Phần V Cấp cứu bụng

Câu 41: Trình bày hình ảnh XQ thủng tạng rỗng?

1. Nguyên nhân:

- Loét dạ dày - tá tràng >>> nguyên nhân chủ yếu.

- Chấn thương làm vỡ đường tiêu hoá

- Viêm, lao, thương hàn gây thủng hồi manh tràng.

- Khi ổ phúc mạc thông với bên ngoài (chọc thủng bụng, phẫu thuật bụng….)

2.Hình ảnh XQ

- Trên chụp XQ bụng không chuẩn bị:

+ Hình liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc 2 bên, thường bên phải nhiều hơn và dễ phát hiện hơn.

+ Kích thước có thể nhỏ như sợi tóc, có thể rất lớn.

+ Liềm hơi bên trái có hình tam giác do hơi nằm giữa túi hơi dạ dày và đại tràng góc lách.

+ Hình liềm hơi có mức ngang khi hơi và dịch trong ống tiêu hoá thoát ra ổ phúc mạc nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính.

+ Đôi khi thấy hình liềm hơi dưới gan và dọc theo dây chằng tròn.

+ Nếu thủng đoạn I tá tràng, hơi thoát ra sau phúc mạc >>> hình ảnh khí ở sau phúc mạc phải và bao quanh cực trên thận phải.

-Lưu ý:

+ Khi có hình liềm hơi thì chẩn đoán chắc chắn có thủng tạng rỗng.

+ Khi không có hình liềm hơi thì vẫn có thể thủng tạng rỗng (10 - 20%). Cần bơm hơi dạ dày và chụp kiểm tra lại.

+ Sau phẫu thuật ổ bụng 10 ngày, hình liềm hơi không có giá trị chẩn đoán.

+ Không cho bênh nhân nghi ngờ thủng tạng rỗng uống Baryte để tìm vị trí thủng vì Baryte rất độc cho ổ bụng.

-Chẩn đoán phân biệt (XQ):

+ Dạ dày khi chứa đầy thức ăn khi liềm hơi ở bên trái.

+ Đại tràng bị kẹt mặt dưới vòm hoành và mặt trên của gan.

+ Thoát vị khe hoành --> Hiếm gặp.

+ Vị trí bất thường của ruột non.

+ Hình ảnh kén khí lớn nằm sát vòm hoành.

+ Apxe dưới hoành.

Câu 42: Trình bày hình ảnh vỡ lách trên phim XQ và siêu âm (có phân độ)?

-Tổn thương lách trên lâm sàng chia làm 3 độ:

1. Đụng dập nhu mô lách, rách bao lách ít.

2.Vỡ lách thành nhiều mảnh tách rời nhau

3.Đụng dập nhu mô lách, không rách bao lách.

- XQ Chụp bụng không chuẩn bị:

+ Bóng lách to, đường bờ không rõ nét

+ Mờ vùng thấp khi có nhiều dịch trong ổ phúc mạc. Rãnh thành đại tràng rộng

+ Cơ hoành bị đẩy lên cao, có thể có xẹp phổi vùng đáy.

+ Dạ dày và đại tràng góc lách bị đẩy

+ Gãy các xương sườn cuối bên trái

+ Liệt ruột cơ năng.

-Hinh ảnh Siêu âm:

+ Khi tổn thương chưa rách bao:

+ Hình ảnh vùng đụng dập nhu mô với âm không đều (đậm âm + ít âm xen kẽ)

+ Tụ máu dưới bao lách có hình thấu kính, đè đẩy nhu mô. Thay đổi cấu trúc âm theo thời gian chảy máu.

+ Dịch màng phổi trái.

-Khi có tổn thương rách bao hoặc vỡ thành nhiều mảnh:

+ Trực tiếp: Lách to,mất liên tục bao lách, có thể thấy hình ảnh nhu mô lách tổn thương và lách có nhiều mảnh với bờ không đều.

+ Gián tiếp: Hình ảnh dịch, máu trong khoang phúc mạc (khoang Morisson, rãnh thành đại tràng, túi cùng Douglas….)

-PHÂN ĐỘ VỠ LÁCH  THEO AAST 1994:

+ Độ I :  Tụ máu dưới bao < 10 % bề mặt

      Rách nhu mô: Đường vỡ sâu < 1cm

+ Độ II : Tụ máu : Dưới bao 10-50 % bề mặt  Trong nhu mô ĐK <5cm

       Đường vỡ sâu 1- 3 cm, không có tổn thương mạch.

+ Độ III : Tụ máu : Dưới bao > 50% bề mặt Tụ máu Trong nhu mô đường kính > 5cm

       Đường vỡ sâu > 3cm liên quan đến mạch

+ Độ IV : Rách nhu mô sâu có tổn thương mạch rốn lách với mất    mạch (giảm tưới máu) > 25 %

+ Độ V:  Rách nhu mô : Lách vỡ nhiều mảnh.

      Mất mạch toàn bộ lách.

Câu 43: Hình ảnh XQ và siêu âm chấn thương thận?

1.Hình ảnh XQ:

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ Gãy các xương sườn cuối, mỏm ngang hoặc vỡ thân đốt sống thắt lưng

+ Cột sống cong lõm về bên tổn thương.

+ Bóng thận to, bờ không nét

+ Bờ ngoài cơ thắt lưng chậu bị xoá, không nét

+ Các quai ruột giãn cơ năng.

2. Siêu âm:

+ Đụng dập nhu mô hình ảnh ổ tổn thương âm không đều, hình ảnh máu tụ dưới bao thận.

+ Hình ảnh mất liên tục bao thận, thấy đường vỡ thận và tụ máu ở khoang sau phúc mạc.

+ Hình ảnh máu ở bể thận, niệu quản và máu cục trong bàng quang >>> có tổn thương các đài và bể thận.

3.PHÂN ĐỘ VỠ THẬN THEO ASST 1994

*Độ I : Đụng dập nhu mô lâm sàng có đái máu, hình ảnh không thấy tổn thương

      Tụ máu: Dưới bao không lan rộng, không thấy tổn thương nhu mô

*Độ II : Tụ máu quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc

       Vỡ sâu < 1cm, không có thoát nước tiểu ra ngoài.

*Độ III : Vỡ sâu > 1cm, không vỡ vào đường bài xuất, không thoát nước tiểu ra ngoài.

*Độ IV: Vỡ sâu qua vỏ, tuỷ vào đường bài xuất

       Tổn thương động hoặc tĩnh mạch thận chính có chảy máu

*Độ V: Vỡ thận nhiều mảnh. Đứt cuống mạch (Thận hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm).

Câu 44: Nêu các nguyên nhân gây tắc ruột, hình ảnh XQ của tắc ruột?

1.Nguyên nhân:

- Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp.

- Tắc ruột là một hội chứng của nhiều loại bệnh mà không phải là một bệnh, nó được định nghĩa là do sự ngưng trệ một phần hoặc hoàn toàn lưu thông của chất rắn, hơi, dịch trong lòng ruột do sự tắc nghẽn từ góc tá hỗng tràng cho đến hậu môn (tắc ruột cơ học) hoặc do tình trạng mất nhu động ruột (tắc ruột cơ năng, tắc ruột do liệt ruột).               

1.1. Tắc ruột cơ học:

a. Trong lòng ruột:

- ở ruột non:

+ Tắc ruột do sỏi mật: sỏi từ túi mật rơi vào ruột non gây nên tình trạng tắc ruột ở những mức độ khác nhau.

+ Tắc ruột vật thể lạ: bã thức ăn, búi giun.

- ở đại tràng: nhất là đại tràng trái, tắc ruột hay gặp là do u phân

b. Thành ruột:

- Ung thư đại tràng, ruột non

- Hẹp lòng ruột do tình trạng viêm nhiễm hoặc do sẹo gặp trong các trường hợp: bệnh Crohn, túi thừa đại tràng sigma, viêm ruột do lao, hẹp ruột sau chấn thương, hẹp sau khâu nối ruột...

- Khối máu tụ tại thành ruột trên bệnh nhân dùng thuốc chống đông

- Lồng ruột: lồng hồi-hồi tràng, lồng hồi-đại tràng hoặc lồng đại-đại tràng

c. Ngoài thành ruột:

- Carcinose phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc (như u buồng trứng) hoặc áp xe ở phúc mạc (áp xe ruột thừa, áp xe hố chậu...)

- Do dây chằng hoặc do dính ruột: gặp trong 80% trường hợp có tiền sử phẫu thuật, còn lại là do tình trạng viêm nhiễm, chấn thương hoặc bẩm sinh. Các nguyên nhân trên thường hình thành các dãi xơ kết dính 2 quai ruột lại với nhau hoặc một quai ruột hoặc mạc nối lớn với chỗ không có phúc mạc bao phủ do tổn thương (sẹo phẫu thuật, cùng đáy tử cung, vùng phúc mạc thành...), gãy gập góc một quai ruột hoặc gây xoắn ruột hay cầm tù một đoạn ruột. Trong trường hợp đó ruột lại cầm tù thì sẽ có một hoặc nhiều quai ruột lại thắt nghẽn tại gốc mạc treo (giống trong trường hợp thoát vị)

- Thoát vị nội (thoát vị khe Winslow, thoát vị góc Treitz ... cũng có thể dẫn đến tình trạng cầm tù các quai ruột.

- Xoắn ruột: là một trường hợp tắc ruột nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc xoắn một quai ruột ngay tại góc mạc treo ở ruột non, xoắn ruột gần như là một hệ quả của tình trạng tắc quai đến do di chứng sau mổ. ở ruột già, xoắn ruột hay gặp trong bệnh cảnh đại tràng sigma dài hoặc hiếm hơn là xoắn chỗ nối hồi-manh tràng (gọi là xoắn manh tràng).

1.2. Tắc ruột cơ năng:

- Loại tắc ruột này chiếm 5-10% hội chứng tắc ruột

- Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc...

- Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính, huyết khối tĩnh mạch có thể dẫn đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc...

- Ngoài ra, liệt ruột do thần kinh cơ cũng được đề cập đến gọi là giả liệt thường do rối loạn chuyển hóa: giảm Kali máu, tăng calci máu; hoặc do dùng thuốc: thuốc kháng Cholirurgiques, an thần.

2.Hình ảnh XQ

2.1.Tắc ruột cơ năng

- Không thấy hình ảnh mức nước hơi.

- Các quai ruột non và đại tràng giãn , chứa nhiều khí.

2.2.Tắc ruột cơ học

- Hình ảnh trên phim X-quang bụng đứng là hình ảnh mức nước – mức hơi.

*Tắc ruột non:

- Vị trí: Hình ảnh các mức nước hơi nằm ở trung tâm ổ bụng.

- Đặc điểm:

+ Mức nước hơi có  chân đế rộng, chiều cao thấp.

 + Thành quai ruột mỏng, vách ngang dày và ấn vào ruột nông >>> Hình đàn xếp.

*Tắc đại tràng:

- Vị trí: Hình ảnh mức nước hơi nằm ở ngoại vi ổ bụng.

- Đặc điểm: Mức nước hơi có chân đế hẹp, chiều cao cao, vách ngang thưa ấn vào ruột sâu (ngấn của đại tràng

- Đánh giá thời gian tắc:

+ Giai đoạn sớm:

Hình ảnh quai ruột giãn hình đàn xếp

Mức nước hơi : Nhiều hơi, ít dịch.

+ Giai đoạn muộn:

Hình ảnh mức nước hơi xếp từ HST xuống HCP, dịch nhiều, hơi ít.

*Tắc do nguyên nhân xoắn ruột:

- Hình ảnh: phía trên các quai ruột bị thắt có hình mức nước hơi, phía dưới các quai ruột non rỗng, không giãn.

- Đôi khi các quai bị xoắn chỉ có chứa dịch thì không thấy được trên  phim chụp X quang

- Nếu các quai ruột chứa nhiều khí, ít dịch >>> có hình móng ngựa.

*Xoắn đại tràng Sigma:

- Trên phim chụp bụng KCB:

+ Hình ảnh quai sigma giãn to, chứa nhiều khí chiếm gần hết ổ bụng.

+ Hình chữ U hoặc chữ C ngược.

+ Hai chân nằm trong tiểu khung và sát nhau có hình súng hai nòng.

*Chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang:

- Thuốc cản quang bơm ngược dòng vào trực tràng thấy hình ảnh thuôn nhỏ lại ở vị trí cuống xoắn (đại tràng Sigma) >>>>  Có hình ảnh giống như “Hình mỏ chim”.

*Xoắn manh tràng: Hiếm gặp.

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ Hố chậu phải rỗng, các hình lấm chấm của manh tràng biến mất .

+ Hình hơi lớn giống hình “hạt cà phê ” hoặc “hạt đậu” nằm ở hạ sườn trái có rốn sát vào cột sống thắt lưng, lưng quay ra ngoài.

-Chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang:

+Hình ảnh thuốc cản quang bao quanh hình “hạt cà phê ” hoặc “hạt đậu”, kết thúc ở rốn hình “hạt cà phê ” hoặc “hạt đậu” >>>Vị trí tắc.

Câu 45: Chẩn đoán XQ và siêu âm trong lồng ruột?

1.Đại cương:

-  Hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, thường không rõ nguyên nhân.

- Người lớn nguyên nhân thường do u, do viêm…

- Là một trong những nguyên nhân gây tắc ruột.

2.Hình ảnh XQ

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+Hố chậu phải rỗng, hoặc có thể thấy khối lồng dạng một khối mờ.

+ Có thể thấy mức nước hơi hoặc không. Muộn thì chắc chắn có mức nước hơi.

-Chụp khung đại tràng:

 + Trẻ em: với mục đích chẩn đoán và điều trị, để chắc chắn khối lồng đã được tháo phải thấy hơi vào quai hồi tràng ít nhất 20cm . Chụp bằng bơm hơi hoặc bơm nước

 + Người lớn: chỉ có mục đích chẩn đoán.

+ Thuốc cản quang hoặc hơi dừng ở vị trí lồng.

+ Hình ảnh đặc hiệu trong chụp X quang có thuốc cản quang :

+ Hình càng cua

+ Hình đáy chén, hình nòng súng

+ Hình bia bắn.

3.Siêu âm

- Thấy hình ảnh trực tiếp của búi lồng.

- Trên lớp cắt dọc : có hình ảnh “bánh Sandwich” với vùng trung tâm đậm âm và ngoại vi ít âm (hình ảnh hạch và mỡ mạc treo)

- Trên lớp cắt ngang : có hình bia bắn hoặc hình nơ với đám đậm âm ở giữa và một vòng ít âm bao xung quanh chiều dày dưới 8 cm