Bác biểu hiện bệnh truyền nhiễm ở phổi

(Yduocvn.com) - Gồm các bệnh lý do: Virus, vi khuẩn, ký sinh trùng 

1. Viêm phổi do Virus:

Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút là A,B và C trong đó vi rút cúm A và B hay gây bệnh cho người. Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm.Vi rút cúm týp A gây bệnh cho lòai chim (cúm chim), nếu nó xảy ra ở các gia cầm thì gọi là cúm gia cầm. Hiện nay đã có nhiều nước trên thế giới ( trong đó có nước ta) có người mắc bệnh do nhiễm vi rút cúm týp A H5 N1, đây là vi rút gây viêm phổi có độc lực mạnh và có tỷ lệ tử vong rất cao. Hiện nay chưa có bằng chứng về sự lây truyền trực tiếp từ người sang người của vi rút cúm A H5 N1, nhưng WHO lo ngại khả năng tái tổ hợp giữa phân týp cúm A H5N1 của gà với các phân týp A như H3N2, H1N1 đang lưu hành trên người, hoặc có thể với các phân týp cúm A của lợn... để tạo ra những phân týp cúm A mới vừa có độc lực mạnh và có thể lan truyền trên người hoặc trên các động vật có vú mạnh hơn.

Chẩn đóan: dựa vào

Yếu tố dịch tễ:

Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh trong vòng 2 tuần trước đó ( nuôi, buôn bán,vận chuyển giết mổ ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh... hoặc sống ở vùng có dịch cúm gia cầm.

Tiếp xúc gần với người bệnh đã xác định cúm hoặc người bệnh tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.

Lâm sàng: Diễn biến cấp tính, có thể có các biểu hiện sau.

Dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt trên 38oC, có thể rét run.

Các triệu chứng về hô hấp:

Ho: thường ho khan, đau ngực, ít gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp trên.

Khó thở, thở nhanh, tím tái.

     Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS).

     - Triệu chứng tuần hòan: nhịp tim nhanh đôi khi có sốc.

Các triệu chứng khác: đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối lọan ý thức, suy đa tạng.

Xét nghiệm:

X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa 1 bên hoặc 2 bên, tiến triển nhanh, cần chụp phổi 1- 2 lần trong ngày ở giai đọan cấp.

Xét nghiệm máu:

+ Số lương BC bình thường hoặc giảm.

+ Khí máu: giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng, có thể giảm nhanh dưới 60 mmHg. Tỷ lệ PaO2// FiO2  giảm nhanh

dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp, dưới 200 khi có suy hô hấp tiến triển.

Chẩn đóan vi sinh:

+ Vi rút: Lấy bệnh phẩm, ngóay họng sâu, lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi, lấy dịch phế quản gửỉ xét nghiệm VSV.

Làm RT-  PCR để xác định cúm A/ H5.

Vi khuẩn: Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản và cấy máu khi có nghi ngờ bội nhiễm.

Tiêu chuẩn chẩn đóan:

Nghi ngờ khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

 +Sốt trên 38oC.

+Có một trong các triệu chứng về hô hấp: ho, khó thở.

+ Có các yếu tố dịch tễ.

Chẩn đóan có thể:

+ Có tiêu chuẩn chẩn đóan nghi ngờ.

+ Có ít nhất 1 bằng chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi do vi rút cúm:

Hình ảnh x quang diễn biến nhanh phù hợp với vi rút cúm.

 Số lượng BC bình thường hoặc giảm.

- Chẩn đóan xác định:

 Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5.

Phân độ lâm sàng:Dựa chủ yếu vào x quang phổi và khí máu

- Nặng: Khó thở , tím, SpO2< 88%,  PaO2< 60 mmHg.

      X quang phổi: Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên. Có thể suy đa tạng, sốc.

- Trung bình: Khó thở , tím, SpO2< 88%-  92%,  PaO2 từ 60 đến 80mmHg.

      X quang phổi: Thâm nhiễm lan tỏa 1 bên hoặc khư trú 2 bên.

- Nhẹ: Không khó thở ,  SpO2>92%,  PaO2>80 mmHg.

      X quang phổi: Thâm nhiễm khư trú 1 bên hoặc không rõ rệt.

f. Điều trị:

* Nguyên tắc chung:

- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.

- Dùng thuốc kháng vỉ rút (Oseltamivir) càng sớm càng tốt ngay cả những trường hợp nghi ngờ viêm phổi do vi rút.

- Hồi sức hô hấp là cơ bản.

- Điều trị suy đa tạng ( nếu có).

* Điều trị suy hô hấp cấp:

- Nằm đầu cao 300.

- Thở oxy qua gọng mũi: 1- 5 lít /phút sao cho SpO2>90%.

- Thở qua mặt nạ đơn giản: 6- 12 lít/ phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2>90%.

- Thở oxy qua mặt nạ không hít lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

- Thở CPAP( continuous positive airway pressure: áp lực đường thở dương liên tục): khi giảm oxy máu không cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2<90%.

Chọn mặt nạ phù hợp.

Bắt đầu thở với CPAP= 5 cm H20.

Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với một lần điều chỉnh để duy trì SpO2>90%, tối đa là 10 cm H20.

- Thông khí nhân tạo:

+Chỉ định: Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2<90%, với CPAP =10 cm H20).

Người bệnh có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.

+ Nguyên tắc thông khí nhân tạo:

 Mục tiêu: SpO2>92% với Pi O2Í 0,6. Nếu không đạt được mục tiêu trên chấp nhận ở mức SpO2>85%.

+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP:

Chỉ định khi bn suy hô hấp còn tỉnh, ho khạc tốt, hợp tác tốt.

+ Thông khí nhân tạo xâm nhập:Khi người bệnh suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô hấp tiến triển và không đáp ứng với thông khí không xâm nhập.

+ Đặt phương thức thở kiểm sóat thể tích, với Vt từ 8- 10 ml/kg, tần số 14- 16 lần/ phút, I/E=1/2, PEEP= 5 và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2>92%. Nếu tiến triển thành ARDS thì tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho phép.

*  Các biện pháp hồi sức khác:

- Truyền dịch: cân bằng nước vào ra, duy trì nước tiểu1200- 1500/ 24h chú ý tránh phù phổi, duy trì CVP= 5- 6 cmH2O ( không quá 6,5 cmH2O), nếu truyền qua 2 lít dịch mà HA không lên được thì phải truyền dung dịch keo. Nơi có điều kiện duy trì albumin>35g/l.

- Dùng sớm thuốc vận mạch: có thể dùng Dopamin hoặc Noradrenalin phối hợp với Dobutamin để duy trì HA tâm thu >90mmHg.

- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì pHÊ 7,2.

- Khi bệnh nhân tiến triển thành suy đa tạng, phải tiến hành điều trị phác đồ suy đa tạng ( nơi có điều kiện cần lọc máu).

*  Điều trị hỗ trợ:

- Dùng Corticosteroid; Methylprednisolon 0,5- 1mg/kg cân nặng.

 họăc dùng Depersolon 30mg ´ 2 lần /ngày.

-  Sốt: hạ sốt khi nhiệt độ>390c bằng Paracetamol.

- Đảm bảo chế độ săn sóc và dinh dưỡng: nhẹ cho ăn đường miệng, nặng cho ăn qua sonde, nếu không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

- Cần chống lóet, vỗ dung-  hút đờm rãi.

* Điều trị kháng sinh:

- Người lớn và trẻ >13t :Tamiflu (oseltamivir)75mg´ 2 lần /ngày/7ngày. uống dự phòng cho nhân viên y tế hoặc người nhà trực tiếp săn sóc: 1 viên / ngày trong 7 ngày.

-  Có thể dùng một ks phổ rộng hoặc phối hợp 2- 3 lọai kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.

*  Tiêu chuẩn ra viện:

- Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh.

- Xét nghiệm máu, xquang tim phổi ổn định.

-  Xét nghiệm vi rút A/H5 âm tính. 

2. SÁN LÁ PHỔI:

Do Paragominus westermanii và P. heterotremos; do ăn cua nước ngọt (cua sống), gỏi cá.

Sau khi ấu trùng di chuyển: phát triển thành sán trửơng thành hình như hạt cà phê, khư trú ở tiểu phế quản tận làm cho phế qủan bị giãn và dầy lên tạo nên các kén ( ký sinh trùng) ở phổi.

Lâm sàng:

- Ho kéo dài, ho ra máu dai dẳng, khó thở, đau ngực, tràn dịch màng phổi.

- Sốt nhẹ, chán ăn, sút cân, thiếu máu, tòan trạng suy sụp dễ nhầm với lao phổi.

 - Có thể bị động kinh ( do sán và trứng có thể vào não gây viêm não, độc tính của sán gây tổn thương họai tử, xung quanh có tổ chức u hạt).

- Bạch cầu bình thường, E thường tăng.

Thâm nhiễm nốt có phá hủy là hình ảnh những kén mỏng, đường kính từ vài mm đến vài cm, đơn độc hoặc nhiều hang; hoặc hình đông đặc phân thùy không thuần nhất; hoặc các vết mờ không đều, có hình hang lan ra từ kén này sang kén khác( d= 5mm). Có thể có tràn dịch màng phổi (dịch màu nước chè đặc, dịch tiết, nhiều bạch cầu ái toan) hoặc tràn khí dịch phối hợp.

Chẩn đóan: Tìm trứng ở đờm, phân.

Test cố định bổ thể, test tìm kháng thể đặc hiệu ( chẩn đóan huyết thanh).

Điều trị: Tẩy sán bằng Praziquantel 50-  75mn/kg cân nặng 3 lần/ ngày trong 3 ngày.

3. MELIOIDOSIS ( BỆNH MELIOID):

Nguyên nhân là do nhiễm vi khuẩn Burkholderia pseudomallei do ông Whitemore tìm ra tại Mianma năm1911 do vậy tiếng Pháp còn gọi là Bacille de Whitemore.

 B. pseudomalei là 1 lọai Pseudomonas.

Đặc điểm vi khuẩn:

- Di động ái khí, trực khuẩn gram (- ).

 - Là vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh thông thường.

Bệnh hay gặp trong mùa mưa bão.

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu.

Bệnh hay gặp ở người nông dân, người bị đái tháo đường,dùng coticoid kéo dài, sỏi thận...

Có tỷ lệ tái phát cao và tỷ lệ tử vong cũng rất cao (40%).

Thể ác tính nặng cần dùng kháng sinh đường tm kéo dài.

Mặc dù cho thuốc tm nhưng sốt cao vẫn kéo dài tới 10 ngày.

Hiếm gặp lây từ người sang người.

Bệnh không liên quan với AIDS.

Chưa có báo cáo về vật chủ trung gian của bệnh này.

Chưa có vac xin.

3.1.Dịch tễ học:

Là bệnh hay gặp ở các nước Đông nam á, các nước nhiệt đới nóng ẩm. Vi khuẩn nằm trong đất, nước bẩn và xâm nhập vào người bệnh qua vết xước, vết thương chiến tranh.ở Việt Nam  từ những năm  1950- 1970 đã gặp ở những người lính Pháp, Mỹ khi đóng quân tại Tây Nguyên.

3.2 Lâm sàng:

Rât đa dạng, có thể xuất hiện các ổ nhiễm khuẩn khắp nơi trong cơ thể hoặc nhiễm khuẩn huyết. Các cơ quan hay gặp nhất là phổi, gan lách, và tuyến mang tai.

Tỷ lệ gặp các triệu chứng:

-  Nhịp tim nhanh      68,8% số bệnh nhân

- Sốt trên 37O5  59,7

- Các triệu chứng về hô hấp   46,5

- Thiếu máu  53,7

- Khó thở     46,4

- Gan to     36

- Vàng da     21,8

- Ho khạc đờm  23,6

- Tổn thương da  18,8

- Huyết áp tháp  12,6

- Lách to     10

- áp xe     8,4

- Bệnh lý xương khớp   7,0

- Phù     6,9

- bệnh lý tuyến nước bọt mang tai 6,6

- Tím tái     6,2.

* áp xe gan;  khỏang 2/3 số ca áp xe gan ở Bệnh viện UBôn (Thái Lan) là do Melioidosis, 74% áp xe gan do Melioidosis thường ở thùy phải và phần lớn là bị nhiều ổ cùng 1 lúc.

Ap xe gan do Melioidosis ít đau hơn so với các áp xe gan khác. 1/2 số BN  có áp xe gan phối hợp với áp xe lách đa ổ.

3.3.Chẩn đóan:

Không thể dựa vào lâng sàng, chẩn đóan phải dựa vào kết quả vi khủân học.

Nhuộm Gram bắt màu đỏ (( Gram  - ) có chấm ở 2 điểm đầu và đuôi ( hình kim băng ).

Nuôi cấy: đờm, nhầy họng, xem hình thể và màu của khuẩn lạc.

Thử phản ứng ngưng kết huyết thanh.

Làm test miễn dịch hùynh quang trực tiếp.

4. Điều trị:

* Trường hợp nặng:

Ceftazidime 120mg/kg cân nặng/ ngày chia3 lần ngày trong 10 ngày (truyền tm). Có thể phối hợp thêm Bactrim tm.

Nếu không có Ceftazidine có thể thay bằng Augmentin 160mg/kg cân nặng/ ngày, chia 6 lần. Tỷ lệ tử vong khi dùng 2 lọai trên như nhau nhưng tỷ lệ thất bại điều trị  của Augmentin cao hơn.

Hoặc dùng Imipenem 50mg/kg cân nặng chia 3 lần ngày trong 10 ngày: tỷ lệ tử vong như dùng Ceftazidine nhưng tỷ lệ thất bại thấp hơn.

* Khái niệm thất bại:

Bệnh nhân tử vong sau điều trị 48h.

Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn sau điều trị 72h.

Bệnh nhân còn sốt sau điều trị trong vòng 14 ngày.

Vẫn còn vi khuẩn trong máu sau điều trị trên 7 ngày.

* Điều trị đường uống sau khi dùng đường tm:

Nên dùng phối hợp 3 lọai:

Chloramphenicol 40mg/kg/ngày, chia 4 lần trong 4 tuần.

Bactrim 10/50mg/kg/ngày chia 2 lần kéo dài 8- 12 tuần.

Doxycycline 4mg/kg/ngày kéo dài 8- 12 tuần.

Nếu trẻ < 8 tuổi, phụ nữ có thai, người mẫn cảm với các thuốc trên thì dùng:

Augmentin 30/15mg/kg/ngày trong 20 tuần.

Amoxicillin 30mg/ kg/ ngày trong 20 tuần.

* Trường hợp bị Melioidosis khư trú ở 1 cơ quan không có nhiễn khuẩn huyết: Có thể dùng đừơng uống phối hợp 3 thuốc như phác đồ trên.

Người đăng: admin