2. Phương pháp chọc ống sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tuỷ

Phương pháp chọc ống thắt lưng (lumbal puncture) lấy dịch não tuỷ là phương pháp chẩn đoán quan trọng thường được sử dụng trong lâm sàng.

2.1. Chỉ định

- Để chẩn đoán:

+ Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ.

+ Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....).

+ Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang...

- Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống):

+ Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.

+ Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh.

+ Theo dõi kết quả điều trị.

2.2. Chống chỉ định

- Tăng áp lực trong sọ.

- U não.

- Phù nề não nặng.

- Tổn thương tuỷ cổ.

- Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim).

- Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các bệnh nhân đang được điều trị chống máu đông).

2.3. Các tai biến và biến chứng có thể gặp

- Tụt kẹt não.

- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...).

- Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng.

- Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện...).

2.4. Quy trình kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng

2.4.1. Xác định vị trí và đường chọc

- Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1.

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các bệnh nhân bị thoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.

2.5. Đánh giá kết quả

- Bình thường dịch não tuỷ không có màu, trong suốt.

- Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thường là 1,006 - 1,009; độ nhớt của dịch não tuỷ là 1,01 - 1,06, độ PH là 7,4 - 7,6.

- Áp lực dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 - 100mm H20 và người lớn 80 - 180mmH­20)

- Số lượng tế bào (đếm trong buồng Fuchs - Rosenthal trong điều kiện sinh lý) là 0 - 3 tế bào/mm3 dịch. Nếu vượt quá 5 tế bào/mm3 là trạng thái bệnh lý.

- Những thay đổi về tế bào:

+ Hội chứng kích thích: số lượng tế bào bình thường hoặc tăng (hiếm khi > 30 tế bào/mm3) nhưng có tăng bạch cầu hạt (hội chứng kích thích bán cấp). Đây là hội chứng không đặc hiệu, có thể thấy trong nhiều trường hợp bệnh lý khác nhau như các cơn động kinh, nhồi máu não, các tổn thương não do thiếu oxy, nhiễm độc (rượu), sau can thiệp vào khoang dịch não tủy nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị...

+ Tăng thực bào: đó là các bạch cầu và các đại thực bào chúng thực bào các thành phần lạ trong dịch não tuỷ và tuỳ theo các sản phẩm thực bào đó được gọi là thực bào hồng cầu, hay thực bào bạch cầu mỡ, sắt, vi khuẩn...

+ Hội chứng dịch não tuỷ viêm do bất kỳ nguyên nhân viêm nào.

. Viêm cấp tính: số lượng tế bào tăng rõ rệt, thành phần cơ bản là tế bào hạt, ít bạch cầu lympho và đơn bào. Các tế bào hạt tăng hạt, nhiều trường hợp tích tụ mỡ, nhanh chóng bị thoái hoá, chết và nằm cạnh nhau thành đống (mủ); thường gặp trong viêm màng não mủ.

. Viêm bán cấp: số lượng bạch cầu hạt giảm, nhân teo, số lượng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tăng, lympho tăng, thường gặp trong viêm màng não do virus hoặc máu lẫn trong dịch não tuỷ.

. Viêm mạn tính: tăng lympho, bên cạnh đó thấy các tế bào plasma già cỗi nhân tròn nằm lệch tâm và có các vết rạn hình nan hoa, bào tương có màu xanh sẫm, ưa base và chứa nhiều không bào, gặp trong viêm màng não xoắn khuẩn, xơ não tuỷ rải rác...

+ Tế bào dịch não tuỷ trong chảy máu dưới nhện:

. Ngay sau chảy máu, thấy hồng cầu tăng trong dịch não tủy ở mức độ khác nhau tuỳ theo mức độ chảy máu.

. Sau đó, màng não có phản ứng viêm, tăng bạch cầu hạt (giai đoạn cấp tính), muộn hơn là tăng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào (giai đoạn bán cấp). Thực bào hồng cầu có thể thấy sau chảy máu 12 giờ, sau vài ngày thấy thực bào hemosiderin và có thể còn quan sát thấy sau khi chảy máu nhiều ngày. Sự có mặt song song của đại thực bào hồng cầu và thực bào hemosiderin trong một mẫu dịch não tủy cho biết có chảy máu tái phát.

. Giai đoạn muộn hơn có bilirubin trong dịch não tủy.

+ Tế bào ung thư trong dịch não tủy: có thể là di bào của u não hoặc u ngoài não và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán. Tế bào u thường to, tỷ lệ nhân/bào tương - thay đổi, đa sắc hoặc màu đậm hơn bình thường, có nhiều hình dáng nhân và bào tương.

2.5.1. Sinh hoá dịch não tủy

- Glucose (55 - 65mg% = khoảng 60% lượng đường máu), NaCl (680 - 760mg%) và lactat (

- Đạm: 15 - 45mg% (0,15 - 0,50g/l).

+ Phương pháp Pandy: kết tủa globulin phân tử lớn (globulin miễn dịch). Pandy dương tính mạnh khi:

. Có rối loạn hàng rào máu - não nặng nề (viêm màng não vi khuẩn, viêm màng não lao, hội chứng Guillain - Berré, u tủy, u góc cầu tiểu não).

. Rối loạn hàng rào máu - não mức độ vừa kèm theo tình trạng tăng g-globulin trong máu (trong thoát vị đĩa đệm, bệnh Waldestrom).

. Tăng tổng hợp globulin miễn dịch trong khoang dịch não tủy (trong liệt tiến triển, đa lymphome màng não).

+ Các phản ứng về protein:

. Phản ứng Nonne - Appelt: bình thường thấy trắng đục nhẹ hoặc có vết.

. Phản ứng Phenic Pandy: bình thường có thể thấy trắng đục.

. Phản ứng Permanganat: lượng kali permanganat tiêu thụ để làm thay đổi màu của dịch não tủy đã được chuẩn bị một cách đặc biệt từ màu trắng thành màu đỏ, bình thường là 1,1 - 1,8 (Levinson và Mac Fate).

+ Chỉ số albumin dịch não tủy/albumin huyết thanh (QAlb) là đại lượng quan trọng đánh giá tình trạng hàng rào máu - não: tùy theo lứa tuổi mà tình trạng hàng rào máu não có khác nhau, ở người lớn chỉ số này là 5 - 8 x 10-3.

- Chỉ số QIgG/Qalbumin (IgG - Index): giới hạn trên là 0,7.

IgG - Index =

IgGCFS (mg%)\IgGSerum (mg%) :

Albumin CSF (g%)|Albumin Serum (g%)

2.5.2. Thay đổi của dịch não tủy trong một số bệnh

- Trong viêm màng não mủ: dịch não tủy đục, số lượng tế bào tăng (500 - 1000 bạch cầu/mm3) và đa số là bạch cầu đa nhân trung tính, protein toàn phần tăng (100 - 300mg%), glucose giảm rõ (thậm chí chỉ còn vết), NaCl bình thường. Cấy dịch não tủy có vi khuẩn mọc (màng não cầu, phế cầu).

- Trong viêm màng não lao: dịch não tủy có màu vàng chanh, trong suốt, áp lực tăng, tế bào tăng (từ vài chục đến vài trăm tế bào/mm3): lúc đầu cả bạch cầu trung tính và lympho đều tăng, về sau lympho chiếm ưu thế (70 - 90%), nếu để dịch não tủy lắng trong ống nghiệm 24 giờ sẽ thấy có nổi váng dù. Protein tăng nhẹ; glucose và muốn giảm, cấy dịch não tủy có thể thấy BK dương tính.

- Trong viêm màng não do virus: màu sắc dịch não tủy vẫn trong suốt, protein tăng nhẹ. Tế bào tăng chủ yếu lympho. Các phản ứng viêm như Pandy và Nonne - Appelt dương tính. Trong viêm não do virus nên cho chỉ định cấy dịch não tủy để phân lập virus. Tuy nhiên rất ít trường hợp có thể phát hiện được virus trong dịch não tủy.

- Trong đột qụy não:

+ Ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ: dịch não tủy có thể lẫn máu làm cho màu đỏ đều, không đông trong - cả 3 ống nghiệm. Do máu chảy vào khoang dưới nhện nên protein tăng và tỷ lệ các thành phần tế bào trong dịch não tủy tương tự như ở máu.

+ Ở bệnh nhân xuất huyết trong nhu mô não và ở sát khoang dưới nhện hoặc sát não thất thì dịch não tủy cũng có thể lẫn máu, tuy nhiên lượng máu ít nên dịch não tủy thường chỉ có hồng nhạt hoặc phải xét nghiệm vi khuẩn mới thấy hồng cầu. Nếu máu đã chảy nhiều ngày, xét nghiệm chỉ còn thấy có bilirubin.

Nhưng trường hợp ổ máu tụ nhỏ, xa khoang dưới nhện và não thất, xét nghiệm dịch não tủy không thấy thay đổi rõ.

+ Ở bệnh nhân nhồi máu não (huyết khối, tắc động mạch não): dịch não tủy không màu, trong suốt, có thể thấy áp lực dịch não tủy tăng nhẹ, protein tăng nhẹ, tế bào bình thường, các xét nghiệm khác hầu hết bình thường.

- Trong u não: áp lực dịch não tủy tăng cao, có phân ly protein - tế bào: biểu hiện là protein tăng (thường là trên 100mg%) trong khi số lượng tế bào vẫn bình thường.