhân có vật vã, rối loạn hô hấp: đặt nội khí quản, an thần để chụp đạt kết quả tốt.

3)    Chỉ định:

-    Người già, trẻ em (do khó đánh giá được điểm Glasgow).

-    Xquang có đường rạn xương sọ.

-    Có dấu hiệu thần kinh khu trú.

-    Tri giác xấu dần.

-    Đau đầu ngày càng tăng (với máu tụ mạn tính: sau khi ngã bệnh nhân có thể chỉ có đau đầu nhẹ tăng dần trong một khoảng thời gian vài tuần tới vài tháng).

-    Lý tưởng nhất là mọi bệnh nhân sau khi bị chấn thương sọ não.

4)    Chống chỉ định:

-    Bệnh nhân hôn mê sâu.

-    Bệnh nhân không còn các phản xạ.

-    Không tự thở.

5)    Thời điểm chụp là rất quan trọng, có thể phải chụp nhiều lần, sau chụp phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận và cho bệnh nhân chụp lại bất cứ khi nào có triệu chứng nghi ngờ.

6)    Kết quả:

-    Dấu hiệu trực tiếp:

+ Tổn thương hộp sọ.

+ Máu tụ ngoài màng cứng: khối  tăng tỉ trọng hình thấu kính 2 mặt lồi sát xương sọ, giới hạn rõ.

+ Máu tụ dưới màng cứng: khối tăng tỉ trọng hình lưỡi liềm, ngoài tổ chức não, nằm sát xương sọ (có hình răng cưa ranh giới giữa nhu mô não lành và khối máu tụ là do khối máu tụ chèn ép vào các cuốn não).

+ Máu tụ trong não: khối tăng tỉ trọng nằm trong nhu mô não, bờ không đều.

+ Dập não: hình tụ máu rải rác, quanh tổ chức não dập có hiện tượng phù nề.

-    Hình ảnh gián tiếp:

+ Hệ thống não thất: Bị đẩy lệch sang bên đối diện. Không đối xứng. Không đồng dạng.

+ Đường giữa: đẩy lệch sang bên đối diện.

+ Phù não.

-    Các thương tổn phối hợp: các thương tổn mắt, răng hàm mặt…

4.    Đo áp lực trong sọ: có thể đo ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não thất. Chính xác nhất là đo áp lực trong não thất, cho phép theo dõi diễn biến của áp lực nội sọ để có chỉ định điều trị (mổ, không mổ).

5.    Chụp cộng hưởng từ: cho kết quả chính xác nhất nhưng đắt tiền, chưa được áp dụng ở Việt nam.

VI.    Chẩn đoán:

1)    Chẩn đoán máu tụ trong sọ: trước 1 bệnh nhân chấn thương sọ não phải nhanh chóng chẩn đoán chính xác có máu tụ nội sọ hay không, dựa vào triệu chứng lâm sàng:

-    Khoảng tỉnh.

-    Liệt nửa người bên đối diện tổn thương.

-    Dãn đồng tử cùng bên tổn thương.

-    Tri giác suy đồi.

-    Trường hợp không đủ triệu chứng thì theo dõi sát bệnh nhân và chỉ định chụp CT sọ.

2.    Chẩn đoán tổn thương xương sọ:

1)    Vòm sọ:

-    Không có triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng.

-    Chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng: Xquang sọ.

-    Khi có đường vỡ vùng thái dương, cần theo dõi sát máu tụ ngoài màng cứng.

2)    Nền sọ: chủ yếu dựa vào lâm sàng:

-    Vỡ tầng trước nền sọ:

+ Chảy máu mũi, chảy nước não tuỷ qua mũi (có rách màng não cứng).

+ Máu tụ phần mềm dưới da quanh hốc mắt (mắt đeo kính râm).

-    Vỡ tầng giữa nền sọ (xương đá):

+ Chảy máu tai, chảy nước não tuỷ qua tai (kèm rách màng não cứng).

+ Tụ máu dưới da vùng xương chũm kèm theo liệt mặt ngoại biên.

3)    Chẩn đoán não dập:

-    Dập não nhẹ:

+ Bệnh nhân tỉnh.

+ Có dấu hiệu thần kinh nơi não dập.

+ Liệt nửa người ngay khi ngã.

+ Rối loạn ngôn ngữ.

+ Động kinh.

-    Dập não nặng: Hôn mê ngay sau chấn thương, mê ngày càng nhiều, tử vong.

-    Trên CT sọ:

+ Trong tổ chức não dập: có máu tụ nhỏ rải rác.

+ Quanh tổ chức não dập: não phù nề.

4)    Chẩn đoán phù não:

-    Tất cả những tổn thương ở trên đều có thể gây phù não. Phù não có thể xuất hiện cùng lúc hay sau khi có các thương tổn trên do cần có thời gian để huyết tương thoát ra ngoài lòng mạch: cần chống phù não sớm.

-    Có thể phù khu trú hay lan toả toàn bộ não, gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, hôn mê và tử vong.

-    Diễn biến thường phức tạp. Trên lâm sàng sau chấn thương sọ não nếu tri giác giảm dần, hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng dần, loại trừ máu tụ nội sọ, nghĩ đến phù não.

VII.    Điều trị:

1)    Xử trí ban đầu ở tuyến tỉnh hay khu vực: Xử trí ban đầu tốt sẽ giúp hạn chế các thương tổn thứ phát của não và làm giảm nguy cơ tử vong. Mục đích chính là dự phòng thiếu máu não.

1)    Trường hợp bệnh nhân tỉnh:

-    Xquang sọ thẳng nghiêng phát hiện đường vỡ xương.

-    Chuyển phòng theo dõi máu tụ nội sọ nếu nghi ngờ.

2)    Bệnh nhân hôn mê:

-    Chống phù não:

+ Đảm bảo lưu thông đường thở: hút đờm dãi, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng tránh tụt lưỡi ra sau và tránh sặc đờm dãi. Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở O2, thở máy hỗ trợ khi cần.

+ Đảm bảo tuần hoàn, duy trì lượng máu lên não tốt:

Truyền dịch nước và điện giải qua đường tĩnh mạch ngay từ đầu.

Giữ huyết áp ở mức đầy đủ và tránh tụt huyết áp xuống.

Khâu cầm máu vết thương da đầu.

Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20, cổ thẳng (dù nằm nghiêng hay ngửa) để giảm cản trở máu về tĩnh mạch cảnh 2 bên (hạn chế phù não do ứ trệ tĩnh mạch não).

-    Truyền Mannitol 20% voà tĩnh mạch với liều 1g/kg trong 20 – 30 phút.

-    Dùng Lasix khi huyết áp tốt.

-    Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, sonde dạ dày qua mũi.

-    Dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc an thần khi còn theo dõi.

-    Có thể dùng:

+ Thiopental nhỏ giọt tĩnh mạch để bệnh nhân nằm yên và giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của não.

+ Không dùng đường ưu trương, chỉ dùng mặn ưu trương liều nhỏ nhằm: Nâng khối lượng tuần hoàn, không gây phù não, giảm áp lực nội sọ, tăng áp lực thẩm thấu.

-    Phát hiện kịp thời các dấu hiệu có máu tụ trong hộp sọ.

2.    Điều trị thực thụ:

1)    Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:

-    Máu tụ nội sọ.

-    Lún xương sọ

2)    Đối với máu tụ nội sọ:

-    Mổ cấp cứu không trì hoãn.

-    Nhanh chóng lấy khối máu tụ.

-    Cầm máu nguồn chảy máu.

-    Tránh máu tụ tái phát bằng khâu treo màng cứng vào cân Galéa.

i.    Kỹ thuật mổ:

1.    Nguyên tắc chung:

-    Khi đã chẩn đoán máu tụ nội sọ thì mổ cấp cứu.

-    Khoảng tỉnh rõ, không đủ điều kiện mổ: khoan sọ não giải phóng chèn ép trước khi chuyển lên tuyến trên.

-    Sau mổ, phẫu thuật viên phải tự thay băng phát hiện máu tụ tái phát.

3)    Đối với máu tụ ngoài màng cứng:

-    Mở hộp sọ nếu đã chụp cắt lớp vi tính hoặc khoan thăm dò nếu không có chụp cắt lớp vi tính.

-    Lấy máu tụ ngoài màng cứng.

-    Tìm nguồn máu chảy cầm máu.

-    Kiểm tra dưới màng cứng xem có tụ máu hoặc dập não ở dưới.

-    Khâu treo màng cứng vào cân Galéa tránh máu tụ tái phát.

-    Dẫn lưu ngoài màng cứng rút sau 24 giờ.

-    Đặt lại xương sọ và đóng vết mổ 2 lớp: lớp cân Galéa, lớp da đầu.

4)    Đối với máu tụ dưới màng cứng:

a.    Thể cấp tính(< 72 h) và bán cấp (72h – 2 tuần):

-    Thường kèm dập não.

-    Chỉ định mổ và kỹ thuật như với máu tụ ngoài màng cứng, có 1 số diểm khác:

+ Nên mở hộp sọ (Volet) để giải toả não và tiến hành xử trí triệt để thương tổn dưới màng cứng như lấy máu tụ, cầm máu, hút não dập.

+ Nếu phù nhẹ, não đập tốt có thể đóng màng não, đặt lại mảnh xương sọ.

+ Nếu phù nặng, não đập yếu, không nên đóng màng não (nếu cần chỉ khâu đính hoặc nếu có điều kiện thì tạo hình não, để mảnh xương dưới da bụng (hố chậu trái) hoặc gửi bảo quản ở ngân hàng mô.

2) Kỹ thuật mổ:

-    Khi đã chẩn đoán rõ trên lâm sàng là có máu tụ trong hộp sọ:

+ Cạo nhẵn đầu.

+ Gây mê nội khí quản.

+ mở nắp sọ nếu đã có phim chụp CT.

Nếu chưa có CT mà phải mổ:

Rạch da vùng thái dương ngay trước tai (bên đồng tử giãn). Cắt dọc cơ thái dương bằng dao điện. Khoan 1 lỗ xương sọ cách lỗ tai ngoài 2 cm trên vành tai 2cm (73% máu tụ ngoài màng cứng ở đây). Nếu không thấy máu tụ thì có thể khoan thêm 1 lỗ số 2 (đỉnh), lỗ số 3 (chẩm-đỉnh), lỗ số 4 (chẩm) và các lỗ ở vị trí đối diện.

+ Nếu có máu tụ ngoài màng cứng thì sau khi khoan thủng xương, có máu cụ ngay đáy lõ khoan. Nếu chỉ thấy màng cứng thâm tím: máu tụ dưới màng cứng . Nếu thấy màng cứng trắng hồng: máu tụ trong não.

+ qua lỗ khoan dùng kìm bấm đầu xương để mở rộng lỗ khoan đủ để lấy máu tụ và kiểm soát cầm máu chỗ chảy máu.

+ Lấy máu tụ:

Tụ máu dưới màng cứng : Mở màng cứng lấy máu tụ.

Tụ máu trong não: Sau khi mở màng cứng sẽ thấy tổ chức não từ từ lồi ra khỏi màng cứng (do khối máu tụ chiếm chỗ bên trong não). Dùng troca chọc thăm dò tìm máu tụ trong não sau đó cắt vén tổ chức não vào lấy máu tụ và cầm máu chỗ chảy máu.

+ Cầm máu : Mạch máu nhỏ: đốt điện; mạch máu lớn: kẹp chỗ chảy máu bằng clip bạc; rách xoang tĩnh mạch: lấy cơ thái dương, nghiền nát để đắp vào; chảy máu từ xương: dùng sáp xương, sáp ong miết chặt.

+ Tránh chảy máu tái phát:

Máu tụ ngoài màng cứng: khâu treo màng cứng với cân Galéa.

Máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não: Không đóng kín màng cứng, có thể bỏ volet xương sọ (cấy xuống dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô rồi đậy lại nắp sọ vài tháng sau khi bệnh nhân ổn định).

+ Dẫn lưu : Vị trí dẫn lưu tuỳ vào vị trí máu tụ. Lỗ đặt dẫn lưu ra ngoài tránh xa vết mổ, để 24 – 48h.

+ Khâu da đầu 2 lớp: Lớp Galéa, lớp da.

-    Xử trí xương lún:

= mảnh xương lún tỳ vào màng cứng, chèn ép não, lâu ngày tạo dính, hình thành sẹo vỏ não và động kinh.

+ Chỉ định mổ: khi độ lún của mảnh xương vỡ  2/3 chiều dày cảu xương sọ.

+ Rạch da ngay trên xương lún, dùng kẹp banh rộng vết rạch da để lộ xuất toàn bộ diện xương lún.

+ Khoan 1 lỗ xương sọ ở phần sọ lành sát bờ xương lún, mảnh xương lún có đầu nào ở nông hơn thì khoan.

+ Dùng kìm bấm rộng lỗ khoan vừa đủ để nhấc mảnh xương lún ra nhẹ nhàng,

+ Kiểm tra màng cứng: nếu có máu tụ thì xử trí như trường hợp có máu tụ.

+ khâu treo màng cứng với cân Galéa. Khâu kín da đầu.

-    Đối với trẻ em: Lún xương theo hình lõm do xương sọ mềm: rạch da 1 vết nhỏ trên bờ xương lún, đủ để khoan 1 lỗ nhỏ thủng xương. Qua lỗ khoan dùng 1 dụng cụ nhỏ có chiều cong ở đầu luồn nhẹ vào khe giữa màng cứng và đáy chỗ xương lún bẩy từ từ.

5)    Chống phù não.

VIII.    Di chứng

1)    Thần kinh:

6.    Liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh (dập não).

7.    Liệt dây VII ( nếu vỡ xương đá).

8.    Nghe kém, điếc (tổn thương dây VIII).

2)    Tâm thần :

6.    Giảm trí nhớ, chậm chạp, đau đầu, trầm cảm…

7.    Sống đời sống thực vật.