BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM 

Bệnh  nhân  NMCT  thường  chết  chủ  yếu  là  do  các  biến

chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một

số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không được điều trị một cách

thoả đáng. Các biến chứng của NMCT rất phong phú và có thể

chia  làm  các  nhóm:  biến  chứng  cơ  học,  biến  chứng  rối  loạn

nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim, tắc mạch…     

I.   Biến chứng cơ học

Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân

là: thông liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng, vỡ thành

tim tự do, phình thành tim...  

A.  Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất

1.   Triệu chứng lâm sàng:

a.   TLT  xảy  ra  ở  khoảng  0,5  –  2%  số  bệnh  nhân

NMCT cấp. Tỷ lệ gặp ngang nhau giữa các nhóm

NMCT phía trước và sau dưới. TLT thường xảy

ra  ở  những  bệnh  nhân  bị  NMCT  diện  rộng,  tắc

một mạch mà tuần hoàn bàng hệ kém. TLT có thể

xảy  ra  sớm  ngay  sau  24  giờ  của  NMCT  nhưng

thường xảy ra sau khoảng 3-7 ngày.

b.   Bệnh  nhân  có  biến  chứng  TLT  thường  có  dấu

hiệu  lâm  sàng  nặng  nề  hơn.  Các  bệnh  cảnh  lâm

sàng như đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết

áp, sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình

đang diễn biến bình thường của bệnh.

c.   Khi  nghe  tim  thấy  một  tiếng  thổi  tâm  thu  mới

xuất  hiện  vùng  trước  tim,  tiếng  thổi  rõ  nhất  ở

phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ

thủng  lớn  ở  vách  liên  thất  và  tình  trạng  suy  tim

nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa. 

d.   Cần phân biệt với hở van hai lá hoặc hở van ba lá.

2.   Giải phẫu bệnh:

Lỗ TLT là hậu quả của lỗ thủng vùng cơ tim bị

hoại tử do NMCT và xảy ra chỗ ranh giới giữa vùng

không hoại tử và vùng bị nhồi máu. Lỗ này thường ở

vùng gần  mỏm tim đối với những bệnh nhân NMCT

vùng trước và vùng vách sau với NMCT phía sau. 

3.   Các xét nghiệm chẩn đoán:

a.   Điện  tâm  đồ:  có  thể  thấy  bất  thường  về  dẫn

truyền  ở  nút  nhĩ  thất  hoặc  đường  dẫn  truyền  từ

nhĩ xuống thất.

b.   Siêu  âm  tim:  là  thăm  dò  có  giá  trị  trong  chẩn

đoán bệnh đặc biệt là siêu âm màu. Đối với thủng

vùng gần mỏm, mặt cắt 4 buồng từ mỏm là mặt

cắt tốt nhất để quan sát. Đối với thủng vùng vách

sau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút hoặc mặt

cắt  trục  dọc  dưới  mũi  ức  cho  phép  đánh  giá  rõ

nhất. Trong một số trường hợp cần phải dùng đến

siêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ hơn

về bản chất thương tổn. Siêu âm tim có thể giúp

đánh  giá  được  kích  thước  lỗ  thông,  mức  độ  lớn

của shunt. Siêu âm tim cũng có thể giúp đánh giá

chức năng thất trái và thất phải, từ đó góp phần

tiên lượng bệnh.  

c.   Thông  tim  phải:  khi  có  chỉ  định  chụp  ĐMV

thường  nên  thông  tim  phải  để  đánh  giá  được

luồng thông và lưu lượng shunt cũng như áp lực

động  mạch  phổi,  cung  lượng  tim...  giúp  có  thái

độ điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn.

4.   Điều trị:

a.   Thái  độ:  Tỷ  lệ  tử  vong  khi  có  biến  chứng  TLT

được điều trị nội khoa là khoảng 24% sau 24 giờ,

46% sau 1 tuần và 67-82% sau 2 tháng. Do vậy,

cần  nhanh  chóng  xác  định  và  có  kế  hoạch  mổ

sớm  để  đóng  lỗ  thông  ngay  khi  tình  trạng  bệnh

nhân không được ổn định.

b.   Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa là biện pháp

cơ bản và là cầu nối cho điều trị ngoại khoa. Các

thuốc  giãn  mạch  làm  giảm  lưu  lượng  shunt  và

làm  tăng  cung  lượng  hệ  thống  do  làm  giảm  sức

cản  hệ  thống;  tuy  nhiên,  nếu  làm  giảm  sức  cản

động  mạch  phổi  quá  lại  dẫn  đến  làm  tăng  lưu

lượng shunt. Thuốc thường dùng là Nitroprusside

truyền TM, bắt đầu bằng liều 0,5-3 mcg/kg/ph và

theo dõi huyết áp trung bình ở mức 70-80mmHg. 

c.   Đặt  bóng  bơm  ngược  dòng  trong  động  mạch

chủ  (IABP):  là  biện  pháp  nên  được  thực  hiện

càng sớm càng tốt trước khi gửi đi mổ. IABP làm

giảm  sức  cản  hệ  thống,  giảm  lưu  lượng  shunt,

tăng  tưới  máu  ĐMV  và  duy  trì  đuợc  huyết  áp

động mạch. 

d.   Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn mặc dù tình

trạng huyết động không được ổn định. Phẫu thuật

ở bệnh nhân có biến chứng TLT làm giảm đáng

kể  tỷ  lệ  tử  vong  so  với  điều  trị  bảo  tồn.  Tuy

nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao đặc biệt ở nhóm

bệnh  nhân  có  sốc  tim,  suy  đa  phủ  tạng,  NMCT

vùng sau dưới gây lỗ thủng vùng vách sau do kỹ

thuật khó khăn hơn nhiều so với vùng mỏm...

B.  Hở van hai lá (HoHL) cấp

HoHL  cấp  do  đứt  dây  chằng  cột  cơ  là  một  biến

chứng  nặng  nề  và  báo  hiệu  tiên  lượng  rất  xấu  trong

NMCT. Đứt dây chằng cột cơ thường xảy ra trong vòng

2-7 ngày sau NMCT cấp và chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong

số NMCT cấp.

1.   Triệu chứng lâm sàng:

a.   HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ thường xảy ra

ở bệnh nhân bị NMCT cấp thành sau. 

b.   Nếu  tình  trạng  đứt  hoàn  toàn  một  cột  cơ  gây

HoHL  cấp  sẽ  dẫn  đến  tình  trạng  sốc  tim  nhanh

chóng hoặc đột tử. Những trường hợp nhẹ hơn có

thể  biểu  hiện  bằng  khó  thở  tăng  lên  nhiều,  phù

phổi cấp hoặc đi vào sốc tim.

c.   Nghe  tim:  có  thể  thấy  xuất  hiện  một  tiếng  thổi

tâm  thu  mới ở vùng mỏm lan lên nách hoặc lên

vùng  đáy  tim.  Trong  trường  hợp  NMCT  vùng

thành sau gây đứt dây chằng sau có thể nghe thấy

tiếng  thổi  tâm  thu  phía  cạnh  xương  ức  dễ  nhầm

lẫn với thông liên thất hoặc hẹp van động mạch

chủ.  Cường  độ  tiếng  thổi  không  có  ý  nghĩa  dự

đoán mức độ nặng nhẹ của HoHL. Đôi khi tiếng

thổi rất nhẹ hoặc không thấy do bệnh nhân bị suy

tim quá mức hoặc giảm cung lượng tim quá.

d.   Chú  ý:  Đứt  dây  chằng  thường  xảy  ra  ở  NMCT

vùng dưới. NMCT vùng này (tắc nhánh liên thất

sau – PDA) gây hoại tử cột cơ phía sau và gây sa

van hai lá và HoHL.

2.   Các xét nghiệm chẩn đoán: 

a.   Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh của NMCT cấp

thường là phía sau dưới.

b.   Xquang  tim  phổi  có  thể  cho  thấy  hình  ảnh  của

phù phổi tuỳ mức độ. Một số bệnh nhân có hình

ảnh  phù  phổi  nhiều  ở  thuỳ  trên  phải  vì  dòng

HoHL  phụt  trực  tiếp  nhiều  về  phía  tĩnh  mạch

phổi phải phía trên.

c.   Siêu âm Doppler tim: là phương pháp rất có giá

trị trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh.

•    Hình ảnh sa lá van hai lá.

•    Hình  ảnh  dòng  màu  của  HoHL  và  cho  phép

đánh giá mức độ HoHL. 

•    Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi

do  biến  chứng  thông  liên  thất  hoặc  các  biến

chứng khác.

•    Giúp đánh giá chức năng tim và áp lực động

mạch phổi.

d.   Thăm  dò  huyết  động:  Thông  thường  đối  với

những  bệnh  nhân  này  cần  theo  dõi  huyết  động

chặt chẽ bằng một ống thông Swan-Ganz để theo

dõi áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và áp

lực mao mạch phổi bít (PCW). Trên đường cong

áp lực của PCW có thể thấy hình ảnh sóng V cao

một cách bất ngờ.  

3.   Điều trị:

a.   Các ưu tiên trong điều trị: Cần thiết phải phát

hiện được nhanh chóng biến chứng HoHL cấp để

kịp thời đối phó. Bệnh nhân cần được điều trị nội

khoa một cách hết sức tích cực và cân nhắc điều

trị ngoại khoa sớm nếu có thể.

b.   Điều trị nội khoa: 

•    Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng.

Thuốc  được  ưu  tiên  dùng  là  Nitroprusside,

thuốc  này  làm  giảm  sức  cản  hệ  thống  một

cách có ý nghĩa, làm giảm phân số hở van hai

lá và có thể làm tăng cung lượng tim. Thuốc

này được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch

liên    tục    với    liều    khởi    đầu    là    0,5-3

mcg/kg/phút  và  điều  chỉnh  theo  huyết  áp

trung bình trong khoảng 70-80 mmHg.

•    Thuốc  giãn  mạch  không  nên  dùng  cho  bệnh

nhân  đã  bị  tụt  huyết  áp.  Trong  trường  hợp

này,  giải  pháp  tốt  nhất  là  nên  đặt  bóng  bơm

ngược  dòng  trong  động  mạch  chủ  (IABP).

IABP làm giảm hậu gánh của thất trái và tăng

lưu lượng đến mạch vành. Sau khi đặt IABP

có thể cân nhắc cho tiếp thuốc giãn mạch.

c.   Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu:

Nong ĐMV hoặc đặt Stent cấp cứu làm cải thiện

được  tình  trạng  huyết  động  và  mức  độ  HoHL  ở

những  bệnh  nhân  HoHL  mới  do  thiếu  máu  cục

bộ.  Tuy  nhiên,  khi  đã  bị  đứt  hẳn  cột  cơ  thì  can

thiệp ĐMV đơn thuần cũng không cải thiện được

tình trạng bệnh.

d.   Điều trị ngoại khoa: Là biện pháp cần được tiến

hành sớm khi có đứt hoàn toàn cột cơ.

•    Tỷ lệ tử vong khi mổ khá cao (20-25% ở các

nước  phát  triển)  tuy  nhiên  vẫn  là  biện  pháp

hiệu quả nhất và cần được chỉ định sớm.

•    Nên tiến hành can thiệp ĐMV trước khi tiến

hành phẫu thuật can thiệp van hai lá.

•    Có thể tiến hành sửa van hai lá ở những bệnh

nhân  HoHL  mức  độ  vừa  mà  không  cần  phải

thay van hai lá.

C.  Vỡ thành tự do của tim

1.   Triệu chứng lâm sàng: 

a.   Vỡ  thành  tự  do  tim  có  thể  gặp  ở  khoảng  3%  số

bệnh  nhân  NMCT  cấp  và  là  một  trong  những

nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột. Vỡ thành

tim  cũng  chỉ  xảy  ra  ở  những  bệnh  nhân  có

NMCT  xuyên  thành.  Những  yếu  tố  nguy  cơ  dễ

xảy  ra  vỡ  thành  tim  là:  tuổi  già,  nữ  giới,  tăng

huyết áp quá nhiều, NMCT lần đầu và hệ thống

mạch vành không phong phú. 

b.   Triệu  chứng  của  thể  cấp:  có  thể  thấy  biểu  hiện

của phân ly điện cơ trên ĐTĐ và đột tử. Một số

bệnh nhân kêu đau ngực dữ dội hơn, ho và nấc.

c.   Thể bán cấp: gặp ở số ít bệnh nhân mà bệnh cảnh

dễ  nhầm  với  viêm  màng  ngoài  tim  cấp,  nôn,  tụt

huyết áp.

d.   Khám thấy các dấu hiệu của ép tim cấp đột ngột:

giãn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ..

2.   Các xét nghiệm chẩn đoán:

a.   Điện  tâm  đồ:  có  hình  ảnh  nhịp  bộ  nối  hoặc  tự

thất,  điện  thế  ngoại  vi  thấp,  sóng  T  cao  nhọn  ở

các chuyển đạo trước tim. Một số bệnh nhân biểu

hiện nhịp chậm trước khi vỡ thành tự do.

b.   Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim

cấp và có thể cho phép nhìn thấy chỗ vỡ.

3.   Điều trị: 

a.   Biện pháp điều trị tái tưới máu làm giảm bớt tỷ lệ

bị vỡ thành tim.

b.   Mục  đích  là  phải  nhanh  chóng  nhận  biết  được

tình trạng vỡ tim và tiến hành mổ cấp cứu.

c.   Điều  trị  nội  khoa  chỉ  đóng  vai  trò  tạm  thời  khi

hồi  sức  và  trong  lúc  đưa  đến  phòng  mổ.  Dùng

thuốc  vận  mạch  và  truyền  dịch  để  duy  trì  huyết áp.

d.   Nhanh chóng chọc dịch màng tim nếu xác định là

có ép tim cấp trong lúc thu xếp cuộc mổ.

e.   Phẫu thuật tối cấp cứu là biện pháp duy nhất có

thể cứu sống được bệnh nhân trong trường hợp bị vỡ thành tự do tim.

D.  Giả phình thành tim

1.   Triệu chứng lâm sàng:

a.   Giả  phình  thành  thất  thường  có  tiến  triển  thầm

lặng  và  thường  được  phát  hiện  tình  cờ  khi  làm

các thăm dò chẩn đoán. Tuy nhiên, một số bệnh

nhân có biểu hiện của các cơn tim nhanh tái phát và suy tim.

b.   Thăm  khám  có  thể  thấy  tiếng  thổi  tâm  thu  hoặc

tâm  trương  hoặc  tiếng  thổi  theo  tư  thế  do  dòng

máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình.

c.   Bản  chất  bệnh  lý  của  giả  phình  thành  thất là do

vỡ  một  chỗ  nhỏ  của  thành  tự  do  thất  và  được

màng  ngoài  tim  cùng  huyết  khối  thành  bao  bọc

lại.  Giữa  túi  phình  và  thất  vẫn  còn  liên  hệ  với

nhau nhờ lỗ thủng.

2.   Các xét nghiệm chẩn đoán:

a.   Xquang  tim  phổi:  thẳng  có  thể  thấy  hình  ảnh

bóng  tim  bất  thường  với  một  chỗ  lồi  tương  ứng

với túi phình.

b.   Điện tâm đồ: có thể cho thấy hình ảnh ST chênh

vòm cố định giống trường hợp bị phình thất.

c.   Siêu  âm  tim:  có  thể  giúp  chẩn  đoán  xác  định

bệnh.  Chụp  cộng  hưởng  từ  (MRI)  cũng  là  một

biện pháp khá chính xác để chẩn đoán bệnh.

3.   Điều trị: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc bất kể kích

cỡ  hoặc  triệu  chứng  của  túi  giả  phình  này  như  thế

nào để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát của túi giả phình này.

E.  Phình vách thất

1.   Triệu chứng lâm sàng:

a.   Thể cấp: Khi một vùng cơ tim rộng bị giãn ra thì

nhanh  chóng  dẫn  đến  suy  tim  hoặc  sốc  tim.

Những bệnh nhân bị NMCT ở vị trí có ảnh hưởng

đến vùng mỏm thường là có nguy cơ cao nhất. 

b.   Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến

triển  từ  từ  sau  hơn  6  tuần.  Chúng  xảy  ra  ở  10-

30%  các  trường  hợp  NMCT.  Những  bệnh  nhân

này  thường  có  các  triệu  chứng  của  suy  tim,  rối

loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn.. 

c.   Khám tim: Đôi khi có thể phát hiện được vùng

bị phình của thất thông qua sờ mỏm tim hoặc gõ

tim. Còn phần lớn các trường hợp là có thể thấy

tiếng  ngựa  phi  ở  những  bệnh  nhân  đã  suy  giảm

nhiều chức năng thất trái.

2.   Sinh lý bệnh:

Phình vách thất là một vùng cơ thất bị giãn ra

do  vùng  đó  bị  hoại  tử  do  động  mạch  vành  nuôi

dưỡng tương ứng bị tắc. Nếu ĐMV bị tắc được giải

phóng càng sớm thì nguy cơ bị phình vách thất càng

thấp. Quá trình phình vách thất là phối hợp nhiều cơ

chế  trong  đó  quá  trình  tái  cấu  trúc  (remodeling)  cơ

tim là rất quan trọng.

3.   Các thăm dò cận lâm sàng:

a.   Điện tâm đồ:

•    Nếu phình vách thất xảy ra cấp tính thì sóng

ST chênh lên cố định mặc dù ĐMV có được

tái tưới máu.

•    Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh

lên tồn tại khoảng hơn 6 tuần.

b.   Xquang tim phổi: thấy hình ảnh một vùng bóng

tim phình ra tương ứng với vùng cơ thất bị phình.

c.   Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị giúp chẩn

đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía  các biến

chứng, chức năng thất, huyết khối. Đặc biệt siêu

âm  giúp  chẩn  đoán  với  gỉa  phình  thất  (trong

phình vách thất thật thì cổ vào rộng còn giả phình

thì cổ vào hẹp).

d.   Chụp cộng hưởng từ: cũng giúp xác định phình

vách thất.

4.   Điều trị:

a.   Điều trị nội khoa:

•    Phình  cấp:  Nên  nhanh  chóng  điều  trị  tình

trạng  suy  tim  bằng  các  thuốc  giãn  mạch

truyền  tĩnh  mạch  và  đặt  bóng  bơm  ngược

dòng  trong  ĐMC.  Cho  thuốc  ức  chế  men

chuyển  sớm  là  một  biện  pháp  quan  trọng

ngăn ngừa được quá trình tái cấu trúc và lan

rộng  của  vùng  nhồi  máu.  Vì  quá  trình  lan

rộng của nhồi máu xảy ra rất sớm nên cần cho

thuốc ức chế men chuyển sớm trong vòng 24

giờ của NMCT cấp (nếu huyết áp không quá

thấp).

•    Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị

suy  tim  do  phình  mạn  tính  vách  thất  là:  ức

chế  men  chuyển,  lợi  tiểu  hoặc  có  thể  cho

Digoxin.

•    Chống  đông:  Các  thuốc  kháng  vitamin  K

đường  uống  được  chỉ  định  ở  những  bệnh

nhân  có  phình  vách  thất  mà  có  huyết  khối

bám thành. Trước tiên nên cho Heparin trong

vòng vài ngày và cũng bắt đầu luôn bằng các

thuốc  chống  đông  dạng  uống  loại  kháng

vitamin  K.  Khi  điều  trị,  nên  chỉnh  liều  sao

cho INR từ khoảng 2-3 trong vòng 3-6 tháng.

Đối  với  những  phình  vách  thất  dù  lớn  mà

không thấy hình ảnh huyết khối bám thành thì

người ta cũng chưa rõ lợi ích và chỉ định của

kháng  vitamin  K.  Đối  với  những  bệnh  nhân

có phình vách thất mà chức năng thất trái rất

kém  thì  nên  cho  thuốc  chống  đông  đường

uống trong ít nhất 3 tháng sau NMCT cấp.

b.   Điều trị can thiệp: 

•    Những  bệnh  nhân  bị  nhồi  máu  thì  can  thiệp

ĐMV càng sớm càng tốt giúp ngăn chặn quá

trình giãn thành thất và tái cấu trúc. Can thiệp

muộn sau 12 giờ vẫn có thể có ích nhưng sau

24  giờ  thì  có  thể  không  cải  thiện  được  tình

hình phình vách thất.

•    Đối với những bệnh nhân có phình vách thất

mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm thì có thể

cân  nhắc  việc  cấy  máy  phá  rung  tự  động

trong buồng tim (ICD).

c.   Ngoại  khoa:  Đối  với  những  bệnh  nhân  phình

vách thất có suy tim dai dẳng hoặc rối loạn nhịp

tim  nặng  nề  thì  có  thể  cân  nhắc  điều  trị  ngoại

khoa.  Điều  trị  ngoại  khoa  có  thể  cắt  đóng  đoạn

phình  hoặc  làm  một  miếng  vá  ở  đó  để  duy  trì

được  thể  tích  thất  trái.  Cũng  nên  cân  nhắc  việc

điều trị tái tưới máu động mạch vành trước đó.

II.  Các rối loạn nhịp

Trong NMCT, biến chứng rối loạn nhịp tim là rất thường

gặp ở các mức độ khác nhau (90% các trường hợp). Có thể gặp

tất cả các loại rối loạn nhịp khác nhau (xin tham khảo chi tiết ở

phần các rối loạn nhịp tim).

A.  Rối loạn nhịp thất 

1.   Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều

chỉnh  các  rối  loạn  điện  giải.  Thuốc  chẹn  bêta  giao

cảm có thể có tác dụng tốt. Một số tác giả ưa dùng

Amiodarone.

2.   Nhịp  tự  thất  gia  tốc:  hay  gặp  ở  bệnh  nhân  có  hội

chứng  tái  tưới  máu,  đề  phòng  cơn  nhanh  thất  hoặc

rung thất.

3.   Nhịp nhanh thất và rung thất: là tình trạng cấp cứu

và  cần  xử  trí  theo  đúng  như  phác  đồ  ngừng  tuần

hoàn.

B.  Rối loạn nhịp trên thất: có thể gặp các rối loạn như:

1.   Nhịp nhanh xoang.

2.   Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

3.   Rung nhĩ.

4.   Nhịp bộ nối.

C.  Các rối loạn nhịp chậm

1.   Nhịp chậm xoang: hay gặp ở bệnh nhân NMCT sau

dưới, cần điều trị khi có ảnh hưởng đến huyết động.

2.   Bloc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao

ảnh hưởng đến huyết động thì cần cấp cứu theo phác

đồ và chú ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm. Chỉ định

đặt máy tạo nhịp tạm thời:  

a.   Vô tâm thu; 

 b.   Bloc nhĩ thất cấp III; 

c.   Nhịp  chậm  xoang  hoặc  bloc  nhĩ  thất  độ  thấp

nhưng có ảnh hưởng đến huyết động.

III. Suy chức năng thất trái và sốc tim

Rối  loạn  chức  năng  thất  trái  là  diễn  biến  khó  tránh  khỏi

sau NMCT, chỉ tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng. Mức độ suy chức

năng thất trái liên quan đến vùng tổn thương nhiều hay ít. Bệnh

nhân NMCT với vùng tổn thương nhỏ có thể gây rối loạn vận

động một vùng cơ tim nhưng không gây giảm chức năng đáng

kể toàn bộ thất trái. Tuy nhiên, khi nhồi máu diện rộng, đặc biệt

là  vùng  trước  hoặc  ở  nữ  giới,  người  cao  tuổi,  tiểu  đường…  là

những yếu tố dự báo nguy cơ cao của suy tim trái nặng và sốc

tim.

A.  Phân loại

Hiện nay phân loại của Killip và Kimban (bảng 4-1) là

phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng để phân

loại mức độ nặng nhẹ và có giá trị tiên lượng bệnhl/phút/m2

I  < 18  > 2,2  3

II  > 18  > 2,2  9

III  < 18  < 2,2  23

IV  > 18  < 2,2  51

B.  Triệu chứng lâm sàng

1.   Triệu chứng cơ năng:

a.   Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu của suy hô hấp,

khó  thở,  cảm  giác  lạnh...  bên  cạnh  các  dấu  hiệu

kinh điển của NMCT.

b.   Bệnh  nhân  sốc  tim  có  các  dấu  hiệu  trầm  trọng

hơn  như  khó  thở  nhiều,  tiểu  ít,  rét  run,  rối  loạn

tâm thần…

2.   Triệu chứng thực thể:

a.   Hạ  huyết  áp  do  giảm  cung  lượng  tim,  giảm  thể

tích tuần hoàn.

b.   Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi.

c.   Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã

mồ hôi.

d.   Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi..

3.   Nguyên  nhân  dễ  dẫn  đến  sốc  tim  ở  bệnh  nhân

NMCT cấp:

a.   NMCT diện rộng.

b.   Nhồi máu thất phải diện rộng.

c.   Vỡ thành thất.

d.   Hở van hai lá cấp.

e.   Ép tim cấp có kèm hoặc không kèm vỡ thành tim.

C.  Các xét nghiệm thăm dò

1.   Xét  nghiệm  máu: Tăng acid lactic trong máu, tăng

creatinin và thiếu ôxy máu động mạch.

2.   Xquang  tim  phổi:  thấy  hình  ảnh  ứ  huyết  phổi  các

mức độ. 

3.   Điện  tâm  đồ  (ĐTĐ):  thường  chỉ  ra  dấu  hiệu  của

NMCT  lan  rộng.  Có  thể  thấy  hình  ảnh  ST  chênh

xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở nhiều chuyển

đạo. Nếu ĐTĐ không biến động đặc hiệu khi sốc tim

thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây sốc tim như

tách  thành  ĐMC  hoặc  các  biến  chứng  cơ  học  trầm

trọng của NMCT cấp.

4.   Siêu  âm  tim:  giúp  đánh  giá  mức  độ  lan  rộng  của

vùng nhồi máu, chức năng thất và tìm hiểu thêm các

biến chứng có thể gây ra sốc tim.

5.   Các  thăm  dò  chảy  máu:  giúp  theo  dõi  về  huyết

động  chính  xác.  Thường  thì  nên  đặt  một  ống  thông

Swan Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi và áp

lực  mao  mạch  phổi  bít  cũng  như  cung  lượng  tim

(xem thêm phần sốc tim). 

D.  Điều trị

1.   Các  ưu  tiên  trong  điều  trị:  Nếu  bệnh  nhân  có  sốc

tim  nên  đặt  bóng  ngược  dòng  trong  ĐMC  (IABP)

trước nếu có thể, sau đó tìm cách giải quyết nguyên

nhân và các biện pháp điều trị nội khoa thích hợp.

2.   Các thuốc:

a.   Các  thuốc  giãn  mạch  đóng  vai  trò  cực  kỳ  quan

trọng  trong  điều  trị  bệnh  nhân  suy  tim  trái  sau

NMCT.  Cần  theo  dõi  huyết  áp  chặt  chẽ  khi  cho

các thuốc giãn mạch.

b.   Nitroglycerin dạng truyền tĩnh mạch là thuốc nên

được lựa chọn hàng đầu. Liều dùng bắt đầu từ 10

–  20  mcg/phút  và  có  thể  tăng  mỗi  10  mcg/phút

sau  vài  phút  tuỳ  theo đáp ứng và huyết áp. Nên

điều  chỉnh  sao  cho  huyết  áp  trung  bình  động

mạch khoảng 70 mmHg.

c.   Nitropruside có thể thêm vào để có tác dụng làm

giảm  hậu  gánh  vì  nếu  dùng  Nitroglycerin  một

mình chủ yếu làm giảm tiền gánh do giãn hệ tĩnh

mạch. Nitroprusside được dùng bắt đầu bằng liều

0,3-5  mcg/kg/phút  và  chỉnh  liều  theo  huyết  áp

động mạch.

d.   Thuốc  ức  chế  men  chuyển  (ƯCMC)  cải  thiện

được chức năng thất trái ở bệnh nhân sau NMCT.

ƯCMC  nên  được  cho  sớm  trong  NMCT  nếu

huyết áp không thấp quá. Chú ý tác dụng gây tụt

áp  liều  đầu  của  ƯCMC,  do  vậy  nên  cho  bệnh

nhân  dạng  truyền  TM  với  liều  bắt  đầu  thấp  và

không dùng khi có sốc tim.

e.   Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt ở những bệnh nhân

có phù phổi sau NMCT. Furosemide là thuốc nên

được lựa chọn.

f.   Digitalis  trợ  tim  không  nên  cho  rộng  rãi  trong

NMCT,  nhưng  có  tác  dụng  tốt  ở  bệnh  nhân  suy

tim trái nhiều kèm rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ hoặc

các thuốc khác điều trị suy tim kém hiệu quả.

g.   Các   thuốc   giống   giao   cảm   (Dopamine   và

Dobutamine) được chỉ định cho những bệnh nhân

suy tim nặng có tụt áp hoặc sốc tim.

h.   Thuốc  vận  mạch  khác  (Norepinephrine)  có  thể

phải dùng khi cần thiết để duy trì huyết áp trong

sốc tim (xem bài sốc tim).

3.   Điều trị can thiệp động mạch vành:

a.   Đặt ngay bóng bơm ngược dòng động mạch chủ

nếu  có  thể  ở  bệnh  nhân  sốc  tim.  Biện  pháp  này

rất  hữu  ích  giúp  làm  giảm  hậu  gánh,  tăng  cung

lượng tim, giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim.

b.   Can thiệp động mạch vành tức thì giúp cải thiện

được tiên lượng ở những bệnh nhân đã có sốc tim

đặc biệt ở người không quá già.

4.   Phẫu thuật:

a.   Phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành trong sốc tim ở

bệnh  nhân  NMCT  được  chỉ  định  ở  những  bệnh

nhân bị bệnh nhiều ĐMV, hoặc tổn thương thân

chung  ĐMV  trái  mà  không  thích  hợp  cho  can

thiệp ĐMV.

b.   Có  khi  phẫu  thuật  được  chỉ  định  để  cấy  ghép

những thiết bị hỗ trợ thất trong khi chờ ghép tim. 

IV. Nhồi máu cơ tim thất phải

Rối  loạn  chức  năng  thất  phải  nhẹ  thường  gặp  ở  những

bệnh nhân bị NMCT vùng sau dưới, tuy nhiên có khoảng 10%

số bệnh nhân này có suy thất phải cấp và điều trị cần chú ý một

số đặc điểm khác biệt.

A.  Giải phẫu bệnh

Thành thất phải bình thường mỏng hơn và ít nhu cầu

tiêu  thụ  ôxy  hơn  buồng  thất  trái,  do  vậy  thông  thường  thì

thất phải có thể chịu đựng và hồi phục sau khi được điều trị

kịp thời. Việc suy chức năng thất phải nặng xảy ra phụ thuộc

vào mức độ tắc nhánh động mạch vành nuôi dưỡng thất phải

và mức độ tuần hoàn bàng hệ từ bên trái sang khi nhánh nuôi

thất phải bị tắc (nhánh này thông thường bắt nguồn từ động

mạch vành bên phải).

B.  Triệu chứng lâm sàng

1.   Bệnh  nhân  NMCT  thất  phải  thường  có  triệu  chứng

của ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhưng không khó thở.

2.   Bệnh nhân có suy thất phải nặng có thể có biểu hiện

của giảm cung lượng tim nặng như rét run, chân tay

lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt và thiểu niệu.

3.   Thăm  khám  thực  thể  ở  bệnh  nhân  NMCT  thất  phải

thường thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp

nhưng  phổi  không  có  ran.  Dấu  hiệu  Kussmaul  (tĩnh

mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là khá đặc

hiệu và báo hiệu có suy thất phải nặng.

C.  Các xét nghiệm chẩn đoán

1.   Điện tâm đồ: thường cho thấy hình ảnh NMCT vùng

sau dưới kèm theo ST chênh lên ở V1 và đặc biệt là

V3R và V4R.

2.   Xquang tim phổi: không có dấu hiệu của ứ trệ tuần

hoàn phổi.

3.   Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị trong NMCT

thất phải. Trên siêu âm tim thường cho thấy hình ảnh

thất phải giãn, suy chức năng thất phải, rối loạn vận

động  vùng  sau  dưới,  và  đặc  biệt  giúp  loại  trừ  tràn

dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT

thất phải).

4.   Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu

cho thấy tăng áp lực của nhĩ phải nhưng không tăng

áp lực mao mạch phổi bít (PCWP). NMCT thất phải

cũng  làm  giảm  cung  lượng  tim  do  giảm  lượng  máu

về thất trái. Khi áp lực nhĩ phải trên 10 mmHg và tỷ

lệ  áp  lực  nhĩ  phải/PCWP  trên  0,8  là  một  dấu  hiệu

huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải.

D.  Điều trị

1.   Điều trị nội khoa:

a.   Truyền đủ dịch là một biện pháp quan trọng hàng

đầu  vì  trong  NMCT  thất  phải  có  sự  giảm  cung

lượng tim do giảm thể tích đổ đầy thất trái. Một

số  bệnh  nhân  nặng  cần  cho  truyền  tới  1  lít  dịch

trong giờ đầu. Khi truyền dịch cần phải theo dõi

chặt  chẽ  các  thông  số  huyết  động  vì  nếu  truyền

quá nhiều dịch đôi khi lại dẫn đến suy giảm chức

năng thất trái (hiện tượng này là do vách liên thất

bị ép quá về phía thất trái gây giảm cung lượng

tim).  Mục  tiêu  điều  trị  là  đưa  áp  lực  tĩnh  mạch

trung tâm đến khoảng 15 mmHg.

b.   Thuốc  tăng  co  bóp  cơ  tim:  Khi  truyền  dịch  vẫn

không đủ làm tăng cung lượng tim thì có chỉ định

dùng    các    thuốc    tăng    co    bóp    cơm    tim.

Dobutamine  là  thuốc  được  lựa  chọn  hàng  đầu

làm  tăng  cung  lượng  tim  và  phân  số  tống  máu

của thất phải.

c.   Một lưu ý rất quan trọng là không được dùng các

thuốc giãn mạch (Nitrates, ức chế men chuyển...)

và lợi tiểu khi có suy thất phải vì các thuốc này

càng làm giảm cung lượng tim.

2.   Điều trị can thiệp:

a.   Nong  hoặc  đặt  Stent  động  mạch  vành  sớm  sẽ

giúp  cải  thiện  rõ  rệt  tỷ  lệ  tử  vong  ở  bệnh  nhân

NMCT  thất  phải.  Việc  tái  tưới  máu  ĐMV  thất

phải giúp cải thiện chức năng thất phải.

b.   Một số trường hợp NMCT thất phải thường kèm

theo  nhịp  chậm  hoặc  bloc  nhĩ  thất  cấp  III  cần

được đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm và đại đa số

phục hồi tốt sau khi đã can thiệp tốt ĐMV.

c.   Một số trường hợp huyết áp thấp quá có thể cần

phải đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ.

3.   Phẫu thuật:

a.   Một số trường hợp mà tình trạng sốc tim kéo dài

không  đáp  ứng  các  biện  pháp  điều  trị  thông

thường có thể có chỉ định mổ cắt màng ngoài tim.

b.   Phẫu  thuật  cấy  thiết  bị  hỗ  trợ  tim  khi  tình  trạng

sốc tim quá nặng.

c.   Mổ  làm  cầu  nối  chủ-vành  cấp  khi  tổn  thương

không  thể  can  thiệp  được  hoặc  khi  can  thiệp  có

biến chứng hoặc khi có các biến chứng cơ học.

V.  Đau ngực tái phát sau NMCT

Biến  chứng  thiếu  máu  cơ  tim  (đau  ngực)  xảy  ra  sau

NMCT  cấp  có  thể  do  vùng  tổn  thương  lan  rộng,  thiếu  máu  cơ

tim tái phát, tái NMCT...

A.  Vùng  tổn  thương  lan  rộng:  Bệnh  nhân  vẫn  đau  ngực

liên tục hoặc tái phát, trên điện tâm đồ có thay đổi mới

(chênh  hơn  và  lan  rộng),  men  tim  vẫn  tăng  kéo  dài.

Thăm  dò  siêu  âm  tim  hoặc  phóng  xạ  đồ  giúp  xác  định

được vùng cơ tim tổn thương.

B.  Thiếu  máu  cơ  tim  tái  phát:  Bệnh  nhân  đau  ngực  sau

giai đoạn cấp từ vài giờ đến 30 ngày với sự thay đổi trên

điện tim chứng tỏ có thiếu máu cơ tim. Thiếu máu cơ tim

tái  phát  thường  hay  xảy  ra  hơn  ở  bệnh  nhân  NMCT

không có sóng Q. Đau ngực tái phát sau NMCT thường

có tiên lượng xấu và cơ chế bệnh sinh được coi như là

đau  thắt  ngực  không  ổn  định.  Việc  điều  trị do đó được

coi như là điều trị đau thắt ngực không ổn  định.

C.  Nhồi máu cơ tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực lại với

thay  đổi  mới  điện  tim  đồ  và  men  tim.  Nếu  bệnh  nhân

nhồi máu lại sau khi đã dùng thuốc tiêu huyết khối cần

tiến hành can thiệp động mạch vành ngay.

Vấn  đề  điều  trị:  Cần  chỉ  định  chụp  và  can  thiệp  ĐMV

sớm ở các bệnh nhân này. Các thuốc Heparin, Aspirin, Nitrates,

chẹn Beta giao cảm cần được cho một cách tích cực hơn. 

VI. Các biến chứng tắc mạch

Các biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân NMCT cấp xảy ra

trong  khoảng  20%  số  bệnh  nhân.  Những  bệnh  nhân  bị  NMCT

trước rộng là có nguy cơ cao dễ bị biến chứng này. 

A.  Triệu chứng lâm sàng

 Các  biểu  hiện  lâm  sàng  hay  gặp  nhất  là  của  tai  biến

mạch não, một số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận,

tắc mạch mạc treo… Hầu hết các tai biến tắc mạch thường

xảy  ra  trong  10  ngày  đầu  của  NMCT  cấp.  Đối  với  những

bệnh nhân nằm bất động lâu, có thể có các biến chứng huyết

khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc mạch phổi. Tuỳ theo thể

bệnh mà có các triệu chứng tương ứng trên lâm sàng.

B.  Điều trị

1.   Truyền  Heparin  tĩnh  mạch  liên  tục  trong  3-4  ngày

sao cho thời gian aPTT ở khoảng 50-65 giây.

2.   Với  những  bệnh  nhân  bị  NMCT  thành  trước  mà  có

dấu hiệu huyết khối bám thành cần cho thuốc chống

đông đường uống (kháng vitamin K) ít nhất trong 3

tháng, gối đầu với Heparin.

3.   Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng phòng

ngừa tốt huyết khối tĩnh mạch chi dưới và nhồi máu

phổi đối với những bệnh nhân nằm lâu.

VII. Biến chứng viêm màng ngoài tim

A.  Viêm màng ngoài tim cấp

1.   Triệu chứng lâm sàng:

a.   Biến  chứng  viêm  màng  ngoài  tim  cấp  xảy  ra  ở

khoảng 10% số bệnh nhân NMCT cấp và là một

trong  những  nguyên  nhân  gây  đau  ngực.  Biến

chứng  này  thường  xảy  ra  trong  vòng  24-96  giờ

sau NMCT cấp.

b.   Viêm màng ngoài tim cấp thường xảy ra ở bệnh

nhân  có  NMCT  xuyên  thành.  Một  số  không  có

triệu  chứng  lâm  sàng  mà  chỉ  nghe  thấy tiếng cọ

màng tim.

c.   Đa  số  các  bệnh  nhân  thường  có  dấu  hiệu  đau

ngực  kéo  dài  và  cảm  giác  rát  bỏng.  Đau  ngực

tăng lên khi bệnh nhân ngồi và cúi ra phía trước

hoặc hít thở sâu, ho hay nuốt. Đau thường không

lan và quanh quẩn trước ngực.

d.   Nghe  tim  cho  thấy  dấu  hiệu  quan  trọng  nhất  là

tiếng  cọ  màng  ngoài  tim.  Một  số  trường  hợp  có

thể không thấy tiếng cọ này. Tiếng cọ màng tim

thường  nghe  rõ  nhất  ở  cạnh  ức  trái  vùng  thấp.

Tiếng cọ màng tim tiến triển theo thời gian, giảm

hoặc mất đi khi lượng dịch màng tim nhiều.

e.   Cơ chế của viêm màng ngoài tim cấp là do phản

ứng viêm vùng màng tim tương ứng với vùng bị

nhồi máu. Sự tiến triển của phản ứng viêm có thể

liên quan đến mức độ và diện rộng của NMCT.

2.   Các xét nghiệm chẩn đoán:

a.   Điện  tâm  đồ:  là  một  thăm  dò  có  giá  trị  trong

chẩn  đoán  viêm  màng  tim  cấp.  Tuy  nhiên  khi 

bệnh  nhân  bị  viêm  màng  ngoài  tim  cấp  sau

NMCT cấp thì các dấu hiệu viêm màng ngoài tim

có thể bị che lấp mất. Nhìn chung, dấu hiệu đặc

hiệu của viêm màng ngoài tim trên ĐTĐ là đoạn

ST  chênh  lên  đồng  hướng  ở  các  chuyển  đạo  và

kiểu chênh lên hình yên ngựa. Các dấu hiệu thay

đổi  đoạn  ST  cũng  thay  đổi  theo  thời  gian,  đầu

tiên là ST và T chênh lên, sau đó T dẹt rồi ST về

đường  đẳng  điện  và  sóng  T  thì  âm  rồi  cũng

dương trở lại.

b.   Xquang  tim  phổi:  ít  có  giá  trị  chẩn  đoán  viêm

màng ngoài tim cấp.

c.   Siêu  âm  tim:  có  thể  cho  thấy  dịch  màng  ngoài

tim,  nhưng  cũng  không  thể  hoàn  toàn  loại  trừ

chẩn đoán được.

3.   Điều trị: 

a.   Aspirin  là  thuốc  được  lựa  chọn  với  liều  khoảng

2,5g đến 4g trong một ngày chia làm 4-6 lần.

b.   Các thuốc giảm viêm chống đau không steroid và

steroid  không  nên  dùng  để  điều  trị  trong  trường

hợp này vì nó có thể ảnh hưởng quá trình liền sẹo

của  cơ  tim  và  làm  lan  rộng  vùng  nhồi  máu  một

cách âm thầm. Một số bệnh nhân mà có đau ngực

tái phát nhiều không đáp ứng với Aspirin thì có

thể cho Colchicine.

B.  Hội chứng Dressler

Hội chứng Dressler  (viêm màng ngoài tim muộn) xảy

ra  ở  khoảng  1-3%  số  bệnh  nhân  NMCT.  Hội  chứng  này

thường xảy ra sau từ 1-8 tuần sau NMCT cấp. Hiện cơ chế

bệnh sinh của bệnh chưa được rõ hoàn toàn, nhưng người ta

thấy có nhiều bằng chứng liên quan đến cơ chế tự miễn dịch

của cơ thể.

Bệnh  nhân  thường  có  biểu  hiện  đau  ngực  kiểu  viêm

màng ngoài tim, có thể sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu

máu, tốc độ lắng máu tăng. Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài

tim. Siêu âm tim cho thấy có dịch màng ngoài tim.

Về điều trị thì giống như trong điều trị viêm màng tim

cấp sau NMCT. Tuy nhiên, nếu sau quá 4 tuần của NMCT

thì có thể cho bệnh nhân được các thuốc kháng viêm không

phải steroid thậm chí có thể cho cả steroid.